Diogo Araujo Med 92

Semiologia Mdica

Semiologia do Sistema Osteoarticular

Introduo

Prof. Kozak

- O exame de uma articulao se inicia pela inspeo. Nela, deve-se pesquisar:

- Aumento de volume das juntas. Sempre comparar os dois lados. Na inspeo,

somente falamos em aumento de volume. Depois da palpao que podemos

diferenciar o tipo de aumento de volume (como, por exemplo, entre calo de escrita e

aumento de juntas);

- Atrofia muscular. Ser que existe atrofia da musculatura associada junta? comum

encontrar em pacientes com artrite reumatoide, por exemplo, atrofia de msculos

intersseos. Isso se d devido baixa movimentao daquela articulao em virtude

da dor;

- Deformidades. Procurar desvios, subluxao, luxaes, contraturas e anquiloses

(fuso das articulaes). Essas deformidades podem acontecer por distrbios sseos

ou de tecidos moles. Os desvios podem ser medial (deformidade em valgo ou

valgismo; aproximao da linha mdia) ou lateral (deformidade em varo ou varismo;

afastamento da linha mdia). Em meninos, mais comum ter varismo. Em meninas,

mais comum ter valgismo. s vezes, o varismo e o valgismo so constitucionais

(relacionados baixa idade e ao desenvolvimento, desaparecendo depois), e no

deformidades.

- Depois, realiza-se a movimentao da articulao para avaliar:

- Amplitude de movimento;

- Presena ou no de dor;

- Estabilidade da junta. Durante o movimento, a junta tem de manter o eixo de

movimento estvel. A junta instvel sai do lugar durante o movimento;

- Realiza-se a movimentao ativa e passiva do segmento para avaliar a articulao.

- Palpao vem em seguida. Inicialmente ela superficial e, depois, mais profunda. Serve para:

Diogo Araujo Med 92

- Pesquisar aumento de temperatura:

1) Verificar nas adjacncias para ver se o calor realmente est vindo da junta.

2) Utilizar o dorso da mo.

3) Palpar nas reas onde h mais sinvia se projetando. Ex: no palpar sobre a

patela, mas sobre as regies laterais dos joelhos.

- Discriminar causa do aumento de volume: cstico (contedo lquido), elstico,

fibroelstico, ptreo.

- Presena ou no de dor compresso. Feita com a compresso do local.

Consideramos que a dor anormal quando acontece em presso inferior a 4kg de

presso. Geralmente, essa presso alcanada quando o leito ungueal fica plido.

Pessoas sadias podem ter desconforto palpao de certas regies. Tem de se

observar duas coisas:

- Quando aperta, di no lugar? Isso ponto doloroso.

- Quando aperta, di em outro lugar? Isso ponto gatilho. Isso indicativo de

disfuno do crtex sensitivo. Ou seja, esse paciente tem distrbio da

nocicepo.

- Crepitaes. Crepitaes patolgicas provm do desgaste da cartilagem. Para

perceb-las, o movimento tem de ser passivo, fazendo a amplitude completa do

movimento. Crepitaes finas (constantes, baixa amplitude e baixa frequncia) so

sempre patolgicas.

- Resumindo o exame articular:

Inspeo

o Aumento de volume

o Deformidades

o Atrofia muscular

Movimentao

o Amplitude

o Dor movimentao

o Estabilidade da junta

Palpao

o Temperatura

o Consistncia do aumento de volume

o Dor compresso

o Crepitao

Diogo Araujo Med 92

- A consistncia mais molinha do aumento de volume articular corresponde a um cisto, com o

chamado sinal da bochecha. Ou seja, aperta de um lado, o lquido vai para o outro.

- A consistncia fibroelstica se assemelha daquelas borrachas brancas.

- So causas de aumento do volume articular:

- Derrame articular: possui consistncia cstica;

- Proliferao sinovial: consistncia fibroelstica;

- Edema: marca do sinal do cacifo, causado geralmente por uma inflamao prxima

da articulao (periartrite). Ex: se h sinal do cacifo em um joelho, por exemplo, isso

sinal de que o tecido em volta da articulao est edemaciado em virtude de uma

periartrite.

- Proeminncias sseas (como os ostefitos);

- Coxim gorduroso;

- Tumores e depsitos (como os tofos gotosos observados na gota e os ndulos

subcutneos da artrite reumatoide).

- Em uma doena sinovial difusa, o paciente apresenta dor difusa compresso, bem como dor

movimentao global, ativa e passiva.

- J quando h dor por leso em estrutura especfica:

- a dor localizada compresso;

- aparece durante a movimentao ativa da articulao contra resistncia. Ex: dor no

joelho quando o paciente tenta estender a perna e o examinador fora contra esse

movimento, fazendo flexo.

- dor movimentao passiva com estiramento ou compresso da estrutura.

Manobras especficas

- Leses em tendo do bceps (cabeas curta e longa):

- dor na face anterior do ombro durante flexo do antebrao;

- dor pronao do antebrao.

Diogo Araujo Med 92

- Manguito rotador: como um todo, realiza a abduo do brao e sua rotao externa. O

msculo supraespinhal faz a rotao interna do brao.

- dor na regio subacromial na abduo ou rotao externa do brao contra

resistncia;

- dor rotao interna do brao;

- dor abduo do brao (por pinamento do tendo do supraespinhal).

- Cotovelo: msculos inseridos no epicndilo lateral realizam a extenso do punho. J os do

epicndilo medial fazem a flexo do punho.

- Msculos extensores: dor no epicndilo lateral extenso forada do punho contra

resistncia;

- Msculos flexores: dor no epicndilo medial flexo forada do punho contra

resistncia.

- Punho: na tabaqueira anatmica, h os tendes que fazem extenso (longo e curto) e

abduo (longo) do polegar. A tendinite da tabaqueira chamada de tendinite de DeQuervain,

vista pela manobra de Finkelstein:

- dor na base do polegar oposio do polegar + flexo do 2 ao 5 dedo sobre o

polegar + aduo passiva do punho pelo examinador.

Quando h sndrome do tnel do carpo, h duas manobras para verificar a dor:

- percusso de Tinel: dor no territrio de inervao do mediano durante percusso na

topografia desse nervo no punho;

- teste de Phalen: parestesia no territrio de inervao do mediano durante flexo do

punho em posio de prece invertida por 1 minuto.

- Quadril: no h dor compresso ou palpao facilmente por ser uma junta mais profunda.

Na doena difusa dessa articulao, h manobras para sensibilizar e detectar a dor:

- Manobra de FABER (flexo, abduo e external rotation) na articulao do quadril. Se

o paciente sentir dor, dizemos que h sinal de Patrick.

- Joelho:

- Teste para tendo patelar: dor extenso do joelho contra resistncia.

Diogo Araujo Med 92

- Teste para meniscos: os meniscos esto entre os cndilos lateral e medial da tbia e

do fmur no joelho. O joelho no uma dobradia pura: permite certo grau de rotao

medial e lateral. O estresse medial ou lateral do joelho fora os meniscos. Ento, a

manobra teste consiste em fazer a rotao passiva da perna em diferentes graus de

extenso, colocando os dedos sobre a topografia dos meniscos.

- dor no menisco lateral por rotao interna da perna;

- dor no menisco medial por rotao externa da perna.

Outras forma de examinar so:

- fletir a articulao do joelho, com diversos graus de flexo;

- fletir a articulao do joelho sob presso com o paciente em decbito ventral.

- Teste para os ligamentos cruzados: o rompimento dos cruzados gera a instabilidade

da flexo.

- realizada a flexo do joelho, com a anlise da movimentao da

tuberosidade da tbia e ver se h sinal da gaveta:

- Se ela for para trs, h leso do ligamento cruzado posterior.

- Se ela for para frente, h leso no ligamento cruzado anterior.

Ver: http://www.youtube.com/watch?v=jPdCfT2dhHw

Observao:

Sinal: presente ou ausente.

Manobra: pode at ser positiva.

Articulaes sinoviais (diartroses)

Prof. Kozak

- Relembrando anatomia. Quais so os tipos de articulaes no organismo?

Fibrosas

o Sutura

o Sindesmose

http://www.youtube.com/watch?v=jPdCfT2dhHw

Diogo Araujo Med 92

o Gonfose

Cartilaginosas

o Sincondrose

o Snfise

Sinoviais (diartroses)

o Plana. Ex: entre os ossos do metacarpo.

o Gnglimo. Ex: cotovelo.

o Trocide. Ex: articulao rdio-ulnar.

o Elptica. Ex: punho.

o Selar. Ex: 1 articulao metacarpofalngica.

o Esferoide. Ex: ombro.

- Ver: http://www.icb.ufmg.br/mor/anatoenf/sistema_articular.htm

- As articulaes sinoviais so as mais passveis de leso.

- A articulao sinovial possui:

- cpsula articular;

- cartilagem articular;

- membrana sinovial;

- lquido sinovial;

- ligamentos;

- bursas sinoviais: bolsas de sinvia que facilitam o deslizamento dos tendes e

ligamentos, protegendo-os;

- msculos e tendes externos articulao. Os tendes se inserem em regio ssea

proeminente, formando uma rea de fibrocartilagem chamada de entese;

- meniscos (no em todas);

- pele e subcutneo (regio que pode estar inflamada, causando a periartrite).

Cartilagem hialina

- Possui muita gua (60% ou mais), fibras de colgeno e proteoglicanos em sua matriz. Ela

reveste a superfcie articular dos ossos. Forma superfcie lisa que no gera calor, no gera

atrito, permite deformao e dura anos e anos.

- Mas o que so os proteoglicanos?

- So molculas que atuam como molas no tecido cartilaginoso.

http://www.icb.ufmg.br/mor/anatoenf/sistema_articular.htm

Diogo Araujo Med 92

- Absorvem gua, com comportamento de esponja.

- So formados por uma molcula central (gigante!) de cido hialurnico ligada a vrios

agrecans (que se assemelham a pinheiros).

- Cada agrecan formado por uma protena central (eixo) e vrias molculas de

glicosaminoglicanas inseridas, formando os galhos do pinheiro.

- As glicosaminoglicanas so polissacardeos.

- O colgeno presente na cartilagem do tipo II (principalmente), que se agrega em formato

de fibrilas de sustentao. elstico e confere resistncia ao tecido.

- As fibras presentes na cartilagem no esto dispostas de maneira aleatria. O colgeno

distribudo mais abundantemente prximo superfcie ssea, perpendicular a ela. Mais acima,

na zona de transio, encontra-se em disposio oblqua. Na superfcie (j prximo da

cartilagem articular), o colgeno est paralelo a ela. Isso forma uma espcie de mola de

amortecimento da cartilagem.

- Os condrcitos (5% do tecido cartilaginoso) so clulas vivas e apresentam baixo

metabolismo. Esse tecido no vascularizado.

- A nutrio da cartilagem se d atravs do lquido sinovial, sendo necessria a utilizao

(compresso mecnica) da cartilagem para a entrada e sada de lquido e renovao dos

fluidos.

- A cartilagem no se regenera por no ter vasos sanguneos.

- Contudo, a vantagem de no ter vaso sanguneo consiste em no apresentar isquemia falta

de movimentao.

- Com o passar dos anos, a cartilagem se degenera. As fibras e os proteoglicanos vo

desaparecendo. Mas isso no se constitui em doena.

- O processo inicial de degenerao indolor. Mas medida que o processo avana, os tecidos

prximos cartilagem (como o osso subcondral e os tecidos moles pericondrais) passam a

sofrer maior carga mecnica. Com isso, surge uma dor relacionada com o movimento e de

alvio ao repouso.

- Os condrcitos at tentam se proliferar e produzir mais colgeno, mas esse processo j no

mais efetivo.

- O acometimento da cartilagem articular pode ser difuso ou acontecer em partes dela.

Diogo Araujo Med 92

- Quando o osso se sente sob presso, o seu tecido vai se fortalecendo como resposta. Ou seja,

na regio subcondral, h maior produo de osso. Essa regio fica esclertica (mais

endurecida), alm de se formarem os espores sseos (palpveis, visveis ou no).

- Posteriormente, comeam a aparecer microcistos (cavitaes) no interior do osso.

- Quando h manifestao clnica, passa a ser doena. Essa situao chamada de artrite,

artrose, osteoartrite, osteoartrose ou degenerao osteoarticular.

- Pode ser que acometa indivduos jovens tambm.

- Resumindo:

- reduo do espao articular;

- esclerose do osso subcondral;

- pseudo-cistos;

- espores sseos (ou ostefitos);

- crepitaes (pela irregularidade da superfcie articular).

- A crepitao vista ao exame fsico.

- A crepitao fina (de alta frequncia) sempre patolgica. Ela percebida no

movimento passivo da articulao.

- A crepitao grosseira mais comum. Aparece com movimento ativo, possui alta

amplitude e pode ser encontrada em pessoas sadias ou doentes. causada pelo passar

de tendes em proeminncias sseas.

- Algumas mulheres podem apresentar 2 crepitaes comuns: uma pela passagem da fscia

lata no trocnter maior e outra por hiperpresso patelar passando em proeminncia ssea.

Diogo Araujo Med 92

- O estalido no est relacionado com doena. Ele causado por movimentao rpida da

articulao, com formao de cmaras de diferentes presses. Assim, de um lado, o lquido

sinovial est submetido a grande presso e, do outro, h apenas vcuo. Dessa forma, h o

rudo de passagem do lquido sinovial do lado de maior para o de menor presso.

- Na verdade, os ostefitos so proliferaes osteocartilaginosas.

- Os ostefitos podem ser palpveis. Em geral, apresentam-se duros e imveis, mais

comumente no dorso das articulaes. H dois epnimos importantes para ostefitos:

- Heberden: ostefito na interfalange distal;

- Bouchard: ostefito na interfalange proximal.

- Na coluna, os ostefitos so comumente chamados de bicos de papagaio.

- Geralmente, as mulheres que so acometidas por ostefitos (90%).

- 100% das pessoas tm sinais de degenerao da cartilagem aos 70 anos, mas s 50% delas

apresentam a doena.

- Se a doena vier antes dos 70 anos, isso se d pela presena de componente gentico.

- As mulheres fazem mais condropatias em mos e joelhos. Os homens fazem mais

condropatia no quadril.

- Com relao coluna, as artroses aparecem em ambos os sexos.

- Sinvia tem vaso e inflama. Os processos inflamatrios so chamados de sinovites.

- A sinvia estrutura muito elstica.

- Causas de inflamao: infeco, trauma, processos imunopatolgicos (como deposio de

imunocomplexos), etc.

- Na artrite reumatoide (AR), h inflamao crnica da sinvia, com proliferao de linfcitos

no tecido sinovial. A sinvia tambm pode se proliferar em resposta inflamao e formar

tecido de consistncia fibroelstica.

Diogo Araujo Med 92

- Portanto, na AR, verifica-se aumento de volume das juntas com proliferao fibroelstica,

tambm chamada de Pannus.

- Nas sinovites, a dor vem tambm noite (por se tratar de uma dor inflamatria). Se a

sinovite for muito intensa, o paciente pode ter um processo de rigidez da articulao: a

rigidez matinal. Isso acontece porque a sinvia edemaciada preenche a cpsula articular,

causando dor e rigidez.

- Essa proliferao sinovial pode resultar em deformidades: pode romper tendes e ligamentos

e romper a cpsula articular, com deformidade da articulao.

- Na AR, h ativao de osteoclasto e promoo da porosidade ssea. A cartilagem tambm se

degenera.

- Resumindo:

- Inflamao crnica da sinvia, com proliferao sinovial (Pannus);

- Dor mesmo ao repouso;

- Rigidez matinal;

- Deformidades articulares;

- Porosidade ssea e degenerao da cartilagem.

- So deformidades encontradas na AR:

- Desvio ulnar e fibular dos dedos, devido insero mais forte dos msculos

intersseos pelo seu tendo ulnar. O tendo radial mais frgil e mais prximo da

sinvia, sendo mais facilmente rompido.

- Flexo de IFD e hiperextenso da IFP, formando o dedo em pescoo de Cisne; ou

hiperextenso da IFD e flexo da IFP, formando o dedo em casa de boto.

- Ao RX, h reduo do espao articular, porose dos ossos e eroso ssea marginal

pela sinvia.

Diogo Araujo Med 92

- Tendes e ligamentos so feitos de tecido conjuntivo denso modelado com colgeno tipo I.

Em geral, eles no inflamam. muito raro! Por isso, no podemos falar to frequentemente

em tendinites, mas sim em tendinopatias ou tendinoses por rompimento dos tendes.

- A dor localizada e relacionada com o movimento contra resistncia, pinado ou

comprimido.

- Existem tambm as ligamentopatias, com as mesmas caractersticas.

- O paciente pode at ter certa rigidez matinal, mas ele apresenta melhora da dor

movimentao.

Coluna Vertebral

Prof. Kozak

- As dores relacionadas com a coluna vertebral, geralmente, aparecem na histria da doena

atual como um relato de dor movimentao.

- Na inspeo esttica, pode ser observada maior contratura muscular unilateral, escoliose,

cifose, etc.

- Na inspeo dinmica, observamos reduo da amplitude do movimento e a presena de dor

movimentao.

- Durante a flexo do tronco, temos de observar se o paciente desfaz a lordose. Nesses

pacientes, a lordose continua.

- Devemos tambm realizar a flexo lateral e a extenso do tronco para ver se h dor.

- Existe uma forma objetiva de verificar a amplitude de movimento da coluna:

- Teste de Schober:

- Paciente ereto; palpa-se a crista ilaca;

- Marca-se 5cm abaixo e 10cm acima;

- Pede-se para o paciente fletir o tronco o mximo que puder, sem

dobrar os joelhos.

Diogo Araujo Med 92

- Mede-se a distncia entre os dois pontos;

- A variao entre as distncias pr e ps deve ser maior ou igual a

5cm.

- Ver: http://www.youtube.com/watch?v=B9RaFB5BwrQ

- Quais so as estruturas da coluna que podem promover dor?

- Articulao zigoapofisria (entre os processos articulares das vrtebras);

- Disco intervertebral;

- Corpo vertebral;

- Nervos emergindo da coluna;

- Ligamentos.

Lumbago

- Trata-se de lombalgia aguda traumtica por sobrecarga mecnica e que evolui para cura

independentemente de tratamento. No dura mais de 7 dias.

- Ocorre porque a sobrecarga mecnica estira os ligamentos da coluna (provvel fator mais

importante) e causa entorse nas articulaes zigoapofisrias.

- Na histria, o paciente se queixa de lombalgia aguda relacionada com o movimento, sendo

que a dor desaparece no repouso ao se adotar uma posio antlgica.

- Ao exame fsico, h mais dor quando da extenso da coluna do que na flexo, devido ao

impacto exercido sobre a faceta articular (articulao zigoapofisria).

http://www.youtube.com/watch?v=B9RaFB5BwrQ

Diogo Araujo Med 92

- Obesidade, sendentarismo, ocupao (profisso), gestao, escoliose (a escoliose em si no

di, mas faz com que as foras sejam m destribudas, facilitando o lumbago) e artrose podem

favorecer o surgimento do lumbago.

- Resumindo:

- Dor movimentao;

- Intensificada na extenso da coluna;

- Melhora com repouso em posio antlgica;

- No dura mais de 7 dias;

Dor de origem discal

- Aos 30 anos, 40% dos indivduos apresentam discos intervertebrais degenerados.

- O disco degenerado em si pode provocar dor (dor discal) ou comprimir as razes nervosas e

gerar dor.

- A dor discal ocorre por defeito no disco intervertebral e, consequentemente, m

articulao entre as vrtebras;

- O pinamento do nervo pode levar a uma sndrome radicular sensitiva, com dor no

dermtomo da raiz pinada.

- Quando h herniao de disco, o ncleo pulposo que sai do interior do disco e acaba

comprimindo estruturas por estar fora de seu local original. Essa a hrnia verdadeira.

- Contudo, existem outros tipos de hrnia tambm. Em algumas delas, pode haver apenas a

protruso do disco intervertebral, sem extruso do ncleo pulposo.

Diogo Araujo Med 92

- A sndrome radicular sensitiva tem:

- Dor de padro neuroptico: choque, dormncia e queimao. Acontece tambm

noite;

- Dor segue a regio do dermtomo, sendo em faixa, bem localizada. Quando afeta as

razes lombares, a dor passa do joelho pra baixo.

- As razes mais comumente acometidas so as lombares.

- importante lembrar que as hrnias pegam as razes que saem abaixo do disco intervertebral

acometido. Ento (exemplos):

- Hrnia de disco IV L4-L5 pega a raiz de L5;

- Hrnia de disco IV L5-S1 pega a raiz de S1.

- Existem situaes que podem desencadear essa dor:

- Flexo do tronco: por haver maior compresso radicular;

- Posio sentada;

- Manobra de Valsalva (espirro, tosse, defecao);

- Manobra de Lasgue: eleva a perna estendida entre 30 e 40, reproduzindo a dor do

nervo isquitico. Maneira de sensibilizar a manobra:

- Dorsiflexo do p (e do hlux): Teste de Braggards.

- Ver: http://www.youtube.com/watch?v=nWsQWSqfgh4

Sinal de Lasgue decbito dorsal, perna em completa extenso, faz-se a flexo da coxa sobre a bacia. A partir de certo grau, dor no trajeto do citico. Pode-se fazer tambm a dorsiflexo do p e do hlux, com a mesma resposta. A presena do sinal indica processos radiculares lombossacros, hrnia discal L5 e S1, neuralgia citica, bem como pode aparecer nas leptomeningites, significando comprometimento menngeo.

- As compresses de razes nervosas do dficits sensitivos mais precoces. O

comprometimento motor vem cronicamente.

http://www.youtube.com/watch?v=nWsQWSqfgh4

Diogo Araujo Med 92

- Resumindo:

- Dor de padro neuroptico (que pode vir noite);

- Dor no dermtomo (em faixa);

- Piora na posio sentada;

- Piora com Valsalva;

- Piora com flexo do tronco.

Sndrome da estenose do canal vertebral

- At L1, h medula espinhal dentro do canal vertebral. Abaixo de L2, h somente cauda

equina.

- Essa sndrome pode ser congnita ou adquirida. condio congnita:

- Acondroplasia: indivduo acondroplsico tem canal muito estreito.

- So condies crnicas:

- Espondilolistese: deslizamento de vrtebra uma sobre a outra, estreitando o canal.

- Artrose: trata-se de uma doena que resulta da combinao entre fatores congnitos

e adquiridos. Nela, verifica-se a presena de hipertrofia do ligamento amarelo,

presena de espores sseos.

- O mais comum a compresso ocorrer na poro lombar baixa, comprimindo a cauda equina

(razes dentro do saco dural).

- A dor, portanto, vem de compresso de vrias razes, sendo difusa e bilateral. uma

lombalgia com extenso para perneo e para os dois membros inferiores.

- A dor pior quando o paciente est em p, devido presena da lordose.

- Esse paciente pode apresentar claudicao intermitente de padro neurognico. Ou seja:

- adota a postura de esquiador (para diminuir a lordose) ou se senta para diminuir a

dor. Alm disso, a dor costuma ser mais proximal nos membros;

- na claudicao intermitente arterial, basta parar o movimento para melhorar a dor.

Alm disso, a dor costuma ser mais distal nos membros.

Diogo Araujo Med 92

- Alm disso, por pegar os nervos lombares, pode ter disfuno autonmica tambm associada

no quadro:

- disfuno ertil;

- incontinncia urinria;

- incontinncia fecal.

- Disfuno autonmica sinal de gravidade e fator de indicao cirrgica.

- Resumindo:

- Lombalgia com extenso para perneo e membros inferiores;

- Piora quando est em p;

- Claudicao intermitente neuroptica;

- Pode haver disfuno autonmica.

Lombalgias inflamatrias

- Na anamnese, o paciente relata:

- dor durante a madrugada;

- persiste durante o repouso;

- uma dor crnica;

- com rigidez matinal, que, se durar mais que 30 minutos, j significativa.

- Causas:

- fratura osteoportica grave;

- infeco ssea do corpo vertebral por tuberculose (mal de Pott);

- fratura osteoportica da vrtebra (acunhamento do corpo vertebral);

- metstases sseas (lticas ou osteoblsticas);

- tumores sseos (mieloma mltiplo);

- espondiloartrites (doenas que causam espondilite, ou seja, inflamao de coluna).

Diogo Araujo Med 92

- Doenas como psorase, doena de Crohn e retocolite ulcerativa podem cursar com

espondiloartrites. H tambm a espondilite anquilosante.

- Os pacientes com espondilite anquilosante, geralmente, apresentam fuso de vrtebras em

flexo da coluna. Alm disso, apresentam flexo dos joelhos (postura de esquiador).