Sauvetage de membre pour pied diabétique...Angioplastie en cours de validation Diabetes Care...
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Sauvetage de membre pour
pied diabétique
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• Endocrinologue
• Orthopédiste
• Chirurgien vasculaire
• Dermatologue…
Prise en charge multi-disciplinaire
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• Diabète = 2-3 ulcères/100 malades/an
• FDR:
– Neuropathie (RR 2,3): risque de 1ère plaie de 7% / An
– Artériopathie (RR 1,8)
– ATCD d’ulcère (RR 3): récidive 50% à 2-5 ans
Risque de trouble trophique
Diabetes Care 1999;22:1036-1042Diabet Med 2002;19:377-384Diabetes Care 1998;21:1071-1075
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Déformation du pied
Pression plantaire
Neuropathie
Sècheresse cutanée
Lésion cutanée
Ischémie
Infection
Amputation
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• Diabète: type, ancienneté, traitement, complications…
• Co-morbidités: Cardiovasc, HTA, tabac, dyslipidémie
• Bilans biologiques: VS, CRP, Créatininémie…
Prise en charge des complications aiguës du pied diabétique
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Déformation du pied
Pression plantaire
Neuropathie
Sècheresse cutanée
Lésion cutanée
Ischémie
Infection
Amputation
Bilan du pied diabétique
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Neuropathie
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NeuropathieNON OUI
Pied de Charcot ?
Non Oui
N0 N1 N2VS/CRP
Rx +/- IRM
N0Pas d’investigation
N1Education
N2•Décharge d’appui•Surveillance +++•Si ostéomyélite? Ulcère infecté
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UlcèreNON OUI
U1Superficiel
U0 U3Os
Articulation
INFECTION ?•Douleur/Gêne•Erythème/Cellulite•Chaleur/Œdème•Odeur/Suintement•Etat des tissus adjacents•Fièvre•Gangrène humide/gazeuse•Biologie (CRP,VS,NFS…)
U2CapsuleTendon
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U0
Pas d’infection
U0 I0
U0 I0Pas d’investigation
Infection
Traitement 15j
Aggravation
U0 I1Diagnostic différentiel:
•Ostéomyélite•Pied de Charcot
•Goutte
U0 I1•Rx +/- IRM
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U1-U2-U3
Pas d’infection Infection
Traitement 15j
Aggravation
U1 I0Pas d’investigation
U1 I0•Rx +/- IRM
Traitement 15j
Aggravation
U2 I0Rx
U2 I0•IRM
Traitement 15j
Aggravation
U1 I1Culture
U1 I1•Rx +/- IRM
U2 I1
U2 I1U3 I1•Rx
•IRM•Culture
U3 I1
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U1-U2-U3Pas d’infection Infection
U1 I0 U2 I0 U1 I1 U2 I1 U3 I1
•Débridement•Soins locaux
•Décharge d’appui
•Débridement•Soins locaux
•Décharge d’appui•Antibiotiques
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IschémieNON OUI
V1•U1, U2, U3 +pouls perçus
Soins locaux 15jV0
V2ISCA
V0Pas d’investigation
Aggravation
V1•Gangrène sèche
•DLD•U2, U3 +
pouls abolis
V1•Angiographie
•TcPO2
V2•Angiographie
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IschémieV1
•Angiographie/angioIRM•TcPO2
V2•Angiographie
V1•Pontage/ATL
V2•Urgence
•Pontage/ATL
Si échec
V1•TcPO2 > 30 mmHg:
Traitement conservateurCicatrisation longue?
V1•TcPO2 < 30 mmHg:Amputation précoce
Si échec
V2•Amputation
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Angiographie vs angioIRM
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• Etude prospective / 795 pontages (87% infrapoplités)
• Perméabilité à 5 ans: 76%
• Sauvetage de membre à 5 ans: 87,5%
Pontage jambier validé
Arch Surg 2000;13:452-456
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• Etude rétrospective / 1032 pontages artère pédieuse
• J30-Mortalité/perméabilité: 0,97% / 95,8%
• 5 ans-perméabilité II/sauvetage mb: 65,9% / 78,2%
Pontage artères du pied validé
J Vasc Surg 2003;37:307-315
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• Le plus tôt possible
• Si infection: après amputation ou débridement
• Si possible, perfusion directe du trouble trophique
Règles techniques/stratégiques
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• Faglia et coll / Etude prospective multicentrique
• 221 plaies / critères d’ischémie larges
– ABI < 1
– TcPO2 < 50mmHg (50% avec TCPO2 < 20 mmHg)
– Pouls distaux mal ou non perçus
• Sténoses > 50% / 1,7 lésion/malade
Angioplastie en cours de validation
Diabetes Care 1996;19:1261-1264J Intern Med 2002;252:225-232
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• Faglia et coll / Etude prospective multicentrique
• Niveau des dilatations:
– Fémoro-poplité et infrapoplité 52%
– Infrapoplité 94%
• Résultats / suivi de 5 à 30 mois
– Sauvetage de membre 95%
– Pas de pontage
Angioplastie en cours de validation
Diabetes Care 1996;19:1261-1264J Intern Med 2002;252:225-232
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• Efficacité certaine à court terme
• Risque opératoire < pontage distal
• Permet des indications plus larges
• Risque et délai de resténose?:
– Si cicatrisation: aura joué son rôle
– Angioplasties itératives faisables
Angioplastie validée?
Diabetes Care 1996;19:1261-1264J Intern Med 2002;252:225-232
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• 40-60 séances de 90’
• 38 plaies ischémiques (TcPO2 moy 22mmHg)
• Pontage artériel non faisable
• Résultats à 3 ans: O2HB vs contrôle
– Cicatrisation : 76% vs 48%
– Amputation majeure: 12% vs 33%
Oxygénothérapie hyperbare ?
Diabetes Care 1996;19:1338-1343J Diabetes Complications 2002;16:153-158
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• Coût élevé
• Efficacité non validée
• Indications éventuelles
– Lésions ischémiques sévères
– Echec des autres traitements
– Pas de possibilité de revascularisation
Oxygénothérapie hyperbare ?
Diabetes Care 1996;19:1338-1343J Diabetes Complications 2002;16:153-158