Uso Racional de Antibióticos: uma experiência para educação em ...
SEPSE E USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
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SEPSEE
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
Carlos Eduardo SoaresDanielle Costa
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CONCEITOS
• Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS)
- Temperatura central > 38,0 °C ou < 36,0 °C;- Taquicardia (FC>90bpm);- Taquipneia (FR>20 irpm) ou PaCO2<32 mmHg;- Leucócitos > 12.000 ou < 4.000 ou
bastonetes>10%.
(Bone et al., 1992)
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CONCEITOS1. Sepse-SIRS secundária a agente infeccioso
2. Sepse grave- Sepse associada a disfunção cardiovascular OU síndrome da
angústia respiratória aguda Ou duas ou mais disfunções orgânicas.
3. Choque séptico- Hipotensão refratária à reposição volêmica + sinais de
hipoperfusão
(Bone et al., 1992)
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EM CRIANÇAS
• Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS)
- Temperatura central > 38,5 °C ou < 36,0 °C;- Taquicardia (FC>2 DP para idade);
Crianças<1 ano: bradicardia (FC<p10 para idade)- Taquipneia (FR>2 DP para idade);- Leucocitose ou leucopenia ou bastonetes>10%.
(Goldstein et al., 2005)
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Parâmetros de anormalidadepor idade
Faixa etária Taquicardia(bpm)
Bradicardia (bpm)
Taquipneia (rpm)
Leucócitos (x10³/mm³)
PAS (mmHg)
0d a 1sem >180 <100 >50 >34 <65
1sem a 1m >180 <100 >40 >19,5 ou <5 <75
1m - 1 ano >180 <90 >34 >17,5 ou <5 <100
2-5 anos >140 NA >22 >15,5 ou <6 <94
6-12 anos >130 NA >18 >13,5 ou <4,5 <105
13 a <18anos >110 NA >14 >11 ou <4,5 <117
Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med, 2005.
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(Bone et al., 1992)
SIRS SEPSE
SEPSE GRAVE
CHOQUE SÉPTICO
DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS
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1. Quanto ao local de aquisição•Extra-hospitalar domiciliar •Extra-hospitalar vinda do outro hospital•Intra-hospitalar
2. Quanto ao período de início dos sintomas•Precoce•Tardia
CLASSIFICAÇÃO
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3. Quanto ao agente•Sepse de origem desconhecida•Sepse de origem conhecida
4. Quanto ao hospedeiro •Imunocomprometido•Imunocompetente
CLASSIFICAÇÃO
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EPIDEMIOLOGIASEPSE NO MUNDO
•EUA: 751 mil casos de sepse grave por ano. - Mortalidade: 28,6%. (Angus e col., 2001)
•EUA: 1979-2000 - 10 milhões de casos de sepse - Aumento na incidência de 82,7/100.000 habitantes em 2000.
(Martin e col., 2003)
•Europa, Austrália e Nova Zelândia - Prevalência em UTI: 5,1% a 30%. (Zanon et al., 2008)
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EPIDEMIOLOGIA
• Brasil: BASES E SEPSE BRASIL
(Sales Junior et al., 2006)
Figura 01. Incidência e mortalidade na sepse, sepse grave e choque séptico.
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EPIDEMIOLOGIASEPSE EM PEDIATRIA
•1-8 por mil nascidos vivos
•Principal causa de morbi-mortalidade em RNs, sobretudo entre aqueles de muito baixo peso.
•Associada a meningite em cerca de 30% dos casos.
•Principal causa de morte no primeiro mês de vida.
(FHEMIG, 2012)
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FISIOPATOLOGIA
Figura 02: Mecanismo fisiopatológico envolvido na evolução da sepse. (Adaptado de LOLIS & BUCALA, 2003)
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FISIOPATOLOGIA
Vídeo: Fisiopatologia da sepse grave
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QUADRO CLÍNICO
• RN e Lactente até 6 meses- Manifestações inespecíficas- Hipoatividade, prostração, palidez cutânea,
icterícia, recusa alimentar, sucção débil, febre ou hipotermia, crises de apneia, distensão abdominal, náuseas, vômitos, hepatoesplenomegalia, intolerância aos hidratos de carbono com hiperglicemia e glicosúria ou hipoglicemia.
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QUADRO CLÍNICO
• RN e Lactente até 6 meses- Meningite em 1/3 dos casos : convulsões e
abaulamento de fontanela.- Fases avançadas : oligúria ou anúria, cianose,
esclerema ou escleredema, depressão respiratória, sangramentos (gastrointestinal ou de pele).
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QUADRO CLÍNICO
• Crianças maiores de 6 meses- Quadro mais característico- Febre alta, tremores, prostração, anorexia,
palidez cutânea, icterícia, hepatoesplenomegalia, hipotensão, oligúria, taquipneia e alterações no estado de consciência.
- Fases Avançadas : choque, fenômenos hemorrágicos e fenômenos trombóticos.
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DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICO
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO-QUANTO MAIS JOVEM MAIS INESPECÍFICOS SÃO OS SINTOMAS;
- Hipovolemia; - Baixa reserva cardíaca; - Requerem inotrópicos, vasodilatadores e as vezes ECMO
para dar suporte a função cardíaca;
-SUSPEITAS+HISTÓRIA DO PACIENTE+EXAME FÍSICO MINUCIOSO+ACOMPANHAMENTO CLÍNICO;
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DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICO• LABORATORIAL
1. BUSCA OU IDENTIFICAÇÃO DO AGENTE AGRESSOR;
- Exames diretos e culturais de sangue (dois ou mais);
- urina;- liquor;- fezes;- secreções;- aspirado de intestino delgado;- exsudatos; e- petéquias e sufusões (na suspeita de meningococcemia).
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DIAGNÓSTICO• LABORATORIAL
2. IDENTIFICAÇÃO DAS ALTERAÇÕES METABÓLICAS OU DA HEMOSTASIA.-Hemograma -Leucograma-Coagulograma-Glicemia-Eletrólitos-TGO, TGP, FA, bilirrubinas-Uréia e creatinina-PCR, VHS-Gasometria venosa-Lactato
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL- Distúrbios Metabólicos;- Reação secundária a medicamentos maternais;- Cardiopatia Congênita;- Pneumotórax;- A doença hemolítica do recém-nascido;- Lesão cerebral;- DMH (Doença da membrana hialina);- TTRN (taquipnéia transitória do RN);- apneia do prematuro;- SAM (Síndrome de aspiração meconial);- HIC (hemorragia intracraniana); e- Obstrução intestinal e outros quadros infecciosos nao bacterianos.
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Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377
EGDT
CrystalloidColloidCVP line
< 8mmHg
< 65 or <90 mmHgMAP Vasoactive Drugs
>8 mmHg
ScvO2Transfuse red cells
until Hb > 10 g/dl
YES
Goals Achieved
ScvO2
>70%
< 70%
Inotropic agents
NO
>65 & >90mmHg
>70%
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Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377
EGDT
CrystalloidColloidCVP line
< 8mmHg
< 65 or <90 mmHgMAP Vasoactive Drugs
>8 mmHg
ScvO2Transfuse red cells
until Hb > 10 g/dl
YES
Goals Achieved
ScvO2
>70%
< 70%
Inotropic agents
NO
>65 & >90mmHg
>70%
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Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377
EGDT
CrystalloidColloidCVP line
< 8mmHg
< 65 or <90 mmHgMAP Vasoactive Drugs
>8 mmHg
ScvO2Transfuse red cells
until Hb > 10 g/dl
YES
Goals Achieved
ScvO2
>70%
< 70%
Inotropic agents
NO
>65 & >90mmHg
>70%
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Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377
EGDT
CVP line
< 65 or <90 mmHgMAP Vasoactive Drugs
>8 mmHg
ScvO2Transfuse red cells
until Hb > 10 g/dl
YES
Goals Achieved
ScvO2
>70%
< 70%
Inotropic agents
NO
>65 & >90mmHg
>70%
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Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377
EGDT
CVP line
< 65 or <90 mmHgMAP Vasoactive Drugs
>8 mmHg
ScvO2Transfuse red cells
until Hb > 10 g/dl
YES
Goals Achieved
ScvO2
>70%
< 70%
Inotropic agents
NO
>65 & >90mmHg
>70%
NORADRENALINE
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Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377
EGDT
CVP line
MAP
>8 mmHg
ScvO2Transfuse red cells
until Hb > 10 g/dl
YES
Goals Achieved
ScvO2
>70%
< 70%
Inotropic agents
NO
>65 & >90mmHg
>70%
![Page 37: SEPSE E USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815392550346895dc19726/html5/thumbnails/37.jpg)
Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377
EGDT
CVP line
MAP
>8 mmHg
ScvO2Transfuse red cells
until Hb > 10 g/dl
YES
Goals Achieved
ScvO2
>70%
< 70%
>65 & >90mmHg
>70%
![Page 38: SEPSE E USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815392550346895dc19726/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: SEPSE E USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815392550346895dc19726/html5/thumbnails/39.jpg)
MANEJO PRECOCE DO CHOQUE SÉPTICO PEDIÁTRICO: A HORA DE
OURO- O choque pode rapidamente evoluir por fases diferentes, geralmente a partir de uma fase compensada a um status não compensada, o que pode vir a tornar-se irreversível.- O tratamento agressivo deve ser iniciada em todos os casos em que houver suspeita de choque. De fato, a mortalidade e os resultados são provavelmente influenciados pela velocidade e adequação do tratamento administrado nas primeiras horas após a instalação do quadro.- O objetivo consiste em prevenir e reverter o choque associado a disfunção de múltiplos órgãos.
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Medidas de Suporte
• Temperatura corporal• Distúrbios metabólicos• Manutencão da função renal• Manutenção do Trato Gastrintestinal• Suporte Nutricional • Hidratação• Suporte Respiratório• Monitoração• Melhorar a função miocárdica e a liberação tecidual
de O2:
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TRATAMENTO• Terapia precoce orientada por metas (EGDT)
• Terapia relacionada ao agente agressor(atb sim ou não?)
• Terapia direcionada à melhoria da imunidade inata (Filgrastima)
• Terapia direcionada à resposta inflamatória sistêmica (melhor estratégia)
• Outras terapias potenciais (interferon-y)
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Fluxograma de Acompanhamento de Sepse Neonatal Precoce -MOV/FHEMIG, 2012
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Fluxograma de Atendimento e Antibioticoterapia em Sepse neonatal tardia MOV/FHEMIG, 2012
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v
Fonte: ILAS, ano 2006, pag. 105
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USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
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USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
• Estima-se que entre 11 a 23 recém-nascidos (RN) não infectados sejam tratados em UTI neonatais para cada RN com infecção documentada. GERDES,2004
• Estudo avaliando pacientes com infecção respiratória aguda, com menos de 18 anos, receberam antibiótico 44% dos com diagnóstico de resfriado, 46% dos com infecção de vias aéreas superiores (IVAS) e 75% dos com bronquite. JAMA, 1998
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USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
• O emprego ambulatorial de antimicrobianos é onde se concentram 80% do consumo humano. LIVERMORE, 2005
?
![Page 48: SEPSE E USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815392550346895dc19726/html5/thumbnails/48.jpg)
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
O uso de antimicrobianos como fator de seleção de micro-organismos resistentes
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012
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USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
• POR QUE UNS EXPERIMENTOS TIVERAM BONS RESULTADOS OUTROS NÃO?
MECANISMOS DE RESITÊNCIA BACTERIANA
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USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
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USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOSSEQÜÊNCIA DE PERGUNTAS (Reese e col, 2000)
1. Com base nos achados clínicos, está INDICADO um antimicrobiano?2. Foram obtidas amostras apropriadas para bacterioscopia e
CULTURA antes de iniciar antimicrobiano empírico?3. Qual o ORGANISMO mais provável?4. Qual o melhor agente ANTIMICROBIANO para este paciente?5. E apropriada ASSOCIAÇÃO de antimicrobianos?6. Fatores do HOSPEDEIRO podem modificar a escolha ou o esquema
terapêutico?7. Qual a melhor VIA?8. Qual é a DOSE apropriada?9. Deverá ser MODIFICADO O ESQUEMA INICIAL após o resultado das
culturas?10. TEMPO de tratamento?
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USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
• Erros comuns são:- profilaxia e uso empírico inadequados;- indicação de antimicrobianos para febrede causa não definida;- infecções virais;- doses baixas ou duração prolongada da antibioticoterapia;
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USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
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OBJETIVOS ALCANÇADOS• SEPSE:
- Quadro comum em crianças;- O tempo de ação é primordial;- Antibioticoterapia precose é recomendação forte;- O uso de Corticóide para tratamento de disfunção da Supra renal tem recomendação fraca.- Assim como Dopamina como proteção renal no choque séptico é proscrito.
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OBJETIVOS ALCANÇADOS
• USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOSAntibioticoterapia apropriada significa NÃO usar antimicrobianos na ausência de indicação, NÃO usar esquema errado ou por tempo demasiado. Ao escolher um antibiótico, os prescritores devem preocupar-se com os interesses presentes (cura da infecção) e futuros (redução de resistência adquirida) dos pacientes e das comunidades.
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DO TRABALHADOR 201113. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-814. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
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REFERÊNCIAS15. J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75(1): 39-44: sepse, infecção bacteriana, infecção
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