1. Semiologia generala a esofaguluiDoar segmentul cervical al esofagului este accesibil examenului clinic obiectiv, motiv pentru care anamneza capata o mare valoare in orientarea diagnosticului si explorarilor paraclinice in directia unei suferinte esofagiene.

1.1. ANAMNEZAO serie de date obtinute in cursul anamnezei au caracter orientativ pentru diferite afectiuni esofagiene:

VIRSTA si SEXUL la barbati, decada 6-7-a reprezinta virsta cu incidenta maxima pentru cancerul esofagian.

APP (antecedentele personale patologice)Boala Hirschprung si osteoartropatia hipertrofica se asociaza cu achalazia dar rolul loreste improbabil.Rezectiile gastrice, indeosebi cele urmate de anasomoza gastro-duodenala, printractionarea caudala a stomacului deschid unghiul lui His si anuleaza mecanismul valvei Gubarow de mentinere a continentei cardiei, ducand astfel la aparitia refluxului gastro- esofagian si la esofagita de reflux.

CVM (conditiile de viata si munca)Fumatul si alcoolismul reprezinta factori de risc pentru cancerul esofagian.Perioadele de stress psihic se insotesc de aparitia episoadelor simptomatice in achalazie.

SIMPTOMATOLOGIASuferintele esofagului se manifesta clinic prin cateva simptome subiective care pot fireunite sub notiunea de sindromul esofagian. Datorita raporturilor esofagului intratoracic cu organele mediastinului, unele leziuni esofagiene se pot manifesta clinic si prin simptome care tin de organele de vecinatate (tuse, dispnee, modificari ale vocii, aritmii cardiace).

IBA (istoricul bolii actuale)Debutul simptomatologiei survine brusc in esofagita caustica sau achalazie si survine insidios in cancerul esofagian.Evolutia simptomatologiei este intermitenta in achalazie pe cand in cancerul esofagian este continua si progresiva.

1.2. EXAMENUL OBIECTIVEste aplicabil doar esofagului cervical.

INSPECTIAO tumefactie laterocervicala stanga, cu dimensiuni variabile de la o examinare la alta estesugestiva pentru diverticul faringo-esofagian Zencker. O formatiune tumorala care produce o deformare neregulata unilaterala a relieful gatului poate indica un cancer al esofagului cervical.

PALPAREAO formatiune pseudotumorala cervicala reductibila este caracteristica diverticulului faringo-esofagian ZenckerO formatiune tumorala dura, neregulata si fixa la structurile anatomice invecinate apartine cancerului esofagului cervical.

1.3. EXAMINARILE PARACLINICEEXAMENUL RADIOLOGIC BARITATExista aspecte radiologice caracteristice in achalazie, stenozele postcaustice, diverticuliiesofagieni si cancerul esofagian.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARAEndoscopia digestiva superioara (esofagoscopia) permite diagnosticul de certitudine inurma prelevarii de biopsii din leziunile de esofagita sau tumorale.TOMOGRAFIA COMPUTERIZATATomografia computerizata este obligatorie pentru stadializarea preterapeutica acancerului esofagian, precizand gradul invaziei tumorale in peretele esofagian si eventualin organele vecine precum si prezenta adenopatiei periesofagiene si mediastinale.

2. SINDROMUL ESOFAGIANSindromul esofagian este alcatuit din urmatoarele simptome majore: disfagia, regurgitarea si modificarea starii generale, la care se adauga uneori si alte simptome precum hipersalivatia, durerea retrosternala sau odinofagia.

DISFAGIA reprezinta senzatia progresiunii dificile sau a opririi bolului alimentar de-a lungul esofagului.

REGURGITAREA reprezinta revenirea in cavitatea bucala a alimentelor din esofag,fara efort de varsatura. (in general regurgitarile nu contin suc gastric !!!) MODIFICAREA STARII GENERALE se produce prin denutritie, scadere ponderala, deshidratare, scaderea capacitatii de efort (fatigabilitate), astenie, indispozitie, depresie. HIPERSALIVATIA (ptialism, sialoree) reprezinta o exacerbare reflexa a secretieisalivare care atunci cand exista si disfagie completa se scurge permanent din cavitatea bucala.

DUREREA RETROSTERNALA poate aparea imediat dupa ingestia alimentelor, avand character de constrictie toracica cu iradiere precordiala sau poate aparea ulterioralimentatiei avand caracter de arsura retrosternala (situatie in care poarta denumirea de pirozis).ODINOFAGIA reprezinta durerea in faringele inferior care se produce in momentul deglutitiei.

3. ACHALAZIAAchalazia, denumita si cardiospasm sau dolico-megaesofag, reprezinta o tulburare functionala constand in pierdere a sinergismului motricitatii intre diferitele segmente ale esofagului terminal, cu staza alimentelor in esofag care in consecinta se dilata (megaesofag) si apoi se si alungeste (dolico-megaesofag).

3.1. TABLOUL CLINICAnamnestic se pot decela urmatoarele situatii favorizante in care se manifesta mai frecvent boala:- stress emoional accentuat- traumatismele psihice- cura de slbire prelungit la pacieni cu obezitate morbidIn achalazie sindromul esofagian are urmatoarele particularitati:

DISFAGIA - este de lunga durata (dateaza de luni de zile)- este intermitenta (survine in episoade, la diferite intervale de timp, indeosebi in contextul situatiilor favorizante, iar intre aceste episoade pacientul este asimptomatic si are deglutitia normala)- paroxistica (atunci cand apare, se instaleaza brusc cu intensitate maxima)- paradoxala (se manifesta la ingestia de lichide si nu la alimente solide)

REGURGITARILE - iniial apar precoce postalimentar, sunt reduse cantitativ i conin alimente recent ingerate-ulterior sunt rare, abundente, conin alimente ingerate cu 2-3 zile n urm, au miros de fermentaie (nu acid !), au caracterpostural (survin la aplecarea corpului sau clinostatism).

MODIFICAREA STRII GENERALE - este discordant fa de tabloul clinic. Starea general se menine bun o perioad ndelungat, cu mici variaii ponderale n funcie de evoluia bolii.

Odata cu dilatarea importanta a esofagului (megaesofag), acestui sindrom esofagian i se adauga simptome produse prin compresiunea organelor intratoracice de catre esofagul dilatat:

DISPNEEA apare in clinostatism prin comprimarea traheei si bronsiilor. TUSEA apare la trecerea din ortoststism in clinostatism datorita iritatiei nervilor recurenti sau aspiratiei de lichid regurgitat.

In fazele avansate de evolutie ale bolii, dupa ani de evolutie, disfagia isi pierde caracterul paradoxal, devine constanta iar starea generala se altereaza progresiv: scadere ponderala, fatigabilitate, astenie

3.2. EXAMINARILE PARACLINICEEXAMENUL RADIOLOGIC BARITATEsofagul terminal (abdominal) apare ingustat progresiv cu aspect de cioc de pasare. Esofagul intratoracic apare dilatat (megaesofag), cu peretele sinuos, plin cu lichid destaza in care bariul se depune ca fulgii de zapada.

4. DIVEERICULII ESOFAGIENIReprezinta dilatatii excentrice, circumscrise ale peretelui esofagian.Dupa mecanismul de producere si structura peretelui, diverticulii esofagieni se clasificain:DIVERTICULI DE PULSIUNE care apar la locul unde exista un punct slab, un deficit al musculaturii peretelui esofagian (de exemplu in regiunea faringo- esofagiana sau epifrenic) nivel la care, sub actiunea presiunii intraluminale, straturile interne ale peretelui esofagian (mucoasa si submucoasa) herniaza prin defect constituind un divericol.

DIVERTICULI DE TRACTIUNE care apar la locul unde peretele esofagian este tractionat in totalitatea sa printr-un proces inflamator de vecinatate (ex. adenopatie TBC), de regula in 1/3 mijlocie a esofagului.

4.1. Tabloul clinic al diverticulului faringo-esofagian ZenkerSimptomatologieDisfagia este intermitenta si capricioasa la inceput si devine permanenta pe masura cresterii volumului pungii diverticulareRegurgitarile, precoce si mici initial, devin ulterior abundente si cu continut alimentarvechi de citeva zile; se insotesc de micsorarea volumului pungii diverticulare care astfel se evacueaza.Hipersalivatia este constanta inca de la inceputul bolii.Uneori pot aparea simptome prin compresiune de vecinatate: dispnee, lipotimie(compresia glomusului carotidian), sindrom Claude-Bernard-Horner (iritatia simpaticului cervical): mioza, enoftalmie, ingustarea fantei palpebrale.

Examen obiectivLa inspectie se constata o tumefactie rotunda pe marginea stanga a regiunii cervicale care variaza de la o examinare la alta in functie de gradul de umplere a pungii diverticulare.La palpare se evidentiaza formatiune pseudotumorala moale/elastica, reductibila prin compresiune - ceea ce poate produce o regurgitare.Percutia si auscultatia nu au aplicabilitate.

4.2. Tabloul clinic al diverticulului epifrenicAre ca si particularitati disfagia intermitenta si capricioasa si durerile retrosternale care survin in timpul meselor si postprandial.

5. ESOFAGITELESunt afectiuni caracterizate prin inflamatia peretelui esofagian cauzata de o agresiune chimica, si anume: ESOFAGITA DE REFLUX se datoreaza actiunii sucului gastric acidajuns in esofag prin reflux gastro-esofagian. ESOFAGITA CAUSTICA se datoreaza inghitirii accidentale sau voite desubstante corozive: acizi, baze, fenoli, diluanti etc

Indiferent de existenta sau nu (inca!) a leziunilor de esofagita peptica, refluxul sucului gastric acid in esofag produce urmatoarele simptome care constituie sindromul de reflux gastro-esofagian:

ARSURA RETROSTERNALA (PIROZIS)- Localizare retrosternala- Iradiere craniala spre manubriul sternal pina la mandibula- Apare in conditii de plenitudine gastrica la trecerea din orto- inclinostatism dar si- spontan, nocturn, la distanta de mese

REGURGITARILE- Sunt asociate pirozisului- Mai frecvent lichide, mai rar cu continut alimentar- In cantitate mica- Gust acid/acruAceste doua simptome apar si in cursul flexiei ventrale a trunchiului (ca de exemplu in cursul aplecarii pentru a lega sireturile), ceea ce constituie semnul siretului

5.1. ESOFAGITA DE REFLUXEsofagita de reflux (sau peptica) reprezinta o leziune subacuta sau cronica a mucoasei esofagului terminal provocata de actiunea coroziva a sucului gastric acid refluat din stomac. Tabloul clinic se manifesta prin sindromul de reflux gastro-esofagian la care se adauga:

DUREREA EPIGASTRICA sau la baza apendicelui xifoid, cu caracter de arsura, cu iradiere ascendenta substernala, provocata de trecerea alimentelor (la deglutitie!)

DISFAGIA care survine in episoade intermitente cu accentuari tranzitorii pina ladisfagie totala; disfagie este constanta pentru alimente solide in fazele avansate.

5.2. ESOFAGITA CAUSTICAEsofagita caustica este produsa de actiunea unor substante exogene, cu efect nociv asupra peretelui esofagian. Acizii produc la nivelul mucoasei esofagiene o escara de coagulare, aderenta la structurile mai profunde inca viabile, avind un oarecare efect protector pentru restul structurilor peretelui esofagian pe cand bazele produc o necroza lichefianta mai grava care intereseaza in profunzime peretele esofagian, cu gravitate mai mare (risc de perforatie si mediastinita). In evolutia afectiunii se disting trei faze, fiecare avand un tabloul clinic propriu:

(I) In momentul ingestieiDurere acuta cu caracter de arsura in bucofaringe si retrosternal de-a lungul esofagului Disfagie totala ce nu permite ingestia nici a apei (in ciuda setei intense) Regurgitari sau varsaturi continind fragmente de mucoasa necrozataStare de SOC: tahicardie, hipotensiune, oligurie, tegumente palide-transpirate- reci, confuzie-obnubilare La inspectie: arsuri caustice periorale, bucale, faringiene

(II) Dupa 2-3 zile, daca pacientul supravietuieste: Durerea se amelioreaza Disfagia diminua, fiind posibila reluarea alimentatiei

(III) Dupa 1-2 luni de la accidentul acut apar cicatrici vicioase care stenozeaza esofagul la diferite nivele Disfagie cu evolutie oscilanta, cu perioade de disfagie totala (care cedeazadupa citeva zile de repaus alimentar) alternind cu scurte perioade de remisiune; in evolutie se ajunge la disfagie totala permanenta. Hipersalivatie cu volum progresiv crescand Regurgitari in cantitate mica/medie cu continut alimentar + saliva abundenta,tulbure/purulenta, vascoasa, cu miros fad Durerile retrosternale sunt inconstante Modificarea starii generale: denutritie, anemie, deshidratare Examen radiologic baritat: aspect de stenoza filiforma carte intereseazasegmente cu intindere variabila, fara dilatare semnificativa a segmentelor suprajacente

6. CANCERUL ESOFAGIANANAMNEZA permite identificaea unor factori favorizanti si consemnarea simptomelor:

6.1. Factorii favorizanti ai cancerului esofagian sunt:- sexul masculin in decada de virsta 6-7-a- tutunul, alcoolul, ceaiul fierbinte- antecedentele de carcinoame ale capului i gtului- prezena esofagului Barrett- esofagita postcaustic (hidroxid de sodiu) - achalazia

6.2. Simptomatologia se caracterizeaza prin debut insidios, cu senzatie de discomfort retrosternal urmat apoi de constituirea sindromului esofagian care are urmatoarele particularitati:

DISFAGIA este cu debut relativ recent (3-6 saptamani), permanent i cu accentuare progresiv.

REGURGITRILE sunt frecvente i reduse cantitativ, uneori cu striuri sanghinolente.

MODIFICAREA STARII GENERALE: scderea ponderal este rapid i impresionant.

DUREREA RETROSTERNALA cu iradiere posterioara este apare tardiv si denota o invazie locala avansata.

6.3. Examenul obiectiv general consemneaza aspectul subponderal sau chiar emaciat/casectic al pacientului cu disparitia tesutului celular cutanat, starea de dezhidratare (tegumente uscate si pliu cutanat lenes)

6.4. Examinarile paracliniceExamenul radiologic baritat evidentiaza aspectul de stenoza esofagiana cu caractere suspecte pentru neoplazie: stenoza cu traiect si contur neregulat, anfractuos, excentric (nu axial).

Examinarea endoscopica este examinarea cardinala pentru confirmarea diagnosticului prin citologie sau prin biopsie cu examen histopatologic.

Tomografia computerizata este obligatorie pentru stadializarea preterapeutica a cancerului esofagian, precizand gradul invaziei patietale si a organelor invecinate si prezenta adenopatiei metastatice.