LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIENNama : Tn. J.KUmur: 37 tahun Jenis Kelamin: Laki - lakiTempat / Tanggal lahir: Tondano, 21 Juni 1976Status Perkawinan : Belum menikahJumlah Anak: -Pendidikan Terakhir : SMPSuku / Bangsa : Minahasa / IndonesiaAlamat : Ranowangko Lingkungan IV, Tondano TimurPekerjaan : -Agama : Kristen protestanTanggal MRS : 25 Juli 2013Tanggal Pemeriksaan : 10 oktober 2013 Tempat Pemeriksaan : Ruangan Alabadiri RS. Prof. V.L. Ratumbuysang

B. RIWAYAT PSIKIATRIRiwayat psikiatri diperoleh dari: Autoanamnesis dengan pasien sendiri pada tanggal 10 Agustus 2013 sedangkan yang lainnya diambil dari rekam medis pasien.

1. Keluhan utama : Marah marah dan mengamuk, dan susah tidur. 2. Riwayat gangguan sekarang: Autoanamnesis: Penderita marah-marah sejak kurang lebih 2 hari sebelum masuk RS. Penderita tidak dapat menjelaskan kenapa sampai marah-marah, penderita juga sering memegang benda tajam. Penderita mengaku mendengar seseorang sering memanggil namanya. Hal ini membuat penderita merasa gelisah dan tidak tidur. 3. Riwayat gangguan sebelumnya:1. Riwayat Gangguan Psikiatrik sebelumnyaPasien diketahui menurut rekam medis sebelumnya sudah pernah dirawat di R.S. Prof. V. L. Ratumbuysang pada tahun 2010 dengan keluhan utama marah-marah, memukul diri sendiri dan orang lain, memegang benda tajam dan merusak mobil. Pada tahun 2012 dengan keluhan utama marah-marah, sering berbicara sendiri dan sering mendengar bisikan-bisikan, serta sulit tidur.2. Riwayat gangguan medis.Trauma kapitis (-), malaria (-), digigit binatang berbisa (-)3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif.Alkohol (+), Merokok (-).

C. SILSILAH KELUARGA

= Laki-laki = Perempuan = Pasien

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat prenatal dan perinatal Pasien lahir normal dibantu oleh biang kampung di rumah. Tidak ditemukan kelainan atau cacat bawaan. Pasien adalah anak pertama dari 4 bersaudara.2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien.3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun) Pasien tumbuh dan berkembang sebagai anak yang pemalu. Pasien bersekolah sampai tamat SMP.

4. Riwayat masa kanak akhir dan remajaPasien termasuk anak yang pendiam di rumah. Pasien bersekolah sampai SMP. 5. Riwayat masa dewasaa. Riwayat pendidikan Pasien tidak tamat SMP. b. Riwayat keagamaanPasien beragama Kristen c. Riwayat psikoseksualPasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual semasa kecil. Orientasi seksual pasien adalah lawan jenis yang sebaya.d. Riwayat pernikahanPasien belum menikah.e. Riwayat pekerjaanPasien tidak bekerja f. Riwayat sosialPasien mempunyai hubungan yang kurang baik dengan orang tua, keluarga, teman-teman dan tetangga sekitar rumah.g. Riwayat pelanggaran hukumPasien pernah telibat dalam masalah hukum.h. Situasi kehidupan sekarangPasien tinggal kedua orang tuanyadan ketiga adiknya . i. Riwayat keluarga Pasien adalah anak Pertama dan pasien hidup dengan ekonomi menengah kebawah. Hubungan antar keluarga kurang baik.

E. STATUS MENTAL 1. Deskripsi Umuma. PenampilanPasien adalah seorang Pria, sesuai umur, duduk sopan. Berpakaian rapi dengan kaos warna coklat, ekspresi wajah datar. b. Perilaku dan aktivitas psikomotor Selama wawancara pasien duduk tenang dan kedua tangan pasien dikepalkan dan diletakkan diatas kursi. Pasien dapat merespon saat diucapkan salam, pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai identitas dirinya, pasien juga dapat menjawab pertanyaan lainnya, walaupun saat menjawab pertanyaan pasien menjawab agak lambat dengan suara pelan. Selama wawancara pasien menghindari kontak mata dan sering melirik kearah teman yang duduk disampingnya dan terlihat tegang.c. Sikap terhadap pemeriksa Penderita cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan2. Alam perasaan (mood) dan afek a. Mood : cemas b. Afek : tumpul dan tidak terdapat keserasian antara emosi dan isi pikiran (appropriate)3. Karakteristik bicaraSelama wawancara, penderita menjawab semua pertanyaan dengan seadanya, artikulasi jelas, penderita tidak langsung menjawab pertanyaan tapi masih membutuhkan beberapa saat untuk bisa menjawab pertanyaan dengan intonasi lemah.4. Gangguan Persepsi Pada saat dilakukan pemeriksaan pasien, tidak terdapat halusinasi auditorik maupun visual. Terdapat riwayat halusinasi auditorik.5. Proses Pikira. Bentuk pikiran: Koheren. Mampu menjawab pertanyaan sesuai dengan yang ditanyakanpemeriksa.b. Isi pikiran : Saat ini tidak ada waham maupun halusinasi. Sebelum masuk rumah sakit ada riwayat waham kejar dan halusinasi. 6. Sensorium dan kognisi a. Taraf kesadaran : Compos mentis b. Orientasi - Waktu : Baik. Pasien bisa menyebutkan hari, tanggal, bulan, dan tahun - Tempat : Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS - Orang : Baik. Pasien dapat mengenali orang-orang disekitarnya.c. Daya Ingat - Jangka panjang : Tidak terganggu. Pasien dapat menyebutkan tanggal, bulan dan tahun lahirnya dengan benar. Jangka pendek : Tidak terganggu. Pasien masih mengingat bahwa beberapa minggu yang lalu keluarga pasien datang menjenguknya. Segera : Tidak terganggud. Kemampuan baca dan menulis : Baik e. Kemampuan visuospasial : Baikf. Kemampuan menolong diri sendiri : Makan dan minum dilakukan sendiri.7. Pengendalian impuls : Pasien dapat mengendalikan dirinya dan tidak melakukan hal yang membahayakan dirinya dan sekitarnya8. Daya nilai dan tilikan- Daya nilai sosial : Baik- Uji daya nilai : Baik- Penilaian realitas : Baik - Derajat tilikan : Derajat tilikan (insight) V, dimana penderita menyadari penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya.9. ReliabilitasSecara keseluruhan pasien cukup dapat dipercaya.

F. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNABerdasarkan anamnesis didapatkan pasien laki laki umur 37 tahun , dibawa ke RS Prof.V.L. Ratumbuysang Manado pada tanggal 25 Juli 2013 dengan keluhan utama marah - marah dan sering memegang barang tajam. Psien mengaku kadang-kadang seseorang membisikkan sesuatu, dan sulit tidur. Penderita tidak dapat menjelaskan kenapa sampai marah-marah, namun penderita menyatakan bahwa ia pernah dirawat di rumah sakit Ratumbuysang dengan kasus merusak mobil dan menyiksa dirinya sendiri dan orang lain pada tahun 2010.Berdasarkan status mental ditemukan penderita mempunyai psikomotor tenang, artikulasi jelas, volume kecil, intonasi rendah, penderita menoleh saat dipanggil namanya. Penderita kooperatif saat diwawancara. Mood cemas, afek tumpul, Halusinasi auditorik (-). Norma sosial, uji daya nilai, penilaian baik. Derajat tilikan (insight) V, dimana penderita menyadari penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya.

G. FORMULASI DIAGNOSTIKBerdasarkan riwayat gangguan pasien, ditemukan adanya riwayat pola perilaku yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan menimbulkan (disability) dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Dengan demikian, berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa. Diagnosis Aksis I :Diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan karena pada hasil wawancara pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, kejang ataupun stroke, dan hasil pemeriksaan fisik semuanya dalam batas normal.Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak ditemukan kondisi medis umum yang mempengaruhi otak. Pada pemeriksaan status mental juga tidak ditemukan gejala-gejala adanya kelainan organik. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Menurut PPDGJ III :Termasuk Skizofrenia karena memenuhi kriteria: Adanya halusinasi visual, halusinasi auditorik. Sering berada dalam keadaan gaduh gelisah (excitement) Semua gejala tersebut berlangsung lebih dari satu bulan. Semua gejala Skizofrenia fase aktif yang berlangsung lebih dari satu bulan tersebut tidak bersamaan dengan episode depresif berat atau episode manik selama lebih dari enam bulan. Tidak disebabkan oleh penyakit otak Memenuhi Kriteria untuk Skizofrenia Paranoid, karena : Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia. Sering kali bersifat paranoid Disertai oleh halusinasi visual, halusinasi auditorik Iritabilitas, kemarahan tiba-tiba, penurunan afek, hendaya dalam dorongan kehendak (volition) tidak mendominasi.Gangguan mental dan organik akibat penggunaan zat (F1) juga dapat disingkirkan karena meskipun pasien pernah merokok, tetapi zat-zat tersebut tidak menyebabkan gangguan jiwa yang nyata dialami pasien. Pasien memiliki riwayat halusinasi auditorik. Pasien juga memilki riwayat perilaku aneh (bizzare) yang hampir mengarah ke arah waham, dan rasa curiga yang berlebihan. Berdasaran gejala dan tanda yang ditemukan pada pasien, diagnosis lebih diberatkan pada F20.0 yaitu Skizofrenia Paranoid. Diagnosis Aksis IITidak ada Diagnosis Aksis IIIDari hasil autoanamnesis serta pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis, tidak ditemukan kondisi medik yang berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan belum ada diagnosis pada aksis III.

Diagnosis Aksis IVPasien dan keluarganya memiliki masalah ekonomi. Selain itu, pasien belum mempunyai pekerjaan sehingga pasien masih dibiayai oleh kedua orangtua. Diagnosis Aksis VSkala GAF saat masuk RS : 50-41 ( gejala berat, disabilitas berat).a) Fungsi Pekerjaan: Pasien Tidak bekerjab) Fungsi Sosial / keluarga: Pasien mengalami gangguan dalam bersosialisasi dan komunikasi dengan keluarga.c) Fungsi Perawatan Diri: Pasien kurang dalam merawat dirinya.Skala GAF saat ini : 80-71 (Gejala sementara dan dapat diatasi, diasabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).Kemampuan pasien untuk bersosialisasi dan berkomunikasi dengan teman di ruangan baik. Gejala sudah hilang dibawah pengaruh obat.H. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: Skizofrenia paranoid (F20.0)Aksis II: Tidak ada diagnosisAksis III: Tidak ada diagnosisAksis IV: Masalah ekonomi dan masalah pekerjaan Aksis V: Skala GAF saat ini : 80-71 (Gejala sementara dan dapat diatasi, diasabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

I. DAFTAR MASALAHa. Organobiologik - tidak ditemukanb. Psikologi- Afek tumpul- Riwayat kekacauan perilaku- Riwayat halusinasi auditorik - Riwayat waham kejarc. Lingkungan dan sosial ekonomiPasien sering mabuk-mabukan seingga sering melakukan tindakan yang diinginkan oleh keluarga dan lingkungan sekitarnya.

J. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka- Haloperidol 1,5 mg tablet 3x1- Tryhexyphenidyl 2 mg tablet 3x1 - Chlorpromazine 100mg 1x12. Psikoterapi dan Intervensi Psikososiala. Terhadap pasien- Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat. - Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik. - Memotivasi dan memberikan dukungan kepada pasien agar pasien tidak merasa putus asa dan semangat juangnya dalam menghadapi hidup ini tidak kendur.

b. Terhadap keluarga Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.

K. PROGNOSIS Ad vitam: Bonam Ad fungsionam: Dubia ad bonam Ad sanationam: Dubia ad malam

L. DISKUSIDiagnosis pasien ini ditegakkan berdasrakan anamnesis. Dari anamnesis ditemukan gejala-gejala yang bekaitan dengan skizofrenia Paranoid, yaitu adanya halusinasi auditorik dimana, suara halusinasi tersebut secara terus-menerus memangil-manggil namanya, adanya waham ????.Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostic skizofrenia paranoid harus memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia dan sebagai tambahan adanya halusinasi dan /waham yang menonjol, bailk berupa halusinasi auditorik, halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, halusinasi visual, serta waham yang dapat berupa hamper setiap jenis. Sedangkan gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relative tidak nyata/tidak menonjol.Pada pasien ini diberikan Haloperidon 1,5 mg tablet 3 kali sehari Tryhexyphenidyl 2 mg tablet 3 kali sehari, Chlorpromazine 100mg tablet 1 kali sehari. Haloperidol dan Chlorpromazine dalam kasus ini berperan sebagai obat antipsikosi untuk mengatasi gejala positif dan negatif. Chlorpromazine juga mempunyai efek sedasi. Sedangkan Tryhexyphenidy berperan mencegah efek samping haloperidol terhadap kerusakan ekstrapiramidal. Pada pasien ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi.Dalam hal ini diberikan melalui edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat sehingga pasien sadar dan mengerti akan sakitnya, dan menjalankan pengobatan secara teratur, tidak dengan terpaksa. Hal lain yang dilakukan adalah dengan intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik sehingga memotivasi pasien agar dapat menjalankan fungsi sosianya dengan baik. Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien serta pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini.Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit juga penting untuk disampaikan. Prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam . Bila pasien taat menjalani terapi, adanya motivasi dari pasien sendiri untuk sembuh, serta adanya dukungan pasien dari keluarga maka akan membantu perbaikan pasien.

M. KESIMPULAN1. Diagnosis pasien adalah Skizofrenia paranoid (F20.0)2. Keteraturan minum obat perlu diperhatikan dengan mewaspadai efek samping obat nyang mungkin terjadi.

WAWANCARA PSIKIATRIKeterangan :A: PemeriksaB: Pasien

Dialog :A: Selamat sore, pakB : Selamat soreA : Perkenalkan, kita dokter muda. Kita pe nama Justtia, kalau boleh tau bapak pe nama sapa kang?B: Ta pe nama JemyA: bapak pe fam apa?B: kurumbatuA: So umur berapa dang bapak? B: Kita pe umur tiga pulu tujuh tahun.A: Tinggal dimana dang ?B: Kita tinggal di TondanoA: Tondano dikampung apa?B: ranowangkoA: tinggal deng siapa?B: deng keluarga.A: berapa basudara dang? Bapak anak ke berapa?B: 4 basudara, kita anak paling tua.A: Kalau boleh tahu bapak pe pendidikan terakhir apa?B: Cuma sampe SMP.A: So karja?B: NdaA: kyapa nda kerja dang?B: lantaran da sakitA: so kaweng?B: belum kaweng kita.A: oh bagitu..kiapa dang sampe datang kemari ?B : Kita so saki lama kong kita pe papa da antar kamari.A: Sakit apa?B: Kita saki kapala, kong jab a marah-marah di rumahA: Kiapa kong suka marah-marah?B: Kita nintau le. Kita le susah tidor.A: sekarang masih marah-marah?B: nyandaA: Kong pernah ada dapa dengar ada rupa orang ada ba bisik-bisik bagitu?B: adaA: itu suara ada bilang apa?B: itu suara ja pangge-pangge kita pe namaA : kong sekarang masih ja ba dengar suara aneh-aneh? B: so nyandaA: Bapak suka ba minum deng teman-teman di kampung?B: iyoA: dari kapan mulai ba minum sampai mabuk?B: dari kita SMP.A : terima kasih neh depa waktu?B : ia sama-sama dok.

14