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alimentos con gluten? Ha dejado de utilizar algn cosmticoporque le irrita la piel? Si contesta afirmativamente a algunade estas preguntas puede estar desarrollando un proceso desensibilidad o intolerancia qumica mltiple (SQM).

Ms del 15% de la poblacin general presenta mecanismosde respuesta excesiva frente a algunos estmulos ambientales,cuya base fisiopatolgica radica en la sensibilizacin a estmu-los repetidos y en la prdida de tolerancia a la respuesta biol-gica ante stos. En un 5% de sujetos, estos procesos de sensi-bilizacin son claramente patolgicos y superan la capacidadadaptativa del organismo, y generan manifestaciones locales osistmicas, frecuentemente crnicas y persistentes 1. El tipode estmulos desencadenantes es diverso, pero predominanlos agentes qumicos y las radiaciones ambientales.

La medicina ha ido incorporando lentamente los conceptosde sensibilizacin e hipersensibilidad, para diferenciarlos de laalergia o la reaccin inflamatoria clsicas. Sin embargo, las en-fermedades por hipersensibilidad an estn poco configuradasconceptualmente y a menudo no se diagnostican correcta-mente, e incluso se confunden con otros procesos como laalergia, la autoinmunidad o los trastornos somatoformes. Lanomenclatura que las define tambin es diversa, y se proponeutilizar el trmino de sensibilidad para unificar criterios 2,3 .Los agentes que la pueden inducir suelen ser qumicos y am-bientales.

A continuacin se exponen los criterios de diagnstico delos sndromes de sensibilidad y las principales manifestacionespatolgicas que producen. Se plantean los posibles mecanis-mos de prevencin y control de estas enfermedades claramen-te emergentes en nuestra sociedad.

Cules son sus bases fisiopatolgicas?

La SQM es una enfermedad adquirida, con repercusin sist-mica, que se define a nivel sindrmico y por criterios nica-mente clnicos (tabla I). Se caracteriza por la presencia de sin-tomatologa sistmica crnica y reproducible como respuestaa un bajo grado de exposicin a mltiples agentes qumicos norelacionados entre s y que mejora o se resuelve cuando seevita esta exposicin 2-5 .

La sensibilidad es una funcin propia de los seres vivos, atravs de la cual se interrelacionan con el medio ambiente queles rodea mediante los rganos de los sentidos y otras estruc-turas corporales como la piel, las mucosas, el sistema digesti-

vo, el inmunolgico y el neurolgico, realizando continuos in-tercambios de informacin. Los mensajes que reciben puedenser de muy diversa ndole, desde los sensoriales puros comolos lumnicos, auditivos, odorferos, gustativos y tctiles aotros ms complejos, como los procedentes de la alimenta-cin, la exposicin a agentes vivos, y a productos qumicos yradiaciones ambientales. Estos ltimos pueden tener diversos

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a Servicio de Medicina Interna. Unidad de Fatiga Crnica. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona. Barcelona.bUnidad de Toxicologa Clnica. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona. Barcelona. Espaa.

Actualizacin

Qu es la sensibilidad qumica y ambiental?

Percibe como molestos o insoportables muchos olores queantes no lo eran? Ha dejado de tolerar una mnima ingesta dealcohol? Se ha vuelto intolerante a los derivados lcteos o a

Ms de un 15% de la poblacin general presentamecanismos de respuesta excesiva frentea algunos estmulos qumicos o ambientales. En un5% de casos estos procesos son claramentepatolgicos y superan la capacidad adaptativa

del organismo, y se generan manifestacionescutneas, respiratorias, digestivasy neuropsicolgicas, frecuentemente crnicasy persistentes.

La base fisiopatolgica de la sensibilidad qumicay ambiental mltiple radica en la sensibilizacin aestmulos repetidos y en la prdida de tolerancia ala respuesta biolgica ante stos. Se produce unasensibilizacin progresiva central corticolmbica,que mantiene la respuesta durante un cierto tiempoa pesar de cesar el estmulo.

No debe confundirse el concepto de sensibilidadcon los de alergia, inflamacin, autoinmunidad osomatizacin, con los que tiene semejanzassintomticas, pero claras diferencias patognicas.

Los pacientes con sensibilidad qumica y ambientalmltiple presentan con frecuencia comorbilidadesen forma de fatiga crnica, fibromialgia, colon irrita-ble, sndrome seco, cistitis irritativa y distimia. Lapresencia de estas enfermedades asociadas puedeagravar la sintomatologa propia de la sensibilidad.

Su diagnstico se basa en criterios clnicos. Elcuestionario QEESI (Quick Environmental Exposu-

re and Sensitivity Inventory) identifica agentesdesencadenantes de los sntomas, y cuantifica sugravedad y las repercusiones de la sensibilidadqumica sobre las actividades de la vida diaria.

No se dispone de ningn tratamiento especficopara la sensibilidad qumica y ambiental mltiple.Es imprescindible evitar la exposicin repetidaa los agentes precipitantes. A pesar de ello, elcuadro puede ser crnico, persistente y reducir lacalidad de vida de los pacientes.

Puntos clave

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componentes con potencial sensibilizante y que actan de for-ma sincrnica y aditiva 2,6 .

El mantenimiento de la integridad corporal u homeostasises una condicin necesaria para la preservacin de la salud eidentificacin corporal propias de cada individuo, y debeadaptarse a la situacin de interrelacin activa con el medioque le rodea. En la interrelacin organismo-ambiente hay va-riables que pueden modificar este equilibrio. La tolerancia esel mecanismo por el que se equilibran la intensidad del est-mulo recibido y el grado de respuesta que es capaz de generar

el organismo. Por un lado, la intensidad del estmulo que llegaa nuestro organismo puede ser excesiva y sobrepasar los nive-les de tolerancia; tal es el caso de una sobreexposicin solaren que, a pesar de las barreras y mecanismos de proteccincutnea, se produce una dermatitis actnica. Por otro lado, latolerancia del organismo no es indefinida, sino que tiene un

dintel de respuesta a partir del cual claudica.La hipersensibilidad es una alteracin biolgica de los me-

canismos de tolerancia en la cual se supera el lmite de tole-rancia a estmulos para un determinado individuo, a partir delcual se genera una respuesta biolgica inadecuada por excesoo por defecto 2,6 .

En la base fisiopatolgica de la SQM se encuentra la prdidade tolerancia (abdiccin) a la exposicin a muchos productosqumicos, inducida en la mayora de casos por una exposicintxica nica a altas dosis o reiterada a dosis bajas en personassusceptibles 6. Se acompaa de fenmenos de alteracin de larespuesta inmunolgica y de disfuncin en la neurotransmi-sin cerebral. Se producira una sensibilizacin central corti-colmbica, a partir de la cual se perpetuaran las manifestacio-nes de la enfermedad. La generacin de los sndromes de sen-sibilizacin se debera a este conjunto de agresiones quesuelen ser de baja intensidad pero mantenidas y que producenun efecto de reiteracin con amplificacin progresiva de larespuesta hasta llegar a ser patolgica.

Cules son los principales agentessensibilizantes?

A lo largo de las ltimas dcadas se han ido reconociendo diver-sos mecanismos de sensibilidad anmala ante diversos estmu-los. Desde 1940 hasta la actualidad, se ha asistido a un progresi-

vo incremento de la exposicin cotidiana y ambiental a mlti-ples productos qumicos, sobre todo a los derivados de loscombustibles orgnicos (petrleo, gasolina y otros hidrocarbu-ros), a compuestos clorados (disolventes) y tambin fosforados(insecticidas). Precisamente son estos ltimos productos losprincipales agentes sensibilizantes, en este caso de tipoqumico 7-9 . Adems, se aade la frecuente sobreexposicin am-biental a radiaciones elctricas, campos magnticos y de radio-frecuencia procedentes de telfonos, radios, ordenadores, lne-as de alta tensin o antenas de telefona mvil 10 . En la tabla IIse relacionan los principales compuestos qumicos y situacionesde exposicin ambiental que provocan sensibilidad.

El desencadenante de este sndrome puede ser la exposi-cin nica a dosis elevadas, o reiterada a uno o varios produc-tos txicos (insecticidas, gases y vapores irritantes, derivadosdel petrleo, edificios enfermos, productos de limpieza do-mstica, pinturas, disolventes, cosmticos y otros), pero nosiempre se constata este antecedente 4,7-9 . Es frecuente que laexposicin sea de tipo laboral, pero tambin puede ser doms-tica o accidental. Los desencadenantes alimentarios tambindeben tenerse en cuenta, aunque son de difcil constatacin.

Principales manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas de la SQM son diversas, y consti-tuye una autntica enfermedad sistmica 4,5 . En la tabla III serelacionan las manifestaciones ms frecuentes. El predominiofemenino (> 80%) est presente en prcticamente todas las

Principales compuestos qumicos y situacionesambientales potencialmente sensibilizantes,detectadas en una serie de 52 pacientes evaluadosen una la Unidad de Medicina Interna y Toxicologadel Hospital Clnic de Barcelona.

Agentes qumicos intolerados N. o de pacientes (%)

Productos de limpieza del hogar

(leja, amonaco, salfumn, zotal) 42 (80%)

Colonias, cremas corporales, jabn, gel de bao,cosmticos, laca y perfumera 39 (75%)

Disolventes, acetona, barnices y pinturas 26 (50%)

Ambientadores para el hogar o locales comerciales 13 (25%)

Detergentes 13 (25%)

Humo tabaco 11 (21%)

Suavizante para la ropa 11 (21%)Humo de incendio o de la coccin de alimentos 10 (19%)

Insecticidas en spray 7 (13%)

Gasolina, asfalto 7 (13%)

Bebidas alcohlicas 5 (13%)

Betn 4 (8%)

Pegamento 4 (8%)

Tinta (peridicos y revistas) 4 (8%)

Principales intolerancias ambientales

Exposicin solar 15 (29%)

Exposicin a ondas elctricas (redes oconducciones de electr icidad, e lectrodomst icos) 5 (10%)

Ondas magnticas (microondas, aparatosde electromedicina, telefona, electroimanes) 3 (6%)

Ondas sonoras (ruido intenso o persistente) 3 (6%)

Percepcin de actividad ssmica 1 (2%)

Tabla II.

Criterios diagnsticos de sensibilidad qumicay ambiental mltiple

1. Es una enfermedad de curso crnico

2. Las manifestaciones se reproducen al repetir la exposicin al agente

3. Los sntomas se presentan ante exposiciones a muy baja concentracin

4. Las manifestaciones de sensibilidad mejoran o desaparecen al cesar laexposicin

5. La misma respuesta se obtiene al exponerse a productos diversos, norelacionados entre s

6. Los sntomas afectan a varios aparatos y sistemas del organismo

Modificadosa de Bartha et al 2. Arch Environ Health. 1999; 54:147-149.

Tabla I.

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series de pacientes descritas previamente, pero no se encuen-tran diferencias entre varones y mujeres respecto a los snto-mas que presentan, a los productos que intoleran o a las re-percusiones sobre las actividades de la vida diaria.

El inicio de los sntomas puede ser sbito o paulatino, y estprovocado por la exposicin a productos qumicos o radiacio-nes a dosis bajas que previamente eran bien tolerados. Mu-chos pacientes aquejan ahogo al inhalar estos productos, sn-tomas irritativos de la piel, de las mucosas y de las vas respi-ratorias, cefalea, confusin mental, nuseas, diarrea, fatigaextrema, dolor osteomuscular generalizado y mal estado gene-ral que les impide continuar en ese ambiente. Al separarse deldesencadente mejoran progresivamente en minutos, horas opocos das. Estas intolerancias no corresponden a un sndro-me de hiperreactividad de la va area, y cuando se realizanpruebas funcionales respiratorias en personas con SQM, stasson normales, excepto si los pacientes tienen una enfermedadrespiratoria por otras causas. Estas intolerancias tampoco sonde tipo alrgico, y cuando se realizan tests cutneos o se in-

vestigan inmunoglobulinas especficas se obtienen resultadosnormales. Es frecuente que, de forma concomitante con laSQM aparezcan otras comorbilidades como la fatiga crnica, lafibromialgia, la disfuncin endocrina mltiple, el colon irrita-ble, el sndrome seco de mucosas o la cistitis irritativa 4,7 . As-mismo los pacientes suelen presentar labilidad emocional ysintomatologa depresiva.

Cmo establecer el diagnstico?

El diagnstico de la SQM es clnico, es decir, se basa en unaserie de sntomas que presentan los pacientes. Los primeroscriterios diagnsticos de SQM se establecieron por consensoen 1989 y se modificaron en 1999 3, siendo y son los que se uti-lizan hoy en da. Actualmente estn en fase de revisin por uncomit internacional de expertos. No hay ninguna prueba ana-

Principales sntomas de sensibilidad qumicay ambiental en una serie de 52 pacientes evaluadaen la Unidad de Medicina Interna y Toxicologadel Hospital Clnic de Barcelona

N.o de pacientes (%)

Odinofagia, disgeusia, boca seca, tos seca,picor o mucosidad de garganta, afona o disfona 48 (92)

Disnea, toracalgia o palpitaciones 38 (73)

Cefalea, pesadez o tensin en la cabeza,embotamiento o desorientacin 22 (42)

Molestias nasales (picor, escozor, sequedad,rinorrea, estornudos) 18 (35)

Fat iga, astenia, cansancio, mialgias o debi lidad 14 (27)

Mal estado general 14 (27)

Anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominalo disfagia 10 (19)

Molestias oculares (picor, lagrimeo, irritacin,visin borrosa) 10 (19)

Ansiedad, angustia 8 (15)Mareo, vrtigo, inestabilidad 4 (8)

Distermia 3 (6)

Tabla III. Cuestionario QEESI (Quick Environmental Exposureand Sensitivity Inventory) de evaluacin de lasensibilidad qumica mltiple

Escala 1. Exposicin inhalatoria (rango 0-100)Cada tem se punta de 0 a 10 en funcin de la presencia de sntomas alexponerse a estos productos1. Humos procedente del tubo de escape de los coches

2. Humo del tabaco3. Insecticidas4. Vapores procedentes de una gasolinera5. Pinturas o disolvente de pinturas6. Leja y otros limpiadores y desinfectantes domsticos7. Perfumes y ambientadores8. Alquitrn9. Esmalte de uas, quitaesmalte o laca para el pelo10. Moqueta nueva, cortina de plstico nueva o el interior de un coche nuevo

Escala 2. Exposicin no inhalatoria (rango 0-100)Cada tem se punta de 0 a 10 en funcin de la presencia de sntomas1. Cmo me siento al beber agua corriente del grifo?2. Cmo me siento al comer azcar, pizza, comida grasa, leche, carne, cebolla,ajo, alimentos cocinados en una barbacoa, comida muy especiada o conglutamato?3. Cmo me siento si no puedo comer?4. Cmo me siento despus de comer?5. Cmo me siento despus de tomar caf, t, coca-cola o chocolate?6. Cmo me siento si no como o bebo mi cantidad habitual de caf, t, coca-cola o chocolate?7. Cmo me siento si bebo cerveza, vino o cava?8. Cmo me siento si mi piel contacta con textil, joyas, cremas corporales ocosmticos?9. Cmo me siento si tomo un antibitico o un analgsico, o si me ponen unavacuna?10. Cmo me siento si me expongo al polen de los rboles, al polvo o a lapicadura de un insecto?

Escala 3. Gravedad de los sntomas (rango 0-100)Cada tem se punta de 0 a 10 en funcin de la presencia de sntomas1. Tengo problemas con mis msculos o mis articulaciones2. Los ojos me queman o estn irritados. Me cuesta respirar, tengo tos, muchamucosidad o infecciones respiratorias3. El ritmo de mi corazn es irregular, tengo palpitaciones o malestar en el trax4. Tengo dolor de estmago, calambres en los intestinos, se me hincha la barriga,tengo nuseas, diarrea o estreimiento5. Tengo problemas para pensar, me cuesta concentrarme, no recuerdo las cosas,me desoriento, me cuesta tomar decisiones6. Me siento nervioso, irritable, deprimido, tengo ataques de ira, he perdido lamotivacin por cosas que antes me interesaban7. Tengo problemas de equilibrio y coordinacin, las piernas se me duermen, mecuesta fijar la mirada8. Tengo dolor de cabeza9. Me salen erupciones en la piel, urticaria o tengo la piel muy seca10. Tengo dolor en el bajo vientre, tengo que orinar muy frecuentemente, me urgeorinar. Si es usted mujer, tiene trastornos en relacin con la regla?

Escala 4. Identificacin de la exposicin (rango de 0-10)Cada tem se punta como 0 (no hay exposicin) o 1 (hay exposicin)1. Fumo, por lo menos, una vez por semana2. Bebo cerveza, vino, cava, whisky, ron, ginebra u otras bebidas alcohlicas, almenos una vez por semana3. Tomo caf, cortado, caf con leche, t o coca-cola, al menos una vez porsemana4. Me pongo perfume, laca para el pelo, colonia, desodorante o after-shave , almenos, una vez por semana5. En mi casa o en mi lugar de trabajo, se ha realizado una fumigacin coninsecticidas en los ltimos 12 meses6. En mi trabajo o en otras actividades, estoy expuesto a productos qumicos,humos, gases o vapores7. En mi casa hay personas que fuman8. Mi cocina funciona con gas natural, o gas butano o gas propano9. Utilizo suavizante para la ropa de vestir o de la cama10. Tomo, al menos una vez por semana, alguna pastilla de cortisona,antiinflamatorio, analgsico con receta, antidepresivo, ansioltico, hipntico oalguna droga

Escala 5. Impacto de la hipersensibilidad sobre las actividades de la vidadiaria (rango 0-100)Cada tem se punta de 0 a 10 en funcin de los cambios realizados1. Ha hecho modificar lo que como habitualmente2. Ha reducido mi capacidad para ir al trabajo o a la escuela3. Me ha obligado a cambiar algunos muebles de mi casa4. Me ha obligado a hacer cambios en la ropa que elijo para vestirme5. Ha modificado mi capacidad para viajar a otras ciudades o conducir el coche6. Me ha hecho cambiar la eleccin de mis productos de aseo personal7. Ha reducido mi capacidad para encontrarme con otras personas enrestaurantes, iglesias u otros lugares de reunin8. Ha modificado mis hobbys9. Ha modificado mi relacin con mi pareja o mi familia10. Ha reducido mi capacidad para limpiar la casa, planchar u otras actividadesrutinarias

Modificada de Miller et al 2

Tabla IV.

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ltica de sangre u orina, ni ninguna exploracin complementa-ria especfica que permita confirmar el diagnstico, pero enestos pacientes deben realizarse algunas exploraciones quepermitan excluir otras causas de su enfermedad.

La exploracin fsica de personas con SQM es normal, ypuede objetivar los signos irritativos de piel y mucosas en las

fases agudas. Ante la falta de biomarcadores especficos, se hadesarrollado un cuestionario de autoevaluacin (QEESI:[Quick Environmental Exposure and Sensitivity Inventory])(tabla IV). Mide las intolerancias ambientales y no ambienta-les, las exposiciones encubiertas, la intensidad de los sntomas

y el impacto de la SQM sobre la vida diaria, y que con una sen-sibilidad del 92% y una especificidad del 95%, puede diferen-ciar a los individuos sensibles de los controles. Muchos de es-tos pacientes se etiquetan injustamente de una enfermedadpsicosomtica, de un sndrome ansiosodepresivo, de absentis-mo laboral o de rentistas. La incredulidad por la existencia re-al de la enfermedad suele abarcar tambin a los familiares delpaciente, a su entorno laboral e incluso a sus mdicos de ca-becera u otros especialistas.

La evolucin de los pacientes es crnica y persistente, lesobliga a modificar las actividades de su vida diaria para no ex-ponerse a los productos frente a los que se muestransensibles 4. La SQM es un sndrome que no pone en riesgo la

vida de los pacientes, que nunca llegan a precisar ingreso hos-pitalario por este motivo. En caso contrario, hay que replante-ar si el diagnstico es correcto o la SQM est asociada a otrosproblemas de salud independientes, como puede ser el asmabronquial o la alergia.

Actuacin ante fenmenos de sensibilidad

La actuacin ms importante es evitar la reexposicin a losagentes desencadenantes, por mnima que sea 4,11,12 . Al no co-nocerse bien las bases fisiopatolgicas de este sndrome, tam-poco se dispone de un tratamiento etiolgico o especfico. Pa-ra evitar nuevas exposiciones a productos o ambientes a loscuales ya se sabe que son hipersensibles, es fundamental quemodifiquen los hbitos de la vida diaria, con la mejora de la

ventilacin y aireacin de sus domicilios, la evitacin de am-bientes hmedos, la no exposicin a ambientes irritantes (ga-ses, humos) y comiendo ecolgicamente. Asimismo, se debetratar sintomticamente las comorbilidades que aparezcan, es-pecialmente la fatiga crnica y la fibromialgia 7. Algunas perso-nas pueden verse obligadas a cambiar de domicilio para con-seguir un medio ambiente adaptado a su estado de salud. Esfrecuente que se requiera cambio de ambiente laboral y, en al-gunos casos, se pueden presentar situaciones de invalidez la-boral para el puesto de trabajo previo. Es frecuente que esospacientes requieran soporte psicolgico adaptativo para afron-tar el curso de la enfermedad. Se estn estudiando tcnicas deposible desensibilizacin para mejorar la tolerancia de los pa-cientes a los agentes desencadenantes.

La deteccin precoz en los circuitos de medicina laboral y deatencin primaria, puede ser una buena medida para evitar laamplificacin y cronificacin del mecanismo de sensibilidad. Lacomplejidad de estas enfermedades lleva a plantear la creacinde unidades especficas con aproximacin multidisciplinar paraoptimizar su proceso diagnstico y control evolutivo. J

Bibliografa

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Bartha J, Baumzweiger W, Buscher DS, Callender T, Dahl KA,Davidoff A, et al. Multiple chemical sensitivity: a 1999consensus. Arch Environm Health. 1999;54:147-9.

Documento de consenso provisional realizado en 1999,mediante el cual se basa actualmente la definicin clnica de lasensibilidad qumica mltiple. Actualmente, un comitinternacional de expertos est reconsiderando esta definicin,ampliando los criterios para fijarla como definicin de caso.

Miller CS, Prihoda TJ. The environmental exposure andsensitivity inventory (EESI): a standardized approach formeasuring chemical intolerances for research and clinicalapplications. Toxicol Ind Health. 1999;15:370-85.

Propuesta de un cuestionario de gran utilidad clnica que definediferentes mbitos de afectacin por sensibilidad a productosqumicos y agentes ambientales, que valora su intensidad deafectacin, tipo de afectacin (inhalatoria o no inhalatoria) y surepercusin en la calidad de vida del paciente. (su traduccin alespaol se muestra en la tabla IV).

Ortega A. Sensibilidad a mltiples compuestos, una enfermedadcomnmente inadvertida. Med Clin (Barc). 2005;125:257-62.

Artculo de revisin con aspectos epidemiolgicos,fisiopatolgicos, diagnticos y pronsticos de la sensibilidad amltiples compuestos. Se relacionan extensamente loscompuestos qumicos comnmente desencadenantes, lasmanifestaciones clnicas y las situaciones de exposicin msfrecuentes.

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