Salmonella & HarpestHelena Ernlund

bitr. smittskyddsläkare

Salmonella Mora juli 2019

2019-10-10 2

Utbrottet 1

• Kring 12/7 flera salmonellafall: magkramper, diarré, feber.

• 15/7: Man i Östersund ätit på pizzeria utanför Mora.

• 17/7: 10 fall. Samma pizzeria men olika mat. Alla har ätit sallad.

• Samma dag: Miljökontoret i Mora till pizzerian.

Personalen är frisk.

Prov tas på sallad, tomater, gurka och plats där grönsaker bereds.

2019-10-10 3

Utbrottet 2

• 19/7: Salladsberedningsdelen stängs.

• 22/7: Salmonella hittas i tomater och gurka. I sallad: andra tarmbakterier. Restaurangen stängs. Grönsaker slängs. Sanering!

• Svar på prov från personalen: ingen salmonella.

• 24/7: Svar från Folkhälsomyndigheten: salmonella enteritidis

• 26/7: Restaurangen öppnas igen.

2019-10-10 4

Sammanfattning

• Minst 48 personer insjuknade mellan 6:e och 20:e juli.

• Smittade mellan 4:e och 17:e juli.

• Restaurangen var stängd i 4 d.

• Salmonella hittades i skuren gurka och tomat samt på arbetsbänken där sallad bereddes.

• Oklart i vilket livsmedel salmonellan fanns från början. Sannolikt blivit kvar i miljön och spridits till nya grönsaker.

2019-10-10 5

Salmonella gramnegativ stav

Många subtyper: enteritidis och typhimurium vanligast.

Hos många olika djur, ffa fjäderfä (men även reptiler och sköldpaddor).

Sveriges kycklingar är salmonellafria.

Vissa djur kan bli sjuka, oftast symptomfria bärare.

Alla sorters mat kan kontamineras. Ägg och kyckling vanligt, men även grönsaker.

Salmonella

• Förekomst: 2000-4000 fall/år i Sverige. 75 % smittade utomlands.

• Inkubationstid: 1-3 d.

• Symptom: Varierar! • Inga• Akuta diarréer, ibland blodiga.• Ibland sepsis, särskilt om andra sjukdomar.

• Diagnostik: allmän faecesodling.

• Ovanligt med person-personsmitta. Hög smittdos krävs.

2019-10-10 7

2019-10-10 8

Smittsamhet

Calici

Rota

Clostridier

EHEC

Salmonella

Campylobacter

HÖG SMITTSAMHET

Behandling: oftast ingen

Antibiotika har oftast ingen effekt• Ges vid svår infektion och vid underliggande sjukdom

Antibiotikabehandling kan ge förlängt bärarskap i månader

Diagnos: f-odling

Vårdpersonal ska lämna kontrollprov

Man född -75 söker infektionsakuten 15/7

• Vandrat i fjällen i några dagar.

• 2 dagar efteråt fått febertoppar, huvudvärk och värk i kroppen.

Ont i höger ljumske. Sår höger vad.

• Svullna lymfkörtlar i vänster ljumske. CRP 49.

• Sårsekret PCR: Positiv för Francisella tularensis.

Harpest=tularemi

• Sedan juli 2019: 326 fall

Harpest i Sverige

2019-10-10 12

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

2003 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Dalarna Riket

Varför epidemier?

• Sorkår?

• Myggtoppar följs av harpestutbrott. Matematiska modeller utifrån temperatur och vattenflöden.

• Snömängd senaste vintern? Sommartemperatur för fjolåret? Sommarnederbörd? Antalet fall året innan-nej.

2019-10-10 13

Francisella tularensis(Tulare County, Kalifornien)• Bakterie: gramnegativ stav

• Hos harar och smågnagare

oklart var reservoaren är

• 2 subtyper

Symptom, beroende på hur man smittats

• Ibland bara feber och huvudvärk.

• Bett eller direktkontakt med sjukt djur:

Sår

Närmaste lymfkörtlarna svullnar upp. Ibland varböld.

Feber.

• Inhalation:

Hosta, feber. Lunginflammation.

• Vatten:

Sår i munnen, feber.

• Ovanliga fall: sepsis

Diagnostik

• Blodprov: serologi (antikroppsmätning)

Ofta negativt de första 2 veckorna. Ta nytt prov efter 2-4 v.

• Sårodling

OBS! Det måste stå på remissen att tularemi misstänks.

Skickas till Umeå för PCR på säkerhetslab.

OBS! Inte farligt att ta prov. Stänkskydd vid risk för stänk.

Behandling

Kan läka ut av sig själv, men ofta sjukdom i flera veckor.

• Antibiotika i 10-14 d

Vårdhygieniska rutiner vid salmonella

Smittvägar

Fekal-oral smitta

TARM – MUN (AVFÖRING-> HÄNDER-> FÖREMÅL, MAT->MUN)

Kontaktsmitta indirekt och direkt:

- händer

- ytor

- föremål

- kläder

Vård vid salmonella

TILLÄMPA BASALA HYGIENRUTINER.

Eget rum med toalett och vistas på rummet.

Patient uppmanas till god handhygien efter toalettbesök och innan måltider.

2019-10-10 20

Undersökning och behandling

Informera mottagande avdelning/enhet om patientens tillstånd

Avfall Tvätt

Avfallssäck på rummet –

tillslut väl

Konventionellt avfall

Tvättsäck på vårdrummet

Tillslut väl - sändes som vanlig tvättkraftigt kontaminerad tvätt med kroppsvätska

läggs i vattenlöslig innersäck och därefter i gul

plastsäck

Omhändertagande av spill = punktdesinfektion

Spill av avföring – noggrann upptorkning. Desinfektion med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid

Mekanisk bearbetning

Daglig städning

Noggrann mekanisk rengöring

Daglig desinfektion av patientnära kontaktytor med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Vid synlig smuts skall ytdesinfektionföregås av rengöring med rengöringsmedel och vatten

Golv rengörs med rengöringsmedel och vatten. Detta förutsätter att god punktdesinfektion utförts vid spill

Informera städpersonalen

Desinfektera städutrustningen

Slutstädning

Noggrann mekanisk rengöring av vårdrum, hygienutrymme med allrengöringsmedel och vatten.. och därefter…

Desinfektion av kontaktytor ( tex. säng, madrass, sängbord, toalett, kranar, ev utrustning) med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid

Byt toalettpappersrulle, rengör hållaren

2019-10-10 26

2019-10-10 27

2019-10-10 29

Vårdrelaterade infektioner (VRI)

Annica Blomkvist

Hygiensjuksköterska

Vårdrelaterade infektioner

• Den vanligaste vårdskadan

• Vårdgivaren ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet

• Verksamhetschef respektive medicinskt ansvarig sjuksköterska, ansvarar för att det dels finns rutiner för tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, dels för att ange hur ansvaret för behandlingen och utförandet är fördelat i verksamheten (SOSFS 2011:9)

Enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska vården vara av en god kvalitet med en god hygienisk standard. Vårdgivaren ska bedriva egenkontroll samt fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet (SOSFS 2011:9)

3 kap. 2 § Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprättas.

6 kap. 2 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.

Framgångsfaktorer som förebygger

• vårdrelaterade infektioner ses som oacceptabla

• hygienriktlinjer ses som självklara

• riskbedömning ger proaktiva arbetssätt

• goda lokalmässiga förutsättningar skapas

• konsekvent budskap och regelbunden återkoppling

• städning ses som en viktig del

• vårdhygien och verksamheter samarbetar lätt

• fokuserad ledning som agerar via adekvata kanaler

VUVI• Vanligaste vårdrelaterade infektionen, ofta i samband med KAD

• Åtgärdspaket för att förebygga

• Förebygg och diagnosticera urinretention – behandla rätt

• Utred och behandla urininkontinens korrekt

• Noggrann dokumentation i patientjournalen

• Behandla med urinkateter endast på strikt indikation efter ordination av läkare

• Ge korrekt omvårdnad vid behandling med urinkateter

• Utvärdera behovet av KAD (i slutenvården) dagligen

Vårdhandboken

Vårdhandboken

Rena händer.se

Vårdhygien blir allt viktigare…

Källa:Folkhälsomyndigheten

Ca tio miljoner människor dör

varje år som en följd av

bakterieinfektioner pga. resistens.

25.000 av dem bor i Europa

(WHO 2016).

• Fyra gånger mer

antibiotikaresistens år 2050

• Kostnader jämför 187 000

höftledsoperationer

ESBLcarbaHur påverkas vårdkedjan?

ESBL

Tarmbakterier som tex E-coli, Klebsiella tillhör några av de vanligaste sjukdomsframkallande bakterierna. De kan orsaka urinvägsinfektioner, infektioner efter bukoperationer och blodförgiftning.

• En del av dessa tarmbakterier har förvärvat ESBL (extended spectrum betalaktamaser), ett samlingsnamn för mer än 500 olika enzymer som gör bakterierna resistenta mot flera olika sorters antibiotika

• Konsekvenserna av ESBL är väldokumenterade och dit hör ökad dödlighet, förlängda vårdtider och ökade kostnader

2009 = 3754 nya fall av ESBL bildande bakterier i Sverige

2012 = 7225 nya fall av ESBL bildande bakterier i Sverige

2018 = 10600 nya fall av ESBL bildande bakterier i Sverige

ESBLcarba – hur påverkas

vårdkedjan?

• Ett särskilt allvarligt hot är utvecklingen av en variant av ESBL som kallas ESBLcarba. Bakterier med ESBLcarba är oftast endast känsliga för Kolistin. Antalet fall av ESBLcarba är fortfarande litet i Sverige men ökar stadigt

• Kraftfullare vårdhygieniska riktlinjer då dessa bakterier är resistenta mot så gott som alla registrerade antibiotika. Smittspridning av dessa bakterier får allvarliga konsekvenser

• Klinisk anmälningsplikt samt smittspårningsplikt sedan 2012. Räknas inte som allmänfarlig sjukdom

2011 = 21 nya fall av ESBLcarba bildande bakterier i Sverige

2015 = 115 nya fall av ESBLcarba bildande bakterier i Sverige

2018 = 144 nya fall av ESBLcarba bildande bakterier i Sverige

ESBLcarba i Sverige

Folkhälsomyndigheten

• Rätt antibiotika

• Odling innan behandling

• Screening vid inläggning på vårdinrättning - om en vårdtagare/patient under det senaste halvåret har vårdats utomlands eller i en svensk vårdmiljö där det pågår utbrott.

• Basal hygien och klädregler (SOSFS 2015:10)

• Rengöring, förvaring och hantering av medicinsktekniska produkter och sterilt och rent material

• Även patienters handhygien är viktig

Eftersom allt fler bär på ESBL-producerande tarmbakterier, kommer behovet av en situationsanpassad riskbedömning i det enskilda fallet att öka.

Beakta i vilken typ av verksamhet patienten vårdas, bedöm om patienten har några riskfaktorer som ökar risken för smittspridning och anpassa de vårdhygieniska

åtgärderna därefter.

www.regiondalarna.se/smittskydd

Extern hemsida

INTRA – internt i regionen

1. Patienten kommer in på akuten

2a. Odling tas för resistenta bakterier på akuten

b. Urinodling, blododling, sårodling tas på avdelning

3. Mikrobiologen analyserar provet

Växt av ESBLcarba

4. Mikrobiologen ringer oss på Smittskydd/Vårdhygien och meddelar svaret

5. Vi tar kontakt med aktuell enhet – enkelrum? Toalett/hygienutrymme?

6. Smittskyddsanmälning, varningsmärkning journal samt informera patient (muntligt och skriftligt).

7. Vårdavdelning på sjukhus:

Första hand: Cohortvård, dygnet runt.

Andra hand: Vård av en begränsad del av personalen som inte hanterar livsmedel under samma arbetspass. Patienten ska serveras all mat och dryck på rummet.

Personalen kan vårda andra men ska undvika att byta katetrar och sköta sår.

8. Utskrivningsodlingar då resurser för cohortvård saknas:

Drabbar många avdelningar och boenden samt mikrobiologen

Utskrivningsodlade patienterna ska vårdas på enkelrum med eget hygienutrymme

8. Korttidsboende – Några enkelrum finns men flera delar rum och hygienutrymme/toalett

Svårt sjuka vårdtagare som ofta har många riskfaktorer

Ofta lägre bemanning än på sjukhus = Hur gör man med mediciner, mat och dryck samt katetrar, trakeostomi, sondmat?

Växelvård

9. SÄBO – Oftast eget rum med hygienutrymme/toalett, dock inte alltid.

Lägre bemanning än på sjukhus

10. Hemtjänst och hemsjukvård – Vårdas i hemmet