27.09.2012

1

Senkop Hastasına YaklaşımSenkop Hastasına Yaklaşım

17.07.12

Dr. DERYA YILMAZ

TANIMTANIM

Eski nörolojik duruma tıbbi müdahale olmaksızın dönülmesi ile karakterize, postural tonus kaybı ile beraber olan ani ve geçici bilinç kaybıdır.

– Vertigo, nöbet, koma ile karışabilir

Near senkop durumundaki yaklaşım ve tedavi senkop ile aynıdır.

EpidemiyolojiEpidemiyoloji

Acil servis başvurularının %1 – 2 si

% 6 sı hastaneye yatış.

PatofizyolojiPatofizyoloji

Beyin sapında retiküler aktive edici sisteme veya serebral kortekse giden kan akımının azalması sonucu 10 – 15 sn bilinç ve tonus kaybı meydana gelir.

Genellikle hemen düzeltilemeyen kardiyak outputda

ani bir azalma söz konusudur.

Hastanın yere düşmesi ve otoregülatuar

mekanizmaların devreye girmesi ile serebral

perfüzyon düzeltilir ve bilinç normale döner.

PARASEMPATİK SİSTEM KOLİNERJİK RESEPTÖRLERİ UYARIR KAN BASINCI OTONOMİK KONTROLÜ

27.09.2012

2

SENKOPVAGAL MANEVRALAR

Senkop nedenleriSenkop nedenleri Senkop nedenleriSenkop nedenleri

27.09.2012

3

EtyolojiEtyoloji

Framingam heart study :– 7814 hasta 17 yılda izlemiş.822 senkop bildirilmiş.

• Vazovagal % 21

K di k % 10• Kardiyak % 10

• Ortastatik % 9

• İlaç ilişkili % 7

• Nöbet % 5

• Nörolojik %4.1

• Sebebi bilinmeyen % 37

Kardiyak ilişkili senkopKardiyak ilişkili senkop

Kardiyak senkop sonrası 6 ay içinde mortalite % 10

Neden 2 ana başlık altında toplanabilir Neden 2 ana başlık altında toplanabilir• Kariopulmoner lezyon

• Disritmiler

– İki durumda da kardiyak outputun azalmasına bağlı serebral perfüzyon azalması

Kardiyak ilişkili senkopKardiyak ilişkili senkop

Fiziksel aktivite ile genelde agreve olur

Vazodilatasyona (ilaç, sıcak ) neden olan olaylarda kompansasyon içinolan olaylarda kompansasyon için gerekli CO sağlanamaz.

Klasik triad• Egzersiz ile artan göğüs ağrısı

• Nefes darlığı

• senkop

Kardiyak ilişkili senkopKardiyak ilişkili senkop

Pulmoner embolide geniş enfark nedenli obstriksiyona bağlı CO azalır

Akut myokard enfarktüste akinetik Akut myokard enfarktüste akinetik alanlar nedeniyle CO azalır

Bradikardi – taşikardiler perfüzyonu azaltarak senkop nedeni

Kardiyak ilişkili senkopKardiyak ilişkili senkop

Disritmiler çoğunlukla yapısal kalp hastalığı olanlarda karşımıza çıkar– KonjenitalKonjenital

• Brugada sendrom, uzun QT sendrom, ketokalamine ilişkili PVT

– Edinilmiş• İskemik, elektrolit bozukluğu, lyme hastalığı

Kardiyak ilişkili senkopKardiyak ilişkili senkop

Disritmi nedenli senkop tipik olarak ani başlangıçlıdır.

Eşlik eden prodromal bulgular olmaz.

Yaşlı hastada AS ekarte edilmeli.

27.09.2012

4

Hipertrofik kardiyomyopati Hipertrofik kardiyomyopati (HTKMP )(HTKMP )

Asimetrik sol ventrikül hipertrofisi

60 yaş önce ilk senkop

İlk tedavi β blokör

Hipertrofik kardiyomyopati Hipertrofik kardiyomyopati (HTKMP )(HTKMP )

Çoğunlukla anormal EKG– QRS voltajında artış

– SDB,sol aks, sol atriyal genişlemeSDB,sol aks, sol atriyal genişleme

– İnferolateral leadlerde belirgin Q

– Göğüs derivasyonlarındaki T inversiyonuyla birlikte QT uzaması

Brugada sendromuBrugada sendromu

OD geçiş %15- 20’sinde kardiyak Na+ kanallarını

kodlayan SCN5A geninde mutasyonlarC k ll li l 3 f f t d hid j Ca+ kanalları ve gliserol 3 fosfat dehidrojeaz 1 geninde de defektler

EKG’de sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-V3) sağ dal bloğu paterni ile birlikte ST segment yuksekliğinin olması sendromun tipik EKG bulgusudur.

Brugada sendromuHasta sinüs sendromuHasta sinüs sendromu

Sinüs nodu dejenerasyonuna bağlı bradikardi – taşikardi ataklarıyla karakterize sendromdur.

Karotis arter masajını takiben 3 sn' nin üzerinde duraklamala meydana gelir

27.09.2012

5

Hasta sinüs sendromuHasta sinüs sendromu Hasta sinüs sendromuHasta sinüs sendromu

Uzun QT sendromUzun QT sendrom

Konjenital uzun QT sendromu (LQTS), membran iyon kanallarındaki yapısal ve fonksiyonel defektlere bağlı olduğunu göstermiştir

12 farklı tipi mevcuttur Akkiz formu genellikle ilaçlara, elektrolit

bozukluklarına, bradikardiye, toxinlere ve miyokardiyal iskemi bağlıdır.

Ani kardiyak ölüm, senkop ve presenkop, sendromun Torsade de pointes meydana gelebilir.

İlk tedavi β blokör.

Uzun QT sendromUzun QT sendrom

%30 unda ise QTc süresi 450-470 msn

Vazovagal veya nöral reflex ilişkili Vazovagal veya nöral reflex ilişkili senkopsenkop Patofizyoloji– Normal koşullarda fiziksel veya

emosyonel stres artmış sempatik y pdeşarja yol açar:

– Kalp hızı, kan basıncı, kardiyak output artar.

– Senkop hastalarında ise anormal otonomik sinir sistemi refleksi vardır.

27.09.2012

6

Vazovagal veya nöral reflex ilişkili Vazovagal veya nöral reflex ilişkili senkopsenkop Bu refleks iki şekilde olabilir:

– En sık önce sempatik deşarjda artış olur daha sonra bunun yerini vagal tonus alır.

– Daha nadir olarak da direkt olarak vagal tonus artışı olur.

– Bunların sonucunda >>>hipotansiyon ve/veya bradikardi >>> serebral perfüzyon azalması >>> senkop

Vazovagal veya nöral reflex ilişkili Vazovagal veya nöral reflex ilişkili senkopsenkop

Prodromal belirtiler vardır:– Bulanık görme, sersemlik, solukluk,

bulantı,terleme

Koku, ses, ağrı gibi rahatsız edici bir uyarıdan sonra oluşur.

Vazovagal veya nöral reflex ilişkili Vazovagal veya nöral reflex ilişkili senkopsenkop Durumsal senkop:– Spesifik fiziksel uyarılara anormal veya

hipersensitif cevapA t i t k i l i t t ik b– Artmış intrakraniyal ve intratorasik basınca bağlı serebral perfüzyonda azalma– Durumsal senkopta ise tetikleyici :

• Öksürme• Miksiyon• Defekasyon• Yutkunma

Vazovagal veya nöral reflex ilişkili Vazovagal veya nöral reflex ilişkili senkopsenkop

Hasta senkop anında genelde ayaktadır ve yatar pozisyona gelince senkop sonlanır.p

Prodromal semptomlar olmadan tanı konulamaz.

Tilt table testi tanıda yardımcıdır.

Vazovagal veya nöral reflex ilişkili Vazovagal veya nöral reflex ilişkili senkopsenkop

Hasta yatar pozisyondan hızla ayağa kaldırılıp tilt masasına alınır. Burada 60 derecede 45 dakika ayakta bekletilir.

• İsoprotrenol veya sublingual nitrogliserin ile stimulasyonnitrogliserin ile stimulasyon

Vazovagal veya nöral reflex ilişkili Vazovagal veya nöral reflex ilişkili senkopsenkop Reflex ilişkili senkoplardan biri karotis

sinüs hipersensivitesidir.– Karotid cisimciği karotid bifurkasyosuna

l i tiyerleşmiştir

– Uyarılmasıyla 2 durum ortaya çıkar• Sıklıkla vagal cevaba bağlı bradikardi ve >3 sn

asistoli

• Daha nadir kalp hızı değişmeksizin > 50 mmHg kan basıncında düşme

• Bazen 2 yanıt birden görülür

27.09.2012

7

Vazovagal veya nöral reflex ilişkili Vazovagal veya nöral reflex ilişkili senkopsenkop

Karotis sinüs hipersensivitesi– Yaşlı, erkek, eşlik eden HT, KAH, baş ve

boyun malignitesi olanlarda sıky g

– 40 yaş altı nadiren görülür

– Tıraş olurken, başın ani hareketiyle senkop

– Yaşlı tekrarlayan senkop ile gelip, kardiyak neden bulunamayan hastalarda düşünülmelidir.

ORTOSTATİK SENKOPORTOSTATİK SENKOP

Ayaktayken kan vücutun alt yarısında toplanır:– Kardiyak output/kan basıncı düşer,– Sempatik aktivite artar, parasempatik aktivite azalır,– Kalp hızı ve periferik vasküler direnç artar,– Tansiyon ve kardiyak debi artar.– Eğer otonomik cevap yetersizse senkop oluşur.

VC cevabındaki yetersizlik asıl problem Semptomlar genellikle ayağa kaltıktan sonraki 3 dk

içinde olur. Baş dönmesi, göz kararması, tünel görüş, kulakta

çınlama – uğultu, terleme, bulantı, çarpıntı.

ORTOSTATİK SENKOPORTOSTATİK SENKOP

Ortostatik tansiyon ölçerken :– Hasta 5 dk supine pozisyonda kalmalı

– Sonra 1-3 dk ayağa kaldırılmalıSonra 1 3 dk ayağa kaldırılmalı

– Sistolik KB >20 mmHg ve diyastolik > 10 mmHg düşme veya sistolik KB 90 mmHg altına düşmesi, nabzın 20/dk artma olarak tanımlanır.

ORTOSTATİK SENKOPORTOSTATİK SENKOP

Ortostatik tansiyon ölçümü duyarlılığı ve özgüllüğü düşük

Asemptomatik 70 yaş üstü hastaların Asemptomatik 70 yaş üstü hastaların %40’ ında pozitif

ORTOSTATİK SENKOPORTOSTATİK SENKOP

Nedenleri– En sık intravasküler volüm açığı

• Dehidratasyon, kanamay ,

– Azalmış vasküler tonus• α reseptör hastalıkları

• İlaçlar ( diüretik, β blokör )– İlaçlar hem kalbin kronotropik cevabını bozarak hem

de hacim kaybı yaparak neden olabilirler.

ORTOSTATİK SENKOPORTOSTATİK SENKOP

Çoğu ciddi senkop nedenlerinde de ortostatik senkop bulguları mevcuttur.

Bu nedenle ortostatik senkop demeden Bu nedenle ortostatik senkop demeden önce İYİ DÜŞÜN !

27.09.2012

8

PSİKİATRİK HASTALIKLARPSİKİATRİK HASTALIKLAR

Organik nedenler dışlandıktan sonra düşünülmelidir.

Birçok psikiatrik hastalıktaHiperventilasyonHiperventilasyon

Hipokarbi

Serebral VC

Senkop meydana gelir

Nörolojik senkopNörolojik senkop

Nadiren primer senkop nedeni– Gerçek senkopta bilinç eski düzeyine dönmeli ve

geçici olmalıdır

Di l i b dö i k lik d bili– Diplopi, baş dönmesi, kusma eşlik edebilir

SAK’da ciddi baş ağrısı ve fokal nörolojik defisitle birlikte senkop

intrakranial basınç artar

serebral perfüzyon basıncı azalır

Nörolojik senkopNörolojik senkop

Subklavian çalma sendromu

Vertebrobaziler ateroskeroz

Vertebrobaziler migren Vertebrobaziler migren• Beyin sapı iskemisi

• RAS kan akımında azalma

• Senkop

Nörolojik senkopNörolojik senkop

Subklavian Çalma Sendromu• Subklavyen arterin vertebral arterden orjinarterden orjinaldığı proksimalde anormal daralması

İLAÇ İLİŞKİLİ SENKOPİLAÇ İLİŞKİLİ SENKOP

Kalp hızını azaltarak

Table 56-2 Drugs Commonly Implicated in Syncope

– Antihypertensives– Β Blockers– Cardiac glycosides– Diureticsp

Volüm kaybı ile Proaritmik etki

– Antidysrhythmics– Antipsychotics– Antiparkinsonism drugs– Antidepressants– Phenothiazines– Nitrates– Alcohol– Cocaine

GEBELİKTE SENKOPGEBELİKTE SENKOP

Kalp hızı artar, periferik direnç düşer, atım volümü artmıştır.

Uterusun VCİ basısına bağlı venöz Uterusun VCİ basısına bağlı venöz dönüş azalır.

Aritmi artmıştır. Özelliklede prematür ventriküler atımlar. – senkop ile korelasyonu yok

27.09.2012

9

HİKAYEHİKAYE

Olay anında – Pozisyon, çevresel etmenler, egzersiz

Kardiyak öykü Kardiyak öykü– Göğüs ağrısı ( ACS, aort diseksiyon, aort stenoz, pulmoner emboli )

– Çarpıntı ( disritmi )

– Nefes darlığı ( pulmoner emboli, ACS )

HİKAYEHİKAYE

Baş ağrısı ( SAK )

Karın ağrısı ( abdominal aort anevrizma, ektopik gebelik

rüptürü )rüptürü )

Prodromal bulguların varlığı

Özgeçmiş ( yapısal kalp hastalığı, ACS, HTKMP, ventriküler

disritmiler, pulmoner emboli, kapak hastalığı )

HİKAYEHİKAYE

Kullandığı ilaçlar ( laksatifler dahil )

1 yılda 5 ten fazla senkop öyküsü (vazovagal, y p y

psikiatrik )

Aile öyküsü ( uzun QT sendrom, ani kardiyak ölüm, disritmi, diğer

kardiyak nedenler )

Diyet , kilo kaybı ( elektrolit bozuklukları )

HİKAYEHİKAYE

Nöbet ile ayırımda– Postiktal dönem ( uzun olması )

– Extremite hareketleri ( daha az güvenilir )

• Epilepside hareketler ~1 dakika sürer ve senkopta saniyeler içinde gerçekleşir.• Kasılmalar epilepside sert, ritmik ve genellikle senkronize olduğu halde, senkopta

genellikle asenkronize, küçük çaplı ve düzensizdir.g , ç ç p

– Üriner inkontinans ayırımda yardımcı değil– Geçici geniş anyon gap asidoz bakılabilir– Terleme ve solgunlaşma epilepside yaygın değildir.– Dili ısırmak epilepside daha yaygın olarak ve dilin

yanlarında meydana geldiği halde, senkopta dil ucu ısırılmaktadır

– Baş ağrısı, kas ağrısı, ayrıca kreatin kinaz ve prolaktin yükselmesi epilepsiden sonra daha sıktır.

MuayeneMuayene

Travma varlığı

Kardiyak ve nörolojik muayene önemli

Bilateral tansiyon farkı ( Bilateral tansiyon farkı ( aort diseksiyon, subklavian çalma sendromu )

Üfürüm

Ortostatik tansiyon

Rektal tuşe ( GIS kanama )

Yapılacak testlerYapılacak testler

12 derivasyon EKG• Uzun QT >470msn

Hastaya göre– Hb, βHcg, BK

PA Ac grafisi

Karotid sinüs masajı– Karotis stenoz , 3 ay içinden stroke ve MI

öyküsü olanda, VT / VF öyküsü olan hastalarda KE !

27.09.2012

10

Yapılacak testlerYapılacak testler

Hiperventilasyon manevrası

Nörolojik testler– İntrakranial patoloji düşünülüyorsa– İntrakranial patoloji düşünülüyorsa

• CT, MR, LP

Senkop hastasına yaklaşımSenkop hastasına yaklaşım

İlk soru – Hasta stabil mi? Değil mi ?

ABCD

Damar yolu, oksijen, monitör

EKG

Stick kan şekeri

Destek bakım

Travmaya bağlı yaralanmaların tedavisi

Tedavi Tedavi

Refleks senkop :

Fiziksel karşı basınç manevraları

Nedenden kaçınma Nedenden kaçınma

Tilt alıştırması denenebilir.

Farmakolojik tedavi gereksiz

Kardiyak pacing gereksiz

TedaviTedavi

Ortostatik hipotansiyon: Yeterli ölçüde su ve tuz alımının idamesi Gerekiyorsa yardımcı tedavi olarak midodrin

uygulanmalıdır Gerekiyorsa yardımcı tedavi olarak fludrokortizon

uygulanmalıdır PCM’ler endike olabilir Venöz göllenmeyi önlemek için karın kuşakları

(abdominal kuşaklar) ve/veya varis çorapları endike olabilir

Sıvı hacmini artırmak için baş yukarıda (>10°) uyku pozisyonu endike olabilir

TedaviTedavi

Kardiyak aritmilerde pacemaker :• Hasta sinüs sendromu

• Mobitz tip II ve ileri bloklarda

• Dal bloğu ve pozitif elektrofizyolojik çalışma

Kateter ablasyon• Kanıtlı SVT, VT ataklarında endike

• Senkoba neden olan hızlı ventrikül yanıtlı AF de kullanılabilir.

TedaviTedavi

Antiaritmik ilaçlar– Hızlı ventrikül yanıtlı AF

– SVT, VT

İmplante edilebilir kardioverter defibrilatör– Yapısal kalp hastalığı ve kanıtlanmış VT

– MI öyküsü olup EFÇ’de süreğen monomorfik VT’nin başlaması

– Kalıtımsal kardiomiyopatileri ( brugada, uzun QT,

HTKMP, sağ ventriküler kardiyomyopati )+ VT

27.09.2012

11

TABURCULUKTABURCULUK

% 40 hastada neden tespit edilemez

Risk sınıflamaları kısa dönem veya 1 yıl içindeki mortalite ve morbiditeyi gösteririçindeki mortalite ve morbiditeyi gösterir.

Taburculuk sonrası testlerTaburculuk sonrası testler

Holter • Yatışa neden olan aritmi tespit edilmemiş aritmiden şüphe edilen hastalarda

Eko • Öykü, FM veya EKG de yapısal hastalıktan şüphenilen hastalarda

Elektrofizyolojik çalışma• Dökümente disritmi, altta yatan ciddi kalp hastalığı

Stres testleri• Egzersiz ilişkili senkop

CT, MR , anjiyografi, carotis doppler• Nörolojik semptom ve bulgular

EEG • Nöbet düşünülen hasta

Tilt table test• Kardiyak neden dışlanmış tekrarlayan senkop durumunda

Psikiatrik testler

2010 by the American College of Emergency Physicians.

Metod Metod

İki bağımsız kişi metanaliz için tarama ve değerlendirme yapıyor

3 kişi tartışmalı durumlarda hakemlik 3. kişi tartışmalı durumlarda hakemlik yapıyor.

27.09.2012

12

Dahil etme kriterleriDahil etme kriterleri

Senkoplu hastalarda istenmeyen olayları takip eden prospektif veya retrospektif çalışmalar

Acil servise senkop veya near-senkop ile başvuran hastalar

Orijinal makale olması Orijinal makale olması Hikaye, fizik muayene ve temel tanısal testlerden en

az üçünün dahil edilmiş olması

Dışlama kriterleriDışlama kriterleri

Geçici bilinç kaybının diğer nedenleri

Dizziness

Kafa travması Kafa travması

Koma

Şok

Bilinç değişikliğine neden olan diğer durumlar.

Bulgular Bulgular

Toplam 18 çalışma, 10994 hasta 12 tanesi meta-analiz için uygun 13 çalışma 30 günlük sonuçları, bir çalışma

altı aylık sonuçları iki çalışma bir yıllıkaltı aylık sonuçları, iki çalışma bir yıllık sonuçları değerlendirirken, bir çalışmada süre belirtilmemiş.

Hastaların %41’I hastaneye yatırılırken, %13’ünde istenmeyen olay gelişmiş.

Hastaların %3’ünde istenmeyen olaylar acil servis değerlendirilmesi ile ortaya çıkartılmış.

BulgularBulgular

Dokuz adet klinik karar verme kuralı (clinical decision rule)

Hiçbirisi seviye 1 olarak sınıflanamamış

San Francisco senkop kuralları ve OESIL risk skoru seviye 2 olarak sınıflandırılmışlar

Diğerleri sevieye 4 olarak sınıflandırılmış.

27.09.2012

13

AMAÇAMAÇ

San Francisco Syncope Rule (SFSR), Evaluation of Guidelines in Syncope Study (EGSYS) and the Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio (OESIL) ve Anatolian Syncope Rule (ASR) kısa dönem sonuçları açısından karşılaştırmakkarşılaştırmak

Metod Metod

Tek hastane prospektif kohort çalışma Kasım 2010 – 2011 tarihleri arasındaki hastalar

çalışmaya alınmış Dışlama kriterleri

K d l– Kaydı alınamayan– Çalışmayı kabul etmeyen– 18 yaş altı– Gebe– İlaç ve alkol bağımlıları– Takip edilemeyen– Düşük sağ kalımı olan komorbid hastalığı olanlar– Senkop dışı nedenler– MI, pulmoner emboli, taşikardi- bradikardisi devam eden hastalar,

intrakranial hemorajisi olanlar

27.09.2012

14

MetodMetod

Tedavi eden edilen ve triajı yapan kişi kör

7 gün hastalar takip edildi 7 gün hastalar takip edildi

> 1 SKOR YÜKSEK RİSKLİ HASTA

KaynaklarKaynaklar

Tintinalli 7 th

TKD SENKOP KLAVUZU 2009 Comparison of existing syncope rules and newly proposed anatolian

syncope rule to predict shortterm serious outcomes after syncope in theTurkish population

Accuracy and Quality of Clinical Decision Rules for Syncope inthe Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis