26.08.2010

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Schluck ich die Pille – oder schluck ich sie nicht? Praxisnahe Aspekte der Medikamenten-

Compliance

Andreas Zeller 24. August 2010

Setting the scene

«Unfortunately, the pill doesn‘t work as expected, we need to find out why. »

26.08.2010

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Klinischer Fall….

„I‘ve also been treating the high cholesterol and then I stopped the medicine because I got my cholesterol down low…, And, I had in the past, a little [blood pressure] problem, which I treated and then I got it down…“

Former US President Clinton, awaiting coronary bypass surgery, calls into Larry King Live from his hospital bed; Friday, Sept 3, 2004, 23:31 h

Messerli F. Lancet 2007;370:591-603

Vieles kann schief laufen…

- Pille vergessen… - zum falschen Zeitpunkt

eingenommen… - zu früh abgesetzt… - zu hohe Dosis

eingenommen… - falsche Pille eingenommen… - absichtlich nicht

eingenommen…

26.08.2010

3

Ihr Menü heute….

•  „Definitionsdschungel“

•  „Vom Messen und Schätzen“

•  „Die 5 Dimensionen“

•  „Vom Optimierung und Verbessern“

•  „ Dr Bhaltis“

6

Terminologie

• Compliance - Therapietreue, Einhaltung von (unidirektional) - Therapievorgaben des Arztes durch

den Patienten - Verantwortung liegt einseitig beim

Patienten (Schuld) • Adherence - Patienten-Arzt-Vertrag, Einhaltung der

(bidirektional) gemeinsam von Arzt und Patient vereinbarten Therapieziele, Bündnis

- Verantwortung liegt beim Arzt und Patienten

• Concordance - Therapeutische Alliance

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Definition

“The extent to which the patient’s behaviour in terms of taking medications, following diets or

executing other life style changes corresponds with agreed recommendations

from a health care provider.”1

1Sabaté E et al. Adherence to long-term therapy - Evidence for action. 2003. Geneva, Switzerland, World Health Orgainization

Compliance beschreibt die Bereitwilligkeit und das Einverstanden sein

eine Pille zu schlucken.

Drug prescription

Acceptance

Adherence Compliance Concordance

Persistence

Time

Discontinuation

End of prescription

Non-Adherence Non-Compliance No Concordance

Was ist „Medikamententreue“?

Execution

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Charakteristika von Compliance

• absichtliche •  Nebenwirkungen •  Krankheitsuneinsichtigkeit •  psychologische Barrieren

• unabsichtlich •  Vergesslichkeit •  Medikamentöse Therapie

nicht verstehen •  Tagesablauf

Wroe A. J Beh Med 2002;25:355-372 Rudd P. J Cardivasc Pharmacol 1993; 22 Suppl A:S1-S5 Lowry K. Ann Pharmacother 2005;39:1198-1203

• komplette non-compliance • partielle non-compliance •  Drug holidays

Bangsberg et al. AIDS 2001;15:181

*Patients already on therapy mean of

14 months before observation period began

>90% 51-90%

<51%

Compliance ist entscheidend, Beispiel HIV

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Messung der Compliance

•  Directly observed therapy (DOT) 1;2

•  Attendance at appointments3 •  Repeat prescriptions (pharmacy refills)4;5

•  Pill counts6;7

•  Drug assays and chemical markers

•  Self-report

•  Patient interviews, diaries, questionnaires •  Medical Event Monitoring System (MEMS®)

1Farmer K. Clin Therapeutics 1999;21:1074:1090 2Volmik J. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD003343 3Mattson R. Epilepsy Res Suppl 1988; 1:111-7; 4Beardon P. BMJ 1993;307:846-8 5Steiner J. J Clin Epi 1997:50:105-116 6Guerrero D. A J Hypertens 1993;6:982; 7Lee J. Am J Hypertens 1996;9:719-725

•  Keine Messmethode ist perfekt •  Kein Goldstandard

MEMS® (Medical Event Monitoring System)

Urquhart J. J Clin Pharmacokinet 1997; 32(5):345-356 Cramer J. Drugs 1995;49:321-327

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MEMS® : Wie wäre das bei Ihnen?

MEMS® Besteht hier ein Problem?

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Dosierung 2x täglich

Wie akkurat können wir die Compliance einschätzen?

•  3 Hausärzte, 6 Poliklinik Ärzte

•  Compliance bezüglich antihypertensiver Therapie

•  Schätzung auf Visual Analogue Scale (baseline)

•  42 Patienten

•  MEMS über 6 Wochen

Zeller A, Hypertens Res 2008 Sep;31(9):1765-71.

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Compliance Schätzung

Overestimation

Underestimation

Perfect estimate of compliance

Zeller A, Hypertens Res 2008 Sep;31(9):1765-71.

Spareman‘s Rho: 0.42

(p=0.006)

Detecting non-adherence

Sens 27%

Spez 94%

“Physicians should not trust their unaided judgement regarding the compliance”2

Compliance Schätzung bei HIV Patienten

Test Characteristics of Clinician Estimates of Medication Non-adherence1*

Definition of Non-adherence Sens (%) Spec (%) <80% adherence 24 87 <90% adherence 38 87 <95% adherence 62 55

*Test characteristics based on 464 estimates of adherence among 82 HIV patients measured by medical event monitoring system (MEMS)

1Miller L. J Gen Intern Med 2002;12:1-11 2Stephenson B. JAMA 1993;269:2779-2789 3Shuter J. Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York

“Providers are terrible judges of actual adherence and of their patients’ ability to adhere”3

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Selbsteinschätzung der Compliance (Self-report)

Line of perfect self-reported adherence

Under-reporting of adherence

Over-reporting of adherence

Scatter plot of the relationship between MEMS measured timing adherence and patients’ self-reported adherence assessed by using a visual analogue scale.

Zeller A, Hypertens Res 2008;31:2037-2043

Spareman‘s Rho: 0.29

(p=0.36)

•  n = 78

•  VAS

•  MEMS 78d

•  DM, HT, Dyslip

Herr E.P. 59j, mit trotzigem Bluthochdruck

• Praxisblutdruckwert immer um 160/95mmHg

•  Ramipril 10mg •  HCTH 25mg •  Lercanidipine 20mg •  Bisoprolol 10mg

•  Seit 4 Monaten

→ 24h Blutdruckmessung

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24-Stundenblutdruck von Herrn E.P.

24-Stunden 139 / 95 Tag 137 / 97 Nacht 142 / 90

Ramipril, HCTH, Lercanidipine, Bisoprolol

Compliance?

Clinical outcome

•  Puls und ß-blockers •  Eisen und schwarzer Stuhl •  Trockener Mund und Anticholinergika

•  Miktionsfrequenz und Diuretika

•  Normalisierung von TSH •  Auftreten von (typischen) Nebenwirkungen •  Krea Anstieg unter ACE-I

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Messung von Medikamenten Konzentrationen

Losartan 1 x 50mg

Konsultation Konsultation

Feinstein A. Arch Intern Med 1990; 150(7):1377-1378 Cramer J. Arch Intern Med 1990; 150(7):1509-1510

Blutentnahme

Self report

•  Interviews1

• Diaries2

• Questionnaires

1Garber M. Med Care 2004;42:649-652 2Stone A. Contr Clin Trials 2003;24:182-199

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Adherence Self-report Questionnaire

Schroeder K. J Clin Epidemiol. 2006 Jun;59(6):650-651

Perfekte Compliance

Fast perfekte Compliance

Ab und zu eine Tablette vergessen

An > 2 Tage pro Jahr keine Tabl.

An > 2 Tagen pro Monat keine Tabl.

Nur wenige oder gar keine Tabl.

1Urquart J Clin Pharmacokinetic 1997;32:345-356 2Osterberg N Engl J Med 2005;335:487-497

Methode

• Setting: 5 general practices • Sample size: 240 participants •  Inclusion criteria:

• Essential hypertension (controlled or uncontrolled) • at least one antihypertensive drug

• Outcome: Timing adherence (MEMS), validation • Observation 4-6 weeks

Zeller A. J Clin Epidemiol 2008 Mar;61(3):282-8.

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Resultate

•  >80% in 73% •  100% in 37%

mean 88.3% (range 6.1-100)

•  Follow-up rate 90%

•  Monitored period 33 days

Zeller A. J Clin Epidemiol 2008 Mar;61(3):282-8.

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Zeller A et al. J Clin Epidemiol 2008;61:282-288

Sensitivity Specificity PPV

Detection of true adheres 90-93% 86% - 96% 88 - 97%

Vergleichbar mit Schweiz?

Hypertonie (n = 27) Diabetes

(n = 17) Dyslipidämie (n = 22) p-value

Correct dosing ± SD (%) 74.3 ± 31.7 68.6 ± 32.3 72.7 ± 31.5 p = 0.84

Zeller A et al., Hypertens Res 2008;31:2037-2043

Medizinische Poliklinik Basel

n = 78

Messung während 10 Wochen

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Compliance beeinflussende Faktoren

Compliance beeinflussende Faktoren

Compliance

Disease related

Treatment regimen related

Patient-Provider Relationship

Socio-economic factors

Patient related

Sabaté E et al. Adherence to long-term therapy – 2003, WHO

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Fünf Dimensionen der Compliance Sabaté E et al. Adherence to long-term therapy – 2003, WHO

Beispiel: Streptokokken Angina

Fieber, Schluckschmerzen, Malaise

Therapie: einige Tage

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McNulty AM et al., J Antimicrob Chemother 2007; 60 Suppl. 1, i63–i68.

Gründe Antibiotika zu stoppen

Beispiel: Arterielle Hypertonie

Asymptomatisch!

Therapie: Viele Jahre!

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Sicht der Patientin/des Patienten

Aussage Aussage stimmt: n (%,CI) Ich möchte meinen Blutdruck ohne Tabletteneinnahme senken. 299 (66%, 62-70%) Ich bin beunruhigt, dass meine Tabletten schlechte Effekte haben, welche ich nicht wahrnehmen kann. 167 (37%, 32-41%) Ich frage mich, ob ich weiterhin Tabletten einnehmen muss. 165 (36%, 32-41%) Haben sie jemals Nebenwirkungen verspürt? 164 (36%, 32-41%) Verspüren sie momentan Nebenwirkungen? 77 (17%, 14-20)

Benson J. BMJ 2003;326:1314 2Britton N. BMJ 2002;325:874

“I suppose the underlying problem is that if you’re not on medicine there’s nothing wrong with you.” 2

patient # 10

Persistence bez. antihypertensiver Therapie

Bloom BS.Clin Ther. 1998;20(4):671-81.

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20

Years

Per

sist

ence

rate

(%)

0 0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5

ACE inhibitor CCB Beta blocker Diuretic

Caro J. CMAJ 1999;160:41-46

Persistence bez. antihypertensiver Therapie

Vrijens B. BMJ 2008;376:1114-1117

•  Pharmionic Database

•  retrospektiv

•  4783 Hypertoniker

•  aus 21 Phase IV Studien

•  1 x täglich Dosierung

•  MEMS!

•  50% Stopp nach 1 Jahr

•  Stichtag 10% keine Medis

•  5% korrekte Einnahme

Compliance: Langzeitdaten aus 21 Studien

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Di Matteo M. Med Care 2004:42;200-209.

Interventionen zur Verbesserung der Compliance:

•  Instructions for patients, e.g. written, verbal, visual •  Formal education sessions •  Automated telephone reminder, computer-assisted patient monitoring and counselling •  Manual telephone follow-up, SMS reminder, e-mail reminder •  Couple-focused therapy, family interventions, worksite involvement •  Simplified dosing •  Special reminder pill packing •  Different medication formulations •  Augmented pharmacy services •  Psychological therapy •  Mailed communication •  Frequency of consultation with GP •  Direct observation by worksite or family members •  Cognitive behaviour therapy •  Administration of electronic devices •  Patient education and motivation •  Diverse combinations of interventions mentioned above •  etc.

Where‘s the evidence?

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Interventionen zur Verbesserung der Compliance: Evidenz?

•  Interventions for enhancing medication adherence

• 78 trials, 93 Interventionen • Short-term vs. long-term conditions (9 vs. 69 trials) • Evaluation Compliance UND klinisches Outcome • 43% mit objektiver Messung der Compliance • Häufig kleine Studien: für 80% power und 25%

Unterschied braucht es je 60 subjects! (in ca. 50%)

Haynes RB Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD000011.

Resultat

• For long-term treatments, no simple intervention, and only some complex ones, led to improvements in health outcomes.

• For short-term drug treatments, counseling, written information and personal phone calls helped.

Haynes RB Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD000011.

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Interventionen für Diabetes, Hypertonie, Dyslipidämie

Schedlbauer A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004371. Schroeder K. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004804. Vermiere E. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art.No.: CD003638.

Diabetes

Hypertonie

Dyslipidämie

Proz

ent

Days with 100% of the doses removed from compliance monitors

Mean percent of doses removed from compliance monitors

Eisen A et al. Arch Int Med 1990;150:1881-1884

Weniger Dosen pro Tag ist besser, Beispiel Hypertonie

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Darnell et al., J Am Ger Soc 24:1-4,1986

Compliance bei elderly people

Was nehme ich in die tägliche Praxis?

•  Insgesamt ist der Benefit von diversen Interventionen bescheiden vor allem bezüglich Verbesserung des outcomes.

• Short-term conditions: Counselling, Telefon am 2. oder 3. Tag, written information

• Long-term conditions: Counselling, Dosierung 1xtgl, lange HWZ, Dosettes

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Was habe ich von der Psychosomatik gelernt?

•  “Sie nehmen die Pillen doch, oder?”

•  “Tja, anscheinend gibt‘s nun doch wieder Probleme mit dem Hochdruck. Irgend etwas los in letzter Zeit?”

•  “Von Ihnen aus ist alles in der Ordnung, oder? Keine Tabletten verpasst?”

nach Langewitz W. Psychosomatik. Unversitätsspital Basel

Was habe ich von der Psychosomatik gelernt?

•  “Sie nehmen die Pillen doch, oder?”

•  “Tja, anscheinend gibt‘s nun doch wieder Probleme mit dem Hochdruck. Irgend etwas los in letzter Zeit?”

•  “Von Ihnen aus ist alles in der Ordnung, oder? Keine Tabletten verpasst?”

nach Langewitz W.

•  “Viele Patienten finden es schwierig, alle Pillen einzunehmen. Vergessen sie manchmal eine.“

•  “Erzählen Sie mir bitte, ob die Tabletteneinnahme in Ihren Tag passt.”

•  “Welche Erinnerungshilfen benützen Sie während des Tages?”

•  “Gibt es etwas, das es für Sie schwierig macht, Ihre Pillen zu nehmen?”

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Not macht erfinderisch….

‘‘It’s very important for you to take your medication in order to prevent a recurrence’’.

In the experimental condition, The practitioner slightly touched the patient’s Forearm for 1 to 2 seconds while stressing the importance of complying with the treatment,

whereas no tactile contact was performed in the control condition.

Gueguen N. J Behav Med 2010 Jun 30. [Epub ahead of print]

Gueguen N. J Behav Med 2010 Jun 30. [Epub ahead of print]

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Konklusionen

•  Gute Compliance beschreibt die Bereitwilligkeit, das Nichtvergessen und das Einverstanden sein eines Patienten eine Pille zu schlucken.

•  Compliance zu evaluieren war, ist und bleibt etwas sehr Schwieriges

•  Die wirkliche Compliance zu kennen basiert schliesslich auf Annahmen und Intuition

•  Keine Messmethode perfekt

•  Der Benefit von Interventionen zur Verbesserung der Compliance und des klinischen Outcomes sind bescheiden

Konklusionen

•  Offene Fragen stellen •  Klinische Zeichen beobachten und interpretieren •  DS 1x täglich, Medikamente mit langer HWZ, NW aktiv erfragen

•  Die wirkliche Compliance zu kennen basiert schliesslich auf Annahmen und Intuition

•  Grundlegend ist eine gut funktionierende therapeutische Allianz zwischen Patient und Arzt

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“If we are to be healers, we need to know our patients as individuals. They may have their disease in common,

but in their response to disease, they are unique.”

Ian R. Mc Whinney, Professor Emeritus in Family Medicine

Danke! Fragen?