Radio-séméiologieuro-génitale

TechniquesRadio-anatomieBases d’analyse

2012

• Appareil urinaire Reins Voie excrétrice

• cavités pyélo-calicielles• uretères• vessie, urèthre

Vaisseaux : A et V rénale

• Rétropéritoine• Surrénales• Appareil génital masculin

Scrotum Voies spermatiques Prostate

Bases radioanatomie• Rein

Nombre : 2 Forme

• grand axe : haricot• coupe : ovalaire au pôle, fer à cheval sinus

Situation eutopiqueRein droit plus bas que le gh mobilité en orthostatisme (1,5 corps vertébral)

Triple obliquité • frontal : en bas et en dehors, // psoas• sagittal : en bas et en avant• axial : en avant et en dedans

(30°/horizon) Taille : Environ 12 cm (3 vert ½)

Ecart droite-gauche < 1cmdépendance / âge, taille, sexe

Bases radioanatomie

• Rein Parenchyme :

cortex (1 cm) et médullairehomogène, sans calcificationcontours réguliers

Sinus rénal : Vx, VE, lymphatiques, graisse

Espace périrénal normal (graisse homogène)

Bases radioanatomie• Voie excrétrice sup

Calices (petits et grands)fonds en forme de tulipealignés / ligne de Hudson

Bassinet (pyelon) Jonction pyélo-urétérale Uretère (! Péristaltisme)

• Segment lombaire • Segment iliaque • Segment pelvien • Portion intra-murale

• Voie excrétrice inf Vessie Col de la vessie Urèthre

Voie excrétrice supérieure : critères de normalité

• une / côte• non dilatée : calibre moyen uretère 5mm

mais péristaltisme (visibilité continue suspecte ou artificielle)

• position et forme normales : ni distorsion, ni étirement, ni amputation

• paroi régulière sans image d’additiondiverticule / caverne / ectasie canaliculaire précalicielle

• contenu normal, sans lacunecalcul / caillot / tumeur

• environnement normal (graisse homogène)

Bases radioanatomie• Vaisseaux du rein

Plan veineux antérieur• V rénale gh longue et horiz.• Variantes fréquentes

Artères rénales • A. rénale droite rétrocave• Accessoires 30%, bilatéralité 10%

Bases radioanatomie

• Surrénale Forme pyramidale, en Y inversé en coupe

avec 2 jambes postérieures de 3-6 mm Largeur globale < 1 cm, hauteur 4-6 cm Cortex et médullaire non discernés Droite : rétrocave,

ant et sup / pôle sup rein Gauche : inter-aorto-rénale,

ant et med / pôle sup rein

Bases radioanatomie

• Rétropéritoine : Espaces Périrénal : au sein du fascia rénal (Gerota), entre ses faces ant et

post (rein, surrénale, voie excrétrice proximale, graisse) Pararénal antérieur : entre le fascia rénal ant. et le péritoine post.

(pancréas et intestin) Pararénal post : entre le fascia rénal post. et le fascia transversalis

(graisse) NB fascia latéroconal formé de la fusion du fascia rénal ant. et post.

Imagerie : Régions à analyser• Vaisseaux

• Parenchymes : rein, prostate, surrénale

• Arbre urinaire

• Graisse et espaces de voisinage

• Ganglions

• Paroi (muscles)

• Os (méta)

Techniques d’examen

UIV = Urographie intraveineuseUCR = UréthroCystographie RétrogradeUCAM = UréthroCystographie Ascendante et MictionnelleUPR = Urétrétéropuélographie rétrograde (sous cystoscopie)

Irradiant PDCAbdomen sans préparation (ASP) Planaire oui SansEchographie En coupe Non Sans

Scanner (TDM) En coupe Oui ± (iodés)IRM En coupe Non ± (gadolinés)

Opacification de la voie excrétrice-indirecte : UIV-directe : UCR, UCAM, UPR

Planaire Oui iodés

Artériographie Planaire Oui Avec PDC iodés

Performance des techniques / structures

US TDM IRM

eau +++ +++ +++

calcium + / ++ +++

graisse ++ +++

sang ++ +++

Rehaussementpost-injection

Avec les 3 techniquesImpact du protocole

RX Non RX

ASP TDM UIV UCR A° Echo IRM

Rein +/- +++ + ++ +++

Vaisseaux ++ +++ + ++

Voie excrétrice +++ +++ + ++

Calcul + +++ + ++

Urèthre, Reflux +++

Surrénale +++ +++

Prostate ++ +++

Scrotum +++ ++

urinaire

Performances des techniques / régions

génital

Performances des techniques• L’écho : bon débrouillage• Le scanner : examen clé• L’IRM : complément du scanner (ou substitution si

contre-indication) + prostate• L’UIV : étude de la voie excrétrice si scanner

insuffisant et sur demande spécialisée• Artériographie : thérapeutique (diagnostic

actuellement fait en scanner, ou ARM : technique IRM d’angiographie)

TECHNIQUES, RADIO-ANATOMIE

Le scannerLa technique de référence

en uro-radiologie

Scanner : technique• L’indication conditionne

Le protocole d’acquisition• Couverture : reins seuls ou tout l’appareil urinaire• dose RX Injection / Ingestion

– opacification du tube digestif – injection de produit de contraste IV– hyperdiurèse

• passages : de 1 à 4 et moment / injection L’appareil nécessaire (performances techniques)

Injection intra-vasculaire : Étapes de la diffusion du PC

Étape 2 : temps interstitiel2a : cortical2b : tubulaire

Étape 3 : temps excréteur« urographique »

*

Étape 1 : temps vasculaire

Produit de contraste ***** ** **** * *

SNC

BHE

Rein* *

Organe

Vaisseau

****

**

** **** * **

* ** ** *

SNC

BHE

Rein* **

Organe

Vaisseau*

* * ******

***

** **** * **

* ** ** *

SNC

BHE

Rein* **

Organe

Vaisseau*

* * ***

***

* ***

*

*

** *

***

*******

Les différents temps1 - sans injection30-40 UH

2 - cortical ou cortico-médullaire30-40s 145-185 UH

3 - tubulaire 100-120s 120-170 UH

4 – excréteur 8-10 mn (3 - 45 mn)

Riche rehaussement du rein très vascularisé

Scanner urinaire : Phases d’acquisition après injection du produit de contraste iodé

Scanner multi-phasesCar certaines anomalies ne sont visibles que sur certaines phasesLe nombre de phases, la couverture dépendent de l’indication

Objectif : limiter l’irradiation au strict nécessaire

 TEMPS PHASES CHAMP

Sans injection Rein / Arbre urinaire

0 s Injection

30-40 s Néphrographie corticale+ temps vasculaire

Rein / Arbre urinaire

100/120 s Néphrographie tubulaire Rein

8-10mn Temps excréteur Arbre urinaire

UroScanner : objectif voie excrétrice avec hyperdiurèse

Scanner Multiphase UroscannerPDC 1 Injection 1 Injection 2 Injections

Furosémide oui oui3 passages   4 passages 3 passages   3 passages / 4 phases

-1 à 2 mn  Furosémide Furosémide

Sans injection Sans injection Sans injection Sans injection

0 s PDC PDC PDC PDC

30-40 s Néphrographie corticale

Néphrographie corticale

Néphrographie corticale

120 s Néphrographie tubulaire

Néphrographie tubulaire

Néphrographie tubulaire

7 mn PDC Réinjection

9 mnTemps

ExcréteurTemps Excréteur

Néphrographie tubulaire

+ Temps excréteur

2 injections =

Split bolus80/6070/70

L’uroscanner se définit comme une acquisition au temps excrétoire, en coupes fines après injection de furosémide (ou hyperdiurèse)

Objectif

- Distendre la voie excrétrice

- Limiter les passages

Vessie sans injection Vessie temps excréteur

Scanner urinaireCancer du rein : 3 phases

 TEMPS PHASES CHAMP

Sans injection Rein

0 s Injection

30-40 s Néphrographie corticale Rein

100 s Néphrographie tubulaire Rein

Scanner 3 phases de la VE

Le choix des protocoles en scanner• Toutes les phases ne sont pas indispensables, tout

l’arbre urinaire ne doit pas être exploré à chacune des phases : intérêt de bien préciser l’objectif de l’examen

• Ex calcul ?

sans injection seul souvent suffisant + FAIBLE DOSE tumeur du rein ?

3 temps (complémentarité des temps cortical et tubulaire) hématurie, tumeur urothéliale ?

hyperdiurèse, réinjection, 2 temps problème infectieux ?

2 temps (sans injection + tubulaire) ganglions ?

+ opacification du tube digestif

Scanner : Exploitation des images

• Fenêtresétroiteparenchymevs largegraisse et air extradigestif

• Mesures de densité sur masses (rein ou surrénale) avant et après injectionROI large

« Trucs » d’interprétation

Reconnaissance du trajetde l ’uretère(utilité du mode ciné)

S’aider de la symétrie attenduemorphologie rein, taille des cavitésperfusion, excrétion

Travail dans le volumeReconstructionsmultiplanaires (MPR)

• pathologies vasculaires, tumorales (bilan d’extension)

• aide à la transmission de l’information

MIP Maximum Intensity Projection

VRT (volume rendering technique)

• Mode de représentation 3Drendu volumique tenant compte de la différence de densité (utilisation transparence, intensité lumineuse, couleur)

3D surfacique

• Mode de représentation 3DSimulation des ombres des structures en fonction d’une source de lumière virtuelle

Scanner : limites

• Risques Irradiation

Euratom 97-43Justification et optimisation

Produits de contraste iodés• Néphtotoxicité• Réactions d’hypersensibilité immédiate

• Complexité des protocolesProblème : analyse des reins sur un scanner non ciblé

TECHNIQUES, RADIO-ANATOMIEL’ASP

ASP : la technique

• Couché ++ incidence antéro-postérieure (dos plaque) grand cliché (36x43) des pôles supérieurs des

reins à la symphyse pubienne

• Examen couplé à une échographie Suivi d’un calcul 1er temps de l’UIV

ASP Limites

• technique de sommation, faible Se

• graisse juxta rénale• surprojection calcifications,

matières, gaz• Numérisation > analogique

Intérêt• vue en entier• disponibilité

Objectifs• recherche calcification urinaire• préUIV (préparation, vacuité

vésicale)

TECHNIQUES, RADIO-ANATOMIEL’Echographie

« urinaire »

voies d’abord• rein : ant, coro, post

intercostalele plus souventrein droit : ant + lat, gauche lat

• Uretère (vue très partielle)• vessie (remplissage, endo)

coupes longitudinales et transversales

Parasagittal drt

Longitudinal post.Transv

Echographie : technique

Echographie rénale situation taille morphologie contours différentiation

parenchymo-sinusale• parenchyme

– cortex + colonnes– pyramides hypoéchogènes

• zone pyélo-vasculaire et graisse centrale• cavités non ou mal visibles (hydratation

importante, vessie pleine, hypotonie)

loge rénale

Echo uretère, vessie uretère en grande partie occulté

(gaz) ; visibilité des deux extrémités si dilatation et fenêtre adéquate (voie endo pour le bas uretère)

vessieremplisssageni trop ni trop peu

Echographie limitesOpérateur dépendance, Durée examenLecture a posteriori limitéeVue partielle et limitée par l’environnement

Rein : Doppler couleur + spectre

Limites couleur : image construitespectre : exploration incomplète, signes indirects

Echo-Doppler des A. rénales

• Eléments d’analyse Morphologie des reins Étude et enregistrement des artères

• rénales de leur ostium jusqu’au tiers distal• rénales accessoires• intrarénales : br interlobulaires du cortex profond• V max syst (rapportée à la V max Ao),

Temps d’ascension systIR

TECHNIQUES RADIO-ANATOMIEL’UIV

Des indications devenues marginales

(voire exceptionnelles)

UIV

• Vidange vésicale préalable

• Position : décubitus dorsal

• Objectif : la voie excrétrice

• ASP préalable

• Puis injection de produit de contraste IV

et clichés séquentiels avec suivi de l’excrétion

UIV1. ASP

2. Néphrographie : temps très précoce avec clichés centrés sur les reins (simples ou tomographies) ETAPE ABANDONNEE

3. Temps excréteur à partir de 3 mn : opacification du contenu des voies urinaires, haut puis bas appareil.

• Haut appareilArbre urinaire en entier sur grands clichés. Clichés à 4, 8, 12 min (max vers 8-12 min)

• Bas appareil- vessie demi-remplissage (petites tumeurs) - vessie remplissage complet en prémictionnel (diverticules); réalisés 1h /1h 30 après l'injection- cliché permictionnel en 3/4 avec inclinaison caudo-crâniale du rayt pour étude du col vésical : - cliché postmictionnel pour évaluer la capacité de vidange vésicale (résidu)

1. ASP

2. Néphrographie : temps très précoce avec clichés centrés sur les reins (simples ou tomographies) ETAPE ABANDONNEE

3. Temps excréteur à partir de 3 mn : opacification du contenu des voies urinaires, haut puis bas appareil.

• Haut appareilArbre urinaire en entier sur grands clichés. Clichés à 4, 8, 12 min (max vers 8-12 min)

• Bas appareil- vessie demi-remplissage (petites tumeurs) - vessie remplissage complet en prémictionnel (diverticules); réalisés 1h /1h 30 après l'injection- cliché permictionnel en 3/4 avec inclinaison caudo-crâniale du rayt pour étude du col vésical : - cliché postmictionnel pour évaluer la capacité de vidange vésicale (résidu)

UIV

1. ASP

2. Néphrographie : temps très précoce avec clichés centrés sur les reins (simples ou tomographies) ETAPE ABANDONNEE

3. Temps excréteur à partir de 3 mn : opacification du contenu des voies urinaires, haut puis bas appareil.

• Haut appareilArbre urinaire en entier sur grands clichés. Clichés à 4, 8, 12 min (max vers 8-12 min)

• Bas appareil- vessie demi-remplissage (petites tumeurs) - vessie remplissage complet en prémictionnel (diverticules); réalisés 1h /1h 30 après l'injection- cliché permictionnel en 3/4 avec inclinaison caudo-crâniale du rayt pour étude du col vésical - cliché postmictionnel pour évaluer la capacité de vidange vésicale (résidu)

UIVDemi-remplissage

Post-mictionnel

UIV : astuces pour remplir la VE

• compression contre-indications

• obstacle• anévrysme• abdomen aigu, iléus,

traumatisme• ascite• clip cave

• réinjection

• opacification synchrone, symétrique, temps physiologique

• objectifs : morphologie VE

• ! empreintes vasculaires possibles

Péristaltisme urétéral

1. étage rénal2. jonction

pyélo-urétérale3. uretère4. jonction

urétéro-vésicale5. vessie

UIV: voie excrétrice

Vidange vésicale

• résidu mictionnel

Autres explorations rénales

IRM du rein et de la voie excrétrice• Limites

calcifications, coût, accessibilité

• Indications limitées contre-indications au scanner

• grossesse

• CI Produit de contraste iodé

caractérisation complémentaire / scanner• rehaussement lésionnel

• identification de la graisseséquence en opposition de phase T1EG

• Caractérisation avancée des kystes posant problème (Bosniak)

extension veineuse

Artériographie

• Plus d’indication à titre diagnostique : substitution par scanner et IRM

Artério

ARM

Scanner

Opacification directeNéphrostomie

TECHNIQUES RADIO-ANATOMIEL’Uréthro-Cystographie

Uréthro/Cystographie

• objectifs Analyse de l’urèthre

• sténose• Malformation• traumatisme

Reflux vésico-urétéral

Urèthre masculin

Postérieur- prostatique

petite lacune post (empreinte du veru, arrivée des canaux éjaculateurs)

- membraneux en regard du sphincter externe niveau : bec de la prostate

Antérieurcomplètement entouré du corps spongieux

- bulbaire ou périnéal, court et plus large(abouchement des glandes de Cowper)

- pénien, 0.5 cm de diamètrese terminant à la fossette naviculaire

Bases radioanatomie

Uréthro rétrograde (ascendante)1. Temps rétrograde

Technique• sonde à ballonnet au méat, perfusion• asepsie• urines stériles (ECBU préalable)

1ers clichés pendant la perfusion• urètre antérieur plus large• urètre post et col vésical mal vus

Recherche de reflux urétéral selon l ’indication

2. Temps secondaire antérograde 2ème série de clichés temps complémentaire pour l’urèthre postérieur

Autres techniques

1. Uréthro descendante (clichés permictionnels)

2. Opacification par cathé sus-pubien

TECHNIQUES RADIO-ANATOMIEL’Echographie

prostatique et scrotale

Echographie prostatique : technique

• appareil• sonde endorectale• imagerie multiplanaire

(transv + sag)

• conduite de l'exploration

• décubitus latéral gauche • vessie semi-vide ++

Transversal

Vésicule séminale

Canal déférent

Ampule déférentielle

12

3 4

65

Balayage de haut en bas

Sagittal

Haut Bas

Vessie

Rectum

Mesure de volume : Prostate + résidu post-miction

! Mesure diamètre ant-post en sagittal

Volume = diam. antéropost x transversal x craniocaudal / 2

Biopsie prostatique écho-guidée

A. déférentielle

A. testiculaire

A. capsulaire

A. centripète déférent

A. du crémaster

Echographie scrotale

Bench...

• Testicule : - échos homogènes- hile hyperéchogène - albuginée non vue

• Épididyme testicule• Hydatide• Lame liquidienne

TECHNIQUES RADIO-ANATOMIEL’IRM prostatique

Les séquences utilisées• Imagerie morphologiqe : T2 dans 3 plans• Imagerie fonctionnelle

Perfusion (dynamique de réhaussement après injection de produit de contraste)

Diffusion

Exploration sensibilisée par antenne endorectale, et 3T

ZT

ZT

ZPZP

ZPZP

vsvs

ZPZP

ZT

Anatomie zonaleAnatomie zonale

SFMA ZT

Imagerie T2

Mr Mar…PSA 8,4, TR : nlMr Mar…PSA 8,4, TR : nlProstate de 90 grProstate de 90 gr

Axial Axial T2T2

Coro T2Coro T2

Coro T2Coro T2

Mr Mar…PSA 8,4, TR : nlMr Mar…PSA 8,4, TR : nlProstate de 90 grProstate de 90 gr

Axial Axial T2T2

Fusion T2 / diffusionFusion T2 / diffusion

Fusion T2 / perfusionFusion T2 / perfusionMoyennMoyennee