Saper distinguere tra disordini funzionali

e malattie organiche del tratto

gastrointestinale.

Marina Aloi

UOC di Gastroenterologia ed

Epatologia Pediatrica

Sapienza Università di Roma

Rome III criteria, Gastroenterology 2006

I Disordini Funzionali Gastrointestinali sono caratterizzati dalla

presenza di sintomi gastrointestinali cronici o ricorrenti

non spiegati da anomalie biochimiche anatomiche e/o metaboliche

Disordini Funzionali Gastrointestinali

Rome III criteria, Gastroenterology 2006

1. Rigurgito del lattante

2. Sindrome da ruminazione del lattante

3. Sindrome del vomito ciclico

4. Coliche del lattante

5. Diarrea funzionale

6. Dischezia del lattante

7. Stipsi funzionale

1. Vomito e aerofagia

a. Sindrome da ruminazione dell’adolescente

b. Sindrome del vomito ciclico

c. Aerofagia

2. Dolore addominale relativo ai DFGI

a. Dispepsia funzionale

b. Sindrome dell’intestino irritabile

c. Emicrania addominale

d. Dolore addominale funzionale in età pediatrica

3. Stipsi ed incontinenza

a. Stipsi funzionale

b. Incontinenza fecale non ritentiva

Neonato Bambino e Adolescente

Disordini Funzionali Gastrointestinali

• Prevalenza 0.04-2.3% bambini 0-18 anni

• Rapporto femmine/maschi 60:40

• Età media di esordio: 4.8 anni in bambini e 35 anni in adulti

• Età media alla diagnosi 8.2 anni

• Elevata morbidità (24 giorni/anno assenze scolastiche, 58% necessità

reidratazione ev.)

• Elevate spese sanitarie e sociali ($17,035/bambino/anno)

B U.K. Gastroenterol Clin N Am 2003

La sindrome del vomito ciclico (CVS) è un disordine

funzionale caratterizzato da episodi ricorrenti, severi e

stereotipati, di nausea e vomito in bambini per il resto sani.

Rome III criteria, Gastroenterology 2006

Neonato Bambino e Adolescente

Criteri diagnostici per sindrome del vomito ciclico

Devono includere entrambi i seguenti:

1. Due o più periodi di intensa nausea e vomito continuo o

conati di vomito continuo da ore a giorni

2. Ritorno ad un inconsueto stato di salute della durata da

settimane a mesi

Disordini Funzionali Gastrointestinali

• Mitochondrial defects

• Autonomic dysfunction

• Endocrine factors

• Gastrointestinal motility disorders

• Food allergy

CVS

Cyclic vomiting syndrome: a brain-gut disorder

Pareek N. Am J Gastroenterol 2007

Vomiting pattern

0

20

40

60

80

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27

Days

N. o

f v

om

itin

g e

pis

od

es

Chronic

Cyclic

Li BUK, Dig Dis Sci 1999

Pediatrics 1996; 97:364–368

Cut-off:

• 4 emesis/hour

• 9 episodes/month

92% sensitive

100% specific

% Nongastrointestinal causes

Gastrointestinal causes

CAUSES OF VOMITING IN 106 CHILDREN: CYCLIC AND CHRONIC PATTERNS

Pediatrics 1996; 97:364–368

P <.001

P <.001

Diagnostic approach to vomiting

PhD

Surg

MD Lab

Recurrent vomiting: etiology

• Organic 12%

– Gastrointestinal 5%

– Extra-intestinal 7%

• metabolic

• CNS

• urinary

• other

• ‘Functional’ (CVS) 88%

(Li BUK, Pediatrics 1998)

MD

? ? ?

Pitfalls in the diagnosis of CVS

• Neurological

– brain & brain stem tumors

• Urinary

– intermittent hydronephrosis

• Gastroenterological

– malrotation, pseudo-obstruction, pancreatitis, appendicitis, GERD

• Metabolic

– MCAD, SCAD, GA type II, OTC deficiency

• Munchausen’s

– intentional ipecac poisoning

THINK

ABOUT IT!

TREATMENT APPROACH TO RECURRENT VOMITING

• PRODROME

• VOMITING PHASE

• RECOVERY PHASE

EPISODIC PHASE

WELL PHASE AVOIDANCE OF

IDENTIFIED TRIGGERS

ABORTIVE THERAPY

DAILY PROPHYLACTIC

THERAPY

SUPPORTIVE THERAPY

JPGN 2008;47:379–393

WELL-PHASE: AVOIDANCE OF IDENTIFIED TRIGGERS AND

LIFESTYLE CHANGES

• REASSURANCE

• VOMITING DIARY OF POTENTIAL PRECIPITATING FACTORS

• AVOID FASTING, SLEEP DEPRIVATION, TRIGGERING FOODS (CHOCOLATE,

CHEESE, MONOSODIUM GLUTAMATE, ANTIGENIC FOODS)

• RECOGNIZE THE POTENTIAL ROLE OF EXCITEMENT AS A TRIGGER (EG,

DOWNPLAY BIG EVENTS)

• SUPPLEMENTAL CARBOHYDRATE: FOR FASTING-INDUCED EPISODES (PROVIDE

FRUIT JUICES, OTHER SUGAR-CONTAINING DRINKS, EXTRA SNACKS BETWEEN

MEALS, BEFORE EXERTION, OR AT BEDTIME)

• REGULAR AEROBIC EXERCISE

• REGULAR MEAL SCHEDULES (AVOID SKIPPING MEALS)

• MODERATION IN CONSUMING OR AVOIDANCE OF CAFFEINE

JPGN 2008;47:379–393

• ANTIMIGRAINE (TRIPTAN) AGENTS:

SUMATRIPTAN (>12 yrs): 20mg intranasally at episode onset

• ANTIEMETIC (5HT3 ANTAGONIST) AGENTS:

ONDANSETRON 0.3–0.4mg/kg/dose iv. every 4–6 h (up to 20 mg)

• SEDATIVES:

LORAZEPAM 0.05–0.1mg/kg/dose iv. every 6 h

PRODROME AND VOMITING PHASE: ABORTIVE THERAPY (level II, III evidence,

reccomendations grade D): if < 1 episode/month given at onset of episode

VOMITING PHASE: SUPPORTIVE THERAPY

• IV fluids (Dextrose 10%)

• Non-stimulating environment

• Treatment of nausea (Ondansetron)

• Sedatives (Lorazepam)

• Treatment of abdominal pain (Ketorolac 0.4-1.0 mg/Kg iv. every 6 h)

• Treatment of specific signs and symptoms (epigastric pain, diarrhea,

hypertension)

Rome III criteria, Gastroenterology 2006

1. Rigurgito del lattante

2. Sindrome da ruminazione del lattante

3. Sindrome del vomito ciclico

4. Coliche del lattante

5. Diarrea funzionale

6. Dischezia del lattante

7. Stipsi funzionale

1. Vomito e aerofagia

a. Sindrome da ruminazione dell’adolescente

b. Sindrome del vomito ciclico

c. Aerofagia

2. Dolore addominale relativo ai DFGI

a. Dispepsia funzionale

b. Sindrome dell’intestino irritabile

c. Emicrania addominale

d. Dolore addominale funzionale

3. Stipsi ed incontinenza

a. Stipsi funzionale

b. Incontinenza fecale non ritentiva

Neonato Bambino e Adolescente

Disordini Funzionali Gastrointestinali

Criteri diagnostici per Sindrome dell’ intestino irritabile

Fastidio addominale (una sensazione spiacevole non descritta come dolore) o dolore

almeno per il 25% del tempo e associato a 2 o più dei seguenti:

a. Miglioramento con la defecazione

b. Attacchi associati a modificazione nella frequenza delle feci

c. Attacchi associati a modificazioni nella forma (aspetto) delle feci

Nessuna evidenza di infiammazione, anomalia anatomica, alterazione metabolica o

processo neoplastico che giustifichi i sintomi.

Criteri diagnostici per dolore addominale funzionali

Devono includere tutti i seguenti:

1. Dolore addominale sporadico o continuo

2. Criteri insufficienti per altri DFGI

3. Nessuna evidenza di infiammazione, anomalia anatomica, alterazione metabolica o

processo neoplastico che giustifichi i sintomi.

EPIDEMIOLOGIA DELL’IBS

15%

9%

14-19%

23%

Drossman et al., Gastroenterology, 1997

Psycho-social impairment and referral

• Depression

• Anxiety

• Personality disorders

• Stressful events

“NON

CONSULTERS”

75%

REFERRAL

CENTERS

1%

GI

SPECIALIST

4%

FAMILY

DOCTOR

20%

Fre

qu

en

cy o

f P

sych

olo

gic

al

Dis

turb

an

ce

Up to 60%

IBS PATHOPHYSIOLOGY

Ford AC, Talley NJ. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2011, modified

DIAGNOSI

Quando sospettare una malattia organica in un bambino

o in un adolescente? Ricerca dei sintomi di allarme!

Storia di diarrea cronica con muco e sangue,

con dolori addominali, premiti, tenesmo

RITARDO DI CRESCITA PONDERALE E/O LINEARE, non spiegato,

specie se associato a segni bioumorali di malnutrizione o di attività

Diarrea cronica non spiegata, anche senza muco e sangue, specie se

ad insorgenza notturna e associata a segni bioumorali

di malnutrizione o di attività

Dolore addominale importante, invalidante, specie se associato a

malnutrizione, insorgenza notturna, e associato a segni

bioumorali di malnutrizione o di attività

I segni e sintomi precedenti in associazione a manifestazioni

extraintestinali (epatopatia cronica, artrite, uveite,

eritema nodoso, pioderma gangrenoso)

DIAGNOSI

DIFFERENZIALE:

infezioni, allergia

alimentare (LV), s. da

malassorbimento,

vasculiti,

collagenopatia,

artrite reumatoide,

immunodeficienze,

epatopatie croniche,

linfoma……

Test bioumorali: nutrizione, attività, assorbimento, screening

celiachia (IgA, anti-tTG). Esame urine, urinocoltura.

Calprotectina fecale, coprocoltura “allargata”

GASTROENTEROLOGO

ALTERATI

FOLLOW-UP: red flags?

DAR: SOSPETTO CLINICO DI

MALATTIA ORGANICA

ALGORITMO DIAGNOSTICO

Kim S. Gastroenterology 2004, modificato

NORMALI

DISTURBO FUNZIONALE?

TERAPIA

“….once there is a diagnosis of IBS, treatment goals are to provide

effective reassurance and to reduce or eliminate symptoms…….”

“…..presence and severity of the pain should be

acknowledged……”

1. RASSICURARE IL BAMBINO E LA FAMIGLIA CHE

L’INTESTINO IRRITABILE NON E’ UNA MALATTIA ORGANICA O

SERIA, SEBBENE CAUSA DI SOFFERENZA

2. SPIEGARE COME I SINTOMI AVVENGONO, QUALI SONO LE

CONOSCENZE ATTUALI SULLA PATOGENESI DELLA SINDROME

E I FATTORI ESTERNI DI ESACERBAZIONE DEI SINTOMI

3. IDENTIFICARE E RIMUOVERE DIFFICOLTA’ PSICOLOGICHE

ED EVENTI SCATENANTI ALLA BASE DEI SINTOMI

R

E

A

S

S

U

R

A

N

C

E

Current Therapeutic Options

in Patients with FGID

Constipation Diarrhea Pain/gas/bloating

Bulk-forming agents

Antidiarrheal agents

Antispasmodics

Antidepressants

readapted from De Ponti & Tonini, Drugs 2001

Increase dietary

roughage

• Fibers

Osmotic laxatives

• Lactulose

• PEG

• Loperamide

• Cholestyramine

• Anti-cholinergics

• Smooth muscle relaxants

• Ca2+-channel blockers

• Tricyclic antidepressants

• SSRIs