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Karotisstenosen
Operieren, stenten oder konservativ behandeln?
Christian H Nolte
3rd International Symposium and Training Academia of Competence Network Stroke(ISCNS)
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• Symptomatisch
Ursache ca. 10 % aller ischämischen Infarkte
• Asymptomatisch
– 1-3% der Erwachsenen, – 8% der > 65 jährigen– ~1 Mio. Bundesbürger– 20-40% aller Patienten mit KHK– 15-25% aller Patienten mit pAVK
Häufigkeit von Karotisstenosen (>50%)
∑∑∑∑ Karotisstenosen sind häufig
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InzidenzSchlaganfall-Risiko bei symptomatischer Karotisstenose
Wilterdink et al., 1992
17% / Jahr
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Schlaganfall-Risiko bei symptomatischer Karotisstenose- multidimensional -
Rothwell, 2005
Risiko über 5 Jahre basierend auf ECST Daten - Frauen
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Schlaganfall-Risiko bei symptomatischer Karotisstenose- multidimensional -
Risiko über 5 Jahre basierend auf ECST Daten - Männer
Rothwell, 2005
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Vaskuläres + Schlaganfall Risiko ist hoch
Einfluss haben (u.a.)
• Stenosegrad• Oberfläche der Stenose• Geschlecht• Alter• Art der Symptome
Schlaganfall-Risiko bei symptomatischer Karotisstenose
∑∑∑∑1
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Miller-Fisher C: Occlusion of the carotis [1951]
„moderne Carotisendarterektomie“
Eastcott, Pickering, Rob; DeBakey[1954; 1975]
Erste rekonstruktive Karotis OP von Parczewski [1916]
Karotisstenose – Therapieoptionen: OPERATION (CEA)
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Operative Therapie (CEA) - symptomatische Karotisstenose
NASCET + ECST Rothwell et al., 2003
NNT
6
22
-
-
RR-Senkung
61 %
25 %
-
- 1.7 %
OP- Risiko
6.2 %
8.4 %
6.7 %
5.4 %
Stenose
70 - 99 % (n = 1095)
50 - 69 % (n = 1549)
< 50 % (n = 3175)
> 99 % (n= 262)
∑∑∑∑ TEA bei symptomatischer Karotisstenose ≥≥≥≥ 70 %
STENOSEGRAD
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Operative Therapie - symptomatische Karotisstenose
NASCET + ECST Rothwell et al., 2003
NNT
6
22
-
-
RR-Senkung
61 %
25 %
-
- 1.7 %
OP- Risiko
6.2 %
8.4 %
6.7 %
5.4 %
Stenose
70 - 99 % (n = 1095)
50 - 69 % (n = 1549)
< 50 % (n = 3175)
> 99 % (n= 262)
∑∑∑∑ TEA bei symptomatischer Karotisstenose 50-69% möglich
STENOSEGRAD
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Operative Therapie - symptomatische Karotisstenose
NASCET + ECST Rothwell et al., 2003
NNT
6
22
-
-
RR-Senkung
61 %
25 %
-
- 1.7 %
OP- Risiko
6.2 %
8.4 %
6.7 %
5.4 %
Stenose
70 - 99 % (n = 1095)
50 - 69 % (n = 1549)
< 50 % (n = 3175)
> 99 % (n= 262)
∑∑∑∑ Keine TEA bei subtotaler Karotisstenose
STENOSEGRAD
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Operative Therapie - symptomatische Karotisstenose
∑∑∑∑ TEA bei älteren Männern am effektivsten
NASCET ICA 50 - 69 % ICA ≥≥≥≥ 70 %
Männer
Frauen
< 65 Jahre
65 – 74
≥ 75 Jahre
ARR 0 020% 20%
Rothwell et al., 2004
Alter und Geschlecht
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Medikation
Operative Therapie bei kontralateraler Stenose / Verschlus s?
∑∑∑∑ TEA bei kontralateralem ICA-Verschluss, trotz OP-Risiko
TEA
ICAKL < 70 %
80 %
0 %
40 %
Gasecki et al., 1995
ICAKL 70 - 99 % ICAKL Verschluss
Sch
laga
nfal
l & T
od (
%)
in 2
Jah
ren
NASCET
OP-Risiko
symptomatischer Karotisstenose
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Operative Therapie – ZEITPUNKT (cave: Population)
Rothwell et al., 2003
40 %
20 %
0 %
Stenose 70-99 %
Stenose 50-69 %
0 - 2 2 - 4 4 - 12 > 12
Absolute Risikoreduktion
∑∑∑∑ Frühzeitige TEA bei symptomatischer Karotisstenose
Zeit nach dem Schlaganfall (Wochen)
symptomatischer Karotisstenose
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• Schlaganfallrisiko deutlich geringer als bei symptomatischen Stenosen– ca. 10% pro 5-Jahre1
– 1-2% / Jahr (>50%)– 3% / Jahr (>80%)
• Markererkrankung für generalisierte Arteriosklerose– Kardiovaskuläres Ereignisrisiko ca. 7% /Jahr
1: Halliday A et al. Lancet (2004) 363:1491-1502
Asymptomatische Karotisstenose
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InzidenzVaskuläres Risiko bei asymptomatischer Karotisstenose
Wilterdink et al., 1992
1-2% / Jahr
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Stenose
> 60 % (n = 1662) 2.7 % 5.1 % in 5 Jahren ~ 83
> 60 % (n = 3120) 3.1 % 5.3 % in 5 Jahren ~ 93
Operative Therapie - asymptomatische Karotisstenose
NNT Absolute RROP- Risiko
ACAS
ACST
∑∑∑∑ TEA bei niedrigem OP-Risiko eine Alternative
Studienlage Halliday et al., 2004ACST, 1998
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Operative Therapie - asymptomatische Karotisstenose
∑∑∑∑ Nutzen der TEA bei Frauen fraglich
Redgrave & Rothwell, 2007
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Operative Therapie bei kontralateraler Stenose / Verschlus s?
∑∑∑∑ Keine TEA bei kontralateralem ICA-Verschluss bei asymptomatischen ACI-Stenosen
asymptomatischer Karotisstenose
ACAS, Baker Stroke 2000
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Operative Therapie - asymptomatische Karotisstenose
• Geringer Nutzen für Vermeidung Schlaganfälle [NNT ~85]
• Nutzen für „ipsilateralen Hirninfarkt“ nicht belegt
• Kein Nutzen für Frauen
• NIE bei kontralateralem Verschluss
• Kein Nutzen für ältere Patienten [ACAS ≥68 Jahre; ACST ≥75 Jahre]
∑ TEA bei asymptomatischer Karotisstenose nur in Einzelfällen
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Generelle Studienkritik ECST - NASCET - ACAS - ACST
• Selektionsbias der Operateure NASCET: 40 % abgelehntACAS: 40 % abgelehnt
• Selektionsbias der Patienten NASCET: 66 % nur gescreentACAS: 96 % nur gescreent
• Keine konsequente medikamentöse Therapie der Risiko faktoren
• Keine zeitgemäße Medikation in der Vergleichsgruppe
• Komplikationsrate nicht standardisiert durch Neurol ogen erfasst
∑ TEA nach Risikoabwägung in spezialisierten Zentren
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Karotisstenose – Therapieoptionen: STENT
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Symptomatische Stenose n=504 26% PTA + Stent & 74% PTA
CAVATAS
Schlaganfall + Tod 30d
Hirnnervenläsion 30d
Lokales Hämatom 30d
Rezidivstenose 1 Jahr
PTA
CEA
0 %
8.7 % *
1.2 %
6.7 % *
0 % 10 %
10.0 %
9.9 %
18.5 %
5.2 % *
CAVATAS, 2001
Dominick et al., 2005* p < 0.05
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Symptomatische Stenose >60% < 120 d n=527 92% Protektionssystem
EVA-3S
Schlaganfall + Tod 30d
Schlaganfall + Tod ½ Jahr
Hirnnervenläsion 30d
Bradykardie, ↓↓↓↓ RR 30d
1.1 %
7.7 %
0 % 10 %
9.6 %
3.9 % *
4.2 %
0 %
EVA-3S Investigators, 2006
RR 2.5 (1.2-5.1)
STENT
CEA
* p < 0.05
11.7 %
6.1 % *
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SPACE 1
4.2 %
Ipsilaterale Ischämie
+ Tod 30d
Behindernde
Ipsilaterale Ischämie 30d
Alter < 68 Jahre 30d
Alter > 68 Jahre 30d
Restenoserate ½ Jahr
Ereignisrate0 % 10 %
STENT
CEA
4.6 %
2.2 %
10.8 %
5.9 %
2.5 %
6.8 %
5.5 %
2.7 %
7.0 %
Ringleb et al., 2006, 2007, 2008
RR 2.1 (1.1-4.1)
RR 1.25 (0.8-2.0)
RR 1.71 (0.9-3.3)
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Tod oder Schlaganfall ≤≤≤≤ 30 Tage nach Prozedur
Odds ratio (95% CI fixed)
Leicester * (1998) 5/11 0/12
Wallstent * (2001) 13/107 5/112
Kentucky (2001) 0/53 1/51
CAVATAS (2001) 25/251 25/253
SAPPHIRE* (2004) 8/167 9/167
SPACE (2006) 45/607 39/589
EVA-3S* (2006) 25/261 10/259
12.88 (1.9 - 90)
2.76 (1.1 - 7.2)
0.13 (0 - 6.6)
1.01 (0.6 - 1.8)
0.88 (0.3 - 2.3)
1.13 (0.7 - 1.8)
2.48 (1.3 - 4.9)
1.38 (1.04 -1.8)ΣΣΣΣ 121/1500 90/1485
.01 .1 1 10 100
Stent OP
STENT besser CEA besser
8.1% 6.1%
Ringleb et al., 2007
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Medikamentöse Therapie bei symptomatischer Stenose
Symptomatisch ICA >70%
n = 105
Bei Einschluss (Tag 0):
Mikroembolische Signale
Doppelblind über 7 Tage
ASS 75 mg/die
ASS 75 mg/die + Clopidogrel300 mg (Tag 1) / 75 mg (Tag 2-7)
R
0 % 50 %
ASS
Clopidogrel
+ ASS
59 %
22 %Tag 1
Tag 7 37 %
14 %
Markus et al., 2005Mikroembolische Signale
CARESS
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∑∑∑∑
Zusammenfassung – symptomatische ACI - Stenose
• 1. Wahl ist OP • Nutzen OP nimmt mit dem Stenosegrad von 70–95 % zu• Nutzen OP geringer bei Stenosegrad 50 - 69%,
Frauen, später Operation (>12 Wochen), Amaurosis, • Kenne die Komplikationsrate! (< 6%)
• Stenting (ggf. mit Angioplastie) ist 2. Wahl • Angioplastie+Stent = höheres periprozedurales Risiko (30 Tage) • Protektionssysteme verringern die Komplikationsrate nicht • Kenne die Komplikationsrate ! • Langzeitergebnisse (2–4 Jahre) bezüglich Schlaganfalls für
beide Verfahren vergleichbar. Die Restenoserate ist beim Stenting höher.
• (Rezidivstenosen nach TEA, hochgradigen Stenosen nach Strahlentherapie, einer chirurgischen Intervention schwer zugänglichen Stenose).
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∑∑∑∑
Zusammenfassung – asymptomatische ACI - Stenose
• OP bei > 60% reduziert sig. Schlaganfallrisiko. (wenn OP-Risiko <3 % mit NNT~85) – Lebenserwartung > 5 Jahre– Männer profitieren mehr als Frauen
• Angioplastie + / - Stent wird nicht empfohlen
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Karotisstenose
asymptomatisch symptomatisch
< 60% > 60% < 50% 50-70% 70-98%
Lebenserwartung, OP-Risiko im HausOP-Risiko PersonGeschlecht
Zeit, Art der Symptome, Geschlecht, Tandemstenose,Alter, Stenosegrad
?
Konservativ: TFH, Statine, ACE-Hemmer, RF
OPERATION (ggf. Stent)
Entscheidunghilfe Therapie Karotisstenose
?
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Vielen Dank
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Operative Therapie bei intrakranieller Stenose (Tandem)?
∑∑∑∑ Tandemstenose ist additiver Risikofaktor für Schlaganfälle
Med. / keine Tandemstenose
15
ICA 50 - 69 %
50 %
0 %
25 % 1924
29
Kappelle et al., 1999
ICA 70 - 85 % ICA 86 - 99 %
Med. + TS
25
46S
chla
ganf
allra
te (
%)
in 3
Jah
ren
NASCET
symptomatischer Karotisstenose
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DGN intrakraniell 2009
• Bei Patienten mit hochgradigen intrakraniellenStenosen oder Verschlüssen wird die Sekundärprävention mit Thrombozytenfunktionshemmern empfohlen (B).Angesichts der schlechten Verträglichkeit der evidenzbasierten Dosis von 1300 mg ASS empfehlen wir eine Prophylaxe mit 100–300 mg ASS (C).
• Bei Rezidivereignissen kann eine Stentimplantationin Zentren mit entsprechender neuroradiologischer Erfahrung erwogen werden (C). Anschließend erfolgt die Gabe von 75 mg Clopidogrel und 100 mg ASS über einen Zeitraum von 1–3 Monaten (C).
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Operative Therapie bei intrakranieller Stenose ?
∑∑∑∑ TEA bei Tandemstenose, da perioperatives Risiko gleich
TEA ± TS Med. - TS
11
ICA 50 - 69 %
50 %
0 %
25 % 19
8.5
29
ICA 70 - 85 % ICA 86 - 99 %
Med. + TS
9.6
46S
chla
ganf
allra
te (
%)
in 3
Jah
ren
NASCET
symptomatischer Karotisstenose
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Operative Therapie - Zeitpunkt
Rothwell et al., 2003
40 %
20 %
0 %
Zeit nach dem Schlaganfall (Wochen)
0 - 2 2 - 4 4 - 12 > 12
Absolute Risikoreduktion
Männer
Frauen
∑∑∑∑ Frühzeitige TEA bei Frauen zwingend notwendig
symptomatischer Karotisstenose
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Primärer Endpunkt• Kumulative Rate von jedwedem
Schlaganfall oder Tod bis Tag 30 plusRate ipsilateraler Hirninfarkt bis Jahr 5– OMT: 30 Tage nach Randomisierung
– CAS / CEA: Randomisierung bis 30 Tage nach Prozedur
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1: Halliday A et al. Lancet (2004) 363:1491-1502
Asymptomatische Karotisstenose
10,6%9,7%
7,5%
9,6% 9,6%9,5%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
Män
ner
Fraue
n
<65J
65-7
5J
<80%
80-9
9%
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CREST Symptomatisch >70% n = 1453 / 2500 + Protektionssystem Asymptomatisch >80% 4 Jahre follow up
ICSS Symptomatisch >70% n = 1079 / 1500 ± ProtektionssystemCAVATAS-2 5 Jahre follow up
ACT I Asymtomatisch >70% n = ? / 1858 + Protektionssystem4 Jahre follow up
ACST-2 SPACE-2 GALA TACIT
Laufende Studien
Metaanalyse von SPACE, ICSS und EVA-3S geplant
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Einschlusskriterien
Symptomatische Karotisstenose > 70%
< 180 Tage nach Schlaganfall oder TIA
Modified Ranking Scale ≤ 3
> 50 Jahre
30 Tage nach Prozedur
TEA (n=595)
PTA + STENT (n=605)
R 2 Jahre
Clopidogrel 75 mg/die + ASS 100 mg/die
ASS 100 mg/die
SPACE 1
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+2.5%
SPACE
Definierte Kriterien der Nicht-Inferiorität wurden nicht erfüllt
Ringleb et al., 2006