Şarap Lekelerinde Lazer Tedavileri

Dr.Gökhan GÖKLER MD Dermatoloji Kliniği

Sıklık: 3/1000 Düşük akımlı kapiller malformasyonlar En sık yüz ve boyunda Sturge-Weber , Klippel Trenaunay gibi sendromlara eşlik

edebilir Doğumda mevcut ,çocukla birlikte orantılı olarak büyür,

spontan gerilme görülmez. Yaşla birlikte hipertrofi ve nodülasyonlar gözlenir (vasküler

ektazi artar) 10-300µm kalınlıta damarlar, normal epidermisin 0,1-1mm

altında

PWS

Selektif fototermoliz: Etkin bir lazer tedavisi için önemli parametreler: 1-Dalgaboyu (hedef kromor tarafından iyi

absorbe edilmeli) 2-Yeterli akım (Fluence) 3-Hedef yapıya uygun pulse süresi (TRT ‘den

küçük olmalı )

Damar içinde sıcaklık 70C’ye ulaşıltığında selektif damar hasarı gerçekleşir.

HbO absorbsiyonunun pik yaptıgı dalga boyları: 1-418nm 2-542 nm 3-577nm 4-800-1100 arası geniş bant da iyi absorbsyion

özelliği gösterir

Dalga boyu-penetrasyon ilişkisi

Dermoskopi

Lazer tedavisi sonuçları %20 hastada tam iyileşme (>%75) %70 hastada %50’den fazla iyileşme %30 hastada kötü yanıt (%50’den az)

Klinik-prognoz ilşkisi: kırmızı renk: yüzeyel yerleşim-iyi pronoz Mor renk: derin yerleşimli kalın damar-orta

prognoz Pembe renk: derin yerleşimli ince damar-kötü

prognoz

Tedavide kullanılan lazerler 1- KTP lazer (532nm) 2-pulsed dye lazer ( 585nm, 595nm) 3-Nd_YAG lazer(1064 nm) 4-Alexandrite lazer (755nm) 5--IPL 6-Fotodinamik terapi

PDL ile tedavi

Hedef kromofor: Oksihemoglobin absorbsiyon piki 577nm

585 nm PDL: Absorbsiyon daha iyi, daha düşük enerji ile sonuç, ancak penetrasyon zayıf bu sebeple erken lezyonlara daha uygun

595nm PDL: Daha derin penetrasyon,- adolesan ve yetişkin grupta 1.tercih

PWS: Pulsed Dye Lazer-PDL PDL, PWS tedavisi için birici seçenektir. Genellkile 4-15 seansa ihtiyaç vardır (seans araları

4-8 hafta). Her seansta ort. %12 açılma gerçekleşir. Tedavi yüzde V2 bölgesinde daha yavaş sonuç verir. 20cm2’den küçük lezyonlar daha iyi yanıt verir. Gövde lezyonları ekstremitedekilere daha iyi yanıt

verirler. Distal ekstremite proksimale göre daha kötü yanıt

verir. 10 yaştan önce tedaviye başlanırsa daha iyi sonuç

alınır, en iyi sonuçlar iki yaştan önce başlandığında alınır.

PDL ile tedavi

Anestezi: Çocuklarda öz. Geniş alanlar için genel anestezi gereklidir. 6 aydan önce çocuklara anestezi gerekmeyebilir. Yetişkinlerde kryojen spray ya da hava soğutma yeterli ; topikal anestezik kremler kullanılmaz .

Yüzeyel PWS’deki kapiller yapı için genellikle 0,45- 1,5ms’li pulse süresi kullanılır. Bu pulse süresi kullanıldığında da 7-10 gün kadar sürecek siyah renkli bir purpura ortaya çıkar.

Nonpurpurik tedavi: Gen. 6-10ms kullanarak üstüste atışlar yapmak (stacking) önerilmiştir. İlk atışın sonunda HbO , methemoglobuline dönüşür ki, bu molekülün absorbsiyon gücü HbO’ya göre yaklaşık 6-7 kat fazladır. Böylece purpura oluşmaksızın tedavi mümkün olabilir, ancak seans sayıları artabilir.

Tedavi 6-8 hafta arayla tekrarlanabilir. Koyu tenlilerde bazen önceki seansta gelişmiş PIH’ın iyileşmesi için 3 ay beklemek gerekebilir.

Yan etkiler: purpura, hiperpigmentasyon, vezikülasyon, skar formasyonu

PWSPDL ile 1 seans

3 seans PDL

PDL ile 4 seans

PDL ile 7 seans

PWS: PDL ile 4 seans

PWS: PDL ile 8 seans

PWSPDL ile 11 seans

PWSPDL ile 9 seans

PWS5.seanstan 8 hafta sonra

PDL ile PWS tedavisinide direnç nedenleri:

1-Penetrasyon derinliği: 595nm PDL 1mm’ye kadar derinliğe ulaşabilir.

2-İnce kapillerler: 30-50µm ’den küçük damarlar

3- Uygun olmayan parametreler: Düşük enerji kullanımı, uygunsuz pulse süresi

4- Neoanjiogenez: Yara iyieşmesi kaskadının tetiklenmesi..Anjiogenez inhibitörleri kullanımı ile reperfüzyonun önlenmesi…

Rapamycin ve imuquimod ile olumlu sonuçlar …

1064 nm Nd-YAG Lazer Penetrasyonu en yüksek vasküler lazer; daha derin lezyonlarda

kullanılabilir. Dermo-epidermal bileşkeden 2-3 mm daha derine inebilir.

Buradaki derin ve geniş çaplı damarlar daha uzun pulse sürelerine ihtiyaç gösterir: 3-15ms

Nodüler ve hipertrofik lezyonlarda 1.seçenek olarak kullanılmalı.

Terapötik marjı dar , skar ve pigmentasyon değişiklikleri sık ! Bu sebeple minimal purpura dozlarının saptanarak tedavi planlanması önerilmiştir.

İşlem sonrası 3 gün kadar süren soluk purpura gözlenebilir. Tedavi 4-6 hafta aralıklarla tekrarlanabilir.

PWS Nd_YAG lazer ile 7 seans

Nodüler PWS- Nd-YAG lazer - 2 seans

Hipertrofik nodüler PWS: Long pulsed Nd YAG ile 3 seans

(595/1064nm) Kombine cihazlar

Bu cihazlar PDL’in HbO affinitesi ve Nd-Yagın penetrasyon gücünü kombine edebilmek için tasarlanmışlardır.

Önce 595 nm dalga boyunda nonpurpurik atış yapılır HbO- met Hb dönüşümü gerçekleşir. Milisaniyeler içinde ND_YAG ile ikinci atış yapılır.

İlk atıştan sonra oluşan metHb 5-7 kat daha yüksek absorbsiyon gösterir. Bu sebeple Nd-yag lazer düşük dozlarla kullanılabilir ve skar riski azaltılır.

Before Post 5 Tx

Cour

tesy

of E

. Tan

ghet

ti,

MD

Post 3 TXPre TX

Courtesy of Emil Tanghetti. MDSacramento, CA

IPL PDL’ye yanıtsız hastalarda önemli alternatif … Yüzeyel lezyonlarda PDL yerine , derin lezyonlarda ise

Nd_YAG yerine kullanılabilir. 500-1200 nm dalgaboyu aralığında çalışırlar.

Çeşitli filtrelerle koyu tenlilerde melanin absorbsiyonu azaltılabilirken, hedef yapının derinliğine ve yapısına uygun biçimde çalışılabilir.

Geniş dalga boyu aralıgında ve çoklu pulse’lar şeklinde çalışmak çeşitli çap ve derinlikteki damarları aynı seansta etkilieyebilir

Yapılan bir çalışmada PDL’ye dirençli hastaların %50sinde ek bir %50lik ek solma gözlenmiştir.

7 seans PDL+ 6 seans IPL

Dr.Sadiye Kuş-arşiv

Split-Face Comparison of Intense Pulsed Light WithShort- and Long-Pulsed Dye Lasers for theTreatment of Port-Wine StainsPhilipp Babilas, MD, PhD,* Stephan Schreml, MD, Tatiana Eames, MD, Ulrich Hohenleutner, MD,Rolf-Markus Szeimies, MD, and Michael Landthaler, MD

Photodynamic therapy of port wine stains—–a reportof 238 casesZhong-Ping Qin MD∗, Ke-Lei Li, Li Ren, Xue-Jian Liu

Photodiagnosis and Photodynamic Therapy (2007) 4, 53—59

Treatment: two courses of treatment of 260 J/cm2 at 100mW/cm2 at 3-monthinterval. Top panel — before treatment. Bottom panel — 1 year after treatment.

Sonuç PWS hastaları özellikle çocukluk ve gençlik çağından

itibaren etkileyen sosyal izolasyon ve ağır psişik travmalarla sonuçlanan bir kozmetik sorundur.

Son yirmi yılda lazer tedavilerindeki gelişmeler bu tabloyu tedavi edilebilir hale getirmiştir.

Ancak optimum sonuçlar için yüksek maliyetli birkaç cihazı birlikte bulundurmak ve deneyim gereklidir.

Şu anki tedaviye yanıt orta düzeyde olsa da bu alandaki gelişmeler gelecekteki başarı düzeyinin artacağını göstermektedir.

Bugün için çocukluk ve gençlik çağındaki erken lezyonlara yapılan girişimler oldukça başarılıdır. Hastaların 3.-4. dekadlardan önce bu tedavi şansını kullanması özellikle önemlidir.

Teşekkür ederim!

İletişim: g.gokler@mddermatoloji.com