INDICE

INDICE ....................................................................................................................................................... 1

ANATOMIA DE LA PIEL .......................................................................................................................... 2

EPIDERMIS .................................................................................................................................................. 3

Clulas de la epidermis ....................................................................................................................... 3

CAPAS DE LA EPIDERMIS ................................................................................................................. 4

DERMIS ........................................................................................................................................................ 6

COLOR DE LA PIEL ................................................................................................................................... 7

SEMIOLOGIA DE LA PIEL ...................................................................................................................... 7

PRINCIPIOS GENERALES BSICOS DE DIAGNSTICO DERMATOLGICO ........................................................ 7

1. MANCHAS O MACULAS: LESIONES POR CAMBIO DE COLORACIN ................................ 8

CARACTERSTICAS: ............................................................................................................................... 8

< 1 CM DE DIMETRO .................................................................................................................... 8

NO PRESENTA RELIEVE .............................................................................................................. 8

FORMA REGULAR E IRREGULAR ............................................................................................... 8

COLORACIN MARRN, ROJO O PURPURA .......................................................................... 8

TIPOS: ........................................................................................................................................................ 8

MACULAS PIGMENTARIAS ........................................................................................................... 8

.................................................................................................................................................................... 9

LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS ..................................................................................... 11

PIEL ALTERACIONES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS ............................................................ 18

HISTORIA CLINICA ................................................................................................................................ 27

ULCERAS POR PRESIN ..................................................................................................................... 34

I.DEFINICIN ................................................................................................................................................ 34

II.EPIDEMIOLOGA ........................................................................................................................................ 34

III.FISIOPATOLOGA ...................................................................................................................................... 34

IV. EVALUACIN CLNICA Y CLASIFICACIN .............................................................................................. 36

V. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ........................................................................................................... 37

VI. TRATAMIENTO NO QUIRRGICO ......................................................................................................... 38

BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................................................... 42

ANATOMIA DE LA PIEL

La piel se considera segura por sus portadores y en general recibe poco cuidado,

pero estructuralmente es un prodigio de la naturaleza como veremos ms

adelante.

La piel cubre todo el cuerpo y tiene un rea superficial entre 1.2 y 2.2 m2, pesa

unos 4-5 Kg lo que corresponde a un 7% del peso total de un adulto. La piel

tambin se conoce como tegumento(que significa cobertura) pero su funcin va

ms all de servir de "bolso" grande y opaco que contiene el cuerpo, es adems

flexible pero resistente y soporta el castigo constante de los agentes externos. En

la figura 1 de abajo se muestra una vista tridimensional de la estructura de la piel.

La piel puede variar en espesor entre 1.5 y 4 mm dependiendo de la zona del

cuerpo y est compuesta por dos regiones diferentes:

1. La epidermis: que es el escudo protector mas externo del cuerpo formado por

clulas epiteliales. La epidermis no est vascularizada y los nutrientes llegan a

ella desde los vasos sanguneos de la dermis por difusin en el fluido.

2. La dermis: subyacente a la epidermis est la dermis que forma el mayor

volumen de la piel y es una capa corecea fuerte de tejido conectivo.

Solamente la dermis est provista con vasos sanguneos.

Debajo de la dermis hay una tercera capa que comparte algunas funciones de

proteccin con la piel pero que estrictamente hablando no forma parte de esta,

esta capa se llama hipodermis o fascia subcutnea y est constituida bsicamente

de tejido adiposo (un tipo de tejido conectivo) con cierta cantidad de tejido

conectivo areolar.

La hipodermis adems de almacenar

grasa (reserva energtica) sirve como

anclaje de la piel a los tejidos

subyacentes (principalmente msculos)

pero lo hace de forma suficientemente

holgada como para que la piel pueda

deslizarse con relativa libertad sobre

esas estructuras. Debido a su

composicin grasa, la hipodermis

tambin acta como amortiguador de

golpes y aislamiento trmico para reducir las prdidas de calor del cuerpo. La

hipodermis engruesa notablemente cuando aumentamos de peso, especialmente

en ciertas zonas que dependen del sexo: en las mujeres la grasa "extra" se

acumula primariamente en los muslos y senos, mientras que en los hombres se

hace en el abdomen anterior lo que da lugar a la llamada "barriguita cervecera".

EPIDERMIS

En estructura, la epidermis est formada de epitelio escamoso estratificado y

queratinizado con cuatro tipos de clulas distintas y cuatro o cinco capas

diferentes.

Clulas de la epidermis

Las clulas que pueblan la epidermis son:

1. Queratinocitos: cuyo rol principal es la produccin de queratina, una protena

fibrosa que da a la epidermis su funcin protectora. Los queratinocitos estn

unidos unos a otros a travs de desmosomas (estructuras celulares

especializadas que unen las clulas vecinas en los tejidos), y surgen en las

capas ms profundas de la epidermis donde las clulas estn en constante

mitosis (reproduccin por divisin). Estas clulas son empujadas a las capas

superiores por la casi continua produccion de clulas nuevas, y como ellas

producen queratina, esta sustancia termina eventualmente dominando el

contenido celular. En su viaje hacia las capas superiores terminan arribando a

la capa mas externa de la piel ya como clulas muertas y con una estructura

escamosa muy prxima a membranas llenas de queratina. Millones de esas

clulas muertas se desechan de la piel diariamente siendo sustituidas por

nuevas que emergen de las zonas interiores, de modo que nuestra piel resulta

renovada cada 25 a 45 das. En aquellas zonas sujetas a fuerte friccin como

las palmas de las manos o las plantas de los pies la produccin de

queratinocitos, as como la de queratina se acelera, dando lugar a los conocidos

callos cuando el rozamiento es persistente.

2. Melanocitos: son clulas con forma de araa que estn en la capa mas

profunda de la epidermis y su funcin es la de segregar el pigmento melanina. A

medida que la melanina se sintetiza se acumula en unos grnulos ligados a la

membrana llamados melanosomas, los que se mueven hacia el final de las

"patas de la araa" del melanocito y entonces se transfieren eventualmente a

los queratinocitos vecinos. Los melanosomas se colocan en el queratinocito del

lado que recibe la luz del sol como un escudo protector del ncleo de la clula a

la accin de los rayos ultravioletas.

3. Clulas Merkel: estas clulas estn presentes de vez en cuando en la frontera

entre la epidermis y la dermis. Con una forma de semiesfera con puntas, cada

clula Merkel est asociada ntimamente con una terminal sensora nerviosa, y a

ambos, la terminal sensora (que tiene forma de disco) y la clula de Merkel, se

le llama disco de Merkel y funciona como receptor de tacto.

4. Clulas de Langerhans: llegan a la epidermis procedentes de la mdula sea

y tambin se les conoce como clulas epidrmicas dendrticas. Estas clulas

son macrfagos (devoradoras de tejidos) que ayudan a activar el sistema

inmunolgico. Sus delgadas ramas se extienden rodeando los queranocitos

formando una red ms o menos continua.

CAPAS DE LA EPIDERMIS

De acuerdo a la regin del cuerpo, la epidermis puede ser fina o gruesa y esto

est en dependencia del rozamiento o la carga a que est sometida la piel.

En las zonas gruesas: las palmas de las manos, las yemas de los dedos y las

plantas de los pies, la epidermis tiene cinco capas o estratos, que de lo profundo a

lo superficial se llaman:

1. Estrato basal: es el estrato mas profundo de la epidermis, est firmemente

anclado a la dermis subyacente por medio de una frontera ondulada. En la

mayora de los lugares consiste en una fila simple de queratinocitos jvenes

que se dividen rpidamente, lo que le ha valido tambin el nombre de

estrato germinativo. Entre el 10 y el 25 % de las clulas de esta capa son

melanocitos y en ocasiones puede verse alguna clula Merkel.

2. Estrato espinoso: tiene un grosor de varias capas de clulas y estas

presentan un sistema de filamentos formando como un tejido, los filamentos

son extensiones del citosol adheridos a otras clulas por desmosomas. Los

queratinocitos en esta zona se aplanan y lucen algo irregulares

(puntiagudos); pero no siempre se ven as, el aspecto "puntiagudo" se

obtiene a medida que la clula avanza desde el estrato basal (donde nace)

hacia la superficie para formar el tejido, durante este proceso la clula se

contrae pero sus numerosos desmosomas se mantienen adheridos.

3. Estrato granuloso: este estrato de la epidermis es fino y tiene de entre 3 a

5 capas de clulas de grosor, y en l se produce un pronunciado cambio en

la apariencia de los queratinocitos. Estos se siguen aplanando y el ncleo y

los orgnulos celulares comienzan a desintegrarse. Las clulas empiezan a

acumular orgnulos queratohialinos y orgnulos laminares. Los orgnulos

queratohialnos producen una sustancia gomosa (pre-queratina) que

participa en la queratinizacin de las estratos superiores a medida que las

clulas son empujadas hacia la superficie. Por su parte los orgnulos

laminares vierten glucolpidosimpermeables al espacio extracelular,

reduciendo la capacidad de paso de agua a travs de la epidermis. La

membrana plasmtica de las clulas se engruesa por la unin de protenas

del plasma a su superficie interior, mientras que los glucolpidos liberados

por los orgnulos laminares cubren la membrana exteriormente.

4. Estrato lcido: solo est presente en la epidermis gruesa y visto al

microscopio luce como una banda fina y translcida encima del estrato

granuloso. Consiste en unas pocas filas de queratinocitos muertos con sus

fronteras indiferenciables o borrosas. La sustancia gomosa de los grnulos

queratohialinos se aferra a los filamentos de queratina de las clulas

causando que se junten en arreglos paralelos.

5. Estrato crneo: el estrato mas externo es una amplia zona de un grosor de

entre 20 y 30 capas de clulas que constituye hasta las tres cuartas partes

del grosor de la epidermis. Como hemos venido viendo, a esta capa final

van a parar clulas muertas de gruesa membrana plasmtica y muy

queratinizadas que constituyen una "coraza" protectora de la mxima

resistencia al desgaste y la penetracin. Adicionalmente la presencia de los

glucolpidos entre los espacios celulares hace impermeable el estrato.

DERMIS

La dermis es la otra regin principal de la piel y est hecha de fuerte y flexible

tejido conectivo que mantiene el cuerpo unido, algo as como una funda de

contencin, es nuestro "cuero".

La dermis presenta una fuerte afluencia de fibras nerviosas con receptores

sensoriales, vasos sanguneos y vasos linfticos. La mayor parte de los folculos

pilosos y las glndulas sudorferas y sebceas, que vierten su contenido al exterior

en la epidermis, estn en la dermis .

La dermis tiene dos capas:

1. Papilar: que es una capa fina y superficial de tejido conectivo areolar en la

que las fibras de colgeno y elastina forman una estera tejida floja que est

pesadamente invadida por vasos sanguneos. Su superficie superior

proyecta unas protuberancias que penetran a la sobrepuesta epidermis

haciendo la frontera entre ellas como una superficie dentada. Estas

protuberancias se conocen como papilas drmicas. Muchas papilas

drmicas contienen bucles capilares; otras contienen terminales nerviosas

libres como sensores de dolor y receptores de tacto llamados corpsculos

de Meissner. En las palmas de las manos y en las plantas de los pies estas

papilas yacen sobre montculos llamados crestas drmicas las cuales a su

vez levantan la sobrepuesta epidermis para formar las crestas epidrmicas

que aumentan la friccin y mejoran el agarre de pies y manos. Los patrones

de las crestas epidrmicas son inherentes (genticos) y nicos de cada

persona y producen las llamadas huellas digitales en las cosas que

tocamos.

2. Reticular: cuenta por alrededor del 80 % del espesor de la dermis y es

tejido conectivo denso irregular. La matriz extracelular contiene gruesos

haces de fibras de colgeno entrelazados que corren en diferentes planos,

aunque la mayora lo hacen paralelos a la superficie de la piel. Las zonas

menos pobladas de fibras, o las separaciones entre los haces compactos

forman las lineas de divisin o lineas de tensin de la piel que no son

visibles externamente. Las lineas de divisin tienden a correr

longitudinalmente en la piel de la cabeza y las extremidades, y

circularmente en el cuello y el tronco. Las heridas paralelas a las lineas de

divisin producen menores aberturas en la piel y sanan ms fcilmente que

aquellas que se producen cortando la lineas de divisin. Las fibras de

colgeno de la dermis le dan a la piel la resistencia que posibilita que la

mayora de los pinchazos y las raspaduras no puedan penetrar. Adems el

colgeno retiene agua, lo que ayuda a mantener la piel hidratada. Las fibras

de elastina proporcionan la recuperacin elstica de la piel cuando se

estira. Otro tipo de marcas de la piel son las lineas de flexin que son

pliegues que se producen tpicamente en, o, cerca de las articulaciones.

COLOR DE LA PIEL

El color de la piel est definido por tres sustancias coloreadas o pigmentos:

1. Melanina: este es el nico pigmento fabricado en la piel y su color va desde

amarillo a marrn rojizo hasta negro. Las personas con piel oscura

producen y retienen en la piel mas cantidad de melanina y de color ms

oscuro, aunque en general todas las personas tienen la misma cantidad de

melanocitos .

2. Caroteno: es un pigmento anaranjado que se encuentra en algunas plantas

como en la zanahoria y tiene tendencia a acumularse en el estrato crneo

as como en el tejido graso de la hipodermis.

3. Hemoglobina: es el pigmento rojo de los glbulos rojos de la sangre y le da

un color rosceo a la piel de las personas de piel clara al circular por los

capilares de la dermis. Es particularmente significativo en las personas

caucsicas que tienen muy poca melanina lo que hace su epidermis casi

transparente

SEMIOLOGIA DE LA PIEL

PRINCIPIOS GENERALES BSICOS DE DIAGNSTICO DERMATOLGICO

Historia clnica dermatolgica. Anamnesis. Examen dermatolgico: lesiones

elementales primarias y secundarias. Distribucin y configuracin de las lesiones.

Lesiones elementales especiales: telangiectasia, poiquilodermia, surco, comedn,

milium. Pruebas complementarias: Biopsia. Preparacin Hidrxido Potsico

(KOH). Frotis cultivo microbiolgico. Tcnicas de inmunofluorescencia. Pruebas

epicutneas. Epiluminiscencia.

LESIONES PRIMARIAS

1. MANCHAS O MACULAS: Lesiones por cambio de coloracin

CARACTERSTICAS:

< 1 cm de dimetro

No presenta relieve

Forma regular e irregular

Coloracin marrn, rojo o purpura

TIPOS:

MACULAS PIGMENTARIAS

o Mculas por variacin en la melanina: de manera que un aumento

en su cantidad producira mculas hiperpigmentadas desde un tono

marrn claro (mancha caf con leche), hasta el negro (lentigo

maligno). Si el pigmento se localiza profundamente, la lesin tendr

un tono grisceo o azul (mancha monglica). La disminucin de la

melanina produce mculas hipopigmentadas (vitligo).

MACULAS VASCULARES

o Mculas por alteracin vascular: por extravasacin sangunea o

purpricas (no palidecen con la presin): Su color vara con la

evolucin desde el rojo-violaceo inicial, pasando por tonalidades

verdosas y amarillentas para hacerse parduscas por depsitos de

hemosiderina. Segn su tamao pueden ser: A) petequias si son

puntiformes B) sugilaciones (tamao de una moneda) C) equimosis

si son mayores.

o Mculas por alteracin en el flujo vascular: reas anmicas si

disminucin de flujo, eritematosas si el flujo est aumentado y

cianticas si el flujo est enlentecido.

2. LESIONES SOLIDAS

I. PAPULAS: lesiones slidas 1cm de

dimetro y bordes bien circunscritos, es inducidos por un rascado crnico

III. NDULOS: lesin slida, profunda, ms palpable que visible, a veces con

relieve, de tamao variable y cubierta por una epidermis normal. Su color

habitual es el rojo-eritematoso. El trmino debiera reservarse para las

lesiones localizadas en el tejido celular subcutneo. Ejemplos de este tipo

de lesiones son las paniculitis

IV. TUMORES: proliferacin celular no inflamatoria, benigna o maligna con

persistencia a crecer indefinidamente.

V.

3. LESIONES DE CONTENIDO LQUIDO

I. VESICULA: lesiones de contenido lquido < 0,5 cm, pueden

desecarse y dejar costra o abrirse originado una erosin.

II. AMPOLLA: difiere de la vescula solamente en que es de mayor

tamao. Puede ser superficiales (localizndose dentro de la

epidermis (pnfigo o herpes simple), o tensas, (localizndose en la

unin dermoepidrmica (penfigoide) o en la dermis (epidermolisis

ampollosa adquirida). El contenido puede ser seroso o hemtico.

III. PSTULA: lesin sobreelevada de contenido purulento que puede

ser estril o contener bacterias. Frecuentemente est en relacin con

los anejos cutneos: foliculitis (pstula superficial centrada en un

pelo), fornculo (inflamacin purulenta ms profunda) y ntrax

(confluencia de varios fornculos)

LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS

ESCAMAS

Las escamas que aparecen en la evolucin de otra

lesin primara se consideran escamas secundaras,

formadas por clulas crneas que se desprenden

como lminas pequeas, medianas o grandes.

Ejemplo: eccema crnico.

ESCARA

Es una formacin de tejido necrosado, delimitado de la piel sana por un surco y

que tiende a ser eliminado. Ejemplo: alteraciones vasculares.

FISURA O GRIETA

Solucin de continuidad lineal sin prdida de sustancia,

de origen traumtico, en una piel de elasticidad

disminuida.. Ejemplo: fisura en el intertrigo,

hiperqueratosis palmar y plantar y en la vecindad de

los orificios naturales.

PRDIDA DE SUSTANCIA

Comprende:

EROSIN O EXULCERACIN:

Prdida superficial de sustancia

(limitada en la epidermis), suelen ser

secundarias a una ampolla, vescula o

pstula, no deja cicatriz. Ejemplo

rescado y chancro siflico..

ULCERACIN: Prdida de sustancia

profunda que deja cicatriz. Ejemplo:

prurigo biopsiante.

LCERA :Ulceracin de curso crnico,

prdida de sustancia que comprende

epidermis y dermis en parte o en forma

coompleta. Cura con cicatriz. Se debe

describir su topografa, tamao, forma,

bordes, contornos, profundidad, fondo,

base de implantacin,color , caracteres de

la secrecin y sensibilidad. Ejemplo: lcera

venosa .

EXCORIACIN:Es una prdida de

sustancia producida por el paciente con sus dedos, instrumental o

traumtica.limitadas a la epidermis , curan sin dejar cicatriz.se asocin a

dermatosis pruriginosas.

ATROFIA

Disminucin del espesor y de la elasticidad de la

piel, sta se arruga con facilidad. Ejemplo:

fisiologa (senil) ., patolgica(estras).

ESCLEROSIS

Se denomina esclerodermia cuando se localiza en la

dermis . Hay induracin de la piel, con dificultad para

su plegado y sin arrugas. Se adhiere a los planos

profundos. Ejemplo: Esclerodermia. Cuando se

localiza en los dedos se denomina

esclerodactilia.Puede limitarse a una placa rodeada

rodeada por un halo congestivo, constituyendo la

morfea(por ejemplo, en sablazo a nivel de la

frente).En el esclerema, la esclerosis se localiza en

la hipodermis.

LIQUENIFICACIN

Engrosamiento de la piel formando placas, con

exageracin del reticulado normal y pigmentacin.

Secundarias al rascado o al frote repetido.. Ejemplo.

Eccema crnico.

CICATRIZ

Neoformacin conjuntiva y epitelial que reemplaza a

una Prdida de sustancia o sustituye a un proceso

inflamatorio destructivo. Las cicatrices pueden ser:

normales

Viciosas: retradas, hiperplsicas, adherentes.

Queloides: Cuando el tejido fibroso crece por

fuera de los lmites de la cicatriz inicial.

COSTRA

Resultado de la desecacin de una secrecin

(suero, pus o sangre). Ejemplo; costras melicricas

del imptigo y costras hemticas de los

epiteliomas.

LESIONES CUTNEAS

La lesin cutnea es de aplicacin muy general y describe cualquier cambio o

proceso que afecte a la piel. Las lesiones pueden ser primarias (si se producen

como manifestaciones espontneas iniciales de un proceso patolgico) o

secundarias (cuando son consecuencia de una evolucin tarda de una lesin o un

traumatismo externo).

A menudo la nomenclatura no se utiliza de forma apropiada. Si no est seguro de

la denominacin de una lesin, descrbala en vez de designarla con un nombre.

Tenga en cuenta que diversos tipos de lesin pueden presentarse de forma

concurrente y que, a veces, los cambios secundarios enmascaran los rasgos

primarios.

Describa las lesiones en funcin de sus caractersticas (tabla 8-6), de sus

exudados, de su configuracin, de su localizacin y de su distribucin:

Caractersticas

Tamao (medidas de todas las dimensiones)

Forma

Color

Textura

Elevacin o depresin

Unin a la base: pedunculadas o ssiles (sin pednculo)

Exudados

Color

Olor

Cantidad

Consistencia

Configuracin

Anular (en anillos)

Agrupada

Lineal

Arciforme

Difusa

Localizacin y distribucin

Generalizada o localizada

Regin del cuerpo (cuadro 8-5)

Patrones

Discretas o confluyentes

Para medir el tamao de las lesiones se utiliza una regla pequea, transparente y

flexible.

A veces la extensin de las lesiones, ndulos o erupciones se compara con el

tamao de una pieza de fruta o una moneda, pero las descripciones derivadas de

esas comparaciones pueden ser tan interesantes como imprecisas. En lugar de

utilizar mediciones subjetivas, emplee la regla e indique las medidas en

centmetros. Siempre que sea posible, intente dar las medidas en todas sus

dimensiones (altura, anchura y fondo).

Utilice una linterna para proceder a una inspeccin ms cercana de una

determinada lesin destinada a detectar matices de color, y a observar posibles

elevaciones y bordes. Una lupa manual de aumento 5 o 10 resulta adecuada

para apreciar los detalles ms sutiles de una lesin. La transiluminacin se emplea

para determinar la presencia de lquidos en quistes y masas. Oscurezca

la sala, y aplique el extremo del transiluminador sobre un lado del quiste o la

masa. Las lesiones llenas de lquido se transiluminan con un reflejo rojizo,

mientras que las slidas no lo hacen.

La lmpara de Wood puede emplearse para evaluar lesiones epidrmicas

hipopigmentadas o hiperpigmentadas, as como para diferenciar las fluorescentes.

Oscurezca la habitacin y aplique la luz sobre el rea a explorar. Intente localizar

la caracterstica hipopigmentacin bien delimitada del vitligo, la hiperpigmentacin

de las manchas caf con leche y la fluorescencia de color amarillo-verdoso,

indicativa de presencia de ciertos tipos de infecciones fngicas.

PIEL ALTERACIONES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS

DERMATITIS ECCEMATOSA

Es el trastorno inflamatorio ms frecuente, adopta diversas formas,

incluyendo dermatitis de contacto irritante, dermatitis de contacto

alrgica y dermatitis atpica.

Fisiopatologa

Factor comn de las diversas formas lo constituyen el edema

intercelular y la rotura de la epidermis.

Tiene tres etapas: aguda, subaguda y crnica.

La excoriacin por rascado predispone a la infeccin y causa formacin de

cisura

Datos subjetivos:

Puede haber o no prurito

Suelen presentar antecedentes x alergias (rinitis alrgica, asma)

Datos objetivos:

Fase aguda caracterizada por vesculas eritematosas, pruriginosas y

supurantes.

El eccema subagudo se caracteriza por eritema por eritema y descamacin.

Lavase crnica se caracteriza por placas gruesas liquenificadas.

Dermatitis atpica: durante la infancia las lesiones afectan a las flexuras a

la nuca y a las caras dorsales de las extremidades. En la adolescencia y l

aeda adulta, las placas liquenificadas afectan a las flexuras, a la cabeza y al

cuello.

PITIRIASIS ROSADA

Inflamacin autolimitante de causa desconocida.

Fisiopatologa

Desarrollo sbito de una placa redondeada u oval primaria.

A erupcin aparece de 1 a 3semanas despus y perdura varias

semanas

No es contagiosa ni contagiosa

Datos subjetivos

Con la erupcin generalizada puede haber prurito.

Con frecuencia no hay lesin heraldo.

Datos objetivos:

Las lesione suelen ser plida, eritematosas y maculares con descamacin

fina, aunque cambien pueden ser papulares o vesiculares.

Las lesiones se desarrollan en las extremidades y en tronco: las palmas de

las manos y las plantas de los pies no se ven afectadas, la afectacin facial

es infrecuente. Lesiones troncales con caracterstica distribucin con

alineacin paralela siguiendo la direccin de las costillas con patrn de

distribucin en rbol de navidad.

PSORIASIS

Enfermedad crnica y recurrente de la sntesis de queratina.

Fisiopatologa:

Origen multifactorial con componentes gentico y regulacin

inmunitaria.

Caracterizada por aumento del intercambio celular

epidrmico: incremento del nmero de clulas de clulas

madre e epidrmicas y diferenciacin anmala de la

expresin de la queratina, queratina, que producen

engrosamiento de la piel con descamacin copiosa.

Datos subjetivos:

Puede haber prurito

Preocupacin por el aspecto fsico

Datos objetivos:

Ppulas y placas bien circunscritas, secas brillantes y con descamacin.

Las lesiones aparecen en la espalda, en las nalgas, en las superficies

extensores de las extremidades y en el cuero cabelludo.

Piel: reacciones cutneas.

ERUPCIONES FARMACOLGICAS.

FISIOPATOLOGIA.

Entre las reacciones cutneas inmunomediadas se

encuentran las de hipersensibilidad mediada por

inmunoglobulinas (Ig) E, citotxicas de complejo inmunitario y

de mediacin celular.

Entre las reacciones no inmunomediadas se cuentan la liberacin directa de

medidores mastocitarios y as idiosincrsicas.

Datos subjetivos:

El exantema aparece uno o varios das despus de tomar el frmaco.

Prurito caracterstico.

Datos objetivos:

Lo ms habitual es la aparicin de maculas y ppulas eritematosas aisladas

o confluyentes, en el tronco, en la cara en las extremidades, en la palma de

las manos o en la plana de los pies.

El exantema desaparece gradualmente en 1-3 semanas.

ACANTOSIS NIGRICANS.

Patrn de reaccin inespecfica asociada a obesidad, ciertos sndromes

endocrinolgicos o neoplasias malignas, o bien a trastornos hereditarios.

Fisiopatologa:

La resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo pueden

activar los receptores del factor de crecimiento similar a la

insulina, lo que favorece el crecimiento epidrmico.

Forma hereditaria carcter autosomtico dominante poco

frecuente sin asociacin a obesidad o endocrinopatas.

Forma maligna causada por secrecin de productos

tumorales con severidad similar a la insulina o con factor

transformador del crecimiento.

Datos subjetivos:

Posibles antecedentes de obesidad o de trastornos endocrinos.

Desarrollo en la infancia, pubertad o edad adulta joven, asociado a formas

benignas o hereditarias.

Desarrollo en edades avanzadas, asociado a formas malignas.

Datos objetivos:

Engrosamiento pardo simtrico de la piel con placas o parches de piel

engrosada, con textura aterciopelada o ligeramente verrugosa.

La gravedad de las lesiones oscila entre un ligero cambio de color de un

rea reducida y la afectacin de superficies extensas.

Las localizaciones ms habituales son las axilas aunque pueden

observarse cambios en otras reas de flexin, como el cuello, las ingles o

brazos.

La afectacin de las superficies dorsal o palmar de las manos o de las

mucosas puede ser indicativa de asociacin maligna.

MUJERES GESTANTES

PAPULAS Y PLACAS PRURIGINOSAS Y URTICARIFORMES DEL EMBARAZO

Dermatosis benigna que suele aparecer hacia el final del tercer trimestre del

trimestre del primer embarazo.

Fisiopatologa:

La etiologa de las ppulas y placas pruriginosas y urticariformes del

embarazo no se conoce con precisin.

Como posibles etiologas se han citado mecanismos inmunitarios,

anomalas hormonales y distensin cutnea abdominal

Tambin se ha propuesto la relacin entre el sistema inmunitario materno y

las clulas fetales.

La erupcin suele remitir con prontitud tras el parto y no suele reaparecer

en ulteriores embarazos.

Datos subjetivos:

Exantema pruriginoso intenso iniciado en el abdomen

A los pocos das, la erupcin se extiende a los muslos, nalgas y los brazos.

Datos objetivos:

Ppulas y placas urticariformes eritematosas en el abdomen, los muslos,

nalgas y los brazos.

Preservacin del rea periumbilical.

No suele haber lesiones en la cara, las palmas de las manos y las pantas

de los pies.

A menudo aparecen halos blanquecinos en torno las ppulas.

Puede haber pequeas vesculas, aunque no se presentan bullas grandes.

Lo que parece indicar un posible herpes del embarazo, menos habitual.

HERPES GESTACIONAL (PENFIGOIDE GESTACIONAL)

Trastorno autoinmune poco frecuente del embarazo.

Fisiopatologa:

Alteracin no relaciona con la infeccin por herpes virus: su

denominacin se debe a las caracterstica de las ampollas

herpetiformes.

Etiologa desconocida: se considera una dermatosis de

mediacin autoinmune relacionada con el grupo de los

penfigoides.

Puede implicar graves complicaciones para la mujer

gestante, que puede desarrollar necrosis de la piel

afectada y dao renal.

Datos subjetivos:

Prurito intenso persistente.

Mayor riesgo de otras enfermedades autoinmunes.

Datos objetivos:

Las manifestaciones clnicas iniciales son parches y placas urticariformes.

Las lesiones evolucionan vesculas y ampollas tensas.

Con frecuencia se ven afectadas las palmas de las manos y las plantas de

los pies.

Los lactantes pueden nacer con este exantema, aunque suele desaparecer

sin necesidad de tratamiento las pocas semanas del nacimiento.

LACTANTES Y NIOS

DERMATITIS SEBORREICA

Erupcin escamosa eritematosa, recurrente y crnica, localizada en reas donde

se concentran glndulas sebceas.

Fisiopatologa:

Se conoce poco de la etiologa; no obstante son varios

los factores (niveles hormonales, infecciones fngicas,

dficits nutricionales, factores neurognicos) asociados a

la alteracin.

Se da con mayor frecuencia en los primeros 3 meses de vida.

Datos subjetivos:

Los padres refieren escamas grasas gruesas o exantema corporal.

No hay sntomas asociados.

Datos objetivos:

Las lesiones del cuero cabelludo son escamosas y con costra y pueden

extenderse al odo y la nuca.

Las lesiones en otras localizaciones son eritematosas, escamosas y

fisuradas.

MILIARIA RUBRA (SARPULLIDO POR CALOR)

Fisiopatologa:

Causada por retencin de sudor debida a la oclusin de

los conductos sudorparos durante episodios de calor y

humedad elevados.

Consecuencia de la inmadurez de las estructuras

cutneas.

Los bebes demasiado abrigados durante el verano son

susceptibles de padecer este trastorno.

Datos subjetivos:

Los padres refieren exantema percibido al desvestir al bebe.

Datos objetivos:

Exantema macular, rojizo e irregular, generalmente en reas cubiertas de la

piel.

IMPETIGO

Infeccin cutnea superficial contagiosa.

Fisiopatologa:

Causada por infeccin estafiloccica

y/o de la epidermis.

Datos subjetivos:

Lesiones pruriginosa y urente, tpicamente en la cara.

Datos objetivos:

La lesin inicial es una macula eritematosa pequea, que se transforma en

vescula o bulla con cubierta delgada.

La lesin forma una costra de caracterstico color miel a partir del exudado

generado por la rotura de las vesculas o bullas

Puede haber linfoadenopata regional.

ACNE VULGAR

Fisiopatologa

En la pubertad, los andrgenos estimulan las unidades

pilo sebceas que se agrandan y producen gran

cantidad de sebo.

Simultneamente, el proceso de queratinizacin en los

conductos pilo sebceos se interrumpe, con

impactacin y oclusin del flujo de de sebo, lo que da

lugar a la formacin de comedones, con cabezas

abiertas y cerradas, negras y blancas, respectivamente.

La pared de un comedn cerrado puede romperse y

verter el contenido folicular a la dermis, con el consiguiente desarrollo de

ppulas inflamatorias.

La presencia de acns favorece l presencia de neutrfilos, que

desencadenan una respuesta inflamatoria.

Datos subjetivos:

Generalmente es referida por adolescentes.

Tambin puede presentarse inicialmente en adultos o bien mantenerse

desde la adolescencia hasta la edad adulta.

Los pacientes refieren comedones (folculos taponados con cabezas negras

y blancas), ppulas y pstulas en la frente, la nariz, las mejillas, parte la

inferior de a cara, el trax y la espada, con evolucin de las faciales,

torcicas y dorsales.

Datos objetivos:

Acn no inflamatorio: comedones.

Acn inflamatorio: ppulas o ndulos.

Las caractersticas: cicatrices con forma de hoyo pueden deberse lesiones

previas.

VARICELA

Enfermedad aguda altamente contagiosa frecuente en nios y adultos jvenes.

Fisiopatologa:

Causada VVZ.

VVZ es transmisible por contacto directo, por gotculas y por

va respiratoria.

El periodo de incubacin es de 2-3 das antes del inicio del

exantema hasta que las lesiones han formado costra.

Prevencin por vacunacin.

Tras la infeccin primaria el VZ permanece latente en las

races de los nervios sensitivos durante toda la vida.

Datos subjetivos:

Fiebre, cefalea, dolor de garganta y malestar leve.

Exantema pruriginoso que se inicia en el cuero cabelludo y se extiende a

continuacin a las extremidades.

Comienza siendo maculopapular y, en pocas horas pasa a ser vesicular.

Datos objetivos:

Lesiones maculopapulares y vesiculares en el tronco, las extremidades, la

cara, la mucosa oral, el paladar o las conjuntivas.

Las lesiones suelen aparecer en brotes sucesivos, con varios grados de

maduracin cada vez.

Las complicaciones comprenden afectacin conjuntival, infeccin

bacteriana secundaria, neumona vrica, meningitis.

ADULTOS MAYORES

DERMATITIS POR ESTASIS

Fisiopatologa:

Se produce en las piernas de pacientes con

insuficiencia venosa.

La incompetencia de las vlvulas venosa, el soporte

inadecuado de los tejidos y la presin hidrosttica

postural contribuyen al desarrollo de estasis venosa.

Cambios dermatolgicos secundarios a extravasacin sangunea, que

induce una leve respuesta inflamatoria en la dermis y la grasa subcutnea.

Datos subjetivos:

Sensacin de hinchazn o dolor sordo y persistente en la parte inferior de

las piernas y los tobillos.

Aumento gradual de la pigmentacin y el enrojecimiento.

La zonza puede presentar prurito y/o dolor.

Datos objetivos:

Zonas parcheadas eritematosas, escamosas y supurantes en la extremidad

inferior

La dermatitis puede ser aguda, subaguda, crnica o recurrente.

QUERATOSIS SOLAR

Carcinoma espinocelular confinado a la epidermis.

Fisiopatologa:

Secundaria a lesin solar crnica.

La mayora de las lesiones se mantienen como

superficiales: las que se extiende ms en profundidad

con afectacin de la dermis papilar y/o reticular se

denominan carcinoma espinocelular.

Datos subjetivos:

Antecedentes de exposicin crnica l sol.

El nmero de lesiones aumenta con la edad.

Datos objetivos:

Lesin eritematosa ligeramente elevada, generalmente de menos de 1cm

de dimetro con superficie rugosa e irregular.

La lesin es ms frecuente en la superficie dorsal de las manos, los brazos,

el cuello y la cara.

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

1. ECTOSCOPIA

FACIE: Inespecfica

EDAD APARENTE: 37 aos

ESTADO DE GRAVEDAD: Grave

DATOS GENERALES

N DE HISTORIA CLINICA: 0666069

SIS: 2-44684854

FECHA DE INGRESO: 27/06/14

VA DE INGRESO: Servicio de Emergencia

FECHA DE HOSPITALIZACIN: 27/06/2014

SERVICIO: Medicina A

N DE CAMA: 421

PISO: Cuarto piso

FECHA DE REGISTRO DE LA HCL: 28/06/2014

2. FILIACIN:

APELLIDOS Y NOMBRES: Gutierrez Lizaraso, Higidia

EDAD: 35 aos

SEXO: Femenino

RAZA: Mestiza

ESTADO CIVIL: Conviviente

IDIOMA: Quechua, Castellano

FECHA DE NACIMIENTO: 03/09/78

LUGAR DE NACIMIENTO: Challabamba Paucartambo

LUGAR DE PROCEDENCIA: Challabamba Paucartambo

DOMICILIO: Comunidad Solam Paucartambo

OCUPACIN: Ama de casa

RELIGIN: Catlica

DNI: 72568645

GRADO DE INSTRUCCIN: Analfabeta

3. ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 meses aprox.

FORMA DE INICIO: Insidioso

CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo

SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES:

Incapacidad para la deambulacin, ulcera en la regin sacra y cadera, Fatiga

Muscular, calambre en miembros inferiores

RELATO DE LA ENFERMEDAD:

El esposo refiere que despus de alta voluntaria que fue a fines de abril, su pareja

comienza a quejarse adormecimiento en ambos miembros inferiores y poco a

poco dificultad para la deambulacin, a inicios del mes de mayo ya no poda

levantarse de la cama, ni movilizaba los miembros inferiores es as que decide

llevarla al centro de salud, donde la evalan pero no muestra mejora, despus

poco a poco comienza a movilizar miembros inferiores presentando calambres de

severa intensidad, persistente incapacidad para la deambulacin y comienza a

presentar heridas a nivel sacro y a nivel de caderas, no presente fiebre, ni

nauseas, ni vomitos, ni cefalea por lo que la refieren al Hospital Regional por

emergencia

4. ANTECEDENTES

a. ANTECEDENTES PERSONALES

FISIOLOGICOS

PARTO: Eutcico Domiciliario

ENFERMEDADES CONGNITAS: Niega

DESARROLLO PSICOMOTOR: Aparentemente normal

INMUNIZACIN: Aparentemente completas

PATOLOGICOS

HOSPITALIZACIONES PREVIAS: Abril 2014 por

Neurocistecircosis Extraparenquimal aproximadamente por un

mes, pide alta voluntaria, porque se niega transferencia a Lima y

operacin para valvula por hidrocefalia

ENF. INFECCIOSAS DE LA INFANCIA: Niega

ENF. VENREAS: Niega

TUBERCULOSIS: Niega

DIABETES MELLITUS: Niega

HIPERTENSIN: Niega

CARCINOMAS: Niega

CARDIOPATAS: Niega

ALERGIAS: Niega

ENFERMEDADES PREVIAS: Diabetes Mellitus

QUIRRGICOS: Niega

TRAUMATOLGICOS:

Trauma en pierna a loa 14 aos,

o CONVULSIONES: Niega

o TRANSFUSIONES SANGUNEAS: Niega

o INTOLERANCIA A MEDICAMENTOS: Niega

b. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

MENARQUIA: 15 aos

FUR: 27/05/2014

RC: 28 dias

c. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

PADRE: Vivo, Epilepsia

MADRE: Fallecio, no sabe la causa 2014

TUBERCULOSIS: Niega

DIABETES MELLITUS: Niega

HIPERTENSIN: Niega

CARCINOMAS: Niega

CARDIOPATAS: Niega

d. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS

VIAJE A ZONAS ENDMICAS: Viaje a Kosipata hace 2 aos

por 3 meses

CONTACTO CON TOSEDORES CRNICOS: No refiere

CRIANZA DE ANIMALES: Si, gallinas, cerdo, vaca,oveja, perro.

e. CONDICIONES SOCIOECONMICAS:

N DE PERSONAS EN CASA: 07

VIVIENDA: Pequea

N DE HABITACIONES: 2

TECHO: Paja y calamina

PISO(S): 1

TIPO DE VIVIENDA: de Piedra Propia

SERVICIOS BSICOS: Agua, luz, desage, servicios bsicos

completos

5. HBITOS NOCIVOS

ALCOHOL: Niega

TABACO: Niega

DROGAS: Niega

INFUSIONES. Caf, T , mates

EXPLORACIN FSICA

1. SIGNOS VITALES

FC: 64x

PA: 110/80

FR: 18x

TEMPERATURA: 36.8 C

Sat. O2: 95%

2. FUNCIONES BIOLGICAS

o APETITO: Disminuido

o DIPSIA: Disminuido

o DIURESIS: 3 a 4 veces/da

o CATARSIS INTESTINAL: deposiciones pastosas 1 a 2 veces/dia de

color y olor caracteristicos

3. EXAMEN GENERAL

ESTADO GENERAL: Aparente Mal Estado General

ESTADO DE NUTRICIN: Aparente regular estado de Nutricin

ESTADO DE HIDRATACIN: Aparente regular estado de Hidratacin

ACTITUD: Decbito dorsal Activo

SOMATOTIPO: Normolneo

TIPO DE CRANEO: Normocfalo

Despierta, respuesta al interrogatorio, respuesta al estimulo doloroso. Estado

basal anterior paciente no puede realizar sus necesidades biolgicas de manera

independiente

4. EXPLORACIN FSICA

a. PIEL: Tibia, elasticidad y turgencia conservada, tez triguea, llenado capilar de

2 segundos. No presenta edema. Lesin ulcerosa en regin lumbosacra de aprox

de 15x11 cm con lmites irregulares, con tejido granuloso y toda la regin

eritematosa.

b. CABEZA

CRNEO: Normocfalo, configuracin aparentemente normal, cabello de buena

implantacin

OJOS: Negros, cejas de implantacin adecuada, integras, prpados con apertura

y cierre adecuados, pupilas isocricas, reactivas, escleras blancas, conjuntivas

rosadas.

ODOS: Pabelln de implantacin adecuada, conducto auditivo externo

permeable.

NARIZ: Puente nasal conservado, huesos nasales conservados en su estructura,

tabique central, fosas nasales permeables.

BOCA: Apertura y cierre de orificio bucal adecuados, mucosas orales humedas,

dientes en regular estado de conservacin, piezas dentales completas

c. CUELLO: Cilndrico, simtrico, corto, sin adenopatas, pulso carotideo de

intensidad adecuada, trquea central, tiroides no palpable, movimientos

conservados

d. TRAX:

RESPIRATORIO

INSPECCIN: Trax simtrico, tipo de respiracin costo abdominal, frecuencia

respiratoria es de 23 respiraciones por minuto. ndice inspiracin espiracin 1:2

PALPACIN: La amplexacin se encuentra conservada en ambos campos

pulmonares, las vibraciones vocales se encuentran conservadas.

PERCUSIN: Presenta timpanismo en ambos campos pulmonares

AUSCULTACIN: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares,

no presenta ruidos agregados

CARDIOVASCULAR

PALPACIN: No se palpa choque de punta, no se palpa frmitos

AUSCULTACIN: Ruidos cardiacos rtmicos, no se auscultan soplos

ABDOMEN

INSPECCION: Simtrico, no presenta cicatrices, no se encuentra distendido,

presenta estras.

AUSCULTACION: Presencia de ruidos hidroareos

PERCUSION: Presenta timpanismo y matidez en el hipocondrio derecho

PALPACION: No presenta visceromegalias a la palpacin

GENITOURINARIO: No ginecorragia, no mal olor.

g. EXTREMIDADES: Simetrica, sin edema, escara en regin de cadera bilateral

con costra, ulcera en regin sacra, con bordes irregulares y tejidos de granulacin,

doloroso a la palpacin y presion

h. VASOS: Pulso perifrico presente, sin alteracin en regin pedia ni radial

i. NEUROLOGICO:

FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:

Nivel de Conciencia: orientado en tiempo, espacio, persona

Lenguaje.

Capacidad para comprender preguntas simples: conservado

Capacidad para nombras objetos: conservado

Capacidad para leer y escribir: analfabeta

Memoria

Hechos remotos, reciente: conservado

Capacidad para aprender cosas nuevas: conservado

Estado nimo y personalidad : estado levemente deprimido

FUNCIONES PERCEPTIVAS

Posicin y vibraciones : conservado

Tacto superficial: conservado

Discriminacin de distintos estmulos : conservado

FUNCIONES MOTORAS:

Motilidad ocular: pupilas de 4mm, circulares, reactivas a la luz.

Motilidad facial: no se puede evaluar la motilidad facial, con reflejo corneal

conservado.

Motilidad mandibular: conservado

Motilidad lingual: conservado

Motilidad orofaringea: conservado

Motilidad larngea: no se puede evaluar

Motilidad de las extremidades:

1. Fuerza muscular: conservada

2. Tono muscular: disminuido

3. Coordinacin: conservados

4. Movimientos involuntarios: ocasionalmente

5. Motilidad del abdomen: no se puede evaluar

REFLEJOS

Reflejo bicipital: conservado

Reflejo tricipital: conservado

Reflejo patelar: conservado

Reflejo aquiliano: conservado

2. IMPRESIN DIAGNSTICA:

Ulcera de decbito grado IV

Neurocistecircosis intraventricular

ULCERAS POR PRESIN

I.DEFINICIN

Lesin provocada por presin mantenida en una determinada regin corporal que

resulta en dao al tejido subyacente. Se produce una isquemia del tejido blando

por compresin entre dos estructuras rgidas (prominencia sea y superficie

exterior).

Existen muchos trminos utilizados para referirse a la misma entidad: escaras por

decbito, heridas de la cama y lceras por presin. No todas estas lceras se

producen por el decbito o por el estar postrado en una cama, por lo que el

trmino preferido es lceras por presin ya que adems, hace referencia al

mecanismo fisiopatolgico ms importante.

II.EPIDEMIOLOGA

Son un producto de la medicina moderna y producen prdidas de productividad

que se han calculado en 2 billones de dlares por ao En la actualidad, la mayora

de los pacientes con lceras por presin tienen una lesin neurolgica, son

aosos o estn hospitalizados.

La incidencia intrahospitalaria es de 10% aproximadamente, su prevalencia entre

3.5 y 29.5 %, que aumenta a 33% en unidades de cuidados intensivos, 23% en

parapljicos y hasta 66% en fracturas femorales.

Estas lesiones se ubican de preferencia en reas que circundan las prominencias

seas: occipucio, escpula, codos, sacro, isquion, rodillas, tobillos, talones. El 95%

de las lesiones ocurre bajo el ombligo y 75%, en el rea plvica.

Profundidad de las lceras estudiadas): cuando se analizan solo las tipo III-IV, las

lceras trocantereas e isquiticas son ms frecuentes, pero cuando son solo tipo I-

II, las sacras y taln son las ms importantes.

III.FISIOPATOLOGA

La produccin de una lcera por presin est determinada por la aplicacin de

presin y por la disminucin de la tolerancia tisular mediada por factores

intrnsecos y extrnsecos.

La Presin:

- Intensidad: debe exceder la presin capilar de los tejidos (32 mmHg), lo que

producira isquemia, muerte celular y ulceracin.

- Duracin: relacin parablica inversa entre presin y tiempo, es decir, a mayor

tiempo de aplicacin de la presin, menor es la presin necesaria para generar

una lcera.

- Efecto: hipoxia y trombosis a nivel de la microcirculacin. En orden de

severidad, el plano muscular es el ms afectado siendo la epidermis la estructura

ms resistente a la hipoxia prolongada y por ende, la ltima en mostrar signos de

isquemia.

La tolerancia tisular:

- Adems del mecanismo de isquemia-presin, existen mltiples factores que

contribuyen en el proceso, disminuyendo la tolerancia tisular y creando las

condiciones para que se genere la lcera. Estos factores pueden ser extrnsecos o

intrnsecos.

Factores extrnsecos (externos al paciente)

a) Maceracin, incontinencia, transpiracin, exudado de la herida producen un

exceso de humedad de la piel, hacindola ms blanda susceptible de lesionarse.

b) Friccin: el roce con otra superficie daa la epidermis y causa abrasiones

superficiales.

c) Fuerzas cortantes o cizallamiento: la friccin en combinacin con la gravedad

mueve el tejido blando sobre un hueso fijo produciendo disrupcin de vasos, lo

que genera ms isquemia. Se produce al elevar la cabecera ms de 30 y el

paciente se desliza hacia abajo.

Factores intrnsecos (determinados por el paciente)

a) Edad: en pacientes aosos, la piel es ms seca, menos elstica y con reduccin

de la masa tisular lo que favorece la ulceracin.

b) Nutricin: la baja ingesta oral o la desnutricin favorecen la produccin de estas

lceras.

c) Movilidad: en circunstancias normales, las personas se mueven cuando la

presin produce incomodidad y dolor. La parlisis, los trastornos sensoriales, la

debilidad extrema, apata, falta de lucidez mental y la sedacin excesiva afectan

esta respuesta.

d) Hipoxia tisular: cualquier trastorno que resulte en una hipoxia tisular tambin

favorece la gnesis de estas lceras. Entre estos trastornos estn las alteraciones

circulatorias o respiratorias, anemia y edema.

e) Higiene: la falta de higiene aumenta el nmero de microorganismo en la piel, la

macera y la hace ms proclive a lesionarse.

f) Lesiones medulares, enfermedades neurolgicas, como espasticidad.

IV. EVALUACIN CLNICA Y CLASIFICACIN

a) El diagnstico es eminentemente clnico. Los exmenes complementarios son

tiles para el diagnstico de complicaciones (radiologa simple, fistulografa, TAC,

RNM, cintigrafa sea, ecotomografas y doppler).

b) La evaluacin clnica tiene como objetivo valorar los siguientes elementos:

Bsqueda de factores deletreos para el proceso de cicatrizacin que

pudieran ser modificables o controlables (ver captulo Cicatrizacin Patolgica).

Condicin general del paciente, patologas asociadas importantes y

posibilidad de caminar en el futuro, son elementos a considerar para determinar el

tipo de tratamiento.

Aspectos psicolgicos: identificar y manejar problemas psicosociales y

fuerzas autodestructivas subyacentes que tienen muchos de estos enfermos.

-La lcera:

i. Localizacin (sacra, trocantrea, isquitica, taln, otras)

ii. Dimensiones (largo, ancho y profundidad)

iii. Fondo (epitelizado, granulado, necrtico, esfacelo)

iv. Calidad del exudado (cantidad, color, olor)

v. Piel circundante

Los factores favorecedores: factores intrnsecos y extrnsecos que puedan estar

participando en la aparicin de la lcera para instaurar medidas que los controlen.

La clasificacin de la lcera se basa en la profundidad y tipo de tejido

comprometido. Es la clasificacin ms utilizada y se basa en la Conferencia de

Consenso realizada en 1989 en Estados Unidos (Panel Nacional para lceras por

Presin) y que en 1992 fue avalada por el Departamento de Salud y Servicios

Humanos de ese mismo pas.

a) Grado I: eritema con piel indemne que no se blanquea con la presin.

Aspecto clnico: eritema persistente, edema, despigmentacin, calor local o

induracin de la piel sin ulceracin.

b) Grado II: prdida cutnea de espesor parcial que involucra epidermis, dermis o

ambas. Aspecto clnico: lcera superficial tipo abrasin o vescula.

c) Grado III: prdida cutnea de espesor completo que se extiende hasta la fascia

sin comprometerla.

Aspecto clnico: lcera profunda con compromiso del tejido celular subcutneo

variable.

d) Grado IV: prdida cutnea de espesor completo que se extiende hasta el plano

muscular, seo o estructuras de soporte (por ejemplo: tendones, articulaciones).

Aspecto clnico: lcera profunda con necrosis extensa y destruccin de tejidos

vecinos. En esta etapa pueden observarse trayectos fistulosos que amplan la

extensin del rea comprometida inicialmente.

Es importante tener en consideracin que en presencia de una escara (necrosis

cutnea) no es posible una etapificacin certera sin previo desbridamiento de la

herida.

Tambin es importante aclarar que la clasificacin es solo de utilidad para el

diagnstico inicial y no para la evaluacin de tratamientos.

V. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

Una vez producida una lcera por presin debe ser evaluada y clasificada para

iniciar un tratamiento inmediato. Se han descrito tasas de recurrencia de hasta

95% por lo que se hace imprescindible un diagnstico oportuno para plantear un

tratamiento adecuado.

La estrategia de tratamiento depender de la etapificacin de la lcera y su

objetivo teraputico debe ajustarse a las condiciones del paciente.

En pacientes con patologa grave concomitante no es recomendable el tratamiento

quirrgico y el objetivo de la terapia ser la optimizacin de las medidas

preventivas y un adecuado manejo de heridas para evitar la extensin de la lesin

y complicaciones derivadas de su infeccin.

Teniendo este concepto en consideracin se puede plantear que en general las

lceras Grado I y II sern de tratamiento no quirrgico, mientras que las Grado III y

IV sern de resolucin quirrgica.

Previo a cualquier tratamiento quirrgico o conservador deben optimizarse las

condiciones tanto locales como sistmicas. Se utilizan una serie de medidas y

cuidados que se enumeran a continuacin, destinados principalmente al control de

las causas que originaron la lcera por presin.

- Optimizacin del estado nutricional: albuminemia > 3 g/dl y/o proteinemia >

6g/dl.

- Tratamiento de anemia: hemoglobina >12 g.

- Tratamiento de infecciones de acuerdo a su compromiso local y/o sistmico.

Manejo de espasmos musculares y espasticidad: estos fenmenos no controlados

se relacionan con alta tasa de recurrencia y fracaso del tratamiento quirrgico.

Debe plantearse un manejo en conjunto con neurologa para el tratamiento

farmacolgico adecuado y neurociruga en caso de requerir neuronectomas.

Alivio de presin. Evaluar mediante estudio clnico y radiolgico la presencia de

osteomielitis y fstulas genitourinarias y perianales.

VI. TRATAMIENTO NO QUIRRGICO

Entre 70-90% de las lceras por presin son superficiales (Grado I o II) y pueden

cicatrizar por segunda intencin, sin necesidad de ser sometidas a un

procedimiento quirrgico.

Los resultados del tratamiento no quirrgico de una lcera por presin dependen

de su etapificacin. Las grado I y II tienen mejor respuesta con un cierre de 60%

de los casos a 6 meses de seguimiento. Este porcentaje cae a 40% para las grado

III y a 10% para las grado.

Control de la infeccin (para informacin adicional, ver captulos sobre

Cicatrizacin Normal y Patolgica).

El diagnstico de infeccin en lceras por presin es controversial y debe intentar

identificar el microorganismo, cuantificarlo y detectar su invasin en el tejido. El

mtodo ms cercano a lo ptimo es la biopsia bacteriolgica cuantitativa.

Con microorganismos como la pseudomona, providencia, peptococos, bacteroides

y clostridio debemos ser ms agresivos porque retardan la curacin de estas

lceras.

Los antimicrobianos tpicos deben utilizarse ante signos locales de infeccin,

biopsia bacteriolgica cuantitativa positiva y lcera que no progresa

correctamente.

Entre los antimicrobianos tpicos recomendados estn la sulfadiazina de plata,

gentamicina y metronidazol.

Los antimicrobianos sistmicos solo deben utilizarse en infeccin con repercusin

sistmica (fiebre, compromiso del estado general, aumento de la VHS,

leucocitosis).

Aseo y desbridamiento de tejido necrtico:

Aseo: tiene como objetivo remover bacterias y detritus de la herida

produciendo el menor dao posible para favorecer la cicatrizacin. Se recomienda

el lavado por arrastre con abundante suero fisiolgico.

Desbridamiento: los agentes utilizados deben ser seguros y no citotxicos y

tienen como objetivo la remocin del tejido necrtico del lecho de la lcera. Existen

varios tipos:

a)Quirrgico: es el mtodo ms rpido, pero el ms agresivo, requiriendo pabelln

y anestesia.

b)Mecnico: con gasa tejida seca sobre la herida, es barato, pero doloroso.

c)Autoltico: usando hidrogel, transparentes o hidrocoloides es ms lento, pero

muy efectivo.

d. Por presin negativa (VAC, ver captulo Cicatrizacin Patolgica): Excelente

debridante, barato, cmodo y con buenos resultados. En uso creciente.

e. Enzimtico: en desuso, puede daar tejido sano, es efectivo y un poco ms

rpido.

Alivio de la presin

Intensificar las medidas de prevencin.

Determinar tratamiento mdico o quirrgico de la espasticidad.

Las superficies de apoyo para aliviar la presin se pueden clasificar en:

a. Estticas: sin componentes mviles y estn compuestos de espuma, gel, agua

o aire. Las limitaciones del peso del paciente deben respetarse para optimizar su

efectividad.

b. Dinmicas: con componentes mviles y requieren una fuente de energa

elctrica. Utilizan flujos o burbujas de aire en ciclos para suspender al paciente.

Eleccin del apsito: Eleccin del apsito adecuado de acuerdo a los principios de

curacin avanzada de heridas, la etapificacin de la lcera y los objetivos del

tratamiento.

En cada etapa el apsito adecuado debe ser capaz de:

a) Grado I: proteger indemnidad cutnea y evitar dao progresivo.

b) Grado II: mantener el lecho de la lcera hmeda y tejido perilesional seco,

minimizando el dolor y protegiendo del trauma.

c) Grado III y IV: mantener el lecho de la lcera hmeda, desbridar tejido

necrtico, absorber exudado, proteger tejido de granulacin y mantener tejido

perilesional seco, minimizando el dolor.

BANCO DE PREGUNTAS

La prdida de sustancia provocada por el rascado se denomina: a. Excoriacin b. Fisura c. Erosin d. lcera e. Exulceracin

Cul de las siguientes lesiones cutneas NO clasifica como lesin elemental primaria? a. Mcula b. Ppula c. Vescula d. Ampolla e. lcera Cul de las siguientes lesiones cutneas NO es una lesin slida? a. Ppula b. Ndulo c. Escama d. Placa e. Habn

Cul de las siguientes lesiones cutneas elementales NO es caracterstica de la psoriasis? a. Escama b. Ppula c. Placa d. Vescula e. Pstula

La lesin NO sobreelevada, originada por la extravasacin vascular de eritrocitos, se denominara: a. Mcula b. Placa c. Vasculitis d. Infiltracin e. Ninguna de las anteriores

La lesin elemental que se caracteriza por prominencia del surco o cuadriculado de la piel se denomina: a. Excoriacin b. Atrfia c. Liquenificacin d. Esclerosis e. Poiquilodermia

BIBLIOGRAFIA

ARGENTE Horacio. ALVAREZ Marcelo. Semiologa Medica, Fisiopatologa,

Semiotecnia y Propedutica.,2 EDICIN Ed. Panamericana. PIEL Y

ANEXOS capitulo 5.

LLANIO MAVARRO Raimundo. PERDOMO GONZALES Gabriel.

Propedutica clnica y Semiologa Medica, tomo 1, Ed. Ciencias medicas

2005. SISTEMA TEGUMENTARIO .

Jinich Horacio ...[y colab.] SEMIOLOGA DE PIEL /. -- 6 edicin. -- Mxico :

2013 Editorial El Manual Moderno, 2013