Je me sens mal…..

Séméiologie des malaises

Cycle séméiologie AMMPPU

Drs Elisabeth Steyer et Jean Michel Bolzinger

8.1.2010

• Médecin généraliste, je déclare n’avoir aucun lien, direct ou indirect, avec des entreprises ou établissements produisant ou exploitant des produits de santé non plus qu'avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits*

• * Mention obligatoire selon l'article L4113-13 du Code de la Santé Publique (inséré par la Loi n°2002-303 du 4 mars 2002, art. 26 du Journal Officiel du 5 mars 2002)

Les définitions des urgentistes• On entend par malaise, de façon restrictive, un épisode aigu,

régressif, qui est caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilance avec ou sans hypotonie, qui peut être responsable de chute. Le retour à l’état antérieur est spontané, rapide ou progressif. Il constitue un motif de recours fréquent

Actualisation prise en charge des malaises au service d'urgence, SFU , 2005

Correspond le plus souvent au terme de syncope (lipothymies si manifestations incomplètes)

ou celle des patients ..sensation de malaise

sensation de dysfonctionnement d’un des systèmes permettant de maintenir sa personne en état de bon fonctionnement et en relation optimale avec son environnement

Le malaise décrit une plainte alléguée par le patient, sans spécificité. Il ne définit pas un cadre nosologique médical. Pertes de connaissance brèves de lʼadulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes HAS Mai 2008

Pression artérielle moyenne

Silence végétatifCoordination

neuromusculaireefficace

Stress bas

Vigilanceadaptée

Bien Aise

Pression artérielle

trop basse ou trop haute

Signes végétatifsCoordination

neuromusculairedéficitaire

StressPermanent

élevé

Vigilanceinadaptée

Malaise

Pression Intravasculaire

trop basse ou trop haute

Signes végétatifsCoordination

neuromusculairedéficitaire

StressPermanent

élevé

Vigilanceinadaptée

Malaise

Des perturbations qui peuvent être en interaction

Je me sens sans force,

vidé

Je transpire, j’ai des nausées

une diarrhée impérieuse

Je n’arrive plus à..

parler, bouger mon bras, ma jambe

Je suis angoissé

Je ne me souviens plus

de ce qui s’est passé

Malaise : les portes d'entrée

Je me sens mal.. j’ai une impression de faiblesse intense la pression artérielle est trop

basse

• Objectif de la régulation de la pression artérielle = maintenir une pression d’arrivée au niveau des structures cérébrales suffisante

Pression Intravasculaire

trop basse ou trop haute

Je me sens mal.. TA mesurée basse au moment du malaise (si possible) ou constatée ensuite

Par remplissage insuffisant

anémie aigue (conjonctive),

déshydratation (signe du pli, muqueuses sèches)

Par volume excessif du contenant (vaisseaux) : vasodilatation, réaction vasomotrice de type allergique, Iatrogènie

Par inefficacité de la pompe cardiaque :

troubles du rythme, insuffisance cardiaque

Incapacité d’adapter la pression artérielle aux changements de position

Rechercher l’hypotension orthostatique• période de repos en conditions calmes de 5 à 10 minutes, la

contrôler la PA et la fréquence cardiaque pour s’assurer de leur stabilité.

• HO devant une baisse de la PA systolique > 20 mmHg et/ou de la PA diastolique > 10 mmHg intervenant à 1, 2 ou 3 minutes après l’orthostatisme, quelle que soit la variation de la FC et en présence ou non de symptômes évocateurs.

• Pas de mesures immédiatement après le lever, ni au delà de 3 mn•

Circonstances pathologiques à l’origine de l’hypoTA • médicaments (phénothiazines, antidépresseurs tricycliques, IMAO et

neuroleptiques, antihypertenseurs, diurétiques

A distance, évoquer une hypoperfusion cérébrale

par hypotension ou par anomalie cardiaque sur …•Une chronologie évocatrice :

– Début et fin sans prodromes – ou perception préalable d’anomalies du fonctionnement cardiaque : palpitations, douleur thoracique

• Des signes d’observation notés par les « spectateurs »: – Rougeur, œdème du visage ou pâleur

• Des circonstances : position debout prolongée, période post-prandiale, effort, saignement extériorisé..• Une cause cardio-vasculaire caractérisée par

– l’auscultation ou l’ECG ( ..ou ex plus spécialisé si orientation), – la prise de tension artérielle aux 2 bras : anisotension = vol sous clavier(malaise au lever des bras), dissection aortique (doul thorac.)

Crise hypertensive• Élévation importante de la pression artérielle > 18/11• Signes de souffrance viscérale ou de complications

– Déficit neurologique ( AVC)– Céphalées intenses avec confusion+/- convulsions– Dyspnée intense +/- crépitants (IC), douleur thoracique angineuse

(IDM ) ou accompagnée d’abolition d’un pouls et d’asymétrie tensionnelle (dissection aortique)

– Alt EG, polyurie et soif ( HTA maligne)– Hyperhydratation ( néphropathie maligne)

• Ne sont pas associés à un pronostic défavorable:– Épistaxis, acouphènes, sensations vertigineuses

Crise hypertensive en dehors de la grossesse

Pression Intravasculaire

trop basse ou trop haute

Je me sens somnolent..Il a perdu conscience..

je ne me souviens plus de ce qui s’est passé

• Prodromes ou pas ?• Pertes du tonus et chutes • Circonstances :

– quintes de toux (ictus laryngé), – éclats de rires (Gélineau), – miction (syncope mictionnelle), – manque de sommeil ou pendant le sommeil, (comitialité)

– Stimulation lumineuse Intermittente (comitialité)

Vigilanceinadaptée

Je me sens somnolent..Il a perdu conscience..

je ne me souviens plus de ce qui s’est passé

• Entendre ce qui se passe sans pouvoir réagir (lipothymies vagales ou pseudo-syncopes psychogènes)

• Mouvements observés par l ’entourage : clonies d’un membre, crise « grand mal » ou chute « molle » par affaissement

• État confusionnels ou troubles du comportement : chercher le toxique ( alcool, solvants, C02,…)

Vigilanceinadaptée

Syndrome de narcolepsie-cataplexie (Gelineau)

* épisodes d’endormissement brutaux avec parfois résolution du tonus entraînant la chute.

* notion d’hypersomnie, d’une sensation imminente d’endormissement et le déclenchement par le rire sont évocateurs.

Signes cliniques suggérant le diagnostic

Crise d’épilepsie Syncope probable

Signes observés par l’entourage

Durée longue

Mvmts tonico-cloniques concommitents de la PC

Mastication , déglutition , hypersalivation

Hypertonie, morsure de langue

cyanose

Durée courte

Clonies inconstantes et décalées /PC

Hypotonie -

Pâleur

Avant Aura variable : hallucinations sensorielles ou mnésiques

Nausées -sueurs

Froid

Tête vide, vue troubleApres Confusion post-critique Récupération rapideAutres

élémentsA familiaux, survenue pdt sommeil

Perte d’urines, céphalées , somnolence après

Je transpire, j’ai des nausées, une diarrhée

Hypertonie vagale en réponse réflexe exagérée à une stimulation des récepteurs viscéraux

• Circonstances émotionnelles ou environnementales (chaleur)• Hypoglycémie (iatrogènes) ou autres déséquilibres du milieu

intérieur• Vertiges ou perturbations de l’équilibre• Douleur violente surtout abdominale, stimulation du sinus

carotidien

Hypertonie vagale peut être objectivée par le tilt-test = test d’inclinaison à 60° pdt 45 mn jusqu’à la reproduction de la syncope : uniquement si jeune sans patho cardiaque … sinon danger

Signes végétatifs

La syncope vaso-vagaleLa plus fréquente et la plus bénigne des syncopes (>50% des

« malaises »aux urgences)* Activation d’une boucle réflexe neuro-cardiogénique en réponse à

une diminution du retour veineux et du remplissage ventriculaire (orthostatisme prolongé) dans un contexte sympathicotonique (émotion, douleur, confinement, chaleur).

* Circonstances de survenue très évocatrices. * Le plus souvent existence d’une phase lipothymique avec sémiologie

subjective riche d’installation rapidement progressive. Le malaise peut cependant progresser jusqu’à la PC complète (50% des cas) avec chute molle

• asthénie consécutive intense souvent prolongée (plusieurs heures) et absence de confusion post critique.

Je me sens très angoissé

• Si l’angoisse n’est pas la conséquence de la sensation de fragilité que donne le malaise, elle peut en être la cause : Pseudo syncopes psychogènes ou attaque de panique

• cortège de signes somatiques fonctionnels:tachycardie, bouche sèche, sueurs, diarrhées, rougeur du visage,

• hyperventilation entraînant des manifestations tétaniformes: paresthésies , crampes , mains d’accoucheurs, ..jusqu’à la perte de connaissance :

• Rechercher à l’entretien l’origine de cette angoisse, pas toujours facile à exprimer

StressPermanent

élevé

Je n’arrive plus à ..parler, marcher, tenir un objet..

Déficit d’une fonction du système neurologique motrice (Parésie, dysarthrie) , sensitive , sensorielle (Diplopie), des fonctions supérieures (aphasie.), de la coordination ou de l’équilibre..

Nécessite un inventaire le plus complet possible des fonctions

neurologiques =examen neurologique systématique et soigneux

Peut être raconté après le malaise = AIT

S’il est suivi de céphalées , surtt hémicranies : migraines accompagnées ( sauf si la nuque est raide..)

Coordinationneuromuscul

airedéficitaire

«  Un AIT est un épisode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’1 heure,

sans preuve d’infarctus aigu. “ANAES 2004

•

Installation, habituellement en moins de 2 mn de l’un ou plusieurs des symptômes suivants

• évocateurs d’un AIT carotide :  

• cécité monoculaire ;

•   troubles du langage (aphasie) ;

•   troubles moteurs et/ou sensitifs unilatéraux touchant la face et/ou les membres ;

• évocateurs d’un AIT vertébro-basilaire :

•   troubles moteurs et/ou sensitifs bilatéraux ou à bascule d’un épisode à l’autre, touchant la face et/ou les membres ;

•   perte de vision dans un hémichamp visuel homonyme (hémianopsie latérale homonyme) ou dans les 2 hémichamps visuels homonymes (cécité corticale) ;.

Possibles AIT mais pas si isolés

• vertige

• diplopie

• dysarthrie ;

• troubles de la déglutition

• perte de l’équilibre

• symptômes sensitifs isolés ne touchant qu’une partie d’un membre ou qu’une hémiface

• drop-attack.

Exceptionnellement AIT• Altération de la conscience sans

autre signe d’atteinte de la circulation vertébro-basilaire

• confusion mentale isolée• étourdissement isolé • Amnésie isolée • faiblesse généralisée ;• lipothymie • scotome scintillant • Acouphènes isolées• incontinence sphinctérienne

urinaire et/ou anale • symptômes sensitifs

intéressant plusieurs parties du corps ;

• trouble aigu du comportementPrise en charge diagnostique et traitement immédiat de lʼaccident ischémique transitoire de lʼadulteeANAES 2004

Entrer dans l’analyse du malaise par la porte que vous offre le patient

• Prendre le temps d’expliciter ce qu’il a ressenti

Ausculter le cœur, Prendre la TA aux deux bras

Rechercher l’hypotension orthostatique

Faire un examen neurologique (plus ou moins détaillé selon la porte d’entrée)

Réaliser un ECG

Des arguments de gravitéSan francisco Syncop Rule

• TA S ≤90mm Hg

• Plainte de gène respiratoire

• ATCD d’ OAP

• ECG rythme non sinusal

• Modifications / ECG précédent

Haut risque dePathologie grave98% sensibilité56% spécificité

1 élément

Quelles démarches devant un malaise: place à la séméiologie !!

• L’examen clinique doit êre complet et particulièrement soigneux en ce qui concerne l’examen cardiaque et neurologique. La prise de pression artérielle aux deux bras ainsi que la recherche d’une hypotension orthostatique est obligatoire en l’absence de contre-indication à l’orthostatisme (grade A).

• Seul l’électrocardiogramme est recommandé à titre systématique (grade A).

• Chez le patient diabétique : une glycémie capillaire et veineuse. • Si antécédents, prises médicamenteuses, symptômes évocateurs:

un ionogramme sanguin et un hémogramme. • En dehors de contextes évocateurs, la rentabilité des examens

biologiques est trés faible entre 0 et 3,8% .