Dr. Cem UZUNTrakya Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı

EDİRNE

FRANCISELLA TULARENSIS VE TULAREMİ

SEMPOZYUMU24‐26 EYLÜL 2009, TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

BALKAN YERLEŞKESİ, EDİRNE

Orofarengeal (boğaz şikayetleri var + servikal LAP)Glandüler (boğaz şikayetleri yok + LAP)Ülseroglandüler (cilt ülseri + LAP)Oküloglandüler (konjuktivit + LAP) Pünomonik (öksürük +…)Tifoidal (ateş+…)İntestinal (…)

LAP (servikal, retrofarengeal, periauriküler, submandibüler, …)

TonsillofarenjitAteşBoğaz ağrısıYutkunma zorluğuAğız mukozasında ülserlerÖksürükHalsizlikBaş ağrısı…

TanıTanınmamaYanlış tanıGereğinden fazla tanı ? 

Tüberküloz ! Burusella! İ.M.!...

Mikrobiyoloji ve Klinik mikrobiyoloji ile işbirliği 

Metastazlar (epidermoid karsinom,..)Primer habis neoplaziler (lenfoma, lösemi,..)Selim neoplaziler (pleomorfik adenom, schwannom,..) Konjenital lezyonlar (brankial kist, triglossal kist,..)Reaktif LAP (ÜSYE..)Enfeksiyöz nedenler

Tüberkülozİ.M.BurusellaKedi tırmığı, difteri, lenfagranüloma venerum, yersenioz, riketsiyozlar, listerioz, melioidozis, fungal enfeksiyonlar, …

AnamnezKomple KBB ve Baş‐Boyun muayenesiToraks ve batın muayeneleriEndoskopik muayenelerRadyolojik tetkikler (BT, MR, anjiografi,..)

Boyun, AC, Nazofarenks,..Hematolojik ve biyokimyasal tetkiklerİnce iğne aspirasyon biyopsisiPPDSerolojik ve mikrobiyolojik testlerEksizyonel biyopsi

Beta‐laktam antibiyotiklere cevap vermeyen tonsillofarenjit + servikal LAP

Lökosit? Sedimentasyon?İ.M. + spesifik enfeksiyonlarSeroloji + mikrobiyoloji konst.3 haftadan fazla tedavi geçikmesi: süpürasyon, abse ve fistülizasyon

Oztoprak et al, 2008.

Kontrastlı

boyun BT’si

•Spesifik değil•Yaygın LAP’lar•Periferal kontrast•Abse formasyonu•Kistik formasyonlar•Yaygın nekroz•Halka oluşumu

Seroloji çalışılmamışsa – Klinisyen ve Patolog dikkat!

Kr. granülomatöz iltihap (bazen kazeifikasyon 

nekrozu)

Tüberküloz lenfadenit?

Gereksiz ve uzun süreli tedavi.

Nerkrotizan LAP (diğer bakteriyel lenfadenitler)

İnce iğne aspirasyon biyopsisi spesifik değil.

Kozmetik amaçlı LAP eksizyonu (skara karşı)

Sinan Atmaca ve ark., 2009 ‐ Ekim ‐ Eur Arch ORL(online 2008 Aralık)

145 hasta (boyun kitleli, primeri bilinmeyen)

% 17.9’u Tularemi

İnflamatuar boyun kitleleri arasında  birinci!

Endemik olmayan yerlerde bile düşün!

Number Mean age

±

SD %

Malignant  neoplastic 59 53.3

±

21.5 40.7

Inflammatory 50 36.7

±

17.2 34.5

Benign  neoplastic 22 49.5

±

17.2 15.2

Congenital 14 37.1

±

17.8 9.6

Total 145 45.5

±

20.5 100

Number %Tularemia (glanduler&ulceroglanduler) 26 52Reactive lymphadenopathy 8 16Tuberculosis 6 12Chronic sialadenitis 5 10Chronic non‐specific inflammation 2 4

Foreign body giant cell granuloma 1 2

Hyalinized lymphadenopathy 1 2Chronic lymphadenitis 1 2Total 50 100

30 yaşında bayan hasta1,5 ay önce ateş ,boğaz ağrısıTelitromisin, penisilin ve sefazole yanıt yok1 ay önce boyunda şişlik başlamış ve giderek şişlik büyümüş28.02.2005’te kliniğimize başvuru 

Tbc lenfadenit? Enfekte brankial kist?

Submandibuler 3x4 cm, ağrılı, sert, fikse, üzeri hiperemik kitleESR: 55 mm/saatUSG: submandibuler 2x4 cm’lik nekrotik karakterde yer yer kistik dejenere alanlar içeren konglomere LAP 

Patoloji: Kazeifiye granülomatöz lenfadenit 

Mikrobiyoloji:Aerop ve anaerop kültür: NegatifAARB: Negatif

Tularemi agglütinasyonu1/10240 (+)

Aynı köydeOcak 2005 ortalarındaBenzer yakınmaları olan4‐5 olguEşinin abisi

TULAREMİ SALGINI!

7 (% 2,6) orofarengeal tularemiDördü: 1/5120+Üçü: 1/10240+

3 (%1,1) asemptomatik tularemi1/160+, 1/320+, 1/5120+

124 öğrenci: klinik ve laboratuvar ‐

Tularemi kültürleri: Negatif

Mesut Çeşmesi: PCR +

Şebeke suyunun düzenli klorlanmasıHastalıkla ilgili köylünün eğitimi

PosterDökümanSunu

El yıkama eğitimiDoktorların dikkatinin çekilmesi

Doksisiklin 200 mg/gün PO +

Streptomisin 1 g/gün İM10 gün süreyle

Amaç:Tularemi kliniği açısından en önemli bulgulardan biri olan servikal LAP klinik özellikleri ile ilgili epidemiyolojik çalışmamızın sonuçlarını sunmak,Ülkemizde bir KBB hekiminin, boyun kitlesi varlığında ayırıcı tanıda tularemiyi de hatırlamasıgerektiğini ve Tularemi saptandığında da halk sağlığı açısından neler yapılabileceğini vurgulamak.

Tularemi hastalığının saptandığı

köyde 400 kişiden 269 Anamnez, Sistemik ve KBB muayeneleri, serolojik test, 

tonsil ve ağız içi sürüntüsü, lenf bezi aspiratı, Kültür,  PCR

Son üç

ay içinde tonsillit, farenjit veya stomatit öyküsü olup boyunda LAP’ı

olan ve serolojik testi pozitif 

olanlar (>/= 1:160): orofarengeal tularemi (7 kişi),  serolojik testi pozitif ve klinik bulgusu yok: 

asemptomatik tularemi (3 kişi)Geri kalan 259 kişide serolojik test negatif ve klinik 

bulgu yoktu.

Servikal LAP olup, olmadığı,saptanan LAP’ların yeri,boyutu,ağrılı olup olmadığı,sertliği vehareket kısıtlılığını kaydettik.Tularemi gurubu (10 kişi) ile sağlam gurubu (259 kişi)LAP özellikleri açısından karşılaştırdık.Öykü ve klinik bulgulara göre, endemik bir sahada öntanıda yardımcı olabilecek duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif prediktif değerleri hesapladık.

Orofarengeal tularemi hastalığı tanısıkonanların hepsinde de son üç ay içinde geçirilmiş tonsillofarenjit öyküsü vardı.

Biri hariç hepsi, tetrasiklin ve aminoglikozit grubu ilaçlar dışındaki bir ilaçla, ampirik antibiyotik tedavisi almıştı. 

LAP pozitif Toplam 39

kişi

Üst Juguler LAP

Lap Çapı >1.5cm

Palpasyonla ağrılı

Sert veya orta sert

Hareket kısıtlılığı

Tularemi (N=7)

7 (%100) 7 (%100) 7 (%100) 7 (%100) 6 (%86)

Sağlam (N=32)

22 (%69) 6 (%19) 5 (%16) 8 (%25) 4 (%12.5)

p değeri p = 0.158 p < 0.0001 p < 0.0001 p < 0.0001 p < 0.0001

Veri

kombinasyonlarıDuyarlılık (%) Özgüllük (%)

Tanımlama Oranı Doğruluk

oranı

(%)Pozitif (%) Negatif (%)

LAP ve/veya

tonsillo-farenjit70.0 61.0 6.6 98.0 62.1

Kliniğinde

yalnızca LAP70.0 85.7 15.0 98.7 85.1

Kliniğinde

tonsillo-farenjit70.0 70.3 8.3 98.4 70.3

LAP ve tonsillo-

farenjit birlikte70.0 96.5 43.8 98.8 95.5

Çevrede fare

artışı

+ LAP +

tonsillo-farenjit

70.0 98.1 58.3 98.8 97.0

Muhtemel bulaş kaynağı olarak PCR pozitif olan köydeki bir çeşmeyi tespit ettik ve kullanımınıengelledik.Hastalarımızın hepsinde ampirik tedavilere duyarsız tonsillofarenjit hikayesi ve servikal LAP mevcuttu.Tularemide görülen LAP’lar sıklıkla tek taraflıdır ve servikal bölgede saptanır.Tedavi sonrası LAP geriler, fakat bazen birkaç hafta daha devam edebilir .Üç hastamızda tedaviye rağmen yeni LAP çıkışı ve geçsüpürasyon gelişimi gözlemledik ve drenajla olumlu yanıt aldık.

Yakın zamanda tonsillofarenjit geçirmiş ve yapılan ampirik antibiyotik tedavilerine yanıt vermemişservikal LAP olgularında, ülkemizde tularemi de ayırıcı tanıda araştırılmalıdır.Orofarengeal tularemide boyunda görülebilen LAP’lar genellikle üst jugüler bölgede görülmekle beraber, salgın bölgesinde tularemi olmayan kişilerde de bu bölgede LAP saptanabilir.Bunun dışında, tularemiye bağlı servikal LAP’ın özellikleri, çapının 1.5 cm’den büyük, palpasyonla ağrılı, sert veya orta sertlikte olması ve hareket kısıtlığı göstermesidir.

Bir KBB uzmanı endemik bir hastalık olan tularemiyidüşündüğünde veya saptadığında, hastanın çevresindeki kişilerde de benzer şikayet ve bulgularısorgulamalı, halk sağlığı açısından gerekli tedbirlerin alınmasında yardımcı olmalıdır.Tularemi açısından endemik bir bölgede, öyküsünde yakın çevrede fare artışı bildirmeyen ve kliniğinde LAP ve tonsillit, farenjit, tonsillofarenjit birlikte bulunmayanların büyük bir kısmı (%98.8) sağlamdır. Bu bulgu, kişisel serolojik test önceliğinin belirlenmesinde faydalı olabilir.

Cem Uzun

TEŞEKKÜRLER!