SekonderHipertansiyonlar: Hangi hastalıkta hangi test? · Renovasküler Hipertansiyon...
Transcript of SekonderHipertansiyonlar: Hangi hastalıkta hangi test? · Renovasküler Hipertansiyon...
RenovaskülerHipertansiyon
Sekonder Hipertansiyonlar:
Hangi hastalıkta hangi test?
Hipertansiyon
Hiperaldosteronizm
Feokromasitoma
Cushing Hastalığı
ALDOSTERONRENİN ARO
MR ANJİYOBT ANJİYO
DUPLEKS DOPPLER USGKATEKOLAMİNLER
SUPRESYON TESTLERİSTİMULASYON TESTLERİ
ĐlaçlarHerediter
Gebelik
Aort koarktasyonu
Prof. Dr. Mansur KayataşCumhuriyet ÜniversitesiNefroloji Bilim Dalı/Sivas
Sekonder Hipertansiyon Nedenleri
Endokrin HastalıklarRenal Hastalıklar
1
• P�����P�����P�����P����� ����������������������������������������������������
• F�������������F�������������F�������������F������������� �� �� �� ��
����������������������������������������������������
• C������C������C������C������ ��������������������������������
• RRRRenovasküler
������������� �RVH�������������� �RVH�������������� �RVH�������������� �RVH�
• R�������������R�������������R�������������R�������������
���������������������������������������������������� • C������C������C������C������ ��������������������������������
• H���H���H���H�������H�������������H�������������H�������������H�������������
• H�����������������H�����������������H�����������������H�����������������
• A���������A���������A���������A���������
����������������������������������������������������
• P�����P�����P�����P����� ��������������������������������
Sekonder Hipertansiyon Nedenleri
Monogenik Hastalıklar İlaçlar
2
• G�������������G�������������G�������������G����������������������� ������ ������ ������
���������� ���������� ���������� ���������� ����������������������������������������������������
�GRA��GRA��GRA��GRA�
• F�������F�������F�������F�������
������������������������������������������������������������������������ ��� II ��� II ��� II ��� II
• S����������S����������S����������S���������� �� �� �� �� ����������������������������������������
• O��� O��� O��� O��� ������������������������������������������������������������
• A��������������A��������������A��������������A��������������
• K����������������K����������������K����������������K����������������
• SS SS���������������������������������������������������� ����������������������������
���������������������������������������������������� �������� �����������������������������FH�FH�FH�FH����II�II�II�II�
• P����������������������P����������������������P����������������������P���������������������� ��� ��� ��� ���
II �PHA ��� II�II �PHA ��� II�II �PHA ��� II�II �PHA ��� II�
• AA AAçık ��������������������������������������������������������������������
fazlalığı �AMF��AMF��AMF��AMF�
• L�����L�����L�����L����� ��������������������������������
���������������������������������������������������� �������� ����������������������������
Aort koarktasyonu
Gebelik
Sekonder Hipertansiyon Prevalansı
Referanslar
[1] Bech K, Hilden T. The frequency of secondary
Gifford(1973)
Ferguson(1976)
Danielsou(1981)
Sinclair(1987)
Anderson(1992)
Omura(2003)
Rossi(2006)
Hasta sayısı 4939 246 1000 3783 4429 1020 1125
Prevalans çalışmaları; prospektif olup olmama, olgu sayısı içeriği ve en
≤ % 11
[1] Bech K, Hilden T. The frequency of secondaryhypertension. Acta Med Scand 1975; 197: 65–69.
[2] Berglund G, Andersson O, Wilhelmsen L. Prevalence of primary and secondaryhypertension:studies in a random populationsample. Br Med J 1976; 2: 554–556.
[3] Laugesen LP, Hansen AG, Jensen H, Petersen A, Tonnesen KH. The prevalence of secondaryhypertension in elderly hypertensive patients. Acta Med Scand Suppl 1983; 676: 161–177.
[4] Dluhy RG. Uncommon forms of secondaryhypertension in older patients. Am J Hypertens
Renoparankimal 5 2.4 2.4 5.6 1.8 -
Renovasküler 4 2.8 1.0 0.7 3.3 0.5
Pr. Aldosteronizm 0.5 0.4 0.1 0.3 1.5 6.0 11.2
Feokromasitoma 0.2 - 0.2 0.1 0.3 0.6
Cushing Sendromu 0.2 - 0.1 0.1 0.6 2.0olmama, olgu sayısı içeriği ve en uygun testlerin uygulanımı açısından önemli farklılıklar içermekte.
hypertension in older patients. Am J Hypertens
1998;11: 52S–56S.
[5] Omura M, Saito J, Yamaguchi K, Kakuta Y, NishikawaT. Prospective study on the prevalence of secondary hypertension among hypertensivepatients visiting a general outpatient clinic in Japan. Hypertens Res 2004; 27: 193–202.
Aort koarktasyonu 1 0 0 0 - -
Kontraseptif kullanımı - 4.0 0.8 1 - -
Total Sekonder (%) 11 10.6 4.7 7.9 7.5 9.1
RRRRenovasküler hipertansiyon açısından ����� ����� ����� ����� ���������������������������������������� testlerinuygulanmasını gerektirecek ipuçları ������������������������������������
Hasta Özellikleri Oran Kanıt Düzeyi
35 yaşından önce (özellikle kadın) veya 50 yaşından sonra (özellikle
erkek) yeni başlamış ciddi hipertansiyon- B
Akselere-malign veya tedaviye dirençli hipertansiyon % 10-20 C
ACE inhibitör /ARB tedavisinden sonra böbrek fonksiyonlarında bozulma % 72 B
Bir nedene oturtulamayan atrofik böbrekler veya iki böbrek boyutu
arasındaki farkın 1,5 cm’den fazla olması - B
Diyaliz tedavisi başlanmış olsa dahi açıklanamayan böbrek fonksiyon
bozukluğu% 30-50 C
bozukluğuC
Çoklu koroner arter hastalığı, dirençli anjina veya periferik arter hastalığı % 20-45 B
Ani gelişen nedeni açıklanamayan pulmoner ödem % 40 B
Abdominal sistolo-diyastolik üfürüm C
R���� R���� R���� R���� A����A����A����A���� DDDDarlığında TT TTanısal H�������H�������H�������H�������
Tanısal Değerlendirme
�RAD’nın var olduğunu belirleme: lezyonun tipi ve lokalizasyonu
�Unilateral veya bilateral darlık olup olmadığını belirlemek
(veya tek böbrekte darlık)
�Darlık olan veya olmayan böbreklerin fonksiyonlarını belirlemek
�RAD’nin hemodinamik olarak ciddiyetini belirlemek
�Vasküler girişim planlamak
R����R����R����R���� AAAArter DDDDarlığı TT TTanısındaKKKKullanılan YY YYöntemler
Renin-anjiyotensin sisteminideğerlendiren fizyolojik
Tüm renal fonksiyonlarıdeğerlendirmek için kullanılan
1
değerlendiren fizyolojik
çalışmalar
• Periferik plazma reninaktivasyonunun ölçülmesi
• Kaptoprille uyarılmış renin
• Serum kreatinin ölçümü
• İdrar analizi
değerlendirmek için kullanılanfonksiyonel çalışmalar
• Kaptoprille uyarılmış reninaktivasyonunun ölçülmesi
• Renal ven renin aktivasyonununölçülmesi
• GFR tesbiti için nükleer görüntüleme:
iyotalamat [125I] veya kromium [51Cr] işaretli pentetik asid, dietilentriaminpenta-asetik asit[DTPA]
R����R����R����R���� AAAArter DDDDarlığı TT TTanısındaKKKKullanılan YY YYöntemler
Renal kan akımını ayırtediciperfüzyon çalışmaları
Renal arterleri görüntülemek için kullanılan vasküler
çalışmalar
2
• Technetium 99mTc mertiatide (99mTc MAG3) ile kaptopril renografi
• Her bir böbreğin fraksiyonel akımınbelirleyen nükleer görüntüleme:
• Dupleks doppler ultrasonografi
• MR Anjiyo:
(Magnetik rezonans anjiografi)
• Spiral ve/veya Çok kesitli BT anjiyo:
çalışmalar
belirleyen nükleer görüntüleme: MAG3 veya DTPA
• Spiral ve/veya Çok kesitli BT anjiyo:
(Bilgisayarlı tomografik anjiyografi)
• Konvensiyonel anjiyografi
(Altın standart)
R���� R���� R���� R���� A����A����A����A���� DDDDarlığı TT TTanısını DDDDeğerlendirmede KKKKullanılanÇalışmalar
Çalışma Temel mantık Tespit Sınırlamaları
Renin-anjiyotensin sistemini değerlendiren fizyolojik çalışmalar
1
Periferik plazma renin
aktivasyonunun ölçülmesi
Sodyum ekskresyonunun
yeterliliğini yansıtır
Renin-anjiyotensin
sisteminin aktivasyon düzey
ölçümleri
Düşük prediktif doğruluk
değeri vardır; sonuçlar
medikasyon ve bir çok
durumdan etkilenir
Kaptoprille uyarılmış renin
aktivasyonunun ölçülmesi
Darlık olan bölgenin
distalinde basınçta bir
düşme sağlanır
Darlık olan böbrekte renin
salınımının artışı
Düşük prediktif doğruluk
değeri vardır.
Sonuçlar medikasyon ve
bir çok diğer durumdan
etkileniretkilenir
Renal ven renin
aktivasyonunun ölçülmesi
İNVAZİV !İNVAZİV !
İki böbrekten salınan renin
düzeylerinin
karşılaştırılması
Revaskülirizasyonla kan
basıncının düzeltilmesininin
(laterilizasyon) kestirimi
Nonlateralizasyon olması
her zaman
revaskülirizasyona KB yanıtı
olmadığını göstermez.
Sonuçlar medikasyon ve
bir çok diğer durumdan
etkilenir
Renal Arter Darlığı Tanısını Değerlendirmede Kullanılan Çalışmalar
Çalışma Temel mantık Tespit Sınırlamaları
Tüm renal fonksiyonları değerlendirmek için kullanılan fonksiyonel çalışmalar
Serum kreatinin ölçümü Bütün renal fonksiyonların Kolayca ulaşılabilir; Böbrek kitlesindeki erken
2
Serum kreatinin ölçümü Bütün renal fonksiyonların
ölçümleri
Kolayca ulaşılabilir;
ucuz
Böbrek kitlesindeki erken
değişikliklere veya tek
böbrek fonksiyonuna
duyarsız
İdrar analizi İdrar sediment ve
proteinürinin
değerlendirilmesi
Kolayca ulaşılabilir;
ucuz
Sonuçlar spesifik değil, bir
çok diğer hastalıktan
etkilenir
GFR tesbiti için nükleer
görüntüleme:
GFR ölçümü Normal ve anormal renal
fonksiyonu olan
Pahalı,
her yerde bulunmazgörüntüleme:
[125I] iothalamate veya
chromium 51Cr-labeled
pentetic acid
(diethylenetriaminepenta-
acetic acid [DTPA])
fonksiyonu olan
hastalarda
“Tek böbrek GFR’ını”
belirlemek için kullanışlı
her yerde bulunmaz
Renal Arter Darlığı Tanısını Değerlendirmede KullanılanNon-invaziv Çalışmalar
Çalışma Temel mantık Tespit Sınırlamaları
Renal kan akımını ayırtedici perfüzyon çalışmaları
3
Renal kan akımını ayırtedici perfüzyon çalışmaları
99mTc MAG3 (Teknisyum
mertiatid) ile
KAPTOPRİL
RADYONÜKLİD
RENOGRAFİ
Kaptoprille filtrasyon
basıncında düşme, renal
perfüzyondaki farklılıkları
daha belirgin hale getirir
Normal çalışma RAD’nı
% 92-96 oranında ekarte
eder (1,2)
Bir çok sınırlamaları vardır:
İleri,yaygın ateroskleroz,
bilateral darlık veya
kreatininin > 2.0 mg/dl ise
yanlış negatif sonuç verir
SPLİT RENOGRAMSPLİT RENOGRAM
Her bir böbreğin
fraksiyonel akımın
belirleyen nükleer
görüntüleme:
MAG3 veya DTPA
Her bir böbreğin fraksiyonel
akımını belirleme
Tek böbrek GFR’ının
ölçülmesine olanak sağlar
Sonuçlar diğer durumlardan
etkilenebilir:
Örneğin obstruktif üropati..
(1) Taylor A. Renovascular hypertension: nuclear medicine techniques. Q J Nucl Med 2002; 46:268–282.29 (2) Radermacher J, Haller H. The right diagnostic work-up: investigating renal and renovascular disorders. J Hypertens 2003; 21 (suppl 2):S19–S24
Renal Arter Darlığı Tanısını Değerlendirmede KullanılanNon-invaziv Çalışmalar
Çalışma Temel mantık Tespit Sınırlamaları
Renal arterleri görüntülemek ve değerlendirmek için kullanılan vasküler çalışmalar
Dupleks doppler Ucuz; Büyük ölçüde operatörün deneyimine
4
Dupleks doppler
ultrasonografiRenal arterleri görüntüler (B
mode) ve darlığın ciddiyetini
değerlendirmek için akım
hızlarını ölçer (doppler mode)
Ucuz;
yaygın olarak bulunur,
önceden cerrahi ve APL veya SY
yapılmış olanlarda restenoz
takibinde önerilir.
Büyük ölçüde operatörün deneyimine
bağımlı; aksesuvar renal arter ve
fibromusküler displaziyi göstermede
anjiyografiden daha az değerlidir.
Obezlerde yeterli görüntü elde
edilemez. Barsak gazlarından etkilenir
MR Anjiyo:
(Magnetik
rezonans
anjiografi)
Renal arterleri ve perirenal
aortayı görüntüler
Nefrotoksik değil (?) ; böbrek
yetmezliğinde yararlı;
mükemmel görüntü sağlar.
Pahalı; invaziv anjiyodan daha az
yararlı, gadolinium toksisitesi endişesi
(nefrojenik sistemik fibrozis, özellikle
GFR <30 ml/dak. ise)
Kontrandike: Klostrofobi ve metalik
implant, pacemaker veya anevrizmaanjiografi)
implant, pacemaker veya anevrizma
klipsi
Spiral CT /Çok
Kesitli BT anjiyo:
(Bilgisayarlı
tomografik
anjiyografi)
Renal arterler ve perirenal
aortayı görüntüler
Mükemmel görüntü sağlar;
stentler artefaktlara neden
olmaz.
Yaygın değildir; fazla miktarda kontrast
gerektiğinden nefrotoksisite potansiyeli
taşır.
Test Duyarlılık (%)Ortalama
(değişim aralığı)
Özgüllük (%)Ortalama
(değişim aralığı)
Periferal PRA (Plazma renin aktivitesi )
57(31-100)
66(40-100)
RenalArter Darlığını Araştırıcı Testler
(Plazma renin aktivitesi ) (31-100) (40-100)
Kaptoprille uyarılmış PRA 63 (15–100)
82.5 (39–95)
Kaptopril renografi 88 (57–94)
85 (44–98)
Dupleks Doppler USG 83.5 (17–100)
91 (67–98)
BT anjiyografi 96 95BT anjiyografi 96 (94–100)
95(92–99)
MR anjiyografi 100 (54–100)
95 (75–100)
R���� �� ��� C������� U�� �� L��������� T���� F�� T�� I������������� O� S��������
F���� O� A������� H����������� �C������� R������ �� C������� L��������� S�������� 44C������� R������ �� C������� L��������� S�������� 44C������� R������ �� C������� L��������� S�������� 44C������� R������ �� C������� L��������� S�������� 44 ( 11 11): 11 11– 85 �2007�85 �2007�85 �2007�85 �2007�
Böbrek damarlarını görüntülemek için kullanılan yöntemlerinin rölatif değeri
YÖNTEM DAMARI GÖRME
FONKSİ-YON (GFR)
DOKU PERFÜZ-YONU
RADYASYONDOZU
(TÜRKİYE’DE)
AVANTAJ DEZAVANTAJI
Kontrast anjiyografi
++++ ++ 100-200Akciğer
grafisi dozu
Nefrografide canlı doku hacminin ölçümü“ALTIN STANDART”
Katetere bağlı damar hasarlanması,Kontrast nefropatisigrafisi dozu “ALTIN STANDART” Kontrast nefropatisi
Kaptoprilrenografi
-- ++ +++ 7-10 Akciğer
grafisi dozu
GFR’daki değişiml lezyonun reverzibilitesini tahmin ettirir? Non-İV, yaygındır. Normal ise RAD’nı ekarte eder
DupleksdopplerUSG
++ -- ++ ---- Akım hızlarını tam ölçer,Seri izleme uygun, daha ucuz
Fonksiyonlar hakkındaçok az bilgi verir,Aksesuvar damarları
görüntülemezUSG
görüntülemez
MRanjiyografi
+++ +± ++ ---- İşlem süresi BT’ye göre daha uzun
Proksimal damarlara sınırlı, aksesuvar damarları görüntülemez, İleri böbrek yetmezliğinde toksik değil ?
Çok Kesitli BT anjiyografi
+++± ± + 200-500 Akciğer
grafisi dozu
Üç tip damar görüntüsü sağlar.Tx donör venöz yapısının değerlendirmesinde yararlı
Fazla miktarda kontrast madde gerekliliği
Renal Arter Doppler Dupleks USG1
Renal arter de ölçülenRenal arter de ölçülen
ESV (Sistol Sonu Hız)’nin > 180-200 cm/sn.
veya
EDV (Diyastol Sonu Hız)’nin > 150 cm/sn.
Renal arter ESV veya EDV ≥ 3.5Bitişik aorttaki ESV veya EDV
Olin et al. Ann Int Med 1995;122:833-38
Textor SC. Ann Intern Med 2004;141:730–1
Renal Arter Doppler Dupleks USG
56 hasta;Dupleks USG parametreleri ile kateter anjiyografide Pd/Pa’nın < 0.9 olma kriteri ile karşılaştırılmış.
3
PSV’nin 180 cm/sn’den fazla olması kriter olarak kabul edildiğinde olguların % 55’inde yanlış pozitif, Renal arter PSV/aort PSV oranının ≥ 3.5 olması kriteri kullanıldığında ise % 15 yanlış pozitif
SONUÇDupleks USG parametreleri tanı oranını abartmaktadır
(OVERESTIMATION)
Drieghe et al. Eur Heart J, 2008;29:517-24
Renal Arter Doppler Dupleks USG
Ana renal arter görüntülemezse arkuat arterde parvus ve tardus dalgalarındaki zayıflamaların gösterilmesiyle dolaylı olarak da tanıya yardımcı bulgular elde edilebilir.
2
NORMAL
RENAL ARTER DARLIĞI
Normal Dupleks Doppler Ultrasonografi:4
İnterlober arterlerde rezistif indeks ölçümü için akımın gösterilmesi
Rezistif Indeks (RI)= Zirve Sistolik Hız - Endüşük Diyastolik Hız/Zirve Sistolik Hız
Normal Değer: ≤ 0.70
Normal Dupleks Doppler Ultrasonografi:5
İnterlober arterlerde rezistif index ölçüm sonuçları
RI ≥ % 80 renal parankimal hastalığının güçlü bir bulgusu olarak kabul edilmektedir.
Ve RI ≥ % 80 ise,
Revaskülirizasyona yanıt alınamıyacağına dair çalışma sonuçları Revaskülirizasyona yanıt alınamıyacağına dair çalışma sonuçları olmasına rağmen
(Rademacher et al. N Engl J Med, 2001;344:410-7)
(Krumme B et al. Nephrol Dial Transplant 2007;22:692–6.)
sCr ≥ 1.51 mg/dl olması durumunda bu durum geçerli değil.(Zeller et al.Catheter Cardiovasc Interv, 2003;58:510-5)
Deneyimli operatöre ihtiyaç göstermesi
6
Deneyimli operatöre ihtiyaç göstermesi
İşlemin birkaç saat sürebilmesi
Aksesuvar arterleri gösterememesi
Obez hastalarda görüntünün güç veya olanaksız olması
Barsak gazlarından görüntülerin olumsuz etkilenmesi
MR ANJİYOGRAFİ
SINIRLAMALAR
• Renal arterin ilk 2-3 cm’ini• Renal arterin ilk 2-3 cm’iniiyi bir şekilde gösterir.
• Distal renal arteri göstermede yetersiz.
• Gadoliniumsuz MR anjiyoda “yalancı negatiflik” fazladır.“yalancı negatiflik” fazladır.
• Sensitivite: % 83-% 100
ve
Spesifite: % 92- 97
“Faz kontrast akım ölçümlerinın” ilave edilmesi ile böbreğin rölatif fonksiyon ve filtrasyonu hakkında da ek bilgiler elde edilebilmektedir
MetaanalizKateter anjiyografik bulgular ile karşılaştırma
≥ % 50 olan darlıklarda
MR ANJİYOGRAFİ
Sensitivite Spesifite
GadoliniumsuzMR anjiyo
% 94 % 85
Gadoliniumlu MR anjiyo
% 97 % 93
Tan KT, van Beek EJR, Brown PWG, et al. Magnetic resonance angiography for the
diagnosis of renal artery stenosis: a meta-analysis. Clin Radiol 2002;57:617–624
Non-İnvaziv Anjiyografi
BT Anjiyo
SORUNLAR
�Kontrast nefropatisi�Kontrast maddeye allerjik rx.�Radyasyon�Ağır kalsifiye damarlarda lumenin görüntülenememesilumenin görüntülenememesi
FMD’deen sık tutulan
renal arter bölgesi
ARAD’da en sık tutulan renal arter
bölgesi
FFFFibromusküler D�������D�������D�������D�������
T�����T�����T�����T�����
A�������������A�������������A�������������A������������� R����R����R����R����
AAAArter DDDDarlığı
T�����T�����T�����T�����
MR anjiyografi distal renal arterleri göstermede yetersiz olduğundan FMD tanısı gözden kaçabilir !
BT ANJBT ANJBT ANJBT ANJĐ YOGRAFYOGRAFYOGRAFYOGRAFĐ MR ANJMR ANJMR ANJMR ANJĐ YOGRAFYOGRAFYOGRAFYOGRAFĐ
İnvaziv ( Konvensiyonel ) Anjiyografi“DSA”
• Damarların anatomik Anjiyoplasti ve stent gibi • Damarların anatomik varyasyonlarını, stenotiklezyonların lokalizasyonunu
ve
derecesini belirleyen
Anjiyoplasti ve stent gibi girişim planlananlarda bu işlemlerle eşzamanlı yapılması
“altın standart yöntemdir”. “tercih edilmelidir”.
Renal Arter Darlığında Doku Oksijenizasyonunu Değerlendirmek İçin Manyetik Rezonans Kullanımı
BOLD MRBOLD (blood oxygen-level-dependent) magnetic resonance imaging
Dynamic kidney tissue oxygenationFrusemid Öncesi
Stephen C. Textor et al: The Use of Magnetic Resonance to Evaluate Tissue Oxygenation in Renal Artery Stenosis
J Am Soc Nephrol ,2008;19: 780–788
Dynamic kidney tissue oxygenationimaging
Frusemid Sonrası
1954, Dr. Jerome CONN
PRİMER HİPERALDOSTERONİZM
• Hipertansiyon
• Hipopotasemi
• Renal potasyum kaybı
• Metabolik alkalozis
PRİMER HİPERALDOSTERONİZM
• Nedeni açıklanamayan ������� ���� diüretiklegelişmiş
Hangi Hipertansif Hastalar Taranmalıdır
gelişmiş �������������������������������������������������������� �������
• Dirençli HT (Örn; diüretikte içeren üçlü anti-HT tedaviyerağmen ����� HT ��������
• 50 yaşından ���� genç ���� ������������ HT ����
inme öyküsü �����
• Tesadüfen saptanmış� açık bir şekilde fonksiyon
HİPOPOTASEMİ ORANLARI
Adenom < % 50IHA < % 20K=3.89 mEq/L• Tesadüfen saptanmış� açık bir şekilde fonksiyon
göstermeyen ������� ����� (“�������������”)
• S�� ventrikül ������������ ������� ������
������������ �� ����� �������� ödemli �������
K=3.89 mEq/L
Primer Aldosteronizm
PREVALANS
% 1.4-32
Çoğu oran: % 5-15
Mulatero P, Stowasser M, Loh KC, et al: Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents. J Clin Endocrinol Metab 89:1045-1050, 2004
Çoğu oran: % 5-15Ortalama: % 8.8
Primer Aldosteronizm
PREVALANSPAPY PAPY
(Primary AldosteronismPrevalence in Hypertensives)
Ardışık 1125 yeni tanı almış HT olgu�% 11
Rossi GP, Bernini G, Caliumi C, et al: A prospective study of the prevalence of primary aldosteronismin 1,125 hypertensive patients. J Am Cardiol 48:2293-2300, 2006
% 4.8 Adenom% 6.4 İHA
Primer Aldosteronizm‘’İdeal Tarama Testi’’
ARO=Aldosteron Renin Oranı
Aldosteron >15 ng/ml olmalı
�ARO ≥ 40 Aldosteron >15 ng/ml olmalı
PRA < 0.65 ng/ml/saat ??
Mulatero P, Dluhy RG, Giacchetti G, Boscaro M, Veglio F, Stewart PM. Diagnosis of primaryaldosteronism: from screening to subtypedifferentiation. Trends Endocrinol Metab 2005; 16: 114–119.
Primer AldosteronizmRenin düzeylerinin ölçümü
ARO
2 Hafta öncesinden beta bloker kesilmelidir !
Doğrudan aktif renin ölçümü mü?
ARO
Doğrudan aktif renin ölçümü mü?Plazma renin aktivasyonunun ölçümü mü?
M������� P� D���� RG� G��������� G� B������ M� V����� F� S������ PM� D�������� �� ��������������������� ���� ���������
���������������� T�����T�����T�����T����� E���������E���������E���������E��������� M����M����M����M���� 20052005 20052005; 1616 1616: 114114 114114– 119119 119119�
Aldosteron düzeylerinin ölçümü hangi yöntemle olmalıdır?
RIA (radioimmunoassay),EIA (enzyme immunoassay)ARO EIA (enzyme immunoassay)
veyaChemiluminescence ‘e dayalı yöntemler
� A���������A���������A���������A��������� antagonistleri 4 4 4 4 hafta öncesinden ����������������������������������������
�DDDDiüretikler �� �� �� �� ������������������������������������������������������������������������ 2 2 2 2 hafta öncesinden ����������������������������������������
� P������� 3�6 P������� 3�6 P������� 3�6 P������� 3�6 �E��E��E��E�/L L L L üzerinde olması sağlanmalıdır!
ARO
�En az 2-4 hafta normal tuzlu diyet (135 mEq/gün veya 3 gr/gün Na) uygulanmalıdır !�En az 1 saatlik istirahatten sonra oturur pozisyonda sabah kan örnekleri alınmalıdır.CB
A���A���A���A�������HT ������� U��� ������ KKB �� ���� HT ������� U��� ������ KKB �� ���� HT ������� U��� ������ KKB �� ���� HT ������� U��� ������ KKB �� ���� ������������������������ kullanılabilir.
Primer Aldosteronizm Açısından Yüksek Olasılıklı Hastaların Taranması
Testi etkileyecek ilaçların kesilmesi ve/veya uzun etkili KKB ve/veya alfa bloker kullanılması
Tarama Testi: ARO ≥ 40
Doğrulama testi (Kaptopril testi) sonrası ARO ≥ 30
PA Primer HT
Tarama Testi: ARO ≥ 40
HAYIRHAYIRHAYIRHAYIREVETEVETEVETEVET
Diğer Doğrulama Testleri
1. İV Tuz Yükleme ( 2L /4 saat, % 0.9 NaCl )2. Fludrokortizon Supresyon Testi
BT ve/veya MR
Adrenal ven kan örnekleri(NP59-Adrenal Sintigrafi)
Lateralizasyon EVETEVETEVETEVETHAYIRHAYIRHAYIRHAYIR
HİPERPLAZİ ADENOM
RETROSPEKTİF DOĞRULAMA
CERRAHİ
HİSTOPATOLOJİ
HT’DA KISMİ VEYA TAM DÜZELME
2. Fludrokortizon Supresyon Testi3. Oral NaYükleme (300 mEq/gün)
Rossi GPL et al. Comparison of the Captopril and the Saline Infusion Test for Excluding Aldosterone-Producing Adenoma (Hypertension. 2007;50:424-431.)
PREVALANS
Feokromasitoma ve Paraganglioma
İNSİDENTALOMA
(1096 olguluk seri)
% 4.2
�ABD’de yıllık insidans 1-2/100 000
�Diğer Ülkelerde daha düşük oran
�Otopsi çalışmalarında 43/100 000 % 4.2�Otopsi çalışmalarında 43/100 000
M������ F� �� ��� A ������ �� ������� ������������� �� I����� S���� ����� �� ������� ������ ��
��� I������ S������ �� E������������� J J J J C���C���C���C��� E���������E���������E���������E��������� M����M����M����M���� 20002000 20002000; 8585 8585: 637637 637637– 644�644�644�644�
Feokromositomada en yaygın semptom ve bulgular
• Başağrısı ataklarıMetabolik:
Hiperglisemi• Başağrısı atakları
• Çarpıntı
• Terleme
Hiperglisemi
Laktik asidoz
Nörolojik :
Bilinç değişiklikleri
İnme
Epileptik atak
Fokal nörolojik bulgularEndokrin:
Kardiyovasküler:Beklenmedik şokMİ, miyokardit, dilate KMP, aritmiPulmoner ödemKalp yetmezliği
Endokrin:HiperkalsemiCushing sendromuTiroid Carsinomu
Cerrahi:Akut batın
Feokromositomada Bulgular-1
• Katekolamin düzeyleri ile hipertansiyon ve klinik bulgular arasında bir korelasyon bulunmaz..korelasyon bulunmaz..
Bravo EL et al. Bravo EL et al. Bravo EL et al. Bravo EL et al. CirculatingCirculatingCirculatingCirculating andandandand urinaryurinaryurinaryurinary catecholaminescatecholaminescatecholaminescatecholamines in in in in pheochromocytomapheochromocytomapheochromocytomapheochromocytoma. . . . DiagnosticDiagnosticDiagnosticDiagnostic andandandand pathophysiologicpathophysiologicpathophysiologicpathophysiologic
implicationsimplicationsimplicationsimplications. . . .
N N N N EnglEnglEnglEngl J J J J MedMedMedMed 1979; 301: 6821979; 301: 6821979; 301: 6821979; 301: 682––––686.686.686.686.
HĐPERTANSĐYONHĐPERTANSĐYON% 50 Olguda paroksismal% 40 0lguda sürekli% 10 Olgu normotansif/hipotansif
• Epinefrin
• Norepinefrin
Katekolamin Metabolizması
• Norepinefrin
Daha stabil
• Metanefrin
• Normetanefrin
• Vanilmandelik asit
Önerilen Test
Kombine test
Plazma katekolamin (NE+E) ≥ 2000 pg/ml
Đdrar metanefrinleri ≥ 1.8 mg/günise,
Tanısal doğruluk oranı % 98
(hem sporadik ve hem de herediter feokromasitomada)
Endocr Rev 2003; 24:539–553.
Akut klonidin kesilmesi ↑Akut alkol kesilmesi ↑
Hidralazine ↑Minoksidil ↑
Katekolamin düzeylerini değiştirenbazı durumlar ve bazı ilaçlar
Akut alkol kesilmesi ↑Akut miyokard iskemisi ↑Acut serebrovasküler olay ↑Ciddi KKY ↑Akut hipoglisemi ↑Asetaminofen ↑Buspiron ↑Kokain kötüye kullanımı ↑
Minoksidil ↑β-bloker ↑
Diüretikler ↑Fentolamin ↑Prazosin ↑Teofillin ↑Bromokriptin (↓) Klonidin (↓) Kokain kötüye kullanımı ↑
Dopamin/dopaminerjik ilaçlar ↑Labetalol ↑
Klonidin (↓) Haloperidol (↓) Metildopa (↓)
Endocr Rev 2003; 24:539–553.
Feokromositomada Bulgular-2
• Norepinefrin (NE) salgılayan tm Sürekli HT• Epinefrin (E) + NE salgılayan tm Paroksismal HT• Epinefrin (E) + NE salgılayan tm Paroksismal HT• Sadece E salgılayan tm Hipotansiyon > HT• Nöropeptit-Y (NPY)• Adrenomedullin• Kromogranin-A
MEN sendromlularda idrar NE ‘nin tanısal değeri düşüktür:
>5 cm kistik ve/veya nekrotik yapıdaki tm’ler asemptomatik olabilir, katekolamin düzeyleri çok düşük düzeylerdedir:
Đdrar MetanefrinleriTERCĐH
MEN sendromlularda idrar NE ‘nin tanısal değeri düşüktür:İdrar E veya E/NETERCĐH
B���� EL� T���� R� P���������������� ���������������� ��� ������ ���������� E�����E�����E�����E����� R��R��R��R�� 20032003 20032003; 2424 2424: 539539 539539– 553�553�553�553�
Katekolamin düzeyler hangi biyokimyasal yöntemle bakılmalıdır?
Güvenirlilik
Radyoenzimatikyöntemler
Elektrokimyasal ve
Kolorimetrik
HPLC
(High-performanceliquidyöntemler
Kolorimetrik
Yöntemlerliquid
chromatography)
Feokromasitoma tanısı için kullanılabilecek potansiyel tek bir test var mı?
Kromogranin AIRMA (immunoradiometric assay)
• Sensitivite % 100
IRMA (immunoradiometric assay)
Özellikle malign feokromasitomada değerlidir.CrCl < 80 ml/dk ise tanısal değeri yoktur.
• Sensitivite % 100• Spesifite % 96• Doğruluk % 96
R�� F� K����� HR� O’ C����� DT� M�������� ��� ������ ����������������� ���������� ������������������� ��� ���
�������� ��
������� ��� �������� ���������� A�� NY A��� S�� 2002� 971�530971�530971�530971�530����2�2�2�2�:530– 532�
R������� R������� R������� R�������
����� ����� ����� �����
(������������������������������� H��������H��������H��������H�������� S�������S�������S�������S������� H��������H��������H��������H�������� S�������S�������S�������S�������
M���������M���������M���������M���������
DDDDuyarlılık Özgüllük
Feokromasitomada Biyokimyasal Tanısal Testler
F���������F���������F���������F���������
M�����������M�����������M�����������M�����������
����
M���������M���������M���������M���������
K�1�3�K�1�3�K�1�3�K�1�3� E�3�0E�3�0E�3�0E�3�0
N������������N������������N������������N������������
K�0�7� E�2�0K�0�7� E�2�0K�0�7� E�2�0K�0�7� E�2�0
9696 9696 9797 9797 8282 8282 4545 4545
K�����������K�����������K�����������K�����������
��������
N�����������N�����������N�����������N���������������
0�50�50�50�5
E���������E���������E���������E���������
0�50�50�50�5 7979 7979 9797 9797 9696 9696 7575 7575
T���� T���� T���� T����
M�����������M�����������M�����������M�����������
����
6�06�06�06�0
6060 6060 8888 8888 9797 9797 8989 8989
V����V����V����V����
M�������M�������M�������M������� A���A���A���A���
4040 4040
4646 4646 7777 7777 9999 9999 8686 8686
Bravo EL, Tagle R. Pheochromocytoma: state-of-the-art and future prospects. Endocr Rev 2003; 24:539–553.
Lenders JW et al. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: which test is best? JAMA 2002; 287: 1427–1434.
F�������������F�������������F�������������F������������� semptom ve bulguları taşıyanlar,TT TTüm gebe kadınlar.
Đnsidentalomalı ����������������������������
Testi etkileyen tüm ilaçların kesilmesi
TARAMA TESTİ24 saatlik idrar katekolamin veya metanefrin
YÜKSEK PLAZMA KATEKOLAMİN DÜZEYLERİ
Toplam serbest Norepinefrin + Epinefrin ≥ 2000 pg/ml
24 saatlik idrar katekolamin veya metanefrin
Plazma katekolamin veya metanefrin
Düşük katekolamindüzeyleri
≤ 500 pg/ml
EVET HAYIR
Katekolamin düzeyleri
HAYIR
≤ 500 pg/ml
Primer HT
Katekolamin düzeyleri
500- 2000 pg/ml
STİMÜLASYON veya SUPRESYON TESTLERİ
GLUKAGON KLONİDİN
FEOKROMOSĐTOMA
BT ve/veya MRVe/veya ¹²³I-MBIG
Cushing sendromu nadir
5-10 / 106 kişi
Williams Textbook of Endocrinology, 10th Ed., Pp 491–551. Philadelphia: Saunders, 2003.
HT yaygın % 75-90Neumann HP, et al. for the Freiburg-Warsaw-Columbus Pheochromocytoma Study Group. Germline mutations in nonsyndromic pheochromocytoma.
N Engl J Med 2002; 346: 1459–1466.
Cushing Sendromu
Semptom ve Bulgular• Kilo alma• Yuvarlak yüz• Libido kaybı• Güçsüzlük• Uyuşukluk• Depresyon • Hirsutizm• Akne
Williams Textbook of Endocrinology, 10th Ed., Pp 491–551. Philadelphia: Saunders, 2003.
Etyoloji•Kortikotropin (ACTH)-bağımlı Cushing Hastalığı
Ektopik ACTH sendromuCRH sendromu
•Kortikotropin- bağımsız adrenal adenomaAdrenal Karsinoma
Nodüler adrenal hiperplazi
Tarama Testleri• Akne• Eflatun renkli cilt çizgilenmeleri, ekimoz• Glukoz intolaransı, DM, HT• Osteopeni, fraktür• Saç dökülmesi• Dorsal yağ yastıkçıkları• Karın ağrısı, Baş ağrısı, Sırt ağrısıSemptom ve bulgular % 15-100
Tarama Testleriİdrar serbest kortizolDeksametazon süpresyon testi
Gecelik test2 gün düşük doz deksametazon testi
Sirkadian ritim değerlendirmesi
ACTH bağımlı ve bağımsız formların ayrırımındakullanılan testler
Plazma ACTH ölçümleri2-gün yüksek doz deksametazon supresyon testiMetirapon stimülasyon testiCRH stimülasyon testi
Cushing Hastalığı Klinik İpuçları Taşıyan Hipertansif Hastalar
YÜKSEK
DÜZEYLERTARAMA TESTİ
İdrar serbest kortizol düzeyinin normalin üst değerinin > 4 kat
DÜŞÜK DÜZEYLER
Sensitivite % 90-100 (HPLC)
Plazma ACTH düzeyi
Primer HTARA DEĞERLER
DEKSAMETAZON SÜPRESYON TESTİ
DÜŞÜK
HİPERKORTİZOLİZM
YÜKSEK Cushing Send.
Sensitivite % 90-100 (HPLC)Spesifite % 40- 98
Nieman LK. Diagnostic tests for Cushing’s syndrome.Ann NY Acad Sci 2002; 970: 112–118.
Arnaldi G et al. Diagnosis and complications of Cushing’s syndrome:a consensus statement.
J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 5593–5602.
Diğer steroidlerin ölçülmesi
ve
Görüntüleme Yöntemlerinin Kullanılması
DÜŞÜK
GÖRÜNTÜLEME
YÖNTEMLERİ
CushingSendromu
YÜKSEK2 gün yüksek doz
DEKSAMETAZON SUPRESYON TESTİ
Cushing Send.
Ektopik ACTH Send.
ADENOMA KARSİNOMA
“Đlginize ve dikkatinize teşekkür ederim”
Prof. Dr. Mansur KayataProf. Dr. Mansur KayataProf. Dr. Mansur KayataProf. Dr. Mansur KayataşCumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı/Sivas
Kaptoprilli renogram
Normal kaptoprilli renogram RAD’nı % 96- % 100 ekarte eder.
Özellikle daha ileri diagnostik testler öncesi tarama amaçlı olarak Özellikle daha ileri diagnostik testler öncesi tarama amaçlı olarak kullanılabilir.
� sCr > 2 mg/dl ise � İleri, yaygın renal aterosklerozda� Bilateral darlıkta Duyarlılık ve özgüllük
Başlangıçta RAD’ın bilateral olup olmadığı ve yaygınlığı konusunda bilgi sahibi olunamadığından “yanlış negatif “ sonuçla karşılaşılabilir.
Taylor A. Renovascular hypertension: nuclear medicine techniques. Q J Nucl Med 2002; 46:268–282.29 Radermacher J, Haller H. The right diagnostic work-up: investigating renal and renovascular disorders. J Hypertens 2003; 21 (suppl 2):S19–S24
PrimerPrimerPrimerPrimer AldosteronizmAldosteronizmAldosteronizmAldosteronizm (PA) (PA) (PA) (PA) Đçin Doçin Doçin Doçin Doğrulamarulamarulamarulama TestTestTestTestlerilerilerileri
•Đntravenöz tuz yükleme:
2 ����� � 0�9’��� ������ klorür sölüsyonunun 4 saatlik ĐV infüzyonu �500 ��������� B� ���� ������
������ ���������� düzeyi � 75 ��/L çıkarsa ������� ����� �������
S�� ventrikül ������������� olan hastalarda volüm yüklenmesi ve kalp yetmezliğinin gelişimineS�� ventrikül ������������� olan hastalarda volüm yüklenmesi ve kalp yetmezliğinin gelişiminekarşı dikkatli olunmalıdır.
•Oral sodyum yükleme:
O��� ������ klorür ������ �3 gün 300 �E� N� �� ve potasyum desteği� B� ���� 3. günde 24 �������
����� ���������� düzeyinin �12 µg �33�3 ����� � 24 ���� �� ����� ������ değeri �200 ���� � 24
���� ��� ������� ����� �������
H����������� �� ��� ventrikül ������������� olanlarda volüm yükü riskine karşı uyanıkolunmalıdır.olunmalıdır.
• Fludrokortizon supresyon testi:
F�������������� ������ ���� 6 ������ ��� 0�1 �� �� N�C� ���� 8 ������ ��� 30 ����� ve 4 gün�������� ������� B� ���� �� ������ ������ ���������� düzeyi �50 ���� ��� ����������
������������ PRA düzeyleri �1�0 �������� �������� düzeyleri ������ ve 4. gündeki ������ sabah 10. 00’ ���� �������� düzeyi sabah 07. 00’deki değerden yüksek olmaması koşulu �����
C���� ���������� �� ��� ventrikül ������������� olanlarda volüm yükü ne karşı dikkatliolunmalıdır.
F��������������� kullanılan ��������1
• Glukagon Stimülasyon Testi: 1 �� G������� Đ V ��������� �������� stümülasyon1 �� G������� Đ V ��������� �������� stümülasyon
sağlanır. 10 ������ ������� 2 �������� ��� ������ ������� ����������� düzeyine bakılır.
• Pozitif test: P����� ������������������ en az 3 kat bir artış���� 2000 ����� üzeinde değerlerin saptanmış olması������� �������� �� ���������� kan basıncında≥35 �� 25 ��H� artışlar.≥35 �� 25 ��H� artışlar.
• � 100 ���������� � 81 �����������
• N��������������� ������ ������������
F��������������� kullanılan ��������2
• Klonidin Süpresyon Testi:
Sempatik aktivite blokajı ���������� � 300 μ� Sempatik aktivite blokajı ���������� � 300 μ� �������� verildikten sonra 3 saat boyunca hersaat başı ������ ������������ ��
��������� düzeyilerine bakılır.• Pozitif test:
P����� ������������������ bazal değerlereP����� ������������������ bazal değerleregöre en az 50 oranında ��� ������ �� 500 ��/mlaltındaki değerlerin saptanmış olması ������
hipertansiyon tanısını ����������
Kaptopril Testi Đçin Kullanılan YöntemHastalar normal tuz alımını sürdürmelidirler (100– 200 �����gün� �� diüretikalmamalıdırlar.Mümkün ise tüm ��������������� ilaçların alımı bu testten 2 hafta öncesindensonlandırılmalıdır.sonlandırılmalıdır.Hastalar en azından 30 dakika oturur pozisyonda kalmalıdırlar ve kan basınçları 20� 25
�� 30. dakikalarda ölçülerek; bazal KB değerleri için bu üç ölçümlerinn ortalamasıalınmalıdır.Hemen ardından bazal PRA için venöz kan örneği alınmalıdır.K�������� 50 �� ağızdan ����� �������������
K�������� verildikten sonra kan basınçları 15� 30� 40� 45� 50� 55 �� 60. dakikalardaölçülmelidir.60. Dakikada PRA için ��� ��� ���� venöz kan örneği alınmalıdır.
Kaptopril Testi Đçin Değerlendirme Kriterleri1� Uyarılmış PRA �12 �������� VE
2� PRA ‘da ������ 10 ������� ��� bir artış� VE3� B���� PRA düzeyleri �3 ������� ���� PRA düzeylerinde ≥ � 150 ���� � 400’lük bir artışın ������
���������
Bu test her üç kriterinde var olması ��������� ������� ������ ����� �������������
D�����������D�����������D�����������D����������� S��������S��������S��������S�������� T����T����T����T����
• Gece Testi: �T�� O��������T�����
Bir gece önceden saat 23.00’da 1 ��
D����������� verilerek sabahsaat 08.00’da ������ ��������
DDDDüşük D�� D�� D�� D�� D�����������D�����������D�����������D����������� T����T����T����T����
• (2-gün ��������� T������
Sabah 09. 00’da �������� düzeyinebaktıktan 2 saat sonra 48 saat (2 saat 08.00’da ������ ��������
düzeyleri ölçülür.
• Sirkadiyan kortizol salınımınınbozulması
Gece yarısı ����� 24 ��� ������
�������� değerinin 75 μ��������LLLL’ninüzerinde olmasının doğrulukoranı % 9595 9595’dir.
baktıktan 2 saat sonra 48 saat (2 gün) ������� 6 ������ ��� 0�5
�� ������������ p.o.başlanır. Test sonunda 09. 00’daalınan ���� ������ ��������
düzeyinin 38 38 38 38 ������������������ �14 �� �14 �� �14 �� �14 μg/l)‘in altında saptanmasının������������� � 100� ����������� % 90’dir
• Ann NY Acad Sci 2002; 970: 112–118.
• Endocr Rev 1998; 19: 647–672.
C������ hastalığında kullanılan
�������� 1
D�����������D�����������D�����������D����������� S��������S��������S��������S�������� T����T����T����T����
• Gece Testi �T�� O�������� T�����
Bir gece önceden saat 23.00’da 1 ��
D����������� verilerek sabah
YY YYüksek D�� D�� D�� D�� D�����������D�����������D�����������D����������� T����T����T����T����
• (2-gün yüksek doz supresyon testi):
Sabah 09. 00’da �������� düzeyine baktıktan 2 saatD����������� verilerek sabahsaat 08.00’da ������ ��������
düzeyleri ölçülür.
• Sirkadiyan kortizol salınımınınbozulması
Gece yarısı ����� 24 ��� ������
�������� değerinin 75μ��������LLLL’ninüzerinde olmasının doğruluk
Sabah 09. 00’da �������� düzeyine baktıktan 2 saatsonra 48 saat ( 2 gün) ������� 6 ������
��� 2 �� ������������ p.o. başlanır. 24 ������� ������� ������� �������� ��
���������������� �17�����������������������) % 64’dendaha fazla azalması��������� C������ hastalığı, ���� �������� ������� �������������sendromu tanısı � 72 ����������� ��
� 94 ��������� ile doğrulanır.üzerinde olmasının doğrulukoranı % 9595 9595’dir.
• A��A��A��A�� NY NY NY NY A���A���A���A��� S��S��S��S�� 20022002 20022002; 970970 970970: 112112 112112– 118�118�118�118�
• A��A��A��A�� I�����I�����I�����I����� M��M��M��M�� 19921992 19921992; 116116 116116: 211211 211211– 217�217�217�217�
C������ hastalığında kullanılan �������� 2
Feokromasitomada ÖnerilenTarama Testi
• SerumdaTotal (serbest + bağlı) E+NE ile • SerumdaTotal (serbest + bağlı) E+NE ile birlikte metanefrin ve normetanefrindüzeylerinin ölçülmesi (pikomolar)
• 24 saatlik idrardaki miktarları daha hassas yöntemleri gerektirir (µmolar)
• VMA düzeylerinin yalancı negatiflik oranları daha fazla
Bravo EL, Tagle R. Pheochromocytoma: state-of-the-art and future prospects. Endocr Rev 2003; 24:539–553.