SCACEST IAMQ3

SCACEST: IAM Q.“TRATAMIENTO”.

PREHOSPITALARIO.

HOSPITALARIO.

TRAS EL ALTA.

EL SCACEST: IAM Q.“TRATAMIENTO. MORTALIDAD”.

EL SCACEST: IAMQ.“TRATAMIENTO. FASE

PREHOSPITALARIA”.

MAYORIA DE LAS MUERTES OCURREN EN LA PRIMERA HORA.

MAYORIA DEBIDAS A FIBRILACION VENTRICULAR CON PARO CARDIACO.

MAYORES PROBLEMAS EN ESTA FASE: 1.- Retraso de loa pacientes en llegar al hospital. 2.- Retraso en ser atendido en urgencias. 3.- Retraso en poner en marcha tratamiento.

EL SCACEST: IAMQ. “FIBRILACION VENTRICULAR”.

1.- ONDAS DE FV EN EL ECG. NO COMPLEJO “QRS”2.- PERDIDA INMEDIATA DEL PULSO.3.- PERDIDA DE CONOCIMIENTO EN POCOS SG.

EL SCACEST: IAM Q. TRAT PREHOSPITALARIO.“FIBRILACION VENTRICULAR. PARO CARDIACO”.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO


TRATAMIENTO


50% MUERTOS A LOS 5 MIN

SUPERVIVENCIA SE REDUCEENTRE 7-10% POR CADA

MINUTO.

DESFIBRILACION PRECOZES ESENCIAL

MINUTOS= VIDAS


REPERFUSION

FIBRINOLISIS

ACTP PRIMARIA

EL SCACEST: IAM Q. TRATAMIENTO HOSPITALARIO.

SCACEST: IAMQ. REPERFUSION INMEDIATA.

IAM. T. HOSPITALARIO.

1.- REPOSO EN CAMA2.- ECG DE 12 DERIVACIONES.3.- MONITORIZACION CONTINUA DE ECG, FC Y TA4.- HISTORIA Y EXPLORACION FISICA. 5.- VIA VENOSA6.- ANALISIS: ENZIMAS, HEMATOLOGIA, BIOQUIMICA.7.- AAS (160-325 MG masticada y tragada)8.- NTG SL COMO PRUEBA DE ISQUEMIA REVERSIBLE9.- O2 EN TODOS LAS 2-3 PRIMERAS H, LUEGO, SI SAT O2<90%.10.- MORFINA PARA EL DOLOR (2-4 mg repetidos)11.- BETABLOQUEANTES, IECAS, B2B3A, ESTATINAS

MEDIDAS INICIALES.

NINGUNA MEDIDA INICIAL DEBE DEMORAR EL COMIENZO DE LA REPERFUSION

>HORAS>MUERTES

EL SCACEST: IAM Q. TRAT HOSPITALARIO: “FIBRINOLITICOS”.

1.- APERTURAS PRECOCES DEL VASO ENTRE 54-81%.

2.- FLUJO EPICARDICO NORMAL (TIMI 3) ENTRE EL 29 Y 54%.

3.- FLUJO MIOCARDICO NORMAL 20% DE LOS DE F.EP NORMAL.

4.- REOCLUSIONES PRECOCES ENTRE 5-10%.

5.- REOCLUSIONES TARDIAS DEL 30%.

6.- NO HAY METODO SEGURO DE SABER SI SE ABRIÓ LA ARI.

7.- INDICENCIA DE HEMORRAGIA CEREBRAL 0,3-,5%.

LIMITACIONES DE LOS FIBRINOLITICOS.


1.- APERTURAS PRECOCES DEL VASO 90-95%.

2.- TIMI 3 ENTRE 85 Y 95%.

3.- MENOR MORTALIDAD Y REINFARTO

4.- REOCLUSIONES PRECOCES ENTRE 1-3%.

5.- RESTENOSIS TARDIAS ENTRE EL 10-15%.

6.- INDICENCIA DE HEMORRAGIA CEREBRAL NULA.

EL SCACEST: IAM Q. TRAT HOSPITALARIO: “LA ACTP PRIMARIA”.

3-5% DE LOS PACIENTES SON QUIRURGICOS.

5% CON CORONARIAS NORMALES O LESIONES NOSIGNIFICATIVAS.

MEJOR ESTRATIFICACION DE RIESGO CON ALTASPRECOCES, 3-5 DIAS Y BAJA MORTALIDAD 0,4%.

OTRAS VENTAJAS.

EL SCACEST: IAM Q. TRAT HOSPITALARIO: “LA ACTP PRIMARIA”.

Keely et al; Lancet 2003; 361:13-20.

23 estudios randomizados. (7739 pacientes).

On site

After emergent transfer

Keely et al; Lancet 2003; 361:13-20.

IAM

REPERFUSION

DIAGRAMA DEREPERFUSION

EN EL IAM

ACTP 1ªHOSPITALCON HEMOD

TiemposTraslado<90 min

ACTP INMEDIATA

Exito

Fracaso

ACTP RESCATE (25%)

FBLISISCuanto más precozFblisis extrahospit

< 3h Com SíntomasSin Contraind Fblisis

Tiempo traslado >90 m

>3H Comienzo SíntomasCONTRAIND FBLISIS

EN HORAS DE TRABAJO*

FUERA DE HORASDE TRABAJO

(CS-T)>3h

(CS-T)<3h

ACTP 24h

HR

ACTP 8-15

HNRH

No ACTP

HNR

COMO EL “HP B” EN HORASFUERA DE TRABAJO

ACTP 1ª*

TT <90´

TT >90´

ACTP 1ª*

LISIS

FACILITADA

RESCATE

MANEJO IDEALDE LA

REPERFUSIONEN EL SCAEST

* Siempre que se cumplanLos requisitos de las guías

en cuanto a volumeny experiencia

EL SCACEST: IAMQ. “TRAT FARMACOLOGICO”

1.- AAGP: Siempre. AAS. AAS+Clopidogrel o Ticlopidina si ACP 1ª con Stent. Triflusal. Ticlodipina o Clopidogrel si intolerancia a la aspirina2.- BB. Pacientes de < 12 horas sin contraindicaciones. Dolor isquémico continuo o recurrente Taquiarritmias, como FA con RV rápida. Insuf cardiaca moderada 3.- IECAS. IAM extenso y/o con FE <40% en ausencia de hipotensión o contraindicaciones. Insuficiencia cardiaca clínica en ausencia de hipotensión o contraindicaciones. Todo paciente dentro de las primeras 24 horas en ausencia de contraindicaciones4.- ACA. Verapamilo o Diltiazem si BB ineficaces o contraindicados con isquemia en curso Para controlar la frecuencia ventricular en la FA. En IAM sin elevación ST, puede añadirse diltiazem al tratam estándar. Nifedipino contraindicado rutinariamente.5.- NITRITOS. Primeras 24 horas. IAM con: HTA, Insuficiencia cardiaca, Isquemia persistente. Más de 24 horas. IAM con Insuficiencia cardiaca o Angina recurrente

EL SCACEST: IAMQ. COMPLICACIONES.

MAYORES. INSUFICIENCIA CARDIACA. ISQUEMICAS. ARRÍTMICAS.

OTRAS. Ruptura cardiaca. Pseudoaneurisma. Pericarditis. Aneurisma ventricular. Trombosis venosa y pulmonar. Trombos intracardiacos y embolias

sistémicas. Síndrome de Dressler.

EL SCACEST: IAMQ. “IC”

1.- FALLO DE BOMBA DESDE IC LIGERA-EAP-SC

2.- CAUSAS MECANICAS 1.- ROTURA CARDIACA 2.- CIV 3.- IM AGUDA

EL SCACEST: IAM Q. “IC”. FALLO DE BOMBA

CLASE HALLAZGOS CLINICOS

MORTALIDAD

I Normal 6

II I. Cardiaca: Estertóres, R3

17

III Edema pulmonar 38

IV Shock 81

I.- NORMAL II.- CONGESTION

PULMONAR.Diureticos, NTG iv Morfina iv; IECAS.

III.HIPOPERFUSION

PERIFERICA.Líquidos, Dopa-Dobuta

IV. CONG PULM

HIPOPF PERIF.NTP, NTGiv+DOP/DOB

BCPULSAC

CLASIFICACION DE KILLIP

CLASIFICACION DE FORRESTER

Perfusiónperiférica

Congestión Pulmonar

18 mmHg

IC 2.2 l/m2

PCP

IAMQ. C. MECANICAS.

RUPTURA DE LA PARED LIBRE

Reponsable del 15% de la muertes Reperfusión precoz disminuye incidencia. 10% de los muertos en hospital. Aparición brusca. Entre 1 y 3 semanas (1-4 días). En la unión sana-infartada Mas frecuente en ancianos, mujeres, HTA 7 veces más frecuente en VI que en VD Pared lateral o anterior (DA). En IAM extensos >20%. Mayoría sin IAM previo. Muerte por hemopericardio y TC Mortalidad >90%.

RUPTURA SEPTO IV

CARACTERÍSTICAS. En 1-2% de los IAM. A los 3-5 días. Edad; HTA, Tbolisis, No colaterales Tan frecuente con Ant como Inf S pansístolico 3-4/6 en zona amplia Thrill en el 50% Insuf Cardiaca biventricular rápidaDIAGNÓSTICO. Eco-Doppler;, IsótoposCATETERISMO. Salto oximétrico. Angiografía.TRATAMIENTO. Médico Quirúrgico (mejor 2-4 sm) Intervencionista: Doble disco

IAMQ. C. MECANICAS.

RUPTURA MUSCULO PAPILAR

CARACTERÍSTICAS. En 1% de los IAM. A los 3-5 días. Edad; HTA, Tbolisis, No colaterales Más frecuente en Inferoposteriores (MPP) S pansístolico 3/6, puede ser suave o no sopl Thrill raro Insuf Cardiaca izquierda con EAPDIAGNÓSTICO. Eco-Doppler;, IsótoposCATETERISMO. Ondas “V” prominentes. Angiografía.TRATAMIENTO. Médico Quirúrgico (mejor 2-4 sm)

IAMQ. C. MECANICAS.

EL SCACEST: IAMQ.“CP MAYORES: ISQUEMIA

RECURRENTE”

Dependiendo del tratamiento (5-30%)Puede ser debida a: 1.- Reoclusión de la arteria abierta previamente: Extensión o RIAM 2.- Espasmo. 3.- Zona diferente a la del primer infarto

Problemas diagnósticos: Enzimas pueden estar elevados. ECG puede ser ya anormal.

Mal pronóstico siempre. Nuevo tratamiento de reperfusión

inmediato.

EL SCACEST: IAM Q.“CP MAYORES: ARRITMIAS”

VENTRICULARES.- EXTRASISTOLES VENTRICULARES RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO TAQUICARDIA VENTRICULAR. FIBRILACION VENTRICULAR.

BRADIAARITMIAS.- BRADICARDIA SINUSAL. BLOQUEO AV: 1, WENCK, MOBITZ, COMPLETO BLOQUEOS INTRAVENTRICULARES: HBAI, HBPI, BRD,

BBFSUPRAVENTRICULARES.- TAQUICARDIA SINUSAL, EXTRAS AURICULARES TPSV. FLUTTER Y FIBRILACION. RITMOS DE LA UNION.

EL SCACEST: IAM Q.“CP MENORES: PERICARDITIS”

DERRAME.- En 25% de los pacientes. Mayoría sin

pericarditisMás frecuentes con IAM Ant, IAM extensos e IC.Mayoría asintomáticos. Resolución lenta. ACO

no.PERICARDITIS.Desde el primer día a 6 semanas postDolor parecido a isquémico.Roce más frecuente que dolor o cambios ECG. ACO aumenta el riesgo de P hemorrágica.

ANEURISMA V.

Menos del 5-10% de los IAM.Más frecuente en anteriores.Pared más fina. 1-8 cm de diámetro.Generalmente oclusión DA sin ColateralMortalidad x6 que sin él.Clínica: 1.- Insuficiencia cardiaca. 2.- Arritmias, MS 3.- Embolias.Diagnóstico: 1.- ECG: persistencia elevación ST 2.- Eco, Isótopos o Angio.Tratamiento Quirúrgico.

IAMQ. COMPLICACIONES.

PSEUDOANEURISMA.

Ruptura selladaParedes: Per y TrombPueden ser tan grandes como el VPueden dar emboliasDx por EcoRuptura sintomática o noSi compromiso, Cg urg


TROMBO VI Y EMBOLIAS SISTEMICAS.

TROMBO MURAL

En 20% sin ACO60% si IAM Ant Ex/AapEcocardiografíaMal pronóstico si precoz

EMBOLIAS STS. En 10% de Tb murales Predispone: Tb móvil, sesil Sobre zonas acinéticas TRATAMIENTO.

Hep+Aco(3-6 meses). 1.- Tras accidente embólico. 2.- Con IAM Ant extenso. 3.- Con evidencia en Eco de mal pronóstico.


EL SCACEST: IAMQ.“CP MENORES: S DE DRESSLER”

Síndrome post-IAM.1-8 semanas tras IAM. Incidencia hoy menor que la citada (3-4%).CL: Malestar, fiebre, pericarditis,

leucocistosis, Vsa, derrame pericárdicoProbable origen inmunológico.AAS como primera opcción.Corticoides si no responde.

EL SCACEST: IAMQ.“CP MENORES: TROMBOSIS VENOSA Y EP”

Hoy en día casi inexistente por la

movilización precoz.

Más frecuente con IC, encamados y con IAM extensos complicados.

EL SCACEST: IAMQ.“TRAT: EVALUACION ANTES DEL ALTA”.

1.- EN PACIENTES TRATADOS CON ACTP 1ª.

EN EL PRIMER CATETERISMO: FE Y CORONARIAS

1.- ECOCARDIOGRAFIA.2.- VALORACION FUNCIONAL DE OTRAS LESIONES SI LAS HUBIERA.

2.- EN PACIENTES NO TRATADOS CON ACTP 1ª.

VALORACION NO INVASIVA 1.- ESTADO DE LA FUNCION VENTRICULAR. (FE, Viabilidad)2.- ISQUEMIA ESPONTÁNEA O INDUCIDA.3.- INESTABILIDAD ELECTRICA.

VALORACION INVASIVA CATETERISMO A TODOS. CORO Y ANGIO.

EL SCACEST: IAMQ.“TRAT: EVALUACION ANTES DEL ALTA”.

EL SCACEST: IAMQ.TRAT: PREVENCION SECUNDARIA”.

1.- CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO 2.- MEDICACIONES. 1.- ANTIAGREGANTES. 2.- IECAS: IC clínica. Fed, An extensa en mov regional 3.- BETABLOQUEANTES 4.- NITRATOS. 5.- ANTICOAGULANTES:TVP, EP, TbMural en Eco, GalMR

6.- ANTAGONISTAS DEL CALCIO. 7.- ANTIARRITMICOS. 8.- HORMONAL.

EL SCACEST IAMQ. “DE VENTRICULO DERECHO”.

• Casi el 50% de los pacientes con IAM inferior

• Hemodinámicamente significativo solo en 10%.

• Mortalidad hospitalaria es mayor que el simple Inf

SOSPECHA CLINICA EN PAC CON IAM INFERIOR E

1.- HIPOTENSION 2.- CAMPOS PULMONARES LIMPIOS 3.- DISTENSION YUGULAR (PAD>10mmHg). 4.- PULSO YUGULAR CON “Y” > AL VALLE “X” 5.- SIGNO DE KUSSMAUL. 6.- SOPLO DE INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA. 7.- PRESENCIA DE R3 Y R4 DERECHOS. 8.- PULSO PARADOJICO. 9.- BLOQUEO AV DE ALTO GRADO.


ECG ELEVACION ST EN V4R O OTRAS DERECHAS (V5r, V6R)

ECOCARDIOGRAMA DILATACION Y DISMINUCION DE LA FE VD AUSENCIA DE DERRAME PERICARDICO

TRATAMIENTO.-

1.- REPERFUSION. 2.- EXPANSION DE VOLUMEN ELEVACION (SALINO, HC) 3.- DOBUTAMINA CON CUIDADO. 4.- DIURETICOS Y VD CONTRAINDICADOS.


SCACEST IAMQ3

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