Samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i Trondheim
description
Transcript of Samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i Trondheim
Samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i Trondheim
Muligheter og begrensninger
Kommuneoverlege Helge Garåsen, Trondheim kommune
Samhandlingssjef Rolf Windspoll, St. Olavs Hospital
Trondheim, 5. juni 2008
Før vi begynner…
• Samhandling er krevende – ikke tradisjonelt hovedfokus for noen av partene
• Vi har mye å lære av andre
• Vi har fått til noe..
Samhandling?
• Sammen tilrettelegger vi for HELHETLIGE tilbud.
• Bra for pasientene, kommunen, sykehuset og samfunnet.
God samhandling forutsetter
• Kommunikasjon
• Felles utfordringsbilde– Korrekt og nødvendig informasjon– Det lille barnet med store funksjonshemminger– Den kronisk syke voksne pasienten
• Trafikkskadde, kreftpasienter, rus, psykiatri, pu..• Eldrebølgen
• Avtaler som forplikter
• Ledere som involverer seg
Hva kan være vanskelig?
• Har hovedfokus på egen profesjons behov
• Har kun fokus på egen enhet og eget budsjett
• Fragmenterte tjenester
• Kjennskap til avtaler/prosedyrer
• Felles retningslinjer og avtaler følges ikke opp
• Kompetanse
Et utvalg av våre virksomheter
Tiller
Brøset
Røros
Fosen
Øya
Orkdal
St. Olavs Hospital - Noen nøkkeltall
Driftskostnader: 5,9 mrd. kr
Ansatte: 8000
Studenter medisin: 720
Studenter helsefag: 1230
Innlagte pasienter, somatikk: 59 000
Innlagte pasienter, psyk: 2000
Polikl. konsultasj.: 368 000
Senger: 1111
Lokalsykehus for: 270 000 innbyggere
Regionale funksjoner for: 650 000 innbyggere
Helse og velferd i Trondheim kommune;5000 ansatte og 6300 brukere
Brutto ramme %-vis andel
16 %
12 %
11 %
15 %15 %
31 %
Forvaltning
Oppfølging
Helse
Hjemmetjenesteneldre
Hjemmetjenestenyngre
InstitusjonerBruttobudsjett 2,4 mrd kr
Organisering for samarbeid i Trondheim kommune
HV-kontor/ OSK;MottakVurderingKoordineringVedtak om tjenester
Interne, kommunale
tjenester
Eksterne tjenester
Forpliktende samarbeidsavtalerSomatikk, psykiatri, politi, fengsel,
frivillige lag og organisasjoner, den norske kirke, Nav-organisasjonen, ……
Samhandlingsarenaen
Fastlege/legevakt Bolig/hjemmesykepleie
Spesialisthelsetjenesten
Pasienteni sentrum
Sykehjem
Annet kom. helsepersonell
Forvaltningen
??
Utfordringer for eldre pasienter ved kortere liggetid på sykehus
Kort liggetid i sykehus øker risikoen for at planleggingen av oppfølging etter hjemkomst blir utilstrekkelig.
”Haltende” informasjonsoverføring mellom sykehus og kommune
Kort observasjonstid i sykehus – funksjonsnivået ofte dårlig kartlagt
Fare for utilstrekkelige vedtak om kommunale tjenester og lite målrettet etterbehandling i kommunene
Manglende systematikk ved mottak i kommunene
(Obs rekruttene!)
Nye oppgaver for kommunene
• Endret oppgavefordeling mellom sykehus og kommuner tvinger seg frem
• Økende forventning fra sykehuset om at kommunene kompenserer for kortere liggetid
• Er helsetjenesten i kommunene organisert slik at man kan møte dette?
• Er det riktig / tilstrekkelig kompetanse i kommunene til å møte dette?
• Har kommunene økonomiske ressurser for å møte dette?
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Kommunale omsorgstjenster
Sykehustjenester
Kilde: SSB 2006Kilde: SSB 2006
25,6
19,8
3,7
2,4
5,2
4,1
4,5
5,3
21
13,2
9,9
8,2
0 5 10 15 20 25 30
0-49
50-66
67-79
80 år+Begge
bare hsp
bare hhj
Pleietyngde i kommunal bolig
Brukere i kommunal bolig. Antall timer hjemmebasert hjelp pr uke etter type tjeneste og etter alder. Timer. Helsetilsynets undersøkelse 2003.
2 sentrale utfordringer
Utfordringer; Økende ”privatisering” av
omsorgen; 1:1-tjenester
som ”gull-standard” - forventningsgapet øker!
Motivasjon hos ledere og ansatte – kun fokus på avvik fra fylkeslege, fylkesmann, presse, sentrale myndigheter, brukere, pårørende og lokale politikere
Aktuelle strategier; Nasjonale føringer mht BPA, omsorgslønn,
respiratorbehandling i hjemmet, Ikke bare lokale politiske vedtak om serviceerklæringer – hvordan kan staten bidra til å skape realistiske forventninger?
Mer fokus på det som fungerer; hva er bra nok?
Hvordan stimulere til stolthet over egen jobb og egne resultat? Hvordan sikre at våre medarbeidere har god samvittighet når de går hjem? Tjenesteutvikling uten uthenging? Mindre dyrking av ”varsleren” og elendighetsbeskrivelsen, - mer tro på konkrete mål, strategier og tiltak. Myndiggjøring av ansatte og brukere!
Hvordan blir det?
• Premisser– Holdninger til eldre/alderdom
• Tidsånden• Skremmebildet
– Forventningene• Trygghet• Rettighetsperspektivet• Lovverket• Kvalitet
– Organisering• Behandlings-kjeden• Duett eller duell
– Faglighet• Kunnskaper• Ferdigheter
– Økonomi
Hvor vil du bo hvis helsen din blir dårligere?
0 %
5 %
10 %
15 %
20 %
25 %
30 %
35 %
40 %
45 %
50 %
Egen bolig Omsorgsbolig Sykehjem
Anbefalinger fra felles faggruppe nedsatt for å finne alternativer til sykehusbehandling
(høsten 2001)
”Inntil vinteren 1999/2000 har det siden 1993 i snitt ligget mellom 15 - 20 utskrivningsklare fra Trondheim på RiT.
Fra vinteren 2000 har antallet utskrivningsklare imidlertid ligget vesentlig høyere - i perioder har vi hatt 50 –70 utskrivningsklare pasienter liggende på RiT i påvente av et omsorgstilbud i Trondheim kommune.
Dette er selvfølgelig en uakseptabel situasjon for pasienter, RiT og omsorgstjenesten i Trondheim.”
Intermediærenhet i sykehjem (2003)
•Fallpoliklinikk,/hukommelsespoliklinikk (2002)
•Praksiskonsulentordning
•Kartlegging av årsaker til innleggelse/utskrivning (2002)
•Døgnbemanning ved allmennlegevakten (2001)
•Kommunal sykehjemskoordinator med arbeidssted på RiT (2002)
•Innsatsteam i kommunen (2002)
Vi er stolte av….
Formelle avtaler• På ulike ledernivå (topp og bunn) • Avtalen – første gang 1994 – ny revisjon nå.
Organiseringen• Flere kliniske samarbeidsutvalg:
– Overlege geriatri + kommunelege + stab. – Praktiske retningslinjer for samarbeid, særlig mellom sykehus
og pleie- og omsorgstjenesten
• Kommunen har kontor på St. Olav – Bl.a. for å vurdere utskrivingsklare
Funksjonsnivå – vel så viktig som å fokusere på den medisinske tilstanden
• Fysisk– Gangfunksjon– Selvstendig til toalettet– Stell og påkledning– Selvstendig ved måltid– Naturlige funksjoner
(mat/drikke inntak, avføring/vannlating)
– Syn/hørsel
•Psykisk/sosialt•Trygghet !
•Kognitivt•Hukommelse•Orienteringsevne
Vi er stolte av (mer) ….
Reelt samarbeid:• Felles deltakelse i prosjekter.
– Sykehuset er med i kommunens prosjekt om undervisningssykehjem og Øya helsehus.
– Kommunen deltar i utvikling av sykehusvirksomheten (geriatri med mer)
• Intermediærenhet ved Søbstad sykehjem • Lindrende behandling ved
Havstein sykehjem
Vi er stolte av (enda mer) ….
• Vakthavende bakvakt tilgjengelig på telefon• Ø-hjelp-poliklinikk• Konferanseplikt ved innleggelse fra sykehjem• Konferansemulighet ved alle innleggelser
• Fosen DMS
Fosen distriktsmedisinske senter
• Samarbeid for bedre helsetjenester…
St. Olavs
Hospital
Fosen DMS
8 Fosen-kommuner
Fosen DMS - området
• Åtte kommuner med
• 26.000 innbyggere som sokner til
• to helseforetak og
• fire sykehus
• ”Eiere”: Fosen- kommunene og St. Olavs Hospital
• Helse Midt-Norges pilotprosjekt 2005-2007
Fosen Distriktsmedisinske Senter
• Ørland spesialistpol.kl.:
• Avd. for O/E:• Fosen Legevaktsenter
• Rissa: Kreftpoliklinikk nedlagt – jobbes med reorganisering (okt.07) • Fosen Team/BUP: Psykiatrisk behandling for barn, ungdom og voksne med kontor tilknyttet flere Fosenkommuner• Telemedisin• Læringsnettverk• Folkehelse Fosen Overvekstprosjekt
Kirurgi: 4 dgr. pr. mnd Gynekologi:2 dgr. pr. mnd. ØNH: 2 dgr. pr. mnd. Audiograf: 100% stilling Hudlege: 1 dag pr. mnd. Lysterapi: daglig Gastroenterolog: 1 dag pr. mnd. Øyelege: 1 dag pr. uke 2 sykepleiere tilknyttet spesialistpoliklinikk Dialyse (midlertidig stengt) Digital røntgentjeneste Norsk Helsenett (sikker informasjonstj.) Avdeling for observasjon og etterbehandling
Identifiserte samhandlingskjeder/-prosesser i helsetjenesten
Servise og støttetjenestene
Den akuttmedisinske kjeden
Den medisinske samhandlingskjeden
Omsorgs- og rehabiliteringskjeden
Den veiledede samhandlingen
Kommune-helsetjenesten
Kommune-helsetjenesten
Spesialist-helsetjenesten
Spesialist-helsetjenesten
• Innsatsteam (ambulant rehabilitering i overgangsfaser) • Slagbehandlingskjeden • Behandlingskjede for demente• PART/KART• Vi prøver å snakke sammen på
ledernivå• Vi kjefter ikke på hverandre i
mediene• Vi tilstreber avtaler for gråsonene• At det forskes på samhandling i
Trondheim..
Vi er stolte av (enda mer) ….
Helsefaglige tiltak – med dokumentert effekt
Felles kjennetegn:
• Slagpasienter
• Kronisk lungesyke
• Hjertepasienter
• Hofteopererte
• Geriatriske pasienter
• Tidlig mobilisering, tidlig utskriving
• Med vante oppgaver i vante omgivelser
• Kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenesten
• Deltar i overføring til kommunen
• Aktiv i oppfølgingen
• Pasient- og pårørendeopplæring
Pasientgrupper
Samhandling nytter!!
Tiltak;• Slagbehandlingskjeden i Trondheim (Indredavik)• Akutt syke eldre med mange sykdommer (Saltveit)• Intermediæravdeling (Garåsen)
• Dokumentert effekt;• Redusert dødelighet• Færre reinnleggelser• Redusert behov for hjelp i hjemmet • Oddsen er 3,6 større for å klare seg selv hvis sluttbehandling på Søbstad i
stedet for på sykehuset
Vi er LITT stolte av ….
2006 2007 2008
Somatiske pasienter 16295 10213
Psykisk helsevern ca.13000 ca 9000
Sum ca 29000 ca 19000 ??
..at antallet utskrivingsklare pasienter er redusert…
…selv om vi har mye igjen ennå…
Intermediæravdelingen Søbstad sykehjem - viktige fokusområder
• Faste inntakskriterier
• Adekvat medisinsk oppfølging
• Kartlegging av funksjonsnivå og hjelpebehov
• Tett samarbeid mellom sykehus, forvaltningskontor, hjemmesykepleie, fastlege, nettverk/familie,
• Evaluering: Randomisert studie
Innleggelsesdiagnoser
35
7
7
7
7
7
8
35
45
66
115
0 50 100 150
Andre diagn
Ulcus GI
Revmat/Nevrologi
Angst/depr
Diabetes
Kreft
Demens
Lungesd
Brudd/fall
Infeksjoner
Hjerte/kar
SøbstadstudienResultat 6 måneder etter innleggelse
0
10
20
30
40
50
60
70
Døde Reinnlagte Bistand hjemme Klarer seg selv
Søbstad
St.Olavs
(BMC Public Health 2007;7:68)
Overlevelse 12 måneder
days4003002001000
Lo
g S
urv
ival
0,0
-0,1
-0,2
-0,3
-0,4
Intervention groupGeneral hospital group
Hospital
Log Survival Function
Overlevelse Søbstad-gruppen: 335.7 dager (95 % CI 312.0-359.4) Overlevelse St.Olavs-gruppen. 292.8 dager (95 % CI 264.1-321.5) p=0,03
Effekt på antallet korridorpasienter i St. Olavs Hospital
• 12 færre inneliggende pasienter/korridorpasienter i gjennomsnitt pr dag
• Årlige driftskostnader til intermediæravdelingen er for sykehuset 16 mill kroner lavere enn om tilsvarende ny kapasitet ble etablert i sykehuset (ekskl. kapitalkostnader).
Vi bør få mer ut av….
• Nye modeller for samhandling• Mer forskning på samhandling• Mer forskning på hva som nytter i førstelinjen• Praksiskonsulentordningen
– Flere?– Større stillingsandeler?– Flere faggrupper?
Utvikling og implementering av behandlingsplaner
Faglige retningslinjer
Lokale forløpsplaner (protokoller)
Prosessbeskrivelser
Konsensus- eller forskningsbaserte kunnskaper knyttet til et definert problemområde (diagnose)
Sammenbinding av aktiviteter og utforming av arbeidsflyt for lokal gjennomføring av et forløpBeskrivelse av informasjonsinnhold
Beskrivelse av sentrale aktiviteter som inngår i faglige retningslinjer:• Arbeidsoppgaver • Aktører, mandat, kompetansekrav
Definisjon av en pasientgruppe Inklusjons- og eksklusjonskriterier
Individuelle behandlingsplaner
Sosial kontor
Stønad, hjelpemidler
Pasient
Ambulante team
Fastlege
Sykehus
ApotekRehabilitering
Hjemme-tjenesterAmbulanse/
transport
Elektronisk Individuell
plan• Web-løsning med rollespesifikk tilgang
• Samtykkehåndtering• Samarbeid:
– På tvers av fag og organisasjoner– Brukerdeltagelse
• Planprosessen: – Samordning og vedlikehold av planene– Avtalesystem– Internt sikkert meldesystem
Individuelle planer på nett
Kjernejournalkonseptet
Samtykkebasert kjernejournal
EPJ
Kjernejournal-ansvarlig
Sykehus, Legespesialist
Pleie- og omsorgstjenesten
Sentral eResept-system
Allmennlege, Legevakt
Apotek
Utlevering til kjernejournalansvarligUtlevering etter forhånds-definerte regler
Varsel om oppdatering med etterfølgende kvalitetssikring
eResept
Utlevertlegemiddel
Pasient
Samtykkebasert kjernejournal
EPJ
Kjernejournal-ansvarlig
Sykehus, Legespesialist
Pleie- og omsorgstjenesten
Sentral eResept-system
Allmennlege, Legevakt
Apotek
Utlevering til kjernejournalansvarligUtlevering etter forhånds-definerte regler
Varsel om oppdatering med etterfølgende kvalitetssikring
eResept
Utlevertlegemiddel
Pasient
Samtykkebasert kjernejournal
EPJ
Kjernejournal-ansvarlig
Sykehus, Legespesialist
Pleie- og omsorgstjenesten
Sentral eResept-system
Allmennlege, Legevakt
Apotek
Utlevering til kjernejournalansvarligUtlevering etter forhånds-definerte regler
Varsel om oppdatering med etterfølgende kvalitetssikring
eResept
Utlevertlegemiddel
Samtykkebasert kjernejournal
EPJ
Kjernejournal-ansvarlig
Samtykkebasert kjernejournal
EPJ
Kjernejournal-ansvarlig
Samtykkebasert kjernejournal
EPJ
Kjernejournal-ansvarlig
Samtykkebasert kjernejournal
Samtykkebasert kjernejournal
EPJ
Kjernejournal-ansvarlig
Sykehus, Legespesialist
Pleie- og omsorgstjenesten
Sentral eResept-system
Allmennlege, Legevakt
Apotek
Utlevering til kjernejournalansvarligUtlevering etter forhånds-definerte regler
Varsel om oppdatering med etterfølgende kvalitetssikring
eResept
Utlevertlegemiddel
Sykehus, Legespesialist
Pleie- og omsorgstjenesten
Sentral eResept-system
Allmennlege, Legevakt
Apotek
Utlevering til kjernejournalansvarligUtlevering etter forhånds-definerte regler
Varsel om oppdatering med etterfølgende kvalitetssikring
Utlevering til kjernejournalansvarligUtlevering etter forhånds-definerte regler
Varsel om oppdatering med etterfølgende kvalitetssikring
eResept
Utlevertlegemiddel
PasientPasient
Faste medisinerTabl Atenolol 50 mg 1 tablett to ganger daglig Mot høyt blodtrykk og angina
Ny resept/endring Dato: 24.03.2 Rolle: Legevakt Navn: Stein Pille
Faste medisinerTabl Atenolol 25 mg 1 tablett to ganger daglig Mot høyt blodtrykk og anginaTabl Furix 25 mg 1 tablett daglig VanndrivendeTabl Lipitor 20 mg 1 tablett daglig Mot høyt kolesterolTabl Albyl-E 75 mg 1 tablett daglig Blodfortynnende
Ved behovTabl Imovane 7,5 mg 1 tablett Ved søvnvansker
Legemidler i bruk Oppdatert: 26.02.2007
Fastlegens legemiddelkort, og ny resept utstedt av legevakten
Fastlege: Fredrik Bufast
Pasient Kjernejournal
Kari Normann 261250 37355 Motbakken 126653 Trangsundet
Pårørende
Fastlege
CAVE
Allergi
Blodtype
Individuell plan
Medisinkort
Egenjournal
Indeks Donasjon Heleskort gravide
Kommunikasjon om kronisk syke- “Call Centre”
• Andre tjenester
• Fastlege
• Trenings-og opplæringssent.
• Poliklinikk
• Hjemme-tjenester
• Sykehus
• Pårørende, frivillige
Kontakt•Vurdering•Informasjon•Veiledning•Koordinering
Else, 80 år, fra HelgelandAlternative sykdomsforløp
• Bor alene og greier seg selv.
• Legges inn på sykehus pga svær hjertesvikt. Utskrives til hjemmet etter få dager, svikten er medikamentelt reversert
• Reinnlegges etter 4 dager pga fall (hypotensjon!). Har ligget en stund før hun ble funnet. Feber. Nyrebekkenbetennelse
• Utskrives til hjemmet med antibiotikakur + hj. spl
• Reinnlegges etter 1 uke med ”blodforgifting”. Hj. spl hadde ikke oppfattet at hun skulle ha medikamenter. Kritisk dårlig. Utskrives til sykehjem.
• Bor alene og greier seg selv. • Legges inn på sykehus pga svær
hjertesvikt. Svikten blir medikamentelt reversert i løpet av 4-5 dager
• Utskrives til forsterket sykehjemsavdelingen i kommunen
• Grundig vurdering av sykdom og funksjonsnivå av tverrfaglig team
• Klar målsetning for oppholdet i felles forståelse med Elses ønsker
• Reiser hjem etter 18 dager og fungerer like godt som før, tilsyn av hjemmesykepleien 1 gang per uke
• Entydig informasjon på plass hos fastlegen og hjemmesykepleien
Øya helsehus og St. Olavs Hospital