Postoperatif Solunum Yetmezliği Yönetimi

Prof. Dr. Erhan TabakoğluGöğüs hastalıkları ve Yoğun bakım uzmanı Trakya Üniversitesi Edirne

Konuşma planı

Postoperatif solunum yetmezliği patogenez

Risk faktörleri Korunma Postoperatif sorunlarla mücadele

Giriş

Postoperatif dönem en önemli morbidite ve mortalite sebebi pulmoner komplikasyonlardır.

% 5 ile 80 arasında görülür. Akciğer rezeksiyonu sonrası gelişen

solunum yetmezliğinde mortalite %60-80 lere çıkabilir.

Operasyon ve akciğer

Üst abdominal cerrahide ilk 24 saatte vital kapasite %50 azalıp 7. gün normale döner, alt abdominal cerrahide ise %25 azalıp 3. gün normale dönmektedir.

Koroner arter bypass operasyonlarında tüm akciğer volümlerinde birkaç ay sürebilen %30’a ulaşan azalma bildirilmiştir.

Solunum yetmezlikli postoperatif hasta

Mortalitenin en önemli nedeni solunum yetmezliğinde invaziv mekanik ventilasyon tedavisi ve bununla ilişkili komplikasyonlardır.

Opere olan hastada solunum yetmezliğinin önlenmesi birincil hedef

İnvasiv mekanik ventilasyondan kaçınmak prognozu etkiler.

Patogenez

Diafram disfonksiyonu FRC nin azalması

Atelektazi Pnömoni Ventilasyon perfüzyon dengesizliği,

mikroatelektaziler, perfüze olan ventile olmayan alanlar postop hipoksi sebebidir.

Patogenez

Tidal volümün azalması derin nefes alamama, solunum sayısını arttırır.

Anesteziklerin ve post op opiatların solunumu deprese eden etkileri buna eklenir.

Öksürük inhibisyonu mukosilier klirensin bozulması, aspirasyonlar infeksiyon riskini arttırır.

Patogenez

Atelektazi İnfeksiyon bronşit ve pnömoni Uzamış mekanik ventilasyon ve

solunum yetmezliği Alttaki kronik hastalığın alevlenmesi Bronkospazm

Postoperatif gerçekleşecek solunum yetmezliğini önceden tahmin etmek mümkün olur mu?

Risk faktörleri nelerdir?

Risk faktörleri

Canet risk index — Arozullah respiratory failure index — Gupta calculator for postoperative

respiratory failure — Gupta calculator for postoperative

pneumonia —

Gupta calculator for postoperative respiratory failure — http://www.surgicalriskcalculator.com/

prf-risk-calculator Gupta calculator for postoperative

pneumonia http://www.surgicalriskcalculator.com/

postoperative-pneumonia-risk-calculator

Risk faktörleri

Açık toraks, üst abdominal, aortik, baş ve boyun, nörocerrahi ve abdominal cerrahisi

Acil cerrahi Yaş >65 Cerrahinin 3 saatin üstünde olması

Risk faktörleri

Kalp yetmezliği Serum albumin <3 g/dL KOAH Uzun etkili nöromuskuler blokaj Genel durum kötülüğü ASA class >2

ASA Klasifikasyonu(American Society of Anesthesia)

●ASA 1: Sağlıklı . ●ASA 2: Hafif sistemik hastalık (stabil astım

kontrollü Hipertansiyon, ve diabet). ●ASA 3: Ciddi sistemik hastalık( KOAH, morbit

obesite, anjina öyküsü, kontrosüz HT). ●ASA 4: Ciddi sistemik hastalık ve hayatı tehtid

eden durumlar (akciğer, renal, hepatik yetmezlik ve anstabil anjina,)

●ASA 5: Can çekişen hasta operasyon olmazsa hayat beklentisi yok (Rüptüre aort anevrizması)

●ASA 6: Beyin ölümü kanıtlanmış donör hasta

Muhtemel risk faktörleri

Genel anastezi (spinal, epidural anesthesia, lokal anestezi teknikleri)

PaCO2 >45 mmHg Anormal akciğer grafisi 8 hafta önce sigara kullanımı Üst solunum yolu infeksiyonu varlığı Postoperatif nazogastirik tüp

uygulaması.

Postoperatif solunum yetmezliğinden korunma

Preoperatif önlemler Operasyon sırası önlemler Postoperatif önlemler

Preoperatif korunma yöntemleri

Sigarayı kesme ( 8 hafta önce) KOAH veya Astımlı septomatik

hastada bronkodilatör tedavi gerekirse steroid verilmelidir. Solunum enfeksiyonu varsa elektif cerrahiyi ertele ve antibiyotik ver

Preoperatif inspriatuar kas çalışmaları

Preoperatif göğüs fizyoterapisi

Operasyon sırasında korunma

Operasyon süresini 3 saatin altında tutmaya çalış.

Mümkünse üst abdomen ve torakal girişimden koru (skopik yöntem)

Çok riskli hastada bölgesel sinir blokajı tercih et.

Pancuronium kullanmaktan kaçın.

Postoperatif korunma

Derin nefes eksersizleri Epidural analjezi İnterkostal sinir blokajı Gereksiz nazogastikten kaçınma Cpap

Postoperatif solunum yetmezliği tedavi medotları

Atelektazi Bronkospazm Pnömoni OSA komplikasyonları Plörezi Aspirasyonlar Pulmoner ödem

Atelektazi

En sık karışlaşılan komplikasyondur Asemtomatik veya solunum işinde

artma ve hipoksiyle seyreder

Hipoksemi

Basit Hipoksemi

%100

Komplike

(ARDS)

%0.2-0.4

Atelektazi

Mikroatelektazi

%100

Lober, pulmoner atelektazi

%50

Atelektazi

Klasik olarak anestezi bakım ünitesinden çıkınca başlar ameliyatın ikinci gecesi en ağır halidir. Dördüncü ve beşinci günlerde devam eder.

Atelektazinin klinik bulguları

Geç inspiratuar raller Bronşiyal sesler Takipne, dispne Taşikardi Hipoksemi

Atelektazi

Sekresyonu bol hastalara fizyoterapi ekspektorasyon, aspirasyon kullanılabilir

Bronkoskopi !! CPAP N asetil sistein !!

Solunumun Derinliğini Arttırmak

Derin soluk egzersizleri PEP IR-PEP IPPB CPAP

Sekresyonlarla Mücadele

Fizyoterapi Perküsyon+huffing+coughing

Araç yardımı ile yapılanlar PEP

BA tüpü Flutter HFCWO (High Freq. Chest Wall

Oscillation) CLRT (Continious Lateral Rotational

Ther.)

Hastanın yazılı izni alınmıştır

Bronkospazm

β2 antagonist Antikolinerjik Gereğinde steroid Teofilin dikkatli

Pnömoni

Postoperatif 5 gün içinde ( HKP VİP) Ateş, lökositoz, sekresyonlarda

artış, akciğer grafisinde infiltrasyonlar, hipoksemi, oksijen ihtiyacında artış,

Solunum sıkıntısı, taşipne, küçük tidal volümler, hiperkapni, dakika ventilasyonda artış.

Pnömoni

Aynı klinik tablo Atelektazi, Pulmoner ödem, Pulmoner emboli, Akut akciğer hasarı ALİ

Klinik tanı zordur.

Obstuktif Sleep Apne

Önceden bilinen hastalarda kötüleşeceği oksijen desaturasyonlarının olacağı unutulmamalı.

Plörezi

Üst batın operasyonlarından sonra sıktır

Olguların nerdeyse yarısında görülür.

Genellikle kendiliğinden geriler,

Aspirasyon

Genellikle ilk 24 saat içinde olur. Trakeal entübasyon ve laringoskop

sırasında olur Acil cerrahi büyük risk faktörüdür. Hızlıca hastayı ters cevirip

aspirasyon Proflaktik steroid antibiyotik

önerilmez

Pulmoner ödem

Kardiyojenik veya non kardiyojenik olabilir.

Kardiyojenik ilk 36 saat içinde aşırı sıvı yüklenmesine bağlı gelişir.

Non kardiyojenik üst hava yolu obstüksiyonuna sekonder artmış intratorasik negatif basınç artışı.

Pulmoner emboli

Özellikle geç komplikasyon İyi bilinen bir komplikasyon

Abdominal kompartman sendromu

İlerleyici bir hipoksemi olur. Karın içi basınç artışına bağlı

semptomatik organ disfonksiyonu En önemli sebep travma hastaları

ve masif sıvı resüstasyonu yapılan hastalar ve acil abdominal cerrahi geçiren hastalardır.

Travma hastalarında %2-9 arası gözükür.

Postoperatif solunum yetmezliği

Genellikle solunum sayısında artış (> 25/dakika),

Yardımcı solunum kas kullanımı, paradoksal solunum ve arter kan gazlarında bozulma

(oda havasında PaO2 < 60 mmHg, PaO2/FiO2 < 250, PaCO2 > 50 mmHg) olarak tanımlanan

NIMV

Derin soluk egzersizleri ile ve aletli egzersizlerle solunum yetersizliği önlenemiyorsa IPPB veya CPAP başlanmalıdır

Noninvaziv mekanik ventilasyonun amaçları;

Solunumsal semptomların giderilmesi,

solunum işinin azaltılması, gaz değişiminin iyileştirilmesi veya

stabilize edilmesi, hasta konforunun optimize edilmesi entübasyonun önlenmesidir .

Noninvazivin etki mekanizması

Noninvaziv mekanik ventilasyon ile uygulanan pozitif basınç, alveolar ventilasyonu arttırarak, atelektazileri düzelterek,

solunum iş yükünü azaltıp solunum kaslarını dinlendirerek gaz değişim bozukluğunu iyileştirir.

Postoperatif solunum yetmezliğinde NIMV

Ana tedavi NIMV dur. Solunum yetmezliği geliştiğinde

tedavi amaçlı. Solunum yetmezliği geçirmesi

muhtemel hastada profilaktik amaçlı

Proflaktik – Tedavi edici

Kardiak cerrahi sonrası Abdominal cerrahi sonrası Akciğer cerrahisi sonrası

Litaratürde fayda gösterdiğine dair yayınlar mevcuttur. Yeterli randomize kontrollü çalışma yavaş yavaş oluşmaktadır.

CPAP ? Spirometri? Derin Nefes?

CPAP, incentive spirometry ve derin nefes eksersizlerini karşılaştıran bir çalışmada

Postoperatif atelektazi insidansı 72 saat sonra %23,% 41 ve % 42 olarak bulundu. [54].

Stock MC, et al. Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP, incentive spirometry, and conservative therapy. Chest 1985; 87:151.

Continuous positive airway pressure – (CPAP)

Kalp cerrahisi sonrası 500 hasta randomize proflaktik nasal CPAP at 10 cm devamlı H2O 6 saat veya (CPAP at 10 cm H2O her dört saatte bir 10 cm H20 6≥ saattlik CPAP oksijenizasyonu düzeltmiş, pnömoni insidansını azaltmış, reintübasyonu ve yoğun bakıma girişi azaltmıştır.

Zarbock A, et al. Prophylactic nasal continuous positive airway pressure following cardiac surgery protects from postoperative pulmonary complications: a prospective, randomized, controlled trial in 500 patients. Chest 2009; 135:1252.

Maskeler:Karışık

Açık Kalp Ameliyatı Sonrası Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Uygulanmasının Etkinliği.Tuba ÇIKMAZ*, Erhan TABAKOĞLU*, Turan EGE**, Suat CANBAZ**.Trakya Üniversitesi Göğüs* Hast. Kalp Damar Cerrahisi ** AD

Prospektif randomize çalışma 25 hasta NIV, 25 hasta konvansiyonel tedavi 4 saat NIV uygulandı. BİPAP 12 İpap 5 Epap.

SONUÇ: NIMV grubunda KTA, DSS, Borg dispne skoru, PaO2/FiO2 oranı, alveoloarteriyel gradient değerlerinde anlamlı düzelme saptandı.

KARDİYOVASKÜLER BYPASS GEÇİREN HASTALARDA POSTOPERATİF DÖNEMDE NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON UYGULAMASININ ETKİNLİĞİEliz Kuman*, Erhan TABAKOĞLU*, Turan EGE**, Suat CANBAZ**.Trakya Üniversitesi Göğüs* Hast. Kalp Damar Cerrahisi ** AD

Prospektif randomize çalışma 33 hasta ağız parçası ile NIV, 33 hasta konvansiyonel

tedavi ve tri-floSaat başı 5 dakika NIV ve triflo uygulandı 10-14 ıpap

5 epap

SONUÇ: NIMV grubunda KTA, Borg dispne skoru, Pa O2, PaO2/FiO2 oranı, alveoloarteriyel gradient değerlerinde anlamlı düzelme saptandı.

Ağız parçası ile noninvaziv mekanik ventilasyon uygulaması

Dindo et al. 2004