Schwindel

PD Dr. A. Hufschmidt

Herr Doktor, mir ist immer so schwindelig …

Schwindel

GangunsicherheitEigen-/Umwelt- bewegungs-empfindung

Befindlichkeits-störung

Bewußtseinsveränderung

Angst

Schwindel

GangunsicherheitEigen-/Umwelt- bewegungs-empfindung

Befindlichkeits-störung

Bewußtseinsveränderung

Angst

Haben Sie das nur, wenn Sie auf den Beinen sind, oder auch im Sitzen oder Liegen?

• … nur auf den Beinen Gangunsicherheit• … auch sonst Schwindel

Gangunsicherheit und Stürze

GangataxieParese Störung der posturalen Reflexe

Gangapraxie Akinetische Gangstörungcerebellär

spinocerebellärafferent

breitbasigunsicher

breitbasigkleinschrittig

kleinschrittig

SchlaganfallMS

KleinhirnläsionIntoxikation

Normaldruck-hydrocephalus

SAE

M. Parkinson DemenzPSPM. Parkinson

Falltendenz v.a. im Stehen

(variabel)

Schwindel

GangunsicherheitEigen-/Umwelt- bewegungs-empfindung

Befindlichkeits-störung

Bewußtseinsveränderung

Angst

In welchen Situationen kommt der Schwindel?

Schwindel und Angst

• Höhenschwindel (physiologisch)

• Angst-/Panikstörung• Meist Attacken• Auslösesitationen• Vegetative

Begleitreaktionen• Phobischer

Attackenschwindel

Physiologischer Schwindel

• Höhenschwindel: • Abstand von Auge zu

nächstgelegenen Gegenständen überschreitet eine kritische Distanz, der visuelle Eindruck destabilisiert die aufrechte Körperhaltung

• Angst vor Absturz?

• Seekrankheit (Kinetose)

Schwindel

GangunsicherheitEigen-/Umwelt- bewegungs-empfindung

Befindlichkeits-störung

Bewußtseinsveränderung

Angst

Begleitsymptome? Minus-Symptome?

Schwindel

GangunsicherheitEigen-/Umwelt- bewegungs-empfindung

Befindlichkeits-störung

Bewußtseinsveränderung

Angst

Systematisch oder unsystematisch?

vertigo dizziness, light-headedness

Systematischer Schwindel

• Peripher-vestibulär:• Tonusungleichheit der Impulse aus den Vestibularorganen • Fehlerhafte Reizung des Vestibularorgans

• Zentral-vestibulär: Gestörte Verarbeitung visueller, vestibulärer und somatosensorischer Afferenzen

Unsystematischer Schwindel

• Kardiovaskulär (Hypotonie, Hypertonie, Tachykardie/-arrhythmie)

• Metabolisch (Hypoglykämie, Hyperventilation, Urämie etc.)

• Toxisch (Medikamente, Drogen)• Zentral (Cerebrale Mikroangiopathie, TIA,

Epilepsie)• Psychogen (Angststörungen,

Somatisierungsstörungen)

Wie kommt es zu Schwindel?

Bewegung

Efferenz Afferenz

Komparator

(Erwarteter Effekt)

(Tatsächlicher Effekt)

Efferenzkopie

Konflikt zwischen erwarteter und tatsächlicher afferenter Information

Anamnese

• Charakteristik: systematisch / unsystematisch• Zeitverlauf: Attacken- / Dauerschwindel• Auslösbarkeit / Verstärkung• Begleitsymptome: Ohrgeräusch, Kopfschmerzen,

Hirnstammsymptome• Grunderkrankungen

Symptomorientierte Anamnese

Zeitliche Dimension:• Beginn• Verlauf (abnehmend,

zunehmend, fluktuierend, anfallsweise)

• bei fluktuierendem oder anfallsweisem Verlauf: • Frequenz• Dauer• Synchronisation

Räumliche Dimension: • wo (betroffene Körperregion) • wie umschrieben/ausgedehnt • wohin ausstrahlend

Kausale Dimension:• (afferent): Wirkungen auf das

Symptom• ursprünglicher Auslöser • Einflüsse (positiv, negativ)

• (efferent): Auswirkungen des Symptoms: • somatisch• psychisch• biographisch/familiär/sozial

Charakter Intensität

Iatrogene Faktoren

Subjektive Erklärungsmodelle

Das 2 x 2 des Schwindels

Systematisch: definierte Eigen- oder Umweltbewegungs empfindung

Unsystematisch: „präkollaptisches Gefühl“ u.a.

Attacken schwindel

Vestibularisparoxysmie (Sekunden)Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (< 1 Min.)M. Menière (Stunden)TIA (vertebrobasilär)BasilarismigräneVestibuläre Epilepsie

HypotonieHypoglykämieTIAEpilepsieMigräne

Dauer schwindel

Neuritis vestibularisKleinhirninfarktAcusticusneurinom

SomatisierungsstörungCerebrale Mikroangiopathie

Untersuchung

• Augen: • Spontannystagmus (evtl.

nach Kopfschütteln),• Blickrichtungsnystagmus,• Blickfolgesakkadierung, • Bulbusfehlstellung, • Blickparese, Ptose

• Halmagyi-Test• Bläschen? Facialisparese?• Kopf-/Körperhaltung• Romberg-Test• Unterberger-Tretversuch

Bild: Neurologische Klinik München-Großhadern

Halmagyi-Test

Diagnostik: Elektronystagmographie

Bilder: Schwindelambulanz Neurologische Klinik München-Großhadern

Peripher-vestibulärer Schwindel

M. Meniere

Vestibularisparoxysmie

Neuritis vestibularis

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

Vestibuläre Migräne

Peripher-vestibulärer Schwindel

M. Meniere

Vestibularisparoxysmie

Neuritis vestibularis

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

Vestibuläre Migräne

BPLS: Lagerungsprobe nach Hallpike

Lagerungsnystagmus: • zum untenliegenden Ohr• rotatorische

Komponente• Auftreten mit Latenz• <= 1 Minute• „unzuverlässig“

Bild: Neurologische Klinik München-Großhadern

BPLS: Sémont-Manöver

Quelle: Neurologische Klinik München-Großhadern

Kranke Seite

Zentraler vs. peripherer Lagerungs/Lagenystagmus

Peripher:

• Beginn mit Latenz• unzuverlässig• kürzer als 60 s• blickrichtungsabhängig• mit Schwindel

Zentral:

• horizontal/vertikal• Beginn ohne Latenz• unerschöpflich• wenig Schwindel

Peripher-vestibulärer Schwindel

M. Meniere

Vestibularisparoxysmie

Neuritis vestibularis

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

Vestibuläre Migräne

Neuritis vestibularis: Klinik

• Drehschwindel • Übelkeit, Erbrechen• Fallneigung (zur Seite der Läsion)

DD: Kleinhirn-/Hirnstammminfarkt

Nystagmusdiagramm

Blick re Blick li

Blick oben

Blick unten

Blick geradeaus

•Pfeilrichtung = Schlagrichtung (schnelle Komponente)

Der vestibuläre Spontannystagmus

• Schlägt immer in dieselbe Richtung (zur Gegenseite der Läsion)

• Wird durch Fixation supprimiert (u.U. inkomplett)• Wird bei Blick in Richtung der schnellen

Komponente (und nach oben/unten) gebahnt

Läsions-seite

Jeder andere Nystagmus …

… ist bis zum Beweis

des Gegenteils verdächtig auf

einen zentralen Nystagmus!

Neuritis vestibularis: Untersuchung

• Spontannystagmus• Positiver Halmagyi-Test• Fallneigung zur Läsionsseite,

Drehtendenz im Unterberger zur Läsionsseite

• Mindererregbarkeit bei kalorischer Nystagmusprüfung

Neuritis vestibularis: Differentialdiagnose

Pseudoneuritis vestibularis: • Infarkt im Vestibulariskerngebiet, kann klinisch

nicht von Vestibularisausfall differenziert werden

Infarkt der A.cerebelli anterior inferior (AICA):• Mitbeteiligung des R. labyrinthi >> peripher-

vestibulärer Ausfall (Schwindel und Hörverlust)

Neuritis vestibularis: Therapie

• Antivertiginosa nur im Akutstadium • Methylprednisolon 100 mg p.o.

• >> nach 1 Jahr komplette Erholung der Labyrinthfunktion bei 62 vs. 39 %

• Vestibuläres Trainigsprogramm >> Förderung der zentralen Kompensation: • Aktive Kopfbewegungen (>> Neueineichung des

vestibulo-okulären Reflexes)• Balance-, Zielbewegungen und Gehübungen

Peripher-vestibulärer Schwindel

M. Meniere

Vestibularisparoxysmie

Neuritis vestibularis

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

Vestibuläre Migräne

Vestibuläre Migräne

• Kombination von Schwindel, Sehstörungen, Stand- und Gangataxie, Hirnstammausfällen und meist okzipital betontem Kopfschmerz bei familiärer Migränebelastung

Basilarismigräne

• Schwindelattacken ohne Kopfschmerzen (30 %) • Empfindlichkeit gegenüber Bewegungen (analog

Photo-/Phonophobie)• Zentrale Okulomotorikstörungen im Intervall

Vestibuläre Migräne i.e.S.

Peripher-vestibulärer Schwindel

M. Meniere

Vestibularisparoxysmie

Neuritis vestibularis

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

Vestibuläre Migräne

Vestibularisparoxysmie

• Kurze und häufige Schwank- und Drehschwindelattacken von Sekunden-Minuten-Dauer

• Beeinflussung der Attacke durch Änderung der Kopfhaltung

• Hörminderung und Tinnitus in der Attacke • Meßbare auditive oder vestibuläre Defizite

(Audiogramm, Kalorimetrie)• Besserung auf Carbamazepin oder andere

Antiepileptika

Seltene periphere Schwindelursachen

• Perilymphfistel: durch Druckänderung im Mittelohr auslösbare Schwank- oder Drehschwindelattacken

• bilaterale Vestibulopathie:• Oszillopsien• Gangunsicherheit• Störung im räumlichen Gedächtnis

Zentraler Schwindel:klinische Hinweise

• Begleitender Kopf- oder Nackenschmerz• Zeichen einer Hirnstammläsion• Zentraler Nystagmus:

• Vertikal• Blickrichtungsnystagmus• Dissoziierter Nystagmus

• Andere Augenbewegungsstörungen

Zentraler SchwindelHauptachsen der vestibulooculären Reflexkreise

Ebene Engl. Läsionsort Nystagmus-richtung

Sagittal Pitch Vertikale Blickmotorikzentren pontomedullär und pontomesencephal

vertikal

Frontal Roll N. Cajal, kreuzende Bahnen rotierend

Horizontal Yaw Vestibulariskerne in dorsolateraler Medulla oblongata

horizontal

Häufigkeit

Quelle: Neurologische Klinik München-Großhadern

Kleines Nystagmus-Quiz (1)

Vestibulärer Spontannystagmus (peripher oder zentral)

Läsions-seite

Kleines Nystagmus-Quiz (2)

Zentraler Nystagmus (Downbeat-Nystagmus)

Kleines Nystagmus-Quiz (3)

Zentraler Nystagmus (Blickrichtungsnystagmus)

Kleines Nystagmus-Quiz (4)

Zentraler Nystagmus (dissoziierter Nystagmus)

RA LA

Kleines Nystagmus-Quiz (5)

Zentraler Nystagmus (Konvergenznystagmus)

RA LA

Kleines Nystagmus-Quiz (7)

Zentraler Nystagmus: Pendelnystagmus (kongential oder erworben)

Vier Anamnesen zur Übung …

• Gangstörung• M. Menière• Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel• Neuritis vestibularis

Schwindel

Das war´s ...