HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA MD. Danny A. Gambarini CalleSEMIOLOGIA

SIGNOS Y SINTOMAS DE UNA ENFERMEDADSIGNOSSON DATOS OBJETIVOS QUE EL EXAMINADOR PUEDE PERCIBIR`POR EL EXAMEN CLINICO.

SINTOMAS

SON QUEJAS SUBJETIVAS

EL USUARIO ES QUIEN LO EXPRESA

Contenido de una Historia clnicaHistoria clnica.DEFINICIN:Es el documento mdico legal que contiene todos los datos psicobiopatolgicos de un paciente.

Es la narracin escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual

Es el arte de ver, or, entender y describir la enfermedad humana.

La informacin de la Historia Clnica se obtiene de diferentes formas como son:LaanamnesisLa exploracin fsicaLa exploracin complementaria

ECTOSCOPIA

APRECIACION INICIAL DEL PACIENTE, ORIENTADA A LA BUSQUEDA DE UNO O MAS SIGNOS DESTACADOS, QUE ORIENTEN A LA PREMURA DE LA ATENCION Y DIRIJAN EL INTERROGATORIO Y EL EXAMEN FISICO.

EN LA HISTORIA CLINICA SE INCLUIRAN LOS Sgts. DATOS:

EDAD APARENTEESTADO DE GRAVEDAD(grave o no grave)SIGNOS DESTACADOS(fascie, posicin, etc.)

AnamnesisLa ANAMNESIS es el trmino mdico empleado para referirse a la informacin proporcionada del paciente al mdico durante la entrevista.Para el diagnstico, una hora de cuidadoso interrogatorio vale ms que diez horas de exploracin.

AnamnesisEs la informacin surgida de laentrevista clnicaproporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.

La entrevistaConfianzaSeguridadAspecto externoLenguajeAmabilidadDirectaIndirecta

ObjetivoEstrategia para llegar a un diagnstico:Conocimiento de anatoma, fisiologa, embriologa, bioqumica.Conocer los signos y sntomas del hombre enfermoConocimiento de exmenes auxiliares

Tipos de historia clnica.Segn la circunstanciaDe EmergenciaDe Consultorio externo De HospitalizacinOtros: visita domiciliaria, en ambulancia, procedimiento intervencionista, etc.Segn tipo de paciente: Pacientes geritricos, peditricos, paliativo, etc

HISTORIA CLINICACONJUNTO DE DATOS ESCRITOS CLAROS PRECISOSDETALLADOSORDENADOSEn el Per est amparada por la ley general de salud 26842

ORDEN DE LA HISTROIA CLINICA

ANAMNESIS:

FECHA Y HORA.INFORMANTE Y CREDIBILIDAD.

Parte del examen clnico que rene todos los datos personales, hereditarios y familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad. (consiste en hacer memoria de los antecedentes).HISTORIA CLINICAI.- FILIACION:

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS.

EDAD

SEXO

RAZA

RELIGION

OCUPACION

ESTADO CIVIL

FILIACION8. IDIOMA.9.FECHA DE NACIMIENTO 10.LUGAR DE NACIMIENTO

11.GRADO DE INSTRUCCIN

12. DOMICILIO DE PROCEDENCIA.

13.- DOMICILIO ACTUAL

14.NOMBRES C. PADRES O RESPONSABLE.

II.-ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad(T.E)

Forma de inicio (F.I)

Evolucion (curso)

Sintomas y signos principales

RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD.

II.ENFERMEDAD ACTUALPROBLEMA O MOLESTIA PRINCIPAL:DOLOR ABDOMINALDIARREATIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 DIAS

FORMA DE INICIO: BRUSCO / INSIDIOSO.

CURSO:ESTACIONARIO/PROGRESIVO/EPISODICO.

III.-FUNCIONES BIOLOGICAS1.-APETITO

2.-SED

3.-ORINA

4.-DEPOSICIONES

5.-SUEO

CONSERVADO/DISMINUIDO/ AUMENTADO

IV.- ANTECEDENTES

ANTECENDENTES PERSONALESGENERALES:

ANTECENDETES FISIOLOGICOS.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS.

ANTECENTES GINECOOBSTETRICOS.

ANTECEDENTES FAMILIARES.

ANTECEDENTES FISIOLOGICOSMENARQUIA:

REGIMEN CATAMENIAL:

FECHA ULTIMA MENSTRUACION

1 RELACION COITAL.

NUMERO DE PAREJAS SEXUALES

ANTECEDENTES PATOLOGICOSENFERMEDADES EN LA INFANCIA.

ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS

HOSPITALIZACIONES

INTERVENCIONES QUIRURGICAS

TRASFUSIONES SANGUINEAS

MEDICAMENTOS DE USO HABITUAL

ALERGIA A: MEDICAMENTOS,ALIMENTOS.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOSPAPANICOLAU:

METODOS ANTICONCEPTIVOS.VACUNA ANTITETANICA

NUMERO DE GESTACIONES :GaPbcde

TIPO DE PARTO.

PERIODO INTERGENESICO.

ANTECEDENTES FAMILIARESENFERMEDADES HEREDITARIAS: HTA, DIABETES,CANCER,HEMOFILIA.

PADRE, MADRE, HERMANOS, HIJOS.FALLECIMIENTOS.ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS

MOLESTIA PRINCPALRELATO:

SINTOMASCARCTER Y CALIDAD: LOCALIZACION E IRRADIACION, GRAVEDAD.

INTERVALOS DE TIEMPOASOCIACION A DETERMINADOS HECHOS:DESENCADENANTES, EXACERVANTES, CONCOMITANTESTRATAMIENTOINTERFERENCIA CON LA ACTIVIDAD DIARIA

IV. EXAMEN CLINICO GENERAL

EXAMEN CLINICO GENERALRELACIONES CON EL PACIENTE

Respetar al paciente y su cuerpo

Respetar las susceptibilidades del paciente.

Informar al paciente de lo que se va a hacer.Debe realizarse en silencio.

Evitar comentarios, gestos o muecas que podran malinterpretarse.

Permita que el paciente descanse si nota algn signo de fatiga.

EXAMEN CLINICO GENERAL:FECHA Y HORA:APRECIACION GENERALFUNCIONES VITALES:SOMATOMETRIAACTITUDFACIESPIEL

APRECIACION GENERAL

Permite tener una idea del grado de severidad de la enfermedad.

Nos exige entrenamiento en la observacin.FUNCIONES VITALESPRESION ARTERIAL

Es la fuerza creada por la contraccin del ventrculo izquierdo, mantenida por la elasticidad de las arterias y regulada por la resistencia de los vasos perifricos al flujo de sangre.

PRESION ARTERIAL TACTIL O PALPATORIOAUSCULTATORIO

METODOS PARA VALORACION

COMO SE TOMA LA PRESION ARTERIAL?

VALORES NORMALESADULTOS: 120/80 mmhg.

GESTANTES: 110/60 mmhg

TEMPERATURAORAL

OTICATEMPERATURARECTAL

AXILARCONSIDERACIONES EN TEMPERATURAHipertermia: es el aumento sbito e intenso de la temperatura corporal 41 por motivos mltiples.

Febrcula (estado febrcula o subfebril): se caracteriza por fiebre moderada entre 37 y 38, ligada a la existencia de estados rgano lesinales o de naturaleza infecciosa de larga duracin.

c)Fiebre: elevacin de la temperatura generalmente por arriba de los 38.5 C. Debida a causas mltiples y acompaada de manifestaciones de la elevacin de la temperatura.

PULSO

PULSO

PULSO

PULSO

PULSO

Valores anormales:

Taquisfignia:> 100 p/ min

Bradisfignia:< 60 p/ minVALORES NORMALES:

60 A 100 p/min.ConsideracionesAl palpar el pulso consideraremos de manera sucesiva su: FRECUENCIA: numero de pulsaciones por minuto.

RITMO: secuencia de movimientos ininterrumpidos.

AMPLITUD: oscilacin de la presin en el tubo arterial.DICROTISMO: apenas termina una pulsacin se percibe otra de menos intensidad.

FRECUENCIA RESPIRATORIA

VALORES ANORMALESTaquipnea:Frecuencia > 21/ min

Bradipnea:Frecuencia < 12/ min

Tirajes subcostales- costalesVALORES NORMALES:

16 a 20 R/min

SOMATOMETRIATALLAPESOIMCPERIMETRO DE CINTURA , CADERA

OBESIDAD

ACTITUD

actitud

ACTITUD

HABITO CORPORALSe denomina al aspecto particular del cuerpo dependiente de la especial combinacin morfolgica de sus segmentosCorrelacin entre figura corporal y ciertas enfermedades. Kreitschmer: Pcnico, leptosmico, atltico

Di Giovani: longilineo, normolneo, brevilneo.

No todos los pacientes tienen un hbito corporal caracterstico.

ESTADO DE CONCIENCIAEvaluamos si el paciente se encuentra en conexin con el medio que lo rodea.El mejor estado de conciencia se valora por estar alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, responder coherentemente y obedecer rdenes.Tipos de alteracin: embotamiento, somnolencia, sopor y coma.En caso de no definir el tipo de alteracin, describa sus hallazgos.

FACIESElaspecto de la cara se encuentra determinado por las modificaciones que en ella imprime las enfermedades.

Puede reflejarse reacciones de miedo o estados de nimo: alegra, tristeza, dolor.

Tipos de facies: hipocrtica, ictrica, anmica, tiroidea, cushingoide, acromegalia, mixedema

facies

Facies mongoloide

Facies acromegalicafacies

Facies deprimida

Facies anmica o demacradaPIEL/EVALUACIONCOLOR

TURGENCIA

ELASTICIDAD

TEMPERATURA

HUMEDADPIEL Y FANERASLESIONES PRIMARIASMANCHAS,PAPULAS NODULOVESICULA AMPOLLAS

AMPOLLAS

PAPULAS

VESICULAEXAMEN GENERAL: PIEL:Lesiones drmicas, prurito y micosis CABEZA: Posicin y movimientos .Implantacin capilar Crneo: Forma, tamao. Regin orbitaria: Arco superciliar, cejas. Prpados: Forma, aspecto, pestaas,edema.Orzuelo.

59 Conjuntivas: Color, superficie, palidez, inyeccin vascular, secreciones de las glndulas lacrimales. Globo Ocular: Posicin, tamao y movilidad. Color del iris. Regin Nasal: Forma, tamao de la pirmide nasal, tabique nasal, integridad y posicin, fosas nasales (mucosa, color, humedad) Odos: Regin auricular y pabelln auricular (forma, consistencia y alteraciones) Regin oral: Labios (forma, tamao, color, consistencia, comisura labial. Mucosa oral: Color,superficie,consistencia y alteraciones

60 Regin nasal: Forma, tamao de la pirmide nasal, tabique nasal, integridad y posicin, fosas nasales ( mucosa,color, humedad ).

Odos: Regin auricular y pabelln auricular (forma, consistencia y alteraciones).

Regin oral:Labios(forma,tamao,color, consistencia,comisura labial).

Mucosa oral: Color,superficie,consistencia y alteraciones .

Lengua:Color, tamao, estado de hidratacin. Papilas, frenillo, movilidad.

Paladar:Color, superficie, piezas dentarias.

Orofaringe: vula, amgdalas.61Examen por regiones:

TORAX

PULMONES

CARDIOVASCULAR

ABDOMEN

GENITOURINARIO

MUSCULOESQUELETICO

COMPONENTES O PARTES DE LA HISTORIA CLNICA Filiacin. Enfermedad Actual. Antecedentes. Funciones biolgicas. Examen fsico general. Funciones vitales. Examen fsico por aparatos y sistemas. Diagnstico sindrmico. Diagnstico presuntivo. Plan de trabajo. Diagnstico definitivo. Evolucin de la enfermedad. Alta del paciente.