Implementatie van screening op colorectale kanker met behulp van moderne communicatiemethoden: Kan een uitnodiging via e-mail patiënten warm maken om deel te nemen?

Dr. Sonja Saison

Prof. Dr. Paul Van Royen

Vakgroep Huisartsgeneeskunde

Master of Family Medicine

Masterproef Huisartsgeneeskunde

1. Inhoudstabel

1. Inhoudstabel...............................................................................................................................2

2. Abstract......................................................................................................................................4

3. Inleiding......................................................................................................................................6

3.1 Themakeuze...........................................................................................................................6

3.2 Opzoekmethode voor de literatuurstudie..............................................................................6

3.2.1 Medline search...............................................................................................................6

3.2.2 Cochrane library search..................................................................................................6

3.2.3 Zoektocht in de belangrijkste richtlijndatabanken..........................................................6

3.2.4 Interessante informatie via grijze literatuur...................................................................7

3.2.5 Google............................................................................................................................7

4. Literatuurstudie..........................................................................................................................8

4.1 Internationaal onderzoek naar colorectale kanker.................................................................8

4.1.1 Colorectale kanker heeft een hoge incidentie en mortaliteit.........................................8

4.1.2 Wereldwijd onderzoek naar preventie in het laatste decennium van vorige eeuw.....11

4.1.3 Vanaf ca. 2000 wordt in Europa gezocht naar standaardisatie van de methode.........11

4.1.4 De EU guidelines initiëren een internationale “wildgroei” van screeningsinitiatieven12

4.2 In België is de start bescheidener, en vrij recent.................................................................14

4.2.1 Pilootprojecten.............................................................................................................14

4.2.2 Sensibiliserende acties..................................................................................................15

4.2.3 Spontane individuele initiatieven worden niet geapprecieerd.....................................15

4.2.4 Planning voor de komende jaren..................................................................................17

4.2.5 Ervaring met screeningsmethoden...............................................................................17

5. Onderzoeksmethodiek....................................................................................................................21

5.1 Voorbereiding............................................................................................................................21

2

5.2 Timing........................................................................................................................................22

5.3 Actie......................................................................................................................................22

5.4 Start inclusie.........................................................................................................................24

5.5 Manier van bijhouden van de resultaten..............................................................................24

5.6 Evaluatie...............................................................................................................................25

6. Resultaten.......................................................................................................................................26

7. Discussie..........................................................................................................................................35

7.1 Interpretatie van de cijfers...................................................................................................35

7.2 Positieve resultaten van het praktijkproject.........................................................................35

7.3 Negatieve resultaten van het praktijkproject.......................................................................36

7.4 Toetsing aan de literatuur....................................................................................................37

7.5 Toekomstgericht : GMD Plus................................................................................................38

8. Besluit..............................................................................................................................................39

9. Referenties......................................................................................................................................40

10. Bijlages...........................................................................................................................................42

10.1 Bijlage 1 : Informed consent.................................................................................................42

10.2 Bijlage 2 : Tekst van de uitnodigingsbrief............................................................................44

10.3 Bijlage 3 : Elektronische pop-up...........................................................................................45

10.4 Bijlage 4 : Vragenlijst GMD Plus............................................................................................46

3

2. Abstract

Implementatie van screening op colorectale kanker met behulp van moderne communicatiemethoden: Kan een uitnodiging via e-mail patiënten warm maken om deel te nemen?

ContextIn het laatste decennium hebben in heel wat landen van de Europese Unie min of meer grote georganiseerde bevolkingsonderzoeken plaatsgevonden voor de screening naar darmkanker. We hebben gepoogd om een overzicht te krijgen van deze initiatieven en van de Europese richtlijnen die daar het resultaat van zijn. In België zijn enkele kleine pilootprojecten gaande en we zien ook verspreide initiatieven van kleine groepen huisartsen om hun patiënten hiervoor te sensibiliseren. Hierbij wordt doorgaans een uitnodigingsbrief per post opgestuurd naar de patiënten. Wij willen specifiek onderzoeken of het eenvoudiger, goedkoper en even efficiënt is, om mensen via e-mail uit te nodigen. Ten tweede hebben we ook infomaticamiddelen ingezet om de huisartsen zelf systematisch te sensibiliseren om hun patiënten aan te zetten tot screening op darmkanker.

OnderzoeksvraagKunnen patiënten van een huisartsenpraktijk aangezet worden tot deelname aan de darmkankerscreening door het versturen van een uitnodigingsbrief via e-mail? Hoe efficiënt is het gebruik van pop-up herinneringsschermen in het elektronisch medisch dossier, gekoppeld aan de doelgroeppatiënten, om een verhoogde deelname aan screening op darmkanker te bekomen?

Methode (literatuur & registratiewijze)Verscheidene grote richtlijndatabanken werden gescreend. De meest interessante informatie werd gevonden in aanbeveling van Domus Medica en via een zoektocht in de databank van Medline. Hieruit werden zes artikels geselecteerd die specifiek een onderzoek hebben gedaan naar de strategie om mensen uit te nodigen voor deelname aan darmkankerscreening.We organiseren een informatiemeeting voor alle deelnemende huisartsen, en we verzenden een digitale uitnodigingsbrief naar alle patiënten van 50 tot 74 jaar met GMD in de praktijk. Bij elke patiënt vanaf 40 jaar moet de huisarts navragen of hij/zij eerstegraadsverwanten heeft met darmkanker. Bij patiënten vanaf 50 tot 74 jaar verschijnt een pop-up die de arts motiveert om de screening aan te bieden. Indien ze toestemmen, wordt het testmateriaal en het informed consent meegegeven ter ondertekening. Vervolgens registreert de arts in de pop-up applicatie aan of de patiënt tot een risicogroep behoort, of hij/zij wil meedoen aan de test, en of hij/zij spontaan meldt de mail gelezen te hebben.

ResultatenNaar aanleiding van de pop-up hebben 6 huisartsen in onze praktijk 355 mensen voor screening gesensibiliseerd tijdens de consultatie, waarvan 235 (66,2%) mensen effectief hebben deelgenomen. In totaal waren er 3 (1,3%) patiënten die positief testten, bij 2 (0,9%) van hen werden poliepen gereseceerd, waarvan één met matig tot ernstige dysplasie.

4

ConclusiesEr is een duidelijke stijging in het aantal aangevraagde iFOBT’s in onze praktijk. De pop-up blijkt een goede manier te zijn om de artsen te motiveren. Slechts tien mensen boden zich spontaan aan voor screening naar aanleiding van de e-mail, maar deze had wel een sensibiliserend effect.

TrefwoordenColorectale kanker, darmkanker, screening, preventie, communicatie, e-mail, herinneringssysteem, huisartsgeneeskunde

5

3. Inleiding

3.1 ThemakeuzePreventie en screening is een belangrijke taak van de huisarts en interesseert me erg. De screening naar darmkanker is bovendien een “hot item”, in volle ontwikkeling en recent een veel besproken onderwerp in de media. Met de aanbevelingen in ‘Screenen op colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico’ van Domus Medica ben ik nagegaan hoe dit in zijn werk ging in de huisartsenpraktijk waarin ik meedraai. Zo heb ik gemerkt dat er slechts sporadisch een occult bloed test wordt aangevraagd, en niet steeds in de juiste indicatie.

Onze groepspraktijk is modern, multidisciplinair en werkt met zes jonge artsen. Mijn collega Dr. Rincheval, die in onze praktijk begon als Huisarts-In-Opleiding (HAIO), schreef een thesis over het versturen van een digitale uitnodigingsbrief om patiënten te stimuleren tot screening op cervixkanker. Dit resulteerde in onvoldoende resultaten omdat we destijds over onvoldoende e-mailadressen beschikten 1. Intussen is er veel moeite gedaan om het aantal e-mailadressen in ons patiëntenbestand uit te breiden. De omstandigheden zijn dus gunstig om te bekijken hoe de sensibilisering voor screening naar darmkanker hier kan verlopen en hoe de informatica hierbij kan helpen.

3.2 Opzoekmethode voor de literatuurstudieZoekactie januari 2011.

3.2.1 Medline searchIk deed een Medline search via Ovid vanaf 1948. Volgende PICO werd gebruikt: P (alle patiënten boven de leeftijd van 50 jaar), I (oproepen tot screening naar colorectale kanker via e-mail), C (mondeling uitnodigen door de huisarts, gestimuleerd door een pop-up), O (screeningsgraad). De zoekactie werd uitgevoerd met volgende MeSH-termen: Colorectal Neoplasms AND (Mass Screening OR Prevention and Control) AND (Primary Health Care OR Physicians, Family OR Family Practice OR General Practitioners OR Physicians, Primary Care) AND (Communication OR Reminder Systems OR Electronic Mail). Ik deed een zoektocht tot 29 maart 2011. Alle 29 abstracts werden overlopen en beoordeeld op mogelijke relevantie voor de vraag. Er werden geen restricties gebruikt, maar wel aanvullende onderzoeken gevonden via snowballing (Find Similar en Find Citing Articles). Hieruit werden zes artikels geselecteerd, die specifiek een onderzoek hebben gedaan naar de strategie om mensen uit te nodigen om deel te nemen aan darmkankerscreening.

3.2.2 Cochrane library search Een zoektocht op het sleutelwoord: “colorectal neoplasms” gaf 19 resultaten, waarvan één publicatie over screening die volledig in de lijn ligt van de Belgische aanbeveling.

3.2.3 Zoektocht in de belangrijkste richtlijndatabankenDomus Medica bracht in 2008 een aanbeveling uit over screenen op colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico. Het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE) bracht in 2006 verslag uit van haar onderzoek naar de wetenschappelijke stand van zaken en de budgetimpact van colorectale kankerscreening voor België.

6

Het Nederlandse Huisartsengenootschap (NHG) en het Centraal Begeleidingsorgaan (CBO) brachten twee richtlijnen uit omtrent coloncarcinoom, maar hierin wordt niet gesproken over screening.

Via de National Guideline Clearinghouse (NGC) werden twee recente richtlijnen gevonden, die weinig kunnen toevoegen aan de discussie.

Een zoektocht via de Guideline finder UK bracht ons bij een recente update van de Engelse richtlijn, voor het eerst gepubliceerd in 2002. Dit vormde de basis voor hun succesvolle bevolkingsonderzoek, dat werd opgestart in 2006.

3.2.4 Interessante informatie via grijze literatuurGastro-enteroloog Dr. Luc Colemont, startte de campagne “Stop darmkanker” in maart 2010. In samenwerking met een jong multimediabedrijf werd een website ontworpen, met de bedoeling een grote groep mensen te bereiken en te sensibiliseren voor deelname aan de screening.

In februari 2011 publiceerde de Europese Commissie de eerste editie van de Europese richtlijnen voor kwaliteitscontrole van screening en diagnose van colorectale kanker. Hiermee willen ze hun lidstaten assisteren in de organisatie van vroegdetectie- en screeningsprogramma’s. Na de richtlijnen voor screening naar borst- en cervixkanker zijn deze voor de vroegdetectie van darmkanker de laatst gepubliceerde.

3.2.5 GoogleBovenstaande ‘gerichte’ manieren om de literatuur uit te vorsen, hebben ons geleid naar belangrijke studies in de onderzochte materie, maar bleken niet zo efficiënt om ons te leiden naar een overzicht over een onderzoeksgebied dat blijkbaar toch al meer dan twintig jaar intensief is onderzocht.

Door via Google te zoeken naar reviews, met als trefwoorden “colorectal cancer screening review” werden we geleid naar interessante links naar wetenschappelijke tijdschriften en publicaties, en naar de wetenschappelijke authoriteiten binnen dit onderzoeksgebied.

Dankzij deze reviews, konden ook de eerder opgezochte publicaties beter in hun context geplaatst worden.

7

4. Literatuurstudie

4.1 Internationaal onderzoek naar colorectale kanker

4.1.1 Colorectale kanker heeft een hoge incidentie en mortaliteitColorectaal carcinoom (CRC) is wereldwijd de 4de meest voorkomende kanker bij mannen en de 3de bij vrouwen. Per 100.000 inwoners varieert het aantal gevallen van 4,1 in India (laagste) tot 59,1 in Tsjechië (hoogste). Dat is niet toevallig. Zoals blijkt uit de vergelijking van de linkerhelft (westerse landen) en de rechterhelft van figuur 1 (landen in ontwikkeling) lijkt de frequentie van voorkomen gekoppeld aan onze Westerse levenswijze met als risicofactoren: obesitas, consumptie van hoogcalorisch, dens voedsel en te weinig lichaamsbeweging 2.

Figuur 1: Leeftijd-gestandaardiseerde incidentie van colorectale kanker bij mannen, 1998-2002. Gemodificeerd van Center et al 2009 2.

8

Een wereldwijde trendanalyse van de mortaliteit van colorectale kanker (tabel 1) toont aan dat deze dalende is in landen met een langdurende economische ontwikkeling, zoals de US, Australië, Nieuw Zeeland en de West-Europese landen. Ook ziet men, meer recente, dalende trends in Oost-Europese en Aziatische landen met een uitgebouwde of stijgende economische ontwikkeling. Die dalende mortaliteistrends reflecteren mogelijks de verbetering in de behandeling van colorectale kanker en mogelijks ook de vroege detectie als gevolg van opportunistisch of programmatische screening en symptoomherkenning. Zo zien we ook dat de mortaliteitstrends recentelijk gestegen zijn in Zuid-Amerikaanse landen en bijvoorbeeld ook in China. Dit reflecteert waarschijnlijk, enerzijds, de geobserveerde stijging in de incidentie van colorectale kanker in landen met een groeiende economie (figuur 1) en anderzijds illustreert dit wellicht het ontbreken van screeningprogramma’s naar colorectale kanker 2.

Tabel 1: Colorectale kanker mortaliteitstrends via jointpoint analyse van 1985 tot 2005 in geselecteerde landen. APC = annual percent change. * APC significant verschillend van 0.Gemodificeerd van Center et al 2009 2.

9

Toch blijft de mortaliteit hoog en dan vooral in Oost-Europese landen (tabel 2).

Tabel 2: Leeftijd-gestandaardiseerde colorectale kanker mortaliteitsratio’s voor de geselecteerde landen, per geslacht, in dalende volgorde. WHO Mortaliteit databank. Center et al 2009 2.

10

4.1.2 Wereldwijd onderzoek naar preventie in het laatste decennium van vorige eeuwEr bestaat een uitgebreide literatuur van studies, uitgevoerd in de jaren negentig, waar de wenselijkheid en de methodologie van screening naar colorectale kanker onder de loepe wordt genomen. Zo worden verschillende testmethodes geëvalueerd, zoals Fecaal Occulte Bloedtests (FOBT), sigmoïdoscopie, colonoscopie, dubbel contrast barium enema en nieuwere tests zoals virtuele colonoscopie en stoelgang-gebaseerde moleculaire screening. Ook de periode tussen twee screenings wordt bekeken. Meta-analysen van het grote aantal studies stellen onomstotelijk het nut van preventieve screening vast, wat resulteert in de sensibilisatie van grote gastro-enterologische en kankerpreventie organisaties om richtlijnen op te stellen voor een succesvolle en economisch verantwoorde screening en ook om wereldwijd regeringen te overtuigen om daarvoor de nodige financiële middelen vrij te maken 3-4-5. In die periode vinden we weinig Belgische contributies terug. In 1993 wordt in België een langlopende studie gestart waar, in elf jaar tijd, 1912 patiënten werden gescreend via sigmoïdoscopie 4.

4.1.3 Vanaf ca. 2000 wordt in Europa gezocht naar standaardisatie van de methodeHet bewustzijn dat screening voor colorectale kanker belangrijk is, komt wereldwijd tot rijping. Het resultaat in de praktijk is echter nogal gevarieerd. Een eerste groot verschil is de aanpak in de VS vergeleken met deze in Europa (tabel 3) 6.

Tabel 3: CRC screening: Verenigde Staten vs. Europa 6.

In de VS bestaat er een lange traditie van screening voor CRC. Het bewustzijn bij huisartsen en specialisten is hoog waardoor veel patiënten in de risicogroep spontaan worden gesensibiliseerd voor een screeningsonderzoek. In Europa is dit bewustzijn, zeker bij huisartsen, minder hoog. Een resultaat daarvan is dat in de VS ongeveer 60% van de doelgroeppopulatie meldt dat ze ooit gescreend geweest zijn voor CRC. In Europa ligt het gemiddelde merkelijk lager. Slechts 9% is ooit gescreend voor CRC, al zijn er grote variaties (tabel 4). In Europese landen met een hoge screeningsgraad, is dit vooral te wijten aan gecontroleerde studies die daar werden opgestart, en dus niet aan het spontane bewustzijn bij de artsen. In Europa is de screening dus meer gereguleerd. Zo is er een vrij grote consensus over de te gebruiken tests bij screening (FOBT), en door de inkapseling van de screening in (al dan niet) overheidsprogramma’s wordt de follow-up beter begeleid en is er

11

een verhoogde kwaliteitscontrole en verzameling van de resultaten in centrale databanken. Op basis van de resultaten van deze grootscheepse studies worden Europese richtlijnen uitgeschreven.

Bereikte screeningspercentages voor colorectale kanker

Verenigde Staten 60%Europese Unie 9%Tsjechie 20%Frankrijk 42%Italië 51%Verenigd Koninkrijk 52%Finland 71%Tabel 4: Screeningspercentages voor colorectale kanker bij de doelgroepbevolking in de VS en enkele Europese landen 6.

December 2003: European Code against Cancer and EU council recommendation:Mannen en vrouwen zouden vanaf de leeftijd van 50 jaar moeten deelnemen aan colorectale screening. Dit gebeurt best binnen programma’s met ingebouwde procedures voor kwaliteitscontrole. De FOBT is momenteel de enige aanbevolen screeningstrategie. Screening naar colorectale kanker via FOBT kan de mortaliteit van deze ziekte reduceren met ongeveer 15%. Colorectale kankerscreening via FOBT, om de twee jaar, zou vanaf de leeftijd van 50 jaar algemeen ter beschikking gesteld moeten worden 7-8-9.

December 2010: Declaratie over het belang van screening in het Europees parlement, ondertekend door de meerderheid van de parlementsleden 7.

Op het Europese congres van Gastro-enterologie in 2009 wordt door experts duidelijk aangegeven dat de immunochemische Fecaal Occult Bloedtest (iFOBT) de test van vandaag en morgen is. De guaiac Fecaal Occult Bloedtest (gFOBT) is voorbijgestreefd. De iFOBT is vrij simpel om uit te voeren en is twee keer zo gevoelig voor het opsporen van occult bloed in vergelijking met de al veel langer gebruikte gFOBT, de chemische test met de kaartjes. In het proefonderzoek van de Vlaamse Gemeenschap wordt de iFOBT gebruikt, terwijl men voor het veralgemeend bevolkingsonderzoek in Wallonië een beroep doet op de gFOBT 9-10.

4.1.4 De EU guidelines initiëren een internationale “wildgroei” van screeningsinitiatieven

De “wildgroei” heeft geen negatieve connotatie, maar doelt vooral op de eigenheid van de Europese staten in de implementatie van de centrale richtlijnen uitgevaardigd door de EU. Uit enkele intermediaire overzichten blijkt ook dat een aantal landen, waaronder België en Nederland, trage starters zijn.

In Europa zijn er vier verschillende modellen ontstaan van programmatische CRC screening

12

Uit een overzicht van screeningsinitiatieven in 40 landen van Europa, tussen 2004 en 2007, blijkt dat de helft “eigen” aanbevelingen heeft verspreid en dat een derde gestart is met nationale screeningsprogramma’s. Niet minder dan 6 Oost-Europese landen (Albanië, Bulgarije, Tsjechië, Polen, Slowakije en Roemenië) hebben in 2007 al een volledig uitgebouwd screeningsprogramma. Dat mag niet verwonderen, gezien de hoge mortaliteit als gevolg van CRC aldaar (tabel 1) 11.

Finland startte een programma dat uniek is in de wereld, waarbij wetenschappelijk onderzoek van hoge kwaliteit wordt gekoppeld aan een bevolkingsscreening. Zij willen het wetenschappelijk gefundeerd bewijs leveren dat een populatiescreening voor CRC efficiënt is. Daarom hebben ze hun populatie tussen 60 en 69 gerandomiseerd. Ze sturen een centrale uitnodiging/herinnering en lezen de resultaten van de gFOBT af in een centraal laboratorium. Na zes jaar zal ook de controlegroep gescreend worden en zal de beslissing genomen worden of er al dan niet verder gescreend wordt 11.

Het Verenigd Koninkrijk houdt een gelijkaardig systeem aan, zij het zonder randomisatie van de populatie. In het Britse systeem worden de huisartsen niet betrokken. Zij bereiken een screeningsgraad van 52% 11.

Frankrijk combineert voor zijn CRC screening een centralisatie van de uitnodiging/herinnering en van de lezing van de testresultaten met de assistentie van de huisdokter, die de voordelen en de problemen van de screening uitlegt aan patiënten boven de 50 jaar. Hij deelt ook de testkits uit. Hiermee behalen ze een screeningspercentage van 42% 11.

Duitsland biedt de gFOBT aan, aan inwoners boven de 50 jaar, met jaarlijkse herhaling. Vanaf 55 jaar kan ook geopteerd worden om te screenen via colonosopie, die pas na 10 jaar herhaald moet worden. Hier speelt de huisdokter een centrale rol voor de uitnodiging/herinnering van patiënten. Hij deelt het testmateriaal uit en leest de resultaten zelf af. De resultaten worden dus niet centraal doorgestuurd 11.

In vele andere landen zien we screeningsinitiatieven die blijk geven van enthousiasme, maar waar de organisatie van een programmatische populatiescreening zich opdringt

Ook Italië en Spanje zijn bezig met screeningsprogramma’s op grote schaal. In Italië wordt hiermee 51% van de doelgroep bereikt. De Scandinavische landen, alsook België en Nederland, beperken zich momenteel tot pilootprojecten. Redenen voor een minder omvangrijke implementatie zijn, ten eerste medische prioriteiten (zo heeft borst- en baarmoederkanker preventie in België prioriteit gekregen boven CRC screening). Ten tweede het feit dat de implementatie van CRC screening, de onmiddellijke investering vereist in de training van gastro-enterologen (colonoscopie) en de voorziening van infrastructuur en endoscopie-instrumenten alsook een uitgebreide promotie naar de professionals en het brede publiek. Ten derde is het zo dat CRC screening niet onmiddellijk interessant is voor politici die moeten verkozen worden, dit in tegenstelling tot de emotioneel meer gevoelige screening voor borst- of cervixkanker 11.

Nederland is al meerdere jaren actief op het darmkankerfront. De Gezondheidsraad stelde in november 2009 voor, op basis van een uitgebreid rapport aan de Minister van Volksgezondheid, om te starten met een algemeen bevolkingsonderzoek. Dit zou volgens hun berekeningen jaarlijks 1400 overlijdens ten gevolge van darmkanker kunnen voorkomen. De verwachtingen dat er nu snel

13

gestart zou worden met dit onderzoek werden echter niet ingelost. De minister denkt aan een gefaseerde invoering van het bevolkingsonderzoek. Er is onvoldoende capaciteit om de colonoscopieën uit te voeren. Pas vanaf 2019 moet de capaciteit voldoende zijn om de volledige doelgroep te screenen 10.

4.2 In België is de start bescheidener, en vrij recent

Domus Medica, de wetenschappelijke vereniging van huisartsen, heeft in 2008 een rapport gepubliceerd met de melding dat er op dit ogenblik nog maar weinig huisartsen zijn die systematisch screenen op colorectale kanker 12. Tot nu toe gebeurde deze screening in België niet op een georganiseerde manier, maar enkel sporadisch of wanneer een kankerprobleem werd vermoed. In 2008 heeft 9% van de bevolking tussen 50 en 74 jaar, in de afgelopen twee jaar, een test laten uitvoeren voor het opsporen van occult bloed in de stoelgang 13.

4.2.1 Pilootprojecten

Pilootproject Antwerpen

In februari 2009 werd een proefonderzoek opgestart, waarmee men wil nagaan of een bevolkingsonderzoek mogelijk en nuttig is, en onder welke vorm dit best gebeurt. Dit onderzoek wordt uigevoerd door het Centrum voor Kankerpreventie van de Universiteit Antwerpen, in opdracht van de Vlaamse Overheid. Het proefonderzoek bestaat uit twee delen 9:

Het eerste deel betreft opsporing van colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico. Alle inwoners van 50 tot en met 74 jaar uit Borgerhout, Schilde en Vosselaar worden uitgenodigd op twee verschillende manieren. Eén groep krijgt een brief met de vraag om naar de huisdokter te gaan. Daar krijgen ze een afnameset om een staal van hun stoelgang te nemen, en meer uitleg. Een tweede groep krijgt een brief en afnameset via de post, dat moeten ze moeten terugsturen. Iedereen krijgt een antwoordformulier en een informatiefolder die verwijst naar de website www.dikkedarmkanker.be. Mensen die niet reageren, krijgen een tweede uitnodiging. Het tweede deel start vanuit zeven ziekenhuizen in Antwerpen en Turnhout. Alle eerstegraadsverwanten van 40 tot en met 74 jaar van nieuwe darmkankerpatiënten kunnen deelnemen. De huisarts krijgt het resultaat, en de deelnemer krijgt de uitslag van de test binnen de 10 werkdagen thuis 9.

In totaal werden 19.542 mensen aangesproken en/of aangeschreven, waarvan 10.047 (51,4%) mensen het antwoordformulier terugstuurden, en 8.239 (42,2%) mensen effectief deelnamen aan de test. In deze groep testten 435 (5,3%) mensen positief op occult bloed. Bij 224 (1,2%) mensen werd een poliep gevonden, en bij 18 (0,1%) mensen werd darmkanker vastgesteld. In totaal zien we een participatiegraad van 24,8% na mondelinge uitnodiging door de huisarts en 64,3% na het ontvangen van een uitnodigingsbrief via de post 9.

Proefonderzoek Hageland

Een tweede proefonderzoek werd recent opgestart in de regio Hageland onder leiding van Prof. Dr. Eric Van Cutsem van de K.U.Leuven. Hierbij wordt een nieuwere techniek uitgetest om afwijkend

14

DNA in de stoelgang op te sporen dat afkomstig is van poliepen en/of darmkanker. De bedoeling van het onderzoek is de efficiëntie van de gebruikte opsporingstesten na te gaan en de kennis over darmkanker bij de Vlaamse bevolking te vergroten. Als proefproject ontvangen alle Hagelanders van 50 tot en met 74 jaar een uitnodiging en testkit toegestuurd via de post. Met een kwastje neemt men thuis een staal van de stoelgang, en men bezorgt dit nadien via de huisarts aan het labo. Binnen de drie weken wordt het resultaat naar de huisarts gestuurd 10, 14.

4.2.2 Sensibiliserende acties

De “Stop Darmkanker”-campagne van Luc Colemont

Dr. Luc Colemont, gastro-enteroloog in het Antwerpse ziekenhuis Sint-Vincentius, voerde een succesvolle campagne in maart, in het kader van de Internationale Darmkankermaand. In samenwerking met het jonge Antwerpse multimediabedrijf Lonely Alien maakte hij de website www.stopdarmkanker.be. De jonge enthousiastelingen bereiken een grote groep mensen door hun verschillende acties, zoals een campagnelied, videoclip, quiz en een fotowedstrijd. Dit alles organiseren ze met minimale sponsoring en met medewerking van bekende Vlamingen. Deze site is zeer up to date, en krijgt bijzonder veel media-aandacht. In maart 2010 schreef Dr. Colemont dagelijks een artikel op de website, deze werden gebundeld in een boekje dat nu op verschillende plaatsen verkrijgbaar is. Tijdens de 2011-campagne gaf hij 31 dagen lang antwoord op vragen van mensen 10.

Nieuwsuitzending

Naar aanleiding van de eerste Europese richtlijnen, werd de darmkankerscreening in de aandacht gebracht in het nieuws.

4.2.3 Spontane individuele initiatieven worden niet geapprecieerd

PONCA, een actie “onder de radar”, krijgt tegenkanting van de Nederlandse overheid

De Nederlander Ton Kannekens, 80-plusser, had jarenlang een bridge-clubje dat wekelijks samenkwam, maar nu moesten ze met drie verder omdat één van zijn vrienden was gestorven aan darmkanker. Hij vond dat hij iets moest terugdoen voor zijn overleden vriend. Als gewezen succesvol ondernemer kreeg hij het plan om de huisartsen te helpen bij het vroegtijdig opsporen van darmkanker, inclusief het logistieke en administratieve werk. Hij had berekend dat alles geregeld kan worden voor 32 euro, inclusief het loon van een artsenbezoeker. Zo werd in 2007 PONCA opgericht met als doel: Preventief Onderzoek Naar Colorectale Aandoeningen (PONCA) verrichten in nauwe samenwerking met de huisarts. In Nederland werd het op korte tijd bij heel wat huisartsen een groot succes, en bij meerdere chirurgen is een “Ponca-patiënt” een begrip geworden 10, 15.

Indien een huisarts beslist om samen te werken met PONCA, geeft hij of zij de nodige gegevens van zijn patiëntenbestand door. PONCA verstuurt uitnodigingsbrieven via de post met de nodige informatie en verwijzing naar hun website www.ponca.be. Men vraagt om een storting te doen als bewijs van deelname. Als dat is gebeurd, wordt een testkit opgestuurd voor staalname thuis.

15

Patiënten verzenden vervolgens hun staal via de post naar een referentielabo. Eens het resultaat gekend is, wordt dit snel teruggekoppeld naar de huisarts. Ton Kannekens bereikt met zijn brieven een gemiddeld screeningspercentage van 20%. Hij krijgt echter tegenkanting van de overheid in Nederland die vindt dat dit een bevolkingsonderzoek is. Ook in België heeft Ton Kannekens huisartsen die zijn systeem succesvol toepassen, ook hier heeft hij hevige tegenstanders 10, 15.

Het project Buggenhout krijgt tegenkanting van de Vlaamse overheid

Nathalie Claes, een jonge huisarts uit Buggenhout, zette in het voorjaar van 2009 een succesvolle actie op het getouw samen met twee andere huisartsen van de Lokale Kwaliteitsgroep (LOK) Baasrode-Buggenhout-Malderen (BBM). Alle patiënten uit de doelgroep, verruimd met patiënten met verhoogd risico (met een globaal medisch dossier bij een van de huisartsen uit de LOK BBM) ontvangen een persoonlijke uitnodiging, ondertekend door de eigen huisarts. Deze persoonlijke uitnodiging is een oproep om bij de eigen huisarts langs te gaan om hun risico op dikke darmkanker met de huisarts te bespreken en de gepaste preventiestrategie te kiezen. Een vergadering met gastro-enterologen en medewerkers van het labo heeft plaatsgevonden, zodat een vlotte samenwerking mogelijk is. Er is ook een vorming voor de huisartsen en een informatie-avond in het lokale cultureel centrum georganiseerd 10, 16.

Dit heeft goede resultaten opgeleverd. Elf huisartsenpraktijken (21 huisartsen) hebben meegewerkt. In totaal zijn er 4092 uitnodigingsbrieven verstuurd, waarvan 835 (20,4%) mensen deelnamen aan de iFOBT. Ook hier werd een screeningspercentage van 20% bereikt via het versturen van brieven via de post. In deze groep testten 16 (1,9%) mensen positief op occult bloed. 53 patiënten zijn direct doorverwezen voor colonoscopie omwille van verhoogd risico of alarmsymptomen. Bij 5 (0,1%) mensen werd een poliep gevonden, en bij 3 (0,07%) mensen werd darmkanker vastgesteld 10, 16.

De Vlaamse Overheid wees hen erop dat ze geen toestemming hadden gevraagd voor hun project, dat in feite een bevolkingsonderzoek was 10, 16. In 2003 formuleerde de Vlaamse regering een preventiedecreet: Art. 31 §2 “Bevolkingsonderzoeken, in het kader van ziektepreventie, die niet in opdracht van de Vlaamse regering worden uitgevoerd, vereisen een toestemming van de Vlaamse regering” 4. Tot grote ergernis van de Vlaamse Overheid, werd het Buggenhout-project even later door de Nationale overheid (RIZIV) bekroond met een Quality-award 10, 16.

Pilootproject Antwerpen 9 64,3%

PONCA 15 ± 20%

Het project Buggenhout 10, 16 20,4%

Tabel 5: Screeningspercentages bereikt door het verzenden van een uitnodigingsbrief via de post, in enkele projecten in Vlaanderen.

16

4.2.4 Planning voor de komende jaren

Het eindrapport van het pilootproject is voorgelegd aan Jo Vandeurzen, Vlaams minister van Volksgezondheid. Op basis van die resultaten zullen de werkgroepen Darmkankeropsporing en Bevolkingsonderzoek een advies uitbrengen en zal de minister in de loop van 2011 een beslissing nemen over het al dan niet opstarten van een algemeen bevolkingsonderzoek naar darmkanker in Vlaanderen. Voor heel Vlaanderen schat men de groep die uitgenodigd zal worden op bijna 1 miljoen10. Dat vergt dus een enorme voorbereiding en een behoorlijke financiële inspanning. Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) doet studies en maakt rapporten om de beleidsmakers te adviseren bij hun beslissingen inzake gezondheidszorg en ziekteverzekering. Het KCE becijferde dat de invoering van een screeningsprogramma tussen de 20 en 35 miljoen euro per jaar zou kosten. Het kosten-batenluik van het KCE-rapport komt tot de conclusie dat alle uitgevoerde economische evaluaties een aanvaardbare kost-effectverhouding vertonen 17. Het feit dat preventie een Vlaamse materie is en het RIZIV zich op Federaal niveau situeert maakt het er alleszins niet eenvoudiger op. Als in 2013 de eerste Vlamingen aan dit bevolkingsonderzoek zullen kunnen deelnemen mag men dit alleszins een succes noemen 10.

4.2.5 Ervaring met screeningsmethoden

De Europese richtlijnen

In de context van een georganiseerd programma moeten persoonlijke uitnodigingsbrieven gebruikt worden, bij voorkeur getekend door de huisarts. Een herinneringsbrief moet verzonden worden naar alle mensen die niet reageerden op de eerste uitnodiging. Hoewel dit effectiever is dan andere media, is een telefonische herinnering niet kosteneffectief. Eerstelijnsgezondheidswerkers moeten betrokken zijn bij het informeren van mensen die uitgenodigd worden voor screening. Indien mogelijk, zou alle informatie die gegeven wordt door het screeningsprogramma beschikbaar moeten zijn op een specifieke website 8.

De FOBT-kit verzenden zou een goede optie kunnen zijn, maar zowel praktische overwegingen (zoals betrouwbaarheid van het verzendingssysteem en testkarakteristieken), als andere factoren (zoals de verwachte impact op de participatiegraad) die de kosteneffectiviteit kunnen beïnvloeden, moeten mee in overweging genomen worden 8.

ICT-gegenereerde herinneringssystemen voor artsen zouden gebruikt kunnen worden als een opportuniteit om patiënten te informeren. Dit is mogelijk indien eerstelijns- of andere gezondheidswerkers betrokken zijn, en als patiëntengegevens elektronisch zijn en de screeningsstatus aangeven 8.

De Vlaamse aanbeveling van Domus Medica

Uitnodigingsbrieven hebben een positief effect op het screeningspercentage. Een uitnodiging geeft daarenboven een betere respons indien deze verstuurd wordt door de huisarts. Het aanbieden, op

17

initiatief van de huisarts, van de FOBT heeft een positief effect op de screeningsgraad. Die werkzaamheid is bewezen voor het aanbieden tijdens contacten voor andere redenen. Er zijn ook aanwijzingen dat gepersonaliseerde risicocommunicatie een positief effect heeft op de deelname aan screening. Interventies die op verschillende niveaus van het screeningsproces inwerken, hebben een groter effect op de screeningsgraad 12.

Invloed van de huisarts op de graad van deelname aan darmkankerscreening

Cole et al 18 deden in 2002 een gerandomiseerd interventioneel onderzoek met 2400 patiënten. Zonder voorafgaande communicatie of publiciteit, werd de iFOBT aangeboden voor screening. Een eerste groep patiënten ontving een uitnodigingsbrief via de post, zonder een aanwijzing dat hun huisarts hierbij betrokken was. De tweede groep kreeg een uitnodiging die indiceerde dat de praktijk dit ondersteunde. De derde groep ontving een uitnodiging met het briefhoofd van de praktijk en ondertekend door een arts van de praktijk. De screeningsgraad van de eerste groep is 192/600 (32,0%), van de tweede groep is 228/600 (38,0%) en van de derde groep is 244/600 (40,7%). Hieruit blijkt dat er minder deelnames zijn, indien men een uitnodigingsbrief ontvangt van een centrale preventiedienst, dan wanneer men een brief ontvangt van de eigen huisarts. Dus, de toename in screening door betrokkenheid van de huisarts kan bekomen worden zonder dat ze effectief zijn ingeschakeld 18.

Motiveren van artsen via een pop-up

Vinker et al 19 zetten in 2002 een prospectieve gerandomiseerde studie op in de VS om het effect te onderzoeken van het aanbrengen van nota’s in papieren dossiers: in 58% van de contacten leidde dit tot het effectief aanbieden van de FOBT. Van de meegegeven tests werd 56% ook effectief uitgevoerd, in de controlegroep was dit slechts 17% 19.

In februari 2009 zetten Sequist et al 20 een grote Randomised Controlled Trial (RCT) op, die meer dan 20.000 patiënten includeerde. De helft van de artsen kreeg een elektronische herinnering tijdens consultaties van patiënten die te laat waren voor screening. Het screeningspercentage, bij patiënten van artsen die een elektronische herinnering kregen, was vergelijkbaar met de controlegroep (41,9% vs. 40,2%). Deze elektronische herinnering deed echter wel het screeningspercentage stijgen bij patiënten die meer dan twee keer op consultatie kwamen (59,5% vs. 52,7%). De detectie van adenomata steeg met herinneringen aan de artsen (6,0% vs. 4,9%). Hieruit kunnen we besluiten dat elektronische herinneringen voor artsen de screening kunnen doen toenemen bij mensen die frequenter op bezoek komen 20.

Shea et al 21 deden in 1996 een meta-analyse van zestien RCT’s. Ze concluderen dat elektronische pop-ups de deelname aan preventie verhogen met 77% in vergelijking met een controlegroep 21.

Motiveren van patiënten via elektronische berichten

In December 2010 publiceerden Sequist et al 22 een nieuwe RCT in 14 ambulante gezondheidscentra, met inclusie van 1100 patiënten van 50 tot 75 jaar met een actief Elektronisch Medisch Dossier (EMD). De helft van de patiënten die te laat waren voor screening, ontvingen een elektronisch bericht met hun screeningsstatus, en met een link naar een module om hun persoonlijk risico op darmkanker te evalueren. Van de 552 patiënten die een bericht kregen, bekeken er 296 (54%) het

18

bericht, en 47 (9%) patiënten gebruikten de risicotabel. De screeningsgraad was hoger na 1 maand voor patiënten die een elektronische bericht hadden gekregen dan voor de patiënten die dit niet hadden gekregen (8,3% vs. 0,2%), maar dit verschil is niet meer significant na 4 maanden (15,8% vs. 13,1%) 22.

Tot slot is er in 2010 een pilootstudie gebeurd van de RCT door Fiscella et al 23. Deze toont aan dat een multimodale interventionele aanpak de deelname aan de screening op borst- en darmkanker verdriedubbelt: OR 3,63 (95%BI 2,35-5,61) 23.

Referentie Publicatietype Onderzoeksvraag Conclusies

Cole SR, et al. 18 Prospectieve interventionele studie

Wat is de invloed van de huisarts op de deelname aan darmkankerscreening?

Er zijn minder deelnames, indien men een uitnodigingsbrief ontvangt van een centrale preventiedienst, dan wanneer men een brief ontvangt van de eigen huisarts: OR 0,69 (95%BI 0,54-0,87, p = 0,002).

Vinker S, et al. 19 Prospectieve gerandomiseerde studie

Wat is het effect van het aanbrengen van nota’s in papieren medische dossiers op het aanbieden van de FOBT door de huisarts? Is er een effectieve toename in deelname na uitnodiging door de huisarts?

Een nota in een papieren medisch dossier leidde in 58% van de contacten tot het effectief aanbieden van de FOBT door de huisarts. Van de meegegeven tests werd 56% ook effectief uitgevoerd, in de controlegroep was dit slechts 17%.

Sequist TD, et al. 20 RCT Zijn een elektronische herinnering voor de arts, en het verzenden van een brief naar de patiënt goede media om de deelname aan darmkankerscreening te verhogen?

Een elektronische herinnering aan de arts deed het screeningspercentage enkel stijgen bij patiënten die meer dan twee keer op consultatie kwamen (59,5 % vs. 52,7 %). Het screeningspercentage voor patiënten die een brief kregen via de post, ligt hoger in vergelijking met de controlegroep (44 % vs 38 %).

Shea S, et al. 21 Meta-analyse van 16 RCT’s

Hoe effectief is een elektronische pop-up

Elektronische pop-up’s verhogen de deelname aan preventie

19

om de deelname aan preventie te verhogen?

significant in vergelijking met een controlegroep: OR 1,77 (95%BI 1,38-2,27).

Sequist TD, et al. 22 RCT Heeft het verzenden van een elektronisch bericht bij patiënten die te laat zijn voor screening, een positief effect op de screeningsgraad?

De screeningsgraad was hoger na 1 maand voor patiënten die een elektronische bericht hadden gekregen dan voor de patiënten die dit niet hadden gekregen (8,3% vs. 0,2%), maar dit verschil is niet meer significant na 4 maanden (15,8% vs. 13,1%).

Fiscella K, et al. 23 Pilootfase van RCT

Hoe efficiënt werkt een multimodale aanpak om de screening op borst- en darmkanker te promoten bij een willekeurige patiëntenpopulatie?

De pilootstudie toont aan dat een multimodale interventionele aanpak de deelname aan de screening op borst- en darmkanker verdriedubbelt: OR 3,63 (95%BI 2,35-5,61)

Tabel 5: Essentie uit de zes artikelen opgezocht via Medline search die specifiek onderzoek hebben gedaan naar de strategie om mensen uit te nodigen voor deelname aan darmkankerscreening.

20

5. Onderzoeksmethodiek

5.1 VoorbereidingActief includeren van patiënten door e-mailadressen te verzamelen

Begin maart werd een telling gedaan van het aantal patiënten tussen 50 en 74 jaar, met een GMD in de groepspraktijk. Voorlopig zijn er 1726 patiënten in het bestand van de groepspraktijk, die aan de voorwaarden voldoen. In deze groep zijn er intussen 333 patiënten die hun e-mailadres hebben opgegeven. De artsen werden gemotiveerd om nog een extra inspanning te doen om e-mailadressen te verzamelen tijdens de consultaties, in aanloop naar het praktijkproject dat binnen drie maanden van start zou gaan.

Keuze van de screeningstest: gFOBT of iFOBT?

Tot op heden werd de gFOBT standaard gebruikt in onze praktijk. Onze praktijk werkt samen met het Centrum Medische Analyse (CMA) te Herentals. Zij waren het eerste laboratorium in België dat een toestel aankocht om de iFOBT af te lezen. Het pilootproject in Antwerpen werkte samen met dit labo omdat het een gestandaardiseerd toestel heeft om de tests af te lezen 24.

Intussen bestaan er verschillende manieren om de iFOBT af te lezen, en zijn er veel labo’s die hierover beschikken, maar het blijft een dure zaak. Momenteel is er enkel een terugbetaling voorzien voor de gFOBT, en dus wordt deze nog steeds standaard gebruikt. De gFOBT kost 1,5 euro aan de patiënt als er op dezelfde dag een bloedanalyse gebeurt. Indien de aanvraag apart gebeurt, is de test zelfs gratis voor de patiënt. Het labo krijgt slechts 40 eurocent terugbetaald van het RIZIV voor het aflezen van een iFOBT, maar het kost hen enkele euro’s, dus dit is een verlieslatende post. Dit zal wellicht aangepast worden in de nabije toekomst. Het RIZIV betaalt normaalgezien de klinische biologie, maar de Vlaamse Overheid zal het bevolkingsonderzoek sponsoren. Het is nog onduidelijk hoe dit geregeld zal worden 24.

Er werd afgesproken met het labo om vanaf nu standaard de iFOBT te gebruiken voor onze praktijk. Dit zal iets duurder zijn voor de patiënt, maar uit literatuuronderzoek blijkt dat de test superieur is in alle opzichten 24-25.

Opstellen van de brief

Voor de herkenbaarheid werd geopteerd voor hetzelfde briefhoofd als die van de brieven gebruikt in de praktijk. De aanspreking is niet gepersonaliseerd. De brief beslaat een A4-pagina, is geschreven in duidelijke taal en op maat van de doelgroep. De brief werd opgesteld op basis van de uitnodigingsbrief van PONCA15, en op basis van de informatiefolder van Dr. Vandenabeele, die in 2009 haar thesis deed over de implementatie van de screening naar darmkanker 26.

Om deontologische redenen worden enkel e-mails verstuurd naar de patiënten met een GMD in onze praktijk. Onderaan de uitnodigingsbrief werd de volgende alinea toegevoegd: ” Indien u intussen bent veranderd van huisarts, of van plan bent om te veranderen van huisarts, mag u deze

21

brief negeren. Uw huisarts zal u waarschijnlijk alsnog uitnodigen voor deze, voor u erg belangrijke, test.”

Indienen van het project aan de Commissie Medische Ethiek van de Universiteit Antwerpen

Om conform de ethische regelgeving te handelen werden ook de patiënten zonder e-mailadres aangesproken door de huisarts, aangemoedigd door de pop-up die verschijnt bij het openen van het dossier. We kunnen deze groep beschouwen als de controlegroep, om het effect van het verzenden van een digitale uitnodigingsbrief te evalueren.

In mei 2010 besliste de Ethische Commissie om ons onderzoek nog niet goed te keuren, met het volgende argument: De onderzoeker mag de patiënten pas per e-mail contacteren nadat het schriftelijk informed consent naar de patiënt werd verstuurd. Gelieve de werkwijze in die zin aan te passen.

In juli 2010 werd ons project goedgekeurd, mits de volgende aanpassingen: De contactgegevens van de verantwoordelijke onderzoeker moeten vermeld worden op het informed consent. De titel op het informed consent moet identiek zijn aan die van de studie. In het informed consent wordt gevraagd of patiënten bereid zijn om een darmonderzoek te ondergaan in geval van een positieve test. Men is echter niet verplicht om een colonoscopie te ondergaan, maar de patiënt moet hierover wel geïnformeerd worden.

5.2 Timing

5 maart 2010 Informatiemeeting voor alle deelnemende huisartsen en de niet-deelnemende huisartsen in de gemeente Sint-Job-in’t-Goor

10 juni 2010 Implementatie elektronische pop-upStart van het onderzoek:Patiënten van 40-49 jaar: familiaal risico navragenPatiënten van 50-74 jaar: aanbieden en uitleggen van de screeningstest tijdens de consultatie, familiaal risico navragen, invullen van de pop-up (bijlage 3)

15 juli 2010 Goedkeuring e-mailproject door Commissie Medische Ethiek van de UA

16 juli 2010 Verzenden van de eerste mail: informed consent (bijlage 1) en brief (bijlage 2) om patiënten uit te nodigen om naar de praktijk te komen

15 sep. 2010 Verzenden van de herinneringsmail

31 dec. 2010 Einde van het onderzoek, collectie van de resultaten

5.3 Actie5 maart 2010: Organiseren van een scholing voor alle betrokken huisartsen

Op 5 maart 2010 heb ik een presentatie gegeven over darmkankerscreening op de vergadering van de LOK Sint-Job-in-‘t-Goor. Deze is gebaseerd op de aanbeveling van Domus Medica en op informatie

22

verkregen bij de informatici van het samenwerkend laboratorium CMA te Herentals. Op deze manier werden alle huisartsen uitgebreid geïnformeerd over de screening en over het praktijkproject. Het opstarten van een preventiebeleid gebeurde echter enkel in onze groepspraktijk. De meesten waren nog onvoldoende op de hoogte, dus de presentatie werd met veel enthousiasme en interesse onthaald.

10 juni 2010: Implementeren van de pop-up in het medisch programma

Er springt een kader op in het dossier van alle 40-49-jarigen met de vraag naar het familiaal risico. Bij alle 50-74-jarigen vraagt de pop-up naar het familiaal risico (vraag A), of de patiënt wil deelnemen aan de screening (vraag B), of de patiënt spontaan vermeldt de mail gelezen te hebben (vraag C).

Er werd expliciet aan de informaticadienst gevraagd om een pop-up te creëren die op de achtergrond blijft staan, eentje die je niet moet wegklikken aan het begin van je consult. Patiënten willen dat je eerst hun probleem of “reason for encounter” oplost, en als er dan nog tijd rest, kan er over screening gesproken worden.

Briefing voor gebruik pop-up

16 juli 2010: Verzenden van de eerste mail

We beschikken over de nodige software om alle vijftigplussers, met een GMD in de praktijk, uit te selecteren. Intussen zijn er 404 e-mailadressen verzameld van patiënten binnen de doelgroep en

23

met GMD in de praktijk. Het informed consent (bijlage 1) en de uitnodigingsbrief (bijlage 2) werden verstuurd via e-mail naar de geselecteerde patiënten.

15 september 2010: Verzenden van de herinneringsmail

De betrokken artsen waren van mening dat het teveel tijd vergde om te antwoorden op alle vragen van de patiënt. Daarom werd er nog iets meer informatie in de uitnodigingsbrief gezet, m.n. over vals-positieve en vals-negatieve resultaten en uitleg rond het colonoscopisch vervolgonderzoek. Ook de artsen werden gemotiveerd door een e-mail met tussentijdse resultaten en verduidelijkende informatie. Daarnaast werd in iedere praktijkruimte een kaftje met informed consents en stoelgangspotjes klaargelegd.

5.4 Start inclusieDatum

We starten het onderzoek op 10 juni 2010, op het moment dat de pop-up is geïnstalleerd in ons medisch programma Windoc.

Inclusiecriteria

Voor de studie naar het succes van e-mail werden alle mannen en vrouwen tussen 50 en 74 jaar geïncludeerd.

Briefing van de huisartsen

Bij elke patiënt vanaf 40 jaar moet men navragen of hij/zij eerstegraadsverwanten heeft met darmkanker. Als blijkt dat de patiënt een verhoogd risico heeft, moet men de gepaste preventiestrategie bespreken volgens de aanbeveling van Domus Medica.

Bij patiënten vanaf 50 tot 74 jaar wordt de darmkankerscreening uitgelegd en vraagt de arts of ze willen deelnemen. Indien ze toestemmen, wordt het testmateriaal en het informed consent meegegeven.

Vervolgens vinkt de arts in het pop-up scherm aan of de patiënt tot een risicogroep behoort, of hij/zij wil meedoen aan de test, en of hij/zij spontaan meldt de mail gelezen te hebben.

Indien ze gemotiveerd zijn om een stoelgangsstaal te laten onderzoeken, indien ze aanvaarden dat de test een onterecht positief of negatief resultaat kan geven, en indien ze op de hoogte zijn dat een darmonderzoek aangewezen is in geval van een positieve test - waaraan ze op vrijwillige basis kunnen deelnemen - vragen we hen om het informed consent te ondertekenen en af te geven aan het secretariaat op het moment dat ze hun staal binnenbrengen.

5.5 Manier van bijhouden van de resultatenSecretariaat van de groepspraktijk

Verzamelen van de informed consents.

Labo

24

De gegevens van de aangevraagde tests worden bijgehouden in een databank.

Medisch programma Windoc

De antwoorden op de vragen in de pop-up worden bijgehouden in het programma.

5.6 EvaluatieDe cijfergegevens en de toepassing in de praktijk werden achteraf besproken met de deelnemende huisartsen.

De deelnemende huisartsen zijn tevreden met de enorme toename in screening, maar het vergt teveel tijd om de test uit te leggen omdat er nog geen sensibilisatie is gebeurd. Er is nood aan sensibiliserende campagnes in de media die de bevolking informeren en warm maken voor de screening.

25

6. Resultaten

Effect van de implementatie van de screening

Via het labo, waarmee de dokters in de groepspraktijk al jaren samenwerken, kon nagegaan worden voor hoeveel patiënten in de laatste 3 jaar een iFOBT werd aangevraagd. In 2008 waren dat 53 patiënten. Dat aantal verdubbelde nagenoeg in 2009 tot 103, en in het jaar 2010 waarin het huidig onderzoek werd opgestart kregen 365 patiënten een iFOBT, een stijging met 255% (figuur 2).

Figuur 2: aantal patiënten dat een iFOBT onderging, opgedeeld per geslacht en per jaar.

26

De positieve resultaten

In 2010 testten 1,6% van de gescreenden positief (figuur 3). Het percentage positieve tests was hoger in het jaar 2008 (7,5%) en 2009 (3,9%). Een opvallend verschil is dat al de positief geteste patiënten in 2010 binnen de doelgroep vallen, daar waar in de vorige jaren de positieve tests eerder buiten de doelgroep vielen.

In 2008 waren er 4 positief geteste patiënten, waarvan 3 ouder dan de doelgroep en 1 jonger. In 2009 vielen 2 van de 4 positieven binnen de doelgroep, en 2 waren jonger. Het hoge percentage aan positieve tests (7,5%) is te verklaren doordat de FOBT werd aangevraagd bij kinderen met vage gastro-intestinale klachten en bij ouderen met alarmsymptomen. Er heerste duidelijk een misverstand want de FOBT werd niet gebruikt voor screening bij asymptomatische patiënten. De scholing van de artsen op 5 maart 2010 heeft duidelijk zijn vruchten afgeworpen want in 2010 vielen alle positief geteste patiënten binnen de doelgroep.

Tijdens onze preventie-actie, die liep van juni tot december 2010, waren er drie patiënten die positief testten. Eén patiënt onderging geen colonoscopie omdat hij op het moment van staalname last had van bloedende hemorroïden. Bij twee patiënten zijn poliepen verwijderd, waarvan één met matig tot ernstige dysplasie.

Figuur 3: Aantal patiënten met een positieve iFOB-test per jaar. n= totaal aantal gescreenden.

27

De procentuele verdeling van het aantal gescreende patiënten per leeftijdsgroep toont aan dat er, zonder de bewustwordingscampagne in 2008 en 2009 veel breder gescreend wordt (figuur 5). Wellicht spelen de klachten van de patiënt een grotere rol dan de leeftijd.

Figuur 4: Procentuele verdeling per leeftijdsgroep van het aantal gescreende patiënten per jaar.

De gegevens in figuur 6 lijken er op te wijzen dat er in de vorige jaren in verhouding meer jongere patiënten werden gescreend. In 2010 is het aantal gescreende patiënten binnen de doelgroep evenwichtig verdeeld per leeftijd: 121 vijftigers (41,0%), 123 zestigers (41,6%), 40 zeventigers onder 74 (26,7%).

Figuur 5: Procentueel aantal gescreenden t.o.v. de doelgroep bepaald voor deze studie.

28

Het piekje in maart kan verklaard worden doordat we op 5 maart een scholing over darmkankerscreening hebben gegeven. Het is duidelijk van figuur 7 dat de screeningsactiviteit vanaf juni op volle kracht draaide. Dat is ook het moment waarop de elektronische pop-up in Windoc verscheen. Op 16 juli werd de eerste mail verstuurd, maar dit heeft ogenschijnlijk weinig invloed op de screeningsactiviteit. Na drie maanden verzwakt het aantal testaanvragen, ondanks het feit dat er tijdens de wintermaanden meer patiëntencontacten zijn. Bij navraag melden de artsen dat dit te maken heeft met een afnemend enthousiasme, dit enerzijds omdat het nieuwe eraf is, en anderzijds omdat het veel te veel tijd in beslag neemt. Op 15 september werd de herinneringsmail gestuurd naar de patiënten, en werden de artsen opnieuw gemotiveerd. Ook deze actie heeft geen extra impuls gegeven, want er is geen toename merkbaar in het aantal testaanvragen.

Figuur 7: Aantal gescreende patiënten per maand in 2010.

29

meeting

meeting pop-up e-mail e-mail

Screeningscijfers en iFOBT’s getoetst aan een uitnodiging per e-mail

GMD patiënten in de praktijk Ptn. zonder risico die test wensen (pop-up)

Ptn. zonder risico die effectief test hebben uitgevoerd (labo)

1395 patiënten 233 patiënten 216 patiënten

Figuur 8: Alle patiënten met een e-mailadres hebben een uitnodiging gekregen voor de screening. Hier wordt bekeken of de patiënten binnen de doelgroep die zich aangeboden hebben en die een test wensten of effectief ondergaan hebben al dan niet een e-mailadres hadden opgegeven.

30

Verloop van patiënten betrokken bij de studie

Figuur 9: Aantallen patiënten binnen de gestelde doelgroep (leeftijd 50-74 jaar en GMD) genoteerd in de pop-up applicatie, met aandacht of ze al dan niet tot een risicogroep behoren en of ze op het moment van het artsenbezoek een test accepteerden. Daarnaast de effectieve tests die in het labo werden geregistreerd in diezelfde periode: 10 juni tot 31 december 2010.

31

Patiënten met GMD met leeftijd van 50 tot 74 jaar

1395

Patiënten uit doelgroep opgenomen in pop-up

355

Ptn. met verhoogd risico

43

Ptn. zonder verhoogd risico

312

Geen test

14

Test OK

29

Geen test

79

Test OK

233

Labo: iFOBT

19

Labo: iFOBT

216

positief

1

positief

2

29% heefte-mail

44% heefte-mail

29% heefte-mail 44%

heefte-mail

Uit de patiëntencijfers getoond in figuur 8, blijkt dat in de periode van 10 juni tot 31 december 2010 355 patiënten die volledig binnen de doelgroep vallen werden geïnformeerd over colorectale kankerscreening. Daarnaast werd hetzelfde protocol toegepast bij 145 patiënten van 40 tot 49 jaar. Deze laatste patiënten hadden vaak al een colonoscopisch onderzoek gekregen op advies van hun specialist. Zij werden verder medisch opgevolgd, maar vallen verder buiten de beschouwingen van deze studie.

Van de 355 doelgroeppatiënten waren er 312 zonder aanwijsbare risicofactoren. Deze patiënten werden geïnformeerd en uitgenodigd door hun huisarts om deel te nemen aan de screening. In de pop-up werd genoteerd dat 233 van hen een test accepteerden en daarvoor het nodige materiaal en informed consent meekregen. Uiteindelijk blijkt uit de testen die door het labo geregistreerd werden dat er effectief 216 patiënten werden gescreend, waarvan er 2 positief waren.

Voor al deze patiënten werd nagegaan of zij al dan niet een uitnodiging via e-mail hadden gekregen vanuit onze praktijk. 29% van de 1397 patiënten binnen de doelgroep was oorspronkelijk aangeschreven. Als we kijken naar de 312 patiënten zonder verhoogd risico, die werden gesensibiliseerd voor colorectale kankerscreening door de arts, dan blijkt uit de cijfers genoteerd in de pop-up dat 44% van deze die vooraf een e-mail hadden gekregen de test accepteerden terwijl dat voor deze zonder e-mail slechts 29% was. Ook de cijfers van het labo van de effectief uitgevoerde iFOBT’s lijkt te bevestigen dat 44% van de patiënten een e-mail uitnodiging had gekregen. Dat lijkt er op te wijzen dat de e-mail een sensibiliserend effect heeft gehad, maar het is ook duidelijk dat die er niet toe geleid heeft dat mensen om die reden alleen op artsenbezoek kwamen. Slechts tien mensen hebben zich spontaan aangeboden voor de test naar aanleiding van de mail.

32

Screeningscijfers genoteerd in de pop-up, en aangevraagde tests per arts

Een opdeling van de pop-up gegevens en de uitgevoerde iFOBT’s per arts laten een meer genuanceerde kijk toe op de verzamelde gegevens. De aanpak van elke arts heeft duidelijk invloed. De huisartsen zijn genoteerd van boven naar beneden volgens leeftijd en anciënniteit.

Huisarts A is zeer succesvol om zijn patiënten tot een screening te bewegen (87%) en ook om ze het informed consent te laten ondertekenen. Er zijn zelfs meer iFOBT’s uitgevoerd op zijn aangeven dan genoteerd in de pop-up applicatie. Huisarts D heeft minder succes (56%) en dat blijkt zelfs minder (43%) als we kijken naar de uitgevoerde iFOBT’s. Huisarts A heeft het meeste anciënniteit, is vrij bondig en directief, terwijl huisarts D een jongere arts is, die meer vrijblijvend te werk gaat en de patiënt uitgebreid informeert. Bij huisarts-in-opleiding A (HAIO A), werd 73% gesensibiliseerd voor de screeningstest, maar uiteindelijk stuurde slechts 40% effectief hun staal door voor onderzoek. De anciënniteit en de aanpak van de huisarts speelt dus duidelijk een rol.

Alle patiënten Patiënten genoteerd in pop-up Informed Geregistreerde iFOBT’s

Totaal Met risico Zonder risico Consent Totaal Met risicoZonder risico

  test test   test test

  Totaalgeen test Totaal

geen test      

Huisarts A 78 9 3 69 60 70 89 4 87 6 9 Huisarts B 42 24 22 18 13 16 31 10 21 2 5 Huisarts C 33 2 2 31 19 18 34 1 33 0 12 Huisarts D 74 3 1 71 40 25 33 1 33 2 31 HAIO A en onderzoeker 121 5 1 116 85 65 46 2 42 4 31 HAIO B 7 0 0 7 7 6 0 0 0 0 0

Tabel 6: Registratie van alle patiënten binnen de doelgroep (GMD en leeftijd van 50 tot 74 jaar voor de periode van 10 juni tot 31 december 2011) zoals ze genoteerd werden in de pop-up applicatie.

33

Het effect van e-mail op de deelname aan het onderzoek, en op het effectief uitvoeren van de test

Patiënten zonder gekend risico   Genoteerd in pop-up   Geregistreerde iFOBT’s    test     test    

Totaalgeen test

Ptn. met e-mail % met e-mail

Ptn. met e-mail

% met e-mail

Huisarts A 69 60 41 68,33% 87 49 56,32% 9 3 33,33% Huisarts B 18 13 3 23,08% 21 7 33,33% 5 3 60,00% Huisarts C 31 19 7 36,84% 33 13 39,39% 12 4 33,33%

Huisarts D71

40 13 32,50% 33 9 27,27% 31 7 22,58% HAIO A en onderzoeker 116 94 36 38,30% 42 17 40,48%  22 6 27,27% HAIO B 7 7 2 28,57% 0 0 0 0 0,00%

Tabel 7: Registratie van alle patiënten zonder gekend risico, binnen de doelgroep met aandacht voor het feit of ze al dan niet een e-mail uitnodiging hadden gekregen.

Bij de drie artsen die een groot aantal patiënten includeerden in de studie, met name huisarts A, D en HAIO A, lijken de patiënten die een e-mail kregen eerder geneigd tot het accepteren van een screeningstest dan zij die geen e-mail kregen. Dat wordt bevestigd bij de uitgevoerde iFOBT’s.

34

7. Discussie

7.1 Interpretatie van de cijfers We hebben een complexe interventie gedaan met e-mail en pop-up. We wilden in

hoofdzaak het effect van de e-mail nagaan, maar het is gebleken dat de pop-up het grootste effect heeft gehad. Het is heel moeilijk om enkel het effect van de e-mail te meten via de pop-up applicatie, want dan zouden de artsen niet mogen weten wie de e-mail heeft ontvangen. Wel objectief is de analyse die we achteraf deden door te kijken welke patiënten, die opgenomen zijn in de studie, een e-mail hadden gekregen. Het feit dat deze meer ingingen op de screeningstest, blijkt toch te suggereren dat de e-mail een sensibiliserend effect heeft gehad.

Er is geen verschil in deelname tussen mannen en vrouwen.

De reacties van de patiënten op het voorstel van de screening is zeer uiteenlopend: sommigen zijn erg tevreden, anderen appreciëren dit helemaal niet omdat ze dit zien dit als overdreven medicalisering of commercialisering. We hebben gemerkt dat we deze screening moeten aanbrengen op een zeer voorzichtige manier. Sommige mensen, bij wie de partner of een familielid recent overleed of een kankerdiagnose kreeg, reageerden erg emotioneel. Een stoelgangsonderzoek schrikt mensen nog erg af, hoewel dit in feite veel minder belastend is dan de screening naar cervix- of borstkanker. Verwacht wordt dat de media dit thema in de aandacht zullen brengen in de aanloop naar de bevolkingsscreening. Het beste effect zal bereikt worden als alle communicatiekanalen eenduidige en klare informatie geven.

Het is duidelijk dat sommige artsen meer succesvol zijn dan andere om patiënten te bewegen voor deelname aan de screening. Dit heeft te maken met de manier van uitnodigen en de anciënniteit. Bij navraag blijkt het het beste om het onderzoek aan te brengen met de nodige voorzichtigheid, maar niet te vrijblijvend. Mensen zijn meestal snel gemotiveerd als je deze test voorstelt als de derde screening in rij na de screening op borst- en cervixkanker, georganiseerd door de overheid. Teveel informatie blijkt te verwarrend voor de patiënt waardoor ze een afwachtende houding gaan aannemen.

7.2 Positieve resultaten van het praktijkproject Er is duidelijkheid gecreëerd rond het type test en indicatie ervan. De FOBT wordt nu op de

juiste manier gebruikt.

Er is een sterke stijging in het aantal uitgevoerde screeningstests.

Hoe komt dit?

Dit positieve resultaat kan men niet onmiddellijk toeschrijven aan de verzonden e-mail, maar aan de sensibilisering van de artsen, gestimuleerd door de reminder pop-up. Het is

35

gebleken dat de pop-up een goed medium is om de arts regelmatig te herinneren aan de screening.

A posteriori is gebleken dat de e-mail toch een sensibiliserend effect leek te hebben. Patiënten waren minder verrast door het aanbod, ze hadden er al eens over nagedacht, en waren sneller overtuigd om deel te nemen.

7.3 Negatieve resultaten van het praktijkproject Slechts tien mensen boden zich spontaan aan voor screening naar aanleiding van de mail.

Reeds na drie maanden zien we een daling in het enthousiasme van de huisartsen, dat zich reflecteert in een afname van het aantal uitgevoerde FOBT’s.

Hoe komt dit?

De screening naar darmkanker is onvoldoende gekend bij het brede publiek, waardoor we veel tijd verliezen om de screening uit te leggen. Er zouden initiatieven moeten komen om dit te verbeteren, zoals projecten in de media en regionale informatie-avonden. Sinds de EU-richtlijn werd gepubliceerd in februari 2011, komt dit thema frequent in de media. Sindsdien is men opvallend meer gemotiveerd!

Het positieve effect van betrokkenheid van de vertrouwde huisarts 8, 12, 18 bij de uitnodiging viel weg, doordat de brief - op vraag van de Ethische Commissie - werd verstuurd in mijn naam. Op het moment dat ik de brieven verstuurde werkte ik nog geen jaar in de praktijk als HAIO.

Op vraag van de Ethische Commissie, werd een uitgebreide informed consent opgesteld. Deze bracht verwarring en vraagtekens. Sommige mensen vreesden dat hierdoor hun gegevens in een anonieme databank zouden terecht komen. Anderen dachten dat het om een eenmalig onderzoek ging, in het kader van een thesis. Eén patiënt die speciaal op consultatie kwam om deel te nemen aan het onderzoek, was verbouwereerd dat ik haar een consultatie aanrekende. Dit vond ze ongehoord omdat ze me wilde helpen met mijn onderzoek.

Het informed consent roept veel vragen op. Mensen zijn argwanend omdat ze hun handtekening moeten plaatsen onder een document waarmee ze niet vertrouwd zijn. Initieel werd afgesproken om deze te laten tekenen tijdens de consultatie, maar het vergt teveel tijd om te wachten tot mensen deze twee pagina’s hebben gelezen. Daarom werd afgesproken om deze mee te geven, samen met het testmateriaal. Men vraagt om het informed consent thuis te lezen, te ondertekenen en mee te brengen naar de praktijk bij het afleveren van hun staal.

Bij navraag zijn alle artsen het erover eens dat de mail te lang was en bijgevolg hoogdrempelig voor patiënten. De brief (bijlage 2) is bondig en op maat van de patiënt, maar het informed consent (bijlage 1) is veel minder toegankelijk.

36

Opvallend is de dalende trend van de zomermaanden naar de herfstmaanden, hoewel meer patiënten gezien worden in de herfst. Dit heeft te maken met het dalend enthousiasme van de artsen omdat het teveel tijd vergt. Patiënten kwamen niet in eerste instantie voor de test, dus na het oplossen van hun hulpvraag, moet het hele onderzoek uitgelegd worden. Dit gaat niet erg vlot omdat patiënten deze screening veelal niet kennen. Bovendien moet je het materiaal voor staalname meegeven, én het informed consent moet getekend worden. Het is gelukt om de huisartsen te motiveren, maar na een tijd verliezen ze de focus. Na het verzenden van de tweede mail, op 15 september 2010, werd een poging gedaan om de artsen opnieuw te motiveren, echter zonder merkbaar resultaat.

7.4 Toetsing aan de literatuur

Pilootproject Antwerpen 9

Buggenhout 10, 16 Sint-Job-in’t-Goor

Geïnviteerden 19.542 4092 355

Deelnemers 8.239 (42,2%) 835 (20,4%) 235 (66,2%)

Positieve FOBT 435 (5,3%) 16 (1,9%) 3 (1,3%)

Poliep 224 (1,2%) 5 (0,1%) 2 (0,9%)

Darmkanker 18 (0,1%) 3 (0,07%) 0 (0,0%)

Tabel 8: Resultaten van enkele Vlaamse projecten die mensen binnen de doelgroep uitnodigen om deel te nemen aan de screening op colorectale kanker.

De Europese richtlijnen adviseren om alle informatie met betrekking tot de screening beschikbaar te stellen op een specifieke website. Dit was zeker mogelijk geweest, gezien onze praktijk een goed geactualiseerde website heeft: www.dehuisartsenpraktijk.be

De test geeft slechts bij 1,3% een positief resultaat, heel wat lager dan de 5% die we meestal terugvinden in de literatuur 10.

Het is opvallend dat er nog geen sensibilisering is gebeurd in België, waardoor het veel moeite kost om de patiënt te overtuigen om deel te nemen aan de screening. In Scandinavische landen staat men veel verder met het bevolkingsonderzoek omdat de incidentie daar veel hoger ligt 2.

Sequist et al toonde aan dat elektronische herinneringen voor artsen de screening doen toenemen bij patiënten die frequenter op consultatie komen 20. Het is soms moeilijk om de darmkankerscreening aan te bieden indien patiënten voor de eerste keer langskomen. Dit kan betekenen dat ze een andere huisarts hebben, of dit wil zeggen dat ze niet graag naar de dokter gaan. Indien patiënten vaker op consultatie komen, komt er wel eens een opening om

37

de screening aan te bieden. Patiënten die regelmatig op visite komen, zijn het gewend om tests te ondergaan of uit te voeren, en bezig te zijn met hun lichaam en gezondheid.

Dr. Rincheval deed een literatuurstudie naar de inhoud van een patiëntenbrief in haar masterproef in 2009. Zij concludeerde dat een patiëntenbrief niet te lang mag zijn, duidelijk, en liefst op maat van de doelgroep. Een te gespecificeerde brief zou een negatief effect hebben op de deelname aan screening 1. Uit navraag bij patiënten blijkt dat de brief en informed consent te lang waren, te moeilijk en te gespecificeerd.

7.5 Toekomstgericht : GMD PlusVanaf 1 april 2011 hebben we de mogelijkheid om een preventiemodule aan het GMD toe te voegen bij mensen tussen 45 en 75 jaar. Ook de screening naar darmkanker is een onderdeel van de vragenlijst van het GMD Plus (bijlage 4). De huisarts vraagt allereerst na of er darmkanker of darmpoliepen voorkomen bij eerstegraadsverwanten. Bij familiaal risico wordt een risico-inschatting gedaan, die verder wordt toegelicht in de gezondheidsgids van Domus Medica. Vervolgens biedt de huisarts de FOBT aan aan alle patiënten tussen 50 en 74 jaar.

38

8. Besluit

Follow-up van onze actie

Strikt wetenschappelijk zijn de resultaten van dit onderzoek inconclusief. De implementatie en follow-up van dit experiment hebben wel een nuttig “buikgevoel” opgeleverd over de te volgen aanpak. Volgend jaar start ik in een groepspraktijk te Brasschaat, waar er nog niet gescreend wordt naar darmkanker. Doordat ik me verdiept heb in deze materie, voel ik me geroepen om ook in Brasschaat de darmkankerscreening te promoten.

Hierbij neem ik een aantal aandachtspunten mee:

- Sensibilisering vergt veel tijd en energie. Om echt succesvol te zijn kan een individueel initiatief het best gekoppeld worden aan een bredere campagne zoals het GMD Plus of mediacampagnes.

- Een goede voorbereiding is essentieel: uitschrijven van het protocol, sensibilisatie van de artsen, verzameling van e-mailadressen, communicatie naar patiënten via verschillende kanalen, aanpassing van de website, duidelijke afspraken voor de artsen.

- De pop-up blijkt een goede manier te zijn om de artsen te motiveren.

- Uitnodiging via de vertrouwde huisarts, en aan de hand van een kortere brief met een duidelijke en krachtige boodschap. Het lijkt me zinvol om de boodschap aantrekkelijk en visueel voor te stellen.

- De arts mag niet teveel belast worden. Dit blijkt uit de dalende trend die merkbaar was na enkele maanden van ons onderzoek. Vereenvoudiging dringt zich op, met eventueel inschakeling van het secretariaat voor administratieve taken.

GMD Plus als kapstok

Er is veel discussie omtrent de manier waarop het GMD Plus werd geïntroduceerd, maar het idee van een preventieconsult vind ik zeer goed. Onze kring (Sint-Job-in-‘t-Goor, Brecht, Sint-Lenaerts) heeft beslist om een actie op het getouw te zetten om mensen te sensibiliseren om zich aan te melden voor een preventieconsult. Er zijn multipele interventies nodig om de bevolking te sensibiliseren 23. De kring heeft alvast affiches besteld. Onze praktijk zal een nieuwsbericht plaatsen op de website, en digitale uitnodigingsbrieven versturen naar alle patiënten van 45 tot 75 jaar, met de vragenlijst van het GMD Plus in bijlage. Om tijd uit te sparen, vragen we om deze lijst ingevuld mee te brengen naar het preventieconsult. De GMD+ checklist zal ook in de wachtkamer liggen. Het zou een grote meerwaarde zijn om brieven via de post te versturen, maar dit is tijdsintensief en duur, en kan niet gedragen worden door de huisarts. Dit is wel mogelijk indien er sponsoring is vanuit de gemeente, of indien dit gekoppeld wordt aan bestaande initiatieven van de overheid.

39

9. Referenties

1. Rincheval I. Kan een uitnodigingsbrief via e-mail de participatie aan de screening op cervixkanker doen toenemen? Masterproef huisartsgeneeskunde; 2009.

2. Center MM, Ahmedin J, Smith RA, Ward E. Worldwide variations in colorectal cancer, J Clin 2009, 59: 366-378.

3. Benson VS, Patnick J, Davie AK, Nadel MR, Smith NA, Atkin WS. Colorectal cancer screening: A comparison of 35 initiatives in 17 countries. Int. J. Cancer, 2008: 122: 1357-1367.

4. Walsh JME, Terdiman JP. Colorectal cancer screening. JAMA, 2003: 289: 1288-1296.

5. O’Morain CA, Van Cutsem E, Spicak J, Classen M, Faulds Wood L, Stockbrugger R. European initiatives in colorectal cancer screening. European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 2011: 23: 201-203.

6. Helwick C. Colorectal cancer screening: United States vs. Europe. Gastroenterology & Endoscopy News, 2011: 62: 03.

7. Cutsem E van. Dikke darmkanker kan voorkomen worden. Geraadpleegd 2011 april 12.

8. European Commission. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis - First edition. Luxembourg: Publications Office of the European Union 2010. p. 386. Internetsite Stop darmkanker 2010. Beschikbaar via: www.stopdarmkanker.be/BOEKJE/boekEU.pdf.

9. Hal G van, Roosbroeck S van, Hoeck S. Het proefonderzoek voor dikkedarmkankeropsporing in Vlaanderen. Internetsite Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker 2009. Beschikbaar via: www.dikkedarmkanker.be/sites/default/files/Samenvatting%20%20resultaten%20proefonderzoek%20-%20presentatie.pdf. Geraadpleegd 2011 april 12.

10. Colemont L. Een wereld zonder darmkanker. Antwerpen: Luster; 2010. p. 95. Internetsite Stop darmkanker 2010. Beschikbaar via: www.stopdarmkanker.be/BOEKJE/boekje.pdf.

11. Classen M, Lambert R. Colorectal cancer screening in Europe. Z. Gastroenterol, 2007: 45: 1-2

12. Govaerts F, Deturk L, Wyffels P. Screenen op colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico. Aanbeveling Domus Medica; 2008.

13. Tafforeau J. Gezondheidsenquête door interview België. Internetsite Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid 2008. p. 35-36. Beschikbaar via: www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/CROSPNL/HISNL/his08nl/r2/12.kankerscreening_r2.pdf . Geraadpleegd 2011 januari 12.

14. Verdonck L. Proefproject darmkankerscreening in het Hageland. Internetsite Vlaams-Brabant 2010. Beschikbaar via: www.vlaamsbrabant.be/welzijn-gezondheid/gezondheid/nieuws-darmkankerscreening.jsp

40

15. Kannekens T. Preventiecentrum PONCA. Internetsite 2007. Beschikbaar via: www.ponca.be. Persoonlijke communicatie

16. Nathalie Claes: Persoonlijke communicatie.

17. Laet C de, Neyt M, Vinck I, Lona M, Cleemput I, Van De Sande S. Health Technology Assessment. Colorectale kankerscreening : wetenschappelijke stand van zaken en budgetimpact voor België. KCE reports vol. 45A; 2006.

18. Cole SR, Young GP, Byrne D, Guy JR, Morcom J. Participation in screening for colorectal cancer based on a faecal occult blood test is improved by endorsement by the primary care practitioner. J Med Screen 2002; 9: 147-152.

19. Vinker S, Nakar S, Rosenberg E, Kitai E. The role of family physicians in increasing annual fecal occult blood test screening coverage: a prospective intervention study. IMAJ 2002; 4: 424-425.

20. Sequist TD, Zaslavsky AM, Marshall R, Fletcher RH, Ayanian JZ. Patient and physician reminders to promote colorectal cancer screening: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2009; 169(4): 364-371.

21. Shea S, DuMouchel W, Bahamonde L. A meta-analysis of 16 randomized controlled trials to evaluate computer-based clinical reminder systems for preventive care in the ambulatory setting. JAMIA 1996; 3: 399-409.

22. Sequist TD, Zaslavsky AM, Colditz GA, Ayanian JZ. Electronic patient messages to promote colorectal cancer screening. Arch Intern Med 2010. Beschikbaar via: www.archinternmed.com

23. Fiscella K, Yosha A, Hendren SK, Humiston S, Winters P, Ford P, Loader S, Specht R, Pope S, Adris A, Marcus S. Get screened: a pragmatic randomized controlled trial to increase mammography and colorectal cancer screening in a large, safety net practice. BMC Health Services Research 2010; 10: 280-288.

24. Centrum medische analyse te Herentals: Persoonlijke communicatie.

25. Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database Syst Rev 2007; 2: CD001216.

26. Vandenabeele T. Implementatie van de screening naar darmkanker d.m.v. hemoccult in de huisartsenpraktijk. Masterproef huisartsgeneeskunde; 2009.

41

10. Bijlages

10.1 Bijlage 1 : Informed consent

Onderzoeksproject : Kan een uitnodiging via e-mail patiënten warm maken om deel te nemen aan de screening op colorectale kanker?

Geachte heer/mevrouw,

In het kader van haar master-na-masteropleiding huisartsgeneeskunde doet Dr. Sonja Saison een onderzoek naar het invoeren van een screeningsonderzoek naar darmkanker in de huisartsenpraktijk te Sint-Job-in-‘t-Goor. Dit onderzoek gebeurt in de periode van juli tot december 2010, onder toezicht van de Universiteit Antwerpen.

We willen nagaan of er in deze praktijk een mogelijkheid is om dit screeningsonderzoek (d.w.z. het opsporen van ziektes vooraleer er klachten of symptomen zijn) te organiseren. Dit extra aspect van de zorgverlening door de huisarts kent de laatste jaren een sterke opmars, net omdat het mogelijk wordt ziekten in een zeer vroeg stadium te ontdekken en te behandelen. Door deze onderzoeken aan te bieden kunnen we de zorg voor de patiënten in onze praktijk verbeteren . Zo kunnen we in de toekomst het praktijkbeleid voor het vroegtijdig opsporen van poliepen en darmkanker doeltreffender maken.

Indien U toestemt om deel te nemen aan dit onderzoek zal de arts uw gegevens uit het Globaal Medisch Dossier gebruiken om in de studie te verwerken. Alle gegevens zullen vertrouwelijk behandeld worden en anoniem verwerkt, dit in overeenstemming met de wet op de persoonlijke levenssfeer en het beroepsgeheim.

Uw deelname vindt plaats op vrijwillige basis. Dit wil eveneens zeggen dat u zich op elk moment uit de studie kunt terugtrekken zonder dat dit gevolgen heeft voor uw verdere behandeling en relatie met uw huisarts. Deelname aan deze studie zal u geen therapeutisch voordeel opleveren.Door het ondertekenen van een formulier voor geïnformeerde toestemming verklaart u zich bereid mee te werken aan de studie.

Indien u nog bijkomende vragen heeft over dit onderzoek kunt u contact opnemen met onderstaande onderzoeker of uw behandelende huisarts.

Wij stellen uw medewerking van harte op prijs en alvast bedankt!Met vriendelijke groeten,

Dr. Sonja SaisonBrugstraat 1642960 Sint-Job-in-‘t GoorTel.: 03/636.07.89E-mail: info@dehuisartsenpraktijk.be

42

TOESTEMMINGSFORMULIER

Naam patiënt: ……………………….

Ik bevestig dat Dr. ....................………………… (naam informerende arts in blokletters)mij uitgebreid geïnformeerd heeft over de aard en het doel van deze studie.

Ik bevestig dat ik de informatie over de studie heb begrepen en schriftelijk gekregen heb. Ik heb ook begrepen dat de test een onterecht positief of negatief resultaat kan geven. Indien de test een positief resultaat geeft, is een darmonderzoek aangewezen, waaraan u op vrijwillige basis kan deelnemen.

Ik begrijp dat mijn deelname geheel vrijwillig is en dat ik me op elk moment kan terugtrekken uit dit onderzoek, zonder nadelige gevolgen.

Ik begrijp dat mijn persoonlijke en klinische gegevens tijdens deze studie worden verzameld en geanonimiseerd (hierbij is er totaal geen terugkoppeling meer mogelijk naar het persoonlijke dossier) of gecodeerd (terugkoppeling naar uw persoonlijke dossier door uw behandelende arts is nog mogelijk). In overeenstemming met het koninklijk besluit van 8 december 1992 en het koninklijk besluit van 22 augustus 2002, zal mijn persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd en bij codering zal ik toegang krijgen tot mijn verzamelde gegevens. Elk onjuist gegeven kan op mijn verzoek worden verbeterd.

Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan de Universiteit Antwerpen en wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen van ICH/GCP, opgesteld in de verklaring van Helsinki, ter bescherming van individuen deelnemend aan klinische studies. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie.

Ik verleen bevoegde vertegenwoordigers van de Universiteit Antwerpen en regelgevende instanties toestemming voor directe inzage in mijn persoonlijke medische gegevens om na te gaan of het onderzoek uitgevoerd is volgens de juiste wetten en voorschriften.

Er werd voor deze studie, conform de Belgische wet van 7 mei 2004 een verzekering afgesloten. Dit daar de wet voorschrijft dat voor elk wetenschappelijk onderzoek bij mensen een verzekering moet afgesloten worden ook al houdt deze studie weinig of geen risico in voor de deelnemer.

Ik verklaar hierbij dat ik instem met deelname aan dit onderzoek.Hierbij geef ik de toestemming om mijn stoelgangsstaal te controleren op bloedsporen.

Door de patiënt te ondertekenen en persoonlijk te dateren.

Datum: ………………

Handtekening patiënt: …………………………

Verklaring van de onderzoeker betreffende de geïnformeerde toestemming van de patiënt.

Ondergetekende heeft de bijzonderheden van dit klinisch onderzoek, zoals dit beschreven staat in het informatieformulier voor de patiënt, volledig uitgelegd aan bovengenoemde patiënt.

Datum: ………………….

Handtekening informerende arts: ………………………….43

10.2 Bijlage 2 : Tekst van de uitnodigingsbrief

Onderzoeksproject : Kan een uitnodiging via e-mail patiënten warm maken om deel te nemen aan de screening op colorectale kanker?

Beste heer/mevrouw,

Als huisarts vinden wij het belangrijk om levensbedreigende aandoeningen zoals dikke darmkanker zo vroeg mogelijk op te sporen. Darmkanker is bij vrouwen de meest voorkomende vorm van kanker, na borstkanker. Bij mannen komt darmkanker op de derde plaats, na long- en prostaatkanker. Darmkanker neemt sterk toe vanaf de leeftijd van 50 jaar. Dat is dan ook de leeftijd waarop opsporing zinvol wordt bij iemand zonder symptomen.

Elk jaar worden er in Vlaanderen ongeveer 4000 nieuwe gevallen van darmkanker ontdekt. Helaas niet bij iedereen op tijd. Als darmkanker in een vroeg stadium ontdekt wordt, is het één van de best behandelbare vormen van kanker. Daarom is het van levensbelang om bij alarmsignalen meteen naar onze praktijk te komen: bloed bij uw ontlasting, veranderd ontlastingspatroon, gewichtsverlies zonder aanwijsbare oorzaak, terugkerende buikpijn.

Darmkanker ontstaat altijd uit een woekering van de darmwand, een poliep. Door poliepen op tijd uit de darm te verwijderen, kan worden voorkomen dat ze uitgroeien tot kanker. Deze poliepen kunnen echter ook aanwezig zijn zonder dat u klachten heeft.

Er is nu een erg eenvoudige en goedkope test waarmee we eventueel aanwezige darmpoliepen vroegtijdig kunnen ontdekken. U kunt dit nu laten opsporen door een klein beetje stoelgang te laten onderzoeken, via het laboratorium waarmee wij samenwerken. U vindt alle informatie over de test ook op de volgende website: www.ponca.be

Wij nodigen u daarom uit om langs te komen in onze praktijk voor meer informatie over deze test. Vraag ernaar bij uw volgende consultatie!

Met vriendelijke groeten,

Uw huisarts.

P.S. Indien u intussen bent veranderd van huisarts, of van plan bent om te veranderen van huisarts, mag u deze brief negeren. Uw huisarts zal u waarschijnlijk alsnog uitnodigen voor deze voor u erg belangrijke test.

44

10.3 Bijlage 3 : Elektronische pop-up

45

10.4 Bijlage 4 : Vragenlijst GMD Plus

46

47