Selvia Anggraeni_preskas

8/18/2019 Selvia Anggraeni_preskas

http://slidepdf.com/reader/full/selvia-anggraenipreskas 1/38

Presentasi Kasus

SEORANG PEREMPUAN USIA 20 TAHUN DENGAN PENURUNAN

KESADARAN ET CAUSA CONTUSIONAL HEMORAGIK R.

FRONTOTEMPORALIS, SAH R. TEMPOROPARIETAL ILATERAL,

EDEMA CERERI, !ULNUS APERTUM R. LAIUM ORIS SINISTRA,

DAN HIPONATREMIA

O"e#$

Se"%ia An&&raeni

G''()2(0(

Pe*+i*+in&

r. Arana Tri Ariant-, M.Si, Me., S.An

KEPANITERAAN KLINIK AGIAN ILMU ANESTESI DAN TERAPI

INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEARDI

SURAKARTA

20(1

A IPENDAHULUAN

Cedera kepala atau head injury adalah trauma mekanik pada kepala yang

terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian berakibat kepada

gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, yang bersifat

sementara atau permanen.1

Cedera kepala adalah salah satu penyebab kematian utama di kalangan

usia produktif antara 15-44 tahun. Secara global, insiden cedera kepala meningkat



dengan tajam terutama karena peningkatan penggunaan kendaraan bermotor.

W! memperkirakan bah"a pada tahun #$#$ kecelakaan lalu lintas akan

menjadi penyebab penyakit dan trauma ketiga terbanyak di dunia.#

%asien dengan cedera kepala harus segera diberikan penanganan untuk

meminimalkan kemungkinan perburukan dan timbulnya kecacatan atau gejala sisa

dari cedera kepala tersebut. &ecacatan yang dihasilkan dari cedera kepala

tergantung pada tingkat keparahan cedera, lokasi cedera, usia dan status kesehatan

umum indi'idu tersebut. (eberapa kecacatan umum yang dapat terjadi pada

pasien dengan cedera kepala yaitu masalah kognisi )berpikir, memori, dan

penalaran*, pengolahan sensorik )penglihatan, pendengaran, sentuhan, rasa, dan

bau*, komunikasi )ekspresi dan pemahaman*, dan perilaku atau kesehatan mental

)depresi, kecemasan, perubahan kepribadian, agresi, bertindak, dan ketidaktepatan

sosial*.



A II

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

Ientitas

+ama +n.

/mur #$ tahun

0gama slam

0lamat Sidoharjo, Sragen, a"a 2engah2anggal masuk 31 aret #$1

2anggal pemeriksaan 31 aret #$1

+o 6 $133477

(. Ke"u#an Uta*a

%enurunan kesadaran

2. Ria3at Pen3a4it Se4aran&

%asien datang ke 89 6S9 dengan penurunan kesadaran sejak 1

jam S6S. : 1 jam S6S pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat

mengendarai sepeda motor. &ronologis kejadian tidak jelas. %osisi jatuh

tidak jelas. &emudian pasien diba"a ke 6S9 oleh penolong. Saat di

6S9 pasien muntah );* 17 berupa makanan sebanyak : < gelas

belimbing. &eluhan kejang disangkal.

5. Ria3at Pen3a4it Da#u"u6i"ayat hipertensi disangkal

6i"ayat diabetes mellitus disangkal

6i"ayat alergi disangkal

6i"ayat asma disangkal

). Ria3at Pen3a4it Ke"uar&a

6i"ayat penyakit serupa disangkal

6i"ayat hipertensi disangkal

6i"ayat stroke disangkal

6i"ayat diabetes mellitus disangkal



6i"ayat alergi disangkal

6i"ayat asma disangkal

6. Ria3at S-sia" E4-n-*i

%asien merupakan seorang mahasis"a. %asien berobat dengan

menggunakan fasilitas (%S.

. PEMERIKSAAN FISIK PRIMAR7 SUR!E7

Airway clear, snoring (-), gurgling (-), crowing (-)

Breathing Spontan, frekunesi napas #$7=menit, inspeksi

pengembangan dada kanan sama dengan kiri, palpasi

fremitus raba kanan sama dengan kiri, perkusi kedua

lapang paru sonor, auskultasi suara dasar 'esikuler );=;*,

suara tambahan )-=-*

Circulation 0kral dingin )-*, +adi >#7=menit reguler, tekanan darah

11#=?# mmg, suhu 3,@$C, Si!# 1$$A dengan nasal

canul # lpm

Disability GCS$ E(!2M6, pupil isokor ukuran 3 mm=3 mm, reflek

cahaya );=;*, reflek kornea );=;*, kejang )-*, *unta# 89:

Exposure Bdema )-*, fraktur )-*

C. PENATALAKSANAAN DI IGD

- %emasangan B22

- D9 +aCl $.>A #$ tpm

- %emasangan 9C

- %engambilan sampe darah untuk pemeriksaan laboratorium

- onitoring 'ital sign

D. PEMERIKSAAN FISIK SECONDAR7 SUR!E7

a. Status Genera"is

&eadaan umum s--r 4-*a 8E(!2M6:

Status giEi (erat badan 5$ kg

2inggi badan 15 cm

( #$,54 )normoweight *

b. Head to Toe examination



ematologi rutin

emoglobin 13,3 g=dl 1#,3-15,3

ematokrit 3> A 33-45Feukosit @,5 ribu/ul 4,5-14,5

2rombosit 1 ribu=ul 15$-45$

Britrosit 4,@ juta=ul 4,1$-5,1$

8olongan !

emostasis

%2 15,( detik 1$,$-15,$

0%22 #>,# detik #$,$-4$,$

+6 1,#?$

Blektrolit

+atrium darah (25 mmol=F 13-145&alium darah 3,4 mmol=F 3,3-5,1

Chlorida darah 1$5 mmol=F >>-1$

&imia &linik

89S 13> mg=dF $-14$

/reum #@ mg=dF H5$

&reatinin $,@ mg=dF $,-1,1

epatitis

bs0g 6apid +onreacti'e +onreacti'e

Pe*eri4saan F-t- T#-ra4 PA 5( Maret 20(1

Cor besar dan bentuk kesan normal%ulmo tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronko'askular

normal

Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam

emidiafragma kanan kiri normal

2rakhea di tengah

Sistema tulang baik

2ampak terpasang B22 dengan tip terproyeksi setinggi 2h 3



Kesi*u"an$ cor dan pulmo tak tampak kelainan

Pe*eri4saan Cer%i<a" AP/Lat 5( Maret 20(1

0lignment baik, cur'e normal

2rabekulasi tulang normal

Superior dan inferior endplate tak tampak kelainan

Corpus, pedicle, dan spatium inter'ertebralis tampak baik

2ak tampak erosi= destruksi tulang

2ak tampak isthesis

Kesi*u"an$ tak tampak garis fraktur maupun isthesis

Pe*eri4saan MSCT rain tana K-ntras 5( Maret 20(1

2ampak lesi hiperdens kecil-kecil multiple dengan perifokal edema di

sekitarnya pada lobus frontal bilateral



2ampak pula lesi hiperdens mengisi sulci dan gyri pada regio temporoparietal

bilateral dan tentorium cerebeli

2ak tampak midline shifting

Sulci dan gyri di luar lesi merapat

Sistem 'entrikel dan sistema menyempit

%ons, cerebellum, dan cerebellopontine angle normal

2ak tampak kalsifikasi abnormal

2ampak lesi densitas darah mengisi sinus maksilaris bilateral dan ca'um nasi

bilateral

!rbita, sinus paranasalis, dan mastoid di luar lesi normal

Craniocerebral space tak tampak melebar

Cal'aria intak

2ak tampak osteodestruksi

Kesi*u"an$

1. C multiple lobus frontal bilateral

#. S0 regio temporoparietal bilateral dan tentorium cerebelli

3. (rain edema

4. ematosinus maksilaris bilateral dan ca'um nasi bilateral

F. ASSESSMENT

1. %enurunan &esadaran et causa Contusional emoragik 6.

Drontotemporalis

#. S0 6. temporoparietal bilateral

3. Bdema Cerebri

4. ulnus apertum 6. labium oris sinistra

5. iponatremia

G. PLAN1. %emeriksaan laboratorium darah darah rutin, elektrolit, 89S,

ureum=creatinine, %2=0%22

#. %emeriksaan 6ontgen 2hora7, Cer'ical, dan C2 scan kepala

3. %emasangan intubasi

H. TATA LAKSANA RAAT INAP

1. ondok C/

#. !# @ lpm dengan B22

3. D9 +aCl $,>A 15$$ cc=#4 jam

4. nj manitol #$$ cc bolus cepat, lanjut 1$$ cc= jam



5. nj nimodipine 1$ mg=#4 jam

. nj ceftriakson 1 g=1# jam

?. nj ranitidin 5$ mg=1# jam@. nj metamiEole 1 g=@ jam

>. 02S 15$$ /

1$. &oreksi hiponatremi denga +aCl 3A 3>$ mBI

I. PROGNOSIS

0d itam 9ubia

0d Dunctionam 9ubia

0d Sanam 9ubia



A II

TIN;AUAN PUSTAKA

A. CEDERA KEPALA

(. De=inisi

Cedera kepala adalah trauma mekanik terhadap kepala, baik

secara langsung maupun tidak langsung, yang menyebabkan gangguan

fungsi neurologis )gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial* baik

temporer maupun permanen.3

2. Pat-=isi-"-&ia. %atofisiologi umum

Fesi pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar dan dalam

rongga kepala. Fesi jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi

bagian dalam terjadi pada tengkorak, pembuluh darah tengkorak

maupun otak itu sendiri. 2erjadinya benturan pada kepala dapat

terjadi pada 3 jenis keadaan yaitua* &epala diam dibentur oleh benda yang bergerak

b* &epala yang bergerak membentur benda yang diam

c* &epala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda

yang lain dibentur oleh benda yang bergerak

%ada cedera kepala kerusakan otak dapat terjadi dalam dua

tahap yaitu cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer

merupakan cedera pada kepala sebagai akibat langsung dari ruda

paksa, dapat disebabkan benturan langsung kepala dengan suatu

benda keras maupun oleh proses akselarasi-deselarasi gerakan

kepala.

9alam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristi"a

coup dan contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya

beturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi

coup. %ada yang berla"anan dengan tempat benturan akan terjadi

lesi yang disebut contrecoup. 0kselarasi-deselarasi terjadi karena

kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi



trauma. %erbedaan densitas antara tulang tengkorak )substansi solid*

dan otak )substansi semisolid* menyebabkan tengkorak bergerak

lebih cepat dari muatan intrakranialnya. (ergeraknya isi dalam

tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak

pada tempat yang berla"anan dari benturan )contrecoup*.

Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat

berbagai proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari

kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema otak, kerusakan

neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intrakranial, dan

perubahan neurokimia"i.

b. %atofisiologi spesifik

Cedera kepala disebabkan oleh kerusakan langsung pada

jaringan kepala akibat trauma, gangguan perfusi cerebral dan juga

gangguan metabolisme pada otak yang dapat menyebabkan

Jischemia li!e patternK yang menyebabkan akumulasi asam laktat

akibat terjadi glikolisis anaerob, peningkatan permeabilitas

membran, dan edema. etabolisme anaerob menyebabkan

pembentukan energi yang tidak adekuat, cadangan 02% menurun,

dan kegagalan pada pompa ion pada jalur pembentukan 02% dalam

menghasilkan energi.4

2ahapan kedua dari kaskade patofisiologi ditandai dengan

depolarisasi membrane terminal bersama dengan perangsangan

produksi neurotransmiter yang berlebihan )yaitu glutamat, aspartat*,

akti'asi +-methyl-9-aspartat, L-amino-3-hidroksi-5-metil-4 M

iso7aEolpropionate. %roses ini mengarah kepada terjadinya proses

katabolik di intraseluler. Ca#; mengaktifkan peroksidase lipid,

protease, dan phospholipase yang meningkatkan konsentrasi

intraseluler asam lemak bebas dan radikal bebas. Selain itu, akti'asi

caspases )protein CB-seperti*, translocases, dan endonuklease

memulai perubahan struktural progresif membran biologis dan 9+0

nucleosomal )fragmentasi 9+0 dan menghambat perbaikan 9+0*.



%eristi"a ini menyebabkan membran degradasi pembuluh darah dan

struktur selular dan akhirnya nekrosis dan apoptosis. 4

%rostaglandin merupakan mediator inflamasi yang diproduksi

oleh membran lipid yang mengalami kerusakan, juga meningkat

secara signifikan dalam plasma pasien dengan cedera kepala sedang

sampai berat selama # minggu pertama setelah cedera. %asien

dengan kadar prostaglandin yang lebih tinggi memiliki hasil

signifikan lebih buruk daripada mereka memiliki kadar prostaglandin

yang sedikit. (aru-baru ini, peningkatan sel 2 reaktif terhadap

antigen mielin ditemukan pada 1$ pasien dengan cedera kepala

berat. eskipun ukuran sampel terbatas, pasien dengan peningkatan

reakti'itas 2-sel memiliki hasil yang lebih baik dibandingkan dengan

pasien lain yang sel 2 nya tidak reaktif. 5

c. 0liran darah otak

%ada cedera kepala, dapat terjadi hiperperfusi atau

hipoperfusi pada pembuluh darah di otak. ipoperfusi yang terjadi

sebagai akibat dari iskemia. skemik serebral dapat menyebabkan

pasien jatuh pada keadaan 'egetatif dan kematian. skemia otak

menyebabkan stres metabolik dan gangguan ion di otak.

%ada tahap a"al dari terjadinya cedera, didapatkan keadaan

hiperperfusi pada pembuluh darah otak. ekanisme yang terjadi

pada iskemia pasca-trauma juga mengakibatkan cedera morfologi

seperti distorsi pembuluh darah sebagai akibat dari perpindahan

mekanik, hipotensi dengan adanya kegagalan autoregulasi,

terbatasnya ketersediaan nitrit oksida atau neurotransmitter

kolinergik, dan potensiasi dari prostaglandin yang diinduksi

'asokonstriksi.

iperperfusi ditandai dengan terjadinya hiperemia. &eadaan

ini berhubungan dengan terjadinya 'asoparalisis yang selanjutnya

dapat menyebabkan peningkatan aliran darah dan tekanan

intrakranial.



d. 9isfungsi metabolisme otak

%ada keadaan cedera kepala akibat trauma, kemampuan

metabolisme pada otak menurun. al ini berkaitan dengan disfungsi

mitokondria yang merupakan penghasil 02% sebagai akibat dari

trauma. 9isfungsi metabolisme ini juga berhubungan dengan

hiperperfusi dan hipoperfusi aliran darah otak.

e. !ksigenasi otak

Cedera otak menyebabkan ketidakseimbangan antara penyebaran oksigen dan juga konsumsi oksigen. &eadaan ini

berbahaya karena dapat menyebabkan hipoksia dan dapat berakibat

kematian.

f. Bdema dan nflamasi

&lasifikasi edema otak berkaitan dengan kerusakan struktural

dan ketidakseimbangan osmotik yang disebabkan oleh cedera primer

atau sekunder. Bdema otak 'asogenik disebabkan oleh gangguan

mekanis atau autodigesti'e atau kerusakan fungsional dari lapisan

sel endotel dari pembuluh otak. 9isintegrasi dinding endotel

pembuluh darah otak memungkinkan ion dan protein mentransfer

tidak terkendali dari intra'askular ke ekstraseluler kompartemen

)interstitial* otak dengan menyebabkan akumulasi air. Bdema

sitotoksik adalah keadaan yang ditandai dengan akumulasi cairan

dikompartemen intraseluler neuron, astrosit, dan mikroglia. %atologi

ini disebabkan oleh permeabilitas membran sel meningkat,

kegagalan pompa ion karena deplesi energi, dan reabsorpsi seluler

Eat terlarut osmotik aktif. Cedera kepala juga menyebabkan

peradangan yang mengakti'asi sitokin-sitokin pro inflamasi

sehingga terjadi inflamasi pada otak.

5. Eie*i-"-&i



- (asilar

erupakan fraktur yang terjadi pada dasar tengkorak,

disebut fraktur basis, dibagi menjadi 3, yaitu

• 0nterior

8ejala dan tanda klinis

o keluarnya cairan liIuor melalui hidung= rhinorea

o perdarahan bilateral periorbital ecchymosis=

raccoon eye

o anosmia•

edia


o keluarnya cairan liIuor melalui telinga= otorrhea

o gangguan n. O • %osterior


o bilateral mastoid ecchymosis= Battle s sign

b* 9epress fracture

0pabila fragmen dari fraktur masuk rongga

intrakranial minimal setebal tulang fragmen tersebut. Draktur

depresi dibagi # berdasarkan pernah tidaknya fragmen

berhubungan dengan udara luar, yaitu

- Draktur 9epresi 2ertutup

(iasanya tidak dilakukan tindakan operatif kecuali bila

fraktur tersebut menyebabkan gangguan neurologis,

misal kejang-kejang, hemiparese= plegi, penurunankesadaran. 2indakan yang dilakukan adalah mengangkat

fragmen tulang yang menyebabkan penekanan pada

jaringan otak.

- Draktur 9epresi 2erbuka

Semua fraktur depresi terbuka harus dilakukan tindakan

operatif debridemant untuk mencegah terjadinya proses

infeksi )meningoencephalitis) yaitu mengangkat fragmen



penekan gumpalan darah yang terjadi tidak berlangsung

lama. &eberhasilan pada penderita pendarahan epidural

berkaitan langsung dengan status neurologis penderita

sebelum pembedahan. 8ejala yang sangat menonjol ialah

kesadaran menurun secara progresif. %asien dengan kondisi

seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di

belakang telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar

pada saluran hidung atau telinga. %asien seperti ini harus di

obser'asi dengan teliti. Setiap orang memiliki kumpulan

gejala yang bermacam-macam akibat dari cedera kepala.

(anyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi

cedera kepala.

2anda diagnostik klinik dari Bpidural ematom adalah?

- Fucid inter'al );*

- &esadaran makin menurun

- %ate emiparese kontralateral lesi

- %upil anisokor

- (abinsky );* kontralateral lesi- Draktur di daerah temporal

%ada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma,

bisa dijumpai hemiparese atau serangan epilepsi fokal. %ada

perjalanannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal

dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi

negatif. nilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial. 2erjadi

pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi. %ada tahap

akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil

kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya

kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang

merupakan tanda kematian. 8ejala-gejala respirasi yang

bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi

rostrocaudal batang otak.

ika Bpidural hematom di sertai dengan cedera otak

seperti memar otak, inter'al bebas tidak akan terlihat,



sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur. 9engan

pemeriksaan C2 Scan akan tampak area hiperdens yang

tidak selalu homogen, bentuknya bicon'e7 sampai

planocon'e7, melekat pada tabula interna dan mendesak

'entrikel ke sisi kontralateral )tanda space occupying

lesion*. (atas dengan korteks licin, densitas duramater

biasanya jelas, bila meragukan dapat diberikan injeksi

media kontras secara intra'ena sehingga tampak lebih jelas.

b* ematoma subdural @

ematoma subdural )S9* adalah perdarahan yang

terjadi di antara duramater dan arakhnoid. ematoma

subdural )S9* adalah jenis yang paling umum

dibandingkan dengan B9, ditemukan sekitar 3$A

penderita dengan cedera kepala berat. 2erjadi paling sering

akibat robeknya jembatan 'ena antara kortek cerebral dan

drainasi sinus. +amun S9 juga dapat berkaitan dengan

laserasi permukaan atau substansi otak. Draktura tengkorak

mungkin ada atau tidak. Selain itu, kerusakan otak yang

mendasari hematoma subdural akut biasanya sangat lebih

berat dan prognosisnya lebih buruk dari hematoma epidural.

ortalitas umumnya $A, namun mungkin diperkecil oleh

tindakan operasi yang sangat segera dan pengelolaan medis

agresif. Subdural hematom terbagi menjadi akut, subakut,

dan kronis. @,>

- ematoma Subdural 0kut

enimbulkan gejala neurologik dalam #4-4@ jam

setelah cedera. 9an berkaitan dengan cedera berat.

8angguan progresif disebabkan oleh tekanan pada

jaringan otak dan herniasi batang otak dalam foramen

magnum, yang selanjutnya menimbulkan tekanan pada



batang otak. &eadaan ini dengan cepat menimbulkan

berhentinya pernapasan dan hilangnya kontrol atas

denyut dan tekanan darah. %ada C2 Scan tampak

gambaran hyperdens sickle )seperti bulan sabit* dekat

tabula interna, terkadang sulit dibedakan dengan

epidural hematom. (atas medial hematom seperti

bergerigi.

8ambar #. ematoma subdural akut

- ematoma Subdural Subakut

ematoma ini menyebabkan de'isit neurologik dalam

"aktu lebih dari 4@ jam tapi kurang dari # minggu

setelah cedera. 0namnesis klinis dari penderita ini

adalah adanya trauma kepala yang menyebabkan

ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status

neurologik yang perlahan-lahan. +amun pada jangka

"aktu tertentu penderita menunjukkan tanda status

neurologik yang memburuk.



8ambar 3. ematoma subdural subakut

- ematoma Subdural &ronik

2imbulnya gejala tertunda beberapa minggu, bulan dan

bahkan beberapa tahun setelah cedera pertama. 2rauma

pertama merobek salah satu 'ena yang mele"ati

ruangan subdural. 2erjadinya perdarahan secara lambat

dalam ruangan subdural. %ada C2 Scan terlihat adanya

komplek perlekatan, transudasi, kalsifikasi yang

disebabkan oleh bermacam-macam perubahan, oleh

karenanya tidak ada pola tertentu. %ada C2 Scan akan

tampak area hipodens, isodens, atau sedikit hiperdens,

berbentuk bikon'eks, berbatas tegas melekat pada

tabula.

8ambar 4. ematoma subdural kronik



c* %erdarahan Subarakhnoid

%erdarahan subarakhnoid traumatika didapatkan

gejala kaku kuduk, nyeri kepala, dan bisa terdapat

gangguan kesadaran. %ada pemeriksaan penunjang C2 scan

didapatkan gambaran hiperdens di ruang subarakhnoid.

8ambar 5. %erdarahan subarakhnoid

3* &ontusi dan ematoma ntraserebral

&ontusi serebral murni biasanya jarang terjadi.

Selanjutnya, kontusi otak hampir selalu berkaitan dengan

hematoma subdural akut. ajoritas terbesar kontusi terjadi di

lobus frontal dan temporal, "alau dapat terjadi pada setiap

tempat termasuk serebelum dan batang otak. %erbedaan antara

kontusi dan hematoma intraserebral traumatika tidak jelas

batasannya. (agaimanapun, terdapat Eona peralihan, dan kontusi

dapat secara lambat laun menjadi hematoma intraserebral dalam

beberapa hari.

ematoma intraserebri adalah perdarahan yang terjadi

dalam jaringan )parenkim* otak. %erdarahan terjadi akibat

adanya laserasi atau kontusio jaringan otak yang menyebabkan

pecahnya pula pembuluh darah yang ada di dalam jaringan otak



tersebut. Fokasi yang paling sering adalah lobus frontalis dan

temporalis. Fesi perdarahan dapat terjadi pada sisi benturan

)coup* atau pada sisi lainnya )countrecoup*. 9efisit neurologi

yang didapatkan sangat ber'ariasi dan tergantung pada lokasi

dan luas perdarahan.

4* Cedera difus

9iartikan sebagai suatu keadaan patologis penderita koma

)penderita tidak sadar setelah mengalami benturan kepala* tanpa

gambaran S!F pada C2 scan atau 6. Cedara otak difus

merupakan kerusakan otak yang disebabkan oleh kecelakaan

lalu lintas berkecepatan tinggi sehingga terjadi mekanisme

akselerasi dan deselerasi. 0ngulasi, rotasi, dan peregangan yang

timbul menyebabkan robekan pada serabut saraf pada berbagai

tempat yang sifatnya menyeluruh )difus*. &lasifikasi cedera

difus berdasarkan gambaran patologi1$

a* 9iffuse 07onal njury )90*

0danya &erusakan akson yang menyeluruh dalam hemisfer

cerebri, korpus kalosum, batang otak, dan serebelm

)pedunkulus*.

b* 9iffuse ascular njury )9*

%erdarahan kecil-kecil yang menyebar pada seluruh

hemisfer. &eadaan ini dapat menyebabkan pasienmeninggal dalam hitungan menit. %ada 9, terjadi

kerusakan menyeluruh pada endotel mikro'askuler otak.

6. Dia&n-sisa. Ana*nesis

1* ekanisme trauma, jenis trauma )apakah tembus atau tidak*,

"aktu terjadinya trauma#* 6i"ayat kejang, penurunan kesadaran, serta mual dan muntah3*

0pakah terdapat kelemahan pada salah satu sisi tubuh3



b. Pe*eri4saan =isi4

1* 0(C )airway, breathing, circulation* dan 8CS sebagai

pemeriksaan a"al

#* %emeriksaan neurologis lengkap setelah pasien stabil

a* &esadaran, dengan 8CS

b* %emeriksaan ner'us craniales lebar pupil, rangsang cahaya,

pergerakan bola mata. %ada pasien koma, respons

okulosefalik dan okulo'estibular dilakukan.

c* %emeriksaan fungsi motorik, refleks fisiologis dan

patologis, fungsi batang otak.

3* %emeriksaan apakah adaa* !torea atau rinorea. !torea merupakan tanda fraktur basis

cranii media



b* &acoon eye ekimosis periorbita bilateral. &acoon eye dan

rinorea merupakan tanda dari fraktur basis cranii anterior c* Battle's sign ekimosis mastoid bilateral. Battle's sign

merupakan tanda fraktur basis cranii posterior.3

c. Pe*eri4saan enun>an&1* %emeriksaan radiologi C2 scan kepala tanpa kontras )pilihan*.

ika tidak ada dapat dilakukan foto polos kepala posisi 0%,

lateral, dan tangensial.#* %emeriksaan laboratorium secara lengkap3* /rinalisis 3

1. Penata"a4sanaan

a. Tata"a4sana aa" 8i IGD:

) *rimary sur+ey

Airway

a* %astikan tidak ada benda asing atau cairan yang

menghalangi jalan napas.

b* Fakukan intubasi jika diperlukan.

Breathing berikan !# dengan target saturasi N>#A

Circulation pasang jalur intra'ena dan berikan infus +aCl $,>A

atau 6F. %ertahankan tekanan darah sistolik N>$ mmg

) #econdary sur+ey dila!u!an setelah pasien stabil a* %emeriksaan laboratorium dan radiologi b* %enentuan apakah pasien harus menjalani operasi, dira"at di

ruang ra"at intensif, ruang ra"at biasa, atau ra"at jalan3

+. Tata"a4sana i ruan& raat

1* %enurunan tekanan intrakranial

a* %osisi kepala ditinggikan 3$ derajat

b* %emberian manitol #$A

9osis a"al 1 gr=kg(( diberikan #$-3$ menit secara drip

cepat

9osis lanjutan diberikan jam setelah dosis a"al, sebanyak

$,5 gr=kg(( drip cepat selama #$-3$ menit bila diperlukan

c* 0tasi komplikasi

- &ejang profilaksis dengan obat anti epilepsi selama ?

hari diberikan pada kasus fraktur impresi lebih dari #

diplo



- nfeksi antibiotik profilaksis pada fraktur basis cranii,

fraktur terbuka, atau pneumoensefal. 9osis sesuai

dengan dosis yang diberikan pada infeksi intrakranial

- %erdarahan saluran cerna dan gangguan saluran

gastrointestinal berikan anti emetik, antasida,

penghambat pompa proton, dll, bila diindikasikan.

- 9emam jaga temperatur tubuh H3@ derajat celcius.

- &oagulasi intra'askular diseminata berikan

antikoagulan

d* Cairan dan nutrisi yang adekuat 3

<. Tata"a4sana asien <eera 4ea"a rin&an

1* %asien dira"at selama # 7 #4 jam, apabila terdapat indikasi

berikut

a* 0da gangguan orientasi "aktu atau tempat

b* Sakit kepala dan muntah

c* 2idak ada penga"as di rumah

d* Fetak rumah jauh dan sulit untuk kembali ke rumah sakit

#* %osisi kepala ditinggikan 3$ derajat

3* %era"atan luka-luka

4* %emberian obat-obat simtomatik seperti analgetik, anti emetik,

dll, jika diperlukan

5* 0pabila pasien mengalami sakit kepala yang semakin berat,

muntah proyektil, atau cenderung semakin mengantuk, keluarga

dianjurkan untuk memba"a pasien ke rumah sakit.

/ntuk kasus cedera kepala berat, pasien dira"at di ruang ra"at

intensif. 3

?. Pr-&n-sis

0pabila penanganan pasien yang mengalami cedera kepala sudah

mendapat terapi yang agresif, terutama pada anak-anak biasanya memiliki

daya pemulihan yang baik. %enderita yang berusia lanjut biasanya

mempunyai kemungkinan yang lebih rendah untuk pemulihan dari cedera

kepala.11 &ecacatan yang dihasilkan dari cedera kepala tergantung pada

tingkat keparahan cedera, lokasi cedera, usia dan status kesehatan umum

indi'idu tersebut.1# (eberapa kecacatan umum yang dapat terjadi pada



pasien dengan cedera kepala yaitu masalah kognisi )berpikir, memori, dan

penalaran*, pengolahan sensorik )penglihatan, pendengaran, sentuhan,

rasa, dan bau*, komunikasi )ekspresi dan pemahaman*, dan perilaku atau

kesehatan mental )depresi, kecemasan, perubahan kepribadian, agresi,

bertindak, dan ketidaktepatan sosial*.

. KEGAATDARURATAN

(. De=inisi

&ega"atdaruratan merupakan keadaan yang bermanifestasikan

gejala-gejala akut akan adanya suatu keparahan pada tingkatan tertentu,

dimana apabila pada keadaan tersebut tidak diberikan perhatian medis

yang memadai, dapat membahayakan keselamatan indi'idu

bersangkutan, menyebabkan timbulnya gangguan serius fungsi tubuh

ataupun terjadinya disfungsi organ atau kecacatan.

2. Penan&anan Aa" Ke&aataruratan

%enanganan a"al atau pertolongan pertama merupakan

pertolongan secara cepat dan bersifat sementara "aktu yang diberikan

pada seseorang yang menderita luka atau terserang penyakit mendadak.

%ertolongan ini menggunakan fasilitas dan peralatan yang tersedia pada

saat itu di tempat kejadian.

2ujuan dari penanganan a"al kega"atdaruratan adalah

memberikan pera"atan yang akan menguntungkan pada orang-orang

tersebut sebagai persiapan terhadap penanganan lebih lanjut. 9alam penanganan kega"atdaruratan, "aktu menjadi hal yang sangat penting,

maka diperlukan suatu cara penilaian yang cepat untuk menentukan

tindakan pera"atan yang harus diberikan sesegera mungkin dalam

rangka menyelamatkan nya"a seseorang yang disebut nitial 0ssesment

)%enilaian 0"al*.

5. Initia" Assess*ent

a) *rimary #ur+ey



%enilaian keadaan penderita dan prioritas terapi berdasarkan jenis

perlukaan, tanda-tanda 'ital, dan mekanisme trauma. %enanganan

a"al dalam *rimary #ur+ey membantu mengidentifikasi keadaan-

keadaan yang mengancam nya"a, yang terdiri dari tahapan-tahapan

sebagai berikut

0 Airway, menjaga airway dengan kontrol ser'ikal

( Breathing , menjaga pernapasan dengan 'entilasi

C Circulation, kontrol perdarahan

9 Disability, status neurologis

B ExposureEn+ironmental control, buka seluruh baju penderita,

tetapi cegah hipotermia13

Airway

&eadaan kurangnya darah yang teroksigenasi ke otak dan

organ 'ital lainnya merupakan pembunuh pasien-pasien trauma

yang paling cepat. !bstruksi airway akan menyebabkan kematian

dalam hitungan beberapa menit. 2ercapainya patensi airway

merupakan hal yang sangat esensial dalam penanganan a"al

pasien-pasien ga"at darurat. %enilaian tentang mampu atau

tidaknya seseorang bernapas secara spontan harus dilakukan

secara cepat. /ntuk menilai patensi airway secara cepat dapat

dilakukan dengan mengajukan pertanyaan kepada pasien. 6espon

'erbal yang normal menandakan dengan cepat kepada penolong

bah"a pasien memiliki airway yang paten, sudah bernapas, dan

otaknya sudah dalam keadaan diperfusi. +amun begitu, penilaian

airway tetap penting untuk dilakukan. 0pabila pasien hanya dapat

berbicara sepatah dua patah kata ataupun tidak respon, pasien

kemungkinan dalam keadaan distress nafas dan membutuhkan

pertolongan bantuan napas secara cepat. 13

9alam mengatasi obstruksi airway, terlebih dahulu

dilakukan suctioning untuk mengeluarkan cairan sali'a berlebih

yang mungkin timbul akibat pangkal lidah yang terjatuh. %ada

keadaan tidak sadarkan diri, penyebab tersering terhambatnya



airway adalah pangkal lidah yang jatuh. Selain itu, penolong juga

harus melakukan inspeksi tentang ada tidaknya benda-benda

asing yang menghambat airway ataupun kemungkinan terjadinya

fraktur fasial, mandibular ataupun trakeal=laringeal yang juga

dapat menghambat bebasnya airway. %asien-pasien dalam

keadaan penurunan kesadaran ataupun .C# (.lasgow Coma

#core) yang nilainya @ ke ba"ah perlu diberikan pemasangan

airway definitif. 0danya gerakan-gerakan motorik tidak bertujuan

juga biasanya mengindikasikan perlunya pemasangan airway

definitif.

2anda obstruksi jalan nafas antara lain• Suara berkumur • Suara nafas abnormal )stridor*• %asien gelisah karena hipoksia• (ernafas menggunakan otot nafas tambahan= gerak dada

paradoks• Sianosis 13

(erbagai bentuk sumbatan pada air"ay segera diperbaiki

dengan cara mengangkat dagu )chin lift maneu'er* dan

memiringkan kepala )head tilt* maneu'er, atau dengan

mendorong rahang ba"ah ke arah depan )ja" thrust maneu'er*.

0ir"ay selanjutnya dapat dipertahankan dengan orofaringeal

)oropharyngeal air"ay* atau nasofaringeal )nasopharingeal

air"ay*. 2indakan-tindakan yang digunakan untuk membuka

air"ay dapat menyebabkan atau memperburuk cedera spinal.

0danya suspek cedera pada spinal mengindikasikan dilakukannya

tindakan imobilisasi spinal )in-line immobiliEation*.

2eknik-teknik mempertahankan airway • Airway sementara /ead-tilt, Chin-li$t, 0aw-thrust,

1ropharyngeal Airway, asopharyngeal Airway• Airway definitif pipa orotrakeal, pipa nasotrakeal, airway

surgikal )krikotiroidotomi atau trakeostomi*. 13

Breathing



entilasi adalah pergerakan dari udara yang dihirup

kedalam dengan yang dihembuskan ke luar dari paru. %ada

a"alnya, dalam keadaan ga"at darurat, apabila teknik-teknik

sederhana seperti head-tilt maneu'er dan chin-lift maneu'er tidak

berhasil mengembalikan 'entilasi yang spontan, maka

penggunaan bag-'al'e mask adalah yang paling efektif untuk

membantu 'entilasi. 13

%enilaian 'entilasi yang adekuat atau tidak dapat dilakukan

dengan melakukan metode berikut•

Fihat naik turunnya dada yang simetris dan pergerakan

dinding dada yang adekuat. 0simeteri menunjukkan

pembelatan ) splinting * atau $lail chest dan tiap pernapasan

yang dilakukan dengan susah (labored breathing * sebaiknya

harus dianggap sebagai ancaman terhadap oksigenasi

penderita.• 9engar adanya pergerakan udara pada kedua sisi dada.

%enurunan atau tidak terdengarnya suara nafas pada satu atau

kedua hemitoraks merupakan tanda akan adanya cedera dada.

ati-hati terhadap adanya laju pernafasan yang cepat M

takipnea mungkin menunjukkan kekurangan oksigen.• 8unakan pulse oxymeter2 0lat ini mampu memberikan

informasi tentang saturasi oksigen dan perfusi perifer

penderita, tetapi tidak memastikan adanya 'entilasi yang

adekuat. 13

Circulation

olume darah, cardiac outptut, dan perdarahan adalah

masalah sirkulasi utama yang perlu dipertimbangkan. 9alam

menilai status hemodinamik, ada 3 penemuan klinis

• 2ingkat &esadaran

(ila 'olume darah menurun, perfusi otak dapat berkurang,

yang akan mengakibatkan penurunan kesadaran.



• Warna &ulit

Warna kulit dapat membantu diagnosis hipo'olemia.%enderita trauma yang kulitnya kemerahan, terutama pada

"ajah dan ekstremitas, jarang yang dalam keadaan

hipo'olemia. Sebaliknya, "ajah pucat keabu-abuan dan kulit

ekstremitas yang pucat, merupakan tanda hipo'olemia.

• +adi

%eriksalah pada nadi yang besar seperti a. Demoralis atau a.

&arotis )kiri-kanan* untuk kekuatan nadi, kecepatan danirama. +adi yang tidak cepat, kuat dan teratur biasanya

merupakan tanda normo'olemia )bila penderita tidak minum

obat beta-blocker*. +adi yang cepat dan kecil merupakan

tanda hipo'olemia, "alaupun dapat disebabkan keadaan yang

lain. &ecepatan nadi yang normal bukan jaminan bah"a

normo'olemia. +adi yang tidak teratur biasanya merupakan

tanda gangguan jantung. 2idak ditemukannya pulsasi dari

arteri besar merupakan tanda diperlukannya resusitasi segera.

%erdarahan eksternal harus cepat dinilai, dan segera

dihentikan bila ditemukan dengan cara menekan pada sumber

perdarahan baik secara manual maupun dengan

menggunakan perban elastis. (ila terdapat gangguan sirkulasi

harus dipasang sedikitnya dua line, yang berukuran besar.

&emudian lakukan pemberian larutan 6inger laktat sebanyak

# F sesegera mungkin. 13

Disability

9ilakukan e'aluasi terhadap keadaan neurologis cepat.

ang dinilai di sini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi

pupil, tanda-tanda lateralisasi, dan tingkat cedera spinal. 8CS

)8lasgo" Coma Scale* adalah sistem skoring sederhana dan dapat

memperkirakan outcome pasien terutama motorik terbaiknya.



(ila pemeriksaan 8CS belum dilakukan pada primary sur'ey,

harus dilakukan pada saat secondary sur'ey neurologis.

%enurunan kesadaran dapat disebabkan penurunan oksigenasi

dan=atau penurunan perfusi ke otak, atau disebabkan trauma

langsung pada otak. %enurunan kesadaran menuntut dilakukannya

ree'aluasi terhadap keadaan oksigenasi, 'entilasi, dan perfusi 13

Exposure

%akaian pasien harus dibuka secara keseluruhan dengan cara

menggunting pakaiannya untuk memeriksa dan menge'aluasi

pasien. Setelah pakaian dibuka, pasien harus diselimuti untuk

mencegah hipotermia. %asien harus dipakaikan selimut hangat,

suhu ruangan sudah cukup hangat, dan diberikan cairan intra'ena.

13

b) #econdary #ur+eySecondary sur'ey adalah pemeriksaan teliti dan menyeluruh

dari kepala sampai kaki )head to toe e7amination*, termasuk

ree'aluasi tanda 'ital. Secondary sur'ey baru dilakukan setelah

primary sur'ey selesai, resusitasi dilakukan dan 0(C dalam keadaan

stabil. 13

Ana*nesis

6i"ayat J0%FBK

0 0llergy edication )obat yang diminum saat ini*

% %ast illness )penyakit penyerta*

F Fast meal

B B'ent )berhubungan dengan kejadian trauma*

Pe*eri4saan Fisi4

%emeriksaan secara detail dari kepala sampai kaki hanya dimulai jika

keadaan mengancam ji"a pasien sudah tere'aluasi dan tertangani selama

primary sur+ey2



A III

ANALISIS KASUS

(erdasarkan alloanamnesis dengan pengantar pasien, pasien pada kasus ini

mengalami penurunan kesadaran sejak 1 jam S6S. : 1 jam S6S pasien

mengalami kecelakaan lalu lintas saat mengendarai sepeda motor. &ronologis

kejadian tidak jelas. %osisi jatuh tidak jelas. Saat di 6S9 pasien muntah );* 17

berupa makanan sebanyak : < gelas belimbing. &eluhan kejang disangkal.

6i"ayat penyakit dahulu, seperti 9, hipertensi, asma, dan alergi disangkal. 9ari

hasil primary dan secondary sur'ey, didapatkan 8CS B1#5, 'ital sign dalam

batas normal, dan terdapat 'ulnus apertum di regio labium oris sinistra.

%emeriksaan fisik lain dalam batas normal.

/ntuk membantu menegakkan diagnosis pada pasien ini, dilakukan

pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium darah dan pemeriksaanradiologi berupa rontgen thorak 0%=Fat dan cer'ical 0%=Fat, serta SC2 (rain

tanpa kontras. %ada pemeriksaan laboratorium darah, secara umum dalam batas

normal, kecuali kadar natrium darah pada pasien ini mengalami penurunan )1#3

mBI=F*. 9ari hasil pemeriksaan rontgen thorak dan cer'ical pasien dalam batas

normal. Sedangkan dari pemeriksaan C2 scan kepala, tampak lesi hiperdens kecil-

kecil multiple dengan perifokal edema di sekitarnya pada lobus frontal bilateral.

2ampak pula lesi hiperdens mengisi sulci dan gyri pada regio temporoparietal

bilateral dan tentorium cerebeli. 2ak tampak adanya midline shi$ting . Sulci dan

gyri di luar lesi merapat. Sistem 'entrikel dan sistema menyempit. %ons,

cerebellum, dan cerebellopontine angle normal. 2ak tampak kalsifikasi abnormal.

2ampak lesi densitas darah mengisi sinus maksilaris bilateral dan ca'um nasi

bilateral. !rbita, sinus paranasalis, dan mastoid di luar lesi normal. Craniocerebral

space tak tampak melebar. Cal'aria intak, tak tampak osteodestruksi. 9ari hasil

C2 scan kepala tersebut dapat disimpulkan terdapat C multiple lobus frontal



bilateral, S0 regio temporoparietal bilateral dan tentorium cerebelli, brain

edema, dan hematosinus maksilaris bilateral dan ca'um nasi bilateral.

(erdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang, pasien pada kasus ini didiagnosis dengan penurunan kesadaran et

causa contusional hemoragik 6. frontotemporalis, S0 6. temporoparietal

bilateral, edema cerebri, 'ulnus apertum 6. labium oris sinistra, dan hiponatremia.

&elainan-kelainan yang terjadi pada pasien ini tergolong cedera kepala

akibat kecelakaan lalu lintas yang dialami oleh pasien. Cedera kepala adalah

trauma mekanik terhadap kepala, baik secara langsung maupun tidak langsung,

yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis )gangguan fisik, kognitif, fungsi

psikososial* baik temporer maupun permanen. (erdasarkan derajat penurunan

kesadaran pasien ini dengan 8CS @, cedera kepala yang dialami pasien ini

tergolong cedera kepala berat. Cedera kepala dapat dibagi menjadi cedera primer

dan sekunder. Cedera primer diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang

tengkorak dan daerah sekitarnya )coup) dan yang berla"anan dengan tempat

benturan )contrecoup). Sedangkan cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi

akibat berbagai proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari

kerusakan otak primer, pada pasien ini ditandai dengan contusional hemoragik

dan perdarahan subarakhnoid, edema cerebri, serta peningkatan tekanan

intrakranial.

/ntuk menangani kega"atdaruratan pada pasien ini saat di 89 dilakukan

intubasi, D9 +aCl $,>A #$ tpm, pemasangan 9C, dan monitoring 'ital sign.

ntubasi dengan Bndo 2racheal 2ube dilakukan untuk pemberian terapi oksigen

dan menjaga jalan napas pasien, hal ini terkait dengan kesadaran pasien yang

menurun dengan 8CS @. %emberian infus +aCl $,>A sebagai terapi cairan dan

untuk menjaga sirkulasi tetap baik. %emasangan 9C bertujuan untuk mengontrol

keseimbangan input dan output cairan dari pasien. Sedangkan untuk tatalaksana

lebih lanjut, pasien dengan cedera kepala berat harus dira"at di ruang pera"atan

intensif )C/*. %asien diberi !# @ lpm dengan B22, D9 +aCl $,>A 15$$ cc=#4

jam, injeksi manitol #$$ cc bolus cepat, lanjut 1$$ cc= jamP injeksi nimodipine

1$ mg=#4 jamP injeksi ceftriakson 1 g=1# jamP injeksi ranitidin 5$ mg=1# jamP



injeksi metamiEole 1 g=@ jamP 02S 15$$ /P serta koreksi hiponatremi dengan

+aCl 3A 3>$ mBI. %emberian manitol pada pasien ini bertujuan untuk

menurunkan tekanan intrakranial ditambah dengan pemberian ranitidin sebagai

0# blocker terkait muntah yang dialami pasien. %emberian antibiotik dan

antitetanus serum pada pasien ini bertujuan untuk mencegah dan menangani

infeksi yang terjadi.

%rognosis pasien pada kasus ini, baik ad 'itam, ad sanam, dan ad

fungsionam adalah dubia. al ini terkait dengan beratnya derajat cedera kepala

yang dialami pasien. 2idak menutup kemungkinan akan timbul gejala-gejala sisa

di kemudian hari.



DAFTAR PUSTAKA

1. Simanjuntak D, +gantung 9, ahama C+ )#$15*. 8ambaran pasien

cedera kepala di 6S/%. %rof.9r.6.9.&andou anado periode anuari

#$13-9esember #$13. 0urnal e-Clinic, 3 354.

#. ra"an , Setia"an D, 9e"i, 9e"anto 8 )#$1$*. %erbandingan 8lasgo"

coma scale dan re'ised trauma score dalam memprediksi disabilitaspasien

trauma kepala di rumah sakit 0tma aya. 3aj 4edo!t 5ndon, $ 43?-4#.

3. 2anto C, Bstiasari 6 )#$14*. 2rauma kapitis. 9alam &apita selektakedokteran jilid . akarta edia 0esculapius >@4-?

4. endelo" 09 )1>@3*. %athophysiology of ead njury. Br202#urg , ?$

41-5$.

5. !lson 90 )#$14*. ead injury. 9iakses tanggal 4 0pril #$1 pukul 15.$$

""".medscape.com.

. %rice 99 )#$15*. Bpidural ematom in Bmergency edicine. 9iakses

tanggal 4 0pril #$1 pukul 1?.15 """.emedicine.medscape.com.

?. %erdossi )#$$*. &onsensus nasional penanganan trauma kapitis dan

trauma spinal. akarta %erdossi.

@. eagher 6 )#$15*. Subdural ematom. 9iakses tanggal 4 0pril #$1

pukul 1$.$$ """.medscape.com.

>. +ational nstitute of +eurological 9isorder and stroke. Subdural ematom

C2 Scan )#$15*. 9iakses tanggal 4 0pril #$1 pukul

11.$$""".ninds.nih.go'.

1$. apardi )#$$4*. Cedera &epala. akarta (huana lmu %opuler &elompok

8ramedia.

11. 6eilly %, (ullock F )1>>?*. ead injury.. %ublished in Fondon. S(+ $

41# 5@54$5.

1#. &hisner S )#$15*. Complications and %rognosis of ead njury.. 9iakses

tanggal 4 0pril #$1 pukul 14.3$ """.medscape.com

http://www.medscape.com/

http://www.emedicine.medscape.com/


http://www.ninds.nih.gov/



http://www.emedicine.medscape.com/


http://www.ninds.nih.gov/




13. 0merican College of Surgeons )#$$4*. 0d'anced trauma life support

)02FS*. Se'enth edition. Chicago.

Selvia Anggraeni_preskas

Documents

Transcript of Selvia Anggraeni_preskas