SCREENING ECOTOMOGRAFICO DELLA TIROIDE IN LAVORATORI RADIOESPOSTI: ESAME DI ROUTINE NELLA SORVEGLIANZA SANITARIA?

Dott.ssa A. FranciniA.S.O. S. Croce e Carle Cuneo

Disclosure Slide

Il sottoscritto FRANCINI ANTONELLA

che, nell’esercizio delle funzioni di Relatore, NON E’ in alcun modo portatore di interessi commerciali propri o di terzi; dichiara altresì che gli eventuali rapporti avuti negli ultimi due anni con soggetti portatori di interessi commerciali non sono tali da permettere a tali soggetti di influenzare le proprie funzioni al fine di trarne vantaggio;

che negli ultimi due anni HA AVUTO i seguenti rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario (aziende farmaceutiche, biomedicali e di diagnostica):

1……………………………………………………………………………………………………………………2…………………………………………………………………………………………………………………… 3……………………………………………………………………………………………………………………

4……………………………………………………………………………………………………………………

5……………………………………………………………………………………………………………………

PREMESSALa Sorveglianza Sanitaria della Tiroide in Azienda fino al 2011 era basata sull’esecuzione di Visita Medica e di Esami di Funzionalità Tiroidea

esecuzione di Ecografia Tiroidea - in Visita Preventiva (Cat A + B)- in Sorveglianza Sanitaria (Cat A)

• Protocollo Standard (esami ematochimici) + THS, FT3 e FT4• Visita Dermatologica• Visita Oculistica specifica (esame del cristallino)• ECG• Valutazione immunitaria e vaccinale• Ecografia Tiroide• Screening oncologico consigliato e facoltativo

– Esame senologico (donne > 40 anni)– PAP Test > 30 anni se non altrimenti eseguito dalla

lavoratrice– Ricerca sangue occulto nelle feci nei soggetti > 45 anni

D. Lgs. 230/95; Linee Guida A.I.R.M. 2001; American Cancer Society 2011;

Documento di valutazione aziendale del rischio

Visita Preventiva Lavoratori Radioesposti Categoria A e

B

Visita Preventiva Lavoratori Radioesposti Categoria A e

B

Sorveglianza SanitariaLIVELLO RISCHIO PERIODICITA’ SORVEGLIANZA

Categoria A

Categoria A e B

Semestrale

Annuale

Biennale

Annuale

Visita medicaEmocromo con formulaPiastrineEsame Urine

Visita medica e Protocollo StandardAPTT– PT–FibrinogenoProfilo Tiroideo (TSH, FT3, FT4)

Visita Oculistica (esame del cristallino) Visita Dermatologica per esposti alle maniEcografia della tiroide per irradiazione interna e alle mani e nei tireopatici a giudizio del M.C.

Screening Oncologico FacoltativoRicerca sangue occulto nelle feci > 45 anni PAP Test > 30 anni se non eseguitoEsame Senologico (biennale)

Sorveglianza Medicadella Tiroide

►Necessità di confronto non solo con i casi di tumore potenzialmente correlabili all’irradiazione professionale ma prevalentemente con l’insorgenza naturale e spontanea dello stesso tumore

►Equilibrio tra i vantaggi delle scelte sanitarie per il lavoratore radioesposto

rischio di ”overdiagnosis”

►

CPO – Centro Prevenzione Oncologica in Piemontewww.cpo.it/workspace/files/thyroid-2010

Method Author Subjects (n)

Prevalence(%)

Autopsy Mortensen,1955Silversbeg, 1966Fukunaga, 1971Sampson, 1974

1000300100157

2,82,7245,7

Surgery Delides, 1987Pelizzo, 1990

611277

1,810,5

Burguera and Gharib 2000

Prevalence of Occult Thyroid Carcinoma

RICHIESTA ESECUZIONE DI ETG TIROIDEA TEMPO 0 A TUTTI I LAVORATORI RADIOESPOSTI …. (392 in Categoria A e B)

►Costruzione di Data Base ed analisi TEMPO 0 (in corso inserimento dati di follow up)

►Da considerare l’elevato numero di soggetti affetti da patologia tiroidea in area geografica ad elevata endemia gozzigena quale il cuneese

OBIETTIVO:

Popolazione

392 esposti

(220 F e 172 M)392 esposti

(220 F e 172 M) 390 ammessi nel DB 390 ammessi nel DB

218 F218 F 172 M172 M

2 (F) esclusi(tiroidectomia totale

pre-assunzione)

2 (F) esclusi(tiroidectomia totale

pre-assunzione)

Metodo

►Anamnesi mirata

o familiaritào tireopatia già notao pregressi interventi chirurgici tiroideio terapia specifica in corso… etc

Dati Anamnestici 1

10 (7F + 3M)

FNAB10 (7F + 3M)

FNAB

37 (27 F + 10 M)

patologia nodulare 37 (27 F + 10 M)

patologia nodulare

218 F + 172 M218 F + 172 M

6

istologico benigno

(nodi di struma)

6

istologico benigno

(nodi di struma)

4 istologico

benigno4 istologico

benigno

3 istologico

Ca papillare3 istologico

Ca papillare

21 (16 F + 4 M)

no FNAB

in follow up

21 (16 F + 4 M)

no FNAB

in follow up

3 in follow up3 in follow up

Dati Anamnestici

►Patologia autoimmune con o senza nodulazioni tiroidee associate nel 7 % dei soggetti

►Patologia tiroidea nodulare nel 9.5 % dei soggetti

►Patologia maligna della tiroide (carcinoma papillare) nel 0.8 % dei soggetti diagnosticata precedentemente l’inizio dello studio

Metodo

►TSH, fT3, fT4 e, qualora indicato, AbTPO e AbTG oTRAB

►ETG Tiroidea

NODULO TIROIDEO

Rischio Ecografico

- Basso- Medio- Alto

Criteri ETG di sospetto► Ipoecogenicità►Margini irregolari►Presenza di microcalcificazioni►Forma (taller than wide)►Vascolarizzazione interna

La presenza di almeno due o più di questi elementi aumentaproporzionalmente il rischio di malignità (Linee guida AACE/AME/ETA )

Metodo►Scintigrafia tiroidea:

- nella multinodularità

- nel nodulo singolo > 1 cm (se TSH < 1)

SI follow up

nodo iperfunzionante

NO FNAB

Lavoratore Radioesposto Cat AFamiliarità per struma multinodulare

Mai eseguita ETG tiroidea

TSH 0,8 (v.n. 0,2 – 3,0) e tironine nei limiti

FOLLOW UP BIOCHIMICO + ETG

FNAB

►Ecoguidato

►Ago sottile (25G/22G)

►Multiprelievo (2 o più campionamenti secondo dimensioni del nodulo)

►Allestimento di vetrini + provetta per citoincluso

►Colorazione estemporanea di un vetrino per giudizio di idoneità (eventuali campionamenti aggiuntivi)

Classificazione clinico-citologica su agoaspirato delle lesioni nodulari tiroidee

(Consensus Italiana SIAPEC/IAP – Ott 2007)CLASSE DIAGNOSTICA

CATEGORIA DIAGNOSTICA

TRATTAMENTO RACCOMANDATO CORRISPONDENZA ISTOLOGICA

TIR 1 Non diagnostico/ non rappresentivo

Non diagnostico: ripetizione dopo 1 meseCisti/emorragia: controllo e/o ripetizione

Cisti

TIR 2 Negativo per cellule maligne Controllo clinico. A giudizio del clinico o su suggerimento del citopatologo si puo ripetere per minimizzare i FN

Gozzo nodulare; nodulo adenomatoso microfollicolare in gozzo; tiroidite

TIR 3 Inconclusivo/indeterminato (proliferazione follicolare)

Asportazione chirurgica della lesione ed esame istologico. Non esame estemporaneo. Decisione presa sulla base del contesto clinico-strumentale. Alcuni marcatori possono essere utili nella discriminazione tra casi chirurgici e casi medici (GAL-3, HBME-1, CK19)

Adenoma follicolare; neoplasie a cellule ossifile; carcinoma follicolare minim. invasivo; carcinoma papillare var. follicolare

TIR 4 Sospetto di malignità Eventuale ripetizione della FNC a giudizio del clinico o su suggerimento del citopatologo. Asportazione chirurgica della lesione con eventuale esame estemporaneo

Prevalentemente varietà follicolare del carcinoma papillare

TIR 5 Positivo per cellule maligne Intervento chirurgico per i carcinomi differenziati (anche in considerazione del contesto clinico). Prosecuzione dell’iter diagnostico in caso di ca. anaplastico, metastasi o linfoma

Neoplasia maligna

Risultati 1

85 (55 F + 30 M)

in follow up ETG85 (55 F + 30 M)

in follow up ETG

17 (13 F + 4 M)

FNAB17 (13 F + 4 M)

FNAB

102 (68 F + 34 M)

patologia nodulare

102 (68 F + 34 M)

patologia nodulare

387 (217 F + 170 M)387 (217 F + 170 M)

85 (55 F + 30 M)

no FNAB85 (55 F + 30 M)

no FNAB

Risultati 2 17 (13 F + 4 M)

FNAB17 (13 F + 4 M)

FNAB

9 (7 F + 2 M)

TIR 29 (7 F + 2 M)

TIR 2

6 (5 F + 1 M)

TIR 36 (5 F + 1 M)

TIR 3 2 (1 F + 1 M)

TIR 4 2 (1 F + 1 M)

TIR 4

1 M istologico

Ca papillare

variante follicolare

1 M istologico

Ca papillare

variante follicolare 1 F Istologico

Ca papillare 1 F Istologico

Ca papillare

5 F istologico

benigno 5 F istologico

benigno

1 M follow up

ETG 1 M follow up

ETGfollow up ETGfollow up ETG

Risultati

►Patologia tiroidea nel 43.7 % dei soggetti

►Patologia autoimmune con o senza nodulazioni tiroidee associate nel 9 % dei soggetti

►Patologia tiroidea nodulare nel 26.5 % dei soggetti

►Patologia maligna della tiroide (carcinoma papillare) nel 0.5 %

Conclusioni 1

►Introduzione dello screening ecografico della tiroide nei Lavoratori Radioesposti:

- maggior numero di soggetti con almeno un nodulo tiroideo (risultato atteso)

- non rilevato un maggior numero di Ca tiroidei nella popolazione studiata.

Conclusioni 2

►La significatività della prevalenza del carcinoma tiroideo nel Lavoratore Radioesposto andrebbe valutata su un gruppo di controllo di Lavoratori della stessa Azienda non Radioesposti; purtroppo ciò comporterebbe un impegno di risorse operative al momento non attuabile.

Grazie per l’attenzione…