SEMIOLOGIAGANGLIONARLinfadenopatia o adenomegalia Definicin: hace referencia a los ganglios que son anormales en tamao y consistencia producto de una enfermedad.

SEMIOLOGIA GANGLIONAR Primero hay que conocer los grupos ganglionares de significacin clnica y el drenaje linftico de las distintas reas. Grupos ganglionares superficiales y profundos

GANGLIOS SUPERFICIALES Estn situados en el tej cel subcut y pueden ser visibles a la inspeccin o se los puede palpar.

Ganglios Superficiales Occipitales

Ubicacion

Area de drenaje linfatico

Entre protuberancia occip ext Cuero cabelludo y la apof mastoides Detrs de la oreja, sobre la apon mastoidea a nivel de la insercin del ECM Pabelln auricular, CAE, region temporal del cuero cabelludo

Retroauriculares o Mastoideos

Preauriculares

Delante del trago del pabelln Piel y conjuntiva de los auricular parpados, piel region temporal, CAE y pabelln auricular Debajo del Max inf Lengua, gland submax, Gl submentonianos, mucosa de los labios, mucosa yugal, y encias

Submaxilares

Submentonianos

Debajo de la union de los maxilares inferiores

Labio inf, piso de la boca, punta de la lengua y piel de las mejillas

Cervicales ant o yugulares

A lo largo del borde ant del 2/3 post de la lengua, ECM desde el ang del max inf amigdalas, pabelln auricular hasta la clavicula y parotida Borde post del ECM y por delante del Trapecio Cuero cabelludo y cuello, Gl axilares, MS y region pectoral

Cervicales posteriores

Supraclaviculares

Detrs de la insercin clavicular del ECM Por encima del epicondilo humeral, en el surco entre los musc bceps y triceps braquial En una estructura semejante a una pirmide truncada limitada por musc pectorales, parrilla costal, musc subescapular y dorsal ancho, y cara int del brazo

Cabeza, MS, pared toracica, mama, cavidad toracica y abd Mitad cubital del antebrazo y de la mano, y de los dedos medio anular y meique. MS Pared toracica Mama

Epitrocleares

Axilares

Inguinales: ubicacin: Una cadena horizontal a lo largo del ligamento inguinal y otra vertical que sigue el segmento sup de la V safena. Area de drenaje: MI, Pared abdominal ant, Pene y escroto, Vulva y vagina, Perine, regin glutea y porcin distal del conducto anal.

Aproximacin diag de la linfadenopatia El hallazgo de ganglios anormales es un signo que obliga al medico a diferenciar aquellos pacientes que puedan tener una enf grave, de aquellos que tienen una enf benigna. Pero en un estudio de ptes con adenomegalias inexplicables en la atencin ambulatoria, solo el 3% requiri una biopsia para llegar al diag, y de estas solo el 1% era de causa neoplsica.

Historia clnica - Interrogatorio a.1- Edad: la probabilidad de malignidad aumenta con la edad. Prevalencia de neoplasia como causa de adenomegalia inexplicable en atencin ambulatoria es baja, hasta el 0,4% en menores de 40 aos y aumenta al 4% en mayores de 40. a.2- Tiempo de evolucin de la adenomegalia: Prolongada (mas de 1 mes) causas neoplsicas o infecciones especificas (TBC). Pocos das de evolucin al momento de la consulta y dolorosas pensar en causa inflamatoria o infecciosa. a.3- Conductas de riesgo para infeccin de HIV mas adenomegalias tener en cuenta el diag de SIDA. a.4- Sntomas sistmicos: incluye fiebre, sudoracin y prdida de peso. Si estos sntomas tienen mas de 15-30 das de duracin sugieren una causa neoplsica (ej Linfoma) o una infeccin especifica (TBC).

Medicaciones que pueden causar Lymphadenopatia (pueden asociarce a rash y fiebre)Allopurinol Atenolol (Tenormin) Captopril (Capozide) Carbamazepine (Tegretol) Cephalosporins Gold Hydralazine (Apresoline) Penicillin Phenytoin (Dilantin) Primidone (Mysoline) Pyrimethamine (Daraprim) Quinidine Sulfonamides Sulindac (Clinoril)

EXAMEN FISICO: Los Gl linfticos se examinan por inspeccin y palpacin. En forma sistemtica regin por regin. Sin omitir ningn grupo superficial accesible.

EXAMEN FISICO:

a) Inspeccin de las regiones ganglionares

Buscar asimetras o masas visibles. Buscar supuracin o cicatrices (de padecimiento ganglionar previo o cirugias). Detectar lesiones cutaneomucosas que justifiquen la adenopatia satelite. La piel que esta por encima de Gl normales no debe tener alteraciones. En las ADENITIS PIOGENAS esta adquiere edema y rubor. En el LINFOGRANULOMA VENEREO la piel por encima del Gl inguinal toma un color azulado caracterstico. Una cicatriz estrellada en la regin cervical o supraclavicular se ve en el caso de un Gl tuberculoso que dren.

EXAMEN FISICO:

a) Inspeccin de las regiones ganglionares

La LINFANGITIS SUPERFICIAL (inflamacin aguda de vasos linfaticos subcutaneos): lnea eritematosa que se extiende desde la lesin primaria hacia los Gl regionales, lesiones de la piel y partes blandas ocasionadas por estreptococos del Grupo A. LINFANGITIS NODULAR: tumefaccin nodular del tej cel subcut a lo largo del trayecto linfatico; Esporotricosis o Nocardiosis. Adenopatas asociadas LESIONES GENERALIZADAS DE LA PIEL que constituye una excelente clave diagnstica como por Ej.: el exantema del sind mononucleosico o en las eritrodermias, farmacodermias.

EXAMEN FISICO:b) Palpacin

Tcnica: se realiza con el pulpejo de uno o mas dedos (ndice medio y anular) Ejerciendo una presin mnima de inicio para evitar el desplazamiento de los Gl y realizando movimientos circulares de vaivn. Cuando se exploran los grupos ganglionares de cabeza cuello supraclviculares axilares y epitrocleares el paciente debe estar sentado. El examinador puede sostener la cabeza del pte con una de sus manos, y adems imprimir movimientos pasivos de flexin, rotacin y extensin; que relajan la musculatura del cuello y favorece la palpacin. Con la maniobra de Valsalva se facilita la palpacion de los Gl supraclaviculares.

EXAMEN FISICO:b) Palpacin

El examen fsico de los Gl linfticos se debe complementar con la investigacin semiolgicas del hgado y del bazo. La esplenomegalia asociada a adenomegalias sugiere sndrome mononucleosico, linfoma, leucemia aguda, leucemia linfocitica crnica y sarcoidosis.

b) Palpacin: Caractersticas semiolgicas de los ganglios afectados

Palpacion:Forma Tamao

NormalElipsoidal (forma de poroto) 0,5 a 1 cm (*) Inguinales hasta 2 cm Indoloros

PatolgicosSe hacen Redondos Aumentan de tamao > 2 cm > 10 cm => Masa ganglionar (caracteristico de Lifomas o Mts) Dolorosos espontaneo o a la palpacin, en infeccin y Leucemias agudas. Enf Hodgkin los Gl duelen luego de la ingesta de alcohol. Indoloro + duro = Mts o Neoplasia Duro ptrea = Mts Firme (goma borrar) = proceso linfoproliferativo Adheridos entre si, a la piel y/o a los planos profundos. la patologa que afecta al Gl ha superado el limite anatmico de la capsula, caracterstico de las neoplasias

Sensibilidad

Consistencia

Blanda elstica

Movilidad

Mviles

b) Palpacin: anlisis de la Ubicacin anatmica del grupo ganglionar afectado Algunas regiones tienen un significado clnico especial. Los Supraclaviculares: asociacin con cncer intratorcicos o intraabd; 90% de las adenomegalias supraclav son de etiologa neoclsica en los > de 40 aos. La mama, la pared del trax y el contenido de la cav torcica drenan hacia ambos huecos supraclaviculares. El conducto torxico drena linfa de la cav abd, se vaca en la vena innominada en la regin supraclavicular izq. El Gl centinela o signo de Virchow-Trossier corresponde a la MTS de un adenocarcinoma de ovario o gastrointestinal (u otro primitivo intrabd) en el Gl supraclav izq. Las adenomegalias occipitales habitualmente responden a una causa benigna Al examen se pueden palpar ganglios linfticos en un adulto sano, especialmente si son jvenes, en mas del 50% de los casos, sobre todo en la region cervical e inguinal. Los Gl epitrocleares palpables son siempre patolgicos

b) Palpacin: Carcter localizado o generalizado de la afeccin ganglionar 1- Afeccin ganglionar Localizada o Regional: compromete a uno o mas ganglios del mismo grupo anatmico. Expresa una enfermedad en el rea corporal cuyo drenaje linftico corresponde a los ganglios afectados. 2- Afeccin ganglionar Generalizada: cuando son afectados 2 o mas regiones pertenecientes a distintos sist colectores linfticos. Sugiere la existencia de una enfermedad sistmica de etiologa infecciosa, inmunolgica o neoplsica que enferma el tej linfoideo.

Esta clasificacin topogrfica de la afeccin ganglionar superficial permite construir sndromes con interpretacin etiolgica diferente:

1a- Adenomegalia localizada con lesin primaria A.1.a-Sind de ulcera o lesin en una extremidad con adenomegalia regional A.1.b-Sind de ulcera o lesin en bucofaringe o pabelln auricular con adenomegalia cervical. A.1.c-Sind de ulcera o lesion genital con adenomegalia inguinal A.1.d- Adenomegalia axilar con lesin mamaria.

1b- Adenomegalia localizada sin lesin primaria

1a- Adenomegalia localizada con lesin primariaSndromeA.1.a-Sind de ulcera o lesin en una extremidad con adenomegalia regional

CausasInfecciosa: Tularemia; Imptigo x STC, Piodermitis, Celulitis, Esporotricosis, enf del araazo de gato, TBC. Neoplasias: primaria de las extremidades Ej. Melanoma.

A.1.b-Sind de ulcera o lesin en bucofaringe o pabelln auricular con adenomegalia cervical.

Infecciosas: Faringitis bacteriana o viral. Chancro sifiltico bucal. TBC. Actinomicosis. Chagas agudo en rea endmica (signo de Romaa). Otitis ext maligna. Neoplasias: de lengua o cavum, Tiroides, Laringe. Linfoma de amgdala

A.1.c-Sind de ulcera o lesion genital con adenomegalia inguinal

Sfilis Herpes genital Chancro blando Linfogranuloma venreo

A.1.d- Adenomegalia axilar con lesin mamaria.

Mastitis o cncer de mama.

1b- Adenomegalia localizada sin lesin primaria

Causas: Neoplasias: Linfoma, Cncer de Pulmn, Esfago, gstrico, V. Biliar, Pancreas, Rin, Testculo, Ovario y Prstata Sarcoidosis Sifilis secundaria Mononucleosis Infecciosa Citomegalovirus Toxoplasmosis TBC

2) Sind de adenomegalias superficiales Generalizadas 2a-adenomegalias superficiales Generalizadas con una causa obvia 2b-adenomegalias superficiales Generalizadas con sind mononucleosico 2c-adenomegalias superficiales Generalizadas en ptes con conductas de riesgo para HIV. 2d-adenomegalias superficiales Generalizadas sin elementos de orientacin clnica

2) Sind de adenomegalias superficiales Generalizadas. Causas:Sind.2a-adenomegalias superficiales Generalizadas con una causa obvia 2b-adenomegalias superficiales Generalizadas con sind mononucleosico 2c-adenomegalias superficiales Generalizadas en ptes con conductas de riesgo para HIV.

CausasRubola. Enf del suero, dermatitis exfoliativas. Medicamentos. LES. sfilis secundaria.

virus Epstein-Barr. CMV; Toxoplasmosis y Menos frecuente: hepatitis B o herpes simple.

Antecedente de transfusiones, adiccin endovenosa, no uso de preservativo. El HIV puede estar asociado a otra enf que tambin causa adenomegalias como linfomas, sarcoma de kaposi, infeccin por micobacterias o criptococosis.

2d-adenomegalias superficiales Generalizadas sin elementos de orientacin clnica

Linfomas; Leucemias. Toxoplasmosis. CMV. TBC. BRUCELOSIS. FIEBRE TIFOIDEA

C) SUPURACION DE GANGLIOS LINFATICOS o ADENITIS SUPURADA 1era aproximacin diag tener en cuenta el territorio ganglionar afectado Adenitis supurada en cuello o extremidades: por infecciones Estreptoc, estafiloc, esporotricosis, Nocard Adenitis supurada inguinal: LGV Adenitis Cervical superficial con fistulizacin: TBC o actinomicosis Adenitis supurada Occipital: pediculosis con infeccion bacteriana secundaria Adenitis supurada Supraepitroclear, axilar e inguinal: Enf por araazo de gato

ESTRUCTURAS QUE PUEDEN PLANTEAR DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES CON UNA ADENOMEGALIA:

Tumefaccin de Gland salivares parotida submaxilitis Quiste branquial y tirogloso Hueso hioides Bocio nodular Bandas del musc cutaneo del cuello Hernia crural Mts subcutaneas Prolongacin ax de gland mamaria cola de spence Lipomas Neurofibromatosis

CAUSAS DE ADENOPATIAS GENERALIZADAS SIDA TUBERCULOSIS MONONUCLEOSIS INFECCIOSA MEDICAMENTOS LINFOMAS

Cat-scratch disease, Toxoplasmosis Lyme disease, Cytomegalovirus, syphilis, herpes simplex virus, hepatitis B endocarditis, Coccidioidomycosis Histoplasmosis

Chagas leishmaniasis Typhoid fever