SAĞLIK KURUMLARINDA FİNANSAL YÖNETİM

İçindekiler

1.Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetimin Kapsamı ……………………………………32.Sağlık Kurumlarında Finansal Planlama...........................................................………..283.Sağlık Kurumlarında Finansal Örgütlenme …………………………………………....554.Sağlık Kurumlarında Finansal Yürütme-Dönen Varlıkların Yönetimi……………....825.Sağlık Kurumlarında Finansal Yürütme-Duran Varlıkların Yönetimi……………. 1156.Sağlık Kurumlarında Finansal Yürütme-Kaynakların Yönetimi …………………...1437.Sağlık Kurumlarında Finansal Analiz ve Denetim …………………………………...1758.Sağlık Kurumları Finansal Yönetiminde Gelecek Trendler………………………….206

1. BÖLÜM

Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetimin Kapsamı

İçindekiler❖ Giriş❖ Finans Kavramı❖ Finansal Yönetimin Gelişimi❖ Finansal Amaç❖ Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetimin Gelişmesine Etki Eden Faktörler❖ Finansal Yöneticinin Görevleri❖ Finansal Piyasalar❖ Finansal Tablolar❖ Finansal Yönetimin Diğer Disiplinler ile Olan İlişkisi

Sağlık Kurumlarında Finansal YönetiminKapsamı

GİRİŞİşletmelerin gerek kurulabilmesi, gerekse faaliyetlerini sürdürebilmesi için parasal

kaynaklara ihtiyaç duyulmaktadır. Ülke ekonomisinde faaliyette bulunan işletmeler, üretken yatırımlara yönelerek girişimlerinin sonucunu almak ve işletmelerinin sürekliliğini sağlamayı amaçlamaktadır. Bunun sağlanabilmesi için işletmelerin, yatırım için gerekli fonu bulması ve bu fonları etkin bir şekilde kullanması gerekmektedir ki, bu da finansmanın konusunu oluşturur.

İçinde bulunduğumuz yüzyılda işletmecilik sektörü bir hayli değişiklikler yaşamıştır. Her teknolojik gelişme işletmelerin yapısını, konumunu, faaliyet alanını ve sermaye yapısını etkilemiştir. Zamanı ve gelişen teknolojiyi iyi değerlendiren işletmeler ulusal ve uluslararası rekabet şansını yakalarken, bu gelişmelere ayak uyduramayan işletmeler tarihe karışmaktadır.

İşletmelerin faaliyet konularının farklılığı, ülkelerin ve sektörlerin gelenek farklılıkları, işletmelerin konumlarından kaynaklanan özel farklılıklar, farklı finansal gereksinimleri doğurmuş ve doğurmaya devam etmektedir.

Gelişmekte olan ekonomilerde ortaya çıkan önemli bir yapısal değişiklik, sağlık sektörünün hem genel ekonomi içerisindeki payının hem de pazar büyüklüğünün hızla artmasıdır. Sağlık sektöründeki pazar büyümesi çeşitlenmeyi ve çeşitliliğe bağlı uzmanlaşmayı da beraberinde getirmektedir. Sağlık sektörü, hizmetin pazarlama üretim ve kalite geri bildirim aşamalarında mal üretim sektöründen farklı özellikler taşımaktadır.

Sağlık kurumlarını genel işletmelerin finansal yönetimi için geçerli olan temel amaç ve görevlerden soyutlamak mümkün değildir.

Temel finansal kavramlar başlıklı bu bölümde; öncelikle finansmanla ilgili temel kavramlara ilişkin bilgi verilmiş ve finansal yönetimin tarihsel gelişimine değinilmiştir. Daha sonra finansal amaç ve finansal yönetimin gelişmesine etki eden faktörler anlatılmıştır. Son olarak finansal yöneticilerin görevleri, finansal piyasalar, finansal tablolar ve finansal yönetimin diğer disiplinlerle olan ilişkisine yer verilmiştir.

FİNANS KAVRAMIİşletmeler, ihtiyaçları karşılamak üzere, üretim faktörlerini bilinçli ve uyumlu şekilde

bir araya getirerek, mal veya hizmet üretmek veya pazarlamak amacıyla kurulmuş olan örgütlerdir. Sağlık kurumları ağırlıklı olarak hizmet üreten işletmelerdir.

Sistem yaklaşımına göre mal ve hizmet üretimi için kullanılan girdilerin temin edilmesi gerekmektedir. Girdilerin temin edilmesine tedarik denilmektedir. Temin edilen girdilerin işletmelerde mal ve hizmet yaratmak üzere kullanılmasına üretim denir. İşletmelerde yaratılan mal ve hizmetlere çıktı denilmektedir. Çıktıların kullanıcılara ulaştırması pazarlama ile mümkün olabilmektedir. Girdi temini, üretim ve pazarlama için finansmana gereksinim bulunmaktadır. Bu yaklaşım ile işletmelerin tedarik, üretim, finansman ve pazarlama olmak üzere dört temel fonksiyonundan bahsetmek mümkündür. İşletme fonksiyonları ile yönetim fonksiyonları olan planlama, örgütleme ve yürütme, koordinasyon ve denetim bir araya getirilerek kurum işletme matrisi elde edilir.

Sağlık kurumları girdi olarak insan gücü, ilaç, tıbbi malzeme, tıbbi cihaz vb. temin ederek üretim sürecinde yer alan poliklinikler, klinikler, laboratuarlar, ameliyathaneler vb. yerlerde kullanmaktadır. Sağlık kurumlarının çıktıları ise muayene sayısı, taburcu edilen hasta sayısı, tetkik sayısı, ameliyat sayısı vb. dir. Sağlık kurumları bu faaliyetleri yürütmek için finansmana ihtiyaç duyarlar.

Finansman; kurumun üretim faaliyetleri için gerekli olan kaynakların temini ve bu kaynakların, kurumun amacına ulaşılabilmesi için gerekli varlıklara yatırımı ile ilgili kararlardan ve işlemden oluşan fonksiyondur. Finans, kişi ya da kurumların faydalanabileceği

para, fon veya sermayedir. Finansman, kurumun ihtiyacı olan fonların sağlanmasıdır. Finans, ihtiyacın kendisini; Finansman ise, ihtiyacın sağlanmasını ifade eder. Finansman fonksiyonu; işletmenin ihtiyaç duyduğu fonları en uygun koşullarda ele geçirme ve kurumda mevcut ya da ele geçirilen fonların en etkin kullanımını sağlamaktır. Finansman fonksiyonu kapsamında ele alınan konular; finansal yönetim, yatırım kararları ve finansman kararları olmak üzere üç ana başlıkta toplanmaktadır.

Finansal Yönetimİhtiyaç duyulan sermayenin belirlenmesini, sağlanmasını ve sağlanan fonların

yönetimini ifade eder. Gerekli sermayenin ne kadarının borçla ne kadarının öz sermaye ile finanse edileceğine ve borçlanmanın ne kadarının kısa vadeli ne kadarının uzun vadeli olacağına karar verilmesidir. Finansal yönetim finansmanın planlanması, örgütlenmesi, yürütülmesi, koordinasyonu ve denetlenmesi faaliyetlerini kapsamaktadır.

Şekil 1.3: Finansal Yönetim FonksiyonuKaynak: Sarıaslan H., Erol, C. (2008). Siyasal Basın Yayın Dağıtım, Ankara.

1. Sermaye Piyasasından değişik enstrümanlar aracılığı ile fon bulma.2. Sabit sermaye ve/veya işletme sermayesi yatırımları3. İşletme Faaliyetleri sonunda nakit yaratılması4A. Temettü politikasıyla yaratılan nakdin ortaklara kar payı olarak dağıtımı.4B. Oto finansman-Sağlanan karların dağıtılmayarak işletmede kullanımı.

Finans yöneticisinin asli görevi olan finans yönetimi bir ana gövde ise, bu gövdenin sağ ve sol tarafında yer alan yatırım ve finansman kararları bu görevin istenilen biçimde gerçekleştirilebilmesi içi kullanılacak olan kanatlardır. Şeklin sağ kanadı işletmenin

finansman kararlarını, sol kanadı ise yatırı kararlarını göstermektedir. Ancak bu kanatlar birlikte uyumlu ve dengeli kullanılamaz ise başarılı olma mümkün olamaz. Aksi durumda işletmenin varlığını sürdürme ve firma değerini maksimize etmek amaçlarına ulaşılamaz. Finansal yöneticinin bu faaliyetleri etkin şekilde yapabilmesi için ulusal v uluslar arası para ve sermaye piyasalarını kapsayan finansal sitemin yapısını ve işleyişini çok iyi bilmesi, anlaması ve sürekli izlemesi gerekir.

FinanslamaFinanslama politikasında, "firmanın kaynaklarının yapısı ne olmalıdır ki firmanın

değeri maksimum olsun" konusu üzerinde durulmaktadır. Finanslama, işletme faaliyetlerini yürütürken ihtiyaç duyulan kaynaklardan fon temin edilmesi işlevi olarak tanımlanır.

YatırımYatırım politikasında amaç "firmanın kaynakları hangi varlıklara, hangi şartlarda

yatırılmalıdır ki firmanın değeri maksimum olsun" sorusuna cevap aranmaktadır. Yatırım politikasında esas, duran varlıklara yapılacak olan yatırımlardır.

Kar Dağıtımı (Temettü)Temettü politikası ile "firma nasıl bir temettü politikası izlemelidir ki izlediği bu

politika firmanın değerini maksimum yapsın" konusu üzerinde durulmaktadır.Görüldüğü gibi finansal yönetimin üç temel politikası da firma değerinin

maksimizasyonu amacına göre şekillenmiş bulunmaktadır.

Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetimİşletme ve yönetim fonksiyonlarının bir araya getirilmesi ile elde edilen matrise sağlık

kurumu işletme matrisi denilir. Sağlık kurumu işletme matrisi hem sağlık kurumun geneli ve hem de sağlık kurumun eczane, ameliyathane, laboratuar, yoğunbakım, kan merkezi, poliklinik, klinik ve benzeri bölümleri için kullanılabilir.

Sağlık kurumu işletme matrisine göre finansman fonksiyonunun, finansal planlama, finansal örgütleme, finansal yürütme, finansal koordinasyon ve finansal denetimi kapsadığı görülmektedir. Bu kapsam esas itibarı ile finansal yönetimin ve dolayısıyla bu kitabında kapsamını oluşturmaktadır. Bu bilgiler ışığında sağlık kurumlarında finansal yönetimi; sağlık kurumlarının amaçlarına ekonomik, verimli ve etkili olarak ulaşması için finansal planlama,

örgütleme, yürütme, koordinasyon ve denetim fonksiyonlarına ilişkin kuram, model ve tekniklerin sistematik ve bilinçli olarak uygulanması faaliyetlerinin tümüdür. Bu tanımda üç kavram önemli olup bu kavramların açıklanmasında yarar bulunmaktadır.Ekonomiklik: Çıktının kalitesinden ödün vermeden girdileri en uygun fiyat ile temin etmektir. Sağlık kurumları çok değişken ve pahallı girdiler kullanmaktadır. Sağlık kurumuna insan gücü temin ederken, ilaç, tıbbi malzeme ve tıbbi cihaz alırken çıktının kalitesine dikkat edilmesi ve gerekli araştırmalar yapılarak en uygun fiyat ile temin edilmesidir. Girdileri olması gerekenden pahalı almak veya hizmetin kalitesinden ödün vererek ucuza almak sağlık kurumunu daha başlangıçta olumsuz etkileyecektir. Örneğin 1,5 tesla bir MR cihazı yaklaşık 1 milyon dolardır. Yeterli araştırma yapılmadan olması gerekenden yüksek fiyat ile MR cihazı alınması sağlık kurumunu daha başlangıçta dezavantajlı duruma getirecektir.Verimlilik: Genellikle en az girdi ile en çok çıktıyı elde etmek ya da tersi olarak yani en çok çıktıyı en az girdi ile elde etmek şeklinde tanımlanmaktadır. Sağlık kurumları açısından baktığımızda ise şu tanımlama uygun olacaktır. Ekonomik olarak temin edilen girdileri, çıktının kalitesinden ödün vermeden maksimum kapasite ile kullanmaktır. Yani verimlilik girdilerden yararlanma becerisidir. Hastalara uzun süreli randevular verilirken alınan MR cihazının günde 7 saat çalıştırılması diğer saatlerde boş kalması, hafta sonları kullanılmaması, resmi ve dini tatillerde kullanılmaması, tipik verimsizlik örneğidir.Etkililik: Ekonomik olarak temin edilerek verimli olarak kullanılan girdiler ile sağlık kurumunun amacına ulaşma düzeyidir. Sağlık kurumları açısından pek çok amacı bulunmakla birlikte temel amaç; çeşitli şikayetler ile başvuran tüm hastaların şifa ile taburcu edilmesidir. Verimlilik ve etkililik bir biriyle ilgili fakat farklı kavramlardır. Örneğin; benzer özellikleri ve benzer şikâyetleri olan iki hastadan birinci A hastanesinde tedavi olup ve 2 günde şifa ile taburcu olduğunu, ikinci hastanın B hastanesinde tedavi olup 3 günde şifa ile taburcu olduğunu varsayalım. Bu iki hastaneyi verimlilik ve etkilik açısında bakıldığında; her iki hastanede amacına ulaşmış olup etkilidir. Ancak A hastanesi amacına daha az kaynak kullanarak ulaştığı için daha verimlidir şeklinde değerlendirilir.

Ekonomiklik, verimlilik ve etkililik sağlık kurumları yöneticileri sağlıklı karar verebilmelerinde önemli birer araçtırlar.

FİNANSAL YÖNETİMİN GELİŞİMİDünya'da her alanda olduğu gibi finansal yönetimin kapsadığı konularda da

değişiklikler olmuştur. Bu değişiklikler;• 1930'lar öncesinde, çeşitli hisse senetleri ve tahvillerin sermaye piyasalarına çıkarılmaya başlanması• 1940'lı yıllara gelindiğinde, finansal olayları tanımlama ve başkalarının gözüyle anlamayı vurgulayan bir dönemin başlangıcı olması,• 1950'li yıllara gelindiğinde, işletmelerin kaynak yönetiminden çok varlık yatırımlarına ve yönetimine yönelmesi,• 1960 yılların, temel işletme kararlarının alınmasından çok daha teorik gelişmelerin yaşandığı bir dönem olması, bu dönemde kar maksimizasyonu yerine, sahip ve ortakların servetlerinin maksimizasyonu temel amaç olarak benimsenmiştir.

• 1970'li yılların, temel finans teorilerinin tekrar gözden geçirilmesi ve bu teorileri destekleyici içerikte uygulamaya dönük önemli çalışmaların yapıldığı bir dönem olması, yatırım analizleri bu dönemde artan oranda finansal yönetim içindeki yerini almıştır.• 1980'li yıllar çeşitli finansal kararların alınması ve finansal araştırmaların yapılmasında bilgisayar kullanımın yaygınlaştığı dönem olması,bu dönemde yeni finansal araç ve yöntemler geliştirilmiştir.• 1990'lara gelindiğinde ise, bilgisayar olanaklarında yararlanma daha da artmış ve bilgiye ulaşmada ağ sitemlerinden büyük ölçüde yararlanma gündeme gelmiştir.• Günümüzde finans fonksiyonu, işletmelerin genel yönetimi içerisinde gittikçe artan bir önem kazanmaktadır. Bu kapsamda finansal yöneticilerin temel görevleri işletmelerin temel amaçlarına ulaşmak için gerekli olan finansal politika ve stratejileri saptamak, bu politika ve stratejilere uygun programlar hazırlamak, programların uygulanmasını sağlamak ve uygulama sonuçlarını kontrol etmek olarak değişikliğe uğramıştır.

Çağdaş yaklaşımda ise; finans yöneticisinin görevleri yalnız işletmenin gereksinim duyduğu kaynakların sağlanması değil, kaynakların kullanımı, kaynakların çeşitli varlıklara tahsisi, ani yatırım kararları önemli yer tutmaktadır. Bu kapsamda çağdaş finans yöneticisi;• İşletmenin büyüklüğü ve büyüme hızı ne olmalıdır,• İşletmenin kaynakları, çeşitli aktifler arasında nasıl dağıtılmalıdır,• İşletmenin amacı açısından en iyi sonucu verecek kaynak bileşimi nasıl sağlanmalıdır.

gibi işletme faaliyetleri ile ilgili temel sorulara yanıt aramak durumundadır. Görüldüğü gibi bu soruların yanıtları ancak üst düzey yönetici konumundaki kişiler tarafından verilebilecek durumdadır. Bu durum finansal yönetimin gelişimi ve geldiği düzeyi açıkça göstermektedir. Finans yöneticileri görevlerini yerine getirirken ve finansmana ilişkin kararlar alırken belirli bir finansal amacı göz önünde tutmak zorundadır.

FİNANSAL AMAÇİşletme kurucusu ya da sahibi aynı zamanda uzun dönemli düşünen bir yatırımcıdır.

Çünkü bir işletme kurulduktan hemen sonra kara geçmesi beklenen ve kar ettikten sonra da kapatılan bir ekonomik birim değildir. Ayrıca kurulan bir işletmenin kısa sürede kara geçmesi beklenemeyeceği gibi kara geçen bir işletmenin kapatılması da beklenemez. İşletmenin birbirine bağlı üç temel amacı vardır: varlığını sürdürmek yani zarar ederek iflas etmemek, değerini artırmak yani zaman içinde kar ve zarar dengelemesinde ortaya konulan sermayeden daha fazla bir varlık değerine sahip olmak ve son olarak da hedeflediği karlılık düzeyine ulaşmak için karını artırmaktır.

Hissedarların çıkarlarına uygun amaçlar Firma çıkarlarına uygun amaçlar İdeolojik amaçlar Firma karının maksimum kılınması

Finans yöneticileri yukarıda sayılan finansal görevleri yerine getirirken temel bir finansal amaca ulaşmayı göz önünde bulundurmak zorundadır. Bu temel finansal amaç, firmanın piyasa değerini dolayısıyla firma sahiplerinin servetlerinin en yüksek düzeye çıkarılması şeklinde tanımlanmaktadır.

Finansta, paranın zaman değerinin ve riskin dikkate alınması ile günümüzde de geçerli olan firma amacına ulaşılmaktadır. Firmanın amacı aynı zamanda finansal yönetiminde amacı: "firmanın bugünkü değerini hissedarları açısından maksimum kılmaktır" şeklinde tanımlanmaktadır.

Firma değerinin maksimizasyonu olarak da anılan finansal yönetimin amaç fonksiyonu, İngilizce terimlerin baş harfleri ile aşağıdaki gibi gösterilebilir.

Max V = f (I,F,D)Bu formül üzerinde ; V = Value (Firma Değeri), I = Investment (Yatırım), F = Finance (Finanslama)D = Dividend (Kâr Dağıtımı)'nı ifade etmekte ve firma değerinin maksimizasyonu (Max V), Yatırım, Finanslama ve Kâr Dağıtımı kararlarının bir fonksiyonu olarak ifade edilmektedir.

Kâr amaçsız işletmelerde kâr dağıtımı kararları firma değeri için etkili olamayacağı için formülden çıkarılmakta ve formül:

Max V = f (I,F)olarak ifade edilebilmektedir.

Modigliani ve Miller gibi bazı teorisyenler ise yatırım kararlarının finansal yöneticilerin almak zorunda olduğu en önemli kararlar olduğunu ifade ederek finansal amaç fonksiyonunu aşağıdaki gibi ifade etmektedirler;

Max V = f (I)Buna göre doğru yatırım kararları veren firmaların firma değeri maksimum olur.Sağlık kurumları genel olarak sağlık hizmeti üretimini amaçlayarak, kamu ya da özel

sektör mülkiyetinde faaliyette bulunmaktadır. Sağlık kurumlarını genel işletmelerin finansal yönetimi için geçerli olan temel amaç ve görevlerden soyutlamak mümkün değildir. Ancak finansal amaç fonksiyonu sağlık kurumu mülkiyetinin kamu ya da özel sektörde olmasına göre farklılık göstermektedir. Çünkü özel sağlık kurumlarında karlılık önemli bir finansal amaçtır. Ancak kamu sağlık kurumlarında karlılık finansal amaç değildir. Kamu sağlık kurumlarında karlılık kavramı yerine ekonomiklik, verimlilik ve etkililik kavramları ile riskin optimum bileşimi altında alınan finansal kararların başarısı sağlık kurumunun "firma değerini" belirler. Daha açık bir ifadeyle sağlık kurumunun firma değeri; ekonomiklik, verimlilik ve etkililik koşulları altında, en az riski taşıyan finansal kararlar ile belirlenir. Kamu sağlık kurumlarının temel finansal amacını, "sağlık kurumunun firma değerini, ekonomiklik, verimlilik ve etkililik koşulları altında maksimize etmek, dolayısıyla işletmenin sahibi olan devletin giderlerini minimize etmek" olarak tanımlayabiliriz.

SAĞLIK KURUMLARINDA FİNANSAL YÖNETİMİN GELİŞMESİNE ETKİ EDEN FAKTÖRLER

Günümüzde sağlık kurumlarında finansal yönetim çok önemli bir yere sahiptir. Finansal yönetim sağlık kurumunun varlığını sürdürmesiyle eşdeğer olarak değerlendirilmektedir. Finansal yönetimin ağlık kurumlarındaki bu gelişimine değişik faktörler etki etmiştir. Bu faktörleri aşağıdaki başlıklar altında toplamak mümkündür.Sağlık Kurumlarının Büyümeleri: Tıp biliminin gelişmesi, tıbbi teknolojinin gelişmesi, tıp eğitiminin gelişmesi, sağlık ve sosyal güvenlik sistemlerinin gelişmesi, hastalık yapılarının değişmesi ve toplumun sağlık kurumlarından beklentilerinin artması ve benzeri nedenlerle sağlık kurumları büyümüş ulusal ve uluslar arası alanda faaliyet göstermeye başlamıştır. Bu kadar büyük ölçekli sağlık hizmeti sunumu beraberinde bu büyümeyi gerçekleştirecek ve sürdürebilecek bir finansman ve yatırım kararları gerektirmektedir. Bu kararları sağlıklı olarak verilebilmesi sağlık kurumlarının üst yönetimlerinde profesyonel finansal yöneticilerin bulundurulmasını gerekli hatta zorunlu kılmaktadır.Sağlık Kurumlarının Hizmet ve Pazar Çeşitlendirmeleri: Tıpta uzmanlık dallarının artarak hızla gelişmesi, teşhis ve tedaviye temel teşkil eden laboratuarların ve görüntüleme teknolojisinin gelişmesi ile hastane sayısı artmış ve sunulan hizmetin yelpazesi çok genişlemiştir. Bu durum sağlık kurumlarını farklı pazarlarda hizmet sunmaya zorlamıştır. Sağlık kurumları farklı şehirlerde ve farklı ülkelerde hizmet sunmaya başlamışlardır. Bu tür hizmet ve pazar çeşitlenmesi de sağlık kurumlarını için finansman ve yatırım kararları gerektirmektedir. Bu kararları sağlıklı olarak verilebilmesi sağlık kurumlarının üst yönetimlerinde profesyonel finansal yöneticilerin bulundurulmasını gerekli kılmaktadır.Sağlık Kurumlarının Araştırma ve Geliştirme Giderlerindeki Artış: Araştırma fonksiyonu, tıbbi tedavi-bakım ve eğitim ile birlikte anılan üç temel fonksiyonundan birisidir. Hastaneler başta olmak üzere sağlık kurumlarının hemen her birimi aynı zamanda birer araştırma ünitesi niteliğindedir. Çünkü sağlık kurumlarında hastalık nedenleri ve farklı tedavi yöntemlerine yönelik araştırmalar yapılmaktadır. Bu açıdan, sağlık kurumlarının temel amaçları doğrultusunda araştırma fonksiyonunu yürütebilmesi için ciddi bir alt yapıya ve nitelikli insan

gücüne gereksinimleri vardır. Bu gereksinimlerin karşılanması finansman ve yatırım kararları gerektirmektedir. Bu kararları doğru olarak verilebilmesi sağlık kurumlarının üst yönetimlerinde profesyonel finansal yöneticilerin bulundurulmasını gerekli kılmaktadır.Ekonomide Büyümeye Verilen Önem: Devletin temel amaçlarından biri ekonomik büyüme ve kalkınmayı sağlamaktır. Bu amaçla işletmelere önemli avantajlar sağlayan teşvik politikaları uygulanmaktadır. Sağlık sektörü ve sağlık kurumlarında teşvik uygulamaları kapsamında yer almaktadır. Bu amaçla oluşan çeşitli fonlardan, kredilerden ve teşviklerden yararlanarak, bu kaynaklardan sağlanacak fonları akılcı yatırımlara yönlendirebilmek, sağlık kurumlarının üst yönetimlerinde de bilgili ve yetenekli finansal yöneticilerin istihdamı ile mümkün olmaktadır.Birleşme Eğilimleri, Kısmen veya Komple Satın Alınma veya Satılma Eğilimlerinin Artması: Özel sağlık kurumlarında daha fazla yaşanılan bir durumdur. Bu eğilimlerin sonucu olarak bazı sağlık grupları oluşmuş ve sağlık zincirleri kurulmuştur. Kamu sağlık kurumlarında da son zamanlarda bu kapsamda değerlendirilebilecek uygulamalar görülmeye başlanmıştır. Bu doğrultuda Sağlık Bakanlığı ve Üniversite hastanelerinin ortak kullanımına yönelik yasal alt yapı hazırlanmış ve bazı üniversite hastaneleri için uygulanmaya başlamıştır. Diğer taraftan Türkiye'de geçiş hazırlıkları devam eden kamu hastane birlikleri uygulamasında birden fazla hastane birlik çatısı altında toplanmaktadır. Gerek özel sağlık kurumları arası birleşme, satınalma, satılmalarda, gerek Sağlık Bakanlığı ve Üniversite hastaneleri arasındaki ortak kullanımda ve gerekse kamu hastane birlikleri bünyesindeki hastanelerde olsun kadrosunda profesyonel finansal yöneticilerin bulunan kurumlar bu süreçte avantajlı bir konumda olacaktır.

Uluslararası Para ve Sermaye Piyasalarından Fon Temini imkânlarının Yaygınlaşması: Küresel ölçekteki gelişmelerin sonucu olarak sağlık kurumları da uluslar arası piyasalardan fon temin etmeye ve yurt dışı bankalardan kredi kullanmaya başlamışlardır. Bu fon ve kredilerin uygun koşullarda temini, kullanılması ve geri ödenmesi sağlık kurumlarında profesyonel yöneticilerin istihdamını ve örgütteki yerinin üst düzey olmasını zorunlu kılmaktadır.Sağlık Sektöründe Rekabetin Artması Sonucu Kâr Marjlarının Daralması: Son yıllarda özel sağlık kurum sayısının (Özel Hastane, Özel Tıp Merkezi, Özel Poliklinikler vb.) hızla artması ve sağlık sektöründeki yapısal değişiklikler sektörde rekabeti arttırmış ve kar marjlarını düşürmüştür. Özel sağlık kurumları işletmeciliğinde ise, özellikle 2000'li yıllarda yaşanan ekonomik kriz, SGK'nın uyguladığı geri ödeme sistemleri gibi hastanelerin kâr marjlarını daraltan, yalnızca fiyat parametresi üzerinde indirimler yaparak ayakta kalmaya çalışan bir politika izlemeye zorunlu bırakmıştır. Aşırı rekabet sonucu daralan kâr marjları özel hastaneleri büyük sıkıntılara sokmuş, bir kısmının iflasına neden olmuştur. Bu nedenle fiyatlama politikaları, maliyet minimizasyonu gibi finansal sorunlar, hastane yönetimlerinin en önemli karar konularından olmuş, bu kararların alınması ve sorunların çözümü için hastanelerde bilgi düzeyi yüksek finansal yöneticilerin istihdamı gerekli olmuştur.

Kamu sağlık kurumları için karlılık temel amaç olmamakla birlikte uygulanan performansa dayalı ek ödeme sistemine bağlı olarak kamu sağlık kurumları arasında da örtülü bir rekabet bulunmaktadır. Kamu hastane birliklerinin sektördeki yerini artması ile bu rekabetin artacağını söyleyebiliriz. Kamu sağlık kurumlarının bu sürece uyum sağlaması

temel amaçlardan birisi olan devletin giderlerinin minimizasyonu için maliyet-hacim- kar analizlerini bilen ve teknikleri iyi uygulayabilen finansal yöneticiler sayesinde gerçekleşebilir.

FİNANSAL YÖNETİCİNİN GÖREVLERİYakın bir geçmişe kadar finansal yöneticinin başlıca görev ve sorumluluğu, işletmenin

gereksinim duyduğu fonları zamanında sağlama ve dönen varlıkların yönetimi olarak kabul edilmekteydi. Yukarıda açıklanan nedenlerle günümüzde finansal görev ve sorumluluğu konusunda değişiklikler olmuştur. Günümüzde finansal yöneticiden temel finansal amaç olan firma değerini maksimize edebilmek için; planlama, varlıkların (aktiflerin) yönetimi yani yatırım kararlarının alınması ve firmanın gereksinme duyduğu kısa ve uzun vadeli fonların sağlanması olmak üzere üç temel fonksiyonu başarı ile yerine getirmesi beklenmektedir.

Finansal yöneticinin planlama fonksiyonu etkili olarak yerine getirebilmesi ve sağlıklı yatırım kararları alabilmesi için, sağlık kurumunun geçmiş dönemlerde almış olduğu sonuçları analiz etmesi, analiz sonuçlarını yorumlaması, değerlendirmesi ve bunları yaparken sağlık sektörünün bütününe de dikkat etmesi gereklidir. Bu değerlendirmelerin sonucunda alınan karaların uygulanmasını sağlamak ve alınan sonuçların hedefler ile uyumlu olup olmadığını izlemekte finansal yöneticinin görevleri arasındadır. Bunun dışında sağlık kurumunun başka bir sağlık kurumu ile birleşmesi, başka bir sağlık kurumunu satın alması, kurumun yeniden organize olması veya tasfiyesi gibi özel durumlarda da finansal yöneticiye önemli görevler düşmektedir.

İzlenen finansman politikası kurumun bütün bölümlerini etkilemektedir. Bu nedenle finansal kararların alınması sürecine ilgisine göre diğer bölüm yöneticilerinin de katılmasında yarar bulunmaktadır. Bu açıklamalar ışığında finans yöneticisinin görevleri;• Finansal planlama• Varlıkların yönetimi• Kaynak (fon) sağlanması• Karşılaşılan özel sorunların çözümü• Finansal analiz ve denetimFinansal Planlama: Nakit ve yatırım bütçelerinin hazırlanması, proforma bilanço, proforma gelir ve proforma fon akım tablolarının düzenlenmesi, finansal yöneticinin planlamaya ilişkin görevleri arasında yer almaktadır. Bunun için finansal yöneticinin sağlık kurumunun kısa, orta ve uzun vadeli hedeflerini bilmesi ve bütçeleme tekniklerini bilmesi ve uygulaması gerekmektedir.Varlıkların Yönetimi: Kaynakların kullanımı ve kaynakların çeşitli varlıklara yatırılması finansal yönetimin önemli konuları arasında yer almaktadır. Finansal yöneticinin, ister dönen varlıklara isterse duran varlıklara ayrılsın ayrılan paranın alternatif (fırsat) maliyetini dikkate alması gereklidir. Ayrıca özellikle duran avrılıklara ilişkin yatırım kararları verilirken sermaye bütçelemesi yöntemleri ve ekonomik değerlendirme tekniklerinden yararlanılması sağlıklı karar verilmesine katkı sağlayacaktır.Kaynak (Fon) Sağlanması: Sağlık kurumunun kaynak gereksiniminin tutar ve süresinin saptanması ve bu gereksinimin hangi tür kaynaklar ile sağlanacağının kararlaştırılması finansal yöneticinin görevleri arasındadır. Finansal yöneticiden, kurumun amaçları açısından en iyi sonuçları verecek şekilde sağlık kurumunun finansal yapısını oluşturması beklenmektedir. Sağlık kurumunun optimal sermaye yapısının saptanması, farklı finansman

kaynakları arasında en uygun olanların seçilmesi finansal yöneticinin bu kapsamdaki görevleri arasında yer almaktadır.Özel Sorunların Çözülmesi: Sağlık kurumunun başka bir sağlık kurumu ile birleşmesi, başka bir sağlık kurumunu satın alması, kendisinin satılması, kurumun yeniden organize olması, tasfiyesi veya halka açılması gibi özel durumlarda da bu özel sorunlara yönelik değerlemeleri yapılması finansal yöneticinin bu kapsamda görevleri arasında yer almaktadır.Finansal Analiz ve Kontrol: Finansal yöneticinin sağlıklı kararlar alabilmesi için sağlık kurumunun geçmiş dönemlere ait verilerinin analiz edilmesi ve analiz sonuçlarını doğru yorumlanması gereklidir. Bunun içinde finansal yöneticinin finansal analiz tekniklerini bilmesi ve uygulaması gerekmektedir.

Finansal yöneticinin yukarıda anlatılan görevleri başarılı bir şekilde yerine getirebilmesi için, muhasebe kuram ve uygulamalarını, finansal analiz ve planlama tekniklerini, kantitatif karar verme yöntemlerini, grup davranışı ve psikolojisini ve ekonomi teorisini iyi bilmesi gerekmektedir. Konunun ilerleyen bölümünde anlatıldığı gibi finansman ile bu bilim ve disiplinler arasında yakın bir etkileşim ve ilişki bulunmaktadır.

FİNANSAL PİYASALARBir ülkede fon kullananlar ile fon arz edenler arasında fon alımlarını düzenleyen

kurumlar, akımı sağlayan araçlar ile bunları düzenleyen hukuki ve idari kurallardan oluşan yapıya finansal piyasa denilmektedir. Finansal piyasa beş temel kısımdam oluşmaktadır.

Fon arz edenler (Tasarruf sahipleri) Fon talep edenler (Yatırımcılar ya da yatırımcı kuruluşlar) Yatırım ve finansman araçları Yardımcı (Aracı) kuruluşlar Hukuki ve idari düzen

Finans fonksiyonun gereğini en iyi şekilde yerine getirebilmek için finansal yöneticiler içinde bulundukları finansal sistemin yapısını ve işleyişini çok iyi bilmek zorundadırlar. Böylece finansal sistemin işletmeleri için yarattığı imkanlar, fırsatlar, tehditler ve riskler çok daha iyi değerlendirilerek finans fonksiyonunu gereğini daha iyi bir şekilde yerine getirebileceklerdir. Söz konusu olan finansal sistemin yapısı şekil 1.5 de görülmektedir. Şekilde görüldüğü gibi finansal sistem para piyasaları ve sermaye piyasaları olmak üzere iki ana bileşenden oluşmaktadır.

Para Piyasası: Kısa süreli fon arz ve talebinin karşılaştığı piyasaya para piyasası denir. Para piyasasının temel özelliği kısa süreli fonlardan oluşmasıdır. Para piyasalarında süre ya da vade bir yılı aşmamaktadır. Para piyasanın araçlarını ticari senetler, kaynaklarını ise çeşitli mevduatlar oluşturmaktadır. Para piyasalarından sağlanan fonlar genellikle kredi şeklinde kısa vadeli borçlar olup dönen varlıkların finansmanı için kullanılırlar. Para piyasaları kendi içinde ikiye ayrılmaktadır. Bunlar;• Organize olmuş (örgütlenmiş) para piyasası ve• Organize olmamış (örgütlenmemiş) para piyasasıdır.Organize olmuş para piyasası, alıcı ve satıcıların belli fiziksel alanlarda karşılaştığı, denetim ve gözetimi belli kurumlar tarafından yapılan piyasalardır. Organize piyasalara en iyi örnek bankalar ve borsadır.Organize olmamış para piyasası yasal kuralları belirlenmiş olmayan, fiziki bir mekanı bulunmayan, belirli kurum ve kuruluşlarca denetlenmeyen piyasalardır. Serbest döviz piyasası, serbest altın piyasası bu piyasaya örnek olarak verilebilir. Genel olarak, menkul kıymetlerin borsalar dışında işlem gördüğü piyasalara tezgahüstü piyasalar denir. Bu piyasa örgütlenmediği için yasal düzenin dışında kalabilmektedir.Sermaye Piyasası

Sermaye piyasaları, orta ve uzun vadeli fon arz ve talebinin karşılaştığı piyasalardır. Özellikle gelişmiş ülkelerde özel işletmeler için uzun vadeli finansman sağlama kaynağı sermaye piyasalarıdır. Temin edilen sermaye genellikle uzun vadeli yatırımların finansmanı için kullanılır ve bu piyasada arz ve talebi kesişenler için uzun vadeli bir bağlılık ilişkisi meydana gelir.

Sermaye piyasasının en önemli araçları hisse senedi ve tahvillerdir. Hisse senetleri, şirket hisselerinin karşılığı olarak katılma payını gösteren, kanuni şekillere uygun olarak düzenlenmiş evraktır. Örneğin; 1 milyon hisseli bir şirketin 1 hissesine sahipseniz şirketin net

gelirinin milyonda biri size ait demektir. Tahvil ise devlet, kamu kuruluşları ve anonim şirketlerin çıkardıkları, 1 yıl veya 1 yıldan daha uzun vadeli borç senedidir.

FİNANSAL TABLOLARMuhasebenin işletmede meydana gelen ve para ile ölçülebilen değer hareketlerini

kaydedip niteliklerine göre sınıflandırmak amacıyla ürettiği finansal bilgileri, başta işletme sahipleri ve alacaklılar olmak üzere, işletme ile ilgili grupların yararına, belli aralıklarla sunduğu raporlara finansal tablolar denilmektedir. Finansal tablolar, bir işletmenin varlık ve sermaye yapısı, işletme sonuçları, dönem karının oluşumu ve kullanımı ve benzeri konularda bilgileri içeren, muhasebe ilkelerine uygun olarak düzenlenen tablolar şeklinde tanımlanmaktadır. Kendilerinden beklenen yararın elde edilebilmesi için finansal tabloların bazı özelliklere sahip olması gerekmektedir.

Finansal Tabloların ÖzellikleriFinansal tabloların niteliksel özellikler taşıması finansal tabloların kendilerinden

beklenen yararları sağlayabilmesi için gereklidir. Bunlar; anlaşılır olma, ihtiyaca uygunluk, güvenirlilik, karşılaştırılabilir olma benzeridir.

Anlaşılabilir OlmaFinansal tablolarda yer alan bilgilerin kullanıcılara yararlı olması, bu bilgilerin

anlaşılır olmasını gerektirir. Ancak söz konusu tabloların herkes tarafından anlaşılacak kadar basit olması anlamına gelmemelidir. Finansal tablolar kullanıcılarına; onların gerek işletme gerekse ekonomi hakkında azda olsa bilgi sahibi olduğu varsayılarak düzenlenir.

İhtiyaca UygunlukFinansal tabloların faydalı olabilmesi için kullanıcıların karar verme anındaki

ihtiyaçlarına uygun olması gerekir. Kullanıcıların ekonomik kararlarını geçmişteki, bugünkü ve gelecekteki olayları değerlendirmelerine yardımcı oluyorsa veya geçmişteki olayları algılamalarını teyit etmek veya düzeltmek suretiyle etkiliyorsa, uygunluk kalitesini taşır.

TarafsızlıkFinansal tabloların herhangi bir kullanıcı grubunun istekleri doğrultusunda değil,

tablolarda yer alan bilgilerin tarafsız, yansız olması; önceden belirlenmiş bir sonucu göstermek amacıyla ya da yargıları, değerlemeleri etkileyecek biçimde, çarpıtılmamış şu ya da bu yönde makyajlanmamış olması gerekir. Özetle finansal tablolarda bilgi kirliliği olmamalıdır.

GüvenirlilikFinansal tablonun yararlı olabilmesi, sağlıklı kararlar alınabilmesi nesnel

değerlendirmeler yapılabilmesi, geleceğe ilişkin planların hazırlanmasında kullanılabilmesi için güvenilir olması gerekir.

Tam OlmaFinansal tablolardaki bilgilerin bütünü kavraması yani tam olması gerekir. Bilginin bir

kısmının dahil edilmemesi bilginin tamamının yanlış veya yanıltıcı olmasına yol açar.

Karşılaştırılabilir OlmaBirden fazla döneme ilişkin verilerin benzerlik ve farklılıklarının ortaya konulabilmesi

için işletmenin finansal tablolarını karşılaştırma olanakları olmalıdır. Kullanıcıların aynı zamanda bu işletme ile başka bir işletmeyi de karşılaştırabilmek suretiyle bunların kendilerine özgü finansal durumlarını, faaliyet sonuçlarını ve finansal durumlarındaki değişimleri değerlendirebilme imkânına sahip olması gerekir.

Finansal tabloların karşılaştırılabilir olması ve yararlı bilgiler edinilebilmesi için aşağıdaki niteliklerin sağlanması gerekir.

Muhasebe ilkelerinin, faaliyet dönemleri itibariyle değişiklik göstermemesi, Finansal tablolarda yer alan kalemlerin aynı bölümlerde yer alması, her faaliyet döneminde

başka bir bölümde gösterilmemesi, gerekir, Veriler enflasyondan etkilendi ise, finansal tabloların enflasyon etkisinden arındırılmış

olması, Karşılaştırma yapılacak finansal tabloların dönem uzunluklarının aynı olması gerekir.

Uyumlu OlmaFinansal tablolar tüm kullanıcılara bilgi sunacak biçimde genel amaçlı olarak

düzenlenmelidir.

Zamanında SunulmaEkonomik kararların alınmasında kullanıldıkları için finansal tabloların zamanında

sunulmaları önemlidir.

Finansal Tablo TürleriFinansal tablolar uzun yıllar boyunca sadece bilanço ve gelir tablosu olarak

görülmüştür. Ancak günümüzde finansal tablolar, temel finansal tablolar ve ek finansal tablolar olmak üzere ikili bir ayrım yapılarak düzenlenmektedir.

Temel Finansal Tablolar• Bilanço• Gelir Tablosu (Satışların Maliyeti Tablosu gelir tablosunun ekidir).Ek Finansal Tablolar• Fon AkımTabloları• Nakit Akım Tablosu• Kar Dağıtım Tablosu• Özkaynaklar Değişim Tablosu'dur.

Aktif toplamı veya net satışlar toplamı belli bir tutarı aşmayan işletmeler yalnızca temel mali tabloları düzenleyerek vergi beyannamesine eklemek zorundadır. Belirlenen tutardan herhangi birini aşan işletmeler ise temel mali tablolar ile birlikte ek mali tabloları da

düzenleyerek beyannamelerine eklemek zorundadırlar. Örneğin 2011 yılı aktif toplamı 10.553.800 lira veya net satışlar toplamı 23.455.100 lirayı aşan mükelleflerin, temel mali tabloların yanı sıra ek mali tabloları da düzenlemeleri zorunludur.

Finansal tabloların amaçlarını şu şekilde belirtebiliriz. Yatırımcılar, kredi verenler ve diğer ilgililer için karar almada yararlı bilgiler sağlamak. Gelecekte nakit akımlarını değerlendirmede yararlı bilgiler sağlamak Varlıklar, kaynaklar ve bunlardaki değişiklikler ile işletme faaliyet sonuçları hakkında bilgi

sağlamak.Bu amaçlar ile hazırlanan finansal tablolarda yer alan bilgilerin; karar vericiler

tarafından en iyi şekilde ve süratle kullanılabilmesi için bu tabloların anlaşılabilir, ihtiyaca uygun, güvenilir, karşılaştırılabilir olması ve zamanında düzenlenmesi gerekir.

Bilanço (Finansal Durum Tablosu)Bir işletmenin belirli bir tarihte sahip olduğu varlıklar ile bu varlıkların sağlandığı

kaynakları gösteren finansal tablodur. Bilanço ilkelerinin amacı; sermaye koyan veya sonradan kendisine ait karı işletmede bırakan sahip ve hissedarlar ile alacakların işletmeye sağladıkları kaynaklar ve bunlarla elde edilen varlıkların muhasebe kayıt, hesap ve tablolarında anlamlı bir şekilde tespit edilmesi ve gösterilmesi yoluyla, belli bir tarihte işletmenin mali durumunu açıklıkla ve ilgililer için gerçeğe uygun olarak yansıtılmasıdır.Bilançolar biçimsel olarak iki şekilde düzenlenirler:Hesap Tipi Bilanço: Aktifin sağda, pasifin ise solda yer alması biçiminde düzenlenen bilançolara hesap tipi bilanço adı verilmektedir. Türkiye'de hesap tipi bilanço kullanılmaktadır.Rapor Tipi Bilanço: Aktifin üstte, pasifin ise alta yer alması şeklinde düzenlenen bilançolara rapor tipi bilançolar adı verilmektedir.Bilançolar oldukça ayrıntılı olarak hazırlanmaktadır. Ayrıntılı ve özet bilanço

Tablo 1.2. Özet Bilanço

AKTİF (Varlıklar) TUTAR PASİF (Kaynakları) TUTAR1.DÖNEN VARLIKLAR I.KISA VADELİ YABANCI

KAYNAKLARA.Hazır Değerler A.Mali BorçlarB.Menkul Kıymetler B.Ticari BorçlarC.Ticari Alacaklar C. Diğer BorçlarD.Diğer Alacaklar D. Alınan AvanslarE.Stoklar E. BORÇ VE GİDER

KARŞILIKLARIH.Diğer Dönen Varlıklar II. UZUN VADELİ YABANCI

KAYNAKLARA.Mali BorçlarB. Ticari Borçlar

II:DURAN VARLIKLAR C. Diğer BorçlarA.UZUN VADELİ TİCARİ ALACAKLAR

D.Alınan Sipariş Avansları

B. DİĞER UZUN VADELİ TİCARİ ALACAKLAR

E. BORÇ VE GİDER KARŞILIKLARI

C. FİNANSAL DURAN VARLIKLAR

III.ÖZ KAYNAKLAR

D. Maddi Duran Varlıklar A.Ödenmiş SermayeE.Maddi olmayan Duran Varlıklar B. Sermaye YedekleriF.DİĞER DURAN VARLIKLAR C. Kar Yedekleri

D.YENİDEN DEĞERLEME DEĞER ARTIŞIE. Geçmiş Yıllar Zararları (-)F. Dönem Net Karı (Zararı)

AKTİF (VARLIKLAR TOPLAMI PASİF (KAYNAKLAR) TOPLAMI

olmak üzere iki şekilde düzenlenmektedir. Hesap tipi bilançonun özet biçimsel yapısı Tablo 1.2 de sunulmuştur.

Tablo 2'de görüldüğü gibi bilançoda aktif (varlıklar) ve pasif(kaynaklar) olmak üzere iki ana gurup bulunmaktadır.

Varlıklar dönen varlıklar ve duran varlıklar olmak üzere iki ana gruba ayrılmaktadır.

Dönen VarlıklarDönen varlıklar ana hesap grubu; nakit olarak veznede veya bankada tutulan değerler

ile normal koşullarda en fazla bir yıl veya faaliyet dönemi içinde paraya çevrilmesi, tüketilmesi veya tahsil edilmesi öngörülen varlık ve alacak unsurlarını kapsar.

Dönen varlıklar ana hesap grubu; hazır değerler, menkul kıymetler, ticari alacaklar, diğer alacaklar, stoklar, yıllara yaygın inşaat ve onarım maliyetleri, gelecek aylara ait giderler ve gelir tahakkukları ile diğer dönen varlıklar hesap gruplarından oluşur.

Duran VarlıklarDuran varlıklar ana hesap grubu; işletme faaliyetlerinin gerçekleştirilmesi için

kullanılmak amacıyla elde edilen ve ilke olarak bir yıl içinde paraya çevrilmesi veya tüketilmesi öngörülmeyen varlık unsurları ile diğer duran varlıkları kapsar.

Duran varlıklar ana hesap grubu; ticari alacaklar, diğer alacaklar, malî duran varlıklar, maddi duran varlıklar, maddi olmayan duran varlıklar, özel tükenmeye tabi varlıklar, gelecek yıllara ait giderler ve gelir tahakkukları ile diğer duran varlıklar hesap gruplarına ayrılır.

Kaynaklar ise kısa ve uzun vadeli yabancı kaynaklarla özkaynaklar olmak üzere üç ana gruba ayrılmaktadır.

Kısa Vadeli Yabancı KaynaklarKısa vadeli yabancı kaynaklar ana hesap grubu; faaliyet dönemi içinde geri ödenmesi

gereken yabancı kaynakları kapsar.Kısa vadeli yabancı kaynaklar ana hesap grubu; ticari borçlar, diğer borçlar, alınan

avanslar, yıllara yaygın inşaat ve onarım hakedişleri, ödenecek diğer yükümlülükler, borç ve gider karşılıkları, gelecek aylara ait gelirler ve gider tahakkukları ile diğer kısa vadeli yabancı kaynaklar hesap gruplarına ayrılır.

Uzun Vadeli Yabancı KaynaklarUzun vadeli yabancı kaynaklar ana hesap grubu; vadesi faaliyet dönemini aşan uzun

vadeli yabancı kaynakları kapsar.Uzun vadeli yabancı kaynaklar ana hesap grubu, ticari borçlar, diğer borçlar, alınan

avanslar, borç ve gider karşılıkları, gelecek yıllara ait gelirler ve gider tahakkukları ile diğer uzun vadeli yabancı kaynaklar hesap gruplarına ayrılır.

Özkaynaklarİşletme sahip veya ortakları tarafından işletme kişiliğine tahsis edilmiş kaynaklardan

oluşmaktadır. Öz kaynaklar ana hesap grubu; varlıklar toplamı ile yabancı kaynaklar arasındaki farkın izlenmesi için kullanılır.

Öz kaynaklar ana hesap grubu; ödenmiş sermaye, sermaye yedekleri, kar yedekleri, geçmiş yıllar kârları, geçmiş yıllar zararları ile dönem net kârı/zararı hesap grupları şeklinde bölümlenir.

Bilanço hesapları arasında mahsup yapılamaz. Tabloda "Diğer" başlığı altında yer alan bir kalem tutarının, ait olduğu grubun toplam tutarının %20'sini aşması durumunda bu kalem ayrı bir başlık altında ayrıca gösterilir.

Gelir Tablosuİşletmenin belli bir dönemde elde ettiği tüm gelirler ile aynı dönemde katlandığı bütün

maliyet ve giderleri ve bunların sonucunda işletmenin elde ettiği dönem net karını veya dönem net zararını gösteren tablodur. Gelir tablosu ilkelerinin amacı; satışların, gelirlerin,

satışların maliyetinin, giderlerin, kar veya zararlara ait hesapların ve belli bir döneme ait işletme faaliyet sonuçlarının sınıflandırılmış ve gerçeğe uygun şekilde gösterilmesini sağlamaktır. Gelir tablosu ayrıntılı ve özet olmak üzere iki şekilde düzenlenmektedir. Özet Gelir tablosunun biçimsel yapısı Tablo 1.3'te sunulmuştur.

Tablo 1.3: Özet Gelir TablosuA-BRÜT SATIŞLARB-SATIŞ İNDİRİMLERİ (-)C-NET SATIŞLARD-SATIŞLARIN MALİYETİ (-)BRÜT SATIŞ KARI VEYA ZARARIE- FAALİYET GİDERLERİ (-)ESAS FAALİYET KARI VEYA ZARARIF-DİĞER F.OLAĞAN GELİR VE KARLARG- DİĞER F.OLAĞAN GİDER VE ZARARLAR (-)H-FİNANSMAN GİDERLERİ (-)OLAĞAN KAR VEYA ZARARI-OLAĞAN DIŞI GELİR VE KARLARJ-OLAĞAN DIŞI GİDER VE ZARARLARDÖNEM KARI VEYA ZARARIK-DÖNEM KARI VERGİ VE DİĞER YASAL YÜK. (-)DÖNEM NET KARI VEYA ZARARI

Gelir tablosu ana hesap grubu; işletmenin esas faaliyetleri ile ilgili olarak sağlanan gelir ile işletmenin esas faaliyetleri dışında kalan tüm gelir ve giderlerinin tasnifli bir şekilde izlenmesi ve dönemin kesin sonuçlarının belirlenmesi için kullanılır.

Gelir tablosu ana hesap grubu; brüt satışlar, satış indirimleri, satışların maliyeti, faaliyet giderleri, diğer faaliyetlerden olağan gelir ve kârlar, diğer faaliyetlerden olağan gider ve zararlar, olağandışı gelir ve kârlar, olağandışı gider ve zararlar ile dönem net kârı/zararı hesap grupları şeklinde bölümlenir.

Gelir tablosu hesapları arasında mahsup yapılamaz. Tabloda "Diğer" başlığı altında gösterilen gelir ve gider unsurlarının, ait olduğu grubun toplam tutarının %20'sini aşması durumunda bu kalem ayrı bir başlık altında ayrıca gösterilir. Tutarı olmayan kalemler gelir tablosunda gösterilmez.

Satışların Maliyeti TablosuGelir tablosundaki satışların maliyeti kısmı işletmenin dönem içindeki stok hareketleri

ile satılan mamul, ilk madde ve malzeme ile ticari mal gibi maddelerin ve satılan hizmetlerin maliyetini göstermek üzere ayrı bir tablo olarak düzenlenir. Bu tablo gelir tablosunun ekini oluşturur ve gelir tablosunu tamamlar. Satışların maliyeti tablosunun ana kalemleri aşağıda açıklanmıştır.

• Direkt İlk Madde ve Malzeme Giderleri• Direkt Üretim Giderleri• Genel Üretim Giderleri• Yarı Mamul Stoklarında Değişim• Mamul Stoklarında Değişim

İşletmenin satılan mamul maliyeti, satılan ticari mal maliyeti ve satılan hizmet maliyetinin toplamı, gelir tablosunda satışların maliyeti bölümünde yer alan tutarları ifade eder.

Fon Akım TablolarıBelirli bir dönemde bir işletmenin faaliyetlerini finanse etmek için sağladığı

kaynakları ve bu kaynakların kullanıldığı yerleri özetleyen, finansal durumdaki değişmeleri açıklayan tablolardır. Fon akım tablolarında kullanılan fon kavramı; tüm finansal araçlar anlamında veya net işletme sermayesi anlamında ya da para ve para benzerleri anlamında kullanılır. Fon kavramının içeriğine göre fon akım tabloları üç başlıkta toplanmaktadır. Bunlar,• Fon Akım Tablosu,• Nakit Akım Tablosu ve• Net İşletme Sermayesi Değişim Tablosu'dur.

Kar Dağıtım TablosuKar dağıtım tablosu, işletmenin dönem karının dağıtım biçimini gösteren tablodur. Kar

dağıtım tablolarının düzenlenme amacı, özellikle sermaye şirketlerinde dönem karından, ödenecek vergilerin ayrılan yedeklerin, yedeklerin ve ortaklara dağıtılacak kar paylarının açıkça gösterilmesi ve şirketlerin hisse başına kar ile hisse başına temettü tutarının hesaplanmasıdır.

Özkaynaklar Değişim TablosuÖzkaynaklar değişim tablosu; ilgili dönemde özkaynak kalemlerinde meydana gelen

artış ve azalışları bir bütün olarak gösteren tablodur.

Sağlık Kurumlarında Finansal Tablo TürleriSağlık kurumlarında kullanılan finansal tablo türleri sağlık kurumunun mülkiyetine

göre bazı farklılıklar göstermektedir. Özel sağlık kurumlarında yukarıda açıklanan temel finansal tablolar ile aktif toplamı veya net satışlar toplamına göre ek finansal tabloların tamamının kullanılması gerekmektedir. Kamu sağlık kurumlarında ise bütçe ve muhasebe sistemine göre kullanılan finansal tablolarda da farklılaşmaktadır. Kamu sağlık kurumlarında temel olarak üç farklı muhasebe bulunmaktadır. Bu muhasebeler;• Döner Sermaye Muhasebesi• Genel/Özel Bütçe Muhasebesi• Taşınır Mal Muhasebesi

Döner sermaye muhasebesi kapsamında temel finansal tablolar ile aktif toplamı veya net satışlar toplamına göre ek finansal tabloların tamamının kullanılması gerekmektedir.

Genel/Özel bütçe muhasebesi kapsamında temel finansal tablolar ile aktif toplamı veya net satışlar toplamına göre ek finansal tabloların herhangi birisi kullanılmamaktadır. Bu tablolar yerine bazı standart formlar ve belgeler kullanılmaktadır. Bunlar aşağıdaki gibidir.• Harcama programı (Genel bütçeli kurumlar hazırlar)• Ayrıntılı finansman programı (Özel bütçeli kurumlar hazırlar)• Ödenek gönderme belgesi• Harcama talimatı• Ödeme emri belgesi

Taşınır mal muhasebesi; kaynağına ve edinme yöntemine bakılmaksızın kamu idarelerine ait taşınır malların kaydı, muhafazası ve kullanımı ile yönetim hesabının verilmesidir. Bu muhasebe sistemi kapsamında da bazı defterler, belgeler ve cetvel tutulmaktadır. Bunlar;

Taşınır mal muhasebesi kapsamında tutulacak defterler• Tüketim Malzemeleri Defteri,• Dayanıklı Taşınırlar Defteri,• Müze Defteri,• Kütüphane Defteri,Taşınır mal muhasebesi kapsamında düzenlenecek belge ve cetveller• Taşınır İşlem Fişi,• Zimmet Fişi,• Taşınır İstek Belgesi,• Dayanıklı Taşınırlar Listesi,• Taşınır Geçici Alındısı,• Kayıttan Düşme Teklif ve Onay Tutanağı,• Ambar Devir ve Teslim Tutanağı,• Sayım Tutanağı,• Taşınır Sayım ve Döküm Cetveli,• Harcama Birimi Taşınır Yönetim Hesabı Cetveli,• Taşınır Hesap Cetveli,• Taşınır Kesin Hesap Cetveli,• Taşınır Kesin Hesap İcmal Cetveli,• Müze/Kütüphane Yönetim Hesabı Cetveli.

FİNANSAL YÖNETİMİN DİĞER DİSİPLİNLERLE İLE OLAN İLİŞKİSİFinansal yönetim, işletme yönetiminden tamamen bağımsız değildir. Aksine diğer

disiplinlerle yakın ilişki içindedir. Bu disiplinler kendi aralarında üç grupta toplanmaktadır.• Birincil disiplinler; muhasebe, ekonomi• İkincil disiplinler: üretim yönetimi, pazarlama, kantitatif teknikler• Üçüncül disiplinler: davranış bilimleri, hukuk (mevzuat)

Birincil Disiplinler: Bu kapsamda yer alan muhasebe ve ekonomi ile finansal yönetim ilişkisine ait açıklamalar aşağıda verilmiştir.

MuhasebeBir konuda alınacak kararların isabeti, o konudaki bilgilerin niteliğine, niceliğine ve

güncelliğine bağlıdır. Muhasebe esas olarak finansal olaylarla ilgili bilgilerin toplanması ve ilgililere iletilmesini sağlama sistemidir. Muhasebenin bilgi toplama işlevi, finansal bilgilerin saptanması, ölçülmesi ve kaydedilmesi olmak üzere üç aşamada gerçekleşmektedir.

Finansal yöneticiler, uzun dönemli yatırımlarla ilgili olarak geleceğe ait kaynak tahsis kararlarının verilmesinde, işletme sermayesi içinde yer alan dönen varlık yatırımlarının yönetimi, en uygun sermaye yapısının belirlenmesi, kurum yatırım programı için miktar ve zaman açısından en uygun kaynakların belirlenmesi ve benzeri konularda muhasebe verilerine yoğun olarak ihtiyaç duyup başvururlar.

EkonomiFinansal yöneticinin görevlerini başarı ile yerine getirebilmesi için, makro ekonomi,

mikro ekonomi ve ekonometri konularını bilmesi gerekmektedir. Makro ekonomi, ekonomiye bir bütün olarak bakarken, mikro ekonomi, bireylerin, hane halklarının ve firmaların ekonomik kararlarıyla ilgilenmekte, ekonometri ise matematiksel ekonomi modelleri üzerinde çalışmaktadır.

İşletmeler ekonominin toplam performansından etkilenir ve kaynak sağlamada para ve sermaye piyasalarına bağımlıdırlar. Bu nedenle finansal yöneticiler, para politikalarının kredi kullanımı maliyetini nasıl etkilediğini tanımaya çalışarak anlamalı ve maliye politikası konuları ile bunların ekonomi üzerinde nasıl etkili oldukları konusunda bilgi sahibi olmalıdır.

Finansal yönetici, kurum içinde en etkili ve en başarılı hizmet şekline ulaştıracak karar modellerini geliştirilen mikroekonomi ve ekonometriyi kullanmalıdır. Özellikle uzun dönemli yatırım kararları verilirken marjinal maliyeti marjinal gelire eşitliği ile nakit, alacak ve stokların yönetimi faaliyetlerinde mikroekonomi yaklaşımlardan yararlanmalıdır.

İkincil Disiplinler: Bu kapsamda yer alan üretim yönetimi, pazarlama, kantitatif teknikler ile finansal yönetim ilişkisine ait açıklamalar aşağıda verilmiştir.

PazarlamaHer alanda olduğu gibi sağlık kurumları arasında da rekabet bulunmakta ve bu rekabet

giderek artmaktadır. Kurumların rekabet ortamında amaçlarına ulaşabilmesinde pazarlama fonksiyonu ve bu birimin faaliyetleri önem kazanmaktadır. Pazarlama ve finansman ayrı birer işletme fonksiyonu olmalarına rağmen birbirini sürekli olarak izlemeleri gereken iki fonksiyondur. Bu nedenle finansal yöneticiler pazarlama ile ilgili bilgileri günbegün takip etmek zorundadırlar. Yeni pazarlama yöntemlerinin geliştirilmesi ve bu yöntemlerin finansal boyutlarının finansal yöneticileri tarafından sürekli olarak bilinmesinde büyük yarar bulunmaktadır. Ayrıca sağlık kurumlarında finansal planlama başlığında görüleceği gibi sağlık kurumu işletme bütçelerinin hazırlanmasına satış bütçesi ile başlanmaktadır. Sağlık kurumu satış bütçesine esas teşkil eden hizmet satış tahminleri pazarlama biriminden alınmaktadır.

Üretim YönetimiSağlık kurumlarının temel üretimi sağlık hizmetidir. Üretilen sağlık hizmetlerinin türü,

üretim biçimi, gelecekteki hizmet üretim tasarımı ve benzeri konular hem pazarlama hem de finansal yöneticiler tarafından mutlaka izlenmesi gereken konulardır. Finansal yöneticilerin hem sağlık hizmet i üretim maliyetleri için, hem sağlık kurumunun gelir akışı için hem de yatırım planlaması için hizmet üretimi izlemesi gerekmektedir. Sağlık teknolojileri pahalı teknolojilerdir. Bu nedenle sağlık hizmeti üretim şeklinin değiştirilmesi ciddi yatırım harcaması gerektiren bir süreçtir. Bu sürecin finansal yönetim boyutu ile değerlendirilmesi kurumsal amaçlar için önem arz etmektedir.

Kantitatif (Sayısal) TekniklerSağlık kurumunun amaçlarına ulaşabilmesi için finansal yöneticiler kısa, orta ve uzun

vadeli tahminler yaparlar. Bu tahminleri yaparken kantitatif teknikler ve modeller ile istatistiksel bilgilerden yararlanmaktadırlar. Kantitatif model ve tekniklerin hastane yatak sayısı planlamasından, klinik ve polikliniklere göre hasta sayısının tahmin edilmesi ile tıbbi cihaz yatırım planlamasına kadar geniş bir kullanım alanı bulunmaktadır. Bu nedenle finansal yöneticilerin kantitatif teknikleri ve modelleri bilmesi ve bunları uygulaması gerekmektedir.

Üçüncül Disiplinler: Bu kapsamda yer alan davranış bilimleri, hukuk (mevzuat) ile finansal yönetim ilişkisine ait açıklamalar aşağıda verilmiştir.

Davranış BilimleriYönetim süreçlerinde davranış bilimlerinin katkısı çok yüksektir. Çünkü insanın

psikososyal yapısını ve davranışlarını anlayamayan bir yöneticinin iyi bir strateji, plan ve politikalar geliştirilmiş olsa bile başarı şansı çok azdır. Küreselleşen Dünyada iş hayatı, sadece yurt içindeki paydaşların (çalışanlar, müşteriler, tedarikçiler, ortaklar ve benzeri) değil yurt dışı paydaşlarında beklentileri, ihtiyaçlarının bilinmesi ve bunlara göre örgütsel davranış geliştirilmesini gerekli kılmaktadır. Diğer kurumlarda olduğu gibi sağlık kurumlarında da işgücü ve tedarikçi çeşitliliği yaşamakta ve müşteri memnuniyeti ön plana çıkmaktadır. Bu nedenle herhangi bir sağlık kurumunun amacına ulaşabilmesinde, finansal yöneticinin davranış bilimleri konusundaki bilgi birikimi ve uygulamaları önemli bir ekti yapması kaçınılmazdır.

Mevzuat (Hukuki Düzenlemeler)Sağlık kurumlarının kuruluşu, faaliyette bulunması ve faaliyetine son vermesini

düzenleyen yasal düzenlemeler bulunmaktadır. Finansal yöneticiler bütün bu aşamalarda aldıkları kararlarda yasal düzenlemelere uymak zorundadırlar. Yasal düzenlemeler zaman içinde değişmektedir. Bu nedenle finansal yöneticilerin yasal düzenlemeleri sürekli olarak takip etmeleri ve kararlarını bu düzenlemelere göre vermeleri gerekmektedir.

Şekil 1.6 da görüldüğü gibi, finansal yönetim ile diğer disiplinler arasında birbirini etkileyen ve birbirine destek sağlayan önemli ilişkiler bulunmaktadır.

ÖzetBu bölüm öğrencilere sağlık kurumları yönetiminde temel finansal kavramlar

hakkında bilgi verme amacı ile hazırlanmıştır.Bu amaç doğrultusunda öncelikle, finans, finansal yönetim, finans fonksiyonu gibi

genel kavramlar, daha sonra finansal yönetimin amacı ve tarihsel gelişimi, sağlık kurumlarında finansal yönetimin gelişmesine etki eden faktörler, finansal yöneticinin görevleri, finansal piyasalar, finansal tablolar, yararları, sağlık kurumlarında finansal tablo türleri ve finansal yönetimin diğer disiplinlerle olan ilişkisi açıklanarak bölüm tamamlanmıştır.

Teknolojik gelişmeler sağlık kurumlarının yapısını, konumunu, faaliyet alanını ve sermaye yapısını etkilemiştir. Zamanı ve gelişen teknolojiyi iyi değerlendiren sağlık kurumları ulusal ve uluslararası rekabet şansını yakalarken, bu gelişmelere ayak uyduramayan sağlık kurumları ya kapanmakta ya da başka kurumlar tarafından satın alınarak tarihe karışmaktadır.

Finansal yönetim finansmanın planlanması, örgütlenmesi, yürütülmesi, koordinasyonu ve denetlenmesi faaliyetlerini kapsamaktadır. Gerekli sermayenin ne kadarının borçla ne kadarının öz sermaye ile finanse edileceğine ve borçlanmanın ne kadarının kısa vadeli ne kadarının uzun vadeli olacağına karar verilmesidir.

Sağlık kurumlarında finansal yönetim çok önemli bir yere sahiptir. Finansal yönetim sağlık kurumunun varlığını sürdürmesiyle eşdeğer olarak değerlendirilmektedir. Finansal yönetimin sağlık kurumlarındaki bu gelişimine değişik faktörler etki etmiştir.

Yakın bir geçmişe kadar finansal yöneticinin başlıca görev ve sorumluluğu, kurumun gereksinim duyduğu fonları zamanında sağlama ve dönen varlıkların yönetimi olarak kabul edilmekteydi. Günümüzde finansal yöneticiden temel finansal amaç olan firma değerini

maksimize edebilmek için; planlama, varlıkların (aktiflerin) yönetimi yani yatırım kararlarının alınması ve firmanın gereksinme duyduğu kısa ve uzun vadeli fonların sağlanması olmak üzere üç temel fonksiyonu başarı ile yerine getirmesi beklenmektedir.

Yararlanılan KaynaklarAKAR Ç. (1992) Hastane işletmelerinde Yönetim Muhasebesi, Gazi Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Yayınlanmamış Doktora Tezi, Ankara.AKAR, Ç., ÖZALP, H. (2000). Sağlık Hizmetlerinde ve İşletmelerinde Yönetim. Somgür Yayıncılık. Ankara.AKAR, Ç., ŞAHİN, İ., GİDER, Ö., AKÇA, N. (2005). Sağlık İşletmelerinde Finansal Yöneticilerin Yeterlilik Düzeylerini Geliştirme ile İlgili İhtiyaçları. Sağlık ve Hastane Yönetimi 2. Ulusal Kongresi(Uluslararası Katılımlı). Ankara.AKDOĞAN, N. ve TENKER, N.(2007) Finansal Tablolar ve Mali Analiz Teknikleri, 12. Baskı, Gazi Kitabevi, Ankara.AKGÜÇ, Ö.,(1998) " Finansal Yönetim", Avcıol Basım Yayın, 7. Baskı İstanbul.AKINCI, N. ve ERDOĞAN, N.(1995). Finansal Tablolar ve Analizi, 4. Baskı, Barış Yayınları Fakülteler Kitabevi, İzmir.ATAMAN Ü.,(1997) "Tekdüzen Hesap Planı ve Mali Tablolar", Türkmen Kitabevi, İstanbulERCAN, M.K., BAN, Ü. (2005). "Değere Dayalıİşletme Finansı FİNANSAL YÖNETİM". GaziKitabevi. AnkaraEREN. E.,(2001) "Örgütsel Davranış ve Yönetim Psikolojisi", Beta Basım Yayım, İstanbulHACIOĞLU, Ü., DİNÇER, H. (2009). "FinansaGiriş Teori ve Uygulama" Beta Yayınları, 1. Basım, Yayın No: 2109, Beta basım yayım dağıtım A. Ş. İstanbul.ÖRTEN, R., KAVAL, H. ve KARAPINAR, A. (2008). Türkiye Muhasebe-Finansal Raporlama Standartları Uygulama ve Yorumları (TMS-TFRS), 2. Baskı, Gazi Kitabevi, Ankara.ÖZDEMİR, M.,(1999), Finansal Yönetim, Türkmen Kitabevi, İstanbulSARIASLAN, H., EROL C.(2008) "Finansal Yönetim Kavramlar, Kurumlar ve İlkeler", Siyasal Kitabevi, Siyasal Basın Yayın Dağıtım, Ankara.TEKOK, O., Finansal Yönetim, Ankara, 1984.TENGİLİMOĞLU, D., IŞIK, O. AKBOLAT, M., (2012). "Sağlık İşletmeleri Yönetimi". Nobel Yayın Dağıtım. AnkaraTUNCER,D., AYHAN, D., Y., ve VAROĞLU, D.,(2008), Genel İşletmecilik Bilgileri, Siyasal Kitabevi, AnkaraTÜRMOB, Muhasebesinin Temel Kavramları ve Tekdüzen Hesap Planı, TÜRMOB Yayınları No:17, Ankara 1995, s.8.http://www.turmob.org.tr/arsiv/mbs/pratikBil giler/18-ekmalitablo.pdf Erişim Tarihi:05.06.2012

2. BÖLÜM

Sağlık Kurumlarında Finansal Planlama

İçindekiler❖ Giriş❖ Plan Çeşitleri❖ Planlama ve Bütçeleme❖ Özel Sağlık Kurumları İşletme Bütçesi❖ Kamu Sağlık Kurumları Bütçesi❖ Sağlık Kurumlarında Döner Sermaye İşletme Bütçesi

Sağlık Kurumlarında Finansal Planlama

GİRİŞPlanlama yönetimin ilk fonksiyonu olup geleceği tahmin etmek ve geleceğe yönelik

kararlar almaktır. Planlama; amaçların belirlenmesi, mevcut durumun değerlendirilmesi, zamanlama, alternatiflerin karşılaştırılması, gerekli olan ikincil planların belirlenmesi, planın yazılı hale getirilmesi aşamalarını içermektedir. Görüldüğü gibi planlama süreklilik arz eden bir süreçtir. Kapsamı ve türü ne olursa olsun iyi bir planın aşağıdaki özelliklere sahip olmasında planın başarısı açısından önem bulunmaktadır.a. Açık, ulaşılabilir bir amaca sahip olmalıdırb. Kurumun iç ve dış şartlarına uyum sağlamalı, esnek olmalıc. Planlama ve uygulama optimal maliyet gerektirmeli,d. Optimal bir zaman süresini kapsamalı,e. Yeni yetki, mevki, araç-gereç gerektirmeden mümkün ölçüde eldeki mevcutlardan yararlanmalı

Talebin belirsiz olduğu sağlık sektörün de geleceği tahmin etmek daha zordur. Sağlık planlaması, gelecekteki sağlık ihtiyaçlarını belirleme, bu ihtiyaçları karşılama yollarını tespit etmek, bu tespitleri mevcut kaynaklarla karşılaştırarak önerilerde bulunma süreci olarak tanımlanabilir. Sağlık hizmetlerini planlamada ve geliştirmede beş konunun açıklanması önem arz etmektedir. Bu konular aşağıda açıklanmıştır.Toplum: Sağlık hizmeti ihtiyacı tespit edilecek toplumun belirlenmesidir. Bu aşamada toplumun demografik özelliklerinin iyi analiz edilmesi yararlı olacaktır.Kullanım: Ne kadar ve hangi çeşit sağlık hizmetinin kullanılacağının tespit edilmesidir. Hizmet edilecek toplumun, birinci basamak sağlık hizmeti, ana - çocuk sağlığı hizmeti, hastane hizmeti vb. ihtiyacı ne kadardır.Kaynaklar: Gerekli sağlık hizmetlerini kabul edilebilir kalite ve performans seviyesinde verebilmek için hangi kaynakların ne kadar gerekli olduğunun belirlenmesidir. Kullanılacak sağlık hizmetlerinin sunabilmek için ne kadar insan gücüne, hangi tür ne kadar sağlık kurumuna, ne kadar malzeme ..vb ile bütün bunlar için ne kadar finansmana ihtiyaç olduğuna karar verilmesidir.Örgütlenme: Kaynakların gruplanması ve model olarak geliştirileceği şeklin belirlenmesidir.Yer Seçimi: Kaynakların toplum tarafından kolayca kullanılabileceği yerin seçilmesi

Bu sürecin başarılı olması finansal planlamasının iyi yapılmasına bağlıdır. Sağlık kurumlarında finansal planlama sağlık planlaması kapsamında yer almaktadır Sağlık kurumlarında finansal planlama; yönetim fonksiyonu olan planlama ile işletme fonksiyonu olan finansmanı bir araya getirerek geleceğe yönelik finansal tahminlerde bulunmaktır. Sağlık kurumunun belirlenmiş amaçlarına ulaşabilmesi için gerekli olan finansal yöntem ve araçların belirlenmesidir. Bu kapsamda sağlık kurumunun gelecekteki finansman ve tedarik programları belirlenir. Sağlık kurumu işletme matrisi içinde, sağlık kurumlarında finansal planlamanın yeri aşağıda Tablo 2. 1'de gösterilmiştir.

Sağlık kurumunun düzenli olarak sağlık hizmeti sunabilmesi; kurumun kısa ve uzun vadeli nakit giriş ve çıkışlarının en uygun likidite durumunu sağlayacak şekilde planlanmasına bağlıdır. Sağlık kurumunu genel amaçları ile planlanan finansal amaçlar uyumlu olmalı ve birbirini desteklemelidir. Bu doğrultuda finansal planlama, sağlık kurumunun bir hizmet işletmesi olarak tüm faaliyetlerini yerine getirmesi için gerekli gelir ve giderlerin tahmin edilmesi ile başlamalıdır. İkinci aşamada, sağlık kurumunun amacına ulaşması için alternatif finansal planlar ortaya konularak değerlendirilmelidir. Üçüncü aşamada en uygun alternatifi seçerek karar vermektir.

Bir sağlık kurumunun tarafından belirlenen amaç ve hedeflerin önünde o sağlık kurumunu geleceğe bakışı olan vizyonu, arkasında ise varlık sebebi olan misyonu yer almaktadır. Bu nedenle sağlık kurumunun misyonu ve vizyonu kurumun finansal planlamasını doğrudan etkilemektedir.

PLAN ÇEŞİTLERİPlanlar değişik şekillerde sınıflandırılmaktadır. Bunlar,

1. Planlama Düzeylerine GöreDüzeyine göre planlar üç başlık altında incelenmektedir.

a. Politika planlaması: Neyin olacağı, olması gerekenin planlandığı en kavramsal ve en üstdüzeydeki planlardır. Bir sistemde(örneğin sağlık sistemi) bütün olarak ulaşılacak amaçlarve bu amaçların gerçekleştirileceği araçların belirlendiği aşamadır. Bu aşamada toplumundeğerler bütünü ve önemli gördüğü konular dikkate alınır. Türkiye'nin sağlık politikası yada maliye politikası bu planlamaya örnek olarak verilebilir.

b. Stratejik planlama: Sağlık kurumunu iç ve dış çevresi ile bir bütün olarak değerlendirerekkurumun misyon, vizyon ve değerlerin ifade edildiği, amaçlar ve hedeflerin belirlendiğiplanlamadır. Bu nedenle stratejik planlama uzun dönemli planlamadır. Ancak her uzundönemli plan stratejik plan değildir.Misyon: Bir sağlık kurumunun varlık nedenini belirleyen, diğer sağlık kurumlarından ayıran çok genel amaçtır.Örneğin Ankara X Hastanesi Misyonu

"Donanımlı hekimler ve sağlık çalışanlarıyla, en iyi sağlık hizmetini sunmak, bilimsel araştırmalar ve tıp eğitiminde öncü sağlık kurumu olmak".Vizyon: Sağlık kurumunun mevcut koşullar altında ulaşmayı hayal ettiği durumdur. Yöneticilerin bütün amacı bu hayali gerçekleştirmektir.Örneğin: Ankara X Hastanesi Vizyonu"Türkiye'de en iyi, Dünya'da bilinen bir hastane olmak"

Stratejik planlama ve bütçe bağlantısı aşağıda Şekil 2. 1'de görülmektedir.

c. Taktik planlama: Sağlık kurumunun stratejik planında belirlenen misyon, vizyonu gerçekleştirme, amaçlar ve hedeflere ulaşmak için hazırlanan ayrıntılı planlardır. Örneğin sağlık kurumunun yenilenme hızını her yıl %10 arttırmak, hasta memnuniyetini her yıl %5 arttırmak, her yıl kötü kalitenin maliyetini %10 azaltmak vb taktik planlamaya örnek olarak verilebilir.

2. Sürelerine GöreSürelerine göre planlar üç başlık altında incelenmektedir.

a. Kısa Süreli Planlar: Günlük, haftalık, aylık, üç aylık ve yıllık planlardan oluşur. Planınkapsadığı süre kısa olduğundan tahminlerdeki yanılma payı düşüktür. Sağlık kurumlarındaaylara göre yapılacak ameliyat sayısının tahmin edilmesi ve özel sağlık kurumlarındauygulanan işletme bütçeleri bu planlara örnek olarak verilebilir. Kısa süreli planlargenellikle orta ve uzun süreli planların bir bölümünü oluştururlar.

b. Orta Süreli Planlar: Bir yıldan daha uzun ve beş yıldan daha kısa süreli olan planlardır.Planın kapsadığı dönem uzadığı için tahminlerdeki yanılma payı da artmaktadır. Türkiye desağlık kurumlarını da kapsayan kamu mali yönetimi kapsamında bütçeler üç yıllık olarakhazırlanmaktadır. Bu yönü ile Türkiye bütçesi orta vadeli plana örnektir. Orta süreli planlargenellikle uzun süreli planların bir bölümünü oluştururlar.

c. Uzun Süreli Planlar: Beş yıl ve daha uzun süreli planlardır. Kapsadığı süre uzadığı içintahminlerdeki yanılma payının en fazla olması beklenen planlardır. Bilindiği gibi Türkiyede kalkınma planları hazırlanmaktadır. Bazen beş yıllık bazen yedi yıllık olarak hazırlananbu planlar kamu sağlık kurumların da kapsamaktır. Kapsadıkları sürelere göre kalkınmaplanları uzun süreli planlardır.

3. Kapsamlarına GöreKapsamına göre planlar genel planlar ve özel planlar olmak üzere iki başlık altında

incelenmektedir.a. Genel Planlar: Bir kurumun tamamını kapsayan planlara genel planlar denilir. Bir sağlık

kurumunun elektrik, su ya da ısınma sisteminin tamamının değiştirilmesine yönelik olarakhazırlanan planlar genel planlara örnek olarak verilebilir.

b. Özel Planlar: Bir kurumun tamamını değil sadece bir bölümünü kapsayan planlara özelplan denilir. Bir sağlık kurumunun ameliyathanesine, yoğun bakımına ya da acil servisineyönelik olarak hazırlanan planlar özel planlara örnek olarak verilebilir.4. Tekrar Edilmelerine GöreBu sınıflamaya göre planlar tek kullanımlı ve sürekli planlar olmak üzere ikiye ayrılırlar.

a. Tek Kullanımlı Planlar: Bu planlar yapılıp sadece bir kez kullanılan planlardır. Bütçe veprojeler tek kullanımlık planlara örnek olarak verilebilir.

b. Sürekli Planlar: Bu planlar yapıldıktan sonra belli dönemlerde sürekli uygulananplanlardır. Politikalar, ilkeler, standartlar sürekli planlara örnek olarak verilebilir.

PLANLAMA VE BÜTÇELEMEPlanların belli dönemler itibariyle rakamsal olarak ifade edilmesine bütçeleme denilir.

Bütçeleme, rakamlarla ifade edilen sürekli bir finansal planlama faaliyetidir. Dolayısıyla sağlık kurumlarında finansal planlamada kullanılan en önemli araç bütçelerdir. Türkiye'de sağlık kurumlarında uygulanan bütçeler sağlık kurumunun mülkiyetine göre farklılık göstermektedir. Özel sağlık kurumlarında işletme bütçesi yapılmakta ve uygulanmaktadır. Devlete ait sağlık kurumlarında ise farklı bütçeler uygulanmaktadır. Sağlık Bakanlığı ve Milli Savunma Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarında genel bütçe uygulanırken üniversitelere ait sağlık kurumlarında özel bütçe uygulanmaktadır. Devlete ait sağlık kurumlarındaki bütçe uygulamaları 5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrol Kanunu kapsamında yürütülmektedir. Diğer yandan hem bakanlıklara hem de üniversitelere bağlı sağlık kurumlarında döner sermaye işletme bütçesi de uygulanmaktadır.

ÖZEL SAĞLIK KURUMLARI İŞLETME BÜTÇESİSağlık kurumunun gelecekteki belli bir dönemi (genellikle 1 yıl) için, kurumunun

amaçlarına, hedeflerine ve politikalarına uygun olarak, sağlık kurumu yönetimi tarafından hazırlanan gelecek dönem faaliyetlerini ve sonuçlarını parasal ve sayısal olarak ifade eden belgelere işletme bütçesi denir. Sağlık kurumu işletme bütçesi aşağıdaki bütçelerden oluşur.• Sağlık Kurumu Satış Bütçesi• Sağlık Kurumu Üretim Bütçesi• Sağlık Kurumu Direkt İlk Madde ve Malzeme Bütçesi• Sağlık Kurumu Direkt İşçilik Bütçesi• Sağlık Kurumu Genel Üretim Maliyetleri Bütçesi• Sağlık Kurumu Faaliyet Giderleri Bütçesi• Sağlık Kurumu Yatırım Bütçesi• Sağlık Kurumu Nakit Bütçesi• Proforma Gelir Tablosu• Sağlık Kurumu Proforma Bilançosu

Tablo 2.2: Z HASTANESİ SATIŞ BÜTÇESİ

Sağlık kurumu işletme bütçesinin hazırlanmasına; satış bütçesinin hazırlanmasıyla başlanır. Sağlık kurumunun satış bütçesi hazırlanırken hem sağlık kurumunun kendi kapasitesi ve imkânları hem de kurum dışı faktörler mutlaka dikkate alınmalıdır. Bu kapsamda Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumunun olası düzenlemeleri ile sektördeki diğer sağlık kurumlarının durumlarının dikkate alınmasında yarar bulunmaktadır. Satış bütçesi hazırlanırken hangi tür sağlık hizmetlerinden ne kadar gelir beklendiği tahmin edilir. Örnek bir hastane satış bütçesi aşağıda Tablo 2.2 de verilmiştir.

Satış bütçesi diğer bütçelerin esasını oluşturacağından sağlık kurumunun iç ve dış bütün faktörleri dikkate alınarak gerçekçi davranılarak tahminler yapılması önem arz etmektedir.

Sağlık kurumunun satış bütçesinden sonra bu bütçeye uygun olarak sağlık kurumu üretim bütçesinin hazırlanması gerekmektedir. Bu aşamada satış bütçesi hedeflerine ulaşmak üzere üretilmesi gereken sağlık hizmetleri için gerekli olan direk ilk madde ve malzeme, direk işçilik ve genel üretim malzemelerine ilişkin olarak gider tahminleri yapılır. Direk ilk madde ve malzeme, direk işçilik ve genel üretim maliyetlerine ilişkin bütçelerin toplamı sağlık hizmeti satış maliyeti bütçesinin büyük kısmını oluşturur.

Direkt İlk Madde ve Malzeme BütçesiSağlık kurumlarında sunulacak sağlık hizmeti belirlendikten sonra, bu sağlık hizmeti

sunumu için gerekli olan ilaç, tıbbi malzeme, laboratuvar malzemesi, ameliyat malzemesi vb. malzemenin miktarı ve tutarının belirlenmesi direkt ilk madde ve malzeme bütçesi ile olur. Direkt ilk madde ve malzeme bütçesi ile direkt ilk madde ve malzemeye ilişkin satın almaların ve stok politikalarının planlanması ve kontrolü sağlanır. Direk ilk madde ve malzeme bütçesi hazırlanırken Sosyal Güvenlik Kurumunun ilaç ve tıbbi malzemeye yönelik geri ödeme uygulamalarının dikkate alınmasında yarar bulunmaktadır.

Direkt İşçilik BütçesiSağlık kurumlarında farklı meslek gruplarından çok sayıda personel görev

yapmaktadır. Sağlık kurumlarında sağlık hizmet sunumunu gerçekleştirmek için ihtiyaç duyulan, hekim, hemşire, teknisyen, idari personel vb işgücünün ne kadar olduğu ve bunların sağlık kurumuna bütçe dönemi içinde maliyetini öngören bütçeye direkt işçilik bütçesi adı verilir. Sağlık hizmetlerinin emek yoğun olması nedeniyle personel giderleri sağlık kurumlarının bütçeleri içinde oldukça önemli bir yere sahiptir. Direk işçilik bütçesi personelin verimli çalışmasını sağlayacak şekilde hazırlanmalıdır. Ayrıca Sağlık Bakanlığının kamu ve özel sağlık kurumlarına yönelik olarak personel planlaması uygulamalarına da dikkat etmekte yarar bulunmaktadır.

Genel Üretim Giderleri BütçesiSağlık hizmeti üretimi için ilaç, tıbbi malzeme ve insan gücü doğrudan gerekli ancak

yeterli değildir. Sağlık hizmeti üretimi için, elektrik, su, doğalgaz, kırtasiye, haberleşme, yemek, tamir, bakım ve onarım vb dolaylı malzeme ve hizmetlere ihtiyaç bulunmaktadır. Bu malzeme ve hizmetlerin bütçe döneminde sağlık kurumuna maliyetini öngören bütçeye genel üretim giderleri bütçesi denilir. Genel üretim giderleri bütçesi ile sağlık hizmeti için gerekli olan genel madde ve malzemeye ilişkin satın almaların ve stok politikalarının planlanması ve kontrolü sağlanır.

Sağlık Hizmeti Satış Maliyeti BütçesiSağlık kurumunda dönem başındaki ilk madde ve malzeme stoklarının maliyetine, o

dönem içinde üretilecek sağlık hizmetlerine ilişkin; ilk madde ve malzeme, direk işçilik ve genel üretim malzeme ve hizmetlerine ilişkin maliyetler eklenir. Böylece sağlık hizmeti toplam satış maliyeti bulunur. Ancak dönemin sonunda sağlık kurumunun depolarında bulunacak ve o dönem satılmayarak kalacak, dönem sonu ilk madde ve malzeme stoklarının maliyeti, yukarıda sözü edilen sağlık hizmeti toplam satış toplam maliyetinden çıkarılarak, o dönemin sağlık hizmeti toplam satış maliyeti elde edilir. Bu maliyet aynı zamanda proforma gelir tablosu içinde de kullanılacak olan maliyettir. Sağlık kurumları hizmet üreten kurumlardır. Hizmetleri stoklama imkânı olmayıp ancak ilaç ve tıbbi malzeme gibi ürünleri stoklarında bulundurmaktadırlar. Sağlık kurumları stok maliyeti nedeniyle ilaç ve tıbbi malzemeyi de stokta yüksek miktarda bulundurmamaktadırlar. Bu nedenle, sağlık kurumlarında sağlık hizmeti satış maliyeti bütçesi; direk ilk madde ve malzeme, direk işçilik ve genel üretim maliyetlerine ilişkin bütçelerin toplamına yakın olarak gerçekleşmektedir.

Faaliyet Giderleri BütçeleriFaaliyet giderleri, sağlık kurumunun esas faaliyeti olan sağlık hizmeti üretimi ile ilgili

olarak yaptığı fakat sağlık hizmeti üretim maliyeti dışında kalan giderleri kapsar. Bu kapsamdan da anlaşılacağı gibi faaliyet giderleri bütçesi, bütçe dönemi içinde, sağlık hizmeti üretim faaliyeti dışındaki diğer faaliyetler nedeniyle katlanılan giderlerin bütçelenmesini konu alır. Sağlık hizmeti üretimi faaliyet giderleri içerisinde bütçelenen başlıca gider kalemleri şunlardır; sağlık hizmeti tanıtım giderleri, genel yönetim giderleri, araştırma ve geliştirme giderleri ile finansman giderleridir. Uygulamada bu giderler sağlık kurumunun büyüklüğüne ve hizmet çeşitliliğine göre ayrı ayrı ya da bir arada bütçelenebilmektedir.

Sağlık Kurumu Yatırım BütçesiYatırım harcamaları; geniş anlamda maddi ve maddi olmayan tüm varlıklar için

yapılan ödemeleri, dar anlamda yalnızca maddi duran varlıklar ilgili harcamaları kapsar. Sağlık kurumunun kendini yenilemesi, teknolojik gelişmeleri takip etmesi büyümesi, hizmet miktarı ile çeşitliliğini artırması ve diğer sağlık kurumları ile rekabet edebilmesi için yatırım yapması zorunludur. Sağlık sektöründe değişme ve gelişmeler çok hızlı olduğundan yatırım yapmayan sağlık kurumlarının varlıklarını sürdürmeleri olanaksızdır. Sağlık yatırımları oldukça pahalı yatırımlar olduğu için yatırım bütçesinin hazırlaması sağlık kurumları için önem arz etmektedir. Yatırım bütçeleri, sağlık kurumunun bütçe döneminde arazi-arsa, bina-tesis, makine-teçhizat gibi sabit varlıklara yapacağı yatırımlar ile patent, ticaret unvanı gibi maddi olmayan duran varlıklar için yapılan harcamaları da kapsar. Bu nedenle sağlık kurumlarında yatırım bütçesi hazırlanırken sermaye bütçelemesi yöntemlerinden mutlaka yararlanılmalıdır. Sağlık kurumu yatırım bütçesinin hazırlanmasında Sağlık Bakanlığının hastane ve tıbbi cihaz yatırım planlamasına dikkat etmekte yarar bulunmaktadır.

Sağlık Kurumu Nakit BütçesiFinansal planlama yöntemlerinden proforma bilanço, işletmenin uzun vadeli fon

ihtiyacının toplam değerini belirler. Oysa ilgili dönem içindeki nakit ihtiyacının gerek miktar olarak gerekse zaman olarak açıklamasını yapmaz. Sağlık kurumundaki nakit açığının dağılımı yılın her ayında aynı miktarda değildir. Dönem içinde tahmini nakit giriş ve çıkışlarını miktar ve zaman olarak gösteren tabloya nakit bütçesi denir. Sağlık kurumlarında finans yöneticilerinin nakit girişleri ile nakit çıkışlarını koordine etmede ve kontrol altına almada faydalandığı araçlardan en önemlisi nakit bütçesidir. Nakit bütçesi yardımıyla, nakit girişleri planlanan dönemdeki ödemelerin zamanlaması yapılır. Nakit bütçesi diğer bütçelerden farklı olarak yalnız gerçekleşecek nakit hareketleri ile ilgilidir. Nakit bütçesinin düzenlenmesindeki amaç, işletmenin nakit ihtiyaçlarının ve fazlalıklarının önceden tespit edilmesidir. Böylece ne zaman nakit ihtiyacı ile karşılaşacağını ödeme güçlüğü ile karşı karşıya kalmadan saptadığı gibi, nakit fazlalıklarını da önceden görerek, gerekli harcama yerlerini belirleyebilir. Nakit bütçesinin diğer işletme bütçelerinden önemli bir farkı vardır. Diğer işletme bütçeleri tahakkuk esasına göre düzenlenirken, nakit bütçesinde ilke nakit esasına dayanmaktadır.

Sağlık Kurumu Proforma Bilanço ve Gelir TablosuProforma bilanço düzenlemek mevcut veriler ışığında sağlık kurumunun önümüzdeki

bütçe dönemi sonunda muhtemel bilanço rakamlarının neler olabileceğinin tahmin edilmesidir. Proforma bilanço, dönem başı bilançosundan ve hazırlanan bütçelerden yola çıkılarak oluşturulur. Proforma bilançonun düzenlenme amacı, varlık, yükümlülük ve öz kaynak karışımının planlanmasında sağlık kurumu yönetime yardımcı olmaktır.

Gelir tablosu, sağlık kurumunun belirli bir dönemde elde ettiği tüm gelirler ile aynı dönemde katlandığı tüm maliyet ve giderleri ve bunların sonucunda kurumun elde ettiği dönem net karını ya da uğradığı dönem net zararını topluca gösteren bir tablodur. Proforma gelir tablosu ise yukarıdaki tanımda belirtilen gelir ve giderlerin gelecek dönemler için tahmin edilmesiyle oluşturulan tablodur. Diğer bir ifade ile tahmini gelir tablosudur. Proforma gelir tablosu ile proforma bilanço birbirlerini tamamlarlar. Proforma gelir tablosu bütçe döneminde

yapılacak çalışmalardan elde edilecek kazançları ve kayıpları ortaya koyar. Proforma bilanço ise bütçe dönemi içinde sağlık kurumunun varlıkları ve borçları hakkında bilgi verir.İşletme bütçesi sürecinin hastanelerde işleyişi aşağıda Şekil 2.2'de gösterilmiştir.

Sağlık kurumu işletme bütçesinin her aşamasında her bir polikliniğin, kliniğin, laboratuvarın, ameliyathanenin, yoğun bakımın vb. tüm birimlerin ayrı ayrı düşünülüp hesaplamalarının ona göre yapılması gerekmektedir. Sağlık kurumlarında bütçe için temel veri kaynağı kurumun bölümler itibariyle sağlık hizmeti sunacağı hasta sayısıdır. Çünkü diğer faaliyetlerin tamamı hasta sayısına bağlı olarak değişecektir. Örneğin, istihdam edilecek personel sayısı, verilecek laboratuvar hizmetleri, kullanılacak ilaç ve tıbbi malzeme hasta sayısına bağlı olarak değişiklik gösterecektir. Aynı şekilde sağlık kurumun tüketeceği elektrik, su, doğalgaz vb genel üretim malzemesi de hasta sayısına bağlı olarak farklılık gösterecektir. Bu nedenle sağlık hizmeti verilecek hasta sayısının bölümlere göre tahmin

edilmesinde gerçekçi davranılarak doğru tahminler yapılması önem arz etmektedir. Hasta sayısının tahmininde yapılacak hata bütçenin tamamını etkileyecektir.

KAMU SAĞLIK KURUMLARI BÜTÇESİKamu Mali Yönetimi ve Kontrol Kanununa göre genel yönetim kapsamında; merkezi

yönetim kapsamındaki kurumlar, sosyal güvenlik kurumları ve mahalli idareler yer almaktadır. Merkezi yönetim kapsamındaki kamu kurumları ise;• Genel bütçeli kamu kurumları,• Özel bütçeli kamu kurumları ve• Düzenleyici ve Denetleyici Kurumlardan oluşmaktadır.

Bu bölümde konumuzun kapsamına uygun olarak genel ve özel bütçe uygulamaları ile bunların sağlık kurumları boyutuna yer verilmiştir. Döner sermaye işletme bütçeleri ise ayrı bir başlık olarak anlatılmıştır.

Bütçe: Belirli bir dönemdeki gelir ve gider tahminleri ile bunların uygulanmasına ilişkin hususları gösteren ve usulüne uygun olarak yürürlüğe konulan belgedir.

Genel Bütçe: Devlet tüzel kişiliğine dâhil olan ve bütün giderleri devlet tarafından toplanan gelirlerle karşılanan kamu idarelerinin bütçesidir. Başta Sağlık Bakanlığı olmak üzere diğer bakanlıklara ait sağlık kurumlarının tamamı genel bütçe kapsamındadır. Bu kapsamda Sağlık Bakanlığına bağlı devlet hastaneleri ile Milli Savunma Bakanlığına bağlı askeri hastaneler genel bütçeli hastanelerdir.

Özel Bütçe: Bir bakanlığa bağlı veya ilgili olarak belirli bir kamu hizmetini yürütmek üzere kurulan, gelir tahsis edilen, bu gelirlerden harcama yapma yetkisi verilen, kuruluş ve çalışma esasları özel kanunla düzenlenen kamu kurumları bütçesidir. Üniversitelere bağlı sağlık kurumlarının tamamı özel bütçe kapsamındadır.

Genel ve Özel Bütçe SistemiTürkiye'de "Analitik Bütçe Sistemi"(ABS) uygulanmaktadır. Analitik bütçe

sınıflandırılması; kurumsal sınıflandırma, fonksiyonel sınıflandırma, finansman tipi sınıflandırma ve ekonomik sınıflandırma olmak üzere dörtlü sınıflandırmadan oluşmaktadır. Bu nedenle genel ve özel bütçeler analitik bütçe sistemine göre hazırlanarak uygulanmaktadır. Sağlık Bakanlığı, üniversiteler ve diğer kamu kurumlarına bağlı sağlık kurumlarının tamamı bu uygulamanın içinde yer almaktadır. Mevcut uygulamada genel ve özel bütçe sistemi altı aşamalı bir süreçten oluşmaktadır. Bu aşamalar;• Kamu kurumlarının hazırlık aşaması,• Maliye Bakanlığı ve Hükümet aşaması,• Yasama aşaması,• Uygulama aşaması ve• Denetlenme aşamasıdır.

Genel ve Özel Bütçe Hazırlık AşamasıGenel ve özel bütçeler gelecek yılı ve izleyen iki yılı kapsayacak şekilde üç yıllık

olarak hazırlanmaktadır. Örneğin 2012 yılı içinde 2013-2015 dönemini kapsayan üç yıllık bütçe hazırlanacaktır. Bütçe hazırlama süreci Kalkınma Bakanlığı'nın hazırladığı orta vadeli programı Bakanlar Kurulunun Mayıs sonuna kadar kabul etmesiyle başlar. Orta vadeli

program aynı gün içinde Resmi Gazetede yayımlanır. Orta vadeli programa göre, Maliye Bakanlığı tarafından orta vadeli mali plan hazırlanır ve 15 Haziran kadar Yüksek Planlama Kurulu tarafından karara bağlanarak Resmi Gazetede yayımlanır. Orta vadeli mali planda; gelecek üç yıla ilişkin gelir ve gider tahminleri, açık ve borçlanma durumu ile idarelerin ödenek teklif tavanları yer alır.

Bu doğrultuda kamu kurumlarının bütçe hazırlıklarını yönlendirmek üzere; Maliye Bakanlığı; Bütçe Çağrısı ve eki Bütçe Hazırlama Rehberi, Kalkınma Bakanlığı ise Yatırım Genelgesi ve eki Yatırım Programı Hazırlama Rehberi hazırlayarak Haziran ayının sonuna kadar Resmi Gazetede yayımlar. Bütçe Hazırlama Rehberi ile Yatırım Programı Hazırlama Rehberi, bütçe tekliflerinde esas olmak üzere, kamu kurumlarının uyulması gereken genel ilkeleri, nesnel ve ölçülebilir standartları, hesaplama yöntemlerini, bunlara ilişkin olarak kullanılacak cetvel ve tablo örneklerini ve diğer bilgileri içerir. Örneğin, Maliye Bakanlığı için 2012-2014 dönemi için hazırlanan bütçe hazırlama rehberinde, hasta yatağı başına düşen günlük katkı miktarı 2012 yılı için t/1,62, 2013 yılı için t/1,70 ve 2014 yılı için t/1,78 olarak belirlenmiştir. Bu miktarın sağlık kurumunun ihtiyacı olan tüketime yönelik mal ve hizmet alımı, hizmet alımları, menkul mal, gayrimaddi hak alım, bakım ve onarım giderleri, gayrimenkul mal bakım ve onarım giderleri arasındaki dağılımının kurumlarca yapılması istenmiştir.

Yayınlanan bu program, plan ve rehberler Sağlık Bakanlığında Strateji Geliştirme Başkanlığı, üniversitelerde ise Strateji Geliştirme Daire Başkanlıkları tarafından incelenir. Bundan sonraki hazırlık süreci Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumları ile üniversitelere bağlı sağlık kurumları için farklı şekilde yürütülmektedir.

Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı sağlık kurumlarının bağlı olduğu Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü gibi merkez teşkilatı birimleri ile işbirliği içinde bakanlığa bağlı sağlık kurumlarının gider bütçesini gerekçeli olarak hazırlar. Hazırlanan bu bütçe Sağlık Bakanlığı yetkilileri tarafından imzalanarak Temmuz ayı sonuna kadar Maliye Bakanlığına gönderilir. Sağlık Bakanlığının yatırım teklifleri de değerlendirilmek üzere aynı süre içinde Kalkınma Bakanlığına gönderilir. Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumları genel bütçenin hazırlanması sürecine doğrudan dâhil olmamaktadır.

2 Kasım 2011 tarihinde yayımlanan 663 sayılı "Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname" ile Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşlarının teşkilat, görev, yetki ve sorumlulukları yeniden düzenlemiştir. Buna göre, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerini vermek üzere hastanelerin, ağız ve diş sağlığı merkezlerinin ve benzeri sağlık kuruluşlarının açılması, işletilmesi, faaliyetlerinin izlenmesi, değerlendirilmesi ve denetlenmesi, bu hastanelerde her türlü koruyucu, teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin verilmesini sağlamakla görevli, Bakanlığa bağlı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu kurulmuştur. Kurum merkez teşkilatında bütçe ve yatırım işlerini yürütmek üzere "Finans Hizmetleri Başkan Yardımcılığı" birimi kurulmuştur. Kurum tarafından, kaynakların etkili ve verimli kullanılması amacıyla Kuruma bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumları, il düzeyinde Kamu Hastaneleri Birlikleri kurularak işletilir. Hizmetin büyüklüğü göz önünde bulundurulmak suretiyle aynı ilde birden fazla birlik kurulabilir ve bir ilde birlik kapsamı dışında sağlık kurumu bırakılamaz. Birden fazla Birlik kurulan illerdeki ve belli bölgelerdeki birliklerden biri

koordinatör olarak görevlendirilebilir. Kamu hastane birliklerinin kurulması için bir yıllık geçiş süreci öngörülmüştür.

Kamu Hastane Birliklerinin teşkilatı, genel sekreterlik ve hastane yöneticiliklerinden oluşur. Genel sekreterlik birliğin en üst karar ve yürütme organıdır. Genel sekreterlik bünyesinde tıbbî hizmetler, idarî hizmetler ve malî hizmetler başkanlıkları kurulur. Kamu Hastane Birliğine birden fazla hastane bağlı olabilir. Birliğe bağlı her hastane bir hastane yöneticisi tarafından yönetilir. Hastane yöneticisine bağlı olarak başhekimlik, idarî ve malî işler ile sağlık bakım hizmetleri müdürlükleri kurulur.

Her hastane yöneticisi hastanesinin bütçe ve yatırım tekliflerini hazırlayarak genel sekreterliğe sunar. Genel sekreter de yönetimindeki Kamu Hastaneleri Birliğinin bütçe ve yatırım tekliflerini hazırlayarak Türkiye Kamu Hastaneleri Kuruma sunar. Görüldüğü üzere geçiş süreci devam eden Kamu Hastane Birlikleri yapılanması gerçekleştiği zaman Kamu Hastane Birliği ve birliğe bağlı hastaneler kendi bütçelerini kendileri yapacaktır.

Yukarıda ifade edildiği gibi üniversite hastaneleri kamu mali yönetimine göre özel bütçeli kurumlardır. Bu nedenle Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarının aksine bütçe hazırlama sürecine aktif olarak katılırlar. Her üniversite rektörlüğünün strateji geliştirme başkanlığı kendisine bağlı hastanelere gider bütçelerini hazırlaması için belli bir süre vermektedir. Bu süre içinde hastaneler kendi gider bütçelerini hazırlamaktadır. Bu hazıklıklardan sonra hastane yetkilileri belirlenen tarihte rektörlük strateji geliştirme başkalığına bütçe görüşmelerine gitmektedir. İki taraf arasında yapılan görüşmeler sonucunda üniversite hastanesi özel bütçesine son şekli verilmektedir. Bu arada üniversitenin strateji geliştirme başkanlığınca üniversitenin gelir bütçesi de hazırlanır. Hazırlanan bu bütçe üniversite yetkilileri tarafından imzalanarak Temmuz ayı sununa kadar Maliye Bakanlığına gönderilir. Üniversitenin yatırım teklifleri de değerlendirilmek üzere aynı süre içinde Kalkınma Bakanlığına gönderilir.

Gerek Sağlık Bakanlığı gerekse üniversitelere bağlı sağlık kurumlarının bütçeleri hazırlanırken,• Orta vadeli program,• Orta vadeli malî plan,• Kendilerinin stratejik planı,• Bütçe çağrısı ve bütçe hazırlama rehberi ile,• Yatırım genelgesi ve yatırım programı hazırlama rehberi esas alınır.

Maliye Bakanlığı ve Hükümet AşamasıMaliye bakanlığı, bütçe kanunu tasarısının hazırlanmasından ve bu amaçla ilgili kamu

idareleri arasında koordinasyonun sağlanmasından sorumludur. Hazırlanan bütçeler Maliye Bakanlığında toplanır. Bu süreçte Gelir İdaresi Başkanlığı gelir bütçesini hazırlar. Böylece tüm gelir ve gider bütçeleri Maliye Bakanlığında toplanmış olmaktadır. Maliye Bakanlığı bütçe kanun tasarısını hazırlamak üzere gelen teklifler üzerinde gerekli çalışmaları yapar. Bütçe Kanunu tasarısı hazırlık çalışmaları Maliye Bakanlığı Bütçe ve Mali Kontrol Genel Müdürlüğü tarafından yürütülmektedir. Bu çalışmalar sırasında, ilgili bakanlıklar ve kurumlar ile gider ve gelir teklifleri hakkında görüşmeler yapılabilir. Bu aşamada Bütçe ve Mali

Kontrol Genel Müdürlüğü ile Kalkınma Bakanlığı arasında yatırım programına ilişkin görüşmeler yapılmaktadır.

Makro ekonomik göstergeler ve bütçe büyüklükleri en geç Ekim ayının ilk haftası içinde Yüksek Planlama Kurulunda görüşülür. Bundan sonra, Maliye Bakanlığının hazırladığı bütçe kanun tasarısı ve milli bütçe tahmin raporu Bakanlar Kurulu tarafından mali yıldan en az 75 gün önce(17 Ekim) Türkiye Büyük Millet Meclisine (TBMM) sunulur. Mali saydamlığı sağlamak için kanun tasarısına, Türkiye Büyük Millet Meclisinde görüşülmesi sırasında dikkate alınmak üzere,

Orta vadeli mali planı da içeren bütçe gerekçesi, Yıllık ekonomik rapor, Vergi muafiyeti, istisnası ve indirimleri ile benzeri uygulamalar nedeniyle vazgeçilen

kamu gelirleri cetveli, Kamu borç yönetimi raporu, Bütçesi hazırlanan kurumların son iki yıla ait bütçe gerçekleşmeleri ile izleyen iki yıla

ait gelir ve gider tahminleri, Mahalli idareler ve sosyal güvenlik kurumlarının bütçe tahminleri ve Merkezi yönetim kapsamında olmayıp bütçeden yardım alan diğer kurum ve

kuruluşların listesi eklenir.

Yasama AşamasıBütçe Kanunu tasarısı TBMM Başkanlığı tarafından görüşülmek üzere TBMM Plan

ve Bütçe Komisyonuna gönderilir. Plan bütçe komisyonu 40 üyelidir. Bu üyelerin 25'i iktidar partisi ya da partilerine, 15'ide muhalefet partilerine aittir. Bütçe belirlenen sıraya göre 55 gün içinde komisyonda görüşülür. Bütçesi görüşülen bakanlık, bağlı ilgili kuruluşların ilgili bakan dahil üst düzey yöneticileri komisyonun toplantısına katılarak gerekli açıklamalarda bulunurlar. Çünkü Plan ve Bütçe Komisyonunun bütçe üzerinde her türlü değişikliği yapma yetkisi bulunmaktadır. Komisyon görüşmelerini 55 gün içinde tamamlayarak bütçe kanunu tasarına son şeklinin verip TBMM başkalığına sunmaktadır. Meclis başkanlığı kendisine gelen bütçe kanunu tasarını TBMM genel kuruluna sunar. Genel kurulun bütçeyi müzakere yetkileri sınırlıdır. 15 gün içinde görüşmeleri tamamlamak zorundadır. TBMM üyeleri gelirleri azaltıcı ve giderleri arttırıcı önerilerde bulunamazlar. Bütçeye ilişkin görüşmeler yılbaşından önce tamamlanarak bütçe kanunu Cumhurbaşkanının onayına sunulur. Cumhurbaşkanının bütçe yasasını veto etme yetkisi bulunmamaktadır. Bütçe yasası Cumhurbaşkanı tarafından imzalanır ve Resmi Gazetede yayınlanarak mali yılbaşı olan olan 1 Ocakta yürürlüğe girer.

Kamu yatırım programı, bütçe kanununa uygun olarak Kalkınma bakanlığı tarafından hazırlanır ve anılan kanunun yürürlüğe girdiği tarihten itibaren on beş gün içinde Bakanlar Kurulu kararıyla Resmi Gazetede yayımlanır.

Zorunlu nedenlerle bütçe kanununun süresinde yürürlüğe konulamaması halinde, geçici bütçe kanunu çıkarılır. Geçici bütçe ödenekleri, bir önceki yıl bütçe başlangıç ödeneklerinin belirli bir oranı esas alınarak belirlenir. Geçici bütçe uygulaması altı ayı geçemez.

Uygulama Aşaması

Mali yılbaşı yani 1 Ocak ile birlikte bütçe uygulama süreci başlar. Bütçe uygulama süreci;• Gelir bütçesinin uygulanması,• Gider bütçesinin uygulanması ve• Hazine işlemlerinden oluşur.

Gelir bütçesinin uygulanması, kamu gelirleri olan vergi, resim, harç ve benzeri gelirlerin toplanmasını içermektedir. Gelirlerin toplanması genel bütçeli sağlık kurumları adına maliye teşkilatı tarafından yapılır. Özel bütçeli sağlık kurumları ise kendilerine tahsis edilen gelirleri kendileri toplarlar.

Bütçelerin hazırlanması ve uygulanmasında üst yöneticilerin görev ve sorumluluğu bulunmaktadır. Üst yönetici; bakanlıklarda müsteşar, diğer kamu idarelerinde en üst yönetici, il özel idarelerinde vali ve belediyelerde belediye başkanıdır. Ancak, Milli Savunma Bakanlığında üst yönetici Bakandır. Bu kapsamda; Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarında üst yönetici, Sağlık Bakanlığı Müsteşarıdır. Üniversite ya da tıp fakültelerine bağlı sağlık kurumlarının üst yöneticisi ise rektördür.

Gider bütçesinin uygulaması genel ve özel bütçeli sağlık kurumları arasında farklılık göstermekte olup sağlık kurumları yöneticilerinin sorumluluğunda yürütülmektedir. Genel bütçeli kurumlar yani Sağlık Bakanlığı ve bağlı hastaneler harcama programlarını hazırlayıp vize edilmek üzere Maliye Bakanlığına gönderir. Ödenekler, Maliye Bakanlığınca vize edilen ayrıntılı harcama programları ve belirlenen serbest bırakma oranlarına göre kullanılır. Özel bütçeli idareler yani üniversiteler ve bağlı hastaneler ayrıntılı finansman programlarını hazırlar ve harcamalarını bu programa uygun olarak yaparlar.

Harcama YapılmasıSağlık kurumlarında harcama yapılabilmesi için merkez teşkilatı harcama

yetkililerinin Ödenek Gönderme Belgesi düzenleyerek sağlık kurumlarına ödenek göndermesi gerekmektedir. Bütçelerin hazırlanması ve harcama yapılmasında her sağlık kurumu ayrı bir harcama birimidir. Bütçeyle ödenek tahsis edilen her bir harcama biriminin en üst yöneticisi harcama yetkilisidir.

Yakın zamana kadar tüm sağlık kurumlarında en üst düzey yönetici olarak başhekimler görev yapmaktaydı. Ancak Sağlık Bakanlığı tarafından yeni uygulamaya geçirilen Kamu Hastane Birlikleri yapılanmasında en üst düzey yöneticinin değiştiği görülmektedir. Kamu Hastane Birliğinin en üst düzey yöneticisi genel sekreter ve birliğe bağlı hastanelerin en üst düzey yönetici ise hastane yöneticidir. Bu yapılanma doğrultusunda, Kamu Hastane Birliğine bağlı hastanelerde harcama yetkilisi Hastane Yöneticisidir. Üniversite hastanelerinde ise hastane başhekimleri harcama yetkilisidir. Harcama yetkilisi olarak hastane yöneticisi ve başhekimler ödenek gönderme belgesi ile hastanesine tahsis edilen ödenek tutarında harcama yapabilir. Sağlık kurumlarında harcama yetkilileri; kaynakların etkili, ekonomik, verimli ve hukuka uygun olarak elde edilmesinden, kullanılmasından, muhasebeleştirilmesinden, raporlanmasından ve kötüye kullanılmaması için önlem alınmasından sorumlu olup yetkili mercilere hesap vermek zorundadır.

Sağlık kurumunun bütçesinden harcama yapılabilmesi harcama yetkilisi olan hastane yöneticisi veya başhekimin harcama talimatı vermesi ile mümkündür. Harcama talimatlarında hizmetin gerekçesi, yapılacak işin konusu ve tutarı, süresi, kullanılabilir ödeneği,

gerçekleştirme usulü ile gerçekleştirmeyle görevli olanlara ilişkin bilgiler yer alır. Harcama talimatıyla birlikte gerçekleştirme görevlileri devreye girmektedir. Gerçekleştirme görevlileri, harcama talimatı üzerine işin yaptırılması, mal veya hizmetin alınması, teslim almaya ilişkin işlemlerin yapılması, belgelendirilmesi ve ödeme için gerekli belgelerin hazırlanması görevlerini yürütürler. Sağlık kurumlarında birden fazla gerçekleştirme görevlisi bulunmaktadır. Sağlık kurumuna mal veya hizmet alım sürecinde; ihale komisyonu üyeleri, muayene ve kabul komisyonu üyeleri, taşınır kayıt ve kontrol yetkilisi vb görevliler yer almaktadır. Bu görevliler aynı zamanda gerçekleştirme görevlileridir. Ayrıca ödeme emri belgesini hazırlamakla görevli olan gerçekleştirme görevlileri bulunmaktadır. Mal veya hizmet alım sürecinde görev yapan gerçekleştirme görevlileri sadece düzenledikleri belgelerden dolayı, ödeme emri hazırlayanlar ise tüm belgelerden sorumlu olmaktadır. Sağlık kurumlarında gerçekleştirme görevlileri harcama yetkilisi olan hastane yöneticisi ve ya başhekim tarafında belirlenmektedir. Ödeme emri belgesinin hazırlama görevi genellikle hastane müdürlerine verilmektedir.

Ödeme emri belgesi ilgili gerçekleştirme görevlisi tarafından hazırlanarak harcama yetkilisi olan hastane yöneticisi veya başhekim tarafından imzalandıktan sonra muhasebe yetkilisi tarafından ödeme yapılarak harcama süreci tamamlanmış olur. Sağlık kurumlarında harcama talimatı verilmesinden başlayarak ödeme yapılmasına kadar geçen tüm aşamalarda görevli olanlar gerekli incelemeleri yapmakla görevli ve sorumludur.

Harcama yetkilisi tarafından ödeme emri belgesi imzalanmasına rağmen herhangi bir sebeple ödenemeyen tutarlar, sağlık kurumunun bütçesine gider olarak emanet hesaplarına alınır ve daha sonra bu hesaplardan ödenir. Ancak, malın alındığı veya hizmetin yapıldığı mali yılı izleyen beşinci yılın sonuna kadar talep edilmeyen emanet hesaplarındaki tutarlar bütçeye gelir kaydedilir. Gelir kaydedilen tutarlar, ancak mahkeme kararı üzerine ödenir.

Sağlık kurumunun nakit mevcudunun tüm ödemeleri karşılayamaması halinde giderler, muhasebe kayıtlarına alınma sırasına göre ödenir. Ancak, sırasıyla kanunları gereğince diğer kamu idarelerine ödenmesi gereken vergi, resim, harç, prim, fon kesintisi, pay ve benzeri tutarlara, tarifeye bağlı ödemelere, ilama bağlı borçlara, ödenmemesi halinde gecikme cezası veya faiz gibi ek yük getirecek borçlara ve ödenmesi talep edilen emanet hesabındaki tutarlara öncelik verilir.

İlgili olduğu mali yılın sonundan başlayarak beş yıl içinde alacaklıları tarafından geçerli bir mazerete dayanmaksızın, yazılı talep edilmediğinden veya belgeleri verilmediğinden dolayı ödenemeyen borçlar zamanaşımına uğrayarak sağlık kurumu lehine düşer.

SAĞLIK KURUMLARINDA DÖNER SERMAYE İŞLETME BÜTÇESİGenel bütçe ile özel bütçeli kapsamındaki kamu idarelerinin görevleri ile ilgili olarak

ortaya çıkan fiyatlandırılabilir nitelikteki mal ve hizmetlerin üretim ve satışını gerçekleştirmek üzere bir veya birden fazla işletme için tahsis edilen sermayeye döner sermaye ve bu amaçla kurulan işletmelerde döner sermaye işletmesi denir. Bu kapsamda genel ve özel bütçeli idarelere bağlı başta sağlık olmak üzere eğitim, tarım, kültür ve orman gibi farklı alanlarda faaliyette bulunan toplam 2712 döner sermayeli işletme bulunmaktadır.

Tablo 2.3: Döner Sermaye İşletmelerinin Kurumlara Dağılımı

İdare Adı İşletme Sayısı %Sağlık Bakanlığı 1,047 38.6Milli Eğitim Bakanlığı 934 34.4Orman Genel Müdürlüğü 248 9.1Gıda, Tarım ve Hayvancılık Bakanlığı 187 6.9Orman ve Su işleri Bakanlığı 83 3.1Üniversiteler 83 3.1Milli Savunma Bakanlığı 60 2.2Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı 45 1.7Diğer İdareler 25 0.9TOPLAM 2,712 100

Kaynak: Maliye Bakanlığı Muhasebat Genel MüdürlüğüTablo 2.3'te görüldüğü gibi toplam döner sermaye işletmelerinin %38,6'sı Sağlık

Bakanlığına ve %3,1'i Üniversitelere aittir. Dolayısıyla Sağlık Bakanlığı sağlık kurum ve kuruluşları ile üniversitelere bağlı sağlık kurum ve kuruluşları döner sermaye tahsis edilen kurumlar arasında yer almaktadır.

Döner Sermayeli işletmelerin yıllık işlem hacmi 25 milyar TL'ye ulaşmış olup kurumlar itibariyle dağılımı aşağıdaki gibidir. İşlem hacimleri incelendiğinde Sağlık Bakanlığına bağlı döner sermaye işletmelerinin ilk sırada üniversitelere bağlı işletmelerin ikinci sırada yer aldığı görülmektedir. Döner sermaye işletme sayısı ile işlem hacmi orantılandığında ise üniversitelere bağlı döner sermaye işletmelerinin büyük ölçekli işletmeler olduğu görülmektedir.

Tablo 2.4: Kurumlara Göre Döner Sermaye İşletmelerinin Gider ve GelirleriKurumlara Göre Döner Sermaye İşletmelerin Gider ve Gelirleri (Milyon )Kurumlar 2008 2009 2010

GiderGelir Gider Gelir Gider Gelir

Sağlık Bakanlığı 12,479 12,526 15,327 14,253 16,133 15,459Üniversiteler 3,858 4,012 4,440 4,489 4,899 5,193Orman Genel Müdürlüğü 1,352 1,405 1,449 1,366 1,630 1,574Milli Eğitim Bakanlığı 429 540 383 530 511 574Çevre ve Şehircilik Bakanlığı

262 253 271 298 281 333

Başbakanlık 215 257 264 329 276 343Gıda, Tarım ve Hayvancılık Bak.

87 180 101 200 116 227

Kültür ve Turizm Bakanlığı 147 141 150 155 179 191Milli Savunma Bakanlığı 116 142 96 128 68 94Orman ve Su İşleri Bakanlığı

109 114 120 128 132 188

Diğerleri 96 197 250 205 335 279TOPLAM 19,152 19,768 22,851 22,082 24,559 24,454

Farklı kurumlara ait çok sayıda döner sermaye işletmesi bulunmaktadır. Bu işletmelerin tabi oldukları mevzuatta da farklılıklar bulunmaktadır. Bu farklılıklar, bilgi ve iletişim teknolojileri alanında kaynak israfına yol açmakta, kurumlar arası mükerrerliklere yol açmakta ve kamu kaynaklarının etkin kullanımına engel olmaktadır. Bu olumsuzlukları önlemek amacıyla, döner sermayeli işletmelerin bütçe, muhasebe, harcama ve taşınır işlemlerini kapsayan, veriye dayalı karar verme süreçlerini destekleyen Döner Sermaye Yönetim Bilgi Sisteminin kurulmasına yönelik çalışmalar Maliye Bakanlığı Muhasebat Genel Müdürlüğü bünyesinde yürütülmektedir. Bu kapsamda, Döner Sermaye Yönetim Bilgi Sistemi, yöneticilerin sağlıklı, hızlı ve doğru karar vermelerine imkân veren, başta mali veriler olmak üzere mali verilere etki eden diğer verilere, raporlara, karşılaştırmalı sonuçlara ulaşmalarını sağlayan sistem olarak tanımlanmıştır. Döner Sermaye Yönetim Bilgi Sistemi, ile yöneticilerin sağlıklı, hızlı ve doğru karar vermelerine imkân veren, mali veriler ile mali verilere etki eden diğer verilere, raporlara ve karşılaştırmalı sonuçlara ulaşmalarını sağlayan bir yönetim bilgi sisteminin kurulması hedeflenmektedir. Bu Sistem ile;

a. Karar vericilere, başta mali veriler olmak üzere, mali verilere etki eden diğer veriler hızlı vedoğru şekilde sunulması,

b. Döner sermaye işletmelerin mali verileri, genel yönetim mali istatistikleriyle entegre edilmesi,c. Karar vericilerin ihtiyaç duyduğu raporlar anlık, günlük, haftalık, aylık ya da yıllık olarak

üretilmesi ve,d. Kurumlar ve birimler arasında karşılaştırma yapma imkânı bulunmaktadır.

Her döner sermaye işletmesinin faaliyetleri bağlı olduğu idarenin görev ve yetki alanı ile sınırlıdır. Mevcut uygulamada Sağlık Bakanlığına bağlı döner sermaye işletmeleri ile üniversitelere bağlı döner sermaye işletmeleri farklı yasal düzenlemeler tabi olarak kurulmakta ve yönetilmektedir. Sağlık Bakanlığına bağlı döner sermaye işletmeleri 209 sayılı kanun ve bu kanuna bağlı olarak çıkartılan 106 sayılı yönetmelik hükümlerine göre kurulup yönetilmektedir. Söz konusu kanun ve yönetmeliğin tam isimleri aşağıda belirtilmiştir.

209 sayılı kanun: Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları ile Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkında Kanun"

106 sayılı yönetmelik: "Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları ile Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkındaki 209 Sayılı Kanun Gereğince işletme, idare ve Muhasebe işlerine dair Yönetmelik"

Üniversitelere bağlı döner sermaye işletmeleri ise 2547 sayılı Yüksek Öğrenim Kanunun 58.maddesi ve bu maddeye dayanılarak çıkarılan yönetmelik hükümlerine tabidirler. Üniversite hastanelerinin uymaları gereken yönetmeliğin tam ismi aşağıda belirtilmiştir.

"2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu'nun 58. Maddesine Göre Döner Sermaye işletmelerinin Kurulmasında Uyulacak Usul ve Esaslara ilişkin Yönetmelik"

Maliye Bakanlığı 5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kanunun kendisine verdiği yetkiye dayanarak döner sermayelerin tek bir yasal düzenleme çatısı altında toplanması için bir kanun tasarısı taslağı hazırlayarak ilgili kurumların görüşlerini almış ancak bu düzenleme henüz yasalaşmamıştır.

Döner Sermaye İşletme Bütçesi

Her döner sermaye işletmesi tarafından yıllık çalışma programı hazırlanır. Çalışma programında yıl içerisinde yapılacak faaliyetler ayrıntılı biçimde gösterilir. Çalışma programı bütçenin hazırlanmasına dayanak teşkil eder.

Döner sermaye işletme bütçelerinin hazırlanmasında ve uygulanmasında aşağıdaki ilkelere uyulması gerekir;1. Bütçeleri; metin kısmı ile ekli cetvellerden oluşur.2. Bütçeler, yılı içinde elde edilecek gelirler ile yapılacak giderleri gösterir.3. Bütçeler, analitik bütçe sınıflandırmasına uygun olarak hazırlanır.4. Bütçeyle verilen harcama yetkisi, mevzuatla düzenlenen görev ve hizmetlerin yerine getirilmesi amacıyla kullanılır.5. Bütçeler, izleyen iki yılın bütçe tahminleriyle birlikte hazırlanır.6. Tüm gelir ve giderler gayri safi olarak gösterilir.7. Belirli gelirlerin belirli giderlere tahsis edilmemesi esastır.8. Giderlerin, önceki yıldan gelen ve finansman cetvelinde gösterilen tutar ile yılı gelirlerinin toplamını aşmaması gerekir.9. Bütçeler, ait olduğu yıl başlamadan önce onaylanır.

Bütçenin Hazırlanması, Onaylanması ve UygulanmasıSağlık kurumlarında döner sermaye bütçesi hazırlıklarına Eylül ayında başlanır. Sağlık

Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarının hazırladığı bütçe taslaklarını Sağlık Bakanlığına ve üniversitelere bağlı sağlık kurumları kendi rektörlüklerine onaylanmak üzere sunarlar. Döner Sermayeli İşletmeler bütçelerini, Tek Düzen Muhasebe Sistemi (T.D.M.S.) içerisinde yer alan bütçe modülü altında hazırlamaktadır.

Tedavi giderleri Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanan genel sağlık sigortalıları ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler ile ikili sosyal güvenlik sözleşmeleri çerçevesinde sağlık hizmeti kurumca sağlanan kişilere sunulan sağlık hizmetlerine ilişkin bedellerinin ödenmesine yönelik olarak her yıl Sağlık Bakanlığı ile Sosyal Güvenlik Kurumu arasında "Global Bütçe" sözleşmesi imzalanmaktadır. Örneğin Sağlık Bakanlığı ile Sosyal Güvenlik Kurumu arasında 2012 yılı için imzalanmış olan sözleşmeye göre, Kurum 2012 sağlık hizmeti alımı için Bakanlığa 16 Milyar 146 Milyon TL götürü bedel ödeyecektir. Ödemeler bakanlığa aylık olarak yapılacaktır. Bu bedel karşılığında Sağlık Bakanlığı, genel sağlık sigortalıları ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler ile ikili sosyal güvenlik sözleşmeleri çerçevesinde sağlık hizmeti kurumca sağlanan kişilere, bakanlığa bağlık sağlık kurum ve kuruluşlarında verilebilen her türlü sağlık hizmetini sunmakla yükümlüdür.

Global bütçe uygulamasının bir sonucu olarak, Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurum ve kuruluşları döner sermaye bütçelerinin hazırlanmasında global bütçe tutarını esas olmak zorundadır. Global bütçe ile verilen ödeneklerin hastanelere tahsisinde gelir, gider ve diğer parametrelerine bakılmaktadır.Gelirle İlgili Parametreler: Hastanelerin global bütçeden alacakları payı belirleyen en önemli faktör gelir parametreleridir. Bu parametreler,• Ayaktan Hasta Geliri,• Yatan Hasta Geliri ve• SGK Kapsam dışı Tahakkuk Geliridir.

Giderle İlgili Parametreler: Hastaneler arasında gider farklılığına yol açan parametreler arasındaki dengesizliklerin giderilmesi amacıyla kullanılan parametrelerdir. Bu parametrelere,• Personel Yükü,• Kapalı Alanı (m2) ve• Bina Amortismanıdır.

Diğer Parametreler: Hastaneleri olumlu uygulamalara teşvik etmek amacıyla uygulanan parametrelerdir. Bu parametreler;Çerçeve Alımı Yapılması,Satın Alma Yönünden Bağlılık,Stok Kayıt Düzeni,Hastane Rollerine Uyum,Teşhisle ilişkili Gruplar Puantajı (TIG) veB 1 Tipi 112 Acil istasyonu bulunmasıdır.

Üniversiteler ile Sosyal Güvenlik Kurumu arasında global bütçe sözleşmesi imzalanması için bazı çalışmalar yapıldı ancak bu çalışmalar global bütçe sözleşmesi ile sonuçlanmamıştır. Global bütçe sözleşmesi imzalanmadığından üniversite hastaneleri global bütçeden bağımsız olarak döner sermaye işletme bütçelerini hazırlamaktadır. Bütçeler hazırlanırken deflatör (bütçe artış) oranından yararlanılmaktadır. Deflatör (bütçe artış) oranı 2012 yılı için %7, 2013 yılında %5, 2014 yılında ise %5 olarak uygulanmaktadır.

Bakanlık ve rektörlüklerce bütçeler üzerinde gerekli çalışmaları yaptıktan sonra en geç 15 Aralık tarihine kadar onaylayarak uygulanmak üzere Aralık ayının sonuna kadar sağlık kurumlarına gönderilir. Bütçenin bir örneği de muhasebe yetkilisine verilir. Mali yılbaşı olan 1 Ocakta bütçe uygulaması başlar.

Bir eğitim ve araştırma hastanesinin 2011 yılına ait döner sermaye işletme bütçesi uygulama sonucu ile birlikte örnek Tablo 2.5'te verilmiştir.

Kurumun Ayrıntılı Bütçe ve Gerçekleşme TablosuKuruluş

Eğitim ve Araştırma HastanesiAdı

Cari Yıl 2011Tarih Aralığı 01.01.2011-31.12.2011

!!! AÇIKLAMALAR !!!

BÜTÇE GELİR VE GİDER GERÇEKLEŞMELERİNDE MİZANIN BORÇ, ALACAK VE BAKİYE KALANLARINDAN FAYDALANILMIŞTIR.

HESAPLAR ARASI DÜZELTME İŞLEMİ YAPILMIŞ İSE BÜTÇE GERÇEKLEŞMELERİNDE RAKAMLARI KONTROL ETMENİZ İNDİR BİNDİR YAPMANIZ GEREKEBİLİR.

HİZMET ÜRETİM GİDERLERİ BÜTÇE GERÇEKLEŞMESİ OLARAK 150 MADDE VE MALZEME HESABI KULLANILMIŞTIR.

BÜTÇENİZİ BÜTÇE PROGRAMINDAN KONTROL EDİNİZ.

BÜTÇE BAŞLANGIÇ TUTARLARI DSS BÜTÇE PROGRAMINDAN WEB SERVİS İLE GÜNLÜK (GECE 12 DEN SONRA) OLARAK GÜNCELLENMEKTE OLUP BÜTÇE BAŞLANGIÇ TUTARINDAKİ ANLIK DEĞİŞİMLER İZLENEMEZ (ÖRN: EK BÜTÇE-AKTARMA)

BÜTÇE GERÇEKLEŞMELERİ ANLIK OLARAK RAPORA YANSIMAKTADIR.

Bütçe uygulaması aşamasında bakanlık veya rektörlük tarafından bir kısıtlama getirilmemişse, bütçe kalemleri arasında ödenek aktarması yapmaya harcama yetkilisi yetkilidir. Ayrıca, kaynağı olması kaydıyla; bütçede öngörülen ödeneklerin yetersiz kalması veya çalışma programında öngörülmeyen işlerin yapılmasının gerektiği hallerde ek bütçe yapılabilir.

ÖZETPlanlama, geleceği tahmin etmek ve geleceğe yönelik kararlar almaktır. Talebin

belirsiz olduğu sağlık sektörün de geleceği tahmin etmek daha zordur. Bu zorluk sağlık kurumlarında finansal planlamanın önemini arttırmakta ve azami dikkatin gösterilmesini gerektirmektedir. Sağlık kurumlarında finansal planlama çalışmalarının kapsamını bütçeler oluşturmaktadır. Sağlık kurumlarında kurumların mülkiyetine göre farklılık göstermektedir. Özel sağlık kurumlarında işletme bütçesi hazırlanmakta ve uygulanmaktadır. Kamu mali yönetimi içinde, Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarında genel bütçe, üniversitelere bağlı sağlık kurumlarında özel bütçe hazırlanmakta ve uygulanmaktadır. Diğer taraftan hem Sağlık Bakanlığı hastanelerinde hem de üniversite hastanelerinde döner sermaye işletme bütçesi hazırlanarak uygulanmaktadır. Sağlık kurumunun türü ve bütçesi ne olursa olsun kaynaklar sınırlıdır. Bütçelerin hazırlanmasında ve uygulanmasında gerekli özen gösterilerek bütün değişkenlerin objektif ve doğru olarak dikkate alınması gerekmektedir. Bu süreçte sağlık kurumları yöneticilerinin önemli sorumlulukları bulunmaktadır.

,Yararlanılan KaynaklarAKGÜÇ, Ö. (1998) "Finansal Yönetim", Muhasebe Enstitüsü Yayın No: 65, Muhasebe Enstitüsü Eğitim ve Araştırma Vakfı yayın No: 17, İstanbul.AYDIN, N., COŞKUN, M., BAKIR, H., CEYLAN, A., BAŞAR, M. (2003), Finansal Yönetim, Editör: Nurhan Aydın, T.C. Anadolu Üniversitesi Yayınları No: 1465, Açıköğretim Fakültesi Yayını No: 779.BOYDEMİR, M. (2007). Yönetim KararlarındaKullanılacak Muhasebe Verilerinin Hazırlanmasında Esnek Bütçelerin Önemi ve Bir Örnek Olay, Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, Konya.BÜKER, S., AŞIKOĞLU, R., SEVİL, G. (2010). Finansal Yönetim, Ankara.CİVELEK M. VE ÖZKAN A.,(2006) "Maliyet ve Yönetim Muhasebesi", Detay Yayıncılık, Ankara.ÖZDEMİR MUHARREM(1999). "Finansal Yönetim", Türkmen Kitabevi, İstanbul.TURGUTER, N. (2010). "5018 Sayılı Kamu Mali Yönetimi Kontrol Kanunu Açıklaması" Ankara Üniversitesi Basımevi, AnkaraSEYDİ, N.(2010), İşletme Bütçelerinin Bir Kontrol Aracı Olarak Kullanılması ve Bir Uygulama, Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Marmara Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İstanbul.

3. BÖLÜM

Sağlık Kurumlarında Finansal Örgütlenme

İçindekiler❖ Giriş❖ Türkiye Sağlık Sisteminin Organizasyonel Yapısı❖ Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Sağlık Kurumlarında Finansal Örgütlenme❖ Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarda Finansal Örgütlenme❖ Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu❖ Üniversiteler ve Bağlı Sağlık Kurumlarında Finansal Örgütlenme❖ Üniversite Döner Sermaye İşletmeleri Yönetim ve Örgüt Yapısı❖ Üniversite Hastanelerinde Finansal Örgütlenme❖ Özel Sağlık Kurumlarında Finansal Örgütlenme

Sağlık Kurumlarında Finansal Örgütlenme

GİRİŞYönetimin ikinci fonksiyonu örgütlemedir. Planlama aşamasında belirlenen amaçlara

ulaşmak için bir araca ihtiyaç vardır. Bu araç örgüt yapısıdır. Bu yapının oluşumunu etkileyen çeşitli faktörler ile yapının oluşumuna ilişkin farklı modeller bulunmaktadır. Örgütleme süreci, gerekli işleri tanımlamak, yapıyı oluşturmak ve görev, yetki ve sorumlulukları belirleme faaliyetlerinden oluşmaktadır. Bu faaliyetler kapsamında örgütlenmenin aşamaları şunlardır.İşlerin tanımlanması,

Örgütleme amaçlara ulaşmak için yapılması gereken işlerin tanımlanması ile başlar. Yapılacak iş ya da işlerin iyi tanımlanmasında yarar bulunmaktadır. Çünkü örgütlenmenin diğer aşamaları bu tanımlamaya göre şekillenmektedir. Örneğin, Sağlık Bakanlığı için "herkesin bedenen, ruhen ve sosyal bakımdan tam bir iyilik hâli içinde yaşamını sürdürmesini sağlamak" şeklinde genel bir iş tanımlaması yapılabilir. Bakanlığın örgüt yapısı bu iş tanımına göre oluşturulur.İşlerin bölümlere ayrılması,

Tanımlanan işlerin yerine getirilmesi farklı hizmetlerin yerine getirilmesini gerektirmektedir. Bu gereklilik işlerin bölümlere ayrılmasını beraberinde getirmektedir. Sağlık Bakanlığı için yukarıda tanımlanan işe uygun olarak verilmesi gereken hizmetlerin; koruyucu sağlık hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, tedavi edici sağlık hizmetleri, rehabilite edici sağlık hizmetleri ve sağlığın geliştirilmesi hizmetleri şeklinde bölümlere ayrılması örnek olarak verilebilir.Örgütsel yapının kurulması,

Tanımı yapılan ve bölümlere ayrılan işlerin yapılabilmesi için örgütsel yapının kurulmasına gereksinim vardır. Örgütsel yapının tanımı yapılan işlere ve işlerin ayrıldığı bölümlere uygun olarak kurulması gerekmektedir. Bu kapsamda Sağlık Bakanlığının merkez teşkilatı, taşra teşkilatı ve bağlı kuruluşlardan oluşması, Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatında; Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sağlığın Geliştirilmesi Genel Müdürlüğü, Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü, Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü, Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü vb birimlerin yer alması ile 2. ve 3. Basamak sağlık hizmetleri ile ağız ve diş sağlığı hizmetlerini vermek üzere "Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu" kurulması ve kurumundan bu hizmetlerini "Kamu Hastane Birlikleri" kurarak sunması örgütsel yapının kurulmasına örnek olarak verilebilir.Görev, yetki ve sorumluluklarının belirlenmesi,

Kurulan örgütsel yapının işler hale gelebilmesi için örgütsel yapıda yer alan birimlerin görevleri ile bu görevleri yerine getirecek olanların yekti ve sorumluluklarının yazılı olarak belirlenmesi gerekmektedir. Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sağlığın Geliştirilmesi Genel Müdürlüğü, Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü, Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü, Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü ve Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun görevleri ile bu birimlerin yöneticilerinin yetki ve sorumluluklarının yazılı olarak belirlenmesi buna örnek olarak verilebilir.

Örgüt şemaları ve örgüt el kitaplarının hazırlanmasıdır.Bütün çalışanların ve diğer insanların kurumu tanıması ve kurum hakkında bilgi sahibi

olması için organizasyon şemalarının hazırlanması ve tanıtım kitapları ile birlikte kurum çalışanlarına dağıtılması ve kamuya yayınlanması önem arz etmektedir. Böylece kurum çalışanları ve hizmet alanlar hangi görevlerin kimler tarafından yapıldığını ve hangi birimlerin kime bağlı olduklarını bileceklerinden işler daha sağlıklı yürütülecektir. Sağlık Bakanlığı ile örgütsel yapısında yer olan Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sağlığın Geliştirilmesi Genel Müdürlüğü, Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü, Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü, Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü vb birimler ile Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu ve Kamu Hastane Birliklerinin teşkilat şemalarının hazırlanarak ilgili tarafların kullanımına sunulmasıdır

Sağlık hizmetlerinin diğer toplumsal alanlardan ayırıcı özelliği; hizmetin bu alanda eğitilmiş ve özelleşmiş elemanlar ile belli kurumlar tarafından; sağlığın sürdürülmesi veya tedavi edilmesi amacıyla yürütülen hizmetlerden oluşmasıdır. Sağlık sistemi ise, sıklıkla, toplumdaki toplam kaynakların sağlık hizmet birimleri aracılığıyla dağıtımının planlanması anlamında kullanılmaktadır. Herhangi bir sağlık sisteminden söz ettiğimizde bir ülkede önceden belirlenmiş sağlık hedeflerine ulaştıracak hizmet dağıtımıyla ilgili organizasyon faaliyetleri anlaşılmaktadır. Bir sağlık sistemi organizasyon, finansman ve sağlık insan gücünün dağılımı üzerine odaklanmaktadır.

Sağlık hizmetleri; hastalıkların teşhis, tedavi ve rehabilitasyonu yanında hastalıkların önlenmesi, toplumun ve bireyin sağlık durumunun geliştirilmesi ile ilgili faaliyetlerin toplamı anlamına gelmektedir. Sağlık hizmetleri dört ana grupta toplanmaktadır. Bunlar;• Koruyucu sağlık hizmetleri,• Tedavi edici sağlık hizmetleri,• Rehabilite edici sağlık hizmetleri ve• Sağlığın geliştirilmesi hizmetleridir.

Sağlık hizmeti üreten ve sunan kurumlara sağlık kurumu denilmektedir. Sağlık kurumları sağlık hizmeti üretimi ve sunumu için gerekli kaynakların bir araya getirildiği ve rasyonel biçimde düzenlendiği organizasyonlardır. Finans fonksiyonu diğer işletmelerde olduğu gibi sağlık kurumları içinde de önemli bir yer tutmaktadır. Sağlık kurumlarının fonksiyonlarını yerine getirerek amaçlarına ulaşmaları; sağlık kurumunun ihtiyacı olan fonları uygun koşullarla kuruma kazandırılması ve kazandırılan fonlar ile kurumun mevcut fonlarının ekonomik, verimli ve etkili bir şekilde kullanımına bağlıdır. Kısaca finansman işlerinin düzenli ve uyumlu olarak yürütülmesine bağlıdır. Finansman işlerinin düzenli yürümesi bu işlerin iyi organize edilmesini gerektirmektedir. Sağlık kurumlarında finansal örgütlenmenin önemli görevleri bulunmaktadır. Bu görevler ana hatları ile aşağıda belirtilmiştir.• Sağlık kurumlarında sunulan hizmetlerin fiyatlarının belirlenmesi,• Sağlık hizmeti alanlara sunulan hizmet bedellerinin hesaplanması,• Hesaplanan bedellerin faturalandırılması,• Faturaların geri ödeme kurumlarına gönderilmesi,• Fatura bedellerinin tahsil edilmesi,• Çalışanların maaşlarına ilişkin işlemlerin yapılması ve maaşların ödenmesi,• Satın alınan mal ve hizmetlere ilişkin ödemelerin yapılması,• Gelir ve gider yaratan işlemlere ait kayıtların tutulması,

• Kurumun mal varlığına ilişkin kayıtların tutulması,• Sağlık kurumunun bütçesinin hazırlanması,• Sağlık kurumunun muhasebe kayıtlarının tutulması,• Sağlık kurumunun finansal tablolarının hazırlanarak ilgili birimlere sunulmasıdır.

Sağlık kurumlarında finansal işlerin organize edilerek yürütülmesi yani finansal örgütlenme; sağlık kurumunun mülkiyetine, türüne ve büyüklüğüne göre farklılık göstermektedir. Farklılıklara rağmen finansal örgütlenmede yer alan birimlerin benzer olduğu görülmektedir. Bu benzerlikler şu şekilde ifade edilebilir.• Tahsilât ve ödeme işlemlerinin farklı birimler tarafından yürütülmektedir,• Muhasebe birimi,• Maaş-tahakkuk birimi,• Bütçe birimi ve• Vezne birimi bulunmadır.

Sağlık kurumlarında finansal örgüt yapılanmasının görevlerini başarı ile yerine getirmesi, sağlık kurumunun farklı birimleri ile işbirliği yapmasına ve koordineli çalışmasına bağlıdır. İşbirliği yapılması ve koordineli çalışılması gereken birimler arasında, poliklinikleri, klinikleri, laboratuvarları, eczaneyi, yoğun bakım, ameliyathane, doğumhane gibi hizmet birimleri ile satın alma birimini sayabiliriz.

Her ülkenin sağlık örgütlenmesi o ülkenin idari örgütlenmesinden etkilenmektedir. Sağlık kurumlarındaki finansal örgütlenme ülkelerin genel sağlık örgütlenmesinden etkilenmektedir. Türkiye sağlık sisteminin örgütlenmesine bakıldığında karmaşık bir örgüt yapısı bulunduğu görülmektedir. Sağlık sistemine yönelik politikaların oluşturulmasında, ,yönetsel kararların alınmasında ve uygulanmasında, hizmet sunumunda ve finansmanda farklı kurumlar değişik düzeylerde etkili olmaktadır. Doğal olarak sağlık kurumlarındaki finansal örgütlenme bu yapı içinde farklılık göstermektedir. Bu kurumsal etkileri dikkate alarak Türkiye sağlık sisteminin genel organizasyon yapısına etki eden ana öğeleri ve bu öğelere yön veren temel kurumları şu şekilde açıklayabiliriz.

TÜRKİYE SAĞLIK SİSTEMİNİN ORGANİZASYONEL YAPISIPolitika GeliştirilmesiTBMM, Sağlık Bakanlığı, Kalkınma Bakanlığı, YÖK İdari ve Anayasal yargı organlarıSağlık Hizmetleri SunumuSağlık Bakanlığı, Üniversiteler, MSB, Belediyeler Özel Hastaneler, Ayakta teşhis tedavi kurumlarıYönetim Sağlık Bakanlığı, İl Sağlık MüdürlükleriSağlık Hizmetleri Finansmanı Maliye Bakanlığı, Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sigorta Şirketleri Cepten ödemeler

Sağlık sisteminin genel örgüt yapısı içinde sağlık kurumlarındaki finansal örgütlenmeyi şekillendiren üç temel unsur bulunmaktadır. Bunlar;• Sağlık kurumunda uygulanan bütçe türü,• Sağlık kurumunun büyüklüğü ve• Geri ödeme kurumlarının sağlık hizmeti bedelini ödeme yöntemidir.

Türkiye'de sağlık kurumlarında uygulanan bütçeler sağlık kurumunun mülkiyetine göre farklılık göstermektedir. Özel sağlık kurumlarında işletme bütçesi yapılmakta ve

uygulanmaktadır. Kamu mali yönetimi uygulaması kapsamında devlete ait sağlık kurumlarında ise farklı bütçe uygulanmaları bulunmaktadır. Sağlık Bakanlığı ve Milli Savunma Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarında genel bütçe uygulanmaktadır. Buna karşılık üniversitelere ait sağlık kurumlarında özel bütçe uygulanmaktadır. Diğer yandan hem Sağlık Bakanlığı hem de üniversitelere bağlı sağlık kurumlarında döner sermaye işletme bütçesi de uygulanmaktadır. Bu bütçe yapısı sağlık kurumlarının finansal örgütlenmesini de etkilenmektedir. İleriki bölümlerde görüleceği üzere sağlık kurumlarındaki finansal örgüt yapısında bakıldığında genel bütçe ve özel bütçe uygulaması için bir finansal örgüt yapısı, döner sermaye işletme bütçesi için farklı bir finansal örgüt yapısının olduğu görülmektedir. Ayrıca sağlık kurumunun büyüklüğüne bağlı olarak örgüt yapısında yer alan finansal birimlerinde farklılık gösterdiği görülmektedir. Özel sağlık sigortaları ve kamudaki sınırlı uygulamalar dışında(TBMM üyeleri gibi), Türkiye'de sağlık hizmetleri bedellerinin geri ödenmesinde Sosyal Güvenlik Kurumu tek geri ödeme kurumu konumundadır. Bu nedenle Sağlık hizmeti bedellerinin geri ödeme yönteminde genel olarak Sosyal Güvenlik Kurumu uygulamaları ve kurallarının sağlık kurumlarının finansal örgüt yapısını etkilediği görülmektedir.

Yukarıda yapılan açıklamalar ışığında konunun bundan sonraki bölümde öncelikle yeniden yapılandırılmış örgüt yapısı dikkate alınarak Sağlık Bakanlığı ve bakanlığa bağlı sağlık kurumlarında finansal örgütlenme hakkında bilgi verilmiştir. Daha sonra üniversiteler ve üniversitelere bağlı sağlık kurumlarındaki finansal örgütlenme ve son olarak farklı büyüklükteki özel sağlık kurumlarındaki finansal örgütlenme hakkında bilgi verilmiştir.

SAĞLIK BAKANLIĞI VE BAĞLI SAĞLIK KURUMLARINDA FİNANSAL ÖRGÜTLENME

Sağlık Bakanlığının görevi; herkesin bedenî, zihnî ve sosyal bakımdan tam bir iyilik hâli içinde hayatını sürdürmesini sağlamaktır. Bu kapsamda Bakanlık;

a) Halk sağlığının korunması ve geliştirilmesi, hastalık risklerinin azaltılması ve önlenmesi,

b) Teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin yürütülmesi,c) Uluslararası önemi haiz halk sağlığı risklerinin ülkeye girmesinin önlenmesi,d) Sağlık eğitimi ve araştırma faaliyetlerinin geliştirilmesi,e) Sağlık hizmetlerinde kullanılan ilaçlar, özel ürünler, ulusal ve uluslararası kontrole

tâbi maddeler, ilaç üretiminde kullanılan etken ve yardımcı maddeler, kozmetikler ve tıbbî cihazların güvenli ve kaliteli bir şekilde piyasada bulunması, halka ulaştırılması ve fiyatlarının belirlenmesi,

f) İnsan gücünde ve maddî kaynaklarda tasarruf sağlamak ve verimi artırmak, sağlık insan gücünün ülke sathında dengeli dağılımını sağlamak ve bütün paydaşlar arasında işbirliğini gerçekleştirmek suretiyle yurt sathında eşit, kaliteli ve verimli hizmet sunumunun sağlanması,

g) Kamu ve özel hukuk tüzel kişileri ile gerçek kişiler tarafından açılacak sağlık kuruluşlarının ülke sathında planlanması ve yaygınlaştırılması, ile ilgili olarak sağlık sistemini yönetir ve politikaları belirler.Bakanlık bu görevi merkez ve taşra teşkilatı ile bağlı kuruluşlardan oluşan örgüt yapısı

ile yerine getirmeye çalışmaktadır. Bakanlığın bu örgütlenmesine paralel olarak bakanlığa

bağlı sağlık kurumlarının finansal örgütlenmesi de farklılık göstermektedir. Bakanlık merkez teşkilatında, bağlı kuruluşlarda ve taşra teşkilatında farklı finansal örgütlenme biçimleri bulunmaktadır.

Bu bölümde öncelikle Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatında ve bağlı kuruluşların finansal örgütlenmeleri ile taşra teşkilatı içinde yer alan kamu hastane birliklerinin finansal örgütlenmesi hakkında bilgi verilmiştir. Daha sonra üniversiteler ve bağlı sağlık kurumlarındaki finansal örgütlenme ile özel hastanelerdeki finansal örgütlenme hakkında bilgi verilmiştir.

Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşların yeniden organize edilen merkez örgüt yapısı aşağıda Şekil 3.1' de sunulmuştur.

Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşlarda hem genel bütçe hem de döner sermaye bütçesi uygulanmaktadır. Bu uygulamanın sonucu olarak Sağlık Bakanlığı örgütlenmesinde sağlık kurumlarının finansmanı ile ilgilenen değişik birimler ve farklı görevleri bulunmaktadır.

Bakanlığın hizmet birimleri arasında yer alan Strateji Geliştirme Başkanlığı hem genel bütçe hem de döner sermaye bütçesi ile ilgilenen bir birimdir.

Bakanlığın dört bağlı kuruluşu bulunmaktadır. Bu kuruluşlardan olan, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu genel bütçeli kurumlar arasında, diğer iki kurum olan Türkiye İlaç ve Tıbbî Cihaz Kurumu ve Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü ise özel bütçeli kurumlar arasında yer almaktadır.

Bağlı Kuruluşların TeşkilatıBağlı kuruluşlardan olan Türkiye İlaç ve Tıbbî Cihaz Kurumu Başkanlığının sadece

merkez teşkilatı bulunmakta ve taşra teşkilatı bulunmamaktadır. Diğer bağlı kuruluşlar olan Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığı ve Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Başkanlığının hem merkez teşkilatı hem de taşra teşkilatı bulunmaktadır.Merkez Teşkilatları;

a. Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü Genel Müdür, iki genel müdür yardımcılığı, daire başkanlıkları ile strateji geliştirme daire başkanlığından,

b. Türkiye İlaç ve Tıbbî Cihaz Kurumunu Başkanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığı ve Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Başkanlığında ise, başkanlıklar, beşer başkan yardımcılığı, daire başkanlıkları, ihtiyaca göre kurulacak danışma ve denetim birimleri ile strateji geliştirme daire başkanlıklarından meydana gelir.

Bağlı kuruluşların taşra teşkilatı ilgili mevzuatına göre kurulan hizmet birimlerinden meydana gelir. Bağlı kuruluşlardan Türkiye Halk Sağlığı Kurumunun taşradaki yönetim görevi halk sağlığı müdürlüklerince, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun taşradaki yönetim görevi kamu hastane birliklerince Kurumlarına bağlı olarak yerine getirilir.

Bağlı Kuruluş Yöneticilerinin Görev, Yetki ve SorumluluklarıBağlı kuruluşların en üst amiri olan Başkanlar ve Genel Müdür, yürütülen

hizmetlerden ve emri altındakilerin faaliyet ve işlemlerinden Bakana karşı sorumludur.Başkanların ve Genel Müdürün görev, yetki ve sorumlulukları şunlardır:a) Kurum hizmetlerini mevzuat hükümlerine, kurumun amaç ve politikalarına, stratejik

planına uygun olarak yönetmek.b) Bakanlık politikalarına uygun şekilde, ikincil düzenlemeleri yapmak, stratejik plan, yıllık

performans programları ve faaliyet raporlarını hazırlamak ve uygulamak.c) Kurumun faaliyetlerini etkin, etkili, kolay ulaşılabilir ve halkın ve sektörün ihtiyaç ve

beklentilerine uygun, ayrım gözetmeyen, şeffaf ve hesap verebilir şekilde yürütmek veyürütülmesini sağlamak.

d) Kurumu temsil etmek.e) Kurum bütçesini hazırlamak.f) Kurumun görev alanına giren konularda bağlı kuruluşlar ve diğer kurum ve kuruluşlar ile

işbirliği yapmak ve koordinasyonu sağlamak.Başkan yardımcıları ile Genel Müdür yardımcıları, kurumun görevlerinin

yürütülmesinde Başkana ve Genel Müdüre yardımcı olmak üzere görevlendirilir ve Başkana ve Genel Müdüre karşı sorumludur.

Yöneticilerin SorumluluklarıBakanlık merkez ve taşra teşkilatı ile bağlı kuruluşların her kademedeki yöneticileri,

görevlerini mevzuata, stratejik plan ve programlara, performans ölçütlerine ve hizmet kalite standartlarına uygun olarak yürütmekten üst kademelere karşı sorumludur. Bakan, Müsteşar ve her kademedeki Bakanlık ve bağlı kuruluş yöneticileri, sınırlarını açıkça belirlemek ve yazılı olmak kaydıyla, yetkilerinden bir kısmını alt kademelere devredebilir. Yetki devri, uygun araçlarla ilgililere duyurulur.

SAĞLIK BAKANLIĞI VE BAĞLI KURULUŞLARDA FİNANSAL ÖRGÜTLENMEBakanlık ve bağlı kuruluşların kamu bütçesi kapsamında yer alan genel ve özel bütçe

uygulamaları strateji geliştirme başkanlıkları tarafından yürütülmektedir. Döner sermaye işletme bütçesine ilişkin uygulamalarda farklılıklar bulunmaktadır. Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşların finansal örgütlenmeleri ile bu yapı içinde farklı görev, yetki ve sorumluluklarının bulunduğu görülmektedir. Bu örgüt yapıları ve görevler aşağıda açıklanmıştır.

Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığının GörevleriSağlık Bakanlığının hizmet birimleri arasında yer alan strateji geliştirme başkanlığının

görevleri şunlardır.a) Ulusal kalkınma strateji ve politikaları, yıllık program ve hükümet programı çerçevesinde

Bakanlığın orta ve uzun vadeli strateji ve politikalarını belirlemek, amaçlarını oluşturmak üzere gerekli çalışmaları yapmak,

b) Bakanlığın görev alanına giren konularda performans ve kalite ölçütleri geliştirmek ve bukapsamda verilecek diğer görevleri yerine getirmek,

c) Bakanlığın yönetimi ile hizmetlerin geliştirilmesi ve performansla ilgili bilgi ve verileritoplamak, analiz etmek ve yorumlamak,

d) Bakanlığın görev alanına giren konularda, hizmetleri etkileyecek dış faktörleri incelemek, kurum içi kapasite araştırması yapmak, hizmetlerin etkililiğini ve tatmin düzeyini analiz etmek ve genel araştırmalar yapmak,

e) Yönetim bilgi sistemlerine ilişkin hizmetleri yerine getirmekf) Bakanlığın stratejik plan ve performans programının hazırlanmasını koordine etmek ve

sonuçlarının konsolide edilmesi çalışmalarını yürütmek,g) İzleyen iki yılın bütçe tahminlerini de içeren idare bütçesini, stratejik plan ve yıllık

performans programına uygun olarak hazırlamak ve idare faaliyetlerinin bunlara uygunluğunu izlemek ve değerlendirmek,

h) Mevzuatı uyarınca belirlenecek bütçe ilke ve esasları çerçevesinde, ayrıntılı harcama programı hazırlamak ve hizmet gereksinimleri dikkate alınarak ödeneğin ilgili birimlere gönderilmesini sağlamak,

i) Bütçe kayıtlarını tutmak, bütçe uygulama sonuçlarına ilişkin verileri toplamak, değerlendirmek ve bütçe kesin hesabı ile malî istatistikleri hazırlamak,

j) İlgili mevzuatı çerçevesinde Bakanlığın gelirlerini tahakkuk ettirmek, gelir ve alacaklarının takip ve tahsil işlemlerini yürütmek,

k) Harcama birimleri tarafından hazırlanan birim faaliyet raporlarını da esas alarak idarenin faaliyet raporunu hazırlamak,

l) Bakanlığımız yatırım programının hazırlanmasını koordine etmek, uygulama sonuçlarını izlemek ve yıllık yatırım değerlendirme raporunu hazırlamak,

m) Bakanlığın, diğer idareler nezdinde takibi gereken malî iş ve işlemlerini yürütmek ve sonuçlandırmak,

n) Malî kanunlarla ilgili diğer mevzuatın uygulanması konusunda üst yöneticiye ve harcama yetkililerine gerekli bilgileri sağlamak ve danışmanlık yapmak,

o) Ön malî kontrol faaliyetini yürütmek,p) İç kontrol sisteminin kurulması, standartlarının uygulanması ve geliştirilmesi konularında

çalışmalar yapmak; üst yönetimin iç denetime yönelik işlevinin etkililiğini ve verimliliğini artırmak için gerekli hazırlıkları yapmak,

q) Bakanlık Merkez Döner Sermaye İşletmesince elde edilen gelirler ile Döner Sermaye Muhasebe Birimi hesabına aktarılan tutarların tahsisini yapmak.

r) Bakanlığın ve bağlı kuruluşların malî kaynaklarının geliştirilmesi, etkili ve verimli bir şekilde kullanılması yönünde araştırmalar yapmak veya yaptırmak ve gerekli tedbirleri almak.

s) Bakan ve üst yönetici tarafından verilecek diğer görevleri yapmak.

Görevler ve örgüt yapısından anlaşılacağı gibi Strateji Geliştirme Başkanlığı finans fonksiyonu ve finansal örgütlenme açısından Sağlık Bakanlığı ve bağlı sağlık kurumları için önemli bir birimdir. Başkanlık görevlerini,I. Stratejik Yönetim ve Planlama Daire Başkanlığı

a) Stratejik Planlama Hizmetleri

b) Performans Takibi ve Faaliyet Raporları Hizmetleric) Yönetim Bilgi Sistemleri Hizmetleri

II. Genel Bütçe Daire Başkanlığıa) Bütçe ve Performans Hizmetlerib) Kesin Hesap ve Yatırım Bütçe Hizmetleric) Kamu Zararları ve mali Mevzuat Hizmetlerid) Mal Yönetimi Hizmetleri

III. Döner Sermaye Daire Başkanlığıa) Ödenek Planlama ve Tahsisler Hizmetlerib) Bütçe ve Muhasebe Hizmetleric) Döner Sermaye İzleme ve Değerlendirme Hizmetleri

IV. İç Kontrol ve Analiz Daire Başkanlığıa) Sağlık Harcamaları Raporlama Hizmetlerib) Mali Yük ve Analiz Hizmetleric) Global Bütçe İşlemleri Hizmetlerid) İç ve Ön Mali Kontrol Hizmetleri

V. İdari ve Mali İşler Daire Başkanlığıa) Personel, İç Hizmetler Hizmetlerib) Evrak ve Arşiv Hizmetleric) Satın alma ve Tahakkuk Hizmetleri

olmak üzere 5 (Beş) Daire Başkanlığı şeklinde örgüt yapılanması ile yerine getirmeye çalışmaktadır.

TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMUTürkiye Kamu Hastaneleri Kurumu; Sağlık Bakanlığının politika ve hedeflerine uygun

olarak, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerini vermek üzere hastanelerin, ağız ve diş sağlığı merkezlerinin ve benzeri sağlık kuruluşlarının açılması, işletilmesi, faaliyetlerinin izlenmesi, değerlendirilmesi ve denetlenmesi, bu hastanelerde her türlü koruyucu, teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin verilmesini sağlamakla görevli kurumdur. Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu bütçe sınıflamasında genel bütçeli kamu kurumları arasında yer almaktadır.

Kurum tarafından, kaynakların etkili ve verimli kullanılması amacıyla Kuruma bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumları, il düzeyinde Kamu Hastaneleri Birlikleri kurularak işletilir. Hizmetin büyüklüğü göz önünde bulundurulmak suretiyle aynı ilde birden fazla birlik kurulabilir ve bir ilde Birlik kapsamı dışında sağlık kurumu bırakılamaz. Birden fazla Birlik kurulan illerdeki ve belli bölgelerdeki birliklerden biri koordinatör olarak görevlendirilebilir.

Hastaneler; tıbbî ve malî kriterler ile kalite, hasta ve çalışan güvenliği ve eğitim kriterleri çerçevesinde Kurumca belirlenecek usûl ve esaslara göre altı aylık veya bir yıllık sürelerle değerlendirmeye tabi tutulur. Bu değerlendirme, kamu veya özel değerlendirme kuruluşlarına da yaptırılabilir. Değerlendirme sonuçlarına göre hastaneler yukarıdan aşağıya doğru (A), (B), (C), (D) ve (E) şeklinde gruplandırılır. Birliğin grubu, hastanelerinin ağırlıklı ortalamasına göre belirlenir.

Organizasyon şemasında görüldüğü gibi, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun merkez hizmet birimleri şunlardır.

a. Hukuk Müşavirliği,b. Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı,c. Denetim Hizmetleri Daire Başkanlığı.

d. Hastane Hizmetleri Başkan Yardımcılığı,e. Finans Hizmetleri Başkan Yardımcılığı,f. İzleme, Ölçme ve Değerlendirme Başkan Yardımcılığı,g. İnsan Kaynakları Başkan Yardımcılığı,h. Destek Hizmetleri Başkan Yardımcılığı.

Kurumun merkez hizmet birimleri arasında yer alan Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı ve Finans Hizmetleri Başkan Yardımcılığı temel finansal örgütlenme birimleridir. Ayrıca diğer başkan yardımcılıklarına bağlı finansal örgütlenme birimleri olduğu da görülmektedir. Örneğin, teşkilat şemasında İzleme, Ölçme ve Değerlendirme Başkan Yardımcılığına bağlı olarak yer alan Ek Ödeme Daire Başkanlığı ve Maliyet Analizi Daire Başkanlığı bu birimler arasında yer almaktadır. Görüldüğü gibi Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu merkez teşkilatında finans fonksiyonu oldukça önemli bir yer tutmakta olup finansal örgütlenme farklı yöneticilere bağlı olarak oluşturulmuştur.

Finansal örgütlenme birimi olarak kurumun merkez teşkilat yapısında yer alan Strateji Geliştirme Daire Başkanlığının görevleri Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı ile benzerdir. Bu nedenle bu bölümde yeniden anlatılmamıştır. Diğer bir finansal birim olan "Finans Hizmetleri Başkan Yardımcılığı" nın görevleri ise şu şekilde belirlenmiştir.

Finans Hizmetleri Başkan Yardımcılığı1. Kamu hastane birliklerinin ve sağlık kuruluşlarının stoklarını izlemek, analiz etmek ve

değerlendirmek2. Sağlık kuruluşlarının döner sermaye bütçe ve muhasebe işlemlerini düzenlemek,

yürütülmesini sağlamak.3. Sağlık kuruluşlarının tedarik yöntemleri konusunda düzenleme yapmak,4. Sağlık kuruluşlarının gelirlerini izlemek, analiz etmek ve gelir artırıcı düzenlemeler

yapmak.5. Sağlık kuruluşlarının tıbbi cihaz ihtiyaçlarının planlamalara uygun olarak merkezi

alımla karşılanması ve buna ilişkin ihale süreçleri ile ilgili iş ve işlemleri yürütmek.Yukarıda ifade edildiği gibi Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun taşra teşkilatı

Kamu Hastane birliklerinden oluşmaktadır. Kamu birliklerinin örgüt yapısı "genel sekreterlik" ve "hastane yöneticiliklerinden" oluşmaktadır.

Genel sekreterlik birliğin en üst karar ve yürütme organıdır. Genel sekreterlik bünyesinde tıbbî hizmetler, idarî hizmetler ve malî hizmetler başkanlıkları kurulur.

Birliğe bağlı hastaneler hastane yöneticisi tarafından yönetilir. Hastane yöneticisine bağlı olarak başhekimlik, idarî ve malî işler ile sağlık bakım hizmetleri müdürlükleri kurulur.Genel Sekreterin ve hastane yöneticisinin görev, yetki ve sorumluluklarıGenel sekreterin görevleri şunlardır:a. Birliği belirlenen hedef, politika ve stratejilere, ilgili düzenlemelere ve performans

programına göre yönetmek.b. Birliğin faaliyet ve işlemlerini denetlemek, yönetim sistemlerini değerlendirmek, işleyiş

ve yönetim süreçlerinin etkililiğini gözetmek, yönetimin, kalitenin ve verimliliğin geliştirilmesini sağlamak.

c. Birlik bünyesindeki sağlık kurumlarında etkili ve verimli hizmet sunumunu sağlamak, bu amaçla kaynak ve personel ihtiyaçlarını tespit etmek, istihdam planlaması yapmak ve personel hareketlerini gerçekleştirmek.

d. Hastaneler arası koordinasyon ve diğer kurum ve kuruluşlarla işbirliğini sağlamak.e. Bütçe ve yatırım tekliflerini hazırlayarak Kuruma sunmak.f. Birlik ile ilgili istatistikî bilgilerin takibini sağlamak, birliğin malî tablolarını birleştirmek

ve alınabilecek önlemler hakkında Kuruma önerilerde bulunmak.g. Hasta hakları, hasta ve çalışan memnuniyeti ve hastaların sosyal ihtiyaçlarına yönelik

hizmetlerin geliştirilmesini, tıp ve kamu görevlileri etik ilkelerinin uygulanmasını sağlamak.

h. İlgili mevzuat çerçevesinde birlik gelirlerinin tahakkuk ettirilmesini, gelir ve alacakların takip ve tahsili ile harcama işlemleri ve muhasebe hizmetlerinin yürütülmesini sağlamak.

i. Birlik ile ilgili diğer görevleri yürütmek.Hastane yöneticisi, hastane ölçeğinde Genel Sekreterin görev, yetki ve

sorumluluklarına sahip olup, hastanede tüm hizmetlerin verimli ve mevzuata uygun şekilde yürütülmesinden Genel Sekretere karşı sorumludur.

Kamu hastane birliğinin dış örgüt yapısı aşağıda sunulmuştur. Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşların teşkilat ve görevlerini düzenleyen 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile Türkiye sağlık sistemi büyük bir değişim sürecine girmiştir. Söz konusu kararname 2 Kasım 2011 tarih ve Sayı: 28103 (Mükerrer) sayılı Resmi Gazetede yayınlanmış olup Kamu Hastane Birliklerine ilişkin düzenlemeyi de içermektedir. Ancak Kamu Hastane Birliklerinin çalışma usul ve esaslarına ilişkin düzenlemeler henüz yapılmamıştır. Dolayısıyla Kamu Hastane Birliklerine bağlı hastanelerin iç organizasyon yapılarına ait bir bilgi bulunmamaktadır. Kanun Hükmünde Kararnameye göre Kamu Hastane Birliklerinin kurulması için bir yıllık geçiş süreci bulunmaktadır. Bu nedenle kamu hastane birliklerine bağlı hastanelerin sadece dış örgüt yapılarına ilişkin bilgi verilmiş, iç organizasyon yapısına ilişkin herhangi bir bilgi verilememiştir. Geçiş süreci devam ettiği için hastanelerinin içi organizasyonunda Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğine uygun olarak oluşturulmuş örgüt yapısı devam etmektedir. Bu nedenle aşağıda öncelikle kamu hastane birliklerinin dış organizasyon yapısı hakkında bilgi verilmiş ve daha sonra Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği kapsamındaki mevcut örgüt yapısı hakkında bilgi verilmiştir.

Kamu hastane birliklerinin organizasyon şeması incelendiğinde hem genel sekreterlik bünyesinde hem de hastanelerde finans fonksiyonu ve finansal örgütlenmenin önemli bir yer tuttuğu görülmektedir. Finansal örgütlenmeye ilişkin olarak genel sekreterlik bünyesinde doğrudan genel sekretere bağlı olan mali hizmetler başkanının bulunduğu görülmektedir.

Birliğe bağlı her hastanenin organizasyonunda da doğrudan hastane yöneticine bağlı olan idari ve mali işler müdürlüğünün finansal örgütlenmeyi oluşturduğu görülmektedir. Yukarıda ifade edildiği gibi bu yapılanmaya yönelik ikincil mevzuat düzenlemeleri henüz yapılmamıştır. Ancak yeni hastane örgüt yapılanması olan kamu hastane birlikleri örgüt yapılanmasında finans fonksiyonu ve finansal örgütlenmenin öneminin anlaşıldığı söylenebilir.

Uygulaması devam eden Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğine göre hastanenin idari, mali ve teknik işlerinden hastane müdürü sorumludur. Hastane müdürü organizasyon yapısında doğrudan üst yönetici olan başhekime bağlıdır. Hastane müdürünün bu örgüt yapısında mali anlamdaki görev, yetki ve sorumluluğu genel bütçe uygulamaları ile sınırlıdır. Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde cari ve yatırım harcamalarının büyük bölümü döner sermaye bütçesinden yapılmaktadır. Mevcut uygulamada döner sermaye bütçesinin üst yöneticisi başhekimdir. Döner sermaye bütçesinin tahakkuk işlemleri hastane içindeki birimler tarafından yapılmasına rağmen muhasebe ve ödeme işlemleri Maliye Bakanlığına bağlı olan sağlık kurumları saymanlık birimleri tarafından yapılmaktadır. Maliye Bakanlığı döner işletmelerinin yeniden yapılandırılması ve tek bir yasal düzenlemeye tabi olması için

kanun tasarısı taslağı hazırlanmıştır. Bu hazırlıklar kapsamında Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumları için öngörülen döner sermaye örgüt yapısı aşağıda sunulmuştur.

Görüldüğü gibi Sağlık Bakanlığı için öngörülen döner sermaye işletme organizasyon yapısı önemli değişikliler içermektedir.

ÜNİVERSİTELER VE BAĞLI SAĞLIK KURUMLARINDA FİNANSAL ÖRGÜTLENME

Üniversiteler 5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrolü Kanununa göre özel bütçeli kamu kurumlarıdır. Yine bu yasa gereği üniversitelerde mali yönetim ve kontrol hizmetlerimi yürütmek üzere, Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı kurulmuştur. Diğer taraftan bütün üniversitelerde döner sermaye işletmesi vardır. Bunların sonucu olarak üniversiteler ve bağlı sağlık kuruluşlarında Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı ve Döner Sermaye İşletme Müdürlüğü olmak üzere ikili bir finansal örgütleme yapısı bulunmaktadır.

Üniversite Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı Görev Yetki ve Sorumlulukları Ulusal kalkınma strateji ve politikaları, yıllık program ile hükümet programı

çerçevesinde üniversitenin orta ve uzun vadeli strateji ve politikalarını belirlemek, amaçlarını oluşturmak üzere gerekli çalışmaları yapmak,

Üniversitenin görev alanına giren konularda performans ve kalite ölçütleri geliştirmek ve bu kapsamda verilecek diğer görevleri yerine getirmek,

Üniversitenin yönetimi ile hizmetlerin geliştirilmesi ve performansla ilgili bilgi ve verileri toplamak, analiz etmek ve yorumlamak,

Üniversitenin görev alanına giren konularda, hizmetleri etkileyecek dış faktörleri incelemek, kurum içi kapasite araştırması yapmak, hizmetlerin etkinliğini ve tatmin düzeyini analiz etmek ve genel araştırmalar yapmak,

Üniversitenin yönetim bilgi sistemlerine ilişkin hizmetleri yerine getirmek, Üniversitenin kurulmuşsa Strateji Geliştirme Kurulunun sekretarya hizmetlerini

yürütmek,

Üniversitenin stratejik plan ve performans programının hazırlanmasını koordine etmek ve sonuçlarının konsolide edilmesi çalışmalarını yürütmek,

İzleyen iki yılın bütçe tahminlerini de içeren idare bütçesini, stratejik plan ve yıllık performans programına uygun olarak hazırlamak ve Üniversitenin faaliyetlerinin bunlara uygunluğunu izlemek ve değerlendirmek,

Mevzuatı uyarınca belirlenecek bütçe ilke ve esasları çerçevesinde, ayrıntılı harcama programı hazırlamak ve hizmet gereksinimleri dikkate alınarak ödeneğin ilgili birimlere gönderilmesini sağlamak,

Üniversitenin bütçe kayıtlarını tutmak, bütçe uygulama sonuçlarına ilişkin verileri toplamak, değerlendirmek ve bütçe kesin hesabı ile mali istatistikleri hazırlamak,

İlgili mevzuatı çerçevesinde Üniversitenin gelirlerini tahakkuk ettirmek, gelir ve alacaklarının takip ve tahsil işlemlerini yürütmek,

Üniversitenin muhasebe hizmetlerini yürütmek, Harcama birimleri tarafından hazırlanan birim faaliyet raporlarını da esas alarak

Üniversitenin faaliyet raporunu hazırlamak, Üniversitenin mülkiyetinde veya kullanımında bulunan taşınır ve taşınmazlara ilişkin

icmal cetvellerini düzenlemek, Üniversitenin yatırım programının hazırlanmasını koordine etmek, uygulama

sonuçlarını izlemek ve yıllık yatırım değerlendirme raporunu hazırlamak, Üniversitenin, diğer idareler nezdinde takibi gereken mali iş ve işlemlerini yürütmek

ve sonuçlandırmak, Mali kanunlarla ilgili diğer mevzuatın uygulanması konusunda üst yöneticiye ve

harcama yetkililerine gerekli bilgileri sağlamak ve danışmanlık yapmak, Üniversitenin ön mali kontrol faaliyetini yürütmek, İç kontrol sisteminin kurulması, standartların uygulanması ve geliştirilmesi

konularında çalışmalar yapmak; üniversite üst yönetimin iç denetimine yönelik işlevinin etkinliğini ve verimliliğini artırmak için gerekli hazırlıkları yapmak.Strateji geliştirme başkanlıkları üniversitenin özel bütçe kaynaklı her türlü mali

hizmetleri ile stratejik yönetim ve planlama, performans ve kalite ölçütleri geliştirme ve yönetim bilgi sistemi fonksiyonlarının yürütülmesinden sorumludur. Bu görev ve sorumluluklar rektörlüğe bağlı olarak kurulan örgüt yapısı ile yerine getirilir. Bu örgüt yapısındaki birimler üniversitelere göre farklılık gösterebilmektedir. Örnek olmak üzere Ankara Üniversitesi Strateji Geliştirme Başkanlığının organizasyon şeması aşağıda sunulmuştur.

Görüldüğü üzere Ankara Üniversitesi Strateji Geliştirme Başkanlığı görev ve sorumluluklarını bünyesindeki Bütçe ve Performans, Stratejik Yönetim ve Planlama, İç Kontrol, Muhasebe-Kesin Hesap ve Raporlama, Evrak ve Destek Hizmetleri ve Projeler Şubeleri ve bu şubelere bağlı servisler ile yerine getirmeye çalışmaktadır.

Üniversitelere bağlı döner sermaye işletmeleri ise 2547 sayılı Yüksek Öğrenim Kanunun 58. Maddesi ve "2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu'nun 58. Maddesine Göre Döner Sermaye işletmelerinin Kurulmasında Uyulacak Usul ve Esaslara ilişkin Yönetmelik" hükümlerine göre kurulmakta ve yönetilmektedir. Dolayısıyla üniversite döner sermaye işletmelerin örgüt yapısının esasını bu yönetmelik oluşturmaktadır.

ÜNİVERSİTE DÖNER SERMAYE İŞLETMELERİ YÖNETİM VE ÖRGÜT YAPISI

YönetimDöner sermaye işletmesinin yönetim kurulu üniversite yönetim kuruludur. Harcama

yetkilisi rektördür. Rektör bu yetkisini uygun gördüğü ölçüde yardımcılarına, dekanlara veya enstitü, yüksekokul ve araştırma ve uygulama merkez müdürlerine devredebilir. Üniversite yönetim kurulu yetkilerini uygun gördüğü ölçüde kuracakları yürütme kuruluna devredebilir. Yürütme kurulu üniversite yönetim kurulunca seçilecek bir rektör yardımcısı, üç öğretim

elemanı (dekan veya yüksek okul müdürü de olabilir) ve bir sayman olmak üzere 5 kişiden oluşur.

ÖrgütDöner sermaye işletmesinin hizmetleri, yönetim kurulu, harcama yetkilisi, işletme

müdürü, muhasebe yetkilisi, gerçekleştirme görevlisi, veznedar, taşınır kayıt ve kontrol yetkilisi ve memurlar tarafından, saymanlık hizmetleri ise Maliye Bakanlığı'nca kurulan saymanlıklarca yürütülür.

İşletme MüdürüDöner Sermaye işletmesinin işletme müdürü, rektör tarafından üniversite personeli

arasından atanır. İşletme Müdürünün görevleri şunlardır:a. İşletmenin idari, malî ve teknik işlerini, kanun, tüzük, yönetmelik, yönerge, çalışma

programları, bütçe esasları ve işletmecilik ilkelerine uygun biçimde yürütmek,b. Döner sermaye kadrolarına atanan veya görevlendirilen memurlar ile işletmeye alınan

işçilerin görevlerini iş bölümü esasları dahilinde düzenlemek, izlemek ve denetlemek,c. Döner sermaye memurlarının atamalarını teklif etmek ve işletmeye işçi alınması,

çıkarılması ve işçilerin özlük haklarına ilişkin işleri yapmak,d. İşletmenin çalışma programlarının ve bütçe tasarılarının zamanında hazırlanmasını

sağlamak,e. Canlı ve cansız demirbaşları ile malzemelerin iyi bir şekilde kullanılmasını, saklanmasını,

korunmasını sağlamak için gerekli tedbirleri almak,f. Taşınır işlerinin usulüne göre yürütülmesini sağlamak, gerekli denetimi yapmak.

Gerçekleştirme GörevlisiDöner sermayeden yapılacak giderler ile tahsis edilecek gelirler, gerçekleştirme

görevlisi tarafından tahakkuk ettirilir. Gerçekleştirme görevlisi görevi esas olarak işletme müdürü tarafından yürütülür. Ancak ilgili üniversitenin tüm eğitim-öğretim, araştırma ve uygulama birimlerinin faaliyet alanlarını kapsayan döner sermaye işletmelerinde tahakkuk memurluğu görevi uygun görüldüğü ölçüde, üniversite bünyesindeki fakülte, enstitü, yüksek okul ve diğer birimlerde görevli yöneticilere rektörün onayını almak şartıyla devredilebilir.

Gerçekleştirme Görevlisi GörevleriGerçekleştirme Görevlileri gider ve gelirlere ilişkin tahakkuk belgeleri üzerinde

aşağıda belirtilen hususları aramakla yükümlüdür:a. Yeteri kadar ödenek bulunması,b. Giderlerin bütçedeki tertiplere uygun olması,c. Giderlerin kanun, tüzük, kararname ve yönetmeliklere uygun olması,d. Maddi hata bulunmaması,e. Ödeme emrine bağlanması gereken taahhüt ve tahakkuk belgelerinin tamam olması,f. İstihdamın kadro dahilinde bulunması,g. Gelirlerin kanun ve yönetmeliklere uygun olması,

Muhasebe YetkilisiDöner sermaye işletmelerinin saymanlık hizmetleri Maliye Bakanlığınca kurulacak

döner sermaye saymanlıklarınca yürütülür. Döner sermaye işletmelerinin mali ve muhasebe işlemleri Maliye Bakanlığınca atanacak muhasebe yetkilisi ile saymanlık personeli tarafından yürütülür.

Muhasebe Yetkilisinin GörevleriSorumlu saymanın başlıca görevleri şunlardır:

a. Malî işlemleri mevzuatta belirtilen usullere uygun biçimde yapmak ve yaptırmak,b. Tek düzen Hesap Çerçevesi ve hesap planına göre muhasebe ve defter kayıtlarını

tutmak,c. Usulüne uygun olarak tahakkuk ettirilen istihkakları sahiplerine ödemek, gelirleri

tahsil ettirmek,d. Gelir ve gidere ilişkin her türlü belgeleri, defterleri ve makbuzları saklamak,e. Taşınır ve vezne işlerinin usulüne uygun biçimde yürütülmesini sağlamak,f. Taşınır kayıtlarının esas deftere uygunluğunu sağlamak,g. Banka ve kasada bulunan para ve bu mahiyetteki kıymetli evrakın kontrolünü yapmak,h. İşletmenin bütün alacak ve borçlarının zamanında tahsil edilmesini veya ödenmesini

sağlamak, bu yönde gerekli takibatı yapmak,i. Aylık mizanları, izleyen ayın 9'una kadar düzenlemek,j. Malî yılın bitimini izleyen 2 ay içinde işletmenin envanterini, kesin mizanını ve

bilançosunu düzenlemek ve asılları ile birlikte gelir gider belgelerini Sayıştay'a, bilanço ve eklerinin onaylı birer örneğini Maliye Bakanlığına göndermek,

k. Veznedar, taşınır kayıt ve kontrol yetkililerini, kefalet kanunu esasları dahilinde kontrol etmek,

l. Sayman mutemetleri ile harcama yetkilisi mutemetlerinin hesaplarını kontrol etmek, Yönetmeliğe uymalarını sağlamak,

m. Muhasebe ile ilgili diğer işleri yapmak.

Muhasebe Yetkilisinin Ödemeden Önce Yapacağı İşlerMuhasebe yetkilisi ödeme emirlerinde, aşağıdaki hususları aramak ve sağlamakla

yükümlüdür:a. Bütçede yeterli miktarda ödenek bulunması,b. Giderlerin bütçedeki tertibe uygun olması,c. Giderlerin kanun, tüzük, yönetmelik ve kararnamelere uygun olması,d. Maddi hata bulunmaması,e. Verile emirlerine bağlanması gereken belgelerin tamam olması,f. Hak sahibinin kimliği,g. Atama ve istihdamın kadro dahilinde bulunması,

Üniversitelere bağlı döner sermaye işletmeleri doğrudan rektörlüğe bağlı olarak organize edilmektedir. Organizasyonu genelde bir birine benzemek ile birlikte üniversitelere göre farklılıklar da olabilmektedir. Örnek olmak üzere Ankara Üniversitesi Döner Sermaye İşletme Müdürlüğü organizasyon yapısı aşağıda sunulmuştur.

Şeması Kaynak: http://dsermaye.ankara.edu.tr/ Erişim Tarihi: 02.05.2012Organizasyon yapısında görüldüğü gibi; Ankara Üniversitesi Döner Sermaye İşletme

Müdürlüğü ilgili rektör yardımcısı kanalı ile doğrudan Rektöre bağlıdır. Ayrıca Üniversite yönetim kurulu tarafından döner sermaye yürütme kurulunun oluşturulduğu görülmektedir. Döner sermaye faaliyetlerinin de İşletme Müdürüne bağlı olarak, satınalma, gider tahakkuk, gelir-proje, mutemetlik, gelen giden evrak ve taşınır kayıt kontrol birimleri tarafından yerine getirilmektedir.

ÜNİVERSİTE HASTANELERİNDE FİNANSAL ÖRGÜTLENMEÜniversite hastaneleri YÖK kanunu gereği araştırma ve uygulama merkezleri

statüsünde kurulmaktadır. Üniversite hastanelerinin tek tip organizasyon yapısı yoktur. Ancak bazı ortak yönler vardır.• Hepsi araştırma ve uygulama merkezi olarak kurulurlar,• Hepsinin ayrı yönergeleri ya da yönetmelikleri vardır.• Genellikle Rektör tarafından atanan başhekim (genel direktör) tarafından yönetilirler.• Tıp fakültelerinin etkisi fazladır ve bazıları fiilen tıp fakültesi dekanı tarafından yönetilmektedir.• İdari, mali ve teknik hizmetler üniversite genel sekreteri ve başhekime bağlı çalışan başmüdür tarafından organize edilir.

Organizasyon yapılarındaki farklılıklar üniversite hastanelerindeki finansal örgütlenmeyi de etkilemektedir. Üniversite hastanelerinin çoğunda finansal örgütlenme özel bütçe uygulamaları hastane müdürlüğünün görev ve yetki alanında yürütülmektedir. Döner sermaye bütçesine ilişkin uygulamalarda döner sermaye işletme müdürlüğü tarafından yürütülmektedir. Bazı üniversite hastanelerinde ise finansman direktörlüğü kurulduğu

görülmektedir. Üniversite hastanelerindeki finansal örgütlenme hastanenin büyüklüğünden etkilenmektedir. Örneğin toplam yatak sayısı bakımından Türkiye'deki en büyük hastane olan İstanbul Üniversitesi Hastanelerinin finansal örgütlenmesi kapsamında finansman direktörlüğü kurulmuş ve finansman direktörü şu şekilde tanımlanmıştır. "Finansman Direktörü: İstanbul Üniversitesine bağlı hastanelerin gelir ve gider yönetimi ile Sosyal Güvenlik Kurumu ilişkilerinin koordinasyon ve yönlendirmesinde Genel Direktöre karşı sorumlu olan üst yöneticisidir". Üst yönetici olarak tanımlanan finans direktörünün görev, yetki ve sorumlulukları aşağıdaki şekilde belirlenmiştir.

Finans Direktörü'nün Görev, Yetki ve SorumluluklarıFinans Direktörü, hastanelerin tüm finansal kaynaklarının etkin, ekonomik ve verimli

bir şekilde yönetilmesi amacı doğrultusunda aşağıdaki görevlerini, doğrudan Genel Direktör'e karşı sorumlu olarak ilgili Direktörler ve kurum yöneticileri ile işbirliği ve eşgüdüm içinde yürütür:

a. Hastanelerin mali politikalarının belirlenmesi ve onaylandıktan sonra uygulanması için gerekli katkıyı sağlamak,

b. Finansal yönetime ilişkin hedef, strateji, politika, prosedür ve standartların oluşturulması ve uygulanmasına ilişkin faaliyetlere katkı sağlamak,

c. Sürdürülebilir hastane hizmetlerinin planlanan düzeyde sağlanabilmesi için, gerekli finansal altyapının oluşturulmasına katkı sağlamak, mali yapıyı güçlendirmeye yönelik tekliflerde bulunmak,

d. Hastanelerin mali yapısının sürekli olarak izlenebilmesi için, gerekli tedbirlerin alınmasına yönelik olarak aylık ve yıllık finansal tabloların hazırlanması ve ilgili makamlara iletilmesini sağlamak,

e. Mevcut ve yeni sağlık hizmetleriyle ilgili maliyetlendirme çalışmalarına ilişkin tekliflerde bulunmak,

f. Hastanelerin bünyesinde tasarruf önlemlerinin alınmasına yönelik önerileri geliştirmek, bu konuda ilgili birimlerin faaliyetlerini koordine etmek,

g. Hastane hizmetleri yönünden laboratuvarların ve anabilim dallarının finansal performans kriterlerinin belirlenmesi, istatistiki verilerin düzenli olarak tutulması, izlenmesi ve raporlanmasına katkı sağlamak,

h. Hastanelerde yeni finansal kaynak oluşturma fırsatlarının değerlendirilmesine ve hizmet geliştirme sürecine katkı sağlamak,

i. Genel Direktör ve Yönetim Kurulu'nun vereceği diğer görevleri yerine getirmek,Finans direktörlüğünün; finansal strateji ve politika geliştirme, strateji ve politikalar

ışığında uygulama geliştirme, raporlama, konsolide bütçeleme, denetim, koordinasyon ve hesap vermeye ilişkin görev, yetki ve sorumluluklarının bulunmaktadır. Finans direktörünün üniversite ve hastane örgüt yapısı içindeki konumu aşağıda görülmektedir.

Görüldüğü üzere finansman direktörü doğrudan Hastaneler Genel Direktörüne, Hastaneler Genel Direktörü' de doğrudan Rektöre bağlıdır.

Üniversite hastanelerinin finansal yönetiminde üretilen sağlık hizmetlerinin faturalandırılması çok önemli bir yer tutmaktadır. Bu nedenle bütün üniversite hastanelerinde faturalama birimleri bulunmaktadır. Bu birimlerin bazı hastanelerde döner sermaye işletme müdürlüğü bünyesinde, bazı hastanelerde bilgi işlem bünyesinde bazı hastanelerde ise koordinatörlük olarak doğrudan üst yöneticiye bağlı olarak organize edildiği görülmektedir. Hastaneler giderlerinin önemli bir bölümünü ürettikleri hizmetler karşılığında elde ettikleri gelirle ile karşılamaktadır. Bu nedenle hastanelerde gelir akışının düzenli olması hizmet sunumu açısından önem arz etmektedir. Düzenli gelir akışının sağlanmasında faturalama hizmetlerinin iyi yürütülmesine bağlıdır. Bunun sağlanabilmesi için faturaların hazırlanmasının, incelenmesinin ve ilgili kurumlara gönderilmesinin profesyonel olarak yapılması gerekmektedir. Faturalama birimleri iyi organize olan hastaneler daha az sorun yaşamaktadırlar. Faturalama birimine örnek olarak Ankara Üniversitesi Tıp Hastaneleri Faturalama Koordinatörlüğünün görev yetki ve sorumlulukları ile organizasyon şeması aşağıda verilmiştir.

Yetki, Görev ve Sorumluluklara. Tıp Fakültesi Hastanelerinde takip ve tedavisi yapılan hastalara ait tedavi giderlerinin

Sağlık Uygulama Tebliği hükümleri doğrultusunda faturalandırılmasını sağlamak.b. Teşhisle İlişkili Gruplar veri giriş sistemine klinik kodlamanın yapılmasını sağlamak.c. Faturalandırma süreçleri ile ilgili resmi kurumlarca yayınlanan tüm genelgelerin anlık

takibi ile fakülte hastaneleri işleyişinde ilgili kurumlarca yapılan değişikliklere uygun güncelleştirmeleri sağlamak.

d. Anabilim ve Bilim dallarının faturalandırma konusunda güncel eğitimlerini sağlamak.e. Koordinatörlük çalışanlarının hizmet öncesi ve hizmet içi eğitimi programlarını

düzenlemek ve uygulamak.f. Sosyal Güvenlik Kurumu ve diğer kurumların mutabakat ve ödemelerinin takip edilmesini

sağlamak.g. Üniversite hastanelerimizi sağlık işletmeciliği alanında değişimin peşinden koşmayan,

bilakis sağlık işletmeciliği ile ilgili en güncel bilimsel bilgiler doğrultusunda değişimi yönlendiren kurumlar haline getirmek için çalışmalar yapmak.

h. Faturalama ve Teşhisle İlişkili Gruplar konusunda Fakültemizin ülke çapında tüm resmi, özel kurum ve kuruluşlarca danışılan bir kurum olması için çalışmalar yapmak.

i. SGK, Sağlık Bakanlığı, YÖK, Maliye Bakanlığı, TODAİE gibi kurumlar arasında işbirliğini sağlayan, güvenilir, her kuruma eşit mesafede bir duruş sergilemek.

j. Dekanlık Makamı tarafından verilecek olan benzeri görevleri yapmak.Ankara üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneleri Faturalama koordinatörlüğü bu görev ve

sorumluluklarını aşağıdaki organizasyon yapısı ile yerine getirmektedir.

Maliye Bakanlığı döner işletmelerinin yeniden yapılandırılması ve tek bir yasal düzenlemeye tabi olması için kanun tasarısı taslağı hazırlanmıştır. Bu hazırlıklar kapsamında Üniversitelere bağlı sağlık kurumları için öngörülen döner sermaye örgüt yapısı aşağıda sunulmuştur.

Üniversiteler için öngörülen döner sermaye işlet örgüt yapısının üniversiteyi bütün olarak değerlendirdiği ve üniversite sağlık kurumlarına bağlı birim olarak örgüt yapısında yer verdiği görülmektedir.

ÖZEL SAĞLIK KURUMLARINDA FİNANSAL ÖRGÜTLENMEÖzel hastanelerin organizasyonu; Özel hastaneler kanunu, özel hastaneler tüzüğü ve

özel hastaneler yönetmeliği ile ticari kuruluş biçimine göre Türk Ticaret Kanunu hükümlerine uygun olarak gerçekleşir. Özel hastanelerin çoğu anonim şirket oldukları için yasal olarak genel kurul, yönetim kurulu ve denetim kuruluna sahiptirler.

Özel hastaneler finansal olarak işletme bütçesi uygulamaktadırlar. Özel hastanelerdeki finansal örgütlenme hastanenin büyüklüğüne göre değişmektedir. Ancak Türkiye'deki özel hastaneler çoğunlukla kamu hastanelerine kıyasla daha düşük yatak kapasitesine sahiptir. Bazı özel hastanelerde muhasebe müdürlüğü birimi bulunurken daha büyük özel hastanelerde ise finansmandan sorumlu genel müdür yardımcı olduğu görülmektedir. Her iki örgütlenmeye ait örnek organizasyon şemaları aşağıda görülmektedir.

Yukarıdaki organizasyon şeması görülen özel hastanede 49 yataklı küçük ölçekli bir hastanedir. Bu hastanede finansal örgütlenmenin muhasebe müdürlüğü şeklinde doğrudan üst yöneticiye bağlı olarak organize edildiği görülmektedir. Muhasebe bölümü ise görevlerini; muhasebe, satın alma, faturalama, anlaşmalı birimler, hasta yatış ve müşteri ilişkileri birimleri aracılığı ile yerine getirmektedir. Daha büyük bir hastanenin finansal örgütlenmesi de aşağıda sunulmuştur.

Yukarıdaki organizasyon şeması görülen özel hastane 254 yataklı büyük ölçekli bir özel hastanedir. Daha büyük ölçekli olan bu hastanede finansal örgütlenmenin genel müdür yardımcısı düzeyinde olduğu ve genel müdür yardımcısına bağlı muhasebe ve finansman müdürlüğü şeklinde organize edildiği görülmektedir.Özet

Her ülkenin sağlık örgütlenmesi o ülkenin idari örgütlenmesinden etkilenmektedir. Sağlık kurumlarındaki finansal örgütlenme ülkelerin genel sağlık örgütlenmesinden etkilenmektedir. Sağlık kurumunda uygulanan bütçe türü, sağlık kurumunun büyüklüğü ve geri ödeme kurumlarının sağlık hizmeti bedelini ödeme yöntemi sağlık kurumlarındaki finansal örgütlenmeyi etkilemektedir. Kamu sağlık kurumlarının kamu bütçesi ve döner sermaye olmak üzere iki temel finansal kaynağı bulunmaktadır. Bunun bir sonucu olarak kamu sağlık kurumlarında iki farklı finansal örgütlenme bulunmaktadır. Kamu bütçesi hastane müdürlüğüne bağlı olarak örgütlenmiştir. Buna karşılık döner sermaye sağlık kurumunun üst yöneticisi ve Maliye Bakanlığına bağlı olarak örgütlenmiştir. Özel sağlık kurumlarında ise tek bütçe uygulanmakta olup finansal örgüt yapısı hastane büyüklüne bağlı olarak değişmektedir. Kamu ve özel tüm sağlık kurumlarının en önemli geri ödeme kurumu Sosyal Güvenlik Kurumudur. Bu nedenle bütün hastanelerde Sosyal Güvenlik Kurumunun

uygulamaları doğrultusunda faturalama birimleri oluşturulmuştur. Geçiş süreci devam eden kamu hastane birlikleri örgüt yapısında finans fonksiyonuna önem verilmiştir.

4. BÖLÜM

Sağlık Kurumlarında Finansal Yürütme-Dönen Varlıkların Yönetimi

İçindekiler❖ Giriş❖ Paranın Zaman Değeri❖ Sağlık Kurumlarında İşletme Sermayesi Yönetimi❖ Sağlık Kurumlarında Nakit ve Benzeri Varlıkların Yönetimi❖ Sağlık Kurumlarında Alacakların Yönetimi❖ Sağlık Kurumlarında Stokların Yönetimi

Sağlık Kurumlarında Finansal Yürütme-Dönen Varlıkların Yönetimi

GİRİŞ

Finansal yürütme, aktif ve pasiflerin yönetimini içermektedir. Diğer bir ifadeyle finansal yürütme, sağlık kurumlarının varlıkları ile bu varlıkların karşılandığı kaynakların yönetimi ile ilgili faaliyetlerin tümünü kapsamaktadır. Sağlık kurumlarının varlıkları, dönen varlıklar ve duran varlıklardan; kaynakları ise kısa vadeli yabancı kaynaklar, uzun vadeli yabancı kaynaklar ve özkaynaklardan oluşmaktadır. Finansal yürütme fonksiyonunu; dönen varlıkların yönetimi, duran varlıkların yönetimi ve kaynakların yönetimi olarak üç ayrı bölümde işleyen kitabımızın bu bölümünde dönen varlıkların yönetimi konusu ele alınmıştır.

Dönen varlıklar, işletmenin kasada ve bankada tuttuğu paralarla normal koşullarda bir yıl içinde ya da işletmenin normal faaliyet dönemi içinde paraya çevrilmesi veya tüketilmesi öngörülen varlıklardan oluşmaktadır. Finansal yönetimde işletme sermayesi olarak ifade edilen dönen varlıkların yönetimi; nakit ve nakit benzeri varlıkların yönetimi, alacakların yönetimi, stokların yönetimini kapsamaktadır.

Bu bölümde öncelikle finansal yönetimin temel amacı olarak benimsenen "firmanın bugünkü değerini maksimum kılmak" ifadesinde vurgulanan paranın zaman değeri kavramı açıklanmıştır. Paranın zaman değeri kavramı, parayı bugün kullanmaktan vazgeçmenin veya gelecekte kullanabileceğimiz parayı bugünden kullanmanın bedelini ifade eden bir kavramdır ve bu bedel faiz olarak nitelendirilir.

Paranın zaman değeri açıklandıktan sonra, işletme sermayesi yönetimi konusu ele alınmıştır. En basit şekliyle bir yıldan kısa sürede paraya çevrilen varlıklar olarak tanımladığımız dönen varlıklar, finansal yönetim içerisinde işletme sermayesi olarak adlandırılmaktadır. İşletme sermayesi aslında daha geniş bir ifadeyle kısa vadeli kaynakları da içine alan bir terimdir. Bu açıdan işletme sermayesinin unsurları; varlık unsurları ve kaynak unsurlarından oluşmaktadır. Bu bölümün konusunun dönen varlıkların yönetimini içermesi nedeniyle, bölümde işletme sermayesi yönetimi konusu işlendikten sonra, işletme sermayesinin varlık unsurları olan nakit ve nakit benzeri varlıkların, alacakların ve stokların yönetimi konuları ele alınmıştır.

PARANIN ZAMAN DEĞERİ

İşletmelerin temel amacı firmanın bugünkü değerini maksimum kılmaktır. Yöneticiler verdikleri tüm kararlarda bu amacı ön planda tutmaktadırlar. Sağlık kurumları yöneticileri de öncelikle bu amaca hizmet edecek kararlar almak ve bu kararlarında beklenen getiri ve risk karşılaştırmasını yapmak durumundadırlar. Bu kıyaslama yapılırken paranın zaman değerinin de dikkate alınması gerekir.

Paranın zaman değeri kavramı; gelecekte elde edilecek paranın, bugün elimizdeki aynı miktar parayla eşdeğer olmadığını ifade eder. Diğer bir ifadeyle bugünkü 100 ile üç sene sonraki 100 arasında bir değer farkı olacaktır. İşte bu durum paranın zaman değeri kavramı ile açıklanır.

Paranın zaman itibariyle değerini farklılaştıran olgunun faiz oranı olduğu söylenebilir. Bu nedenle, paranın zaman değeri hesaplamalarında öncelikle, en yalın haliyle paranın kullanım maliyetini ifade eden "faiz" kavramı üzerinde durmakta fayda vardır. Faizin en önemli iki türü basit faiz ve bileşik faizdir.

Basit Faiz

Basit faiz, anapara üzerinden sadece bir kez hesaplanan faiz türüdür. Belirli bir vade sonunda elde edilen faiz anaparaya eklenip tekrar bankaya yatırılmıyorsa, diğer bir ifadeyle faize faiz işletilmiyorsa, sadece anapara değerlendiriliyorsa bu durumda basit faiz hesaplaması kullanılır.

Basit faiz hesaplanmasında faiz tutarı, anaparanın (yatırılacak paranın bugünkü değerinin) faiz oranı ve vade ile çarpılması ile bulunur.

Faiz Tutarı = Anapara x Faiz Oranı x Vade

F = BD x i x n

F: Faiz TutarıBD: Anapara (Bugünkü Değer) i: Faiz Oranı n: Vade

Faiz oranının yıllık, aylık veya günlük olmasına göre basit faiz hesaplanırken aşağıdaki formüller kullanılır.

(Yıllık Faiz Hesaplaması)

(Aylık Faiz Hesaplaması)

(Günlük Faiz Hesaplaması)A: Anapara

t: Faiz yüzdesi (Her 1’nin 1 yılda getireceği faiz miktar)DİKKAT: Aylık ve günlük faiz hesaplamaları ile ilgili formüllerdeki payda, ay için bir yıldaki ay sayısı olan 12 ile 100’ün; gün için de 360 ile 100’ün çarpımından eld edilmiştir. Günlük faiz hesaplamasında bir yıl 360 gün kabul edilmektedir. Ticari faizlerde bir yıl 360 gün; gerçek faizlerde 365 gün olarak alınmaktadır.

Hesaplanan faiz tutarının anaparaya eklenmesi ile gelecekte ulaşılacak değer hesaplanabilir.

Gelecek Değer = Anapara + Faiz GD = BDx(l + ixn)

Örnek 1: Yıllık %10 faiz oranı üzerinden yatırdığımız 1.000'nin basit faiz esasına göre 5 yıl sonra ulaşacağı değer nedir?

GD = 1.000 + 500 = 1.500

Basit faiz yöntemine göre 5. yılsonunda ulaşılacak değer aşağıdaki şekilde tek bir formülle de hesaplanabilir.

GD = 1.000x(1 + %10x5) = 1.500

Örnek 2: Yıllık %5 faiz oranı üzerinden 45 gün vadeli yatırdığımız 1.600'nin basit faiz esasına göre vade sonundaki faizi ve toplam tutarı ne olacaktır?

GD = 1.600 + 10 = 1.610

SIRA SİZDE: Bir yatırımcı yıllık %6 faiz veren bir bankaya 3 yıl vadeyle 9.000 yatırmıştır. Vade sonunda bu yatırımcının hesabında ne kadar parası olacaktır?

Bileşik FaizBileşik faiz, kazanılmış faizlerin de anaparaya eklenerek faizin de faizinin

hesaplandığı bir faiz türüdür. Bir sonraki dönemde anapara, önceki dönemde elde edilen faiz kadar arttığından elde edilen faiz de daha fazla olmaktadır ve değer bir sonraki döneme oranında artarak gitmektedir.

Örnek 3: Yıllık %10 faiz oranı üzerinden bugün yatırdığımız 1.000'nin bileşik faiz esasına göre 5 yıl sonra ulaşacağı değer nedir?

Tablo 4.2: Bileşik Faiz Yöntemiyle Faiz Tutarı Hesaplama

Zaman (n) Anapara (A) Faiz Oranı (i) Faiz Tutarı (F)1 1.000,00 %10 100,002 1.100,00 %10 110,00

3 1.210,00 %10 121,004 1.331,00 %10 133,105 1.464,10 %10 146,415. Yıl Sonunda Toplam Faiz Tutarı 610,51

Tablodan da görüldüğü üzere anapara, her yıl bir önceki yılın faiz tutarı kadar artmış ve bu durum kazanılan faizlerin daha yüksek olmasını sağlamıştır. Basit faiz yönteminde, ilk başta konan anapara üzerinden her yıl faiz işlemiş ve bu nedenle her yıl elde edilen faiz tutarı aynı (100) olmuştur ve 5. yılın sonunda toplam 500'lik bir faiz elde edilmiştir. Bileşik faiz yönteminde ise, her yıl kazanılan faizler de anaparaya eklenmiş, faiz tutarı her yıl bir önceki yıla göre artmış ve 5. yılın sonunda toplam faiz tutarı "610,51'ye ulaşmıştır.

GD= 1.000 +610,51=1.610,51Bileşik faiz yöntemine göre 5. yıl sonunda ulaşılacak değer aşağıdaki şekilde tek bir

formülle de hesaplanabilir.

SIRA SİZDE: Bir yatırımcı yıllık %8 faiz veren bir bankaya 7 yıl vadeyle 12.000 yatırmıştır. Bileşik faiz yöntemine göre vade sonunda bu yatırımcının hesabında ne kadar parası olacaktır?

Bir yıl içerisinde hesaplanan faiz sayısı birden fazla da olabilmektedir. Örneğin yatırılan anaparaya üç ayda bir, altı ayda bir gibi dönemlerde de faiz işletiliyor olabilir. Bu durumda bir yıl içerisinde kaç defa faiz ödendiği diğer bir ifadeyle faiz ödeme sayısı bulunarak aşağıdaki şekilde vade sonunda ulaşılacak gelecek değer hesaplanabilir.

m: Faiz ödeme sayısı

Örnek 4: 5 yıl boyunca yıllık %20 faiz oranı üzerinden altı ayda bir bileşik faiz hesaplamalı yatırılan 1.000'nin 5. yılın sonundaki değeri ne kadar olacaktır?

M= 12÷6 =2 →Altı ayda bir yani yılda 2 defa faiz ödenmektedir.

DİKKAT: 5 yılda 10 defa faiz hesaplaması yapılmaktadır. Yıllık faiz oranı %20'dir. Faiz yılda 2 defa hesaplandığı için her faiz hesaplamasında uygulanan faiz oranı (%20/2) %10'dur.

Gelecek Değer ve Gelecek Değer Faktörü

Gelecek değer (GD), belli bir faiz oranı üzerinden bugünden yatırılan paranın (anaparanın) vade sonunda ulaşacağı toplu değerdir (anapara+faiz). Gelecek değer faktörü (GDF), bugünkü 1'nin istenilen herhangi bir dönemdeki değerini ifade eder. GDF hesaplaması, bileşik faiz hesaplaması gibidir ve bileşik faiz yönteminde uygulanan formül kullanılır.

}GDF

Yıl sayısı arttıkça parantez içerisindeki ifadenin çözümü zorlaşacağından pratikliği arttırmak amacıyla GDF Tablosu geliştirilmiştir. Bu tablo, çeşitli faiz oranları üzerinden belirli dönemlerdeki 1'nin gelecekteki değerini göstermektedir.

Bu tablo aracılığıyla 1'nin n yıl sonundaki değeri faiz oranlarına göre kolayca saptanabilir ve bu değer, bugünkü değer ile çarpılarak gelecek değer pratik bir şekilde hesaplanabilir. Örnek 3'de çözdüğümüz problemin tablo aracılığıyla çözümü Örnek 5'deki gibi olacaktır.

Örnek 5: Yıllık %10 faiz oranı üzerinden bugün yatırdığımız 1.000'nin bileşik faiz esasına göre 5 yıl sonra ulaşacağı değer nedir?

SIRA SİZDE: Bugünkü 3.500’nin yıllık %18 faiz oranı üzerinden 3 sene sonraki değerini hem formül hem de tablo aracılığıyla hesaplayınız.

Bugünkü Değer FaktörüBugünkü değer (BD), belirli bir faiz oranı üzerinden yatırılmış olan ve gelecekte elde

edilmesi beklenen belli bir tutarın bugüne indirgenmiş (peşin) değeridir. Sağlık kurumlarında yatırım kararlarının verilmesinde bugünkü değer hesaplamaları yararlı bilgiler sağlamaktadır.

Örnek 6: Bugünden itibaren tam 3 yıl sonra bize 1.000 ödenecektir. Bu ödemenin istersek peşin olarak yapılması da mümkündür. Ancak 3 yıl beklemek yerine bugün tahsil etmek istersek, karşı taraf 600 ödeme yapacağını açıklamıştır. Faiz oranının %10 olduğunu varsayarsak 3 yıl sonra yerine bugün ödemeyi tahsil etmemiz durumunda, tahsil edeceğimiz tutar ne kadar olmalıdır? Karşı tarafın teklifi kabul edilmeli midir?

Bugünkü değer faktörü (BDF), gelecekte elde edilecek olan 1’nin çeşitli faiz oranları üzerinden bugünkü değerini ifade eder.

BD=GDxBDF(n,i)Herhangi bir dönemdeki 1’nin bugünkü değerini hesaplamayı kolaylaştırmak amacıyla

gelecek değer faktöründe olduğu gibi bugünkü değer faktöründe de tablolardan faydalanılabilir. BDF Tablosu, gelecekteki 1’nin, çeşitli faiz oranları üzerinden bugünkü değerini gösterir.

Örnek 7: Örnek 6’daki soruyu BDF Tablosu’nu kullanarak çözelim.

SIRA SİZDE 5 yıl sonra tahsil edeceğiniz 5.000'yi bugün 3.000 olarak ödemek isteyen müşterinizin bu teklifini kabul eder misiniz? (i=%12)

Gelecek Değer Faktörü Anüite (GDFA)

Belli bir sürede eşit zaman aralıklarında, eşit miktarda gerçekleşen nakit akışlarına anüite (taksit) denir. Gelecek Değer Faktörü Anüite (GDFA), her dönemin sonundaki 1'lerin istenilen herhangi bir dönemin sonundaki değerini ifade etmektedir.

Anüitelerin gelecekteki değeri, her bir anüitenin vade sonundaki değeri bulunup bu değerler toplanarak hesaplanabilir.

Örnek 8: 3 yıl süre ile her yıl sonunda yatırılan 1.000'nin %10 iskonto oranı üzerinden 3. yıl sonundaki değeri ne kadar olur?

Vadelerin uzun olduğu durumlarda her bir tutarın gelecekteki değerinin ayrı ayrı hesaplanıp toplanması zor olacaktır. Anüite hesaplamasında GDFA formülü kullanılarak tek bir işlemle de aynı sonuca ulaşılabilmektedir.

DİKKAT: Anüite formülünün uygulanabilmesi için; zaman aralıklarının eşit olması, tutarların eşit olması ve iskonto oranının değişmemesi gerekmektedir.Sıra Sizde: Bir yatırımcı her yılın sonunda bankaya 20.000 yatırmayı planlamaktadır. Bankanın sürekli olarak %14 faiz vereceği kabul edildiğinde bu kişinin hesabında 10. yılın sonunda birikecek tutar ne kadar olacaktır?

GDF ve BDF'de olduğu gibi anüite hesaplamalarında da tablolardan yararlanılabilmektedir. GDFA Tablosu, eşit zaman aralıklarında yatırılan her 1'nin belirli iskonto oranı üzerinden belirli bir dönem sonundaki tutarını göstermektedir.

Bugünkü Değer Faktörü Anüite (BDFA)

Bugünkü Değer Faktörü Anüite (BDFA), belli bir dönem boyunca her dönem sonunda yapılan her 1 ödemenin belli bir faiz oranı üzerinden bugünkü değerini ifade eder.

BDFA, her bir eşit ödemenin (taksitin) belli bir faiz (iskonto) oranı üzerinden ayrı ayrı hesaplanan bugünkü değerlerinin toplamıdır.

Örnek 9: 3 yıl süre ile her yıl sonunda 1.000 ödenerek alınan bir röntgen cihazının, faiz oranının %10 olması durumunda bugünkü değeri ne kadar olur?

Yukarıdaki çözümde her bir dönemin tutarları ayrı ayrı bugüne indirgenmekte ve bunların toplamı olarak sonuca ulaşılmaktadır. Aynı sonuca BDFA formülü ile tek bir işlemle de ulaşmak mümkündür.

Formül ile çözüm:

BDFA hesaplamaları da tablo aracılığıyla yapılabilmektedir. BDFA Tablosu, n dönem boyunca her dönemin sonundaki 1'lerin bugünkü değerini göstermektedir.

SIRA SİZDE: 10 yıl süre ile her yılın sonunda elde edilen 5.000'nin yıllık iskonto oranının %16 olması durumundaki bugünkü değerini hesaplayınız.

DİKKAT: Anüitelerde olağan taksit ve peşin taksit olmak üzere iki tür taksit bulunmaktadır. Olağan taksitler, dönem sonu taksitlerini; peşin taksitler ise dönembaşı taksitlerini ifade etmektedir. Olağan taksit ile peşin taksitin hesaplaması farklı şekilde yapılmaktadır. Anüitelerde taksit denildiği zaman, ödemenin dönem sonunda yapıldığı olağan taksitler kastedilir. Bu nedenle burada yapılan hesaplamalarda taksitlerin olağan (dönem sonu) taksit olduğu varsayılmıştır.

Paranın zaman değeri hesaplamalarında üç unsur olduğu görülmektedir. Bunlar; para, zaman ve iskonto (faiz) oranıdır. Eğer geleceğe yönelik bir hesaplama yapılmakta ise, bu unsurlardan birinin artması gelecekteki değeri arttıracaktır; bugüne yönelik bir hesaplama yapılmakta ise, unsurlardan birinin artması bugünkü değeri azaltacaktır.

SAĞLIK KURUMLARINDA İŞLETME SERMAYESİ YÖNETİMİ

İşletme (çalışma) sermayesi, sağlık kurumlarının faaliyetlerinin sürdürülmesi amacıyla kullanılan ve kısa sürede paraya dönüşme özelliğine sahip varlıkları ifade etmektedir. Bir yıl içerisinde paraya (nakde) dönüşebilen varlıklardan oluşan işletme sermayesi, muhasebede dönen varlıklar, cari varlıklar, cari aktifler şeklinde adlandırılmaktadır.

Cari aktifler olarak, işletme sermayesi unsurları; hazır değerleri, menkul kıymetleri, ticari alacakları, diğer alacakları, stokları, yıllara yaygın inşaat ve onarım maliyetlerini, gelecek aylara ait gelir ve gider tahakkuklarını ve diğer dönen varlıkları kapsamaktadır. Bunlar işletme sermayesinin varlık unsurlarıdır.

İşletme sermayesi yönetimi; nakdin, pazarlanabilir senetlerin (menkul kıymetlerin), alacakların, stokların ve diğer dönen varlıkların yönetimini kapsamakla beraber daha geniş biçimiyle kısa vadeli borçların yönetimini de içine alır. Kısa vadeli borçlar, bir yıl içerisinde ödenmesi gereken borçları ifade ederler ve işletme sermayesinin kaynak unsurlarını oluştururlar.

İşletme sermayesinin bu iki farklı kapsamı, brüt işletme sermayesi ve net işletme sermayesi kavramları ile ifade edilir. Brüt işletme sermayesi, sağlık kurumlarının sahip oldukları dönen varlıklardır. Net işletme sermayesi ise, dönen varlıklar ile kısa vadeli borçlar arasındaki farktır.

Sağlık kurumlarında işletme sermayesi yönetimi ile ilgili politikaların temelde iki odak noktası bulunmaktadır. Bunlar; işletme sermayesi tutarının ne olacağı ve bu tutarların nasıl finanse edileceğidir. İşletme sermayesinin finansmanı, sağlık kurumunun finans politikasının bir parçasıdır. Bir finansal yönetim kuralı olarak, finansal kaynakların süresi ile bu kaynakların yatırılacağı varlıkların paraya dönüşme süresi arasında uyum olması gerekir. Bu nedenle, kısa vadeli varlıkların, kısa vadeli borçlarla; uzun vadeli varlıkların, uzun vadeli borç ve özkaynaklarla finanse edilmesi beklenmektedir. Ancak bu durum gerçekte çok mümkün olamamaktadır. Bu nedenle, işletme sermayesi unsurlarının finanslamasının sadece kısa vadeli kaynaklarla yapılması gibi bir zorunluluk yoktur. Sağlık kurumunun karlılık, risk ve likidite durumları birlikte ele alınarak finanslama kararı verilir.

İşletme sermayesinin finanslaması üç temel stratejiye dayanmaktadır; dengeli finanslama stratejisi, ihtiyatlı finanslama stratejisi ve atılgan finanslama stratejisi. Dengeli

finanslama stratejisinde, sağlık kurumunun duran varlıkları ve işletme sermayesinin süreklilik gösteren kısmı uzun vadeli kaynaklarla; işletme sermayesinin dalgalanma gösteren kısmı olan işletme sermayesi unsurları ise kısa vadeli kaynaklarla finanse edilir. Bu stratejide kaynakların sağlandığı süre ile varlıkların paraya çevrilme zamanları uyumlu olmaktadır. Bu alternatifte likidite riski oldukça düşük düzeydedir ancak uzun vadeli kaynak kullanılması nedeniyle kaynak maliyeti yükseldiğinden karlılık da düşüktür.

İhtiyatlı finanslama stratejisinde, sağlık kurumunun sahip olduğu tüm varlıklar diğer bir ifadeyle duran varlıklar ve işletme sermayesi uzun vadeli kaynaklarla finanse edilmektedir. Likidite riskinin en düşük ancak maliyetin en yüksek ve dolayısıyla karlılığın da en düşük olduğu stratejidir.

Atılgan finanslama alternatifi, işletme sermayesinin hem dalgalanan hem de süreklilik gösteren kısımlarının diğer bir ifadeyle işletme sermayesinin tümünün kısa vadeli yabancı kaynaklarla finanse edildiği bir stratejidir. En görünür avantajı, kısa vadeli yabancı kaynak kullanımı nedeniyle kaynak maliyetinin düşük olmasıdır ki, bu da karlılığı arttırır. Buna karşılık diğer stratejilere göre daha risklidir çünkü likidite derecesi düşüktür.

Sağlık kurumlarının işletme sermayesini finanslama kararında hangi stratejiyi benimseyeceği, kaynaklar arasında yapacağı tercihlere bağlıdır. Sağlık kurumları, işletme sermayesinin finansmanında kaynak seçimini yaparken; varlık ve kaynaklar arasındaki uyumu, kaynak maliyetini ve riskini, finansal kaldıraçtan yararlanma durumunu, fonların kullanımı sırasında esnekliği, kontrol ve yönetim yetkilerini paylaşma konusundaki isteğini ve rahat ve elverişli şekilde fon bulabilme konusundaki zamanlamasını göz önüne alarak karar vermek durumundadır.

Sağlık Kurumlarında İşletme Sermayesi Döngüsü

İşletme sermayesi unsurları, bir yıl içerisinde paraya dönüşebilen varlıklardır. Bunları genel olarak nakit, nakit benzeri varlıklar, alacaklar, stoklar ve diğer dönen varlıklar şeklinde ifade edebiliriz.

İşletme sermayesi unsurları içerisinde nakitler anahtar role sahiptirler. Duran varlıkların alınarak yatırım yapılması, sağlık kurumunun hizmet sunumunun (ilaç, tıbbi malzeme alımı, çalışan ücretlerinin, elektrik, su gibi faturaların ödenmesi vb.) kesintisiz bir şekilde sürdürülmesi nakitlerle yerine getirilir.

Nakit benzeri varlıklar, doğrudan nakit olarak kasa veya bankada tutulmayıp çeşitli menkul kıymetlere yatırılan kısa sürede nakde dönüşümü kolay olan varlıklardır. İşletme sermayesi unsurları içerisinde nakitlerden sonra paraya dönüşüm hızı en yüksek olan varlıklar nakit benzeri varlıklardır.

İşletme sermayesinin diğer bir unsuru olan alacaklar, likidite derecesi açısından nakit ve benzeri varlıklardan sonra gelirler. Alacaklar; genellikle sağlık hizmetin sunumu ya da borç verilmesi karşılığında oluşmaktadır.

Stoklar, sağlık hizmetinin kesintisiz sunulması için sağlık kurumunda tutulan ilaç ve tıbbi malzeme, laboratuvar malzemesi gibi varlıklardır. Hizmet işletmeleri içerisinde yer alan sağlık kurumlarındaki stoklar, ilk madde ve malzemelerden oluşmaktadır. Sağlık

kurumlarının hizmet sunumundan bağımsız olarak dışarıya ilaç ve tıbbi malzeme satma imkânı bulunmamaktadır. Bu nedenle sağlık kurumlarında stokların paraya dönüşümü sağlık hizmeti sunumu ile paralel gitmektedir.

Faaliyet süreci içerisinde işletme sermayesinin unsurları sürekli dönüşüm halindedir. Likidite derecesine göre sıralanan işletme sermayesi unsurları arasındaki değişim, işletme sermayesi döngüsünü oluşturur. İşletme sermayesi döngüsü işletmelerin faaliyet gösterdikleri alana göre farklılıklar göstermektedir. Ancak hangi tür işletme olursa olsun döngü nakit ile başlayıp nakit ile bitmekte ve bu dönüşüm yılda en az bir kere tamamlanmaktadır. Sağlık kurumlarında işletme sermayesi döngüsü aşağıda sunulmuştur.Sağlık kurumları açısından stoklar, ilaç ve tıbbi sarf malzemeleri içermektedir. Sağlık kurumlarında işletme sermayesi döngüsü, nakitle başlamakta, nakitler ilaç ve tıbbi sarf malzemelerinin alımı ve diğer üretim girdilerinin tedariki ve kullanımı ile sağlık hizmetine dönüşmekte, sağlık hizmeti üretimi ve sunumu aynı anda gerçekleşmekte, alacaklar ortaya çıkmakta, alacakların tahsil edilmesi ile de alacaklar nakde dönüşerek döngü tamamlanmaktadır.

İşletme sermayesi unsurlarının dönüşümü faaliyet süreci ile ilişkilidir. Sağlık kurumlarının faaliyetlerine başlayabilmesi için hazır edilen işletme sermayesi nakit halde kuruma getirilmektedir. Nakdin sağlanması ile başlayan faaliyet süreci, nakdin hizmet sunumuna dönüşmesi için üretim giderlerinin karşılanmasında ve sabit varlıkların ediniminde kullanılması ile devam etmekte, üretim ve satış eş zamanlı olduğundan üretilen sağlık hizmeti aynı anda satılmakta, peşin satış söz konusuysa verilen hizmet nakde dönüşmekte, vadeli satış söz konusuysa önce alacaklara dönüşüp daha sonra tahsil edilerek tekrar nakit haline gelmektedir. Böylece nakitle başlayan süreç yine nakitle tamamlanmaktadır.DİKKAT: Hizmet işletmelerinde istisnai bir durum olduğu unutulmamalıdır. Hizmetin stoklanması mümkün olmadığından, hizmet işletmelerinde mamul stoğu bulunmamaktadır. Bu nedenle sağlık kurumlarında üretim ve satış (hizmet sunumu) eş zamanlı gerçekleştirilmektedir. İşletme sermayesi yönetiminde sağlık kurumlarının stok unsurlarını ilaç ve tıbbi sarf malzemeler diğer bir ifadeyle ilk madde ve malzemeler oluşturmaktadır.

İşletme Sermayesi Yönetiminin Sağlık Kurumları Açısından Önemi

Sağlık kurumunun hizmet sunumunun devam ettirilmesi için kullanılan ve kısa sürede paraya çevrilme özelliği bulunan varlıkları ifade eden işletme sermayesinin yönetimi sağlık kurumlarının amacının gerçekleştirilmesinde çok önemli bir yere sahiptir.

Sağlık kurumlarının yönetimi sırasında işletme sermayesi yönetimine ayrılan süre, işletme sermayesine yatırılan tutarların büyüklüğü, işletme sermayesinin sağlık kurumlarının faaliyet hacmi ile yakından ilişkili olması ve işletme sermayesi tutarı ile karlılık arasındaki ilişki işletme sermayesi yönetiminin sağlık kurumları açısından önemini ortaya koymaktadır.

Sağlık hizmetleri her ne kadar emek yoğun bir yapıya dayansa da çok yüksek tutarda yatırımları gerektiren makine ve donanımların kullanımı ile üretilebilmektedir. Bu nedenle sağlık kurumları açısından duran varlıklara olan yatırımlar oldukça önemli tutarlara ulaşmaktadır. Ancak bu yatırımlar sağlık kurumlarının kuruluşunda ve belirli dönemlerde ortaya çıkmaktadır. Dolayısıyla finansal yöneticinin sadece bu tür kararların verildiği belirli dönemlerde zamanını bu kararlara ayırması gerekecektir. Halbuki, sağlık kurumlarının faaliyetlerinin kesintisiz sürdürülebilmesi için işletme sermayesine yapılan yatırımlar belirli dönemlerle sınırlı kalmayıp sürekli olacak ve işletme sermayesi unsurlarının yönetimi finansal yöneticinin zamanının yarısından çoğunu alacaktır. İşletme sermayesi, sağlık kurumlarının faaliyet hacmindeki artışlara karşı da oldukça duyarlıdır. Faaliyet hacminin artması, satışları ve bununla birlikte işletme sermayesine olan ihtiyacı arttıracağından, işletme sermayesi yönetiminde etkinliğin arttırılması sağlık kurumlarının etkin, verimli ve karlı bir biçimde yönetilmesinde önemli rol oynayacaktır.

İşletme sermayesi, sağlık kurumlarının verimli ve tam kapasite ile çalışabilmesinde, hayati öneme sahip olan sağlık hizmetlerinin kesintisiz şekilde sunulabilmesinde, yükümlülüklerini karşılayamama riskini azaltarak mali yönden zor duruma düşmesini önlemede, faaliyetlerin karlı ve verimli bir şekilde yürütülmesinde büyük önem taşımaktadır.

SAĞLIK KURUMLARINDA NAKİT VE NAKİT BENZERİ VARLIKLARIN YÖNETİMİ

Bir sağlık kurumunun yaptığı yatırımlar incelenirken genellikle ilk hareket noktası, nakit ve nakit benzerlerini kontrol etmedeki etkinliği saptanmaktır. Bu açıdan nakit ve nakit benzeri varlıkların yönetimi finansal yönetimde önemli bir yer arzetmektedir. Nakitle, firmanın kasada veya bankada bulundurduğu parası kastedilmektedir. Nakit benzeri varlıklar ise, doğrudan nakit olarak kasa veya bankada tutulmayıp çeşitli menkul kıymetlere yatırılan kısa sürede nakde dönüşümü kolay olan varlıklardır.

Nakit giriş ve çıkışları eş zamanlı olsa ve kesin doğrulukla tahmin edilebilseydi, kurumların nakit mevcudu bulundurmalarına gerek kalmaz, nakit yönetimi gibi bir sorunları da olmazdı. Ancak ekonomik yaşamda çoğunlukla böyle bir durum söz konusu olmadığından, finansal yöneticilerin nakit ve nakit benzeri varlıkların yönetimine ilişkin kararlar alması zorunlu olmaktadır. Nakit ve nakit benzeri varlıkların yönetiminin temel amacı, sağlık kurumlarının likiditesini, kurumun firma değerini yükseltecek biçimde düzenlemektir.

Nakit yönetimini, nakit giriş ve çıkışlarını tahmin etmek, elde tutulacak optimum nakit miktarını saptamak, nakit girişlerini hızlandırırken nakit çıkışlarını yavaşlatmak ve nakit

mevcudunu en iyi şekilde değerlendirmek şeklinde tanımlayabiliriz. Sağlık kurumunun bulunduracağı nakit tutarının fazla ya da az olması çeşitli sakıncalar yaratmaktadır. Bu sakıncaları ortadan kaldıracak biçimde nakit yönetiminin amacı; sağlık kurumlarının finansal yükümlülüklerinde sıkıntıya girmeden, sağlık hizmeti sunum etkinliğini düşürmeden, karlılığı mümkün olduğunca arttıracak biçimde bulundurulacak nakit miktarını ayarlamaktır.

Bu tanımdan hareketle sağlık kurumlarındaki finansal yöneticinin nakit ve nakit benzeri varlıkların yönetim fonksiyonunu yerine getirirken alacağı kararları;• Planlama dönemi içerisinde sağlık kurumunun nakit açığı ve nakit fazlasını tahmin etmek,• Bulundurulması gereken optimum nakit miktarını saptamak,• Nakit yetersizliği karşısında sağlanacak ek nakdin maliyetini belirlemek,• Nakit girişlerini hızlandırıcı, nakit çıkışlarını yavaşlatıcı önlemler almak,• Nakit mevcudunun kasa, banka ve menkul kıymetler arasındaki dağılımını belirlemek şeklinde sıralayabiliriz.

Sağlık kurumlarının nakit ve nakit benzeri varlıklarını etkin biçimde yönetmesi, faaliyetlerini genişletmek için gerekli ek fonları yaratmasına olanak verebileceği gibi aynı zamanda önemli ölçüde faiz tasarrufu da sağlayabilecektir.Sağlık kurumunun bulunduracağı nakit tutarını;• Sağlık kurumunun büyüklüğü,• Sağlık kurumu organizasyonunun merkezileşmiş ya da merkezileşmemiş olması,• Sağlık kurumu hizmetlerinin genel yapısı ve• Muhasebe ve denetim fonksiyonunun yapısı etkilemektedir.

Nakit, genellikle kazanmayan unsur olarak kabul edilmektedir. Bunun yanı sıra net sabit para değerli unsur olduğundan enflasyonist dönemlerde enflasyonun etkisi değerine yansımamaktadır. Dolayısıyla sağlık kurumları fazla nakit bulundurdukları takdirde, değer artışı sağlamadıkları gibi bulundurulan nakitlerin çeşitli unsurlardan kaynaklanan bir maliyeti de olacaktır. Bu açıdan sağlık kurumlarının ödemeler ve ihtiyat amacıyla bulunduracakları optimum nakit seviyesini belirlemeleri gerekmektedir.

Nakit Bulundurma Nedenleri

Genellikle, işlem, ihtiyat ve spekülasyon olmak üzere üç amaç için nakit bulundurulmaktadır. İşlem amacıyla bulundurulan nakit, sağlık kurumlarının günlük faaliyetleri sırasında gereken ödemeleri için kullanılan nakitlerdir. Sağlık kurumları, sundukları sağlık hizmeti ile ilgili ilk madde ve malzemelerin veya girdilerin satın alınması, çalışanların ücretlerinin ödenmesi, genel giderler için harcama yapılması, duran varlıkların satın alınması gibi çeşitli işlemler nedeniyle nakit bulundurma ihtiyacı içerisindedirler.

İhtiyat nedeni ile nakit bulundurulması, mevsimlik veya dönemsel dalgalanmalara, olağanüstü olaylara karşı hazırlıklı olmak amacıyla nakit tutulmasını ifade etmektedir. Beklenmeyen olaylar (alacağın zamanında tahsil edilememesi, borcun zamanından önce talep etmesi, doğal afetler, grev vb.) karşısında ortaya çıkabilecek ödeme ihtiyaçlarının karşılanabilmesi, sağlık kurumlarının elinde gündelik işlemler dışında da nakit bulundurmasını gerekli kılar.

Spekülasyon amacıyla nakit bulundurma ise, beklenmeyen fiyat artışlarından yararlanarak kazanç elde etmek amacıyla nakit bulundurmadır. Spekülatif amaçlı olarak elde bulundurulan bu nakitler, sağlık kurumlarının elverişli koşullarda satınalma yapabilmeleri, avantajlı iş ve yatırım imkanlarının kaçırılmaması ve alış iskontolarından yararlanılması gibi amaçlarla kullanılırlar.

Nakit Bulundurmanın YararlarıSağlık kurumlarının nakit bulundurmak ile sağlayacakları yararları şu noktalarda

toplayabiliriz:• Günlük işlemlerin gerektirdiği ödemeleri eksiksiz şekilde karşılamak.• Beklenen ödemeleri zamanında yapmak.• Beklenmedik olaylara karşı hazırlıklı olmak.• Olağanüstü nakit ödemelerini yapabilmek (zarar, tazminat ödemeleri gibi).• Alışlarda nakit iskontosundan faydalanmak.• Bankalardan ve diğer finansman kuruluşlarından kolaylıkla kredi temin etmek.• Ortaya çıkabilecek karlı iş olanaklarını ve yatırım fırsatlarını değerlendirebilmek.

Nakit Bulundurmanın Sakıncaları

Nakit bulundurmanın sağlayacağı faydalara karşılık, bazı sakıncaları da bulunmaktadır. Bunlar;

• Sağlık kurumları likit fon tutmakla, bu fonları karlı yatırım alanlarında kullanma olanağından yoksun kalmaktadır. Nakit bulundurmanın önemli bir fırsat (alternatif) maliyeti vardır.

• Elde bulundurulan nakitler, kısa vadeli borçların ödenmesinde kullanılarak fonlama riskinin azaltılmasını ve faiz tasarrufunu sağlayabilir.

• Sağlık kurumunun elinde bulundurduğu nakde aşırı ölçüde dayanması, kısa süreli finansman piyasalarından uzaklaşmasına, bu durum da ihtiyaç halinde para piyasasından fon temin edememesine neden olabilir.

Optimum Nakit Seviyesinin Belirlenmesinde Kullanılan Modeller

Nakit bulundurmanın yararları ile nakit yetersizliğinin firma değeri üzerinde yaratacağı etkiler nakit yönetiminin konusunu oluşturmaktadır. Sağlık kurumlarının faaliyetlerini aksatmadan yürütebilmeleri için, finansal yöneticilerin, fazla likit fon bulundurmanın sağlayacağı yararlar ile likit fon bulundurmamanın direkt ve fırsat maliyetlerini göz önünde bulundurarak en uygun nakit düzeyini saptaması gerekmektir. Ancak bulundurulacak likit fonların optimum tutarlarının belirlenmesi oldukça zor ve karmaşık bir sorundur. Bu konuda birtakım pratik yöntemler ve modeller geliştirilmiştir. Optimum nakit seviyeleri belirlenirken soruna, ya geçmişteki deneyimlerden çıkartılan basit metotlarla ya da matematiksel karar metotları kullanılarak çözüm aranmaktadır.

Sağlık kurumlarının bulundurmaları gereken nakit tutarını belirlemesi ile ilgili uygulamada kullanılan pratik yöntemlerin başlıcaları şunlardır:

• Sağlık kurumunun en az 15 günlük hizmet sunum tutarına eşit miktarda nakit bulundurması.• Sağlık kurumunun kısa vadeli borçlarının belirli bir oranını karşılayacak nakdi bulundurması.• Sağlık kurumunun belirli bir süredeki nakit çıkışını karşılayacak nakdi bulundurması.

Bu yöntemlerin pratik olma gibi avantajlı yönlerinin bulunmasına karşılık soruna doğru çözüm getirdikleri tartışma konusudur. Optimum nakit tutarının saptanmasına yönelik gerçekçi çözümler matematiksel modeller kullanılarak bulunabilmektedir.

Baumol Modeli

Nakit maliyetlerini; nakit bulundurma ve nakit tedarik maliyetleri olarak ikiye ayırarak inceleyen modeldir. Fırsat maliyeti olarak da adlandırılan nakit bulundurma maliyetleri, nakdin maliyetine bağlı olarak bulundurulacak tutarla orantılı olarak artmaktadır. Nakit tedarik maliyetleri ise, tedarik edilen miktar ve tedarik süresiyle birlikte artış veya azalışlar göstermektedir.

Bulundurulan nakit miktarı arttıkça fırsat maliyeti nedeniyle nakit bulundurma maliyetleri artarken, nakdin tedariği için yapılacak harcamalar azalacağından tedarik maliyetleri düşüş gösterecektir. Tam tersi durum olan bulundurulan nakit miktarının azaltılması durumunda ise, fırsat maliyeti azalırken, sık sayıda tedarik gerektirdiği için tedarik maliyetleri artacaktır. Nakit bulundurma giderinin artması ve tedarik giderinin azalması sonucunda bu iki gider belli bir seviyede eşit olacaktır. İşte bu seviye toplam nakit maliyetinin minimum olduğu ekonomik nakit miktarıdır.

Baumol Modeli'nin amacı, sağlık kurumlarının faaliyetini yürütebilmesi için her seferinde borç alacağı veya diğer kullanım alanlarından çekeceği likit fonların optimum tutarını belirlemektir. Diğer bir ifadeyle model, her iki nakit maliyetinin kesiştiği optimum noktayı bulmayı hedefler.

Modelin hedefine ulaşması belirli varsayımlar altında geçerli olmaktadır. Modelin temel varsayımları aşağıda belirtilmektedir.

• Sağlık kurumunun gelecekte belli bir zaman süresi içerisinde ihtiyaç duyacağı nakit miktarı bilinmektedir.

• Sağlık kurumunun ihtiyaç duyacağı nakitler her defasında borç alınarak ya da kurumun diğer kullanım alanlarındaki likit fonlar çekilerek karşılanacaktır.

• Toplam nakit ihtiyacı eşit zaman aralıklarında ve eşit tutarlarda kullanılabilecektir.

• Eşit tutarlar ile borç alma veya eşit tutarlar ile diğer fonların nakit olarak çekilmesi halinde katlanılacak maliyetler sabit olacaktır.

• Nakitler yalnızca işlem amacıyla elde bulundurulacak ve ihtiyat veya spekülasyon amacı ile kullanılmayacaktır.

Beranek Modeli

Beranek geliştirdiği modelle, mevcut fonların ne kadarının nakit olarak tutulması, ne kadarının menkul kıymetlere yatırılması sorununa optimal bir çözüm getirmek istemiştir. Modelde nakit ödemeleri, nakit girişlerine nazaran daha fazla kontrol edilmektedir. Sağlık kurumuna para girişlerinin devamlı olduğu, nakit ödemelerinin ise kontrol altında bulundurularak belirli günlerde ve büyük tutarlarda yapıldığı varsayımı ile hesaplama yapılmaktadır. Bu varsayımlar altında para girişleri kolaylıkla tahmin edilmekte ve ödemeler kontrol altına alındıktan sonra fazla fonlar menkul kıymetlere yatırılmaktadır.

Modelin esası, menkul kıymetlerden sağlanacak getiriler ile nakit bulundurma maliyetlerinin eşit olduğu noktaya kadar nakdin menkul kıymetlere yatırabileceğidir. O noktada nakit yönetimi optimal olmaktadır.

Miller-Orr Modeli

Merton Miller ve Daniel Orr, modellerini, firmaların net nakit akışlarının rastlantısal olacağı ve gözlem sayısı arttıkça, net nakit akışlarının normal dağılım göstereceği varsayımı altında geliştirmişlerdir. Model, pazarlanabilir menkul kıymetlerle nakit arasındaki karşılıklı aktarmaların zaman ve tutarını belirlemek için düzenlenmiştir.

Model, hedef nakit seviyesine bağlı olarak elde bulundurulacak nakit düzeyini belirlemeyi amaçlamaktadır. Modelin uygulanmasında, nakit seviyesi için limitler (üst limit, hedef nakit seviyesi, alt limit) belirlenmektedir. Nakit mevcudu alt ve üst limitler arasında dalgalanma gösterir. Nakit seviyesi, hedef nakit seviyesinin altına düştüğünde menkul kıymet bozdurularak tekrar hedef nakde ulaşılmakta; nakit seviyesi üst limite çıktığı takdirde hedef nakit seviyesine inene kadar menkul kıymet alınmaktadır. Hedef nakit seviyesinin belirlenmesinde, ortalama net nakit akışlarının dalgalanma derecesi, elde tutulan nakdin günlük fırsat maliyeti ve menkul kıymetlerin nakde dönüştürülmesi için yapılacak giderler dikkate alınmaktadır.

Modelin uygulanabilmesi için çok sayıda doğru veriye ihtiyaç duyulmaktadır. Ancak bu verilerin sağlanması bazen çok zor olduğu gibi, bazen de subjektif tahminleri gerektirir. Bu yönlerine karşın model, firmalar için azımsanmayacak ölçüde para tutma maliyetinde tasarruf sağlamaktadır.

Nakit ve Nakit Benzeri Varlıkların Yönetiminde Etkililiği Artırma Yöntemleri

Nakit ve nakit benzeri varlıkların yönetiminde etkililiği arttırmak amacıyla sağlık kurumları tarafından alınabilecek başlıca önlemler şöyle özetlenebilir:

• Nakit devir hızını arttırmak.

• Tahsilat ile fonların kullanımı arasındaki zaman aralığını kısaltmak.

• Çok sayıda banka ve banka şubesi ile çalışmak yerine, para alımı ve ödemelerini belirli banka veya banka şubelerinde toplamak.• Nakit giriş ve çıkışları arasında zaman uyumu sağlamak.• Ödemeleri haftanın belirli gününde merkezden yapmak.• Peşin ödemeler konusunda dikkatli davranmak ve olabildiğince kaçınmak.• Yatırım harcamalarında öncelik analizi yaparak acil olmayanları ertelemek.• Haftalık hatta daha kısa süreli nakit giriş ve çıkışlarını gösteren nakit bütçeleri hazırlamak.

Yukarıda özetlediğimiz nakit ve nakit benzeri varlıkların yönetiminde etkililiği artırıcı yöntemler genelde nakit tahsilatının hızlandırılması ve nakit ödemelerinin kontrolü olarak iki grup halinde ele alınarak incelenebilir.

Türkiye'de kamu denetiminde sosyal sağlık sigortası modeli uygulanmaktadır. Bu modelde herkes genel sağlık sigortası kapsamında olup Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK)'da

tek geri ödeme kurumudur. Bu nedenle kamu sağlık kurumlarının tamamı, özel sağlık kurumlarının da büyük çoğunluğu SGK'nın sağlık hizmeti bedelini geri ödeme politikalarından doğrudan etkilenmektedir. Sağlık kurumları finansal yöneticilerinin, öncelikle SGK'nın sağlık hizmeti bedelini ödeme sürecine ilişkin usul ve esasları iyi analiz ederek kendi kurumunda gerekli önlemleri alması ve SGK dışı sağlık hizmet sunum imkanlarını geliştirmesi gerekmektedir. Bu yapılabildiği takdirde, sağlık kurumları finansal yöneticileri nakit giriş ve ödeme sistemlerini iyileştirerek, nakit girişlerini hızlandırarak, fon kullanımında tasarruf sağlayarak, nakit yönetiminde yaratıcı yöntemler geliştirerek kaynaklarını genişletebilirler.

SAĞLIK KURUMLARINDA ALACAKLARIN YÖNETİMİ

Sağlık kurumları için nakit anahtar bir role sahip olmasına ve hemen her sağlık kurumunun faaliyetlerini yürütmesinde nakdi tercih etmesine rağmen, tüm işlemlerin her zaman nakitle yerine getirilmesi mümkün olmamaktadır. Çeşitli nedenlerle faaliyetlerin vadeli olarak yapılması zorunlu olabilmektedir. Sağlık kurumlarının alacakları sağlık hizmeti sunumu karşılığında oluşmaktadır. Bu kapsamda alacaklar; SGK'dan, özel sağlık sigortalarından ve şahıslardan tahsil edilmektedir. Alacaklar sağlık kurumunun normal faaliyetleri ile ilgili olabileceği gibi faaliyetleri dışındaki işlemlerden kaynaklanabilmektedir.

Alacaklar çok değişik biçimlerde sınıflandırılmaktadır. En yaygın sınıflandırmalar; vadelerine göre, niteliklerine göre ve vergi usulüne göre yapılan sınıflandırmalardır.

Vadelerine göre sınıflandırmalar, kısa vadeli ve uzun vadeli alacaklar olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Kısa vadeli alacaklar, bir yıl veya daha kısa süre içerisinde tahsil edilebilecek alacaklardır ve bilançoda 12 ve 13 nolu hesap grupları içerisinde yer almaktadırlar. Bilançoda 22 ve 23 hesap grupları içerisinde yer alan uzun vadeli alacaklar ise, bir yıldan daha uzun süre içerisinde tahsil edilebilecek alacaklardır.

Alacaklar açısından bir diğer sınıflandırma niteliklerine göre yapılan sınıflandırmadır. Niteliklerine göre alacaklar; ticari alacaklar ve diğer alacaklardır. İşletmelerin hemen her zaman sahip oldukları ve sürekli yönetimiyle uğraştıkları alacakları ticari alacaklardır. İşletmenin ana faaliyet konusu ile ilgili ticari ilişkileri nedeniyle ortaya çıkan, senetli ve senetsiz alacaklar ile verilen depozito ve teminatlardan oluşur. Ticari alacaklar, bilançoda 12 ve 22 hesap grupları içerisinde yer almaktadırlar. Herhangi bir ticari nedene dayanmaksızın ortaya çıkan (ortaklardan alacaklar, iştiraklerden alacaklar, bağlı ortaklıklardan alacaklar, personelden alacaklar vb.) senetli ve senetsiz alacaklar diğer alacakları oluşturmakta ve bilançoda 13 ve 23 nolu hesap grupları içerisinde gösterilmektedirler.

Vergi usulü açısından ise alacaklar normal alacaklar, şüpheli alacaklar, değersiz alacaklar ve vazgeçilen alacaklar olmak üzere dört grupta incelenmektedir.

Alacaklar işletme sermayesi unsurları içerisinde likidite derecesi açısından nakit ve nakit benzeri varlıklardan sonra yer almaktadırlar. İşletmenin varlıkları içerisinde oldukça önemli büyüklüğe sahip olan alacak unsuru işletmenin amacını büyük ölçüde etkilemektedir.

Alacak yönetiminin temel amacı, alacakların, kurumun net bugünkü değerine yapacağı katkıyı arttırmasıdır. Alacak yönetiminin, sağlık kurumunun nakit girişi, karlılığı ve finansman gereksinimi üzerinde önemli etkileri vardır. Sağlık kurumları alacak yönetiminde etkinlik sağlamakla, nakit girişlerini hızlandırabileceği gibi karlılığını da arttırabilmekte ve aynı iş hacmini müşterilerine daha az kaynak bağlayarak gerçekleştirebilmektedir. Varlıklar içinde kapsadıkları payın büyüklüğü ve sabit paralı bir değer taşıyor olmaları gibi nedenlerle alacak hesaplarının iyi yönetilememesi, enflasyonun yaratacağı aşındırıcı etki ve yine enflasyonun servet transfer edici özelliği göz önüne alındığında işletmenin gücünün başkalarına transfer edilerek güçsüzleşmesine neden olmaktadır.

102

Alacaklara Yapılan Yatırımı Etkileyen Faktörler

Alacaklara yapılan yatırım; kârlılık (getiri) ve risk faktörleri göz önüne alınarak değerlendirilmelidir. Sağlık kurumlarında alacaklara yapılacak yatırımı ve alacakların düzeyini etkileyen faktörleri aşağıdaki gibi sıralayabiliriz:• Üretilen sağlık hizmetinin türü ve değerinin yüksekliği• Üretilen sağlık hizmetinin mevsimlere göre farklılık arz etmesi• Sağlık kurumunun büyüklüğü• Genel ekonomik yapı• Sağlık kurumları arasında rekabetin varlığı• Sağlık kurumunun "kredi" politikası ile ilgili uygulamaları• Sağlık kurumunun "iskonto" politikası ile ilgili uygulamaları• Sağlık kurumunun "tahsilat" politikası ile ilgili uygulamaları• Finansal çevrede alacak senetlerinin nakde dönüşüm olanaklarının varlığı• Sağlık kurumlarında finansal büro faaliyetlerinin etkililiği

Sağlık Kurumlarında Alacakların Yönetim Süreci

Türkiye'de herkes genel sağlık sigortası kapsamında olup Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) da tek geri ödenme kurumudur. İlgili yasa gereği finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin türleri, miktarları ve kullanım süreleri, ödeme usûl ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak SGK'ca belirlenir. Bu nedenle sağlık kurumlarının alacak yönetim sürecinde SGK'nın sağlık hizmeti bedellerinin ödenmesine yönelik olarak yaptığı düzenlemeler önemli bir yer tutmaktadır. Bu kapsamda sağlık kurumlarının uymaları gereken iki temel düzenleme bulunmaktadır. Bunlar SGK tarafından yayınlanan Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ve fatura inceleme usul ve esaslarıdır.

Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT)

Sosyal Güvenlik Kurumu'nca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin neler olduğu, sağlık hizmetlerinin bedelleri, bu hizmetlerden nasıl yararlanılacağı, başvuru yöntemleri, başvuruda gerekli olan belgeler, sağlık hizmeti sunucularının basamaklandırılması, ilave ücretin ne olduğu, üst sınırı, ilave ücret alınmayacak kişiler ve haller, katılım payı miktarı, katılım payı alınmayacak kişiler ve haller, tahsil yerleri ve yöntemleri, yol ve gündelikler ile bunlara ilişkin başvuru yöntemleri, kapsamdaki kişiler gibi hem genel sağlık sigortalısını ve bakmakla yükümlü olduğu kişileri hem de sağlık hizmeti sunucusunu ilgilendiren ve uyulması gerekli kurallar ve bilgileri içeren Resmi Gazete'de yayımlanan tebliğdir. Sağlık Uygulama Tebliği'nde;• Sağlık hizmeti sunucuları,• Sağlık hizmeti sunucularına müracaat ve yükümlülükler,• Tedavi hizmetleri temini ve ödeme esasları,• Yol ve gündelik giderleri,• Tıbbi malzeme temini ve ödeme esasları,

103

• Faturalandırma ve ödemeye yönelik ayrıntılı düzenlemeler yer almaktadır.Fatura inceleme ve kontrollerinin temel amacı ise, yapılan incelemeler sonucunda

uygun bulunanların ödenme, uygun bulunmayanların ise ödenmeme/kesinti kararlarının oluşturulmasıdır. Sağlık hizmeti sunucularının ürettikleri sağlık hizmetlerinin, önemli bir kısmı %5 oranı üzerinden örnekleme yöntemi ile incelenmekte ve bunlar için sağlık hizmeti sunucuları, her ayın başı ile sonu arasında verdikleri sağlık hizmetlerine ilişkin tek bir fatura düzenlemektedirler. MEDULA sistemini kullanan sağlık kurum ve kuruluşları, faturalar ile işlemlerin ayrıntısını gösteren eki hizmet detay belgelerini, hem kendi sistemleri üzerinden basılı olarak hem de MEDULA sisteminde elektronik olarak düzenlemektedirler. Yine yapılan tıbbi işlemlerin ayrıntılarını gösteren epikriz ve rapor gibi istenen diğer belgeler ise basılı olarak SGK'ya intikal ettirilmektedir.DİKKAT: Sunulan sağlık hizmetlerine ilişkin bilgiler ile karşılığı ödeme işlemlerinin elektronik ortamda yürütülmesi MEDULA olarak isimlendirilen sistem üzerinden gerçekleştirilmektedir.

Sağlık kurum ve kuruluşları tarafından, karşılığı tutarları tek bir fatura ile SGK'dan talep edilen sağlık hizmetlerinin ayrıntıları, her başvuru için ayrı ayrı düzenlenen fatura eki belgelerde (hizmet detay belgesi, epikriz, rapor vb.) gösterilmektedir. Bazı sağlık hizmetlerinin ise örneklemeye dahil edilmeksizin tamamının incelenecek olması nedeniyle, bu grupta yer alan başvuruların bir kısmı her hasta için ayrı ayrı, bir kısmı ise tek bir grup halinde eki belgeleri ile birlikte fatura edilmektedir. Gerek örnekleme yöntemi ile gerekse tamamı incelenmekte olan fatura ve eki belgelerde yer alan bilgilerin şekil ve içerik yönüyle incelenmesine "fatura incelemesi" denir.

Sağlık kurumları tarafından üretilen sağlık hizmetleri, SUT, sözleşmeler ve diğer ilgili mevzuat ile belirlenen kurallara uygun olup olmadığı, fatura ve eki belgelerin usulüne uygun düzenlenip düzenlenmediği, bu belgelerde gösterilen tıbbi işlemlerin bilimsel gerçeklere, sağlık alanındaki ilgili mevzuata, genel tecrübelere ve hayatın olağan akışına göre beklenen durumlara uygun olup olmadığı gibi yönlerden incelenmekte ve yapılan bu inceleme sonucuna göre ödemeye ilişkin karar verilmektedir.

Kamu sağlık kurumlarının tamamı, özel sağlık kurumlarının da büyük çoğunluğu sözleşme ile SGK'ya sağlık hizmeti satmaktadır. Dolayısıyla sağlık kurumlarının, alacak yönetim sürecinde hem SUT hem de faturalama usul ve esaslarına uygun hareket etmeleri gerekmektedir.

Sağlık kurumları özel sağlık sigortalıları ile bedelini kendisi ödeyen kişilere de hizmet sunmakta ve bu şekilde de alacakları oluşmaktadır. Son dönemlerde yurt dışından gelen hastalara hizmet sunan sağlık kurumları da bulunmaktadır. Bu durumlarda yurt dışı alacakları oluşmaktadır. Sağlık kurumlarının bu tür alacaklarının yönetim sürecinde; kredi politikasının oluşturulmasında, müşterinin kredi değerliliğinin analiz edilmesinde, alacakların izlenmesinde ve kredili işlemlerle ilgili politikaların gözden geçirmesinde yarar bulunmaktadır.

104

Alacakları Finanse Etme Yöntemleri

Sağlık kuruluşlarında alacaklara bağlanan fonların nakde dönüştürülebilmesi için çeşitli finansal teknikler uygulanmaktadır. Bu tekniklerin başlıcaları; alacakların iskonto ettirilmesi, factoring veya forfatingdir.

Alacakların İskonto Ettirilmesi

Alacakların iskonto ettirilmesi işleminde, sağlık kuruluşunun senetli alacakları, cari piyasa iskonto oranları üzerinden iskonto ettirilerek bir banka tarafından alınmaktadır. Tahsil edilemeyen alacaklar üzerinde bankanın sağlık kuruluşuna rücû etme hakkı bulunmaktadır. Ödenmeyen alacaklar sağlık kuruluşu tarafından bankaya ödenir. Alacakların takibi sağlık kuruluşu tarafından gerçekleştirilmektedir.

Factoring

Factoring, kredili satıştan doğan vadeli alacakların factor adı verilen finansal kuruluşlara peşin bedelle, belirli bir iskontoya tabi tutularak satılması işlemidir. Factoringe konu olan alacakların vadeleri genelde azami 180 gündür. Factoring işlemi bir finansman tekniği olma yanında, factorün alacaklı adına müşteri takibi gibi bazı hizmetleri yerine getirme ve alacaklıya alacağının tahsilatı konusunda güvence verme gibi bir takım fonksiyonları da bulunmaktadır. Sağlık kuruluşu bu tür hizmet ve teminat imkanlardan yararlanıyorsa factore komisyon ödemekle, sadece finansman imkanlarından yararlanıyorsa faiz ödemekle yükümlüdür. Alacakların tahsil edilememesi durumlarında factorun genellikle sağlık kuruluşuna rücu etme hakkı olmamaktadır.

Forfaiting

Forfaiting; genellikle uluslararası işlemlerde, vadeli mal veya hizmet ihracatından doğan ve bedeli belirli bir ödeme planına bağlı olarak tahsil edilebilecek alacakların bir banka veya bu alanda uzman bir finans kuruluşu tarafından rücu edilemez biçimde satın alınması işlemidir. Forfaiting işlemi genellikle yatırım malları ihracatında kullanılan bir finansman tekniğidir ve vadeler genellikle 6 ay ile 5 yıl arasında olmaktadır.Alacakların Yönetiminde Etkililiği Arttırıcı Yöntemler

Alacakların yönetiminde etkinliğin arttırılmasına yönelik olarak sağlık kurumları tarafından alınabilecek başlıca önlemler şöyle sıralanabilir.• Kredili satış koşullarının sağlık kurumları açısından daha elverişli hale getirilmesi• Kredi taleplerinde risk analizlerinin yapılması• İskonto politikalarının uygulanması• Alacakların tahsilinin hızlandırılması• Tahsilat politikası tekniklerinden yararlanılması• Banka kredi kartları ile tahsilat yönteminden yararlanılması• Büro hizmetlerinin hızlandırılması• Alacakların izlenmesi• Şüpheli alacakların ayıklanması• Alacakların sigorta edilmesi

105

• Satış elemanlarının tahsilat sürecine katılması• Alacakların değerlemesi

Kredili satışlar hiç kuşkusuz risk ve birtakım yükleri de beraberinde getirecektir. Sağlık kurumlarınca yapılması gereken, alacaklara yapılan yatırımı da bir sermaye yatırımı gibi değerlendirip kredili satışların kuruma sağlayacağı yarar ve sermaye maliyetini birlikte göz önünde bulundurarak alacaklarını, kurumun firma değerine maksimum katkıyı verecek şekilde yönetmektir.

SAĞLIK KURUMLARINDA STOKLARIN YÖNETİMİ

İşletmeler; satmak, yeni mal ve hizmetlerin üretiminde kullanmak ya da diğer çalışma faaliyetlerinde tüketmek üzere bazı maddeleri önceden edinmek ve elde tutmak zorundadırlar. Bu maddelerin tümüne stok denmektedir. Stoklar, Türkiye Muhasebe Standartları'nda, "işin normal akışı içinde satılmak için elde tutulan; satılmak üzere üretilmekte olan; ya da üretim sürecinde ya da hizmet sunumunda kullanılacak ilk madde ve malzemeler şeklinde bulunan varlıklardır" şeklinde tanımlanmıştır.

İşletmelerin üretim ve satış faaliyetlerinde kullanmak veya tüketmek amacıyla edindiği, ilk madde ve malzeme, yarı mamul, mamul, ticari mal, yan ürün, artık ve hurda gibi varlıklar stoklar olarak adlandırılmaktadır. Stoklar işletmelerin türlerine göre varlıklar içerisinde önemli bir yer tutmaktadırlar. Sağlık kurumlarının da önemli ve hayati yatırım kalemleri arasında nitelendirilirler. Sağlık kurumlarının özelliği gereği stokta bir malzemenin bulunmaması hastanın yaşamını kaybetmesine yol açabilmektedir.

Sağlık kurumları hizmet üreten işletmeler oldukları için stokları içerisinde yarı mamul ve mamuller yer almamaktadır. Sağlık kurumları için, ilaçlar, tıbbi sarf malzemeleri, laboratuvar kitleri, radyoaktif malzemeler ilk madde ve malzeme stoklarına; özel hastanelerde protez ve ortezler ticari mallara; eğitim hastanesi niteliğindeki hastanelerin ürettiği "eğitim hizmetleri" yan ürünlere örnek olarak verilebilir.

Stoklar, işletme sermayesi unsurları içerisinde paraya dönüşme kabiliyeti en az olan unsurlardır. Kasa ve alacaklar sabit para değerli unsurlar olurken, stoklar sabit olmayan para değerli olarak fiyat değişmelerinden etkilenirler. Bu açıdan stok yönetiminin önemi isletmeler açısından oldukça büyüktür.

Bir kurumda stok yönetimi, en az üç noktadan dikkat gerektirir: stok unsuru işletme varlıkları içerisinde önemli bir orana sahiptir; stokların likiditesi diğer işletme sermayesi unsurlarına göre daha düşük olduğundan stok yönetiminde yapılan hataların düzeltilmesi zaman alabilir; stok düzeyindeki dalgalanmaların önemli ekonomik etkileri vardır.

106

Sağlık kurumlarında değişik finansal politikaların uygulanmasında sorumluluk kademeleri açıkça belirlenmiş iken, stokların yönetimi ile ilgili olarak sorumluluk taşıyan pek çok yönetici ile karşılaşılır.

Bunlara örnek olarak, satın alma yöneticisi, stok yöneticisi, üretim yöneticisi ve finans yöneticisini verebiliriz. Stoklar bu yöneticilerin hepsinin yönetim sorumluluğu altında yönetilirler.

Finansal yönetim açısından stok yönetimindeki amaç, fiziki stokların yönetimi değildir. Stok yönetimi, stokları aktifte dönen varlıklara bağlanmış para olarak görmektedir. Bu açıdan stok yönetimi, aktifle yapılacak yatırımın getirisi ile bu yatırım için kullanılan kaynakların maliyetini esas almak durumundadır. Çok çeşitli ve değişik parçaların oluşturduğu stok yönetiminin amacı, toplam stok maliyetlerinin en az olacağı, firmanın karlılığını düşürmeyeceği stok seviyesini belirlemektir. Finansal açıdan stok yönetimi kısaca, firmanın stoklarını firmanın değerini arttıracak biçimde yönetmesidir.

Sağlık Kurumlarında Stok Türleri

Sağlık kurumlarında stok yönetimine tabi tutulan stokları, tıbbi stoklar ve diğer stoklar olarak iki temel grupta inceleyebiliriz.

Tıbbi StoklarSağlık kurumunda tıbbi hizmet üretiminde girdi olarak kullanılan stoklardan oluşmaktadırlar.• İlaçlar• Tıbbi sarf malzemeleri• Laboratuvar malzemeleri• Tıbbi gazlar• Radyoaktif malzemeler• Diğer tıbbi sarf malzemeler

Diğer Stoklar

Sağlık kurumlarında tıbbi hizmetler dışındaki her türlü hizmet üretiminde kullanılan malzemelerden oluşmaktadırlar.• Büro malzemeleri• Temizlik malzemeleri• Isıtma malzemeleri• Akaryakıt ve yağlar• Yiyecek malzemeleri• Teknik bakım ve onarım malzemeleri• Diğer malzemeleri

Görüldüğü gibi sağlık kurumlarının stok türleri sağlık hizmeti ile bütünlük arz etmektedir. Sağlık hizmeti sunumu için gerekli olan ilaç ve malzemeler stokta bulundurulmaz ise hizmet sunulamaz duruma gelir. Bu durum da hastaların sağlığını ve yaşamını tehdit eder.

107

Stok Bulundurmayı Etkileyen Faktörler

İşletmelerin faaliyetlerine bağlı olarak bulunduracakları stoklar değişmektedir. Değişik özelliklerde ve çok çeşitli stok kalemlerinin bulunması nedeniyle her bir stok kaleminin bulundurulmasını etkileyen faktörler de farklılaşacaktır. Örneğin imalat sektöründe hem hammadde, hem yarı mamul, hem de mamul stoklarının bulunması, bu her bir stok kaleminin bulundurulma nedeninin farklılaşmasına yol açacaktır.

Ancak sağlık kurumları açısından durum farklı olmaktadır. Sağlık kurumları, hizmet üreten işletmeler olmaları sebebiyle stokları ilk madde ve malzemelerden oluşmakta, dolayısıyla ilk madde ve malzemeyi etkileyen faktörler stok bulundurmada dikkate alınan faktörler olmaktadır. Sağlık kurumlarında bulundurulacak ilk madde ve malzeme stoklarının miktarını etkileyen faktörleri aşağıdaki gibi belirtmek mümkündür:• Planlanan poliklinik ve klinik hizmet üretim miktarları• Sağlık hizmeti üretiminin mevsimsel özellikleri• Emniyet stok miktarı• Fiyat iskontolarının çekiciliği• İlaç ve tıbbi malzeme fiyatları ile ilgili beklentiler• İlk madde ve malzemelerin miadı• Stok yatırımlarını karşılayacak finansman imkanları ve kaynağın sermaye maliyeti• Stoklara ilişkin depolarının kapasitesi

Stok Maliyetleri ve Optimum Stok Miktarının Belirlenmesi

Çok çeşitli ve değişik parçaların oluşturduğu stok yönetiminin amacı, toplam stok maliyetlerinin en az olacağı, kurumun karlılığını düşürmeyeceği stok seviyesini belirlemektir. Dolayısıyla kurumlar stoklarının ne fazla ne de noksan olmasını arzu etmekte, kendileri için en uygun stok seviyesini belirlemeye çalışmaktadırlar. Bir kurum açısından stoklara yapılan yatırımın optimum tutarda bulunup bulunmadığının saptanması, stok tutmanın gerektirdiği giderler ve taşıdığı risk ile stok tutmanın faydalarının dengelenmesini gerekli kılmaktadır. Özetle, stoklara sahip olmanın maliyetleri ile stokları bulundurmanın kazandıracağı gelirler karşılaştırılarak optimum stok seviyesi belirlenmeye çalışılacaktır.

Finansal yönetim açısından stoklar ile ilgili alınacak kararlar genellikle stokların maliyetlerine dayalı olarak belirlenmektedir. Bu nedenle stokların maliyetlerinin bilinmesi, stokların finansal yönetimi açısından büyük önem arz etmektedir. Stoklara yönelik maliyetleri stok bulundurma maliyetleri ve stok bulundurmama maliyetleri olarak iki temel grupta inceleyebiliriz.

Stok bulundurma maliyetleri, stok bedelleri, tedarik (sipariş) maliyetleri ve bulundurma maliyetlerinden oluşmaktadır. Stok bedelleri, stoklarla ilgili ilk ve temel maliyet unsurudur. Sağlık kurumlarının stokları olan ilk madde ve malzemeler için stok bedeli, satın alma fiyatlarıdır. Stok bedelleri, stok miktarları ile doğru orantılı olarak artış ve azalış göstermektedirler. Stok tedarik (sipariş) maliyetleri, stokların kurumun ihtiyaç duyduğu anda kullanıma hazır hale getirilmesi amacıyla yapılan çeşitli işlem maliyetlerinden oluşmaktadır. Malların tedariki ile ilgili olarak ödenen ücretler, yazılı ve her türlü haberleşme giderleri, sözleşme giderleri, eksper ücretleri, kalite kontrol analizleri ile ilgili harcamaların tümü tedarik (sipariş) maliyetinin unsurlarıdır. Bu maliyetler sipariş adedi ile doğru orantılı, stokta

108

bulundurulan miktar ile ters orantılı olarak artış ve azalış göstermektedirler. Bulundurma maliyetleri ise, bulundurulan stok miktarına bağlı olarak değişen, stok miktarı arttıkça artan, bulundurulan stok miktarı azaldıkça azalan bir maliyet türüdür. Dolayısıyla kurumlar küçük partiler halinde sipariş vererek bulunduracakları stokların miktarını böylece bulundurma maliyetini azaltabilirler. Bulundurma maliyetleri, stokların işgal ettiği yer ile ilgili giderlerden (kira, bakım ve onarım giderleri, amortisman giderleri, çeşitli vergiler, ısıtma ve aydınlatma giderleri, bekçilik ücretleri vb.), stoklara ait hizmet maliyetlerinden (stoklar için ödenen sigorta primleri, teslim ve taşıma giderleri, stok kayıtlarının tutulmasına ilişkin personel giderleri vb.), stok riskleri ile ilgili giderlerden (fiyat düşmeleri nedeniyle doğabilecek risk, talep azalma riski, demode olma riski, fire ve bozulmalardan dolayı oluşacak zararlar vb.) ve sermaye maliyetinden oluşmaktadır. Stokların yabancı kaynaklarla finanse edilmeleri halinde katlanılan faiz giderleri sermaye maliyeti olarak stokta bulundurma giderlerinin bir parçası şeklinde nitelendirilmektedirler.

Stoklara yönelik maliyetlerin ikincisi olan stok bulundurmama maliyetleri, stoklarla ilgili olarak hesaplanması güç olan bir maliyet türüdür. Stok yetersizliği nedeniyle karşılaşılması muhtemel olan kayıplar stok bulundurmamanın maliyetini oluşturmaktadır. Bu maliyetleri; stok bulundurmama nedeniyle hizmet üretiminde gecikme, üretimin gecikmesi nedeniyle taahhütlerin yerine getirilememesi, geciken üretim nedeniyle muhtemel gelirlerin elde edilememesi, hizmet üretimin durması halinde sabit giderlere katlanılma durumu, hizmet üretiminin durması nedeniyle talep azalması ve müşteri kaybı, taahhütlerin yerine getirilememesi nedeniyle ceza uygulamalarına maruz kalınması sonucunda katlanılan maliyetler şeklinde sıralayabiliriz.

Stokların fazla miktarda bulundurulması sağlık kurumlarına, faaliyetlerini yerine getirme açısından bir rahatlık tanımaktadır. Ancak bulundurulan her stoğa bağlı olarak bulundurma maliyetleri de artacaktır. Fazla maliyetten kurtulmak amacıyla stok bulundurmaktan kaçınılması ise siparişlerin küçük partiler halinde sık sık verilmesini gerektirecek bu da sipariş maliyetinin artmasına sebep olacaktır. Özetle stok bulundurma maliyetlerinden kurtulmak amacıyla stok bulundurmaktan kaçınıldığında stok bulundurmama maliyetleri ile karşılaşılacaktır. Bu nedenle, stok bulundurma maliyetleri ve stok bulundurmama maliyetlerinin dengelenerek en uygun (optimum) stok seviyesinin hesaplanması gerekmektedir. En uygun stok seviyesi, stok maliyetlerinin en düşük olduğu noktadaki stok miktarıdır. Optimum stok seviyesinin belirlenerek stokların yönetilmesi, firma değerinin artmasında önemli rol oynayacaktır.

Finansal yönetim açısından stok yönetiminin temel amacı olan stok miktarlarında optimizasyon, toplam stok maliyetlerinin en az olacağı ve sağlık kurumunun kârlılığının düşmeyeceği stok seviyesinin belirlenmesidir. Optimum stok miktarı, tedarik (sipariş) ve bulundurma maliyetlerinin en düşük olduğu nokta olarak tanımlanmaktadır.DİKKAT: Stok miktarı ile sipariş maliyeti arasında ters; bulundurma maliyetleri ile arasında doğru yönde bir ilişki bulunmaktadır.

Son yıllarda yapılan çalışmalar daha çok ekonomik sipariş miktarı yardımıyla stokların optimum miktarlarının belirlenmesine yöneliktir. Ekonomik sipariş miktarı, stok miktarları, stokların sipariş maliyetleri ve stok bulundurma maliyetleri arasındaki ilişkiden yararlanarak

109

optimum stok miktarının bulunmasına yönelik bir yöntemdir. Ekonomik sipariş miktarının hesaplanmasında tablolama yöntemi ve matematiksel yöntem olmak üzere iki temel hesap yöntemi kullanılmaktadır.

Tablolama yöntemi, bir deneme yanılma yöntemidir. Bu yöntemde öncelikle her partide satın alınabilecek stok miktarları belirlenmekte ve tablo satın alınacak stok adedi ile başlamaktadır. Daha sonra satın alınacak miktara göre hesaplanan sipariş sayısı belirlenmekte ve buna göre stok maliyetleri saptanmaktadır. Sipariş sayılarına göre stok maliyetleri de değişme göstermektedir. Ekonomik sipariş miktarı, tablonun sonunda minimum stok toplam maliyetini veren sipariş adedidir.

Uygulamada, tablolama yöntemindeki gibi birçok deneme yaparak ekonomik sipariş miktarını belirlemek çok mümkün olmamaktadır. Matematiksel yöntem, formül yardımıyla ekonomik sipariş miktarının bulunmasını sağlayarak finansal yöneticilere kolaylık sağlamaktadır.

Ekonomik sipariş miktarı modelinin kullanılabilmesi için bir takım özelliklere dikkat edilmesi gerekmektedir. Bu modelde talep miktarı sabittir, tek tip ürün üretilmektedir, belirsizlik yoktur, sipariş miktarları eşittir, siparişin gelme süresi sıfırdır ve stokların bitmesi durumu söz konusu değildir.

Stok Yönetiminde Etkililiği Arttırma Yöntemleri

Stok yönetiminde etkinlik sağlanabilmesi için sağlık kurumları yöneticilerince uygulanabilecek yöntemler şöyle özetlenebilir:

• Yanlış satın alma politikalarını önlemek için sağlık kurumu bünyesinde "Satın Alma Planlama Birimi"nin kurulması

• Stok türleri için sağlık kurumunda standardizasyon çalışmalarının geliştirilmesi (İhtiyaca yönelik satın alma)

• Satın alma sonrasında stokların sipariş miktarlarının izlenmesi

• Stok yönetimi ile ilgili birimler arasında koordinasyonun sağlanması

• Toplam Kalite Yönetimi tekniklerine ait uygulamaların stok yönetimi politikalarına uygulanması

• Karar verme yöntemlerinin ve maliyet hacim kar analizlerinin kullanılması

• Finansal tablo analizleri ile stok politikalarının denetimlerinin yapılması

110

Stok yönetimi, optimal stok miktarının ve sağlık kurumlarına en fazla yarar sağlayacak sipariş miktarının saptanmasıyla ilgilidir. Stok yönetiminde etkinlik sağlanabilmesi için gerekli koşulların başında, stok ve stok hareketleri konusunda yöneticilere bilgi akışının zamanında yapılması, sağlık hizmeti tahminlerinin doğru yapılması ve devamlı kontrol ile stoklarda istenmeyen gelişmelerin anında saptanarak gerekli önlemlerin zamanında alınması gerekmektedir. Bu süreçte sorun yaşanmasının, hastaların sağlığını ve yaşamını olumsuz yönde etkilemesi kaçınılmazdır.

111

ÖZETİşletmelerin temel amacı, firmanın bugünkü değerini maksimum kılmaktır. Bu amaçta

vurgulanan bugünkü değer ifadesi, paranın zaman değerini göstermektedir. Paranın zaman değeri kavramı; gelecekte elde edilecek paranın, bugün elimizdeki aynı miktar parayla eşdeğer olmadığını belirten bir kavramdır. Paranın zaman itibariyle değerini farklılaştıran olgunun faiz oranı olduğu söylenebilir. Herhangi bir yatırımcı elindeki parayı kullanmak isteyen kişiye belli bir süre için ödünç olarak verdiğinde, ödünç alan kişinin aldığı bu parayla birlikte paranın kullanımı için ödediği paraya faiz denir. Faizin en önemli iki türü basit faiz ve bileşik faizdir. Basit faiz, anapara üzerinden sadece bir kez hesaplanan faiz türüdür. Bileşik faiz ise, kazanılmış faizlerin de anaparaya eklenerek faizin de faizinin hesaplandığı bir faiz türüdür. Belirli bir miktardaki paranın bir süre sonraki değeri, gelecek değer analizi ile; belli bir süre sonra elimize geçecek paranın şimdiki değeri ise bugünkü değer analizi ile hesaplanmaktadır. Gelecek değer hesaplaması, bileşik faiz hesaplaması gibidir ve bileşik faiz yönteminde uygulanan formül kullanılır. Gelecek değer faktörü (GDF) ve bugünkü değer faktörü (BDF) hesaplamaları, 1 üzerinden yapılan hesaplamalardır. Tablo veya formül yardımıyla hesaplanan 1'nin değeri, bugünkü değer ile çarpılarak paranın gelecek değeri; gelecek değer ile çarpılarak paranın bugünkü değeri hesaplanır. Anüite (taksit), belli bir sürede eşit zaman aralıklarında, eşit miktarda gerçekleşen nakit akışlarına denir. Gelecek Değer Faktörü Anüite (GDFA), her dönemin sonundaki 1'lerin istenilen herhangi bir dönemin sonundaki değerini ifade etmektedir. Bugünkü Değer Faktörü Anüite (BDFA) ise, belli bir dönem boyunca her dönem sonunda yapılan her 1 ödemenin belli bir faiz oranı üzerinden bugünkü değerini ifade eder. GDFA ve BDFA'nın hesaplamaları tablo veya formül yardımıyla yapılabilmektedir.

İşletme (çalışma) sermayesi, sağlık kurumlarının faaliyetlerinin sürdürülmesi amacıyla kullanılan ve kısa sürede paraya dönüşme özelliğine sahip varlıkları ifade etmektedir. İşletme sermayesi, dönen varlıkları kapsamakla beraber daha geniş biçimiyle kısa vadeli borçları da içine alır. İşletme sermayesinin varlık unsurları; nakit, pazarlanabilir senetler (menkul kıymetler), alacaklar, stoklar ve diğer dönen varlıklardan oluşmaktadır. Faaliyet süreci içerisinde işletme sermayesinin unsurları sürekli dönüşüm halindedir. Likidite derecesine göre sıralanan işletme sermayesi unsurları arasındaki değişim, işletme sermayesi döngüsünü oluşturur. İşletme sermayesi yönetimi ile ilgili politikaların temelde iki odak noktası bulunmaktadır. Bunlar; işletme sermayesi tutarının ne olacağı ile bu tutarların nasıl finanse edileceğidir. İşletme sermayesinin finanslaması üç temel stratejiye dayanmaktadır; dengeli finanslama stratejisi, ihtiyatlı finanslama stratejisi ve atılgan finanslama stratejisi. Finanslama kararı, firmanın karlılık, risk ve likidite durumları birlikte ele alınarak verilmektedir. Sağlık kurumlarının yönetimi sırasında işletme sermayesi yönetimine ayrılan süre, işletme sermayesine yatırılan tutarların büyüklüğü, işletme sermayesinin sağlık kurumlarının faaliyet hacmi ile yakından ilişkili olması ve işletme sermayesi tutarı ile karlılık arasındaki ilişki işletme sermayesi yönetiminin sağlık kurumları açısından önemini ortaya koymaktadır.

İşletme sermayesi unsurları içerisinde nakitler anahtar role sahiptirler. Sabit (duran) varlıkların alınarak yatırımların yapılması, işletmenin günlük kesintisiz bir şekilde sürdürülmesi nakitlerle yerine getirilir. Nakit benzeri varlıklar, doğrudan nakit olarak kasa veya bankada tutulmayıp çeşitli menkul kıymetlere yatırılan kısa sürede nakde dönüşümü

112

kolay olan varlıklardır. İşletme sermayesi unsurları içerisinde likiditesi en yüksek olan varlıklar nakit ve nakit benzeri varlıklardır. Nakit yönetimini, nakit giriş ve çıkışlarını tahmin etmek, elde tutulacak optimum nakit miktarını saptamak, nakit girişlerini hızlandırırken nakit çıkışlarını yavaşlatmak ve nakit mevcudunu en iyi şekilde değerlendirmek olarak tanımlayabiliriz. Temel amaç, sağlık kurumlarının likiditesini, firma değerini yükseltecek biçimde düzenlemektir. Optimum nakit miktarı, fazla likit fon bulundurmanın sağlayacağı yararlar ile likit fon bulundurmamanın direkt ve fırsat maliyetlerini göz önünde bulundurarak saptanan en uygun nakit düzeyini ifade etmektedir. Optimum nakit seviyesi, geçmişteki deneyimlerden çıkartılan basit metotlarla veya matematiksel karar modelleri kullanılarak belirlenmektedir. Optimum nakit tutarının saptanmasına yönelik matematiksel modeller: Baumol Modeli, Beranek Modeli ve Miller-Orr Modeli'dir.

İşletme sermayesinin diğer bir unsuru olan alacaklar, likidite derecesi açısından nakit ve benzeri varlıklardan sonra gelirler. Sağlık kurumları alacak yönetiminde etkinlik sağlamakla, nakit girişlerini hızlandırabileceği gibi karlılığını da arttırabilmekte ve aynı iş hacmini müşterilerine daha az kaynak bağlayarak gerçekleştirebilmektedir. Alacaklara yapılan yatırım; kârlılık (getiri) ve risk faktörleri göz önüne alınarak değerlendirilmelidir. Sağlık kurumlarında alacakların yönetim sürecinde Sosyal Güvenlik Kurumunun sağlık hizmeti bedellerinin ödenmesine yönelik uygulamaları önemli yer tutmaktadır.

Stoklar, işin normal akışı içinde satılmak için elde tutulan; satılmak üzere üretilen ya da üretim sürecinde, hizmet sunumunda kullanılan ilk madde ve malzemeleri şeklinde bulunan varlıklardır. Hizmet işletmeleri içerisinde yer alan sağlık kurumlarındaki stoklar, çoğunlukla ilk madde ve malzemelerden oluşmaktadır. Sağlık kurumları için, ilaçlar, tıbbi sarf malzemeleri, laboratuvar kitleri, radyoaktif malzemeler ilk madde ve malzeme stoklarına; özel hastanelerde protez ve ortezler ticari mallara; eğitim hastanesi niteliğindeki hastanelerin ürettiği "eğitim hizmetleri" yan ürünlere örnek olarak verilebilir.Stoklar, işletme sermayesi içerisinde paraya dönüşme hızı en az olan unsurlar arasında nitelendirilirler ve sabit olmayan para değerli unsurlar olduklarından fiyat değişmelerinden önemli ölçüde etkilenirler.

Finansal açıdan stok yönetimi kısaca, stokların firmanın değerini arttıracak biçimde yönetilmesidir. Çok çeşitli ve değişik parçaların oluşturduğu stok yönetiminin amacı, toplam stok maliyetlerinin en az olacağı, firmanın karlılığını düşürmeyeceği stok seviyesini belirlemektir. Bu seviyeye optimum stok miktarı denilmektedir. Optimum stok miktarı, yaygın olarak ekonomik sipariş miktarı (ESM) modeliyle belirlenmektedir. ESM modeli, stok miktarı, sipariş maliyeti ve bulundurma maliyeti arasındaki ilişkiden yararlanarak optimum stok miktarının bulunmasına yönelik bir yöntemdir. ESM'nin hesaplanmasında tablolama yöntemi ve matematiksel yöntem olmak üzere iki temel hesap yöntemi kullanılmaktadır. Optimum stok seviyesinin belirlenerek stokların yönetilmesi, sağlık kurumunun firma değerinin artmasında önemli rol oynamaktadır.Yararlanılan Kaynaklar

Akar, Ç. Ve Özgülbaş N. (2002). Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetim, Anadolu Üniversitesi Yayınları, Eskişehir.

Akgüç, Ö. (1998). Finansal Yönetim, Avcıol Basım Yayın, İstanbul.

113

Aksoy, A. ve Yalçıner, K. (2008). İşletme Sermayesi Yönetimi, Gazi Kitabevi, Ankara.

Aksöyek, İ. ve Yalçıner, K. (2008). Finansman Problemleri ve Açıklamalı Çözümler, Gazi Kitabevi, Ankara.

Aktaş, R. ve diğerleri. (2009). Finans Matematiği (Excel Uygulamalı), Gazi Kitabevi, Ankara.

Brigham, E.F. (1999). Çev: Akmut, Ö., Sarıaslan, H. Finansal Yönetimin Temelleri, Ankara Üniversitesi Basımevi, Ankara.

Ercan, M.K. ve Ban, Ü. (2008). Değere Dayalı İşletme Finansı: Finansal Yönetim, Gazi Kitabevi, Ankara.

Hacıoğlu, Ü. ve Dinçer, L. (2009). Finansa Giriş Teori ve Uygulama, Beta Yayıncılık, İstanbul.

Kıyılar, M. (2008). Çözümlü Finans Problemleri, Literatür Yayınları, İstanbul.

Kıyılar, M. (2010). Paranın Zaman Değeri, Literatür Yayınları, İstanbul.

Sarıaslan, H. ve Erol, C. (2008). Finansal Yönetim Kavramlar, Kuramlar ve İlkeler, Siyasal Kitabevi, Ankara.

Sevilengül, O. (2009). Genel Muhasebe, Gazi Kitabevi, Ankara.

114

5. BÖLÜM

Sağlık Kurumlarında Finansal Yürütme-Duran Varlıkların

Yönetimi

İçindekiler❖ Giriş❖ Sağlık Kurumları Açısından Duran Varlık Yatırımların Önemi❖ Sağlık Kurumlarında Maddi Duran Varlık Yatırım Türleri❖ Sağlık Kurumlarında Yatırım Projelerinin Değerlendirilmesi: Sermaye Bütçelemesi❖ Duran Varlık Yatırımlarında Satın Almaya Alternatif Bir Yöntem: Finansal Kiralama (Leasıng)

115

Sağlık Kurumlarında Finansal Yürütme-Duran Varlıkların Yönetimi

GİRİŞ

Kurumların sahip olduğu varlıklar dönen varlıklar ve duran varlıklar olmak üzere iki ana grupta toplanmaktadır. Dönen varlıklara işletme sermayesi, duran varlıklara da sabit sermaye yatırımları denilmektedir. Dönen varlıkların yönetimi konusu kitabın bir önceki bölümünde anlatılmış, bu bölümde de duran varlıkların yönetimi konusu ele alınmıştır. Duran varlıklara yapılan yatırımlar ile dönen varlıklara yapılan yatırımlar arasında bazı farklılıklar bulunmaktadır. Bu nedenle konunun önemi açısından öncelikle duran varlıklar ile dönen varlıklar arasındaki farklılıklara değinmekte yarar bulunmaktadır. Sağlık kurumlarında duran varlıklara yapılan yatırımlar ile dönen varlıklara yapılan yatırımlar arasındaki farklar şu şekilde açıklanabilir:

• Sağlık kurumlarının duran varlık yatırımları dönen varlık yatırımlarından daha pahalı olup büyük bedellere mal olmaktadır. Örneğin 1,5 tesla bir MR cihazının yaklaşık fiyatı 1,5-2 milyon TL arasında değişmektedir.

• Duran varlıklar yatırımları birbiriyle bağlantılı olup genellikle bir bütünlük arz ederken, dönen varlık yatırımları daha çok bölünebilir niteliktedir. Örneğin kardiyoloji ünitesinin ihtiyacı olan EKG, Eforlu EKG, EKO ve Koroner Angiyografi birbiriyle bağlantılı olup tam bir kardiyoloji hizmeti sunulabilmesi için hepsine ihtiyaç duyulmaktadır. Ancak dönen varlıklar içinde yer alan ilaç ve tıbbi malzeme için böyle bir durum söz konusu değildir. Ayrıca uygulamada duran varlık yatırımları genellikle yatırım harcamaları olarak adlandırılan grup içinde ele alınırken, dönen varlık yatırımları cari harcamalar içinde yer almaktadır.

• Duran varlık yatırımları uzun sürede gerçekleşmektedir. Bu yatırımlardan sonuç alınması da uzun zaman gerektirmekte olup, yatırımlar ile ilgili olası hatalar kısa vadede düzeltilememekte ve düzeltme maliyeti de çok yüksek olmaktadır. Buna karşılık dönen varlık yatırımlarında sonuç kısa sürelerde alınabilmekte, yatırım kararlarındaki yanlışlıkların kısa sürede ve daha az maliyetle düzeltilme imkanı bulunmaktadır. Örneğin bir hastanenin üçüncü seviye yoğun bakım yatırımında yapılacak bir hata; yapılan yatırımın üçüncü seviye yoğun bakım olarak tescil edilmesini engellemiş olacak ve böylece hastane üçüncü seviye yoğun bakım hizmeti sunamayacağı için gelir ve prestij kaybına uğrayacaktır. Ayrıca bunun baştan düzeltilmesi de zaman ve ek maliyet gerektirecektir. Dolayısıyla duran varlıkların yatırımları ile ilgili düzeltme yapılması sağlık kurumlarında önemli sonuçlar doğurmaktadır. Bu açıdan duran varlık yatırımlarının ilk seferde doğru yapılması önem arz etmektedir. Buna karşılık dönen varlık kapsamındaki tıbbi malzemenin de ilk seferde doğru alınması kesinlikle önemlidir. Ancak burada yapılacak bir hatanın telafisi daha kolaydır.

• Duran varlık yatırımlarından gelir elde edilmesi genellikle bir yıldan daha uzun süreyi kapsamakta ve yıllara yayılmaktadır. Dönen varlık yatırımlarından ise genellikle bir yıl içinde ya da daha kısa sürede gelir elde edilmektedir. Örneğin radyoloji birimine alınan tomografi

116

cihazından uzun yıllar gelir elde edileceği halde, hastaneye alınan ilaçlar kısa sürede kullanılacaktır.

• Duran varlık yatırımları, sağlık kurumunun kapasite artırma ve yeni alanlara yatırım yapılması konularını kapsadığında, sağlık kurumlarının risk derecesini önemli ölçüde etkilemektedir. Dönen varlık yatırımlarında ise sektördeki gelişmeler takip edilir ve etkili stok yönetimi politikaları izlenirse, sağlık kurumunun risk derecesini etkilememekte ya da etkisi çok sınırlı olmaktadır. Örneğin hastaneye diyaliz merkezi kurulması, fizik tedavi ve rehabilitasyon merkezi kurulması, robotik işlemlere geçilmesi gibi duran varlık yatırım kararlarının riski yüksektir. Buna karşılık Sosyal Güvenlik Kurumu herhangi bir ilacı ya da tıbbi malzemeyi geri ödeme listesinden çıkartır ya da Sağlık Bakanlığı toplatma kararı verirse bu durum, kurum açısından risk yaratmakta ancak bu riskin etkisi sınırlı olmaktadır.

SAĞLIK KURUMLARI AÇISINDAN DURAN VARLIK YATIRIMLARININ ÖNEMİ

Duran varlık yatırımları sağlık kurumları için stratejik öneme sahiptir. Çünkü bu yatırımlar sağlık kurumunun gelecekteki başarısını ve konumunu doğrudan etkilemektedir. Duran varlık yatırımlarının sağlık kurumları açısından önemi aşağıdaki gibi açıklanabilir.

• Duran varlıklar sağlık kurumlarına ait varlıkların içinde önemli bir yer tutmaktadır. Duran varlıkların sağlık kurumları varlıkları içindeki oranı; sağlık kurumunun mülkiyeti, hizmet türü ve eğitim kurumu olup, olmamasına bağlı olarak farklılık göstermekle birlikte %50-%70 arasındadır.

• Maddi duran varlıklar başta olmak üzere duran varlıkların tamamı sağlık hizmeti üretiminde girdi olarak kullanılmakta ve hizmet üretim sürecini doğrudan etkilemektedir. Sağlık kurumunun hangi uzmanlık alanlarında, ne kadar poliklinik hastasına ve yatan hastaya hizmet verebileceği, ne kadar ameliyat yapabileceği, hangi düzeyde kaç yoğun bakım hastasına hizmet verebileceği, hangi radyolojik görüntüleri çekebileceği, hangi laboratuar tetkiklerini yapabileceğine ilişkin kararlar maddi duran varlık yatırımlarının sonucunda ortaya çıkacaktır. Bölüm 2'de ifade edildiği gibi sağlık kurumunun sahip olduğu bu kapasite satış ve üretim bütçelerinin de temelini oluşturmaktadır. Maddi duran varlıklara fazla yatırım yapılması hem verimsizliğe yol açmakta, hem de kurumu gereksiz yere finansal sıkıntıya sokmaktadır. Diğer taraftan yetersiz yatırım yapılması da sağlık kurumunun hastalarını ve sektördeki yerini kaybetmesine yol açacaktır. Bu nedenle maddi duran varlıklar ile ilgili yatırım kararı verilmeden önce kurumun elinde bulunan maddi duran varlıkların verimli ve etkili kullanılmasını sağlayacak önlemler alınmalıdır. Örneğin sağlık kurumunda haftada 5 gün ve günde 10 çekim yapabilen bir MR cihazı varken, ikinci bir MR cihazı alınması hem verimsizliğe hem de gereksiz harcamaya yol açacaktır. Yeni cihaz alınması yerine eldeki cihazın haftada 7 gün ve günde 20 defa çalıştırılmasını sağlayacak önlemler alınmalıdır. Benzer şekilde bir hastanenin kardiyoloji servisi tam kapasite ile çalışmasına rağmen, bu hastanenin aynı kapasite çalışan kardiyovasküler cerrahi servisi, ameliyathanesi ve yoğun bakım servisi bulunmuyorsa, bu hastane kardiyoloji hastaları tarafından yeterince tercih edilmeyecektir. Kardiyovasküler cerrahi ile ilgili yatırımlarım yapılmaması, kurumun rekabet gücünün azalmasına ve sektördeki imajının zedelenmesine yol açacaktır.

117

• Sağlık kurumlarındaki duran varlık yatırımları pahalı yatırımlardır. Tüm kurumlarda olduğu gibi, sağlık kurumlarının sahip olduğu finansal kaynaklar da sınırlıdır. Duran varlıklara ayrılan bu sınırlı finansal kaynakların likiditeye dönüşmesi uzun zaman gerektirmektedir. Bu zaman zarfında finansal kaynak yetersizliği sağlık kurumlarının yeni yatırım kararı verebilme imkânını da azalmakta hatta bazen tamamen ortadan kaldırmaktadır. Bu nedenle duran varlık yatırım kararlarının ilk seferde doğru verilebilmesi için yatırım projeleri çok iyi hazırlanmalı, bu amaçla kurumun kendi kapasitesi, sağlık sektörünün genel durumu, geri ödeme kurumlarının politikaları, diğer sağlık kurumlarının konumları dahil olmak üzere gereken bütün araştırmalar yapılmalı ve proje hazırlama teknikleri ile ekonomik değerlendirme tekniklerinden mutlaka yararlanılmalıdır.

• Duran varlık yatırımlarına ait kararlar, kurumun misyon ve vizyonuna uygun olarak sağlık kurumunun en üst yönetim organında tartışıldıktan sonra verilmelidir. Çünkü duran varlık yatırımları, bir sağlık kurumunun gelecekteki ekonomiklik düzeyini, verimliliğini ve etkililiğini, kısaca sağlık kurumunun geleceğini belirleyen temel faktördür.

• Bilindiği üzere ekonomik büyüme, yatırım ve tasarruf arasında doğrusal ilişki vardır. Yani bir ülkede ekonomik büyümenin sağlanabilmesi için tasarrufa ve bu tasarrufların yatırıma dönüştürülmesine gereksinim vardır. Günümüz ekonomik koşullarında tasarrufların artırılması da oldukça güçtür. Bu açıdan bakıldığında sağlık kurumlarının duran varlıklara ilişkin yanlış yatırım kararları, yalnızca sağlık kurumunun geleceğini olumsuz olarak etkilemekle kalmayacak, makro boyutta çok güç elde edilen ülke tasarruflarının yanlış kullanılmasına ve ekonomik büyümenin de olumsuz etkilenmesine yol açacaktır.

118

SAĞLIK KURUMLARINDA MADDİ DURAN VARLIK YATIRIM TÜRLERİ

Sağlık sektöründe hızlı bir gelişim ve değişim yaşanmaktadır. Bu süreçte sağlık kurumlarının yenilenme hızı oldukça önem arz etmektedir. Zira yenilenme hızını rakiplerinin üzerinde tutabilen sağlık kurumları rakiplerini geride bırakarak geleceğe daha güvenle bakabilecektir. Bu nedenle sağlık kurumlarının duran varlıklara yatırım yapması kaçınılmaz bir zorunluluktur. Sağlık kurumlarının maddi duran varlıklara yaptıkları yatırımları farklı şekillerde gruplama imkânı bulunmaktadır. Sağlık kurumlarında olabilecek duran varlık yatırım türleri aşağıdaki gibi açıklanabilir.

Pazar Genişletmeye veya Hizmet Çeşitlendirmeye Yönelik Yatırımlar

Sağlık kurumunun gelecekte yeni hasta gruplarına hizmet vermesi ya da sunduğu mevcut sağlık hizmetlerinden daha farklı sağlık hizmeti sunmasına yönelik yatırımlardır. Bu nedenle yatırımların yeni birimlere, yeni cihazlara ve yeni donanımlara yapılması gerekmektedir. Örneğin bir sağlık kurumu pazarı genişletmek adına sağlık turizmi kapsamında hizmet sunmayı ön plana alıp, bu alanda yurt dışı çalışmalara ağırlık vererek yurt dışında irtibat büroları açabilir. Diğer bir sağlık kurumu, toplumun demografik yapısı, hastalıkların insidansı ve prevelansı gibi göstergeleri dikkate alarak, çocuk sağlığı ve hastalıkları hastanesi kurulmasına, geriatri merkezi kurulmasına, onkoloji hastanesi kurulmasına ya da transplantasyon merkezi kurulmasına karar verebilir. Benzer şekilde robatik cerrahi ya da robotik fizyoterapi hizmeti verilmesine karar verebilir. Burada üzerinde durulması gereken nokta sağlık kurumlarının bu tür yatırım kararlarını verirken misyon ve vizyonlarını mutlaka dikkate almaları gerektiğidir.

Sağlık Kurumunun Bakım ve Onarımı ile İlgili Yatırımlar

Bu grupta yer alan yatırımlar; sağlık kurumunun eskiyen, verimsiz hale gelen, yıpranan bina, makine, tesisat ve donanım gibi duran varlıklarının bakım ve onarımları ile ilgili yatırımlardır. Bu kapsamda olabilecek yatırımlar aşağıda belirtilmiştir.• Sağlık kurumunun elektrik sisteminin, ısınma sisteminin, su sisteminin vb. yenilenmesi,• Sağlık kurumunun bilgi işlem sisteminin yenilenmesi,• Sağlık kurumunun çatısı ve zemininin yenilenmesi,• Radyolojide eskiyen radyoloji cihazları yerine yeni dijital radyoloji cihazları alınması,• Ameliyathanedeki iki kollu tavan lambası yerine dört kollu tavan lambası alınması,• Hasta odalarındaki hasta karyolası ve yataklarının değişmesi gibi yatırımlardır. Bu yatırımlara aynı zamanda yenileme ya da modernizasyon yatırımları da denilmektedir.

Maliyet Tasarrufu Sağlamaya Yönelik Yatırımlar

Sağlık alanında kullanılan teknolojiler hızlı bir gelişim göstermektedir. Bu gelişimin bir sonucu olarak, yeni teknoloji ürünü olan makine - teçhizat ve donanım ile sağlık hizmetlerini daha düşük maliyet ile üretme imkânı bulunmaktadır. Bu tür yatırımlar teknolojik gelişmelerden yararlanarak daha düşük maliyet ile sağlık hizmeti üretmeye yönelik yatırımlardır. Örneğin, radyolojide kullanılan filmlere ait giderler hastanelerin önemli gider

119

kalemleri arasında yer almaktadır. Herhangi bir hastane kuracağı PACS sistemi ile film gideri büyük oranda azalacak ve önemli bir maliyet tasarrufu sağlamış olacaktır. Benzer şekilde tüm laboratuar tetkiklerinin hastane bilgi sistemi üzerinden istenmesi ve sonuçların yine hastane bilgi sistemi üzerinden verilmesi ile kâğıt kullanımına gerek kalmayacak ve kuruma önemli bir maliyet tasarrufu sağlanmış olacaktır. Yine hasta faturalarının geri ödeme kurumlarına elektronik olarak gönderilmesini sağlayacak bir alt yapının oluşturulması da maliyet tasarrufu sağlamaya örnek olabilecek yatırımlardır.

DİKKAT: PACS (Görüntü Arşivleme ve İletişim Sistemi), radyolojik görüntülerin saklanması, erişimi, dağıtımı ve sunumu için kullanılan yönetim sistemlerine verilen genel addır.

Diğer Yatırımlar

Sağlık kurumları, bazen yasal düzenlemelere uymak için bazen de sosyal amaçlı olarak yatırım yapmaktadır. Bu tür yatırımların sağlık kurumunun gelirine katkısı ya hiç olmamakta ya da sınırlı miktarda olmaktadır. Engelli hastalara yönelik olarak sağlık kurumu içinde düzenlemeler yapılmasını, yasal standartlara uygun olarak evsel atık, tıbbi atık ve tehlikeli atık depolarının yapılmasını, kurum çalışanlarının çocuklarına hizmet vermek üzere kreş ve gündüz bakımevi açılmasını bu tür yatırımlara örnek olarak verebiliriz. Açılan kreş ve gündüz bakımevinde kalan çalışan çocuklarından belli bir miktar ücret alınması ya da oluşan atıl kapasitenin değerlendirilmesi amacı ile kurum dışından da öğrenci alınması durumunda bu tür yatırımlardan da gelir elde edilmesi söz konusu olabilmektedir.

Görüldüğü gibi sağlık kurumlarının duran varlık yatırımlarının amacı ve kapsamı farklılık göstermektedir. Dolayısıyla bu tür yatırım kararlarına yönelik olarak analiz ve değerlendirme süreçleri de farklı olacaktır.

SAĞLIK KURUMLARINDA YATIRIM PROJELERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ: SERMAYE BÜTÇELEMESİ

Yukarıdaki açıklamalardan anlaşılacağı gibi, duran varlıkların yönetimi, sağlık kurumlarının varlıklarını devam ettirmelerinin, büyümelerinin ve temel finansal amaç olan kurum değerini maksimize etmelerinin esasını oluşturmaktadır. Hatta olmazsa olmaz koşuludur. Çünkü sağlık sektöründeki rekabet koşullarına ve değişen sosyo ekonomik ve teknolojik koşullara uyum sağlamak için sağlık kurumları oldukça pahalı olan tıbbi alet, tıbbi cihaz, laboratuvar, ameliyathane, yoğun bakım, ayakta tedavi üniteleri ve hasta odaları gibi sabit varlıklara yatırım yapmak zorundadırlar. Eğer bir sağlık kurumu eskiyen tıbbi cihazlarını değiştiremezse, laboratuvarlarını yenileyemezse, tıp teknolojisindeki gelişmeleri takip edip uygulayamazsa, hastalarının ve geri ödeme kurumlarının beklentilerini karşılayacak yatırımlar yapamazsa, uzun dönemde varlığını devam ettiremeyecek duruma gelecektir. Dolayısıyla sağlık kurumlarının varlıklarını sürdürmesi ve amaçlarına ulaşabilmeleri için duran varlık diğer bir ifade ile sabit sermaye yatırımı yapmaları kaçınılmazdır. Ancak yapılacak yatırımlarla ilgili kararların da doğru verilmesi gerekmektedir. Yatırım kararlarını doğru veren sağlık kurumları sektörde avantajlı konumda olacaklardır.

120

Bina, tesis, makine-teçhizat, tıbbi cihaz gibi duran varlıklara yatırım yapılması yaygın olarak "Sermaye Bütçelemesi" başlığı altında ele alınarak incelenmektedir. Bu kapsamda; sermaye bütçesini de, sağlık kurumunun sağlık hizmeti üretiminde ihtiyaç duyduğu maddi duran varlıklar için yapılacak yatırımlar sonucu gerçekleşecek nakit çıkışlarını ve bu yatırımlardan elde edilecek nakit girişlerini toplu olarak gösteren plan olarak ifade edebilir. Yani, sermaye bütçelemesi, maddi duran varlıklara yapılacak olan yatırımları değerlendirmesi sürecidir. Yukarıda ifade edildiği gibi, bu değerlendirme sürecinin iyi yönetilmesi gerekmektedir.

Sermaye Bütçelemesi Süreci

Yatırım; izleyen dönemlerde daha fazla yarar elde edilebilmesi için kaynakların kullanılmasıdır. Yatırım kararlarının doğru verilmesi için sağlıklı verilere ve doğru değerlendirmelere ihtiyaç duyulur. Sağlık kurumlarında sermaye bütçelemesi sürecinin iyi yönetilebilmesi için belli aşamaların izlenmesinde ve aşamalarda belirli unsurların dikkate alınmasında yarar bulunmaktadır. Bu aşamalar ve unsurlar aşağıda belirtilmiştir.

İlk aşamada, sermaye bütçelemesine konu olan yatırım projesinin niteliği belirlenmelidir. Diğer bir ifadeyle yatırım kararına esas teşkil edecek projenin "bağımsız" nitelikte bir proje mi, yoksa "bağlantılı" nitelikte bir projemi olduğuna karar verilmelidir. Bağımsız projeler, değerlendirme sürecinde birbirleriyle ilişkilendirilmeden ele alınarak değerlendirilen ve karar verilen projelerdir. Bağlantılı projelere ise, bağlantılı olduğu diğer proje ve unsurlar dikkate alınarak değerlendirme yapılır ve karar verilir. Sağlık kurumları işlevsel bağımlılığın yüksek olduğu kurumlardır. Sağlık kurumunun herhangi bir biriminde yapılacak yatırım, kurumun birçok birimini etkilemektedir. Bu nedenle faaliyetleri devam eden sağlık kurumlarındaki projelerin genellikle bağlantılı projeler olduğu söylenebilir. Ancak yeni bir hastane binası yapılması bağımsız nitelikteki projeye örnektir.

İkinci aşama, niteliği belirlenen yatırım projenin maliyetinin belirlenmesine yönelik olarak gerekli çalışmaların yapılarak, maliyetin olabildiğince doğru olarak hesaplanmasıdır. Maliyetin belirlenmesine yönelik çalışmalar kapsamında, yurt içinde ve yurt dışında piyasa araştırması yapılmalı, diğer sağlık kurumlarının yapmış olduğu benzer yatırımlar incelenmeli ve yatırım projesinin fırsat maliyeti hesaplanarak dikkate alınmalıdır. Ayrıca maliyetin belirlenmesine yönelik çalışmalarda harcamaların nitelikleri de göz önünde bulundurulmalıdır. Yatırım harcamaları sabit sermaye yatırımları ve işletme sermayesi olmak üzere iki grupta toplanmaktadır. Sabit sermaye yatırımları; makine - teçhizat, demirbaş, taşıt, bina, arsa gibi varlıkların alış maliyetlerini ve eğer bu yatırımlar için yabancı kaynak kullanılıyorsa ödenen faiz vb. giderleri kapsamaktadır. Yatırım projesi tamamlandıktan sonra edinilen varlığın sağlık hizmeti üretiminde kullanılabilmesi için personel, sarf malzeme, elektrik, su vb. ihtiyaç bulunmaktadır. İşte bunlar için yapılan harcamalar da işletme sermayesini oluşturmaktadır. Örneğin hastaneye alınan MR cihazının alış maliyeti; yabancı kaynak ile alınmışsa ödenen faiz tutarı, cihazı kullanmak için radyoloji teknikerleri eğitime gönderilmiş ve bunun için para ödenmişse, ödenen tutarlar, cihazın montajı ve hizmete alınması için bir bedel ödenmişse montaj gideri gibi giderler sabit sermaye yatırımlarını oluşturmaktadır. Yatırım tamamlanıp MR cihazı kullanılmaya başlandıktan sonra yapılan harcamalar; örneğin bu cihazda çalışan hekim, hemşire, tekniker gibi personele ödenen

121

ücretler, çekimlerde kullanılan filmler, filmlerin içine konulduğu zarflar, cihazın kullandığı elektrik ve benzeri kalemler işletme sermayesi tutarını oluşturmaktadır. Dolayısıyla doğru yatırım kararları için hem sabit sermaye yatırımları, hem de işletme sermayesi hakkında doğru verilere gereksinim bulunmaktadır.

Üçüncü aşamada, maliyeti saptanan yatırım projesinin ne kadar sürede gerçekleşeceği, kendisini ne kadar sürede amorti edeceği ve ekonomik ömrünün ne kadar olduğu belirlenir. Ekonomik ömür, bir yatırımın faydalı olarak sağlık hizmeti üretiminde kullanılabileceği süreyi ifade etmektedir. Sağlık sektörü teknolojik gelişmelerin en hızlı yaşandığı alanların başında gelmektedir. Diğer bir ifade ile, sağlık sektörü teknolojilerin en hızlı eskidiği ve kullanım dışı kalabildiği alanlar arasında yer almaktadır. Bu nedenle sağlık kurumlarında yatırım projelerine ilişkin kararların verilmesinde ekonomik ömür ile ilgili doğru bilgiye mutlaka ulaşılmalıdır. Çünkü sağlık kurumlarında kullanılan tıbbi cihazların her biri ileri teknoloji ürünü olup, oldukça pahalı ürünler arasında yer almaktadırlar. Ekonomik ömür ile ilgili yanlış ya da eksik bir bilgi önemli bir kaynağın yanlış bir projeye tahsis edilmesine yol açacaktır.

Dördüncü aşamada, yatırımların kuruma sağlayacağı üretim artışı, gelir artışı, verimlilik artışı, maliyet tasarrufu ve benzeri yararlar belirlenmelidir. Bu yararlar yatırımın ekonomik ömrü boyunca yıllara göre farklılık göstereceği için yararların da yıllara göre dağılımı belirlenmelidir. Sağlık hizmetinin farklı özelliklerinden birisi de talebin belirsiz olması ve arzın talep yaratabilmesidir. Bu nedenle sağlık kurumunda açılacak yeni bir polikliniğin, kliniğin, ameliyathanenin, yoğun bakımın ya da yeni alınan bir tıbbi cihazın;• Sağlık kurumunun hasta sayısını yıllara göre ne kadar artıracağı,• Sağlık kurumunun verimliliğine yıllara göre ne oranda katkı yapacağı,• Sağlık kurumunun maliyetlerinden ne oranda tasarruf sağlayacağı,• Sağlık kurumunun sektördeki imajına ne oranda katkı sağlayacağı ve benzeri konularda doğru veriler toplanmalıdır.

Bu veriler toplandıktan sonra, yatırımın gerçekleşme süresinde yapılacak nakit çıkışları ile proje tamamlandıktan sonra yatırımın ekonomik ömrü boyunca yapılacak muhtemel nakit çıkışları ve sağlanacak nakit girişleri karşılaştırılarak net nakit akışları belirlenmelidir. Yatırımın ekonomik ömrü sonunda eğer hurda değeri de bulunuyorsa, bu değerin de nakit girişi hesabında dikkate alınması gerekmektedir.

Sağlık kurumlarında nakit akışlarının etkileyen değişik faktörler bulunmaktadır. Yatırım projesinin ekonomik ömrü uzadıkça bu faktörlerin önemi daha artmaktadır. Bu nedenle altıncı aşamada, her bir yatırım projesinin nakit akışlarındaki riskler belirlenerek, olasılık dağılımları ve simülasyonları yapılmalıdır.

Sağlık kurumları yatırım projelerini ya borç ile ya da özkaynak ile finanse etmektedirler. İster borç ile finanse edilsin, ister özkaynak ile finanse edilsin kullanılan bu kaynakların bir maliyeti vardır. Sağlık kurumu kullanacağı bu kaynakların maliyetine de katlanmak zorundadır. Bu nedenle yedinci aşamada, yatırım projelerinin sermaye maliyeti dikkate alınmalıdır.

122

Sekizinci aşamada, ülkenin genel ekonomik durumu dikkate alınarak olabildiğince doğru bir iskonto oranı belirlenmelidir. Daha sonra belirlenen bu iskonto oranı kullanılarak yatırım projelerinin nakit akışlarının bugünkü değerleri hesaplanmalıdır.

Sermaye bütçelemesi değerlendirme sürecinin dokuzuncu aşamasında ise, sermaye bütçelemesi yöntemlerinden uygun olan herhangi bir ya da birden fazlası kullanılarak her yatırım projesinin değerlendirilme yapılarak kabul ve red edilen projeler belirlenmektedir.

Diğer kurumlarda olduğu gibi sağlık kurumlarında da ihtiyaçlar çok fazla ve kaynaklar sınırlıdır. Ne kadar geniş finansal güce sahip olunursa olunsun, hiçbir sağlık kurumu kabul edilen tüm yatırım projelerini aynı anda gerçekleştirme olanağına sahip değildir. Bu nedenle sermaye bütçelemesi değerlendirme sürecinin son aşamasında, kabul edilen yatırım projeleri arasında seçim yapılarak yatırımların öncelik sırası belirlenmektedir.

Gerek yatırım projelerinin kabul edilmesinde, gerekse kabul edilen projelerin öncelik sırasının belirlenmesinde önemli birer araç olarak kullanılan sermaye bütçeleme yöntemleri aşağıda açıklanmıştır. Burada unutulmaması gereken nokta; bu yöntemlerin amaç değil, araç olduğu ve nihai kararın sağlık kurumlarının yöneticileri tarafından verileceğidir.

Sermaye Bütçelemesi Yöntemleri

Sermaye bütçelemesi, yatırım projelerinin analiz sürecini ve projelerin sermaye bütçesi içerisinde yer alıp almaması kararlarını kapsamaktadır. Bu kararlar verilirken yöneticiler bir takım yöntemlerden faydalanırlar. Bu yöntemler, sermaye bütçelemesi yöntemleri olarak adlandırılırlar. Sermaye bütçelemesi yöntemleri, hangi yatırımın daha karlı olduğunu analiz etmeye yarayan ve birbirine alternatif yatırım projelerini karşılaştırma imkânı sağlayan yöntemlerdir. Sermaye bütçelemesinde kullanılan yöntemlerin bir kısmı paranın zaman değerini dikkate almazken, bir kısmı paranın zaman değerini göz önünde bulundurur. Yatırım projelerinin değerlendirilmesi ve gelecekle ilgili yatırım kararlarının alınmasında kullanılan sermaye bütçelemesi yöntemleri belirlilik ve belirsizlik şartları olmak üzere iki başlık altında incelenebilir.

Belirlilik Şartları Altında Sermaye Bütçelemesi Yöntemleri

Belirlilik, her bir yatırım projesi alternatifinin gerek yaratacağı nakit akışlarının, gerekse doğuracağı diğer sonuçların önceden bilindiği ortamı ifade etmektedir. Belirlilik koşulları altında, yani bütün projelerin aynı risk derecesine sahip olduğu varsayımı ile yatırım alternatifleri arasından seçim yaparak, yatırım kararının verilmesini içeren yöntemlerdir. Bu yöntemler aşağıda açıklanmıştır.1. Yatırımın Ortalama Karlılığı (Getirişi)

Yıllık net karın yatırım tutarına bölünmesi ile hesaplanan bir yöntemdir. Bu yöntem iki şekilde uygulanabilmektedir. Bunlardan birincisi yatırımın sağlayabileceği en yüksek yıllık karın yatırım tutarına bölünmesi şeklinde hesaplanmaktadır.

123

Diğer hesaplama şekli, yatırımın ekonomik ömrü içinde sağlayacağı kar, yıllar itibarıyla farklılık gösteriyorsa kullanılmakta ve ortalama net karın ortalama yatırım tutarına bölünmesi ile uygulanmaktadır.

Formülün payında yer alan ortalama net kar, yatırımdan sağlanacak toplam karın, yatırımın ekonomik ömrüne bölünmesi ile bulunur. Ortalama yatırım tutarı ise, projenin gerektireceği sabit yatırım tutarı, net işletme sermayesi tutarı, yatırımın hurda değeri dikkate alınarak hesaplanır.

H= Hurda (Kalıntı) Değeri

Örnek 1: Sağlık kurumunun yatırım yapmayı düşündüğü bir projenin 10 yıllık faydalı ömrü boyunca sağlayacağı karların toplamı 15.000'dir. Bu projenin ihtiyaç duyduğu net işletme sermayesi tutarı 500, sabit yatırım harcaması 8.000 ve ekonomik ömrü sonundaki hurda değeri 1.000 ise yatırımın ortalama karlılığı nedir?

Bu projenin ortalama karlılık oranı %30'dur. Eğer çeşitli yatırım projeleri arasından seçim yapılması söz konusu ise ortalama karlılık oranı en yüksek olan proje seçilir. Tek bir proje söz konusu ise ve bu projeye yatırım yapılıp yapılmaması hakkında karar verilecek ise, bu oran (%30) ortalama sermaye maliyeti ile karşılaştırılır. Yatırımın ortalama karlılığı, sermaye maliyetinden büyükse yatırımın yapılması uygun olur.Sıra Sizde: Özel Sefa Hastanesi iki projeden birine yatırım yapmayı düşünmektedir. Bu iki projeye ait veriler aşağıdaki gibidir. Hastane yatırımın ortalama karlılığı yöntemine göre hangi projeyi tercih etmelidir?

124

Projelere Ait Veriler A Projesi B ProjesiEkonomik Ömür 5 yıl 5 yılHurda Değer 600 800Toplam Net Kar 24.000 20.000Net İşletme Sermayesi Tutarı

1.200 1.000

Sabit Yatırım Tutarı 12.000 10.000

Muhasebe prensiplerine göre hesaplanan ve bu nedenle muhasebe karlılığı olarak da nitelendirilen bu yöntemin en önemli iki sakıncası, çeşitli yatırım projeleri arasında bir seçim yaparken yatırımın ekonomik ömrünü dikkate almaması ve paranın zaman değerini göz önünde bulundurmamasıdır. Yatırımın ortalama karlılığı yöntemi bu sakıncalarına rağmen, nakit girişi büyük dalgalanmalar göstermeyen, ekonomik ömrü nispeten uzun ve hurda değeri ihmal edilebilecek düzeyde olan yatırımların değerlendirilmesinde, sağlıklı sonuçlar vermektedir.

2. Geri Ödeme Süresi Yöntemi

Geri ödeme süresi yöntemi, yapılan bir yatırımın kendini ne kadar sürede geri ödeyeceğini gösteren bir yöntemdir. Bu yöntemde, projenin sağladığı nakit girişlerinin, projenin gerektirdiği nakit çıkışlarını kaç dönem içerisinde ödediği hesaplanır. Yöntem, fonların ne kadar süre ile yatırım yapılan projeye bağlanacağı hakkında bilgi verir. Geri ödeme süresini hesaplamanın en kolay yolu projenin net nakit akımları toplamının sıfıra eşit olduğu yıl sayısını bulmaktır. Paranın zaman değerini dikkate almayan bir yöntemdir.

Yatırımın geri ödeme süresi hesaplanırken öncelikle net nakit akışlarının birikimli toplamı olan kümülatif nakit akışları bulunur. Net nakit akışı, her bir yatırım projesinin nakit girişleri ile nakit çıkışları arasındaki farktır. Yatırım tutarı, hangi dönemin kümülatif nakit akışına eşit ise o dönem, yatırımın geri ödeme süresini verir. Çoğunlukla yatırımın tutarı, iki kümülatif nakit akışının arasında bulunmaktadır. Böyle bir durumda geri ödeme süresi, bu iki kümülatif nakit akışının ait olduğu dönemlerin arasındaki bir dönemde gerçekleşmektedir. Örneğin 10.000 olan yatırım tutarı, 3. dönemde 9.000 ve 4. dönemde 11.000 olduğunu varsaydığımız kümülatif nakit akışlarının arasında bir değerdir, dolayısıyla geri ödeme süresi 3. yıl ile 4. yıl arasındaki bir dönemde gerçekleşmektedir. Bu durumda geri ödeme süresi aşağıdaki formülle hesaplanabilir.

Veya

: Yatırım tutarından düşük olan kümülatif nakit akımının gerçekleştiği dönem

125

Yatırım tutarından düşük olan kümülatif nakit akımıYatırım tutarından yüksekolan kümülatif nakit akımı

I: Yatırım tutarı: Yatırım tutarından yüksek olan kümülatif nakit akımının gerçekleştiği dönem

Örnek 2: Bir sağlık kurumunun yatırım tutarı 100.000 olan bir projesine ait geri ödeme dönemleri ve bu dönemlere ilişkin net nakit akışları aşağıdaki gibidir. Projenin geri ödeme süresi nedir?

Geri Ödeme Dönemi

Net Nakit Akışı (NNA)

1 10.0002 20.0003 20.0004 30.0005 40.0006 20.000

Çözüm:Geri Ödeme Dönemi

Net Nakit Akışı Kümülatif Nakit Akışı

1 10.000 10.0002 20.000 30.0003 20.000 50.0004 30.000 80.0005 40.000 120.0006 20.000 140.000

DİKKAT: Kümülatif nakit akışları, net nakit akışlarının birikimli toplamlarını ifade etmektedir. Her bir dönemin kümülatif nakit akışı, o dönemin NNA'sının önceki dönemlerin NNA'ları toplamına eklenmesi ile diğer bir ifadeyle bir önceki kümülatif nakit akışına eklenmesi ile bulunur. Örneğin ikinci yılın kümülatif nakit akışı; birinci yılın kümülatif nakit akışı olan 10.000 ile ikinci yılın NNA'sı olan 20.000'nin toplamından oluşur.

Kümülatif nakit akışlarına bakıldığında, 100.000 olan yatırımın kendini 4. ile 5. yıl arasındaki bir sürede geri ödeyeceği görülmektedir.

yılVeya

yıl

126

SIRA SİZDE: Yatırım tutarı 150.000 olan bir projenin geri ödeme dönemleri ve bu dönemlere ilişkin net nakit akışları aşağıda verilmiştir. Projenin geri ödeme süresini hesaplayınız.

Geri Ödeme Dönemi

Net Nakit Akışı (NNA)

1 20.0002 20.0003 25.0004 35.0005 40.0006 20.0007 20.000

Her yılın NNA'sı eşit ise geri ödeme süresi, yatırım tutarının yıllık NNA'ya bölünmesi ile kolayca hesaplanabilir.

Örnek 3: Yatırım tutarı 30.000 ve ekonomik ömrü 5 yıl olan bir projenin yıllık nakit akışları 7.500 ise geri ödeme süresi nedir?

Genel olarak uzun dönemde beklenen nakit akımları, kısa dönemdeki nakit akımlarına göre daha riskli kabul edildiklerinden ve tüm koşullar sabit olmak kaydıyla geri ödeme süresi kısaldıkça projenin likiditesi artacağından, bu yöntem projenin hem riskliliğinin hem de likiditesinin bir ölçüsü olarak kullanılır.

Bu nedenle hem riski daha düşük olacağından hem de likiditesi daha yüksek olacağından alternatif projeler arasından geri ödeme süresi en kısa olan proje seçilir. Bunun yanı sıra önceden belirlenen bir süre ile karşılaştırılarak da projeler hakkında bir değerleme yapılabilir. Geri ödeme süresi yöntemi bir anlamda yatırımın başa baş analizidir. Çünkü nakit akımları geri ödeme dönemine kadar beklenen oranda gerçekleşirse, proje muhasebe yönünden de başabaş noktasına ulaşır.

Bu yöntem, kolay ve basit olması sebebiyle özellikle nakit sıkıntısı içinde olan kurumlar tarafından tercih edilir. Kendini en erken ödeyen yatırımın seçimine dayanan bir yöntem olması sebebiyle riski az projelere öncelik verilmesine imkân tanır.

Yöntemin bir takım sakıncaları bulunmaktadır. Yatırımın geri ödeme döneminden sonra sağlayacağı net nakit girişlerinin hiç bir önemi olmaması, paranın zaman değerini göz önüne almaması ve proje riskini, proje geri ödeme süresinin bir fonksiyonu olarak ele alması yöntemin sakıncaları arasında sayılmaktadır. Bu nedenle geri ödeme süresi yönteminin, projelerin nihai değerlendirilmesi için kullanılmayıp, bir eleme aracı olarak görülmesi gerekmektedir.

127

3. Iskonto Edilmiş Geri Ödeme Süresi Yöntemi

Geri ödeme süresi yönteminin, paranın zaman değerini dikkate almayan eksik yönünü ortadan kaldırmak için geliştirilmiş bir yöntemdir. Iskonto edilmiş geri ödeme süresi, paranın zaman değeri göz önüne alınarak iskonto edilmiş nakit akımlarının, yatırımın maliyetini karşıladığı yıl sayısını ifade eder. Bu yöntemde, net nakit akışlarının bugünkü değeri hesaplanarak kümülatif net nakit akışlarına ulaşılır ve buradan yatırımın geri ödeme süresi belirlenir. Iskonto edilmiş geri ödeme süresinin hesaplanma şekli ve uygulanan formül, net nakit akışlarının bugünkü değeri bulunduktan sonra geri ödeme süresi yöntemi ile aynıdır. İki yöntem arasındaki tek fark, iskonto edilmiş geri ödeme süresi yönteminin, paranın zaman değerini dikkate alması sebebiyle, nakit akışlarının bugünkü değerini belirleyerek hesaplama yapmasıdır.

Örnek 4: Bir sağlık kurumunun yatırım tutarı 100.000 olan bir projesinin geri ödeme dönemleri ve bu dönemlere ilişkin net nakit akışları aşağıdaki gibidir. İskonto faktörünün % 5 olduğunu göz önüne alarak projenin iskonto edilmiş geri ödeme süresini hesaplayınız.

Geri Ödeme Dönemi

Net Nakit Akışı (NNA)

1 10.0002 20.0003 20.0004 30.0005 40.0006 20.000

Çözüm:Geri Ödeme Dönemi

Net Nakit Akışı (NNA)

İskonto Faktörü

Net Şimdiki Değer (NŞD)

Kümülatif Nakit AkışıNŞD

1 10.000 0,952 9.520 9.5202 20.000 0,907 18.140 27.6603 20.000 0,863 17.260 44.9204 30.000 0,822 24.660 69.5805 40.000 0,783 31.320 100.9006 20.000 0,746 14.920 115.820

yıl=4 yıl 11 ay 19 gün

DİKKAT: Iskonto faktörü Ünite 4'de işlenen bugünkü değer faktörü formülü (1/(1+i)n) kullanılarak hesaplanmıştır. Bu yatırım, iskonto edilmiş geri ödeme süresi yöntemine göre kendini 4.97 yılda daha net bir ifadeyle 4 yıl 11 ay 19 günde ödemektedir. Ay ve gün hesaplaması doğru orantı yöntemi kullanılarak (1 yıl 12 ay ise, 0,97 yıl kaç aydır şeklinde) yapılabilir.

128

SIRA SİZDE: Yatırım tutarı 120.000 olan bir projenin geri ödeme dönemleri ve budönemlere ilişkin net nakit akışları aşağıda verilmiştir. İskonto faktörünün %8 olduğunu varsayarak yatırımın iskonto edilmiş geri ödeme süresini hesaplayınız.

Geri Ödeme Dönemi

Net Nakit Akışı (NNA)

1 20.0002 20.0003 25.0004 35.0005 40.0006 20.0007 20.000

İskonto edilmiş geri ödeme süresi yönteminin kullanım alanı, yararları ve sakıncaları geri ödeme süresi yöntemi ile aynıdır. Bu yöntemin tek farkı, geri ödeme süresi yönteminin paranın zaman değerini göz önüne almaması ile ilgili sakıncayı ortadan kaldırmasıdır.

4. Net Bugünkü Değer Yöntemi

Bir yatırımın net bugünkü değeri, yatırımın ekonomik ömrü boyunca elde edeceği nakit girişlerinin bugünkü değeri ile yatırım tutarı arasındaki farka eşittir. Diğer bir ifadeyle yatırımın sağlayacağı nakit girişleri toplamı ile yatırımın maliyeti arasındaki farktır. Ancak nakit girişlerinin değeri iskonto faktörü kullanılarak bugünkü değere indirgenir.

NBD: Net bugünkü değerI0: Başlangıçta yapılan yatırım tutarıNNAt: t yılında yatırımdan beklenen net nakit akışı

i: İskonto oranı (sermaye maliyeti)

n: Ekonomik ömür

Net bugünkü değeri pozitif olan, yani maliyetinden daha fazla nakit girişi sağlayan proje yatırım yapılabilecek projedir. Birden fazla yatırım alternatifi söz konusuysa, net bugünkü değeri pozitif olan projeler arasından, en yüksek değere sahip olan proje tercih edilir.

Örnek 5: Özel Hayat Hastanesi'nin yatırım yapmayı planladığı bir tıbbi cihazın yatırım tutarı 40.000. Net nakit akışlarının yıllara göre dağılımı aşağıda verilmiş olup, yatırımın sermaye maliyeti %5 olarak kabul edilmektedir. Bu tıbbi cihazın net bugünkü değerini hesaplayınız.

Yıllar Net Nakit Akışı (NNA)1 10.000

129

2 20.0003 20.000

ÇÖZÜM:

Sağlık kurumları yöneticileri genellikle birden fazla tıbbi cihazın satın alınmasına karar vermek durumundadırlar. Eğer birden fazla tıbbi cihaz söz konusu ise, her cihaz için ayrı hesaplama yapmak gerekmektedir. Hesaplama sonucunda net bugünkü değeri sıfırın altında olan tıbbi cihazlar değerlendirmeye alınmaz. Net bugünkü değeri sıfırdan büyük olanlar, büyükten küçüğe doğru sıralanır.

Paranın zaman değerini, yatırımın ekonomik ömrünü ve ekonomik ömür boyunca elde edilecek nakit girişlerini dikkate alan bir yöntemdir. Ayrıca yatırımın ekonomik ömrü sonunda sahip olacağı hurda değerini de göz önünde bulundurur. Hurda değer sözkonusu olduğu taktirde NBD aşağıdaki formül kullanılarak hesaplanır.

H: Hurda DeğeriSIRA SİZDE: Yatırım tutarı 140.000 olan bir projenin ekonomik ömrü boyunca elde etmesi beklenen net nakit akışları aşağıdaki gibidir. Yatırımın sermaye maliyetinin %10 ve ekonomik ömür sonundaki hurda değerinin 30.000 olduğu varsayımıyla yatırımın net bugünkü değerini hesaplayarak projenin kabul veya red kararını veriniz.

130

Yıllar Net Nakit Akışı (NNA)1 15.0002 25.0003 25.0004 30.0005 40.0006 35.0007 20.000

Paranın zaman değerine önem vermesi ve yatırım projesinin getirişini, yıllık net nakit akışı yanında hurda değeri ile de beraber değerlendirmesi yöntemin yararları arasında sayılmaktadır. Net bugünkü değer yönteminin başarısının belirlenecek iskonto oranına bağlı olması, iskonto oranının projenin ömrü boyunca sabit kaldığının varsayılması ve farklı büyüklükteki yatırım projelerine uygulandığı takdirde farklı sonuçlar vermesi yöntemin sakıncaları olarak gösterilmektedir.

Sağlık kurumları yönetimi açısından yöntemin sakıncası, proje sonuçlarının tamamen parasal olarak ifade edilmesidir. Sağlık hizmetleri ve sağlık kurumlarının doğası gereği bazı sonuçların para ile ifade edilmesi güçtür. Bu duruma, bir yaşamın kurtarılmasını, eğitime veya araştırmaya katkı yapılmasını ya da hastanenin tanıtımına katkı yapılmasını örnek olarak vermek mümkündür. Bu güçlüklere rağmen net bugünkü değer yöntemi, sermaye bütçelemesi yöntemleri içerisinde firma değerinin maksimize edilmesi olan finansal amaçla en çok örtüşen ve bu nedenle oldukça rağbet gören bir yöntemdir.DİKKAT: Alternatif yatırım olanaklarının fazla olması durumunda çoğunlukla geri ödeme süresi yöntemi bir önseçim aracı olarak kullanılır ve geri ödeme süresi önceden tayin edilen süreden daha kısa olan projeler seçilerek sadece bu projelere net bugünkü değer yöntemi uygulanır. Analiz sonucunda net bugünkü değeri en yüksek olan proje yatırım açısından en uygun proje olarak kabul edilir.

5. İç Verimlilik Oranı Yöntemi

İç verimlilik oranı, yatırımın ekonomik ömrü boyunca elde edeceği nakit akışlarının bugünkü değerini, başlangıçtaki yatırım tutarına eşitleyen iskonto oranıdır. Bir başka ifadeyle net bugünkü değeri sıfıra eşitleyen iskonto oranıdır.

İç getiri oranı veya iç karlılık oranı olarak da adlandırılan yöntemde, iç verimlilik oranı, yatırım projesinden beklenilen karlılık oranından yüksek ise yatırım önerisi kabul edilir.

DİKKAT: Önceden belirlenen karlılık oranı hiçbir zaman firmanın iskonto oranı olan sermaye maliyetinden daha düşük olamaz.

131

İç verimlilik oranının hesaplanması finansal hesap makinesi veya Excel gibi bilgisayar yazılımları ile kolaylıkla yapılabilmektedir. Ancak bu olanakların olmadığı durumlarda deneme, yanılma veya enterpolasyon yöntemi ile iç verimlilik oranı hesaplanabilir. Enterpolasyon yöntemi, deneme yanılma sayısını azaltarak kısa sürede iç verimlilik oranını yaklaşık olarak bulmaya yarayan bir yöntemdir.

Örnek 6: Özel Sedef Hastanesi'nin yatırım yapmayı planladığı tıbbi cihazın yatırım tutarı t/80.000'dir. Net nakit akışlarının yıllara göre dağılımı aşağıda verilmiş olup, firmanın sermaye maliyeti %8'dir. Projenin iç verimlilik oranını hesaplayınız.

Yıllar Net Nakit Akışı (NNA)1 20.0002 35.0003 45.000

Enterpolasyon Yönetimi ile Çözüm

İç verimlilik oranı enterpolasyon yöntemine göre çözülürken öncelikle tahmini bir oran kullanılır. İVO'nun %10 olduğunu varsayalım.

İVO= %10 →NBD=916,60

İVO, %10 olduğunda yatırımın net bugünkü değeri sıfırdan büyük olmaktadır. İç verimlilik oranı net bugünkü değeri sıfıra eşitleyen oran olduğuna göre, NBD'nin sıfır olabilmesi için İVO'nun %10'dan büyük olması gerekmektedir. Ancak İVO %10 iken bulunan NBD sıfıra yakın bir değer olduğundan %10'dan çok da büyük bir oran belirlememeliyiz. Bu nedenle %12'ye göre NBD'yi hesaplayalım.

İVO= %12 →NBD=2.210,96

İVO, %12 olduğunda yatırımın net bugünkü değeri sıfırdan küçük olmaktadır. O halde bu yatırımın iç verimlilik oranı %10 ile %12 arasındaki bir orandır. İVO'nun değerini bulmak için orantı hesaplarından yararlanılır.

132

İVO’lar Arasındaki Fark =%12-%10=%2

NBD’ler Arasındaki Fark =916,60+2.210,96=3.127,56

916,60-0=916,60

%2 3.127,56

X 916,60

Bu yatırımın iç verimlilik oranı %10,59'dur. Bu sonuç yaklaşık bir sonuçtur. Yatırımın kabul edilmesi, yatırımın iç verimlilik oranının, önceden belirlenen iç verimlilik oranından daha yüksek olmasına veya önceden belirlenmiş beklenen bir getiri oranı yoksa firmanın sermaye maliyetinden daha yüksek olmasına bağlıdır. Yatırımın iç verimlilik oranı, firmanın sermaye maliyetinden (%8'den) daha yüksek olduğu için bu proje kabul edilebilir bir projedir.

DİKKAT: Finansal hesap makinası veya bilgisayar programı ile çözüm yapıldığı taktirde tam sonuç bulunabilecektir. Ancak iki oran arasındaki fark, virgülden sonraki yüzde veya bindeki basamaklarda ortaya çıkmaktadır. Örneğin bu soru Excel ile çözüldüğü taktirde bulunan sonuç %10,573'dür. Aradaki fark, enterpolasyon yöntemi ile çözerken, hesaplama sırasında rakamların virgülden sonraki tüm basamaklarını dikkate almamaktan kaynaklanmaktadır.SIRA SİZDE: Özel Tan Hastanesi Göz Polikliniği'nde bulunan bir cihazı yenilemeyidüşünmektedir. Yatırım tutarı 120.000 olan bu cihazın ekonomik ömrü boyunca elde etmesi beklenen net nakit akışları aşağıdaki gibidir. Yatırımdan beklenen iç getiri oranının %10 olduğu varsayımıyla yatırımın iç verimlilik oranını hesaplayarak projenin kabul veya red kararını veriniz.

Yıllar Net Nakit Akışı (NNA)1 15.0002 25.0003 25.0004 30.0005 40.0006 35.0007 20.000

Makine ve donanım yenileme kararlarında kullanılabilen bu yöntem ayrıca işletme performansının ölçülmesine de imkan tanımaktadır. Olumlu yanlarının yanı sıra yöntemin bir takım dezavantajları da bulunmaktadır. Başlıca dezavantajları, ekonomik ömrü uzun olan

133

projelere uygulanmasının zor olması ve bazı projelerde iki iç verimlilik oranının bulunabilmesidir.

İç verimlilik oranı yöntemi paranın zaman değerini dikkate alan objektif bir yöntem olması nedeniyle yoğun olarak kullanılmaktadır.

6. Karlılık Endeksi

Karlılık endeksi, bir projenin ekonomik ömrü boyunca sağlayacağı nakit girişlerinin, yatırım tutarının bugünkü değerinin yüzde kaçı olduğunu ifade eder. Net bugünkü değer yöntemi ile yakından ilişkili olan bu yöntemde, projenin sağlayacağı nakit girişlerinin bugünkü değeri, projenin gerektireceği nakit çıkışlarının bugünkü değerine (başlangıçtaki yatırım tutarına) bölünmektedir.

Karlılık endeksi yönteminde, yatırım pozitif bir net bugünkü değere sahipse, karlılık endeksi 1'den büyük olacaktır. Net bugünkü değer sıfır ise, karlılık endeksi 1'eşit olacaktır.

Örnek 7: Özel Aksoy Hastanesi'nin gerçekleştirmeyi planladığı MR projesinin ilk yatırım harcaması tutarı 250.000'dir. Net nakit akışlarının yıllara göre dağılımı aşağıda verilmiş olup, yatırımın sermaye maliyeti %10 olarak kabul edilmektedir. Projenin karlılık endeksini hesaplayarak yatırımın yapılması konusundaki kararı veriniz.

Yıllar Nakit Akışları1 40.0002 50.0003 75.0004 100.0005 80.0006 40.000

Çözüm:

Bu endeks firmanın bugünkü değer olarak her 1'lik yatırımına karşılık yine bugünkü değer olarak 1,10 kazanacağını göstermektedir. Yatırdığından daha fazlasını kazanıyor olması sebebiyle bu yatırım kabul edilebilir bir yatırımdır. Birden fazla tıbbi cihaz projesinden birinin seçilmesi durumu söz konusu olduğunda, her proje için hesaplama yapılarak alternatif yatırımlar arasından karlılık endeksi yüksek olan tıbbi cihaz projesi tercih edilir.SIRA SİZDE: Özel Pelit Hastanesi'nin yatırım yapmak istediği iki tıbbi cihazprojesinden birini tercih etmesi gerekmektedir. Her iki projenin de gerektirdiği yatırım tutarı 100.000 ve sermaye maliyeti de %11'dir. Projelere ilişkin net nakit akışları

134

aşağıdaki gibidir. Karlılık endeksi yöntemine göre hangi projenin seçilmesi gerektiğini belirleyiniz.

A Projesi B ProjesiYıllar Net Nakit Akışı

(NNA)Yıllar Net Nakit Akışı

(NNA)1 40.000 1 35.0002 50.000 2 50.0003 35.000 3 40.000

Karlılık endeksi yöntemi kolay anlaşılabilir ve kullanılabilir bir yöntemdir. Net bugünkü değerleri eşit olan projeler arasında seçim yapmada, karlılık endeksi yönteminden yararlanılır ve karlılık endeksi yüksek olan yatırım tercih edilir. Ancak birlikte olanaksız projelerde diğer bir ifadeyle, birisinin kabul edilmesi halinde diğerinin reddedilmesi gereken yatırım kararlarında kullanılması durumunda, doğru olmayan sonuçlar ortaya çıkabilir.

Belirsizlik Şartları Altında Sermaye Bütçelemesi Yöntemleri

Belirsizlik, bir ya da birkaç seçenegin birtakım sonuçlar doğuracağı ancak bu sonuçların olasılıklarının bilinmediği, tahmin edilemediği karar ortamıdır. Risk, belirsizliğin objektif ölçüsüdür. Risk, sermaye bütçelemesi ve yatırım kararlarının verilmesinde temel unsur olmaktadır. Yatırım projelerinin fiilen sağlayacağı net nakit girişlerinin beklenen değerlerden farklılık göstermesi projenin riskini belirler. Sağlık kurumları, yatırım projelerini değerlendirirken, yatırımın kurumun risk derecesini ne ölçüde etkilediğini de dikkate almak durumundadır. Getiri oranının maksimum, risk oranının ise minimum olduğu bir yatırım, sağlık kurumları için optimum bir yatırım olacaktır.

Sağlık kurumlarının gelecekte etkilenebileceği birçok faktör bulunmaktadır. Bunlar, sağlık kurumunun sermaye yapısından kaynaklanan finansal risk, yönetim yapısından kaynaklanan yönetim riski, faaliyet konusundan kaynaklanan faaliyet riski, enflasyondan kaynaklanan enflasyon riski ve faaliyet gösterdiği pazardaki değişikliklerden kaynaklanan pazar riski olabilmektedir. Sermaye bütçelemesi yapılırken sağlık kurumu finansal yöneticilerinin bu riskleri dikkate alarak karar vermeleri gerekmektedir.

Belirsizlik ve riskli karar ortamları, yatırım projelerinin değerlendirilmesinde risk unsurunu dikkate alan yaklaşımların kullanılmasını gerektirmektedir. Sermaye bütçelemesinde riskin ayarlanmasında temelde iki yöntem kullanılmaktadır. Bunlar; riske göre düzeltilmiş iskonto oranı yöntemi ve belirlilik eşiti yöntemidir. Bu yöntemlerin yanı sıra risklerin analiz edilmesinde duyarlılık analizi, senaryo analizi, Monte Carlo simülasyonu ve karar ağacı analizi kullanılmaktadır. Sermaye bütçelemesinde riskli yatırım projelerinde kullanılan başlıca yöntemler aşağıda kısaca açıklanmıştır.

1. Riske Göre Düzeltilmiş Iskonto Oranı Yöntemi

Bu yöntemde risk, net nakit akımlarını bugünkü değerine indirgeyen iskonto oranında dikkate alınmaktadır. Diğer bir ifadeyle gelecekte beklenen nakit akımları aynen alınırken; risk, iskonto oranında dikkate alınmakta ve iskonto oranı riske göre ayarlanmaktadır.

135

2. Belirlilik Eşiti Yöntemi

Riske göre düzeltilmiş iskonto oranı yöntemine alternatif olan bu yönteme göre, projenin ekonomik ömrü boyunca tahmin edilen net nakit akımları, değişim faktörü olarak adlandırılan ve her dönem için farklı değere sahip olan sayılarla çarpılarak riske göre düzeltilir. Değişim faktörü kullanılarak düzeltilen net nakit akımları risksiz bir iskonto oranı kullanılarak bugünkü değerine indirgenir ve net bugünkü değer hesaplanır.

DİKKAT: Riske göre düzeltilmiş iskonto oranı yönteminde risk, iskonto oranında dikkate alınırken; belirlilik eşiti yönteminde net nakit akımlarında dikkate alınır.3. Duyarlılık Analizi

Duyarlılık analizi, bir yatırım projesinin değerlendirilmesinde kullanılan değişkenlerin ve parametrelerin yatırım kararını ne yönde ve ne derecede etkilediğini inceleyen bir analiz yöntemidir. Duyarlılık analizinin amacı, projenin toplam riskine etki eden spesifik risk faktörlerini tanımlamaktır. Duyarlılık analizinin ana fikri, biri hariç diğer tüm değişkenleri sabit tutarak net bugünkü değer tahmininin söz konusu değişkende meydana gelen değişmelere karşı ne derece duyarlı olduğunun belirlenmesidir. Bu değişkendeki nispeten küçük değişikliklerin, sonuçta büyük ölçüde değişikliklere yol açması, bu değişkenle ilgili riskin oldukça yüksek olduğunu gösterir.

4. Senaryo Analizi

Gerek geleceğin, gerekse mevcut ve potansiyel rakiplerin davranışlarındaki belirsizlikler, yatırım projeleriyle ilgili kararları güçleştirir. Bu açıdan birçok kurumun stratejik planlama için kullandığı "senaryo analizleri" sağlık kurumları yatırım projeleri değerlendirilmesi için de kullanılabilir. Senaryo analizi yaklaşımında, beklenmedik olaylarla ilgili senaryolar geliştirilir ve bu senaryoların ortaya çıkma olasılığı ve etkileri tahmin edilerek risklerin olası büyüklükleri belirlenmeye çalışılır. Senaryo analizleri subjektif nitelik taşımakta ve daha çok belirsiz durumlarda kullanımı tercih edilir.

5. Monte Carlo Simülasyonu

Riskli yatırım projelerinin değerlendirilmesi amacıyla David Hertz tarafından geliştirilmiş bir yöntemdir. Duyarlılık analizi ve olasılık analizini birleştiren bu yöntem, günümüzde en yaygın kullanılan yöntemlerden birisidir. Çok güçlü bilgisayarlar kullanılarak, proje ile ilgili yüzlerce koşul altında proje yeniden değerlemeye tabi tutulur. Yatırım projelerinin beklenen getirileri ile getiri dağılımının istatistiki özelliklerini belirlemek için kullanılır. Simülasyon yaklaşımında yatırım projelerinin pazar analizi, yatırımın maliyet analizi ve faaliyet giderleri ve sabit giderleri ile ilgili faktörler incelenir. Faktörlerin olasılık dağılımları belirlendikten sonra, bu faktörler için rassal seçilmiş değerler üzerinden projenin getirisi tahmin edilmeye çalışılır.

6. Karar Ağacı Analizi

Riskli yatırımların değerlendirilmesinde çok kullanılan bir yöntemdir. Seçenek sayısının fazla olduğu veya ardışık aşamalarda karar almanın söz konusu olduğu problemlerin analizi, modellerin kurulması ve çözümlenmesinin gerektiği durumlarda; karar ağacı analizi kullanılabilir. Birden çok olayı ve birden çok karar alma aşamasını kapsayan karar alma

136

problemlerinde kullanılan ve bu problemleri oluşturan öğeleri karar ağacı yardımıyla ifade eden şematik bir analiz tekniğidir. Projenin değerlendirilmesi, karar ağacının her bir dalının net bugünkü değerinin bileşik olasılığıyla çarpıp, toplanılmasıyla yapılmaktadır.

DURAN VARLIK YATIRIMLARINDA SATIN ALMAYA ALTERNATİF BİR YÖNTEM: FİNANSAL KİRALAMA (LEASING)

Bir firmanın duran varlık edinmesinin başlıca nedeni, duran varlığın üretim sürecinde sağlayacağı hizmetten yararlanmaktır. Amaç, duran varlığın üretimde kullanılması olduğuna göre sağlık kurumları, duran varlığı satın almanın yanı sıra kiralayarak da maddi duran varlık edinebilir ve üretim sürecinde kullanabilir. "Leasing" kavramı ile de tanımlanan finansal kiralama uygulaması, duran varlık edinmelerde alternatif bir finansman yöntemi olarak kullanılmaktadır. Leasing, bir varlığın mülkiyetine sahip olmaktan kaynaklanan her türlü risk ve yararların devredildiği sözleşmedir.

Çoğu kez satın alma ve kiralama birbirinin alternatifini oluşturur. Ancak bazı durumlarda firmaların, kiralama ile satın alma arasında bir seçme yapma şansı olmayabilir. Örneğin bir duran varlığın sahibinin satma yerine kiraya vermeyi tercih etmesi ya da maddi duran varlığa sınırlı bir süre için gereksinim duyulması gibi durumlar söz konusu olduğunda, sağlık kurumları kiralama seçeneğini uygulamak zorunda kalabilmektedir.

Finansal kiralama, yatırım projesine konu olan bir maddi duran varlığın, düzenlenen bir sözleşme ile mülkiyeti kiralayanda kalmak kaydıyla bir kira bedeli karşılığında kiracıya devredilmesi işlemidir. Türkiye'de 3226 sayılı Finansal Kiralama Kanunu'na göre her türlü taşınır ya da taşınmaz mal finansal kiralama konusu olabilmektedir. Ancak, patent hakkı, fikri ve sınai haklar ile bilgisayar yazılımı gibi maddi olmayan konular için finansal kiralama işlemi yapılamamaktadır. Sağlık kurumlarında finansal kiralamaya en çok konu olan yatırım malları; ulaşım araçları, tıbbi cihazlar, laboratuvar donanımları (daha çok görüntüleme cihazları) vb. varlıklardır.

Finansal kiralama işleminde; kiracı (yatırımcı/sağlık kurumu), kiralayan (leasing kuruluşu) ve satıcı olmak üzere üç taraf bulunmaktadır. Sağlık kurumu, finansal kiralamaya konu olan malı seçer ve yapılan sözleşmenin amacına uygun olarak varlıktan her türlü faydayı elde eder. Finansal kiralamaya konu olan varlık, kiralayan (finansal kiralama şirketi) sağlık kurumunun talebi üzerine, ilgili varlığın satıcısından satın alınır. Varlığın mülkiyeti kiralayana, kullanım hakkı ise sağlık kurumuna aittir. Satıcı ya da üretici, finansal kiralamaya konu olan malı, finansal kiralama şirketine satan taraftır.

Finansal Kiralama Süreci

Finansal kiralama işlemi, tarafları olan kiracı, kiralayan ve satıcı arasındaki süreci kapsar. Bu süreç aşağıdaki gibi gerçekleşir.

1. Sağlık kurumu satıcı firmayı bulur ve satış koşulları ile ilgili ön anlaşma yapar.

2. Sağlık kurumu leasing kuruluşuna başvurur.

137

3. Leasing kuruluşu inceleme yapar ve onay verirse sağlık kurumu ile leasing (kira) sözleşmesi imzalanır.

4. Leasing kuruluşu (kiralayan) yatırım konusu olan malın bedelini satıcı firmaya öder.

5. Mal satıcı tarafından sağlık kurumuna teslim edilir.

6. Sağlık kurumu, kira sözleşmesi boyunca sözleşmede belirtilen kira tutarlarını leasing kuruluşuna (kiralayana) öder.

Finansal Kiralama Koşulları

Kiralama işleminin, finansal kiralama olarak sayılacağı durumlar Türkiye Muhasebe Standartları'nın 17. Standardı olan Kiralama İşlemleri Standartında (TMS 17'de) açıklanmıştır. Standartta, aşağıdaki durumlarda, kiralama işleminin finansal kiralama sayılacağı belirtilmiştir.

Kiralanan varlığın mülkiyeti, kiralama işleminin sonunda kiracıya devrediliyorsa,

Kira sözleşmesi, kiracıya varlığı gerçeğe uygun değerinin oldukça altında bir fiyatla satın alma seçeneği sunuyorsa,

Kira süresi varlığın faydalı ömrünün büyük bir bölümünü kapsıyorsa,

Kiralama işleminin başlangıcında, minimum kira ödemelerinin bugünkü değeri özde, varlığın gerçeğe uygun değerini oluşturuyorsa,

Finansal kiralamaya konu olan varlığın, herhangi bir önemli değişiklik yapmaya gerek duyulmadan yalnızca kiracı tarafından kullanılma özelliği varsa,

Finansal kiralama sözleşmesinin kiracı tarafından feshi durumunda, kiralayanın bu işlemden doğan zararları kiracı tarafından üstleniliyorsa,

Finansal kiralama konusu varlığın hurda değeri, gerçeğe uygun değerindeki değişikliklerden dolayı kiracının kar ve zararları kira tespitlerinde dikkate alınıyorsa,

Kira tutarları, piyasada oluşan kira tutarlarının önemli ölçüde altında olduğu durumlarda da, kiracının kira dönemini ikinci kez devam ettirme olanağı varsa.

Özetle, kiralama işleminin finansal kiralama olup olmadığı, sözleşmenin şeklinden çok işlemin niteliğine bağlıdır. Finansal kiralama konusu varlıklar, genelde maddi duran varlık unsurlarıdır. Özellikle makine, teçhizat, demirbaşlar, finansal kiralama yolu ile edinilebilmektedir. Arazi ve bina kiralaması da finansal kiralama ile edinilebilir. Ancak gayrimenkuller sınırsız bir kullanım ömrüne sahip olduklarından, eğer kira sözleşmesi sonucunda, mülkiyet hakkı kiracıya geçmiyorsa, kiracının tüm faydalardan yararlanması ve tüm risklere katlanması söz konusu olmamaktadır. Bu durumda bu kiralama finansal kiralama (leasing) değildir.

Finansal Kiralamanın Üstünlükleri

Finansal kiralamanın sağlık kurumlarına sağladığı yararlar, finansal işlemin tarafları olan kurum ve kiralayan açısından ele alınabilir.

138

Finansal Kiralamanın Sağlık Kurumu Açısından Üstünlükleri

Finansal kiralama işleminin sağlık kurumu (kiracı) açısından üstünlüklerini aşağıdaki gibi sıralamak mümkündür;

• Finansal kiralama, sağlık kurumunun fon ihtiyaçlarının hepsini karşılayan bir yöntemdir. Ayrıca, satın alma maliyeti dışında kalan nakliye, montaj, vergi gibi masraflar toplam maliyete eklendiği için kira bedeliyle birlikte ödenir. Oysa yatırım için gerekli finansmanı sağlamak, belirli oranda öz kaynak bulundurmayı gerektirir.

• Finansal kiralama işlemi ekonomik değişikliklerden sağlık kurumunun etkilenmemesini sağlar. Özellikle uzun süreli finansal kiralama anlaşmalarında, şartlar sözleşmenin yapılması aşamasında belirlendiği için, işletmenin genel değişikliklerden etkilenmesi söz konusu olmaz ve bu da oluşturulan bütçenin gerçekçi olmasını sağlar.

• Kiralamaya konu varlığın mülkiyeti kiralayan kurumda (leasing şirketinde) kaldığından, finansal kiralama işleminde, borçlanmada olduğu gibi ek teminat gerekmemektedir. Dolayısıyla, varlığın maliyeti azalır.

• Finansal kiralama işlemi borçlanmaya göre çok daha esnektir. Sözleşme süresi, ödeme dönemleri ve tutarı iki taraf arasında belirlenir. Dolayısıyla, formalite azdır, kısa zamanda sonuçlanır.

• Finansal kiralama işlemi, sağlık kurumu kaynaklarının daha rasyonel bir şekilde kullanılmasına olanak tanır. Sağlık kurumunu mevcut fonlarını başka alanlarda kullanmasına imkân sağlar ve borçlanma kapasitesini artırır.

• Finansal kiralama işlemi, kiralama süresi sonunda, sağlık kurumunun ilgili varlığa sözleşmede belirtilen düşük bir bedelle sahip olmasını sağlar.

• Kuruluş yeri seçimi gibi kısa vadede geri dönüşü olmayan kararlarda kuruma esneklik sağlar. Kiralama süresinin sona ermesiyle kurum, yanlış kararın maliyetine katlanmaktan kurtulur.

Finansal Kiralamanın Kiralayan Açısından Üstünlükleri

Finansal kiralama işleminin kiralayan açısından üstünlükleri aşağıdaki gibi sıralanabilir.

Finansal kiralama şirketi, teşviklerden yararlanabilir.

Sağlık kurumunun iflası ya da herhangi bir sebeple kapanması durumunda, borç verme ile karşılaştırıldığında, kiralayan ilgili varlığın sahibi olduğu için kaybı olmamaktadır.

Finansal kiralama şirketi, özellikle toplu mal alımlarında satıcı ile anlaşarak maliyetleri düşürebilir.

Finansal Kiralamanın Sakıncaları

Finansal kiralamanın sağlık kurumlarına sağladığı yararların yanı sıra bir takım sakıncaları da söz konusudur. Bunlar aşağıda belirtilmiştir.

• Satın alma alternatifinde hızlandırılmış amortisman yöntemi uygulanarak vergi tasarrufu sağlanırken; finansal kiralama işlemlerinde kira ödemeleri gider olarak kabul edilir.

139

• Kiralama konusu varlıkların ekonomik mülkiyeti kiracıda, hukuki mülkiyeti kiralayanda olduğu için bu varlıklar sağlık kurumları tarafından teminat gösterilemez.

• Finansal kiralamanın aşırı şekilde kullanılması, sağlık kurumlarının borcunun ağırlığını artırmakta ve finansal yapı bozukluklarına neden olmaktadır.

• Döviz üzerinden yapılan sözleşmelerde döviz kuru riski, ulusal para üzerinden yapılan sözleşmelerde ise enflasyon riski, sağlık kurumlarının üzerinde kalmaktadır.

• Kiralama konusu varlık üzerinde sağlık kurumunun tam bir kullanım serbestliği yoktur. Sağlık kurumu, varlık üzerinde bir farklılık oluşturmak istediğinde kiralayanın iznini almak durumundadır.

• Finansal Kiralama Kanunu'na göre yatırım indirimi ve diğer teşvik uygulamalarından kiralayan yararlanmaktadır. Dolayısıyla kiracı konumundaki sağlık kurumları, finansal kiralama işlemi yaparak, yatırım indiriminden ve sağlayacağı vergi tasarrufundan yoksun kalır.

Kiracı ile kiralayan arasında düzenlenen ve kiracı tarafından seçilip kiralayan tarafından üreticiden satın alınan bir varlığın kullanım hakkının belirli bir dönem kiracıya devrini öngören işlem olan finansal kiralama, sermayenin sınır tanımaması ve işletmelerin uluslararası faaliyetlerinin artmasıyla birlikte önem kazanmıştır. Sağlık kurumlarının bir varlığın mülkiyetine sahip olmaktan çok kullanım hakkını elde bulundurmanın sağladığı yararlar ile yarattığı sakıncaları doğru analiz ederek finansal kiralama kararını vermesinde yarar bulunmaktadır.

ÖZET: Sağlık kurumlarının sahip olduğu varlıklar dönen varlıklar ve duran varlıklar olarak iki

ana grupta toplanmaktadır. İşletme sermayesi olarak da adlandırılan dönen varlıklar, sağlık kurumlarının bir yıldan kısa sürede veya bir faaliyet dönemi içerisinde nakde dönüşebilen varlıklarını oluştururken; duran varlıklar, bir yıldan daha uzun sürede nakde dönüşen veya sağlık kurumunun kendi kullanımı için edindiği varlıklarından oluşur. Sabit yatırım şeklinde de ifade edilen duran varlık yatırımlarını, dönen varlık yatırımlarından ayıran bir takım özellikler bulunmaktadır. Bir faaliyet dönemi içerisinde genelde birden fazla kez ortaya çıkan, kısa vadede gerçekleşip sonuçları da kısa sürede alınabilen, nispeten daha az maliyetli olan ve yanlış kararların düzeltilebilme imkanının kolay olduğu dönen varlık yatırımlarına karşılık; duran varlık yatırımları, nadiren ortaya çıkan, yüksek maliyetli, gerçekleştirilmesi ve yatırımdan getiri elde edilmesi uzun vadede olan, yanlış alınan kararların ciddi problemlere yol açtığı, düzeltilmesinin zor ve maliyetli olduğu riskli yatırımlardır.

Maddi duran varlıklar başta olmak üzere duran varlıkların tamamı sağlık kurumlarının hizmet üretim sürecini doğrudan etkilemektedir. Bu nedenle maddi duran varlıklara fazla yatırım yapılması hem verimsizliğe yol açmakta hem de kurumu gereksiz yere finansal sıkıntıya sokmaktadır. Diğer taraftan yetersiz yatırım yapılması da sağlık kurumunun hastalarını ve sektördeki yerini kaybetmesine neden olabilmektir. Sağlık kurumlarındaki duran varlık yatırımlarının pahalı yatırımlar olması ve yatırılan sınırlı kaynakların likiditeye dönüşmesi uzun zaman alması, duran varlıklara fazla yapılacak bir yatırımın sağlık

140

kurumlarının verimsiz çalışmasına ve gereksiz yere finansal sıkıntıya düşmesine neden olması, eksik yatırımların ise hasta ve prestij kaybına uğratması, duran varlık yatırımlarının sağlık kurumunun gelecekteki ekonomikliğini, verimliliğini ve etkililiğini, kısaca sağlık kurumunun geleceğini belirleyen temel faktör olması, yanlış yatırım kararlarının yalnızca sağlık kurumunun geleceğini değil ülkenin ekonomik büyümesini de olumsuz olarak etkilemesi, duran varlık yatırımlarını sağlık kurumları açısından önemli kılar. Bu nedenle duran varlıklara optimum düzeyde yatırım yapılması sağlık kurumları açısından son derece önem arz etmektedir.

Sağlık kurumlarında gerçekleştirilen maddi duran varlık yatırım türlerini; pazar genişletmeye veya hizmet çeşitlendirmeye yönelik yatırımlar, sağlık kurumunun bakım ve onarımı ile ilgili yatırımlar, maliyet tasarrufu sağlamaya yönelik yatırımlar ve yasal olarak yapılan düzenlemelere uymak için veya sosyal sorumluluk gereği yapılan diğer yatırımlar şeklinde ana başlıklar halinde sınıflandırabiliriz.

Sağlık kurumlarının varlıklarını sürdürmesi ve amaçlarına ulaşabilmeleri için duran varlık diğer bir ifade ile sabit sermaye yatırımı yapmaları kaçınılmazdır. Yatırım kararlarını doğru veren sağlık kurumları sektörde avantajlı konumda olacaklardır. Bu nedenle yatırımlarla kararlarının doğru verilmesi sağlık kurumları açısından oldukça önem arzeder. Bina, tesis, makine -teçhizat, tıbbi cihaz gibi duran varlıklara yatırım yapılması yaygın olarak "sermaye bütçelemesi" başlığı altında ele alınarak incelenmektedir. Sermaye bütçelemesini kısaca, maddi duran varlıklara yapılacak olan yatırımları değerlendirme süreci olarak tanımlayabiliriz.

Sağlık kurumlarında sermaye bütçelemesi sürecinin iyi yönetilebilmesi için belli aşamaların izlenmesi gerekmektedir. Öncelikle projenin niteliği belirlenir. Daha sonra sırasıyla yatırımın maliyeti, yatırımın gerçekleştirilme süresi ve ekonomik ömrü saptanır. Ekonomik ömür belirlendikten sonra nakit giriş ve çıkışlar tahmin edilir ve bu nakit akışlarındaki riskleri belirleyebilmek için, nakit akışlarına ilişkin olasılık dağılımları hesaplanır. Sermaye bütçelemesinin bir sonraki aşamasını, sermaye maliyeti ve iskonto oranının saptanarak nakit akışlarının bugünkü değerinin hesaplanması oluşturur. En son, sermaye bütçelemesi yöntemlerinden uygun olan herhangi biri ya da birden fazlası kullanılarak yatırım projeleri değerlendirilir ve kabul veya red kararı verilir.

Hangi yatırımın daha karlı olduğunu analiz etmeye yarayan ve birbirine alternatif yatırım projelerini karşılaştırma imkânı sunan sermaye bütçelemesi yöntemleri, belirlilik ve belirsizlik şartları olmak üzere iki başlık altında incelenebilir. Belirlilik şartları altında sermaye bütçelemesi yöntemlerinin başlıcaları; yatırımın ortalama karlılığı, geri ödeme süresi yöntemi, iskonto edilmiş geri ödeme süresi yöntemi, net bugünkü değer yöntemi, iç verimlilik oranı yöntemi ve karlılık endeksi yöntemidir. Yatırım projelerinin risklerini de dikkate alan belirsizlik şartları altında sermaye bütçelemesi yöntemleri ise, riske göre düzeltilmiş iskonto oranı yöntemi, belirlilik eşiti yöntemi, duyarlılık analizi, senaryo analizi, Monte Carlo simülasyonu ve karar ağacı analizi olarak sıralanabilir.

Sağlık kurumları, satın almanın yanı sıra kiralayarak da duran varlık edinebilir ve üretim sürecinde kullanabilir. . "Leasing" kavramı ile de tanımlanan finansal kiralama

141

uygulaması, duran varlık edinmelerde alternatif bir finansman yöntemi olarak kullanılmaktadır.

Yararlanılan Kaynaklar

Akar, Ç. ve Özgülbaş N. (2002). Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetim, Anadolu Üniversitesi Yayınları, Eskişehir.

Akgüç, Ö. (1998). Finansal Yönetim, Avcıol Basım Yayın, İstanbul.

Aksöyek, İ. ve Yalçıner, K. (2008). Finansman Problemleri ve Açıklamalı Çözümler, Gazi Kitabevi, Ankara.

Aydın, N., Ceylan, A., v.d. (2004). Finansal Yönetim, ed.: Aydın, N., Anadolu Üniversitesi Web-Ofset, Eskisehir..

Brigham, E.F. (1999). Çev: Akmut, Ö., Sarıaslan, H. Finansal Yönetimin Temelleri, Ankara Üniversitesi Basımevi, Ankara.

Ercan, M.K. ve Ban, Ü. (2008). Değere Dayalı İşletme Finansı: Finansal Yönetim, Gazi Kitabevi, Ankara.

Hacıoğlu, Ü. ve Dinçer, L. (2009). Finansa Giriş Teori ve Uygulama, Beta Yayıncılık, İstanbul.

Kıyılar, M. (2008). Çözümlü Finans Problemleri, Literatür Yayınları, İstanbul.

Özdemir, M. (1999). Finansal Yönetim, Türkmen Kitabevi, İstanbul.

Sarıaslan, H. ve Erol, C. (2008). Finansal Yönetim Kavramlar, Kuramlar ve İlkeler, Siyasal Kitabevi, Ankara.

Sayılgan, G. (2006). Soru ve Yanıtlarla İşletme Finansmanı, Turhan Kitabevi Yayınları, Ankara.

142

6.BÖLÜMSağlık Kurumlarında

Finansal Yürütme-Kaynakların Yönetimi

İçindekiler❖ Giriş❖ Sağlık Kurumlarında Borçla (Yabancı Kaynakla) Finansman❖ Sağlık Kurumlarında Öz Kaynakla Finansman❖ Sermaye Maliyeti❖ Sermaye Yapısı ile İlgili Yaklaşımlar❖ Optimal Sermaye Yapısının Belirlenmesi❖ Finansman Kararlarının Önemi ve Dikkate Alınması Gereken Konular

143

Sağlık Kurumlarında Finansal Yürütme-Kaynakların Yönetimi

GİRİŞ

Daha önceki bölümlerde ifade edildiği gibi, finansal yöneticilerin temel fonksiyonu; sağlık kurumunun ihtiyaç duyduğu kaynakları doğru zamanda ve uygun koşullarla temin etmek ve temin edilen bu kaynakları ekonomik, verimli ve etkili olarak kullanmaktır. Sağlık kurumlarının amaçlarını gerçekleştirmek için faaliyetlerini yürütürken bu faaliyetlere ilişkin finansmana ihtiyacı bulunmaktadır. Sağlık kurumları bu finansman ihtiyaçlarını genellikle yalnızca öz kaynakları ile karşılamazlar. Faaliyetlerin finansmanında değişik oranlarda yabancı kaynak da kullanılmaktadır. Yabancı kaynak kullanmak, sağlık kurumlarının değişik yollarla borçlanarak faaliyetlerini finanse etmesi anlamına gelmektedir. Sağlık kurumlarının kullandığı finansman kaynaklarının, öz kaynak ve yabancı kaynak olarak dağılımı ile birlikte yabancı kaynakların kendi içinde kısa, orta ve uzun vadeli yabancı kaynak olarak dağılımı oranı, sağlık kurumları finansal yönetimi açısından büyük önem arz etmektedir.

Bir kurum gereksinim duyduğu fonları, yabancı kaynak ve öz kaynak (öz sermaye) olmak üzere iki kaynaktan sağlar. Finansal yöneticiler bu iki finans kaynağına ilişkin olarak çeşitli temel politika kararları olmak durumundadırlar. Bunlar;

• Kurum borçlanma ile finansal kaynak temin etmeli midir? Eğer temin edilmesi gerekiyorsa, yabancı kaynak ve öz kaynak oranı ne olmalıdır?

• Finansmanda yabancı kaynak (borç) kullanılacak ise kısa ve uzun vadeli uygun kaynak bileşim oranı ne olmalıdır?

• Finansman gereksinimini karşılamak için öz kaynağın arttırılması gerekiyorsa, bu artış nasıl sağlanmalıdır?

Bu kararların tamamı genel ilkelerin belirlenmesini ve üst düzey politika kararları alınmasını gerektirmektedir.

Sağlık kurumu yöneticileri de öz kaynaklarının yetersizliği durumunda yabancı kaynaklardan yararlanmak zorundadır. Yabancı kaynaklar, sağlık kurumu dışındaki kişi veya kuruluşlardan faiz karşılığında belirli bir süre kullanılıp geri ödenmek üzere alınan fonlardır. Bu fonlar; kısa, orta veya uzun vadeli yabancı kaynaklardan oluşmaktadır. Yabancı kaynaklar genellikle, işletme sermayesi temini veya duran varlıkların finansmanında kullanılmaktadır. Ancak sektörde kabul gören oranların üzerinde yabancı kaynak kullanımı kurumları likidite sıkıntısına sokmakta ve firma değerini düşürücü bir etki yapmaktadır. Bu nedenle yabancı kaynaklarla finansman, sermaye bileşimini etkileyen bütün faktörler göz önünde bulundurularak dikkatli bir biçimde yapılmalıdır.

Yabancı kaynaklar, finansal yönetim uygulamalarında kısa, orta ve uzun vadeli yabancı kaynaklar olmak üzere üçlü bir ayrıma tabi tutulmaktadır. Buna karşılık, bu kaynaklar muhasebeleştirilirken kısa vadeli ve uzun vadeli yabancı kaynaklar olmak üzere iki başlık altında toplanmaktadır. Muhasebe uygulamalarına paralellik göstermesi için burada da ikili ayrım benimsenmiştir.

144

Açıklamalardan da anlaşıldığı gibi diğer işletmelere benzer şekilde sağlık kurumlarında da borç (yabancı kaynak) ve öz kaynak olmak üzere iki temel finansman kaynağı bulunmaktadır. Bu nedenle bu bölümde öncelikle borçla (yabancı kaynakla) finansman ve öz kaynakla finansman hakkında bilgi verilmiştir. Daha sonra sırasıyla, sermaye maliyeti, sermaye yapısı ile ilgili yaklaşımlar, optimal sermaye yapısının belirlenmesi ve finansman kararlarının önemi konuları hakkında bilgi verilmiştir.

SAĞLIK KURUMLARINDA BORÇLA (YABANCI KAYNAKLAR) FİNANSMANSağlık kurumlarının borçlanma ile sağlayabileceği finansman kaynakları; kısa vadeli

yabancı kaynaklar ve uzun vadeli yabancı kaynaklar olmak üzere iki başlık altında incelenmiştir.

Kısa Vadeli Yabancı Kaynaklar

Kısa vadeli yabancı kaynaklar sağlık kurumu tarafından; bir yıl içinde veya bir faaliyet dönemi içinde geri ödenmesi gereken borçları kapsar. Sağlık kurumlarının ilaç, tıbbi malzeme, tıbbi cihaz, inşaat, tadilat ve benzeri firmalara olan ve süresi bir yıldan az olan borçları ile bankalardan ya da diğer finans kurumlarından alınıp vadesi bir yıldan az olan kredileri bu kaynaklar arasında yer almaktadır.

DİKKAT: Faaliyet dönemi, bir yıldan daha kısa veya uzun sürelerde olabilmekle de birlikte genel olarak bir yıl olarak ele alınmaktadır.

Kısa vadeli yabancı kaynaklar arasında; ticari borçlar, diğer borçlar, alınan avanslar, yıllara yaygın inşaat ve onarım hak edişleri, ödenecek diğer yükümlülükler, borç ve gider karşılıkları, gelecek aylara ait gelirler ve gider tahakkukları ile diğer kısa vadeli yabancı kaynaklar yer almaktadır. Sağlık kurumları yönetimi açısından önemi ve özelliği nedeniyle aşağıda ticari borçlar hakkında bilgi verilmiştir.

Ticari Borçlar

Kısa vadeli yabancı kaynaklar içerisinde yer alan ticari borçlar; sağlık kurumlarının sağlık hizmeti üretiminde kullanmak üzere temin ettiği mal ve hizmet alımlarından kaynaklanan, ödemesi bir yıldan kısa olan borçlarını ifade etmektedir. Herhangi bir sağlık kurumunun ilaç firmalarına, tıbbi malzeme firmalarına, tıbbi cihaz firmalarına olan borçları ticari borçlar içerisinde yer almaktadır. Benzer şekilde sağlık kurumunun inşaat ve tadilat gibi işlerini yapan firmalara olan borçları da bu kapsamda yer alır. Sağlık kurumunun doğrudan sağlık hizmeti üretiminden kaynaklanan kredili (senetsiz) ticari borçları Tek Düzen Muhasebe Sistemi içinde "satıcılar" hesabı başlığı altında izlenmektedir. Diğer bir ifade ile bir sağlık kurumunun bilançosunda satıcılar hesabının karşısındaki rakam, o sağlık kurumunun ilaç, tıbbi malzeme, tıbbi cihaz ve benzeri firmalara olan toplam kredili borcunu göstermektedir. Sağlık kurumunun dolaylı olarak sağlık hizmeti üretiminde kullandığı ürün ve hizmet satın alımları nedeniyle oluşan ticari borçları ise, Tek Düzen Muhasebe Sistemi içinde "diğer ticari borçlar" başlığı altında izlenmektedir. Sağlık kurumunun, kurumda tadilat yapan firmaya,

145

kurumun çatısını aktaran firmaya, kurumun iç ve dış cephe boyasını yapan firma ve benzeri firmalara olan toplam borcunu göstermektedir.DİKKAT: Satıcılar hesabı ve diğer ticari borçlar hesabı sağlık kurumunun finansal performansının önemli göstergelerinden biridir. Bilançosuna ulaşabildiğiniz sağlık kurumlarının satıcılar ve diğer ticari borçlar hesabını izlemeniz yararlı olacaktır.

Uzun Vadeli Yabancı KaynaklarUzun vadeli yabancı kaynaklar, sağlık kurumu tarafından, kredi kurumlarından,

sermaye piyasalarından ve ilişkide bulunduğu üçüncü kişi ve kurumlardan sağlanan ve vadeleri bir yılı veya bir faaliyet dönemini aşan borçları kapsamaktadır. Sağlık kurumlarının ilaç, tıbbi malzeme, tıbbi cihaz, inşaat, tadilat ve benzeri firmalara olan ve süresi bir yıldan uzun olan borçları ile bankalardan ya da diğer finans kurumlarından alınıp vadesi bir yıldan fazla olan krediler bu kaynaklar arasında yer almaktadır.DİKKAT: Faaliyet dönemini aşan süre genel olarak bir yıldan fazla olan süre olarak değerlendirilmektedir.

Uzun vadeli yabancı kaynaklar arasında; süresi bir faaliyet döneminden uzun olan, ticari borçlar, diğer borçlar, alınan avanslar, yıllara yaygın inşaat ve onarım hak edişleri, ödenecek diğer yükümlülükler, borç ve gider karşılıkları, gelecek aylara ait gelirler ve gider tahakkukları ile diğer kısa vadeli yabancı kaynaklar yer almaktadır.

Özellikle kuruluş aşamasında sağlık kurumları daha fazla uzun vadeli yabancı kaynak kullanımına ihtiyaç duymaktadırlar. Faaliyette bulunan sağlık kurumları ise inşaat ve büyük onarım işleri ile pahalı tıbbi cihazların alımında uzun vadeli yabancı kaynak kullanmayı tercih etmektedirler. Yukarıda kısa vadeli yabancı kaynaklar içerisindeki ticari borçlara yönelik olarak yapılan açıklamalar, uzun vadeli yabancı kaynaklar için de geçerlidir.DİKKAT: Bir sağlık kurumunun toplam borcunun kısa ve uzun vadeli yabancı kaynakların toplamından oluştuğunu unutmayınız.

Kısa Vadeli Finansman Politikaları

Yukarıda ifade edildiği gibi kısa vadeli yabancı kaynaklar, sağlık kurumunun bir faaliyet dönemi (genellikle bir yıl) içerisinde geri ödemesi gereken kaynaklardır. Bu özelliği nedeniyle genel bir politika olarak kısa vadeli yabancı kaynaklar, kısa vadeli varlıkları yani dönen varlıkları (işletme sermayesini) finanse etmek için kullanılırlar. Çünkü dönen varlıklar sağlık kurumunun bir faaliyet dönemi içinde (genellikle bir yıl) nakde çevirebildiği varlıklardan oluşmaktadır. Yani kısa vadeli yabancı kaynaklar sağlık kurumları tarafından ilaç, tıbbi malzeme ve benzeri varlıkların alımı için kullanılmalıdır. Duran varlıklar, bir faaliyet döneminden daha uzun sürede sağlık kurumuna getiri sağlayan varlıklardır. Bu nedenle çok gerekmediği ve zorunlu kalınmadığı sürece kısa vadeli yabancı kaynaklar ile duran varlıklar finanse edilmemelidir. Diğer bir ifade ile, kısa vadeli yabancı kaynaklar ile sağlık kurumuna MR, tomografi, ameliyat masası, ameliyathane tavan lambası, koroner angiyografi ve benzeri uzun süre getiri getirecek olan tıbbi cihazlar alınmamalıdır. Bu tür varlıkların finansmanında uzun vadeli yabancı kaynakların kullanılmasına dikkat edilmelidir.

146

Sağlık kurumları finansal yöneticilerinin bu konuda vermeleri gereken önemli kararlardan biri kısa vadeli yabancı kaynak maliyetinin ne kadar olacağıdır. Karar verilirken ilgili bütün faktörlerin dikkate alınmasında yarar bulunmaktadır. İlgili olabilecek faktörler aşağıda belirtilmiştir.

Sağlık Kurumunun Varlıklarının (Aktiflerinin) Yapısı

Sağlık kurumlarının varlıklarının kullanım süresi ile bu varlıkların finansmanında kullanılan kaynaklar arasında denge bulunmalıdır. Sağlık kurumunun varlık yapısında dönen varlıklar daha fazla ise kısa vadeli yabancı kaynak kullanımının da yüksek olması olağandır. Teknolojik gelişmelere paralel olarak duran varlıklar oransal olarak artmış olmalarına rağmen sağlık kurumlarının emek yoğun özelliği devam etmektedir. Bu özellik sağlık kurumlarının hizmet sunabilmesi için kullanmak zorunda olduğu ilaç ve tıbbi malzeme ile bir arada değerlendirildiğinde sağlık kurumları açısından kısa vadeli yabancı kaynaklara daha fazla başvurmak söz konusu olmaktadır.

Dönemsel Değişmeler Hakkındaki Tahminler

Ülkenin genel ekonomik yapısında belirgin bir sorunun yaşanmadığı normal koşullarda, hasta gelişlerinin aşırı dalgalanma göstermeyip düzenli olduğu, sunulan sağlık hizmeti bedelinin geri ödeme kurumlarından zamanında tahsil edildiği gibi durumlarda finansman kaynağı olarak kısa vadeli yabancı kaynak kullanmak sağlık kurumunun geri ödeme güçlükleri yaşayarak finansal sıkıntı içine girmesine yol açabilir. Bu olumsuz durumla karşılaşmamak için uzun vadeli yabancı kaynakların tercih edilmesinde yarar bulunmaktadır.

Kısa Vadeli Yabancı Kaynakların MaliyetiSağlık kurumlarının kısa vadeli yabancı kaynak kullanırken bu kaynakların maliyetini de hesaplamaları gerekmektedir. Kısa vadeli yabancı kaynakların maliyetinde iki noktanın dikkate alınmasında yarar bulunmaktadır. Öncelikle bu kaynakların sadece kendi maliyetine bakılmalıdır. Daha sonra bu kaynakların alternatif finansman kaynaklarına göre maliyeti değerlendirilmelidir. Kısa vadeli yabancı kaynaklarının maliyeti alternatif finansman kaynaklarına göre daha düşükse bu kaynaklardan yararlanılmalıdır.Likidite ile İlgili RiskSağlık kurumunun kaynak yapısı içinde kısa vadeli yabancı kaynakların oransal olarak daha yüksek olması, sağlık kurumuna finansmanda esneklik sağlar. Ancak bu durum likidite açısından risk unsurudur. Karar verme sürecinde bu riskin iyi hesaplanarak sürekli izlenmesi gerekmektedir. Bu izleme ve değerlendirme yapılmadığı takdirde sağlık kurumu kısa vadeli borçlarını geri ödemede sorun yaşayabilir.

Kısa Vadeli Yabancı Kaynakların Konsolide (Tahkim) Edilebilme Koşulu

Sağlık kurumlarının normal koşullar altında kısa vadeli borçlarını zamanında ödemesi gerekmektedir. Ancak geri ödeme zamanı geldiği halde, sağlık kurumunun herhangi bir nedenle ödeyemediği kısa vadeli borçları olabilir, bu tip borçlar kurumun hizmet sunumunu olumsuz olarak etkiler. Bu nedenle kısa vadeli yabancı kaynak kullanılırken vadesi dolduğunda ertelenebilme ve uzun vadeli borç haline getirebilme alternatifinin olmasına

147

dikkat edilmelidir. Bu alternatifin varlığı sağlık kurumlarını finansman riski yaşamasına engel olacak ve daha kolay kısa vadeli yabancı kaynak kullanmasına katkı sağlayacaktır.

Ekonomik KonjonktürEnflasyonunun yüksek, belirsizliğin fazla olduğu ekonomik ortamlarda hem işletme

sermayesi gereksinimi artmakta hem de uzun vadeli yabancı kaynak bulmak güçleşmektedir. Böyle ortamlarda bankalar kısa süreli kredi vermek eğiliminde olmaktadırlar. Benzer şekilde sağlık kurumlarının mal ve hizmet temin ettiği firmalar da uzun vadeli mal ve hizmet vermek istemeyecektir. Ekonomik konjonktürün olumsuz olduğu durumlarda, sağlık kurumları faaliyetlerini kısa vadeli yabancı kaynaklarıyla sürdürmek zorunda kalabilmektedirler. Bu nedenle sağlık kurumları finansal yöneticilerinin yurt içi ve yurt dışı ekonomik konjonktürü sürekli olarak izlemesi ve değerlendirmesi gerekmektedir.

Kısa Vadeli Finansman Kaynakları

Kısa vadeli yabancı finansman kaynakları finansal yönetim literatüründe farklı şekillerde sınıflandırılmaktadır. Bu kitabın amacına uygun olarak kısa vadeli yabancı finansman kaynakları aşağıda belirtilmiştir:

Kısa Vadeli Ticari Krediler (Satıcı Kredileri)Ticari kredi veya satıcı kredisi de denilen bu finansman kaynağı; satıcının alıcıya malını satabilmek için açmış olduğu kısa vadeli kredi olarak tanımlanmaktadır. Sektörde faaliyet gösteren firmaların ilaçlarını, tıbbi malzemelerini ve diğer sarf malzemelerini sağlık kurumlarına satabilmek için kurumlara açtıkları krediler buna örnek olarak verilebilir. Sağlık kurumları tarafından sıklıkla başvurulan satıcı kredilerinin, diğer yabancı finansman kaynaklarına kıyasla; sağlanmasının kolay olması, esnek olması, formalitesinin azlığı, iyi planlandığı takdirde maliyetinin düşük olması, yenileme ve vade uzatımının daha kolay olması gibi olumlu yönleri bulunmaktadır. Bu süreç iyi yönetilmediği takdirde, bu olumlu yönler, aşırı borçlanmaya gitme ve maliyetlerin artışı gibi olumsuzluklara dönüşebilir. Sağlık kurumları finansal yöneticilerinin satıcı kredileri ile ilgili değerlendirme yaparken kendi kurumlarının, stok devir hızı, alacak devir hızı, ticari alacakların ortalama tahsil süresi, ticari borçların ortalama ödeme süresi gibi finansal analiz göstergelerine bakmaları yararlı olacaktır.

Ticari (satıcı) kredilerin çok kullanılan iki türü bulunmaktadır. Bunlar, açık hesap ve borç senetleri olarak bilinmektedir.

• Açık Hesap: Alıcı durumunda olan sağlık kurumlarının satıcı konumunda olan ilaç ve tıbbi malzeme firmalarına herhangi bir ödeme yapmadan ilaç, tıbbi malzeme vb. satın almalarıdır. Bu satıştan doğan alacağın satıcı firmanın borç olarak kaydedildiği hesap türüdür. Bu hesapta satıcı firma ile alıcı sağlık kurumu arasındaki güven büyük önem taşımaktadır. Açık hesap, herhangi bir formalite gerektirmeyen, sade ve anlaşılır bir kredi türüdür. Sistemin çalışması, süre sonunda alınan malın bedelinin ödeneceği varsayımına dayanır. Bu süreçte, satıcı firmalar sağlık kurumlarının daha önceki işlemlerindeki ödeme performansına dikkat etmektedirler. Ödemelerin aksatılması hem satıcı firmaları zor durumda bırakabilir hem de sağlık kurumunun piyasadaki imajını olumsuz olarak etkileyerek daha yüksek maliyetli kaynak kullanmak durumunda bırakabilir.

148

• Borç Senetleri: Satıcı firmaların sattıkları ilaç, tıbbi malzeme ve benzeri karşılığında sağlık kurumlarından senet istemeleridir. Yani satıcı firmalar kendilerini garantiye almak için, aldıkları ilaç, tıbbi malzeme bedelini ödeyeceğinden emin olmadıkları sağlık kurumlarından senet almayı tercih etmektedirler. Bu uygulama ile satıcı firma, alacağını açık hesap yerine yasal bir belgeye dayandırmakta ve böylece kendini güvenceye almaktadır. Ayrıca satıcı firmaların bu senetleri bankalara iskonto ettirerek nakit ihtiyaçlarını karşılama imkanları da bulunmaktadır. Günümüz ekonomik koşullarında açık hesaba kıyasla borç senetleri kullanımının daha yaygın olduğu görülmektedir.

Kısa Vadeli Banka KredileriKısa süreli banka kredileri, ticari bankalarca en fazla 1 yıl vadeli olarak işletmelere verilen kredilerdir. Bu kredi türü satıcı kredilerinden sonra en fazla kullanıma sahip olan önemli bir finansman kaynağıdır. Sağlık kurumları genel olarak işletme sermayesi ihtiyacını karşılamak ve stoklar ile alacakların finansmanını sağlamak amacıyla kısa vadeli banka kredilerine başvururlar. Bankalar bu kredileri verirken kredi talebinde bulunan sağlık kurumlarını kredi analizine tabi tutmaktadır. Bu kredilerden yararlanabilmek için sağlık kurumlarının, bankaların yaptıkları kredi analizlerinde istenen şartları taşıması gerekmektedir. Bu değerlendirme sürecinde sağlık kurumunun, likidite oranları, finansal yapı oranları, verimlik oranları, karlılık oranları gibi finansal analiz sonuçları ele alınmaktadır. Bu değerlendirme sonucuna göre bankalar sağlık kurumuna kredi verebilir ya da kredi talebini geri çevirir. Değerlendirme sonuçları, sağlık kurumundan istenen teminatı, kredinin miktarını ve maliyetini de doğrudan etkilemektedir. Kamu sağlık kurumları yasal olarak banka kredisi kullanamamaktadır. Bu nedenle banka kredileri özel sağlık kurumlarının yararlandığı bir finansman aracıdır.

Finansman Bonosu Çıkarılması

Finansman bonosu, süreleri 2 ile 6 ay arasında değişen ve genellikle büyük işletmelerin kısa süreli finansman sağlama amacıyla çıkardıkları para piyasası araçlarıdır. Bu şekilde çıkarılan bonolar fon fazlası olan diğer firmalar ile sigorta şirketlerine ve emeklilik tasarruf sandıklarına satılmakta böylece işletmeler kısa süreli nakit ihtiyaçlarını karşılamaktadırlar. Türkiye'de finansman bonosu çıkarılması işlemleri Sermaye Piyasası Kanunu kapsamında yapılmaktadır. Finansman bonoları alternatif yöntemlere kıyasla daha ucuz maliyette fon sağlama imkânı yaratabilir. Ayrıca işlem prosedürünün diğer yöntemlere göre daha kısa olması, belirli bir limite tabi bulunmaması, bonoların para piyasasında işlem görmesinin sağlık kurumuna itibar sağlaması gibi nedenlerle tercih edilmektedir. Diğer taraftan, bonoların çok büyük firmalarca çıkarılabilmesi, alıcılarının sınırlı kişi ve kuruluşlar olması, çıkaranla satın alan arasındaki ilişkilerin esnek olmaması gibi konularda da çeşitli sakıncaları bulunmaktadır. Bu nedenle karar verme sürecinde olumlu ve olumsuz yanları dikkate alınmalıdır.

Faktoring

149

Faktoring işlemi, üretici veya ticaretle uğraşan firmaların mal ve hizmet satışından doğan ya da doğacak olan kısa süreli alacaklarının faktör adı verilen bir finansal kurum tarafından satın alınarak, satış bedelinin vadesinde tahsilinin üstlenilmesi, vadeden önce belirli oranda bir peşin ödemenin yapılması, tahsil edilememe riskinin üstlenilmesi ve alacak kaydının tutulması işlemleri olarak tanımlanmaktadır. Daha basit bir ifadeyle, faktoring; kredili satış yapan işletmelerin bu satışlardan doğan alacak haklarını faktör adı verilen finansal kuruluşlara satarak kısa süreli finansman sağladıkları bir finansman yöntemidir. Kamu sağlık kurumlarının faktoringden yararlanma imkânı bulunmamaktadır. Ancak, özel sağlık kurumları ile ilaç ve tıbbi malzeme firmaları için alternatif kısa süreli finansman yöntemi olarak değerlendirilebilir.

Diğer Kısa Vadeli Finansman Kaynakları

Yukarıda anlatılan kısa vadeli yabancı finansman kaynakları dışında, ticari nitelikte olmayan borçlar, alınan avanslar, ödenecek vergiler, ödenecek sigorta primleri, ödenecek döner sermaye yükümlülükleri ve benzeri kaynaklar da sağlık kurumları tarafından alternatif kısa vadeli finansman kaynağı olarak kullanılmaktadır.

Uzun Vadeli Finansman Kaynakları

Yukarıda ifade edildiği gibi, yabancı kaynaklar, finansal yönetim uygulamalarında kısa, orta ve uzun vadeli yabancı kaynaklar olmak üzere üçlü bir ayrıma tabi tutulmaktadır. Buna karşılık, bu kaynaklar muhasebeleştirilirken kısa vadeli ve uzun vadeli yabancı kaynaklar olmak üzere iki başlık altında toplanmaktadır. Muhasebe uygulamalarına paralellik göstermesi için burada ikili ayrım benimsenmiştir. Dolayısıyla bu bölümde; sağlık kurumlarının bir yıldan daha uzun süreli olarak başvurabilecekleri finansman kaynakları hakkında bilgi verilecektir. Yani finansal yönetim literatüründe yer alan orta ve uzun vadeli yabancı finansman kaynakları, uzun vadeli yabancı finansman kaynakları başlığı altında toplanmıştır.

Uzun vadeli yabancı finansman kaynaklarının avantajlı ve dezavantajlı yönleri bulunmaktadır. Avantajlı yönleri aşağıda sıralanmıştır.

• Yabancı kaynağın sağlık kurumuna maliyeti özellikle sabit faiz ile borçlanıldığında belirli ve sınırlıdır.

• Yabancı kaynak temin süreci iyi yönetildiği takdirde öz kaynaklarla finansmana göre sermaye maliyetleri daha ucuzdur.

• Uzun vadeli yabancı kaynaklara ödenen faizlerin vergi matrahından indirilmesi imkanı olması vergi avantajı sağlamaktadır.

• Kredi sözleşmeleri iyi hazırlandığı takdirde, uzun vadeli yabancı kaynak ile finansman sağlık kurumlarına esneklik sağlar.

• Uzun vadeli yabancı kaynaklarla finansman, belirli koşullar altında sağlık kurumlarına, finansal kaldıracın etkisinden yararlanma imkanı sağlar.

150

DİKKAT: Finansal Kaldıraç: Bir işletmenin sermaye yapısında borçlanmaya daha fazla yer vermesiyle işletme karında meydana gelen artıştır.Uzun vadeli yabancı finansman kaynaklarının dezavantajlı yönleri ise,

Kredilerin döviz cinsinden alınması durumunda kur riskinin bulunması,

Kredi sözleşmesi içine konulabilecek kısıtlayıcı hükümlerin sağlık kurumunun esnekliğini kısıtlayabilmesi,

İyi planlanmadığı takdirde periyodik ödemelerin sağlık kurumunun likiditesini olumsuz etkilemesi,

Ödenen faizin sağlık kurumunun karından yüksek olması durumunun yarattığı olumsuzluklar olarak sıralanabilir.

Sağlık kurumları uzun vadeli yabancı finansman kaynaklarını kullanarak başta MR, tomografi, ameliyat masası, ameliyathane tavan lambası, koroner angiyografi ve benzeri duran varlık yatırımları olmak üzere büyük onarım ve yenileme giderleri ile başka bir sağlık kurumunu satın almak gibi uzun süreli yatırımlarını finanse ederler. Sağlık kurumları tarafından kullanılabilecek başlıca uzun vadeli yabancı finansman kaynakları aşağıda açıklanmıştır.

Uzun Vadeli Banka Kredileri

Süreleri bir yıldan uzun dönemi kapsayan, geri ödemesi belli bir ödeme planına bağlı olan, genellikle gayrimenkul (taşınmaz) teminatı karşılığında verilen ve bazen işletmelere yönelik olarak kar payı dağıtılmaması gibi bazı kısıtlamalar da içeren banka kredileridir. Bu kredilerde kredi analizleri kısa vadeli kredilere göre daha ayrıntılı olarak yapılmaktadır. Sağlık kurumları bu kredileri duran varlıkları finanse ederken kullanmalı ve geri ödemesi de bu kaynaklardan elde edilen gelirler ile yapılmalıdır.Taksitli Donanım Kredileri

Sağlık kurumlarının ihtiyacı olan makine ve teçhizat bu kredinin konusunu oluşturmaktadır. Kurumlar bu yolla makine ve teçhizatın maliyetini uzun zamana yayarak kolay geri ödeme imkanına kavuşmaktadırlar. Kredinin geri ödemesi, makine ve teçhizattan beklenen gelire uygun olarak önceden belirlenen bir plan dahilinde ve düzenli taksitler halinde olmaktadır. Sağlık kurumlarının kredi taksitlerini düzenli olarak ödeyebilmesi için bu yöntem ile temin edilen makine ve teçhizatı verimli ve etkili kullanması gerekmektedir. Ayrıca makine ve teçhizatın mülkiyeti kredi ödemeleri sona erene kadar kredi verene ait olmaktadır.

Dönen (Devreden-Rotatif) KredilerBu krediler bir tür açık kredidir. Belirlenmiş kredi limiti aşılmamak kaydıyla periyodik borçlanmalara ve geri ödemelere imkân tanıyan bir kredi türüdür. İşletme geri ödemede bulundukça tekrar önceden belirlenen kredi limitini kullanmaya hak kazanır. Açık kredi olduğu için karşılığında genellikte teminatta istenmemektedir. Süre bitimine kadar anapara

151

ödenmesi de zorunlu değildir. Bu özellikleri nedeniyle daha çok kredibilitesi yüksek olan işletmelerin yararlandığı bir kredi türüdür.Finansal Kiralama (Leasing) Yoluyla FinansmanFinansal kiralama (leasing) sağlık kurumlarına taşınır veya taşınmaz malların hizmetlerinden kiralama yoluyla yararlanma imkânı veren bir finansman aracıdır. Leasing kuruluşu (kiralayan) ve alıcı kurum (kiracı) arasında bir kiralama sözleşmesi yapılmaktadır. Bu sözleşmeyle, kiracı kurum söz konusu varlıkların sağlayacağı hizmetlerden yararlanma hakkına sahip olmaktadır. Kira sözleşmelerinin bitiminde kiracıya sözleşmelerle konulan hükümlerle kira süresini uzatma veya söz konusu varlığı satınalma gibi haklar tanınmaktadır.Uzun Vadeli Ticari Krediler (Uzun Vadeli Satıcı Kredileri)

Sağlık kurumlarının duran varlıklarını finanse etmekte kullandığı bir finansman aracıdır. Diğer bir ifade ile satıcıların sağlık kurumlarına duran varlık satabilmek için açmış olduğu bir yıldan uzun süreli kredilerdir. Sağlık kurumları tıbbi cihaz, taşıt ve diğer makine-teçhizat alımlarında bu kredilerden yaralanabilirler. Uygulamada satıcı firma ile sağlık kurumu arasında imzalanan sözleşmeye bağlı olarak duran varlığın teslimi ve geri ödeme koşulları belirlenmektedir. Bu yönü ile taksitli donatım kredisi özelliği taşıyan bir finansman yöntemidir.

ForfaitingForfaiting kavramı dünya ticaretindeki gelişmelerin sonucu olarak ortaya çıkan ve uygulama olarak faktoringe çok benzeyen bir finansman aracıdır. Forfaiting, genellikle mal ya da hizmet ihracından doğan ve belli bir ödeme planına göre tahsil edilmesi gereken alacakların bu konuda uzmanlaşmış bir finans kurumu (forfaiter) tarafında satın alınmasıdır. Bu işlemde alacakların tahsiliyle ilgili riskler forfaiter tarafından üstlenilmektedir. Bu nedenle forfaiting firması satın aldığı alacağı tahsil edemezse alacağın ilk sahibinden herhangi bir şey talep etme hakkına sahip değildir. Bu özelliğinden dolayı forfaiting işleminin riski ve maliyeti bulunmaktadır. Bu risk ve maliyetler alacağın satın alınması sırasında dikkate alınmaktadır. Sağlık kurumlarında uygulanan bir finansman yöntemi değildir. Ancak sağlık kurumlarının sağlık turizmi kapsamında yurtdışı hastalara verdikleri hizmetler giderek artmaktadır. Bazı sağlık kurumları yurtdışındaki sigorta ve sağlık kuruluşları ile sağlık turizmi kapsamında sözleşmeler yapmaktadır. Sağlık kurumlarının bu sözleşmelerden doğan alacakları için forfaiting işleminin gündeme gelmesi mümkündür.Tahvil (Borç Senedi) Çıkarılmasıİşletme dışındaki yabancı kaynaklardan uzun vadeli finansman sağlama araçlarından birisi de tahvil (borç senedi) çıkarılmasıdır. Tahvil devlet hazinelerinin veya anonim şirketlerin borç para bulmak amacıyla çıkardıkları borçlanma senetleridir. Hazine çıkartıyorsa buna devlet tahvili, anonim şirketler çıkartıyorsa özel sektör tahvilleri denilir. Bu özelliği nedeniyle kamu sağlık kurumları tarafından kullanılabilecek bir finansman aracı değildir. Ancak Türkiye'de faaliyette bulunan özel sağlık kurumları genellikle anonim şirket olarak kurulmaktadırlar. Anonim şirket statüsünde olan özel sağlık kurumları tahvil çıkarmak suretiyle uzun vadeli finansman sağlama imkânına sahiptir.

152

SAĞLIK KURUMLARINDA ÖZ KAYNAKLA FİNANSMAN

İşletmenin kuruluşunda ve faaliyet dönemi sırasında işletme sahip ya da ortakları tarafından sağlanan kaynaklara öz kaynak denilmektedir. İşletmeler kuruluşundan sonra yasal şekline göre, yeni ortaklar alarak, hisse senedi çıkartarak ya da elde ettiği karı faaliyetlerinin finansmanında (otofinansman) kullanarak öz kaynaklarını güçlendirebilirler. Öz kaynaklar yeni kurulan tüm işletmeler için ilk fon kaynağını oluşturmaktadır. Hiç bir işletme belli bir öz kaynağa sahip olmadan kurulamaz. Öz kaynaklar aynı zamanda işletmelerin borçla finansman sağlamaları karşılığında güvence oluştururlar. Çünkü hiçbir işletme belli bir oranda öz kaynağa dayanmadan sürekli olarak borçlanma ile finansman sağlayamaz. Öz kaynak işletmeler için sürekli bir finansman kaynağı niteliğindedir. Bu özelliklerinden dolayı öz kaynakla finansman sağlık kurumları açısından da önem arz etmektedir. Bu kapsamda sağlık kurumunun izleyeceği temel finansman politikası belirleyici olacaktır. Örneğin herhangi bir sağlık kurumu öz kaynak ağırlıklı bir finanslama politikası izlemeye karar vermişken, bir başka sağlık kurumu yabancı kaynak ağırlık bir finanslama politikası izlemeye karar verebilir. Bir diğer sağlık kurumu da dengeli bir finanslama politikası benimseyip uygulamaya geçirmiş olabilir. Görüldüğü gibi öz kaynaklara ilişkin olarak farklı finansman politikaları belirlenebilmektedir. Bu farklılık yabancı kaynakla finanse etmede olduğu gibi öz kaynakla finansmanın da avantajlı ve dezavantajlı yönlerinin olmasından ileri gelmektedir. Öz kaynakla finansmanın avantajlı yönleri aşağıdaki gibidir.

• Öz kaynak sağlık kurumuna geri ödeme ya da faiz yükü getirmemektedir. Sağlık kurumu faaliyetleri sonucunda kar elde ettiği takdirde yasal kurallara uygun olarak dağıtma imkanı bulunmaktadır.

• Öz kaynak sağlık kurumu için sürekli bir kaynak niteliğinde olup geri ödenmesine ilişkin olarak belirli bir vadesi bulunmamaktadır.

• Sağlık kurumunun sahip olduğu öz kaynaklar, kurumun muhtemel zararlarına karşı emniyet fonksiyonunu yerine getirerek alacaklara karşılık güvence oluştururlar. Bu özelliği nedeniyle öz kaynakla finansman, firma değerini artırarak yabancı kaynak bulma imkânını da kolaylaştırır.

• Öz kaynakla finansman bazı dönemlerde sağlık kurumları için yabancı kaynakla finansmandan daha uygun olabilmektedir. Bu durum sağlık kurumunun hisse senetleri satması yoluyla gerçekleşmektedir. Yatırımcılar açısından hisse senetlerine yatırım yapmak, genellikle tahvilden daha yüksek getiri sağlaması ve enflasyon karşısında yatırım değerini yitirmemesi nedeniyle iyi bir finansman aracı olarak değerlendirilmektedir. Bu nokta da şunu belirtmekte yarar bulunmaktadır. Türkiye de sermaye piyasasında hisse senedi satışı yapan sağlık kurumu sayısı oldukça azdır.

• Türkiye'de bazı teşvikler ve yatırım indirimlerinden yararlanabilmek için yatırımın belirli oranda öz kaynakla karşılanması gerekmektedir.

Özkaynaklarla finansmanın dezavantajları ise şu şekildedir.

• Hisse senetleri çıkarılarak öz kaynakların artırılması, kuruma yeni ortak alınması ve dolayısıyla yönetim ile denetim yetkisinin paylaşılması sonucunu doğurur. Bu durum mevcut olan sahip ya da ortaklar için olumsuzluk yaratabilir.

153

• Şayet ilave yatırımlar yapılması, verimlilik ve etkiliğin arttırılması ve benzeri uygulamalar ile sağlık kurumunun geliri ve karı arttırılmaz ise, hisse senedi çıkararak öz kaynakla yapılan finansman, sağlık kurumu karlarının, artan ortaklar arasında daha az oranlarda bölüşülmesini sonucunu doğur ki bu da mevcut sahip ve ortaklar gelir ve servet azalmasına yol açar.

• Hisse senedi çıkarma işleminin belli bir maliyeti vardır. Bu maliyet genellikle yabancı kaynakla finansmanın maliyetinden daha yüksektir. Sağlık kurumları bu maliyet unsurlarını dikkate almalıdır.

• Önemli bir maliyete katlanılarak çıkarılan hisse senetleri, sermaye piyasasında gerekli işlem hacmini bulamayabilir.

• Öz kaynağa ödenen kar payı dağıtımı gider yazılamamaktadır. Bu nedenle öz kaynakla finansmanın vergi açısından bir avantajı bulunmamaktadır.

• Sağlık kurumunun hisse senetlerini alan yatırımcılar doğal olarak alternatif yatırım araçlarına kıyasla daha fazla gelir elde etmeyi beklerler. Bu beklentilerin karşılanmaması olumsuzluk yaratabilir.

Öz Kaynakla Finansman Kararını Etkileyen Faktörler

Öz kaynakla finansman kararları verilirken avantajları ve dezavantajları ile birlikte bazı faktörlere de dikkat etmek gerekmektedir. Dikkat edilmesi gereken faktörler aşağıda açıklanmıştır.Sağlık Kurumunun Satış ve Karlarının İstikrarı

Sağlık kurumlarının satış ve karlarını etkileyen pek çok faktör bulunmaktadır. Sağlık kurumlarında satışların ve elde edilen karların düzenli olması kurumun firma değerini arttırarak düşük maliyetli yabancı kaynak bulmasını kolaylaştırır. Sağlık kurumunun satışları ve karlarının düzenli olmaması durumunda ise firma değeri düşeceği için yabancı kaynakla finansman zorlaşacaktır. Sağlık kurumunun zor durumda kalmaması için böyle durumlarda öz kaynaklarla finansmanın tercih edilmesi yararlı olmaktadır.

Geleceğe Yönelik Tahminler

Sağlık kurumlarının diğer işletmelerden farklı özelliklerinden biri talep tahminin zor olmasıdır. Bireylerin ne zaman hastalanacaklarını bilme imkânı yoktur. Ayrıca bireylerin sağlık hizmeti kullanımını etkileyen çok farklı faktörler bulunmaktadır. Bu özellikler sağlık kurumları yöneticilerinin gelece yönelik tahminler yapmasını güçleştirmektedir. Bunun sonucu olarak riski azaltmak için, yeni yatırımların finansmanında öz kaynak kullanımı iyi bir alternatif olmaktadır.

Uygun Alternatif Finansman Kaynağı Bulunmaması

Alternatif yabancı finansman kaynaklarının bulunmaması ya da koşularının uygun olmaması durumunda sağlık kurumlarının faaliyetlerini öz kaynakla finanse etmesi zorunlu olmaktadır.

154

Sağlık Kurumunun Finansal Yapısı (Borçlanma Oranı)Bir işletmenin yabancı kaynaklarının öz kaynaklarına oranı o işletmenin borçlanma

oranını göstermekte olup işletmenin finansal yapısı hakkında bilgi vermektedir. Sağlık kurumunun borçlanma oranının yüksek olması finansal yapısının sağlıklı olmadığı yönünde değerlendirmelere yol açar ve yeni yabancı kaynak bulmasını güçleştirir. Böyle durumlarda sağlık kurumları finansal yapılarını güçlendirmek için öz kaynakla finansmanı tercih ederler.

Sağlık Kurumunun Likidite DurumuSağlık kurumunun finansman kaynağı olarak kullandığı borçlarını geri ödeyebilmesi

için likidite durumunun elverişli olması gerekmektedir. Likidite durumu uygun olmayan sağlık kurumunun daha fazla yabancı kaynak kullanması kurumu güç duruma düşürecektir. Bu nedenle böyle durumlarda öz kaynakla finansman tercih edilmelidir.

Kaynak MaliyetiÖz kaynak maliyeti genellikle yabancı kaynak maliyetinden daha yüksektir. Ancak,

işletmenin likidite riskinin yüksek olması nedeniyle ucuz kredi bulamaması gibi özel durumlarda öz kaynak maliyeti yabancı kaynaklara göre daha düşük olabilmektedir. Bu durumlarda öz kaynakla finansman kurumun ortalama kaynak (sermaye) maliyetini düşüreceğinden tercih edilmektedir.

Kaldıraç EtkisiSağlık kurumunun faaliyet karının yabancı kaynak maliyetini karşılayamaması

durumunda, borcun kaldıraç etkisinin öz kaynak karlılığını olumsuz olarak etkilememesi için, öz kaynak ile finansman borçlanmaya tercih edilmelidir.

Sağlık Kurumunun Kısa Sürede Büyüme ArzusuSağlık kurumlarının yatırım maliyeti yüksek olup geleceğe yönelik talep tahmini

yapmak da zordur. Bu nedenle kısa sürede büyüme kararı vermiş olan sağlık kurumlarının öz kaynakla finansmanı tercih etmeleri geleceğe yönelik risklerini azaltacaktır.

Kredi Sözleşmelerinde Yer Alan Koşullar

Finansman kurumları kredi verirken kurumların borçlanma oranının belli düzeyde olmasını istemektedirler. Sağlık kurumları bu tür kredilerden yararlanmayı planlıyorsa istenen oranda öz kaynakla finansman sağlamak zorundadır.

Teşvik Uygulamalarından Yararlanma İsteğiİşletmelerin teşvik uygulanmalarından yararlanabilmesi için belli oranda öz kaynak kullanmaları gerekmektedir. Teşvik uygulamalarından yararlanmayı planlayan sağlık kurumları öz kaynak ile finansmanı, teşvik tedbirlerinin gerektirdiği oranda sağlamak durumundadırlar.

155

Halka Açılma İsteği

Yasal olarak halka açılma hakkı olan işletmelerin bu hakkını kullanabilmeleri için belli oranda öz kaynak kullanmaları zorunludur. Halka açılmayı planlayan sağlık kurumlarının finansal yapısını buna göre ayarlaması ve borçlanma oranı yüksek ise öz kaynak kullanımını arttırması gerekmektedir.

Öz Kaynaklar İçerisinde Yer Alan Hesap Grupları

İşletmenin kuruluşunda ve faaliyet dönemi sırasında işletme sahip ya da ortakları tarafından sağlanan kaynaklara öz kaynak denilmektedir. İşletmelerin bilançosunun pasif tarafında yer alan öz kaynaklar Tekdüzen Hesap Planı'nda; ödenmiş sermaye, sermaye yedekleri, kar yedekleri, geçmiş yıllar karları, geçmiş yıllar zararları ile dönem net karı/zararı olmak üzere altı grupta toplanmıştır. Bu gruplar şunlardır:

Ödenmiş Sermaye

İşletme sahip ve ortaklarının bilanço tarihinde işletmeye yapmış oldukları sermaye yatırımlarının tutarıdır. İşletmenin ortakları tarafından taahhüt edilmiş sermayesi ile henüz ödenmemiş sermayesi arasındaki fark, ödenmiş sermayesidir. Bireysel işletmelerde bir sermaye taahhüdü işlemi bulunmadığından, bu işletmelerde sermaye hesabının kalanı aynı zamanda ödenmiş sermayeyi gösterir.

Sermaye Yedekleri

Hisse senedi ihraç primleri, iptal edilen ortaklık payları ve yeniden değerleme değer artışları gibi sermaye hareketleri dolayısıyla ortaya çıkan ve işletmede bırakılan tutarları kapsamaktadır.

Kar Yedekleri

Kanun, ana sözleşme hükümleri ya da ortaklıkların yetkili organları tarafından alınan kararlar uyarınca işletme karlarından, gelecekte ortaya çıkabilecek riskleri karşılamak veya otofinansman sağlamak amacıyla dağıtılmayıp işletmede alıkonulmuş karların oluşturduğu gruptur. Bu yedekler arasında yedek akçeler önemli yer tutmaktadır.

Geçmiş Yıllar Karları

Geçmiş faaliyet dönemlerinde ortaya çıkan ve ortaklara dağıtılmamış bulunan karlardan ilgili yedek hesaplarına alınmayan tutarlardan oluşmaktadır. Bu karlar dağıtılmasına ya da sermayeye eklenmesine kadar bu hesap grubu içerisinde tutulur.

Geçmiş Yıllar Zararları

Geçmiş faaliyet dönemlerine ait zararların; yedeklere, daha sonraki yılların karlarına ya da sermayeye mahsup edilerek kapatılıncaya kadar tutulması için açılmış hesap grubudur. Öz kaynakta azalmayı temsil eder.

156

Dönem Net Karı/Zararıİşletmenin faaliyet dönemine ilişkin nihai sonucunu yani işletmenin vergi sonrası net

karını ya da net zararını göstermektedir.

SERMAYE MALİYETİ

Sermaye maliyeti, finans yöneticileri açısından önem taşıyan bir konudur. Yatırım projelerinin değerlendirilmesinde kullanılan iskonto oranı, yatırım fırsatının çekiciliğini ölçmeye yarayan bir araçtır. Söz konusu iskonto oranı firma açısından, yatırım projelerinin finansmanında kullanılan kaynakların maliyetini yansıtır.

Kaynak maliyetinin hesaplanması, finans disiplininin belki en güç ve tartışmalı konularından biridir. Kuramsal ve uygulamaya dönük bazı güçlüklere karşın sağlık kurumlarının kaynak maliyetini saptamak için gerekli çabayı harcaması zorunlu ve yararlıdır. Kaynak maliyeti 3 farklı yöntemle hesaplanabilir. Bunlar: subjektif yöntem, sermaye varlıklarını fiyatlandırma modeli ve ağırlıklı ortalama sermaye maliyeti yöntemidir.

Subjektif yöntem, finans yöneticisinin geçmiş tecrübelerine dayanarak kaynak maliyetinin belirlenmesidir. Yöntemin adından da anlaşılacağı gibi subjektif, tahminlere dayalı bir yöntemdir.

Sermaye varlıklarını fiyatlandırma modeli (CAPM) ise, herhangi bir hisse senedinden yatırımcıların beklediği getiri oranının risksiz faiz oranına ve riskin çeşitlendirmeyi yansıttığı durumundaki risk primine eşit olacağını savunan bir modeldir. Menkul kıymetler için geliştirilen bir yöntemdir. Bu nedenle burada sadece ağırlıklı ortalama sermaye maliyetine değinilecektir.

Ağırlıklı Ortalama Sermaye Maliyeti, işletmelerin yabancı kaynak ve öz kaynak olmak üzere iki tür kaynakla yatırımlarını finanse ettiklerine değinmiştik. Ağırlıklı ortalama sermaye maliyeti (AOSM), her kaynak unsurunun (yabancı kaynak ve öz kaynak) maliyetinin ayrı ayrı hesaplandığı ve daha sonra bu kaynakların ağırlıkları da dikkate alınarak sermaye maliyetinin hesaplandığı bir yöntemdir.

Genel olarak, firma açısından bir finansman kaynağının maliyeti, söz konusu kaynağın firmaya sağladığı nakit girişinin bugünkü değerini, gelecekte gerektireceği nakit çıkışının bugünkü değerine eşitleyen iskonto oranıdır. Finansman kaynağının gerektireceği nakit çıkışları, kaynağın niteliğine göre, faiz, anapara ödemeleri ya da kar payı olmaktadır. Eğer borçla finansman söz konusuysa nakit çıkışları faiz ve anapara ödemelerini; öz kaynak ise ortaklara ödenen kar paylarını kapsamaktadır.

Kaynak maliyeti hesaplanırken sağlık kurumlarının varlığının sürekli olduğu göz önünde tutulmalı ve kullandığı kaynakların maliyetinin ağırlıklı ortalaması hesaplanmalıdır.

Yabancı Kaynak Maliyetinin Hesaplanması

Yabancı kaynağın faiz ve anapara ödemelerini, borç tutarına eşitleyen iskonto oranı, yabancı kaynağın maliyetini oluşturur. Yabancı kaynak maliyeti aşağıdaki formülle hesaplanabilir.

157

Yabancı kaynak maliyeti vergiden önce ve vergiden sonra olarak hesaplanabilir. Ancak finansman ile ilgili kararlar alınırken yabancı kaynağın vergiden sonraki maliyetinin dikkate alınması gerekir. Çünkü yabancı kaynağa ödenen faizler, gider yazılarak vergi matrahından düşülebildiğinden vergi tasarrufu etkisi sağlar.Yabancı kaynağın vergiden sonraki maliyeti aşağıdaki formülle hesaplanabilir.

Örnek 1: Özel Elit Hastanesi finansman ihtiyacını karşılamak için kısa vadeli yabancı kaynak kullanımına başvurmuş ve bankadan 202.000 kredi kullanmıştır. Banka 2.000 masraf keserek hastaneye 200.000 ödemiştir. Yıllık %20 faizle alınan banka kredisinin maliyetini hesaplayınız. Kurumlar vergisi oranı %20'dir.

ÇÖZÜM

DİKKAT: Ödenen faiz, vergi matrahından düşülebildiği için yabancı kaynak maliyetini azaltmıştır.

158

Sıra sizde: Özel Anka Hastanesi bankadan yıllık %16 faizle, 1 yıllık 80.600 bankakredisi alınmıştır. Masraf sonrasında hastanenin eline geçen 80.000'dir. Hastanenin tabi olduğu kurumlar vergisi oranının %20 olduğunu göz önünde bulundurarak yabancı kaynak maliyetini hesaplayınız.

Öz Kaynak Maliyetinin Hesaplanması

Finansal yönetimde hissedarın elde ettiği getiri, firma için öz kaynak maliyetidir. Özkaynak maliyetinin hesaplanması borcun maliyetine göre biraz daha karmaşıktır. Çünkü işletmenin gelecekte dağıtacağı temettü (kar payı) miktarını tahmin etmek zordur. Yatırımcıların yüklendikleri risk nedeniyle, öz kaynak maliyeti, borçlanma yoluyla sağlanan fonların maliyetinden daha yüksektir.

Firmanın öz kaynak maliyeti olan hissedarın getirisi, diğer bir ifadeyle hisse senedi sahibinin kazancı iki kısımdan oluşmaktadır. Bunlar kar payı ödemeleri (temettü) ve sermaye kazancıdır. Sermaye kazancı, hisse senedinin dönem başındaki değeri ile dönem sonundaki değeri arasında oluşan farktır.

Öz kaynak maliyeti üç unsuru kapsamaktadır. Bunlar; adi hisse senedi maliyeti, yeni ihraç edilen hisse senedi maliyeti ve dağıtılmayan karların maliyetidir.

1. Adi Hisse Senedi Maliyeti (Dağıtılan Karların Maliyeti): Hesaplamada kar payı (Gordon) modeli ve istenen getiri oranı olmak üzere iki yöntem yaygın olarak kullanılmaktadır:Birinci modelde adi hisse senedi maliyeti, gelecekteki kar paylarının şimdiki değerlerini, adi hisse senedinin piyasa fiyatına eşitleyen iskonto oranıdır. Diğer bir deyişle, hisse senedine yatırım yapan yatırımcıların bekledikleri kazanç oranıdır.

159

İkinci yöntem olan istenen getiri oranı yönteminde, öz kaynak maliyetinin hesabında, yatırımcının beklentisi önem taşımaktadır. Bunlar; faiz oranı ve risk primidir. Risk primi, işletme riski ve finansal riskler için istenen primdir.

Biz hesaplamalarımızda birinci yöntem olan ve Gordon Modeli olarak da bilinen kar payı modelini dikkate alacağız.

2. Yeni İhraç Edilen Hisse Senedi Maliyeti: İhraç giderleri nedeniyle, dağıtılmayan karların maliyetinden daha yüksektir. Hisse senetleri nominal değerinin üzerinde satıldığında, ihraç primlerinin vergiye tabi olması maliyetleri arttırmaktadır. Hisse senetlerinin nominal değer üzerinden ihraç edilmesi durumunda, hisse başına gelirdeki ve kar payı oranındaki düşmenin, işletmeye bir maliyeti vardır. Yeni ihraç edilen hisse senetlerinin maliyeti de kar payı modelinde kullanılan formül ile hesaplanır.

3. Dağıtılmayan Karların Maliyeti: Firmalar yatırımlarının önemli bir bölümünü, dağıtmayarak bünyelerinde tuttukları karla fonlamaktadırlar. Dağıtılmayan karların ilk bakışta maliyeti olmadığı düşünülebilir. Ancak bu görüntü yanıltıcıdır. Dağıtılmamış karların da bir maliyeti vardır ve bu maliyet, ortakların mahrum kaldıkları kar payı olan fırsat maliyetidir. Ortaklar, kendilerine dağıtılmayıp işletmede tutulmasına karar verilen karlardan, en az kendi yatırım fırsatlarından sağlamayı bekledikleri kadar getiri beklerler. Bu nedenle firma tarafından dağıtılmayan karların kullanılmasıyla elde edilecek getirinin, ortakların alternatif kullanım alanlarından sağlamayı bekledikleri getiriden fazla olması ya da en azından birbirine eşit olması gerekmektedir.

Dağıtılmayan karın maliyetini bulabilmek için, karın dağıtılması durumunda ortakların başka yatırımlardan bekledikleri getiri oranı (Y) ile ortakların bu yatırım için katlanacakları gideri (g) çarpmak gerekir.

Öz kaynak maliyet unsurlarının maliyetleri hesaplandıktan sonra bu unsurların öz kaynak içerisindeki ağırlıkları (w) ile maliyetleri (ke123) çarpılarak ağırlıklı maliyetleri bulunur ve bu maliyetlerin toplanmasıyla öz kaynak maliyetine ulaşılır.

Örnek 2: Özel Elit Hastanesi'nin nominal değeri 1 olan hisse senetleri için 5 sene boyunca beklenen hisse başına kar (HBK) rakamları aşağıdaki gibidir. Karın %60'ı dağıtılacak, %40'ı ise hastanede tutulacaktır. Ortakların başka yatırımlardan bekledikleri getiri oranı %20, katlanılacak gider ise %2'dir. Hastanenin öz kaynak maliyetini hesaplayınız.

2013 2014 2015 2016 2017HBK 0,90 0,48 1,17 1,18 1,31

160

Çözüm:

Öncelikle hisse başına kar ile kar dağıtım oranını (%60) çarparak hisse başına temettünün (hisse başına düşen dağıtılacak karın) bulunması gerekmektedir.

2013 yılı için HBT = 0,90 X 0,60 = 0,54

Bu şekilde diğer 4 yıl için de HBT hesaplanır. Hesaplama sonucunda oluşan tablo şu şekilde olacaktır.

2013 2014 2015 2016 2017HBK 0,90 0,48 1,17 1,18 1,31HBT 0,54 0,29 0,70 0,71 0,79

Adi hisse senedi maliyetinin (dağıtılan karların maliyetinin) hesaplanması:

Dağıtılmayan karların maliyetinin hesaplanması:

Dağıtılmayan karın maliyeti, karın dağıtılması durumunda ortakların başka yatırımlardan bekledikleri getiri oranı (Y) ile ortakların bu yatırım için katlanacakları gider sonrasında kalan kısmın (1-g) çarpılması ile bulunuyordu.

• Öz kaynak maliyetinin hesaplanması:

Öz Kaynak Maliyet Unsurları

Toplam İçindeki Ağırlıkları

Maliyetleri Ağırlıklı Ortalamaları

Hisse Senedi (ke1) %60,00 %46,36 %27,82Dağıtılmayan Karlar (ke2)

%40,00 %19,60 %7,84

Öz Kaynak Maliyeti (ke) %35,66

ke = (0,60 x 0,4636) + (0,40 x 0,1960) = 0,3566 = %35,66

161

Ağırlıklı Ortalama Sermaye Maliyetinin Hesaplanması

Ağırlıklı ortalama sermaye maliyeti (AOSM), sağlık kurumlarının kullanmış olduğu kaynakların sermaye yapısı içerisindeki ağırlıkları dikkate alınarak hesaplanmış ortalama maliyetidir. AOSM, çeşitli fonların vergiden sonraki maliyetlerinin, bu kaynakların sermaye içindeki paylarıyla çarpılıp, toplamlarının alınmasıyla hesaplanmaktadır.

Ağırlıklı ortalama sermaye maliyeti şu şekilde hesaplanır:

Örnek 3: Özel Elit Hastanesi'nin sermaye yapısı %70 borç, %30 öz kaynaktan oluşmaktadır. Örnek 1 ve 2'deki verileri kullanarak hastanenin ağırlıklı ortalama sermaye maliyetini hesaplayınız.

Çözüm:Sermaye Unsurları Toplam

İçindeki Ağırlıkları

Vergiden SonrakiMaliyetleri

Ağırlıklı Ortalama SermayeMaliyetleri

Yabancı Kaynak %70,00 %16,96 %11,87Özkaynak %30,00 %35,66 %10,70Toplam %100,00 %22,57

Kaynaklar içerisinde yabancı kaynağın ağırlığı %70, öz kaynağın ise %30'dur. Yabancı kaynağın toplam içindeki ağırlığı (%60) ile maliyetinin (%16,96) çarpılması bize yabancı kaynağın ağırlıklı ortalamasını (11,87) vermektedir. Öz kaynak için de aynı hesaplama yapıldıktan sonra, sermaye unsurlarının ağırlıklı ortalama maliyetleri birbirleriyle toplanarak ağırlıklı ortalama sermaye maliyetine ulaşılır.

AOSM = K = (%30 x %35.66) + (%70 x %16,96)=%22,57

Dikkat: Sermaye yapısı değiştiğinde, sermayeye yeni kaynak ilave edildiğinde, ağırlıklı ortalama değişeceğinden AOSM yeniden hesaplanmalıdır.

SIRA SİZDE: Sermaye yapısı %40 öz kaynak, %60 borçtan oluşan bir tıbbi cihaz firmasının özkaynak maliyeti %20, yabancı kaynak maliyeti ise %18'dir. Firmanın tabi olduğu kurumlar vergisinin %20 olduğunu dikkate alarak AOSM'yi hesaplayınız.

162

SERMAYE YAPISI İLE İLGİLİ YAKLAŞIMLAR

Sermaye yapısı denildiğinde bir işletmenin bilançosunun pasif tarafında yer alan yabancı kaynaklar ve öz kaynaklar akla gelmektedir. Sağlık kurumlarının sermaye yapıları incelenirken üzerinde durulması gereken temel sorulardan biri, kurumun sermaye yapısındaki diğer bir ifadeyle yabancı kaynak ve öz kaynak bileşimindeki değişmelerin, optimal sermaye maliyetini ve sağlık kurumunun piyasa değerini etkileyip etkilemeyeceğidir. Bu konuda farklı yaklaşımlar bulunmaktadır. Bunlar; Net Gelir Yaklaşımı, Net Faaliyet Geliri Yaklaşımı, Geleneksel Yaklaşım ve Modigilani-Miller Yaklaşımı'dır. Bu yaklaşımlarda firmanın sermaye yapısı ile değeri arasındaki ilişki açıklanmaya çalışılmaktadır.Yaklaşımları açıklamadan önce bu yaklaşımlarla ilgili temel varsayımlara değinmek de yarar vardır.• Sadece öz kaynak ve uzun vadeli yabancı kaynak kullanılmaktadır.• Elde edilen karlar üzerinden vergi ödenmemektedir. (Sonradan bu varsayım kaldırılmıştır.)• Karın tamamı dağıtılmaktadır.• İşletmenin büyümeyeceği varsayılmıştır.• Toplam varlıkların değişmeyeceği, ancak, sermaye yapısının değişebileceği varsayılmıştır.• İşletmenin faiz ve vergiden önceki karları değişmeden kalmaktadır.Net Gelir Yaklaşımı

Firma değerlemesinde kaldıraç faktörünü aşırı biçimde dikkate alan yöntemdir. Bu yaklaşıma göre, sağlık kurumları, sermaye yapısı içerisinde borcun payını arttırarak, sermaye maliyetini düşürebilir ve piyasa değerini yükseltebilir. Net gelir yaklaşımında iki varsayım sözkonusudur; öz kaynak maliyeti borç maliyetinden yüksektir ve öz kaynak ve yabancı kaynak maliyeti sabittir diğer bir ifadeyle borç ve öz kaynak maliyeti sermaye yapısından etkilenmemektedir. Sağlık kurumları, maliyeti öz kaynak maliyetinden daha düşük olan borcun ağırlığını sermaye yapısı içerisinde arttırdıklarında kurumun AOSM düşecektir. Sermaye maliyetinin düşmesi ise firma değerinin artmasına neden olacaktır.

163

Görüldüğü üzere sağlık kurumunun sermaye yapısı değiştikçe, sermaye maliyeti ve piyasa değeri de değişmektedir. Kurum borç kullanımını artırarak ortalama sermaye maliyetini azaltıp firma değerini artırabilecektir. Ancak, bu yaklaşımdaki varsayımların geçerliliği tartışılabilir. Çünkü kurumun faiz ödemeleri arttıkça likidite riski de artacaktır. Kurum borçlandıkça, ortakları artan riski telafi için daha yüksek karlılık bekleyeceklerdir. Yani ke ve kb oranları yükselecektir. Ağır borç yükü kurumun karlı yatırım alanlarına girmesine de engel olabilecektir. Bu nedenle, sürekli borçlanma yoluyla firma değerinin yükseltileceği tartışmalı bir konudur.

Net Faaliyet Geliri Yaklaşımı

Bu yaklaşımda bir kurumun sermaye yapısındaki değişmelerin, firmanın piyasa değerini ve ortalama sermaye maliyetini etkilemeyeceği savunulmaktadır.

Görüldüğü üzere sağlık kurumunun sermaye maliyeti, tüm sermaye yapıları için sabit kalmaktadır. Ayrıca firma değeri, sermaye yapısındaki değişikliğe bağlı olarak değişmemektedir. Kurumun sermaye yapısı değiştikçe ve borç/öz kaynak oranı yükselip sermaye yapısı riskli hale geldikçe öz kaynak maliyeti artmaktadır. Çünkü kurum otalama sermaye maliyetinden daha ucuz yabancı kaynak sağladığı durumda, piyasa değerini düşürmemek için daha yüksek oranda temettü dağıtımı yapacaktır ve bu da öz kaynak maliyetini yükseltecektir. Yabancı kaynak maliyetindeki düşüş öz kaynak maliyetindeki artışı giderecek, dolayısıyla firmanın ortalama sermaye maliyeti değişmeyecektir. Bu nedenle kurumun yabancı kaynak kullanımını artırmakla sermaye maliyetini azaltma imkânı yoktur. Bu yaklaşıma göre, kurumların tek bir optimal sermaye yapısı yoktur. Kurum için tüm sermaye yapıları bir anlamda optimaldir. Özetle bu yaklaşımda, sermaye yapısını değiştirmekle, firma değerini artırmak mümkün olmamaktadır.

Geleneksel Yaklaşım

Bu yaklaşıma göre sağlık kurumunun sermaye yapısı içerisinde borcun ağırlığının artması belli bir noktaya kadar firma değerini yükseltecektir. Bu nokta kurumun optimal sermaye düzeyidir. Bu noktada firma değeri maksimum, sermaye maliyeti minimum

164

olmaktadır. Bu noktadan sonra borç düzeyinin artması sermaye maliyetini arttırarak firma değerini düşürmektedir.

Görüldüğü üzere kurumun borçlanma seviyesinin yükselmesiyle, artan risk nedeniyle kurumun ortalama sermaye maliyeti de yükselmiştir bu da firma değerinin düşmesine neden olmaktadır. Bir kurum için tek bir optimal sermaye yapısı vardır ve firma finansal kaldıraç faktöründen yararlanarak sermaye maliyetini düşürüp, firma değerini yükseltebilir. Sağlık kurumu optimal sermaye yapısına ulaştığında, borçlanmaya devam ederse, hem özkaynak maliyeti hem de yabancı kaynak maliyeti artacağından ortalama sermaye maliyeti de artacaktır. Çünkü kurumun sermaye yapısı riskli hale geldikçe ortaklar, yatırımlardan artan riski de karşılayacak şekilde daha yüksek kar payı isteyeceklerdir dolayısıyla öz kaynak maliyeti artacaktır, bunun yanı sıra kurumun riskli hale gelmesiyle kredi verenler de şartları ağırlaştıracak ve bu da borcun maliyetinin artmasına neden olacaktır. Dolayısıyla belli bir noktadan sonra borçlanmaya devam edilirse hem yatırımdan beklenen kar payı artacağından hem de kredi verenlerin fon karşılığında bekledikleri getiri yani borçlanma maliyeti artacağından sermaye maliyeti de artacaktır.

Modigilani-Miller (MM) Yaklaşımı

Sermaye yapısı ile sermaye maliyeti arasındaki ilişki konusunda Net Faaliyet Geliri yaklaşımı ile aynıdır. MM yaklaşımına göre, işletmenin piyasa değeri ve sermaye maliyeti, sermaye yapısından bağımsızdır. Sağlık kurumunun borçlanması nedeniyle finansman riski arttığından, öz kaynak maliyeti de artar. Bu nedenle kurumun ucuz yabancı kaynak bulmasının ortalama sermaye maliyeti üzerinde yaratacağı olumlu etki, finansman riskinin artması nedeniyle öz kaynak maliyetinin yükselişi ile ortadan kalkar. Yaklaşımın bir başka görüşü de, yatırım kararları için uygulanacak iskonto oranının yatırımın finansman şeklinden bağımsız olmasıdır. Bu yaklaşıma göre de, optimal sermaye bileşimi yoktur.

MM Yaklaşımı sermaye maliyeti konusunda bu görüşleri savunurken temel bir takım varsayımlara dayanmaktadır. Bu varsayımlar şunlardır:

• Sermaye piyasasında tam rekabet koşulları geçerlidir.

165

• İşletmeler, eş risk kategorilerine göre sınıflandırılabilir. Her eş risk kategorisine giren firmanın iş riski aynıdır. Dolayısıyla aynı risk kategorisine giren, net faaliyet karları eşit olan firmaların piyasa değerleri de birbirine eşittir.

• Beklenen gelirlerin olasılık dağılımı ile cari faaliyet gelirlerinin olasılık dağılımı aynıdır.

• Gelir üzerinden vergi alınmamaktadır. (Bu varsayım daha sonra kaldırılmıştır)

MM yaklaşımına göre, piyasaların etkin çalıştığı ve vergilerin olmadığı durumda, düşük faizle borçlanmanın olumlu etkisi, riskteki artışın sermaye maliyetini artırması sonucu ortadan kalkacak ve firma değeri değişmeyecektir.

OPTİMAL SERMAYE YAPISININ BELİRLENMESİ

Risk ve getiri oranları arasında denge kuran, sermaye maliyetini en aza indirgemeye çalışan ve bu şekilde firmanın hisse senedi fiyatını maksimize eden yapıya optimal sermaye yapısı denir. Sağlık kurumlarının finanslama politikası içerisinde vermesi gereken en önemli kararlardan biri, sermaye yapısının nasıl olması gerektiği diğer bir ifadeyle varlıklarının ne kadarının borçla ne kadarının öz kaynakla finanse edileceği ile ilgilidir. Sağlık kurumlarının yapmayı planladıkları yatırımlarla ilgili iki ana finans kaynağı olan yabancı kaynak ve öz kaynağa ilişkin çeşitli temel politika kararlarının alınması gerekmektedir. Bu açıdan yatırımın optimal sermaye yapısının belirlenmesi son derece büyük bir öneme sahiptir.

Bir kurum için optimal sermaye yapısına ulaşmak, sermaye maliyetini en düşük düzeye indirmek anlamında kullanılmaktadır. Kurumun piyasa değerini en yüksek düzeye çıkaran ve sermaye maliyetini en düşük düzeye indiren sermaye yapısı sağlık kurumu için optimaldir.

Sağlık kurumu, optimal sermaye yapısına ulaşıncaya kadar yabancı kaynaklarının maliyeti, öz kaynak ile finansman maliyetine kıyasla daha düşüktür. Optimal sermaye yapısına ulaşıldığında, yabancı kaynakla finansman ile öz kaynakla finansmanın maliyetleri birbirine eşit olmaktadır. Kurum, optimal sermaye maliyetine ulaştıktan sonra borçlanmayı sürdürürse, bu noktadan itibaren yabancı kaynak maliyeti, öz kaynak maliyetini aşacağından, ortalama sermaye maliyeti de yükselecektir.

Optimal sermaye yapısının belirlenmesinde yukarıda açıklanan yaklaşımların yanı sıra hisse başına kar analizi, nakit akışı (hisse başına nakit) analizi, risk analizi ve esneklik analizi kullanılabilir.

Hisse Başına Kar Analizi

Aynı faiz ve vergi öncesi kar (FVÖK) düzeyinde, farklı sermaye yapılarına göre ortaya çıkan hisse başına karlardan (HBK) en yüksek hisse başına karı veren sermaye yapısını bulmayı amaçlayan bir yöntemdir. Burada optimal sermaye yapısının belirlenmesindeki ölçü, en yüksek hisse başına karı sağlayacak faiz ve vergi öncesi kar düzeyini saptamaktır.

Sağlık kurumlarının faaliyet karı sermaye yapısından bağımsızdır. Başka bir ifade ile sağlık kurumlarının faaliyet karını oluşturan varlıkların hangi kaynakla finanse edildiği,

166

faaliyet karını etkilememektedir. Sermaye yapısı içerisinde borç ve öz kaynağın ağırlığının değişmesi, faaliyet karında bir değişmeye neden olmazken, finansman giderlerini etkilemekte ve bu da hisse başına kar tutarının değişmesine neden olmaktadır.

Yatırımın finansmanında borcun kullanılması durumunda ödenen faizler vergi matrahından düşülmekte bu da tabi olunan vergi oranı kadar borcun maliyetinin azalmasına neden olmaktadır. Sermaye yapısı içerisinde borçlanmaya ağırlık verilmesi belli bir düzeye kadar olumlu bir etki yaratmakta ve sermaye maliyetini düşürerek hisse başına karı ve firma değerini arttırmaktadır. Bu duruma borcun kaldıraç etkisi denir. Finansal kaldıraç, borç kullanılması durumunda mevcuttur. Çünkü; finansal kaldıracın optimum sermaye yapısına ulaşıncaya kadar, firmanın ağırlıklı ortalama sermaye maliyetini düşürücü etkisi vardır. Finansal kaldıraç derecesi, FVÖK'de meydana gelen %1'lik değişmenin, HBK'da % kaçlık değişim yarattığını gösterir.

Borçla finanslama yoluna gidildiğinde ödenecek vergi tutarı azalmaktadır. Bunun yanında özkaynakla finanslamada hisse senedi sayısı artarken borçla finansmanda hisse senedi sayısı değişmediğinden hisse başına kar daha yüksek olmaktadır. Ancak bu durum her FVÖK düzeyi için söz konusu değildir. Diğer bir ifadeyle işletme her durumda borçla finansmanda daha fazla hisse başına kar sağlamaz. Belli bir FVÖK düzeyine kadar özkaynak ile finansman daha avantajlı iken, bu düzeyden sonra borçla finansman daha avantajlı olmaktadır. Borçla finansmanın olumlu etkisinin gözükmeye başladığı bu nokta kayıtsızlık noktasıdır.

Kayıtsızlık noktası, yatırımı borç ve özkaynak ile finanslamanın eşit hisse başına karı verdiği FVÖK düzeyini gösterir. Bu nedenle hangi noktaya kadar özkaynakla finansmanın, hangi noktadan sonra borçla finansmanın daha avantajlı olduğunu bularak optimal sermaye yapısını belirlemek için kayıtsızlık noktasını hesaplamak gerekir.

Kayıtsızlık noktasında borç ya da öz kaynakla finansmanın birbirine karşı bir üstünlüğü yoktur. Bu noktada her iki finansman kaynağı için HBK aynıdır. Kayıtsızlık noktasından sonra belirli bir düzeye kadar borç ağırlıklı bir sermaye yapısı ile yatırımın finanse edilmesi daha avantajlı olmaktadır ancak bu durum sürekli olmayacaktır. Çünkü borçla finansman, kurumun riskini arttıracağından borç verenler daha yüksek faiz talep edecek, öz kaynak sahipleri (ortaklar) üstlendikleri risk nedeniyle firmadan bekledikleri getiriyi yükseltecek ve bu da borç ve öz kaynak maliyetini arttırarak kurumun AOSM'sinin yükselmesine ve bunun bir sonucu olarak firma değerinin düşmesine neden olacaktır. Bu nedenle, bir yerlerde başka bir kayıtsızlık noktasına ulaşılacağı kabul edilmektedir. En basit şekliyle ikinci kayıtsızlık noktasının hesaplanmasında kurumun nakit akımlarını

167

karşılayabilme gücüne ve borç ödeme gücüne bakılıp, bu oranlar sektörel ortalamalarla karşılaştırılarak firmanın borçla finansmanı bırakması gereken nokta belirlenebilir.

Nakit Akışı Analizi (Hisse Başına Nakit Analizi)

Bir sağlık kurumu açısından optimal sermaye yapısının ne olması gerektiği araştırılırken, kurumun, finansmanının getirdiği yükleri karşılayacak nakit olanaklara sahip olup olmadığının analiz edilmesi büyük önem taşır. Borçların tutarı arttıkça ve borçların süresi kısaldıkça kurumun karşılamak zorunda kalacağı sabit yükler ağırlaşır, bu da likidite ihtiyacını doğurur. Bu sabit yükler, borçların faiz ve anapara taksitlerinden, kurum finansal kiralama yoluyla finansman sağlamışsa kira bedellerinden, imtiyazlı hisse senedi çıkarmışsa, imtiyazlı hisse senetlerine öncelikli ödenecek kar paylarından oluşur. Kurum ek sabit yükler getirecek yeni bir yatırımda bulunmadan önce, gelecek dönemlerdeki nakit akışının sabit yüklerini karşılamaya yetecek durumda olup olmadığını irdelemelidir. Sağlık kurumunun nakit girişleri istikrarlıysa ve devamlı artış gösteriyorsa, kurumun borçlanma kapasitesi fazladır. Aksi taktirde borçlanma, sağlık kurumunu mali açıdan güç duruma düşürebilir ve bu da varlığını tehlikeye sokabilir.

Nakit akışı analizi, sabit yükümlülükleri karşılayacak nakit olanaklara sahip olunup olunmadığının analiz edilmesini sağlar. Analiz sırasında, finansal kaldıraçtan yararlanmanın getirdiği fonlama riski, kurumun sabit yükümlülüklerini karşılama kapasitesi ile birlikte ele alınmalıdır. Sağlık kurumlarının gelecekte sabit yüklerini karşılama gücüne sahip olup olmadığını belirlemede, nakit bütçeleri hazırlamanın yararı bulunmaktadır. Ayrıca nakit akışı analizi yapılırken, nakit akışlarının olasılık dağılımı ve fiili nakit akışının, beklenen değerlere kıyasla gösterebileceği sapmalar göz önünde tutulmalıdır. Farklı varsayımlara göre hazırlanmış nakit bütçeleri ve bunların gerçekleşme olasılıkları, finansman yöneticisine hangi noktaya kadar borçlanabileceği konusunda ışık tutacaktır.

Özetle, nakit akışı analizinde, bir sağlık kurumunun borçlanma kapasitesi, ilgili sağlık kurumu yönetiminin kabul edebileceği bir emniyet marjı içinde, borçlanmanın getireceği sabit yüklerin, kurumun sağlayacağı nakit akışı ile karşılanıp karşılanmamasına göre saptanmaktadır. Bu nedenle optimal sermaye yapısı belirlenirken, borçlanmanın getirdiği sabit yüklerin karşılanmasında çeşitli olasılıkları dikkate alan nakit akış yaklaşımı son derece yararlıdır.

Risk Analizi

HBK analizlinde risk unsuru dikkate alınmamıştır. Ancak analizin risk unsurunun da göz önünde bulundurularak yapılması yerinde olacaktır. Risk analizi, risk unsurlarının da dikkate alınarak, ortakların kar alamaması için FVÖK'ün ne kadar azalması gerektiği ile ilgili çeşitli sermaye yapılarının belirlenmesine yönelik bir analizdir. Hangi düzeydeki sermaye yapısının daha riskli olduğunu bize gösterir.

Sağlık kurumunun karşılaşacağı risklerden birisi, özellikle düşük kapasitede çalışma ve ek yatırımın yaratacağı yüksek amortisman giderleri nedeniyle faiz ve vergi öncesi karın beklenenden daha düşük olmasıdır. Diğer bir risk durumu ise borçlanma miktarı arttıkça kurumun finansman riski artacağından faiz oranının artma olasılığıdır. Risk analizinde,

168

FVÖK'ün beklenenden düşük gerçekleşebileceği, faiz oranlarının artabileceği gibi risk unsurları da dikkate alınarak kayıtsızlık noktası hesaplamaları yapılır. Ancak bu hesaplamalarda ana para geri ödemelerinin de dahil edilerek artan ana para ödemelerinin hisse başına kara olan etkisinin de analize katılması gerekir. Çünkü borçlanma oranı arttıkça kurumun geri ödeme yapması gereken tutarlar da artacaktır. Bu durumda, elde edilen karın bir kısmının geri ödemede kullanılması gerekecek ve dolayısıyla ortakların eline geçen tutar azalacaktır. Faiz ve borç anapara ödemelerinin birlikte dikkate alındığı kayıtsızlık noktası formülü aşağıdaki şekli alır.

Formüle eklenen Sı ve S2 birinci ve ikinci durumdaki anapara ödemelerini temsil etmektedir. Bu durumda işletmenin kayıtsızlık noktası daha yüksek bir FVÖK düzeyinde oluşacaktır.

Esneklik Analizi

Esneklikle, firmada daha önce başvurulan finansman alternatiflerinin, gelecekte finansman biçimini ne ölçüde etkileyeceği, firmanın kullanabileceği finansman kaynaklarını ne ölçüde kısıtlayacağı anlatılmak istenmektedir. Bir sağlık kurumunun finansal esnekliğe sahip olması borç servisini kolayca karşılayabilmesini ve kredi kalitesini düşürmeden ileride ortaya çıkabilecek olumsuz faaliyet durumlarıyla daha kolay baş edebilmesini sağlar.

Esneklik analizinde, yapılacak finanslama tercihinin daha sonraki dönemlerde başvurulabilecek alternatiflerin sayısını azaltıp azaltmadığına bakılır. Örneğin, tahvil ihracı yoluyla finansmanda, yasalar gereği ihraç edilebilecek tahvil miktarına ulaşılmış ise tedavüldeki tahviller itfa edilinceye kadar tahvil çıkararak kaynak sağlanamayacaktır. Bu nedenle finanslama kararı verilirken bu hususun göz önünde bulundurulması gerekir. Finansal esnekliği arttıran faktörler arasında; aktiflerde değişiklik yapabilme ve sermaye harcama planlarını revize edebilme kabiliyeti, güçlü banka ilişkileri ve sermaye piyasalarına kolay erişim gelmektedir.

FİNANSMAN KARARLARININ ÖNEMİ VE DİKKATE ALINMASI GEREKEN KONULAR

Ülkenin genel ekonomik durumu, sektörün özellikleri, sağlık kurumunun özellikleri, yasal hükümler ve para otoritelerinin kararları, borç verecek olanların davranış ve tepkileri, sağlık kurumlarının finansman kararlarında önemli rol oynamakta ve fon ihtiyacı sırasında kurumların kaynak seçimini etkilemektedir.

Yatırım kararı verildikten sonra bu yatırım için gerekli olan fon ihtiyacının ne şekilde finanse edileceği, diğer bir anlatımla kaynak temini ve yönetimi ile ilgili kararlar finanslama politikasının konusunu oluşturmaktadır. Bu açıdan, yatırım kararları, finansman kararları ile

169

doğrudan ilgili olup, bir yatırım projesinin kabulü, çoğu kez projenin nasıl finanse edileceğine de bağlı bulunmaktadır.

Sermaye maliyetinin hesaplanması, yeni bir projeye yatırım yapmak konusunda karar almada önem taşımakta ve yatırım kararı almada bir ölçü olarak kullanılmaktadır. Yatırım projelerinin kabul koşullarından biri, yatırım projesinin net bugünkü değerinin, sermaye maliyetinin üzerinde olmasıdır. İç verimlilik oranı yönteminde de projenin kabul koşulu, projenin iç verimlilik oranının, sermaye maliyetinden daha yüksek olmasıdır. Sermaye maliyetini saptama yöntemleri, ekonomi bir bütün olarak ele alındığında da büyük önem taşımaktadır. Sermaye maliyetinin çok yüksek saptanması, bazı yatırım projelerinin cazip görünmemesine yol açarak, büyüme hızını yavaşlatabileceği gibi, hatalı olarak düşük saptanması da ulusal ekonomi açısından verimsiz sonuçlar doğurabilmektedir.

Sağlık kurumlarının kaynak seçimleri doğrultusunda ortaya çıkan kaynak bileşenleri kurumların sermaye yapılarını oluşturmaktadır. Finanslama politikasındaki temel hedef, optimal sermaye yapısının bulunmasıdır. Optimal sermaye yapısı, ortalama sermaye maliyetinin en düşük ve işletmenin toplam piyasa değerinin en yüksek olduğu sermaye yapısıdır. Finansman teorisine göre, her kurum optimal sermaye yapısını araştırmalı ve yatırım projelerini bu yapıyı bozmayacak şekilde finanse etmelidir. Sermaye yapısı, sektörden sektöre ve hatta işletmeden işletmeye farklılık göstereceğinden her işletmenin optimal sermaye yapısı farklı olacaktır. Optimal sermaye yapısı subjektif bir kavramdır ve direkt optimal sermaye yapısını verecek bir formül bulunmamaktadır.

İşletmeler sermaye yapılarında borca yer vererek öz kaynak karlılıklarını artırabilmektedirler. Ancak, bu anlayış sınırsız oranda borç kullanmak olarak düşünülmemelidir. İşletmeler optimal sermaye yapısına ulaşıncaya kadar borçla finanse edilmelidir, bu noktadan sonra borcun ağırlığı artıp finansal kaldıracı yükseldikçe işletmenin finansal riski de yükselecek ve bu da işletmenin hisse senetlerinin piyasa değerini olumsuz etkileyecektir. Bu nedenle sağlık kurumları sermaye yapılarını oluştururken, borçlanma ile yeni hisse senedi çıkarma seçenekleri arasında finansal amaç açısından iyi değerlendirme yapmak zorundadırlar.

Finanslama kararları, başka bir ifadeyle firmanın ne kadar öz kaynak ne kadar yabancı kaynak kullanması gerektiği ülkeden ülkeye, sektörden sektöre değişiklik göstermektedir. En genel anlamda bu kararı etkileyen faktörler; uygunluk, risk, vergi, maliyet, esneklik, kontrol, zamanlama, bir grubun bünyesinde yer alıp almama, genel ekonomik durum, endüstrinin özellikleri ve işletmenin özellikleri başlıkları altında toplanabilir:

• Uygunluk: Fonların sağlandığı kaynakların özelliği ile yatırıldığı varlıkların uyum içerisinde olmasını ifade etmektedir. Dönen varlıkların süreklilik göstermeyen kısmının kısa vadeli kaynaklarla; duran varlıkların ise uzun veya devamlı kaynaklarla finanse edilmesi varlıkların uyumlu olduğu kaynaklarla finanse edildiğini göstermektedir.

• Risk: Finansal bünyede borca yer verme finansal kaldıracın etkisiyle karlılığı arttırdığı gibi, riskin artmasına da sebep olmaktadır. Özellikle satışların istikrarsız bir seyir izlediği işletmelerde kaynak seçiminde borca ağırlık vermek işletmenin faaliyet riskini arttırmaktadır.

• Maliyet: Kullanılan fonların maliyetleri kaynak seçiminde önemli rol oynamaktadır.

170

• Finansal Kaldıraçtan Yararlanma: Kullandığı borca karşılık katlandığı maliyetin üzerinde kazanç sağlayan firmalar finansal kaldıraçtan yararlanmaktadır. Bu nedenle sermaye yapısında borca ağırlık vererek fon temin eden kurumlar belirli bir noktaya kadar karlılıklarını arttırmaktadır. Optimum noktaya ulaşıldıktan sonra fon temininde özkaynak kullanımının tercih edilmesi gerekmektedir.

• Esneklik: Fon kullanılmasında daha rahat davranılması esneklik olarak kabul edilmektedir. Uzun vadeli kredilerin tercih edilmesi halinde esneklik kabiliyeti azalmaktadır. Çünkü uzun vadeli kaynak kullanımında, kredi kuruluşları, bu fonları kullandırma karşılığında yapılan kredi sözleşmelerinde yönetimin serbestliğini engelleyen hükümlere yer verebilmektedirler. Bu durum da esnekliği azaltmaktadır.

• Kontrol ve Yönetimin Paylaşılması: Sermaye yapısında özkaynağa ağırlık verilmesi, ortak sayısını arttıracak ve yönetimin daha fazla kişi ile paylaşılmasına yol açacaktır. Bu nedenle yönetimde söz sahipliğini kaybetmek istemeyen ortaklar fon temini sırasında yabancı kaynak kullanımına daha fazla yöneleceklerdir.

• Zamanlama: Firmaların fon ihtiyacı duydukları anda rahatlıkla ve elverişli şartlarda bu ihtiyaçlarını karşılayabilme olanağıdır.

• Vergi: Uygulanan vergi oranı kaynak maliyetlini ve karlılığı etkileyen önemli bir unsurdur.

• Kurumsallaşma ve Hukuki Yapı: İşletmelerin hukuki yapısı fon kaynaklarının tercihi üzerinde önemli rol oynar. Sermaye şirketleri, fon temininde para piyasalarının yanı sıra sermaye piyasalarını kullanabilme avantajına da sahiptirler. Ayrıca kurumsallaşmış, kredi değerliliği yüksek firmaların düşük maliyetli yabancı kaynak bulma olanakları da daha fazla olmaktadır.

• Sermaye Piyasasının Gelişmişlik Düzeyi: Gelişmiş bir sermaye piyasası, firmalara fon temininde daha fazla alternatif sunabilmekte, bu da yöneticilerin, sermaye yapısını oluştururken kullanacakları kaynak seçiminde önemli rol oynamaktadır.

• Enflasyon: Enflasyon dönemlerinde yerli para birimi ile borçlanmak satın alma gücünün firma lehine transfer edilmesini sağlamaktadır.

Sağlık kurumlarının, kendi özellikleriyle birlikte, kaynak seçimini etkileyen bu faktörleri dikkate alarak borç-öz kaynak bileşimlerini oluşturmaları ve yatırım projelerini optimal sermaye yapısını bozmayacak şekilde finanse etmeleri, hem finansal sıkıntı içine girerek varlıklarını tehlikeye atmamalarında hem de etkili, verimli, ekonomik ve kaliteli hizmet sunmalarında önemli rol oynayacaktır.

ÖZETİşletmeler gereksinim duyduğu fonları, yabancı kaynak ve öz kaynak (öz sermaye)

olmak üzere iki kaynaktan sağlarlar. Sağlık kurumlarının kullandığı finansman kaynaklarının, öz kaynak ve yabancı kaynak olarak dağılımı ile birlikte yabancı kaynakların kendi içinde kısa, orta ve uzun vadeli yabancı kaynak olarak dağılım oranı, sağlık kurumları finansal yönetimi açısından büyük önem arz etmektedir.

171

Sağlık kurumlarının bilançosunun pasif tarafını oluşturan kaynakların içerisinde yer alan yabancı kaynaklar, Tekdüzen Muhasebe Sistemi'nde kısa vadeli yabancı kaynaklar ve uzun vadeli yabancı kaynaklar olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Sağlık kurumu tarafından; bir yıl içinde veya bir faaliyet dönemi içinde geri ödenmesi gereken borçlar, kısa vadeli yabancı kaynakları; kredi kurumlarından, sermaye piyasalarından ve ilişkide bulunduğu üçüncü kişi ve kurumlardan sağlanan ve vadeleri bir yılı veya bir faaliyet dönemini aşan borçlar ise uzun vadeli yabancı kaynakları oluşturmaktadır. Finans literatüründe, kısa vadeli finansman kaynakları; kısa vadeli ticari krediler, kısa vadeli banka kredileri, finansman bonosu, faktoring ve diğer kısa vadeli finansman kaynakları olarak sınıflandırılabilir. Sağlık kurumları tarafından kullanılabilecek başlıca uzun vadeli yabancı finansman kaynakları ise, uzun vadeli ticari krediler, uzun vadeli banka kredileri, taksitli donanım kredileri, dönen (devreden - rotatif) krediler, finansal kiralama (leasing), forfaiting ve tahvildir. Sağlık kurumlarının kısa vadeli yabancı kaynak kullanımı sırasında, varlıklarının yapısı, dönemsel değişmeler hakkındaki tahminler, kısa vadeli yabancı kaynakların maliyeti, likidite ile ilgili risk, kısa vadeli yabancı kaynakların konsolide (tahkim) edilebilme koşulu ve ekonomik konjonktür ile ilgili faktörleri dikkate alması gerekmektedir.

Sağlık kurumlarının kuruluşunda ve faaliyet dönemi sırasında kurumun sahip ya da ortakları tarafından sağlanan kaynaklara öz kaynak denilmektedir. Öz kaynaklar, tüm işletmeler için ilk fon kaynağını oluştururlar, işletmelerin borçla finansman sağlamaları karşılığında güvence oluştururlar ve sürekli bir finansman kaynağı niteliğindedirler. Bu özelliklerinden dolayı öz kaynakla finansman sağlık kurumları açısından önem arz etmektedir. Sağlık kurumlarının öz kaynakla finansman kararını etkileyen bir takım faktörler bulunmaktadır. Bunlar; sağlık kurumunun satış ve karlarının istikrarı, geleceğe yönelik tahminler, uygun alternatif finansman kaynağı bulunmaması, sağlık kurumunun finansal yapısı (borçlanma oranı), likidite durumu, kaynak maliyeti, kaldıraç etkisi, kısa sürede büyüme arzusu, kredi sözleşmelerinde yer alan koşullar, teşvik uygulamalarından yararlanma isteği ve halka açılma isteği olarak sayılabilir. Bilançonun pasif tarafında yer alan öz kaynaklar Tekdüzen Hesap Planı'nda; ödenmiş sermaye, sermaye yedekleri, kar yedekleri, geçmiş yıllar karları, geçmiş yıllar zararları ile dönem net karı/zararı olmak üzere altı grupta toplanmıştır.

Yatırım projelerinin finansmanında kullanılan kaynakların maliyetini yansıtan sermaye maliyeti, finans yöneticileri açısından önem taşıyan bir konudur. Sermaye maliyeti, subjektif yöntem, sermaye varlıklarını fiyatlandırma modeli ve ağırlıklı ortalama sermaye maliyeti yöntemi olmak üzere 3 farklı yöntemle hesaplanabilmektedir.

Sağlık kurumlarının finanslama politikası içerisinde vermesi gereken en önemli kararlardan biri, sermaye yapısının nasıl olması gerektiği diğer bir ifadeyle varlıklarının ne kadarının borçla ne kadarının öz kaynakla finanse edileceği ile ilgilidir. Sermaye yapısının, sermaye maliyeti ve firma değeri ile olan ilişkilerini açıklamaya yönelik bir takım yaklaşımlar bulunmaktadır. Bunlar; net gelir yaklaşımı, net faaliyet geliri yaklaşımı, geleneksel yaklaşım ve Modigilani-Miller yaklaşımıdır.

Sağlık kurumlarının yapmayı planladıkları yatırımlarla ilgili iki ana finans kaynağı olan yabancı kaynak ve öz kaynağa ilişkin çeşitli temel politika kararlarını alması

172

gerekmektedir. Bu açıdan yatırımın optimal sermaye yapısının belirlenmesi son derece büyük bir öneme sahiptir. Firmanın değerini en yüksek düzeye çıkaran ve sermaye maliyetini en düşük düzeye indiren sermaye yapısı firma optimal sermaye yapısıdır. Optimal sermaye yapısının belirlenmesinde hisse başına kar analizi, nakit akışı (hisse başına nakit) analizi, risk analizi ve esneklik analizi kullanılabilir.

Hangi noktaya kadar özkaynakla finansmanın, hangi noktadan sonra borçla finansmanın daha avantajlı olduğunu bularak optimal sermaye yapısını belirlemek için kayıtsızlık noktasını hesaplamak gerekir. Sağlık kurumları açısından finansman kararları, yatırım kararı almada bir ölçü olarak kullanılan sermaye maliyetinin hesaplanması, kaynak seçiminin doğru yapılması, optimal sermaye yapısının belirlenmesi açısından son derece önem arzeder. Bu nedenle sağlık kurumları finansal yöneticilerinin finanslama kararlarını verirken bir takım faktörleri göz önünde bulundurması gerekir. Kaynak seçimin etkileyen bu faktörleri; uygunluk, risk, maliyet, finansal kaldıraçtan yararlanma, esneklik, kontrol, zamanlama, vergi, kurumsallaşma ve hukuki yapı, sermaye piyasasının gelişmişlik düzeyi ve enflasyon olarak sınıflandırabiliriz.

Sağlık kurumlarının kaynak ve özkaynak bileşenlerini en iyi düzeyde oluşturarak, optimal sermaye yapısı içerisinde yatırımlarını finanse etmeleri hem finansal sıkıntı içine girmemelerinde hem de etkili, verimli, ekonomik ve kaliteli hizmet sunumu yapmalarında önemli rol oynayacaktır.Yararlanılan Kaynaklar

Akar, Ç. Ve Özgülbaş N. (2002). Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetim, Anadolu Üniversitesi Yayınları, Eskişehir.

Akgüç, Ö. (1998). Finansal Yönetim, Avcıol Basım Yayın, İstanbul

Aksoy, A. ve Yalçıner, K. (2008). İşletme Sermayesi Yönetimi, Gazi Kitabevi, Ankara.

Aksöyek, İ. ve Yalçıner, K. (2008). Finansman Problemleri ve Açıklamalı Çözümler, Gazi Kitabevi, Ankara.

Aydın, N., Ceylan, A., v.d. (2004). Finansal Yönetim, ed.: Aydın, N., Anadolu Üniversitesi Web-Ofset, Eskisehir.

Brigham, E.F. (1999). Çev: Akmut, Ö., Sarıaslan, H. Finansal Yönetimin Temelleri, Ankara Üniversitesi Basımevi, Ankara.

Ceylan, A. (1998) İşletmelerde Finansal Yönetim, Ekin Yayınları, Bursa.

Ercan, M.K. ve Ban, Ü. (2008). Değere Dayalı İşletme Finansı: Finansal Yönetim, Gazi Kitabevi, Ankara.

Gönenli, A. (1991). İşletmelerde Finansal Yönetim, Yön Ajans, İstanbul.

Hacıoğlu, Ü. ve Dinçer, L. (2009). Finansa Giriş Teori ve Uygulama, Beta Yayıncılık, İstanbul.

Özdemir, M. (1999). Finansal Yönetim, Türkmen Kitabevi, İstanbul.

173

Sarıaslan, H. ve Erol, C. (2008). Finansal Yönetim Kavramlar, Kuramlar ve İlkeler, Siyasal Kitabevi, Ankara.

Sevilengül, O. (2009). Genel Muhasebe, Gazi Kitabevi, Ankara.

TÜRKO, R.M. (1999). Finansal Yönetim, Alfa Yayınları, Erzurum.

174

7. BÖLÜMSağlık Kurumlarında

Finansal Analiz ve Denetim

İçindekiler❖ Giriş❖ Sağlık Kurumlarında Muhasebe Sistemi❖ Sağlık Kurumlarında Finansal Denetim❖ Sağlık Kurumlarında Finansal Analiz

175

Sağlık Kurumlarında Finansal Analiz ve Denetim

GİRİŞ

Topluma çeşitli sağlık hizmetleri sunan sağlık kurumları, tıp bilimi ve teknolojisindeki gelişmelere paralel olarak hızla değişmiş, önemleri gittikçe artmış ve sağlık harcamalarının önemli bir bölümünü tüketen sosyoekonomik kuruluşlar haline gelmişlerdir. Bu gelişim sağlık kurumları yönetiminin önemini arttırmıştır.

Yönetim faaliyetlerinde bilgi temininin önemi büyüktür. Bir konuda alınacak kararların isabeti, o konudaki bilgilerin niteliği, niceliği ve güncelliğine bağlıdır. Muhasebe, finansal sonuçlar doğuran olay ve işlemlere ait sayısal verileri toplayan, kaydeden, sınıflayan, analiz yoluyla değerlendiren, elde ettiği sonuçları özel raporlar halinde ilgililere sunan sistematik bilgi sağlama düzenidir. Muhasebe; yatırımcılar, hükümet kuruluşları, kamu ve işletme yöneticileri vb. geniş bir kitleye bilgi sunmaktadır. Muhasebe verilerinin işletme yönetimindeki yeri ve önemi ülkemizde de anlaşılmaya başlanmıştır. Bu kapsamda başta hastaneler olmak üzere sağlık kurumları da iyi işleyen muhasebe sistemleri kurmaya başlamışlardır. Sağladığı bilgilerin türü ve bilgileri kullanan gruplar açısından muhasebe iki temel dala ayrılmaktadır. Bu temel dallar, genel muhasebe ve yönetim muhasebesidir. Muhasebenin alt dalları şematik olarak aşağıda görülmektedir. Bu bölümün amacı, yönetim muhasebesinin alt dalları arasında yer alan finansal analiz hakkında bilgi vermektir.

Genel Muhasebe

İşletmenin varlıklarını, bu varlıkları nasıl finanse ettiğini gösteren, gelir ve giderlerini genel kabul görmüş muhasebe kavram ve ilkelerine ve ülkenin mali mevzuatına göre doğru ve güvenilir bir biçimde belirlemeyi amaçlayan, bu amacı gerçekleştirmek için uygun bir kayıt ortamı ve düzenine sahip muhasebe yaklaşımıdır. Kamu kuruluşları ve yatırımcılar başta olmak üzere işletme dışındaki kişi ve kuruluşlara finansal bilgi sunmayı amaçlayan çeşitli muhasebe alt sistemlerini içeren muhasebe sistemidir. Ticaret Muhasebesi, Şirketler

176

Muhasebesi, Vergi Muhasebesi, İşletme Hesapları Dış Denetimi Genel Muhasebenin alt dallarını oluşturmaktadır. Dönem sonlarında işletmenin finansal durumunu yansıtan Bilanço, Gelir Tablosu, Satışların Maliyeti Tablosu, Fon Akım Tablosu ve Nakit Akım Tablosu gibi finansal tablolar genel muhasebe bilgilerine göre hazırlanır.

Yönetim Muhasebesi

Yönetim muhasebesi, işletme yönetimi ile muhasebe arasında köprü işlevi gören muhasebe koludur. İşletme içinde yer alan yöneticilerin ihtiyaç duyduğu finansal bilgileri sağlamak amacı ile kurulmuş olan ve onlara bilgi sağlamaya yönelik alt muhasebe sistemlerini içeren muhasebe sistemidir. Maliyet muhasebesi, maliyet analizleri ve finansal tablo analizleri yönetim muhasebesinin alt sistemlerini oluşturmaktadır. Muhasebe verilerinin işletme içine dönük olarak karar almaya, planlama ve kontrole katkıda bulunduğu sahaya Yönetim Muhasebesi denilmektedir.

Maliyet Muhasebesi

Maliyet muhasebesi, işletmelerin mal veya hizmet üretim faaliyetleri ile ilgili finansal bilgileri, mal veya hizmet üretim maliyetlerinin belirlenmesi için kendine özgü teknikler ile kaydeden ve raporlayan bir finansal bilgi sistemidir. Maliyet Muhasebesinin başlıca amaçları; birim maliyetleri tespit etmek, işletme faaliyetlerinde kontrole yardımcı olmak, planlamaya yardımcı olmak ve karar almaya yardımcı olmak şeklinde özetlenebilir.

Maliyet Analizleri

Maliyet verilerinden yararlanarak, gerçekleşen maliyetlerin değerlendirmesini yapan ve bu değerlendirmeler sonucunda işletme yöneticilerinin ileride alacakları finansal kararlara ışık tutmaya çalışan yönetim muhasebesi alt sistemidir. Maliyet analizleri, yönetim muhasebesi sisteminin maliyet muhasebesi alt sistemi içerisinde üretilen maliyet bilgilerinden yararlanarak, işletmenin hem geçmiş dönemlerine yönelik maliyet verileri ile üretimi arasındaki ilişkileri irdeleyen, hem de işletmenin geleceğine yönelik kararlar için yöneticilere bilgiler üreten analizlerdir.

Finansal Tablo Analizleri

Genel muhasebe, maliyet muhasebesi ve maliyet analizleri alt sistemlerinde oluşan finansal tabloları, çeşitli finansal analiz yöntemleri ile değerlendiren, işletmenin finansal yapısını ölçmeyi ve işletme yöneticilerini ileriye yönelik olarak alacakları kararları yönlendirmeyi amaçlayan yönetim muhasebesi alt sistemidir. Finansal tablolar üzerinde yapılacak finansal analizler, değişik açılardan bölümlemelere tabi tutulmaktadır. Analizin yapılma amaçlarına göre: yönetim analizleri, kredi analizleri, yatırım analizleri; analizin içeriği veya kapsamına göre: statik analizler ve dinamik analizler; analistin işletmeye bağlılığına göre dış analiz ve iç analiz; gibi türleri vardır. Bu sınıflamalardan en sık kullanılanı statik ve dinamik analiz ayrımıdır. Statik analizler; bir tek dönem verisi üzerinden yapılabilen analizler olup bu analizler dikey analiz olarak da adlandırılır. Dinamik analizler

177

ise yapılabilmeleri için birden fazla dönemin verisine ihtiyaç gösteren analizlerdir. Bu analizler aynı zamanda yatay analiz olarak da adlandırılır.

SAĞLIK KURUMLARINDA MUHASEBE SİSTEMİ

Sağlık kurumlarında muhasebe sistemi, muhasebenin genel sınıflandırılmasına paralel olarak sınıflandırılabilir. Buna göre sağlık kurumu muhasebe sistemini, sağlık kurumu genel muhasebesi ve sağlık kurumu yönetim muhasebesi olmak üzere ikiye ayırabiliriz. Bu yapı özel sağlık kurumları için geçerlidir. Kamu sağlık kurumlarından farklı bir yapı mevcuttur. Bu doğrultuda devlet hastaneleri muhasebe sisteminin şeması aşağıda verilmiştir.

Sağlık Kurumları Genel Muhasebesi

Kamu kurumları ve yatırımcılar gibi sağlık kurumu dışındaki kişi ve kuruluşlara, gelir ve giderleri başta olmak üzere sağlık kurumunun finansal yapısı hakkında bilgiler vermeyi amaçlayan ve çeşitli alt sistemleri içeren muhasebe sistemidir.

Özel sağlık kurumlarında, bu muhasebe alt sistemlerini oluşturan, Ticaret Muhasebesi, Şirketler Muhasebesi, Vergi Muhasebesi, İşletme Hesapları Dış Denetimi bölümlerinim uygun biçimde yer alması beklenir. Kamu sağlık kurumlarına yönelik olarak hastane genel muhasebesi alt sistemlerini dört ayrı bölüm halinde inceleyebiliriz:

Genel-Özel-Mahalli Bütçe Muhasebesi

Devletin bütçe kanunları ile sağlık kurumlarına tahsis etmiş bulunduğu bütçeden, fon harcamaya ve harcanan bu fonların kaydının tutulmasına yönelik muhasebe sistemidir. Türkiye'nin mevcut bütçe sistemi 5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrolü Kanunu ile düzenlenmiştir. Bu düzenlemeye göre; Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumları genel bütçeli, Üniversitelere bağlı sağlık kurumları özel bütçeli ve Belediyelere bağlı sağlık kurumları mahalli bütçeli sağlık kurumlarıdır.

178

Sağlık kurumlarında genel-özel-mahalli bütçe muhasebesinin tutulmasını zorunlu kılan yasal düzenlemeler, 5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrolü Kanunu, Bütçe Kanunları, 4734 sayılı Kamu İhale Kanunu, 6245 sayılı Harcırah Kanunu, 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu ve bu kanunlara bağlı olarak çıkartılan yönetmelikler, tebliğler, genelgeler ve uygulama talimatlarıdır.

Döner Sermaye Muhasebesi

Kamu sağlık kurumlarında hizmetlerinin yerine getirilmesi sırasında, sağlık hizmetlerine olan mevcut taleplerin değerlendirilmesi ve devlete ek bir gelir sağlanması amacıyla kurulan ve bu amaçlar doğrultusunda devlet tarafından döner sermaye isimli bir ödenek tahsis edilerek işletilen işletmelere döner sermaye işletmeleri denilmektedir.

Kamu sağlık kurumlarında döner sermaye muhasebesinin tutulmasını zorunlu kılan yasal düzenlemeler sağlık kurumunun mülkiyetine göre farklılık göstermektedir. Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumların için "209 sayılı Döner Sermaye Kanunu" ve bu kanuna bağlı olarak çıkarılan 106 sayılı "Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları İle Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkındaki 209 Sayılı Kanun Gereğince İşletme, İdare ve Muhasebe İşlerine Dair Yönetmelik" tir. Üniversitelere ait sağlık kurumları için ise 2547 sayılı Yükseköğretim Kanununun 58. maddesi ile ve buna bağlı olarak çıkarılan,"2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu'nun 58. Maddesine Göre Döner Sermaye İşletmelerinin Kurulmasında Uyulacak Esaslara İlişkin Yönetmelik" tir. Ayrıca Maliye Bakanlığınca yayınlanan Döner Sermayeli İşletmeler Bütçe ve Muhasebe Yönetmeliği tüm kamu sağlık kurumlarını kapsayan düzenlemeler içermektedir.

Dernek veya Vakıflar Muhasebesi

Sağlık kurumlarında Genel Bütçe ve Döner Sermaye bütçeleri ile sağlanma imkânı bulunmayan acil ve zorunlu ihtiyaçları karşılamak ve diğer muhasebe sistemlerine bağlı kalmaksızın harcama yapmak üzere kurulmuş bulunan dernek veya vakıf işletmeleri ne ait muhasebedir. Dernek ve vakıf uygulamaları bir dönem sağlık kurumlarında yaygın olarak yer almıştır. Amacını aşan uygulamaların gözlenmesi üzerine dernekler kanununda değişiklik yapılmıştır. Bu değişiklikten sonra kamu sağlık kurumlarına ait dernek sayısında önemli azalmalar olmuştur. Dernekler kanunu ve vakıflara ait yasal düzenlemeler bu muhasebenin tutulmasını zorunlu kılmaktadır.

Taşınır Mal Muhasebesi

Taşınır mal Muhasebesinin amacı, kaynağına ve edinme yöntemine bakılmaksızın kamu idarelerine ait taşınır malların kaydı, muhafazası ve kullanımı ile yönetim hesabının verilmesi, merkez ve taşrada taşınır yönetim sorumlularıyla bunlar adına görev yapacak olanların belirlenmesi ve kamu idareleri arasında taşınırın bedelsiz devrine ilişkin esas ve usulleri belirlemektir. Genel yönetim kapsamındaki kamu idarelerini ve bunlara ait taşınır malları kapsar. Sağlık kurumlarında taşınır mal muhasebesinin tutulmasını zorunlu kılan yasal düzenlemeler, 5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrolü Kanunu ve bu kanuna

179

dayanılarak çıkarılan Taşınır Mal Yönetmeliği ile bunlara dayanılarak çıkarılan tebliğler, genelgeler ve uygulama talimatlarıdır.

Sağlık Kurumları Yönetim Muhasebesi

Sağlık kurumlarında modern karar alma, planlama ve denetim için kurulması gereken muhasebe alt sistemidir. Sağlık kurumu yönetim muhasebesi mesul müdür, başhekim, hastane müdürü ve diğer yöneticilere sağlık kurumu hakkında finansal bilgiler sunmayı amaçlayan ve anların sağlıklı kararlar almasına yardımcı olana önemli bir araçtır. Sağlık kurumlarında yönetim muhasebesi genel olarak üç alt başlıkta incelenmektedir.

Sağlık Kurumu Maliyet Muhasebesi

Sağlık kurumunun genel muhasebe alt sistemlerinden aldığı finansal bilgileri, hastane işletmesinin hizmet üretim maliyetlerinin belirlenmesi için kendine özgü teknikler ile kaydeden, sınıflayan ve raporlayan finansal bilgi sistemidir. Sağlık kurumunu maliyet muhasebesinin başlıca amaçları, birim maliyetleri saptamak, maliyet kontrolüne yardımcı olmak, planlama ve karar vermeye yardımcı olmaktır.

Sağlık Kurumu Maliyet Analizleri

Sağlık kurumunun maliyet muhasebesi sistemi içerisinde değerlendirilen maliyet verilerinden yararlanarak, gerçekleşen hizmet maliyetlerinin değerlendirmesini yapan ve bu değerlendirmeler sonucunda sağlık kurumu yöneticilerinin alacakları finansal kararlara ışık tutmaya çalışan yönetim muhasebesi alt sistemidir. Hizmet maliyetlerine ilişkin değerlendirmeler, hem sağlık kurumu genelinde hem de birimlere göre yapılmalıdır.

Sağlık Kurumlarında Finansal Tablo Analizleri

Sağlık kurumunun genel muhasebesi, maliyet muhasebesi ve maliyet analizleri alt sistemlerinde bilanço, gelir tablosu vb. değişik finansal tablolar oluşturulmaktadır. Finansal tablo analizi, finansal analiz yöntemleri ile bu finansal değerlendirmeye tabi tutarak, sağlık kurumlarının finansal yapısını değerlendirmeyi ve sağlık kurumları yöneticilerini ileriye yönelik olarak alacakları kararları yönlendirmeyi amaçlayan yönetim muhasebesi alt sistemi olup finansal analiz başlığı altında incelenmektedir.

SAĞLIK KURUMLARINDA FİNANSAL DENETİM

Sağlık kurum ve kuruluşlar tarafından yürütülen hizmet sonuçlarını, önceden belirlenmiş amaçlar, kriterler ve standartlara göre tarafsız olarak değerlendirmek ve elde edilen sonuç ve bulguları ilgililere bildirilmesine sağlık kurumlarında denetim denilmektedir. Bu değerlendirme işleminin sağlık kurumunun finansal yönetim kapsamındaki faaliyetlerine uygulanmasına da sağlık kurumlarında finansal denetim olarak ifade edebiliriz. Finansal denetimde genel olarak finansal oranlardan yararlanılmaktadır. Bu oranlar sağlık kurumlarında finansal analiz başlığında anlatılmıştır. Bunun dışında denetim üç başlık altında sınıflandırılmaktadır. Bunlar;

180

• Devlet Organlarına Göre Sınıflandırma• Denetim Statüsüne (İşlevsel-Fonksiyonel) Sınıflandırma• Denetimin Amacına (Kapsamına) Göre Sınıflandırma

Devlet Organlarına Göre Sınıflandırma

Devlet organlarına göre denetimi; yasama (siyasi) denetimi, yönetsel (yürütme) denetimi, yargı denetimi ve yasama adına denetim olmak üzere dört başlık altında toplanmaktadır.

Yasama (Siyasi) Denetimi: Yasama organı olan Türkiye Büyük Millet Meclisi (TBMM)' nde soru, genel görüşme, meclis araştırması, gensoru, meclis soruşturması gibi yollar ve TBMM ihtisas komisyonları tarafından yapılan denetimdir. Sağlık kurumlarının faaliyetleri sıklıkla soru önergesi olarak yasama organında denetime tabi tutulmaktadır. Örneğin bir hastanede yapılmış olan bir ihale soru önergesine konu olabilmektedir. TBMM'nde yasal olarak 16 ihtisas komisyonu görev yapmaktadır. Bu komisyonlardan iki tanesi sağlık kurumları açısından oldukça önemlidir. Bu komisyonlar; Sağlık, Aile, Çalışma ve Sosyal İşler Komisyonu ile Plan ve Bütçe Komisyonudur. Sağlık kurumları ile ilgili kanuni düzenlemelerin tamamı Sağlık, Aile, Çalışma ve Sosyal İşler Komisyonunca denetlenmektedir. Plan Bütçe Komisyonun temel görevi ise finansal inceleme ve denetimdir. Bu anlamda komisyon kamu sağlık kurumlarının hem gelecek yıllardaki bütçelerine karar verirken hem de geçmiş yıllara ait bütçelerinin uygunluğunu denetlemektedir.

Yönetsel (Yürütme) Denetimi: Kurum ve kuruluşların oluşturdukları mekanizmalar ile yapılan denetimdir. Yapılış biçimine göre iki başlık altında incelenmektedir.

a. Hiyerarşik Denetim: Üstlerin astlar üzerindeki gözetleme ve kontrol yetkilerini ifade eder.Sağlık kurumlarında başhekimin, hastane müdürünün ve başhemşirenin yaptığı denetimleriörnek olarak verebiliriz.

b. Örgütsel Bazlı Yönetsel Denetim: Örgütsel işlem ve kararların yürütme yetkisine sahip otoriteadına denetlenmesidir. Sağlık Bakanlığı Denetim Hizmetleri Başkanlığı, Maliye Bakanlığı,Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı denetim elemanlarının kamu ve özel sağlık kurumlarınayönelik olarak yaptıkları denetim faaliyetlerini örnek olarak verebiliriz.Yargı Denetimi: Yönetimi hukuk sınırları içinde tutmak amacıyla yapılan denetimdir. Hukuk sistemimizde yargısal denetim; Anayasa Mahkemesi, adli yargı organları, idari yargı organları, askeri yargı organları ve Sayıştay tarafından yapılmaktadır.

Anayasa Mahkemesi: On yedi üyeden oluşur. Kanunların, Kanun Hükmünde Kararname (KHK)' lerin, TBMM İçtüzüğün Anayasaya aykırılıkları iddiasıyla açılan iptal davalarına bakar; Yüce Divan olarak görev yapar; Siyasî partilerin kapatılması hakkındaki davalarına bakar. Herkes, Anayasada güvence altına alınmış temel hak ve özgürlüklerinden, Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi kapsamındaki herhangi birinin kamu gücü tarafından, ihlal edildiği

181

iddiasıyla Anayasa Mahkemesine başvurabilir. Başvuruda bulunabilmek için olağan kanun yollarının tüketilmiş olması şarttır.

Anayasa Mahkemesinin sağlık sektörü ile ilgili olarak çıkarılan kanunlar ve KHK'lerin denetimi sonucunda verdiği kararlar sağlık kurumlarını da etkilemektedir. Örneğin Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerin özerk işletmeler haline getirilmesini öngören 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunun özerk işletmeciliğe ilişkin maddeleri o dönemde Anayasa Mahkemesi tarafından iptal edildiği için uygulanamamıştır. Benzer şekilde Üniversite ve Sağlık Personelinin Tam Gün Çalışması hakkındaki 5947 sayılı yasaya ilişkin olarak verilen iptal kararı da özellikle üniversite hastanelerini etkilemiştir. Bu kapsamda, 2 Kasım 2011 tarihinde çıkarılmış olan Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkındaki 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname Anayasa Mahkemesine götürülmüş ve denetim süreci devam etmektedir.

Danıştay: İdare mahkemeleri ile vergi mahkemelerinden verilen kararlar ve ilk derece mahkemesi olarak Danıştay da görülen davalarla ilgili kararlara karşı temyiz istemlerini incelemek ve karara bağlamakla görevli üst yargı organıdır. Örneğin Sağlık Bakanlığının hastanelerin finansal yapısını etkileyecek şekilde yapacağı bir düzenleme ya da özel hastaneler yönetmeliğinde yaptığı bir değişikliğin iptali için Danıştay'a başvurulabilir.

Sayıştay: Merkezi yönetim bütçesi kapsamındaki kamu kurumları, sosyal güvenlik kurumları ve mahalli idarelerin gelir ve giderleri ile mallarını TBMM adına denetler. Sayıştay bu kapsamda kamuya ait tüm sağlık kurumlarında gelir, gider ve mal denetimi yapmaktadır. Diğer bir ifade ile Sayıştay kamu sağlık kurumlarının finansal denetimini yapmaktadır.

Yasama Adına Denetim: Yasama organı olan TBMM adına denetim yapan kurumlar bulunmaktadır. Yukarıda ifade edildiği gibi Sayıştay TBMM adına denetim yapmaktadır. Ayrıca yeni bir kurum olarak; 29 Haziran 2012 tarih ve 6328 numaralı kanunla, kamu hizmetlerinin işleyişinde bağımsız ve etkin bir şikâyet mekanizması oluşturmak suretiyle, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden incelemek, araştırmak ve önerilerde bulunmak üzere Türkiye Büyük Millet Meclisi Başkanlığına bağlı, kamu tüzel kişiliğini haiz, özel bütçeli ve merkezi Ankara'da bulunan Kamu Denetçiliği Kurumu kurulmuştur. Sağlık kurumlarında yürütülen işlemlerde bu kurumun araştırma ve inceleme konuları arasında yer almaktadır.

Denetim Statüsüne (İşlevsel-Fonksiyonel) Sınıflandırma

İç Denetim: Örgütün kendi personeli olan denetçiler tarafından yapılan denetimdir.

Dış Denetim: Örgütün; kendisi dışında yer alan ve kendisinden bağımsız denetim elemanlarınca denetlenmesidir. Dış denetim kendi içinde iki başlık altında incelenmektedir.

a. Bağımsız Denetim: Kurumların finansal tablolarının profesyonel denetim hizmeti sunan kişi ya da örgütler tarafından denetlenmesidir.

b. Kamu Denetimi: Görev ve yetkilerini yasalardan alan kişi ve kurumlarca yapılan denetimdir.(Devlet Denetleme Kurulu) DDK, Başbakanlık Teftiş Kurulu vb.

182

Denetimin Amacına (Kapsamına) Göre Sınıflandırma

Finansal Denetim: İşletmenin finansal tablolarının önceden belirlenmiş kriterlere uygun olarak düzenlenip düzenlenmediği incelenmesidir.Uygunluk Denetimi: Örgütün mali işlem ve faaliyetlerinin, kurallara veya mevzuata uygunluğunu belirlemek amacıyla yapılan denetimdir.

Performans Denetimi: Örgüt ekonomiklik, verimlilik ve etkililiğini değerlendirmek amacıyla bu faaliyetlerle ilişkili usul ve yöntemlerin uygulanışının gözden geçirilmesini kapsar.

Ekonomik (Bütünleşik) Denetim: Finansal, uygunluk ve performans denetimlerinin birlikte yürütüldüğü ve raporlandığı bir denetim türüdür.

Yukarıda açıklanan denetim uygulamalarına ek olarak sağlık kurumları, Tıp Hizmetleri Yürütme Kurulu, Tıbbi Soruşturma Komitesi, Koordinasyon Komitesi, Hasta Dosyaları (Arşiv) Komitesi, Doku Komitesi, Kullanım Komitesi, Enfeksiyon Komitesi, Finans Komitesi gibi komiteler kurarak kendi faaliyet ve işlemlerini denetlemektedirler. Ancak yukarıda ifade edildiği gibi sağlık kurumlarında finansal denetim uygulamalarında sıklıkla finansal analiz tekniklerinden yararlanılmaktadır.

SAĞLIK KURUMLARINDA FİNANSAL ANALİZ

Finansal analiz, işletmelerde tutulan muhasebe kayıtlarının doğal bir sonucu olarak düzenlenen bilanço ve gelir tabloları ile bu amaçla düzenlenen diğer mali tabloları çeşitli analiz tekniklerine tabi tutarak bir yorumda bulunmayı mümkün kılan önemli bir finansman tekniğidir. Finansal analiz finans yöneticilerinin en önemli görevleri arasında yer almaktadır. Bu tekniğin kullanımı ile sağlık kurumunun yöneticilerine önemli ve yararlı bilgiler sağlanabileceği gibi, kurum dışındaki çeşitli gruplara (kreditörler, yatırımcılar, devlet vb)' da oldukça yararlı bilgiler sağlanabilmektedir. Bu şekilde gerek sağlık kurumu yöneticileri ve gerekse kurum dışı gruplar, sağlık kurumunun gidişi ve diğer durumları hakkında bilgi sahibi olurlar ve kurum hakkında karara varmaları daha kolaylaşmış olur.

Finansal analiz sağlık kurumları yöneticileri için bir araç olup aşağıdaki konuların gerçekleşmesinde yönetime büyük kolaylıklar sağlamaktadır.

• Sağlık kurumlarında finansal planların hazırlanmasında,

• Sağlık kurumlarının faaliyetlerini denetleme ve değerlendirmede,

• Sağlık kurumlarının amaçlarına ulaşıp ulaşmadığını belirlemede, eğer amaca ulaşılmamış ise nedenlerini araştırmada,

• Sağlık kurumları faaliyetlerinin verimlilik ve başarı derecesini ölçmede,

• Kurumda üretilecek sağlık hizmetleri ve bu hizmetler için izlenecek fiyat politikasını kararlaştırmada,

• Sağlık hizmeti üretiminin her aşamasında doğru ve düzeltici kararlar almada.

183

Finansal Tablo Analiz Teknikleri

Değişik yazarlar tarafından farklı sınıflamalar yapılmakla birlikte sıklıkla kullanılan finansal analiz teknikleri dört grupta toplanabilir.1. Oran analizi tekniği (Rasyo analizi)2. Karşılaştırmalı tablolar analizi3. Yüzde yöntemi ile analiz tekniği4. Eğilim yüzdeleri yöntemi ile analiz tekniği

Bu analiz tekniklerinden oran analizi tekniği daha fazla kullanılmaktadır. Bu nedenle bundan sonraki bölümde bu yöntem hakkında daha ayrıntılı bilgi verilmiştir.

Oran Analizi Tekniği (Rasyo Analizi)

Finansal tablolarda yer alan iki hesap kalemi arasındaki ilişkinin basit matematiksel ifadesine oran(rasyo) denilmektedir. Finansal oranlar kullanılarak yapılan analiz en sık kullanılan finansal analiz yöntemidir. Bu teknikle elde edilmiş oranlar,• Uluslar arası ortalamalar (Genel kabul görmüş oranlar) ile,• Ulusal oranlar ile• Sektör ortalamaları ile• Endüstri oranları ile• Rakip kurumların oranları ile• Kurumun geçmiş yıllardaki oranları ile• Kurumun ilgili yıldaki diğer oranları ile karşılaştırılarak yorumlanır.

Oran analizleri sağlık kurumlarını mali açıdan durumlarını değerlendirmek için sıklıkla kullanılmaktadır. Oran analizi ile ilgili çalışmalar Amerika Birleşik Devletleri hastane sektöründe 1940' lı yıllarda başlamış ve günümüzde bütün hastanelerde kullanılır hale gelmiştir. Türkiye de gerek kamu sağlık kurumlarında, gerekse özel hastanelerde yönetim muhasebesinin olmaması nedeni ile bu tür analiz teknikleri istenilen oranda kullanılmamakta ve finansal kararların alınmasında bilimsel yöntemlerden yeterince yararlanılmamaktadır.Oran analizi tekniği dört alt başlık altında incelenmektedir.A. Likidite Analizine İlişkin OranlarB. Finansal Yapı Oranlarına İlişkin AnalizlerC. Faaliyet (Verimlilik) OranlarıD. Kârlılık Oranları

A. Likidite Analizine İlişkin Oranlar: Sağlık kurumunun kısa vadeli borçlarını ödeme yeteneğini ölçmek ve işletme sermayesinin yeterli olup olmadığını belirlemek için hesaplanan oranlar ile yapılan analizlerdir. Bir sağlık kurumunun likidite oranları ne kadar yüksekse o hastanenin kısa vadeli borçlarını ödeme yeteneği de o kadar yüksektir. Likidite oranları aşağıda verilmiştir.

a. Cari Oran (CO): Normal şartlar altında sağlık kurumunun kısa vadeli borçlarını ödeme yeteneğinin göstergesidir. Bu orana "İşletme Sermayesi Oranı" adı da verilmektedir. Dönen

184

varlıklar ile kısa vadeli yabancı kaynaklar arasındaki orandır. Cari oranın gelişmiş ülkelerde 2, gelişmekte olan ülkelerde 1,5 olması olumlu olarak değerlendirilmektedir. Cari oran 4734 sayılı Kamu İhale Kanununa göre, kamu ihalelerine girecek olan firmaların ekonomik ve mali yeterliliğini belirlemede kullanılan oranlardan biridir. Kamu İhale Kanununa bağlı olarak çıkarılan yönetmeliklere göre kamu ihalelerine teklif veren firmalarının cari oranın en az 0.75 olması gerekmektedir. Kamu ihale kanununa göre belirlenen oranın genel kabul görmüş oranların altında olmasının sebebi kamu ihalelerinde rekabetin sağlanması ihtiyacından kaynaklanmaktadır. Cari oran aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.

Cari oran, sağlık kurumuna hasta gelişinde bir sıkıntının olmadığı, sağlık kurumunun hizmet sunum sürecinde bir sorunun yaşanmadığı ve sağlık kurumunun hizmet sunumu karşılığında oluşan alacaklarını düzenli olarak tahsil edebildiği durumlarda değerlendirmeye yardımcı olan bir orandır. Bu nedenle analiz sonucu bulunan oranın gereğinden fazla yüksek çıkması atıl dönen varlık olduğu, düşük çıkması net işletme sermayesinin yetersiz olduğu şeklinde yorumlamak mümkündür. Net İşletme sermayesi, dönen varlıklardan kısa vadeli yabancı kaynakların çıkarılması ile elde edilen rakamdır.

b. Asit-Test Oranı (ATO): Sağlık kurumunun hazır değerleri ve süratle paraya çevirebileceklerideğerleri ile kısa vadeli yabancı kaynaklarının ödeme gücünü ortaya koyan bir orandır. Özellikle stokların satılamaması gibi olağanüstü durumlarla karşılaşıldığında kısa vadeli yabancı kaynakları ödeme gücünü ölçmeye yaramaktadır. Oranın gelişmiş ülkelerde 1, gelişmekte olan ülkelerde 0,65-0,80 arasında olması olumlu olarak değerlendirilmektedir. Oranın yüksek olması kısa vadeli borçlarını ödeme yeteneğinin yüksek olması anlamına gelir. Asit-test oranı aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.

Hastaneler başta olmak üzere sağlık kurumları ağırlıklı olarak hizmet üreten kurumlardır. Hizmetleri stoklama imkânı bulunmadığından sağlık kurumlarının stoklayabileceği ürün miktarı azdır. Başlıca stok mallarını ilaç ve tıbbi malzeme oluşturmaktadır. Ancak piyasa koşulları ile şekillenen stok politikalarının bir sonucu olarak sağlık kurumları fazla miktarda ilaç ve tıbbi malzeme stoku bulundurmamaktadır. Bu nedenle asit - test oranını sağlık kurumları açısından yorumlarken bu özelliğin dikkate alınmasında yarar bulunmaktadır.

185

c. Nakit (Hazır Değerler) Oranı (NO): Sağlık kurumunun kasa, banka ve serbest menkul değerler gibi hazır değerleri ile kısa vadeli yabancı kaynaklarını ödeme gücünü ölçmeye yarayan orandır. Sağlık kurumunun hem stoklarını elden çıkaramaması, hem de alacaklarını tahsil edememesi gibi çok olağanüstü ekonomik sıkıntı durumunda hazır değerleri ile kısa vadeli yabancı kaynaklarının ne kadarını ödeyebileceği hakkında bilgi verir. Bir sağlık kurumunun stoklarını elden çıkaramaması; o sağlık kurumuna hasta gelmediği veya çok az geldiği ve dolayısıyla alacak üretiminde de sorun olduğu anlamına gelmektedir. Gelişmiş ülkelerde nakit oranın 0.20altına düşmemesi gerektiği genel bir kural olarak ileri sürülmektedir. Oran aşağıdaki formül ile hesaplanır.

Sağlık kurumları hizmet sunumunda kullandıkları mal ve hizmetlerin büyük bölümünü dışarıdan almaktadır. Bu mal ve hizmetler ilaç ve tıbbi malzemeden yemek, temizlik, güvenlik hizmetlerine kadar geniş bir yelpazede yer almaktadır. Yemek, temizlik ve güvenlik vb hizmet veren firmalara aylık ödeme yapılması gerekmektedir. Benzer şekilde ilaç ve tıbbi malzeme firmaları da alacaklarını kısa sürede tahsil etmek istemektedirler. Bu nedenle nakit oranının kabul edilebilir değerlerde olması önem arz etmektedir. Kabul edilebilir değerlerdeki nakit oranı firmaların sağlık kurumuna uygun fiyat ile mal ve hizmet vermesine katkı sağlar. Olması gerekenden düşük bir nakit oranı ise sağlık kurumunun nakit sıkıntısı yaşayacağı şeklinde değerlendirilecektir. Bu durumda firmalar alacaklarını geç tahsil edecekleri düşüncesiyle daha yüksek fiyat teklifinde bulunacaklardır. Bu durumun süreklilik arz etmesi sağlık kurumunu kısır bir döngünün içine sokar ve kapanmaya götürebilir.

186

Örnek: Özet bilançosu aşağıda verilmiş olan X Hastanesinin likidite oranlarını hesaplayalım.

Finansal Yapı Oranlarına İlişkin Analizler

187

Sağlık kurumu faaliyetlerinin finansmanında hangi kaynaklardan ne derecede yararlanıldığını belirleyen oranlardır. Diğer bir ifade ile bu oranlar; sağlık kurumu faaliyetlerinin ne kadarının kısa vadeli yabancı kaynaklar, ne kadarının uzun vadeli yabancı kaynaklar ve ne kadarının özkaynaklar ile finanse edildiğini gösteren oranlardır. Bu oranlar alacakların özkaynaklar karşısındaki güvence durumunu, borçlanmanın kâr'a olan katkısını ve kaynakların aktiflerin finansmanındaki dağılımları hakkında da bilgi verirler. Başlıca finansal yapı oranları aşağıda sıralanmıştır.

a. Borçlanma (Finansal Kaldıraç) Oranı (BO): Sağlık kurumunun sahip olduğu varlıkların ne kadarının yabancı kaynaklarla(kısa ve uzun vadeli kaynaklar) finanse edildiğini gösteren orandır. Oranın yüksek olması, sağlık kurumunun borç yükü altında olduğu ve borçlarını düzenli olarak ödeyemeyeceği ve mali olarak zor durumda kalma olasılığının yüksek olduğunu gösterir. Borçlanma oranı aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.

Borçlanma oranının 0.50’yi aşmaması arzu edilmektedir. Yani sağlık kurumlarının faaliyetlerinin yarısını borç ile yarısını özkaynak ile finanse etmesi olumlu bir finansal yapı olarak değerlendirilebilir. ABD'de hastaneleri kapsayan bir araştırmada ortalama 0.35 olarak bulunmuştur. Bu rakam ABD deki hastanelerin özkaynak ağırlıklı bir finansman politikası izledikleri şeklinde yorumlanabilir.

b. Kısa Vadeli Yabancı Kaynakların Pasif Toplamına Oranı (KVYKPTO): Sağlık kurumunun sahip olduğu varlıkları finanse etmekte kullandığı kaynaklar bilançonun pasif bölümünde yer almaktadır. Kısa vadeli yabancı kaynakların toplam kaynaklar içindeki oranı, sağlık kurumunun sahip olduğu varlıklarının yani aktiflerinin ne kadarının kısa vadeli yabancı kaynaklar ile finanse edildiğini gösterir. Bu oran aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.

Sağlık kurumlarının faaliyetleri finanse edilirken; kullanılan kaynakların süresi ile bu kaynakların yatırıldığı varlıkların sağlık kurumundaki kullanım süresi arasında uyum olmasına dikkat edilmelidir. Kısa vadeli yabancı kaynaklar dönen varlıkların finansmanında kullanılmalıdır. Kısa vadeli yabancı kaynaklar ile uzun vade de getiri getirecek olan duran varlıklar finanse edilmemelidir. Duran varlıkların kısa vadeli yabancı kaynaklar ile finansmanı sağlık kurumunu borç krizine sokar. Kısa vadeli borçların kaynak toplamına oranın üçte biri aşmaması genel bir kural olarak benimsenmiştir.

c. Uzun Vadeli Yabancı Kaynakların Pasif Toplamına Oranı (UVYKPTO): Sağlık kurumunun sahip olduğu varlıklar dönen ve duran varlıklardan oluşmakta olup bilançonun

188

aktif bölümünde yer almaktadır. Uzun vadeli yabancı kaynakların toplam kaynaklar içindeki oranı, aktiflerinin finansmanında uzun vadeli yabancı kaynakların kullanım derecesini göstermekte olup aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.

Oranın genel kabul görmüş bir standardı bulunmamaktadır. Değerlendirme yapılırken kısa vadeli yabancı kaynakların toplam kaynaklar içindeki oranı birlikte değerlendirilmesi ve her iki oranın toplamının 0,50 yi geçmemesine dikkat edilmesinde yarar bulunmaktadır.

d. Öz Kaynakların Aktif Toplamına Oranı (ÖATO): Sağlık kurumunun sahip olduğu varlıkların ne kadarının öz kaynaklarla finanse edildiğini gösteren orandır. Oranın yüksek olması varlıkların yüksek oranda özkaynaklar ile finanse edildiği ve mali olarak zor duruma düşme ihtimalinin az olduğu anlamına gelmektedir. Bu nedenle kurumun mali gücünün önemli göstergelerinden biridir. Öz Kaynakların Aktif Toplamına Oranı aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.

Bu oran da 4734 sayılı Kamu İhale Kanununa göre, kamu ihalelerine girecek olan firmaların ekonomik ve mali yeterliliğini belirlemede kullanılan oranlardan biridir. Kamu İhale Kanununa bağlı olarak çıkarılan yönetmeliklere göre kamu ihalelerine teklif veren firmalarının Öz Kaynakların Aktif Toplamına Oranının en az 0.15 olması gerekmektedir. Kamu ihale kanununa göre belirlenen oranın düşük olduğu görülmektedir. Bunun sebebi, kamu ihalelerinde rekabetin sağlanması ihtiyacından kaynaklanmaktadır. Oranın yüksek belirlenmesi ihaleye katılacak firma sayısını azaltacak ve rekabeti engelleyecektir.

e. Kısa Vadeli Yabancı Kaynakların Özkaynaklara Oranı (KVYKÖO): Sağlık kurumları yöneticilerinin kısa vadeli yabancı kaynakları dikkatle izlemeleri gerekmektedir. Kısa vadeli yabancı kaynakları ödeme kapasitesi kurumun mali gücünün göstergelerinden biridir. Bu oran, sağlık kurumunun öz kaynakları ile kısa vadeli borçlarını ödeme kapasitesini gösteren önemli orandır. Oranın sanayi işletmeleri için genel kabul görmüş oranı; 0,35 tir. Kısa vadeli yabancı kaynakların özkaynaklara oranı aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.

Bu oran da 4734 sayılı Kamu İhale Kanununa göre, kamu ihalelerine girecek olan firmaların ekonomik ve mali yeterliliğini belirlemede kullanılan oranlardan biridir. Kamu İhale Kanununa bağlı olarak çıkarılan yönetmeliklere göre kamu ihalelerine teklif veren firmalarının Kısa Vadeli Yabancı Kaynakların Özkaynaklara Oranı 0,50 den küçük olması

189

gerekmektedir. Diğer ifade ile kamu ihalelerine teklif vermek isteyen firmaların özkaynak oranının kısa vadeli yabancı kaynakların en az iki katı olması gerekmektedir.

f. Borçların Özkaynaklara Oranı (BÖO): Bu orana aynı zamanda borçlanma katsayısı dadenilmektedir. Kısa vadeli ve uzun vadeli yabancı kaynak toplamının özkaynaklara bölünmesiile elde edilir. Oran aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.

g. Duran Varlıkların Devamlı Sermayeye Oranı (DVDSO): Uzun vadeli yabancı kaynaklar ile özkaynakların toplamına devamlı sermaye denilmektedir. Dolayısıyla bu oran duran varlıkların öz kaynaklar ile uzun vadeli yabancı kaynaklar toplamına bölünmesi ile elde edilmektedir.

Oranın 1'den küçük çıkması arzu edilir. Oranın 1'den küçük olması duran varlıkların tamamının devamlı sermaye ile finanse edildiğini gösterir. Oranın 1'den büyük olması duran varlıkların bir kısmının kısa vadeli yabancı kaynaklarla finanse edildiği anlamına gelir. Oysa kısa vadeli yabancı kaynaklar dönen varlıkların finansmanında kullanılması ve kısa vadeli yabancı kaynaklar ile uzun vade de getiri getirecek olan duran varlıklar finanse edilmemesi gerekmektedir. Duran varlıkların kısa vadeli yabancı kaynaklar ile finanse edilmesi, sağlık kurumunun kısa vadeli borç ve faiz ödeme yükü altında olduğunu gösterir.

Örnek: Özet bilançosu aşağıda verilmiş olan X Hastanesinin finansal yapı oranlarından borçlanma oranını, özkaynakların aktif toplamına oranını ve kısa vadeli yabancı kaynakların özkaynaklara oranını hesaplayalım.X HASTANESİ 31.12.2010 TARİHLİ ÖZET BİLANÇOSUAktif (Varlıklar) TUTAR Pasif (Kaynaklar) TUTARl.DÖNEN VARLIKLAR 122,764,40

7l.KISA VAD. YAB. KAYNAKLAR

158,838,484

A -Hazır Değerler 19,286,318 A -Mali Borçlar 41,053,133B -Menkul Kıymetler B -Ticari Borçlar 61,842,383C -Ticari Alacaklar 62,131,053 C -Diğer Borçlar 21,869,433D -Diğeri Alacaklar 839,198 D -Alınan AvanslarE -Stoklar 11,862,886 E.BORC VE GİDER

KARŞILIKLARI16,662,404

H -Diğer Dönen Varlıklar 28,644,952 F - DİĞER KVYK 17,111,131ll.UZUN VAD. YAB. KAYNAKLAR

416,567,295

A -Mali Borçlar 382,398,880

190

B.TİCARİ BORCLAR 12,463,888ll.DURAN VARLIKLAR 581,441,70

4C -Diğer Borçlar 18,068,400

A.UZUNVADELİ TİCARİ ALACAKLAR

D.ALINAN SİPARİŞ AVANSLARI

B.DİGER UZUN VADELİ TİCARİ ALACAKLAR

E.DİĞER UVYK 3,636,127

C.FİNANSAL DURAN VARLIKLAR

lll.ÖZKAYNAKLAR 128,800,332

D -Maddi Duran Varlıklar 508,943,995

Ana Ortaklığa Ait Özkaynaklar

119,768,115

E -Maddi Olmayan Duran Varlıklar

70,100,432 A -Ödenmiş Sermaye 100,000,000

F.DİGER DURAN VARLIKLAR

830,522 C -Kar Yedekleri 6,326,653

D. Geçmiş Yıllar Kar/Zararları

-4,411,276

F -Dönem Net Karı (Zararı) 17,852,738Azınlık Payları 9,032,217

AKTİF (VARLIKLAR) TOPLAMI

704,206,111

PASİF (KAYNAKLAR) TOPLAMI

704,206,111

Faaliyet (Verimlilik) Oranları

Bilançonun aktif bölümünde sağlık kurumunun sahip olduğu varlıklar yer almaktadır. Sağlık kurumun varlıklarını faaliyetlerde ne derece etkili ve verimli kullanıldığını gösteren oranlara faaliyet ya da verimlilik oranları denilmektedir. Sağlık kurumu faaliyetlerinin sonuçları gelir tablosunda izlenmektedir. Bu nedenle bu oranların hesaplanmasında bilanço ve

191

gelir tablosu verileri birlikte kullanılır. Bu oranların sık olarak kullanılanları aşağıda sunulmuştur.

a. Stok Devir Hızı (SDH): İlaç ve tıbbi malzeme hareketliliği sağlık kurumları için önem arzetmektedir. Sağlık kurumunun stokların ne kadar çabuk paraya çevrilebileceğini gösterenorandır. Genelde oranın yüksek çıkması arzu edilir. Stok devir hızı, satılan malın maliyetininortalama stok değerine bölünmesiyle bulunur. Bu hesaplamada satılan malın maliyeti gelirtablosundan, ortalama stok miktarı da bilanço verilerinden elde edilir.

Ortalama stok miktarını bulmak için dönem başı stok ile dönem sonu stok toplanarak ikiye bölünür.

Hastaneler ağırlıklı olarak hizmet üreten kurumlardır. Hizmetleri stoklama imkânı bulunmadığından hastanelerin stoklayabileceği ürün miktarı azdır. Başlıca stok mallarını ilaç ve tıbbi malzeme oluşturmaktadır. Ancak stok politikalarının bir sonucu olarak hastaneler fazla stok bulundurmamaktadır. Günümüz koşullarında hastanelerin 7-10 günlük stok ile çalışmasının yeterli olacağını söyleyebiliriz. Oranın yüksek çıkması arzu edilir. Stok devir hızının yüksek olması, sağlık kurumuna çok hasta geldiği ve ilaç ve tıbbi malzeme hareketliliğinin fazla olduğu anlamına gelir. ABD hastaneleri kapsayan bir araştırmada yıllık ortalama 50 olarak bulunmuştur. Bu rakam ABD hastanelerinin ortamla bir haftalık stok ile çalıştığı anlamına gelmektedir.

b. Alacak Devir Hızı (ADH): Sağlık kurumları toplumun tüm kesimlerine hizmet sunmaktadır.Hizmet alanlar, farklı sosyal güvenceye sahip olanlardan hiç sosyal güvencesi olmayanlara kadar geniş bir yelpazede yer almaktadır. Bu nedenle sağlık kurumlarında alacakların izlenmesi ve tahsili önem arz etmektedir. İşte alacak devir hızı; sağlık kurumu alacaklarının tahsil veya paraya dönüşme hızını gösteren orandır. Alacak devir hızının yüksekliği, sağlık kurumunun alacak politikasının iyi işlediğini, şüpheli alacakların fazla bulunmadığını ve buna bağlı olarak tahsilat kayıplarının düşük olduğunu gösterir. Devir hızının düşüklüğü ise, işletmenin alacak politikasının iyi işlemediğini, işletmenin tahsilat güçlüğü ve nakit sıkıntısı içinde bulunduğunu göstermektedir. Alacak devir hızı aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.

Türkiye'de sağlık hizmeti finansman modeli olarak genel sağlık sigortasını uygulamaktadır. Genel sağlık sigortasının uygulanmasından tek kurum olarak Sosyal Güvenlik Kurumu sorumludur. Bunun bir sonucu olarak sağlık kurumları için en önemli geri ödeme kurumu Sosyal Güvenlik Kurumudur. Dolayısıyla sağlık kurumları tarafından yapılması gerekenlerin yanında Sosyal Güvenlik Kurumunun sağlık hizmeti bedellerini ödeme politikası da hastanelerin alacak devir hızını etkilemektedir.

192

c. Hazır Değer Devir Hızı (HDDH): Bir sağlık kurumun nakit olarak elde veya bankada bulunan varlıkları ile istenildiği zaman değer kaybına uğramadan paraya çevirme imkanı bulunan varlıkları(menkul kıymetler hariç) hazır değerler kapsamında yer almaktadır. Hazır değerlerin verimliliğini ölçmekte kullanılan bir oran olup net satışların hazır değerlere bölünmesiyle hesaplanmaktadır.

Bu oran hesap döneminde hazır değerlerin kaç katı kadar satış yapıldığını gösterir. Devir hızının düşük olması, sağlık kurumunda gereğinden fazla hazır değer bulunduğu anlamına gelir. Bu hazır değerleri farklı şekilde değerlendirme imkânı varken değerlendiremediği şeklinde yorumlanır. Devir hızının yüksek olması, hazır değerlerin normal seviyede olduğu ve verimli ve etkili kullanıldığı anlamına gelmektedir. Standart oranı olmamakla birlikte ABD hastane sektöründe 1,2 ile 4,06 arasında değiştiği görülmektedir.

d. Dönen Varlık (Brüt İşletme Sermayesi) Devir Hızı (DVDH): Dönen varlıklar bilançonun aktif bölümünde yer alan iki ana hesap grubundan birincisidir. Dönen varlıklar ana hesap grubu; nakit olarak veznede veya bankada tutulan değerler ile normal koşullarda en fazla bir yıl veya faaliyet dönemi içinde paraya çevrilmesi, tüketilmesi veya tahsil edilmesi öngörülen varlık ve alacak unsurlarını kapsar. Bu ana hesap grubu; hazır değerler, menkul kıymetler, ticari alacaklar, diğer alacaklar, stoklar, yıllara yaygın inşaat ve onarım maliyetleri, gelecek aylara ait giderler ve gelir tahakkukları ile diğer dönen varlıklar hesap gruplarından oluşur.

Dönen varlıklara aynı zamanda "Brüt İşletme Sermayesi" denilmektedir. Bu nedenle oran brüt işletme sermayesi devir hızı olarak da anılmaktadır. Bu oran dönen varlıkların ne oranda verimli kullanıldığını gösteren oran olup net satışların dönen varlıklara bölünmesi ile hesaplanır. Hesap döneminde kurum dönen varlıklarının kaç kez yenilendiğini ifade eder.

Standart bir oranı bulunmamakla birlikte oranın yüksekliği dönen varlıkların verimli ve etkili kullanıldığını gösterir. Yani sağlık kurumuna hasta gelişinin düzenli olduğu, ilaç ve tıbbi malzeme hareketliliğinin fazla olduğu ve alacakların düzenli olarak tahsil edildiği şeklinde yorumlanır. Dönen varlık devir hızının düşük olması ise, dönen varlıkların ya gereğinden fazla olduğunu, ya da kendisinden gereğince yararlanılmadığını, hasta gelişlerinde, ilaç ve tıbbi malzeme hareketliliğinde ve alacak tahsili ile ilgili sorunlar olduğunu ortaya koymaktadır.e. Duran Varlık Devir Hızı (DRVDH): Duran varlıklar bilançonun aktif bölümünde yer alan iki ana hesap grubundan ikincisidir. Duran varlıklar ana hesap grubu; işletme faaliyetlerinin gerçekleştirilmesi için kullanılmak amacıyla elde edilen ve ilke olarak bir yıl içinde paraya çevrilmesi veya tüketilmesi öngörülmeyen varlıkları kapsar. Bu ana hesap grubu; ticari alacaklar, diğer alacaklar, malî duran varlıklar, maddi duran varlıklar, maddi olmayan duran varlıklar, özel tükenmeye tabi varlıklar, gelecek yıllara ait giderler ve gelir tahakkukları ile diğer duran varlıklar hesap gruplarına ayrılır.

193

Oran, sağlık kurumunun sahip olduğu duran varlıkların ne derece verimli ve etkili kullanıldığını göstermektedir. Oranı hesaplamak için net satışlar, duran varlıkların maliyetinden birikmiş amortismanlar düşüldükten sonra net değerine bölmek gerekmektedir.

Bu oran net satışların net duran varlıkların kaç katı olduğunu gösterir. Başka bir ifade ile net duran varlıkların kendilerinin kaç katı kadar net satış meydana getirdiğini göstermektedir. Oranın 1'den küçük olması duran varlıkların kendi kadar bile satışa katkıda bulunmadığını gösterir. Duran Varlık Devir Hızının yüksek çıkması olumlu olarak değerlendirilir. Oranın yüksek olması, sağlık kurumunun poliklinik, klinik, ameliyathane, doğumhane, yoğun bakım, laboratuvar vb. birimleri ile MR, tomografi, angiyografi vb cihazlarının verimli ve etkili kullanıldığı anlamına gelir. Düşük olması ise bu birim ve cihazların verimsiz kullanıldığı ya da sağlık kurumunda gereğinden fazla, hasta yatak sayısı, tıbbi cihaz ve benzeri bulunduğu anlamına gelir.

f. Aktif (Toplam Varlık) Devir Hızı (ADH): Sağlık kurumunun sahip olduğu varlıklar dönen varlıklar ve duran varlıklar olmak üzere iki ana hesap grubuna ayrılmakta ve bilançonun aktif bölümünde yer almaktadır. Sağlık kurumu faaliyetlerinin bir bütün olarak değerlendirilmesinde kullanılan önemli bir orandır. Bu oran, kurumun net satışlarının aktif (varlık) toplamına bölünmesiyle elde edilir.

Aktif devir hızı, toplam varlıkların kendisinin kaç katı net satışa yol açtığı ya da net satışların toplam varlıkları kaç defa yenileyebildiği anlamına gelir. ABD hastane sektöründe 1.75 olarak hesaplanmıştır.

Yüksek devir hızı kurum varlıklarının yüksek kapasite ile verimli ve etkili kullanıldığı anlamına gelir. Devir hızının düşük olması kurumun kapasitesinin altında çalıştığını ve varlıkların verimli kullanılmadığını gösterir.

g. Öz Kaynakların Devir Hızı (ÖDH): Sağlık kurumunun net satış tutarının özkaynaklarınabölünmesi ile hesaplanan orandır.

Öz Kaynakların verimli ve etkili kullanılma derecelerini ölçmeye yarayan bir göstergedir. Bu nedenle oranın yüksekliği öz kaynakların verimli kullanıldığını gösterir. Ancak bu değerlendirmenin yapılabilmesi için oranın, borçlanma oranı ve öz kaynakların pasif toplamına oranı ile birlikte değerlendirilmesi yararlı olur. Çünkü düşük öz kaynak ile çalışılması oranın yüksek çıkmasına, fazla öz kaynak ile çalışılması oranın düşük çıkmasına yol açar.

194

h. Alacakların Ortalama Tahsil Süresi (AOTS): Alacakların tahsil edilmesi tüm kurumlar içinolduğu gibi sağlık kurumları için de önem arz etmektedir. Sağlık kurumunun sağlık hizmetisunumu karşılığında oluşan ticari alacaklarını faaliyet dönemi içerisinde ortalama kaç gündetahsil edebildiğini gösteren orandır. Alacakların Ortalama Tahsil Süresi aşağıdaki formül ilehesaplanır.

Alacakların ortalama tahsil süresinin kısa olması arzu edilir. Süre değerlendirilirken sağlık sektöründeki ortalama tahsil süresinin dikkate alınmasında yarar bulunmaktadır. Alacakların ortalama tahsil süresi sektör ortalamasının üstünde ise, sebepleri mutlaka araştırılmalı ve çözüm üretilmelidir. Ayrıca Alacakların ortalama tahsil süresini ticari borçların ortalama ödeme süresi ile birlikte de değerlendirmek yararlı olur. Türkiye de hastaneler için en önemli geri ödeme kurumu Sosyal Güvenlik Kurumudur. Sosyal Güvenlik Kurumunun hizmet bedellerini geri ödeme politikası hastanelerin alacak tahsil süresini etkilemektedir. Bu nedenle sağlık kurumlarının Sosyal Güvenlik Kurumunun bu alandaki düzenlemelerini izlemeleri ve kendi iç süreçlerini bu düzenlemelere göre dizayn etmeleri kaçınılmaz bir zorunluluk olmaktadır.

i. Ticari Borçların Ortalama Ödeme Süresi (TBOÖS): Sağlık kurumları piyasa ile yoğun ilişki içinde bulunan kurumlardır. Sağlık hizmeti üretimi için gerekli olan, ilaç, tıbbi malzeme, tıbbi cihaz, yemek, temizlik, güvenlik vb piyasadan temin edilmektedir. Hizmetin aksamadan sunulması ve bu girdilerin ekonomik olarak temin edilebilmesi için borçların düzenli olarak ödenmesi önem arz etmektedir. Bu süre, sağlık kurumunun ticari borçlarını faaliyet dönemi içerisinde ortalama kaç günde ödediğini göstermektedir.

Sağlık kurumun sağlık hizmeti sunumundan kaynaklanan ticari borçların ortalama tahsil süresini işletmenin içinde bulunduğu sektör ortalaması ve ticari alacakların ortalama tahsil süresi ile birlikte değerlendirmek yararlı olur. Türkiye de sağlık kurumları için en önemli geri ödeme kurumu Sosyal Güvenlik Kurumudur. Sosyal Güvenlik Kurumunun geri ödeme politikası sağlık kurumlarının alacak tahsil süresini etkilemektedir. Sağlık kurumlarının alacaklarını tahsil etme süresi kendi borçlarını ödeme süresini doğrudan etkilemektedir.

Örnek: Özet bilançosu ve gelir tablosu aşağıda verilmiş olan X Hastanesinin verimlilik oranlarından stok devir hızını, aktif devir ve özkaynak devir hızını hesaplayalım. Hastanenin 31.12.2009 tarihli stok tutarı, fr8.047.355'dn\

Yukarıda ifade edildiği gibi, bu hızların hesaplanması için hem bilanço hem de gelir tablosu verilerine gereksinim vardır.

195

196

Kârlılık Oranları

Gelir tablosu hesapları dönem sonunda kapatılarak dönem net kârı veya zararı hesabına aktarılır ve dönem net kârı bu hesapta izlenir. Kârlılık oranları sağlık kurumunun faaliyetleri sonucunda yeterli kâr sağlayıp sağlamadığını ölçmeye yarayan oranlardır. Yönetimin başarı ölçütü olarak değerlendirilen kârlılık oranlarının yüksek çıkması olumlu olarak değerlendirilir. Kâr ile kaynak ve kâr ile satışlar arasında ilişki kurularak kârlılık hesaplanabilmektedir. Bu doğrultuda kârlılık oranları, yatırıma göre satışlara göre kârlılığı gösteren oranlar olmak üzere iki grupta toplanmaktadır.

1. Yatırıma Göre Kârlılığı Gösteren Oranlar

Sağlık kurumlarında yatırıma göre kârlılığı gösteren oranlar aşağıda açıklanmıştır.

a. Öz Kaynak Kârlılığı Oranı (ÖKKO): Sağlık kurumunun sahip veya ortakları tarafından kuruma sağlanan öz kaynakların her birimine düşen kâr payını gösterir. Gelir tablosunda yer alan net kârın özkaynaklara oranlanması ile elde edilir. Yüksek çıkması olumlu, düşük çıkması olumsuz olarak değerlendirilmektedir. Oran aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.

Yıllar itibariyle kurum kârlarındaki değişmeler bu oran kullanılarak izlenebilir Yüksek çıkması olumlu, düşük çıkması olumsuz olarak değerlendirilmektedir. Ancak sağlıklı değerlendirme yapabilmek için oranın, borçlanma oranı ve öz kaynakların pasif toplamına oranı ile birlikte değerlendirilmesi yararlı olur. Sağlık kurumunu düşük öz kaynak ile çalışması, özkaynak kârlılığı oranının yüksek çıkmasına, fazla öz kaynak ile çalışılması oranın

197

düşük çıkmasına yol açacaktır. Ayrıca özkaynak kârlılığı oranının değerlendirilirken ülkedeki genel faiz düzeyi ve enflasyon oranının da dikkate alınmasında yarar bulunmaktadır.

b. Toplam Varlık (Aktif) Kârlılığı Oranı (TVKO): Sağlık kurumunu aktifinde yer alan varlıkların sağlık hizmeti sunumunda ne derece kârlı kullanıldığını belirleyen orandır. Diğer bir ifade ile kurumun yapmış olduğu yatırımların kârlılığını göstermektedir. Net kârın varlık(aktif) toplamına bölünmesi ile elde edilir.

Toplam Varlık (Aktif) Kârlılığı Oranı yüksek çıkması olumlu, düşük çıkması olumsuz olarak değerlendirilmektedir. Oranın yüksek çıkması sağlık kurumunun sahip olduğu tüm varlıkların yani dönen ve duran varlıkların verimli kullanılmasından geçmektedir. Ayrıca oranı değerlendirirken sağlık kurumunun finansman yapısının da dikkate alınmasında yarar bulunmaktadır. Sağlık kurumunun varlıklarının finansmanında fazla yabancı kaynak kullanıp borç ve faiz yükü altında olması durumunda kârlılığı farklı olacaktır.

2. Satışlara Göre Kârlılığı Gösteren Oranlar: Bir sağlık kurumunu gelir tablosu faaliyet sonuçlarını tutar olarak verir. Gelir tablosundaki faaliyet sonuçları brüt satış kârı, faaliyet kârı ve net kâr olarak ortaya çıkmaktadırlar. Bir dönemin satışlarının bütün bu kârları sağlayacak büyüklükte olması arzulanır. Bu nedenle söz konusu kârlar ile satışlar arasında bağlantı kurularak satışların kârlılık oranları hesaplanır. Oranların genel kabul görmüş değerleri bulunmamaktadır. Sağlık sektörü ortalaması, diğer sağlık kurumlarının oranları ve kurumun geçmiş yıllar oranları ile karşılaştırılarak yorumlanırlar. Genel olarak oranların yüksek olması kârlılığın yükselmesi nedeniyle olumlu, düşüklüğü de kârlılığın azalması nedeniyle olumsuz olarak değerlendirilir.

a. Brüt Kâr Marjı Oranı (BKMO): Brüt satış kârı gelir tablosunda yer alan net satışlar ile satılan malın maliyeti arasındaki olumlu farktan oluşmaktadır. Bu kârın net satışlara bölünmesi ile brüt kâr marjı oranı elde edilir. Brüt kâr aşağıdaki formül ile hesaplanır.

Sağlık kurumunun net satışların yüzde kaçı oranında brüt kâr elde ettiğini gösteren orandır. Oranın yüksek çıkması istenir ve yüksek çıkması da gerekmektedir. Brüt kâr marjının düşük olması durumunda sağlık kurumunun faaliyet giderlerini karşılaması zorlaşır. Bu nedenle sağlık kurumunun faaliyet giderleri ile diğer giderlerini karşılayabilmesi ve kurum sahip veya sahiplerine kâr sağlaması için brüt kâr marjının yüksek olmasına gereksinim vardır.

b. Faaliyet Kâr Marjı Oranı (FKMO): Brüt satış kârından faaliyet giderleri düşüldüktensonra faaliyet kârı elde edilir. Elde edilen bu faaliyet kârının net satışlara oranlanarak yüzdeolarak ifade edilmesidir.

198

Sağlık kurumunun net satışların yüzde kaçı oranında faaliyet kârı elde ettiğini göstermektedir. Oranın yüksek çıkması arzu edilmekte ve önem arz etmektedir. Sağlık kurumlarının esas faaliyeti sağlık hizmeti sunmaktır. Faaliyet kar marjı oranının yüksek olması sağlık kurumunun sağlık hizmeti üretimi ve sunumu konusunda başarılı olduğunu göstergesi olarak değerlendirilir. Oranın düşük çıkması ise sağlık kurumunun sağlık hizmeti üretimi ve sunumu sürecinde sorunlar olduğu yönünde değerlendirmeler yapılır.

c. Net Kâr Marjı Oranı (NKMO): Faiz ve vergide dâhil olmak üzere bütün giderlerkarşılandıktan sonra net satışların kârlılık yüzdesini verir. Net kârının net satışlaraoranlanarak yüzde olarak ifade edilmesi ile hesaplanır.

Ne kadar yüksek çıkarsa o kadar iyi olarak değerlendirilir. Değerlendirme yaparken, sağlık sektörü ortalaması, kurumun geçmiş yıllardaki oranları ve brüt ve faaliyet kâr marjı oranları ile birlikte yorumlamakta yarar bulunmaktadır.Örnek: Özet bilançosu ve gelir tablosu aşağıda verilmiş olan X Hastanesinin karlılık oranlarından özkaynak karlılığını ve net kar marjı oranını hesaplayalım.

Karlılık oranlarının hesaplanması için de hem bilanço hem de gelir tablosu verilerine gereksinim vardır.

199

200

Karşılaştırmalı Tablolar Analizi Tekniği

Sağlık kurumlarının birden fazla dönemlerine ait finansal tablolarının birbirini izleyen dönemler bakımından karşılaştırmalı olarak düzenlenmesi ve bu tablolarda yer alan t/ ve % farkların zaman içindeki değişimlerinin hesaplanarak yorumlanmasıdır. Karşılaştırma ilk yıl esas alınarak diğer yıllar buna göre değerlendirilerek yapılabilir. Diğer bir karşılaştırma ise, her yılın kendisinden bir önceki yıl ile karşılaştırılarak yapılır. Dinamik nitelikte bir analiz olan bu yöntemin uygulanabilmesi için birden fazla döneme ait finansal tabloya ihtiyaç vardır. Analiz yatay sütunlar esas alınarak yapılır. Sağlıklı analiz yapılabilmesi için, finansal tabloların aynı uzunluktaki süreleri kapsaması gerekir. Finansal tablo kalemlerindeki artış ve azalışların sadece rakamsal olarak ifade edilmesi, finansal değişimi tam olarak yansıtmayabilir. Bu nedenle değişiklikler yüzde olarak hesaplanıp ifade edilir. Bu şekilde

201

örneğin, sağlık kurumunun dönen varlıklarında ya da stoklarında meydana gelen değişimleri rakamsal olarak ve yüzde olarak belirleyip yorumlanma imkânı olmaktadır. Bir sağlık kurumunun üç yıllık bilanço rakamları ilk yılı ve bir önceki yıl ile karşılaştırmalı olarak t/ ve yüzde farkları aşağıda verilmiştir.

Tabloda örnek olarak aktiflerdeki t/ ve yüzde değişimler görülmektedir. Değişimler şu şekilde hesaplanmaktadır.

Bu değerlendirme bilançonun aktifinde ve pasifinde yer alan diğer hesap kalemleri için de yapılır. Elde edilen sonuçlar sağlık kurumunun diğer verileri, farklı sağlık kurumlarının oranları ve var ise sektör ortalamaları ile karşılaştırılarak yorumlanır.

Yüzde Yöntemi ile Analiz TekniğiSağlık kurumunun finansal tabloları üzerindeki her hesap kaleminin hem bulunduğu

grup itibarı ile hem de genel toplam itibarı ile yüzdelerinin hesaplanarak ayrı sütunlar halinde gösterilmesi esasına dayanan finansal analiz tekniğidir. Bir yılın verilerine uygulandığı için statik nitelikli bir analizdir. Ancak birden fazla yılın verileri bir araya getirilerek dinamik analize dönüştürülebilir. Bir sağlık kurumunun bilanço rakamları ile hesap kalemlerinin bulunduğu grup ve genel toplama göre yüzdeleri aşağıda verilmiştir.

202

Tabloda görüldüğü gibi hazır değerlerin grup toplamı olan dönen varlıklar içindeki oranı %25, genel toplam olan aktif toplamı içindeki oranı %4'tür. Benzer şekilde, finansal borçların grup toplamı olan kısa vadeli yabancı kaynaklar içindeki oranı %23 iken genel toplam olan pasif toplamı içindeki oranı %4'tür. Bu değerlendirme bilançonun aktifinde ve pasifinde yer alan diğer hesap kalemleri için de yapılır. Elde edilen sonuçlar sağlık kurumunun önceki yıllara ait verileri ve diğer sağlık kurumlarının oranları ile karşılaştırılarak yorumlanır.

Eğilim Yüzdeleri Yöntemi ile Analiz Tekniği

Sağlık kurumu finansal tablolarında da bir yılın baz alınarak o yıla ait tutarların 100 kabul edilmesi, bunu izleyen dönemlerin aynı türden hesaplarının baz alınan yıldaki hesaplara göre değişim yüzdelerinin hesaplanması ile yapılan finansal analizdir. Analize aynı zamanda trend analizi veya indeks analizi adları da verilmektedir. Dinamik nitelikte olan bu analizde inceleme süresinin uzun olmasına ve temel alınan yılın olağanüstü etkilerden arınmış normal bir yıl olmasına dikkat edilir. Eğilim yüzdesi aşağıdaki şekilde hesaplanır.

Bir sağlık kurumunun beş yıllık bilanço rakamları ve eğilim yüzdeleri örnek olarak aşağıda verilmiştir.

Tabloda örnek olarak aktiflerdeki eğilim yüzdeleri görülmektedir. Eğilim yüzdeleri yukarıda verilen formüle göre hesaplanmaktadır.

203

ÖZETSağlık kurumlarında muhasebe sistemini, sağlık kurumu genel muhasebesi ve sağlık

kurumu yönetim muhasebesi olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Sağlık kurumlarındaki genel muhasebe uygulamaları sağlık kurumlarında uygulanan bütçelere yönelik uygulamaları içermekte olup bu bölümün konusu dışında bulunmaktadır. Sağlık kurumları yönetim muhasebesi; maliyet muhasebesi, maliyet analizi ve finansal tablo analizleri alt dallarından oluşmaktadır. Bu bölümde, öncelikle sağlık kurumlarında finansal denetim hakkında bilgi verilmiştir. Daha sonra en önemli finansal denetim aracı olan sağlık kurumlarında kullanılabilen finansal analiz ile finansal tablo analizinde kullanılan; oran analizi, karşılaştırmalı tablolar analizi, yüzde yöntemi ile analiz ve eğilim yüzdeleri yöntemi ile analiz teknikleri ayrıntılı olarak anlatılmıştır. Yönetim muhasebesinin alt dalları sağlıkkurumlarında istenilen düzeyde uygulanmamaktadır. Bunun bir sonucu olarak gerçek maliyetler hesaplanamamakta, verimlilik ve kârlılık hesapları sağlıklı maliyet verileri ile yapılamamakta ve kararlar ile planlamalar bilimsel verilere dayandırılamamaktadır.

Yararlanılan Kaynaklar

Albayrak İ. H. (1982) "Çözümleriyle Maliyet Muhasebesi Problemleri", İkinci Bası, AR Basım Yayım ve Dağıtım A. Ş., İstanbul

Akar Ç. (1992): "Hastane İşletmelerinde Yönetim Muhasebesi"(Yayınlanmamış Doktora Tezi), Gazi Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Ankara

Akar Ç. ve Özgülbaş N., (2002) "Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetim", Anadolu Üniversitesi Yayın No: 1388, Editör: Metin Coşkun, Eskişehir.

Akgüç Ö. (1998): "Finansal Yönetim", Muhasebe Enstitüsü Yayın No: 65, Muhasebe Enstitüsü Eğitim ve Araştırma Vakfı yayın No: 17, İstanbul.Akgün, A. (1995). "Sağlık'ta Maliyet Etkinlik Neden Ölçülür". Actual Medicine, Cilt.3. Sayı.8: 64 - 69

Ataman Ü., (1997) "Tekdüzen Hesap Planı ve Mali Tablolar", Türkmen Kitabevi, İstanbul

Bursal N. ve Ercan Y., (1990) "Maliyet Muhasebesi İlkeler ve Uygulamalar", İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi Muhasebe Enstitüsü Yayınları No: 58, İstanbul

Büyükmirza K. (2008) "Maliyet ve Yönetim Muhasebesi" Gazi Kitabevi, Ankara

Civelek M. ve Özkan A., (2006) "Maliyet ve Yönetim Muhasebesi", Detay Yayıncılık, Ankara

Hassan M., (1995) "Financial Analysis for Health Care Organizations" içinde, Strategic Management of Health Care Organizations, Second Edition, DuncanW. J., Ginter P.M., Swayne E.L., Blackwell Business.

Hatiboğlu Z. (1986): "Yönetim Muhasebesi ve Muhasebe Belgeleri Analizi", Temel Araştırma A. Ş. Yayınları No: 5 , İşletme Yönetimi İhtisas Dizisi No: 2, İstanbul

204

Ildır A., (2008) "Faaliyet Tabanlı Maliyetleme İle Sağlık İşletmelerinde Maliyet Analizi ve Performans Yönetimi", Seçkin Yayıncılık, Ankara

Kostik T. (1998) "Döner Sermayeli İşletmeler" Seçkin Yayınevi, Ankara"

Menderes M. (1994) "Hastanelerde Maliyet Hesaplaması ve Hemşirelik Hizmetleri Maliyetleri", Hacettepe Üniversitesi hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, Cilt: 1, Sayı: 1

Menderes M. (1995) "Hastanelerde Muhasebe, Maliyetleme Sorunları ve Finansal Yönetim",Toplum ve Hekim, Cilt: 10, Sayı: 69 - 70

Özdemir M. (1999): Finansal Yönetim, İstanbul.

Üstün R. (1999) "Yönetim Muhasebesi" Bilim Teknik Yayınevi, Eskişehir

Sarıaslan H. ve Erol C. (2008) "Finansal Yönetim", Siyasal Kitabevi, Ankara

Shepard D. S., Hodgkin D., Anthony Y., E., (2000) " Analysis of Hospitals Costs: A Manuel For Managers", World Health Organization Report, Genova,

Tatar ve Tatar (1998). "Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Maliyet Analizi". T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Ankara.

8. BÖLÜM205

Sağlık Kurumları Finansal Yönetiminde Gelecek

Trendler

İÇİNDEKİLER Giriş Gelecek Trendleri

Sağlık Kurumları Finansal Yönetiminde Gelecek Trendler

GİRİŞ

206

Sağlık ve sağlık hizmetleri insan ve toplum hayatında önemli bir yere sahiptir. Herkesin sağlığa ve sağlık hizmetlerine eşit ulaşım hakkının bulunduğu, sağlık hizmetleri kalitesinin yüksek olduğu, dayanışma üzerine kurulu ve tüm toplumun katılımına açık olarak yapılandırılmış bir sağlık sistemi, insanın en temel hakkıdır. Bunun bir sonucu olarak birçok ülke ekonomik kaynaklarının giderek artan bir oranını sağlık hizmetlerinin üretimine ve sunumuna ayırma zorunluluğu ile karşı karşıya kalmaktadır. Bugün bütün ulusal sağlık sistemlerinin yüz yüze bulunduğu ortak sorun tıbbi bakım maliyetlerinin ulusal gelirden artan miktar ve oranda pay almasıdır. Bu nedenle mevcut sağlık bakım kaynaklarından daha fazla faydalar elde edilmesi önem kazanmış ve sağlık hizmetlerinin verimliliği ve etkililiğinin değerlendirmesine yönelik çalışmalara verilen önem gittikçe artmıştır.

Tüm sektörlerde olduğu gibi sağlık sektöründe de önemli gelişmeler meydana gelmektedir. Hızla gelişen teknoloji, nüfus yapısı, yaşam koşulları, beslenme koşulları ve değişen hastalık dokuları sağlık hizmetlerinin sunumunu doğrudan etkileyebilecek unsurlar olarak karşımıza çıkabilmektedir. Sağlık alanında içinde bulunulan değişim sürecini anlayabilmek ve gelecekte bu alanda olabilecek gelişimleri öngörebilmek, hem ulusal sağlık politikalarına yön verebilmek hem de sağlık kurumları özelinde etkili ve verimli sağlık hizmetleri sunabilmek için planlamalar yapmak açısından son derece önemlidir. Karşı karşıya olunan bu değişim ve gelişmelerde başarılı sağlık yöneticileri kurumlarının uzun dönemli hedef ve vizyonlarını göz önünde bulundurup, geleceğe hazır bulunmak için stratejiler geliştirmelidir. Her ne kadar belirlenen hedeflere hemen ulaşmak mümkün olmasa da, dikkatle hazırlanmış planlamalar bu amaçları gerçekleştirmede önemli katkılarda bulunur.

Sağlık kurumları finansal yönetiminde gelecek trendlerin değerlendirildiği bu bölümde, sağlık kurumlarında gelecekte önemli olabilecek faktörlere demografik değişiklikler, beklentilerin yükselmesi, sağlık bilişiminde gelişmeler ve yeni tıbbi teknolojiler ve sağlık hizmetlerinin maliyetinin artması başlıkları altında değinilecek ve Türkiye'deki durum ele alınacaktır.

GELECEK TRENDLERİ

Modern Health Care (Modern Sağlık Bakımı) dergisinin özel bir sayısı (Eylül 27, 1999), alanlarında otorite olarak kabul edilen sektör uzmanlarının gelecek 20 yıldaki gelişmeler hakkındaki görüşlerini sıralamıştır. Bu öngörüler şu şekildedir;

• Bilgiye erişim hastaları güçlendirecek ve hizmet sunucularının tanı ve tedavilerini daha verimli ve etkili hale getirecektir (Berwick, 1999).

• DNA cipleri, klonlama, yeni ilaçlar ve biyonikler, sağlık bakımını ve yaşam kalitesi ve süresini önemli ölçüde geliştirecektir (Dwyer, 1999).

• Hastanelerin birleştirilmesi yatak ve sağlık kurumu sayılarının büyük ölçüde azalması ile sonuçlanacak ve geriye kalan hastaneler öncelikli olarak çoklu sistem yetmezliği olan, ağır travma geçiren ya da büyük bir ameliyat geçiren hastalara hizmet verecektir (Morrison, 1999).

• Özellikle destekli yaşam ve evde bakım gibi uzun süreli bakımda geniş çaplı artışlar meydana gelecek; büyüme belirli grupları hedefleyen hizmetleri içerecektir (Saphir, 1999).

207

• Sağlık sigorta kapsamı ile ilgili kararları işverenlerden ziyade, tüketiciler verecektir (Pallarito, 1999).

• Sağlık sektöründe devlet kontrolü artacaktır (Hallam, 1999).

Yukarıda sıralanan bütün öngörülerin ortak yönü meydana gelecek hızlı değişimler ve sağlık hizmetlerinin sunumunda meydana gelebilecek değişikliklerdir. Bu anlamda ülkelerin sağlık sektörlerini etkileyebilecek birçok unsur bulunmaktadır. Yukarıda sıralanan öngörülere paralel olarak Avrupa Yaşam ve Çalışma Koşullarını İyileştirme Vakfı (European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions) 2003 yılında Sağlık ve Sosyal Hizmetlerin Geleceği raporunda sağlık alanını etkileyebilecek en önemli unsurları aşağıdaki gibi sıralamıştır:• Demografik değişiklikler• Beklentilerin yükselmesi• Sağlık bilişiminde gelişmeler ve yeni tıbbi teknolojiler• Sağlık hizmetlerinin maliyetinin artması

Demografik DeğişikliklerDünya nüfusunun yaş yapısında meydana gelen değişim ve yaşlı nüfusun artması

özellikle 20. yüzyılın ikinci yarısından itibaren dikkat çekmeye başlamıştır. Yaşlı nüfusta meydana gelen dünya genelindeki bu artış, dünyanın birçok bölgesindeki doğum hızlarında önemli düşüşlerin gözlemlenmesi, beslenme ve temel sağlık hizmetlerinde gerçekleşen gelişmeler sonucu ortalama yaşam süresinin uzaması ve bebek ölümlerinin kontrol edilebilir düzeylere gerilemesi ile gerçekleşmiştir. Doğuşta yaşam beklentisi yüzyılın ilk yarısında, özellikle Avrupa ülkelerinde 20 yıllık bir artış göstermiştir bununla birlikte 2050'ye kadar 10 yıl daha artacağı tahmin edilmektedir. Türkiye'de 2010 yılı itibariyle Türkiye'de yaşayan bireylerin doğuşta beklenen yaşam süresi 74,3'tür.

DİKKAT: Nüfusun yaşlanması, bir nüfusun yaş yapısının değişerek, o nüfustaki çocukların ve gençlerin payı azalması ve yaşlı insanların payının göreceli olarak artmasıdır.

Nüfusun Yaşlanması

Avrupa'da yer alan diğer birçok ülke gibi Türkiye de giderek yaşlanmakta olan bir nüfusa sahiptir. İnsanların yaşlarının ilerlemesi fizyolojik bir süreçtir. Kaçınılmaz olan bu sürecin sağlık, sosyal, kültürel, ekonomik ve finansal boyutları vardır. Yaşlanan nüfus bir yandan yaşlanan işgücü anlamına gelirken, bir yandan da yaşlılara yönelik hizmetleri tüketecek daha fazla nüfus anlamına gelmektedir. Yaşlı işgücü aynı zamanda sağlık personelinin de yaşlanması anlamına gelmektedir ki, ilerleyen yıllarda sağlık kurumlarında çalışan personel sayılarında yetersizlik olabileceği öngörülebilmektedir. Bunun gibi bir durum söz konusu olduğunda sağlık sektörünün az sayıda olacak genç işgücünü sağlık sektöründe çalışmaya çekebilmek için diğer sektörlerle rekabet halinde olup bu sektörü tercih edilebilir hale getirme hedefi içerisinde olmalıdır. Tablo 8.1'de The Organization for Economic Co-operation and Development-OECD'ye (Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü) üye olan ülkelerde doğuştan beklenen yaşam süreleri görülmektedir.

208

Tablo 8.1: Doğuştan Beklenen Yaşam Süresi

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010ABD 77,4 77,4 77,7 77,9 78,1 78,5 78,7 (e)Almanya 79,2 79,4 79,8 80,0 80,2 80,3 80,5Avustralya 80,5 80,9 81,1 81,3 81,5 81,6 81,8Avusturya 79,2 79,4 79,9 80,2 80,5 80,4 80,7Belçika 79,0 79,0 79,5 79,8 79,8 80,0 80,3ÇekCumhuriyeti

75,9 76,0 76,7 77,0 77,3 77,3 77,7

Danimarka 77,8 78,2 78,4 78,4 78,8 79,0 79,3Estonya 72,0 72,7 72,9 72,9 73,9 75,0 75,6Finlandiya 78,9 79,1 79,5 79,6 79,9 80,0 80,2Fransa 80,3 80,3 80,7 80,9 81,0 81,1 (e) 81,3 (e)Hollanda 79,2 79,4 79,8 80,2 80,3 80,6 80,8İngiltere 79,0 79,2 79,5 79,7 79,8 80,4 80,6İrlanda 78,8 79,4 79,7 79,8 80,1 80,0 81,0İzlanda 81,0 81,2 81,2 81,2 81,3 81,5 81,5İspanya 80,3 80,3 81,1 81,0 81,3 81,8 82,2İsrail 80,2 80,2 80,6 80,5 81,0 81,5 (b) 81,7İsveç 80,5 80,6 80,8 81,0 81,2 81,4 81,5İsviçre 81,2 81,3 81,7 82,0 82,2 82,3 82,6İtalya 80,8 80,8 81,3 81,5 81,8 82,0Kanada 79,9 80,1 80,4 80,7 80,8Kore 78,0 78,5 79,0 79,4 79,9 80,4 80,7Lüksemburg 79,2 79,5 79,3 79,5 80,6 80,7 80,7Macaristan 72,8 72,8 73,2 73,3 73,8 74,0 74,3Meksika 74,5 74,6 74,8 75,0 75,1 75,3 75,5Norveç 80,0 80,3 80,5 80,6 80,8 81,0 81,2Polonya 75,0 75,1 75,3 75,3 75,6 75,8 76,3Portekiz 78,3 78,1 78,9 79,0 79,3 79,5 79,8Slovakya 74,0 74,0 74,3 74,3 74,8 75,0 75,2Slovenya 77,3 77,7 78,4 78,2 78,8 79,0 79,5Şili 77,4 77,9 78,4 77,8 77,8 78,8 79,0 (e)Türkiye 72,5 73,0 73,2 73,3 73,6 73,8 74,3Japonya 82,1 82,0 82,4 82,6 82,7 83,0 83,0Yeni Zelanda 79,5 79,8 80,1 80,2 80,4 80,8 81,0Yunanistan 79,0 79,2 79,5 79,5 80,0 80,3 80,6

Tablo 8.1'de anlaşıldığı gibi bütün OECD ülkelerinde doğuştan beklenen yaşam süresi artmaktadır. Bu veriler 1950 ve 1960'lı yıllara ait veriler ile karşılaştırıldığında yaşam süresindeki artışın daha çarpıcı olduğu görülecektir. Ayrıca yine tabloda görüldüğü gibi

209

Türkiye OECD ülkeleri arasında doğuştan beklenen yaşam süresi en düşük olan ülkedir. Dolayısıyla Türkiye de yaşlı nüfus diğer ülkelere kıyasla daha fazla artacaktır. Bu durum sağlık kurumları yöneticilerinin geleceğe yönelik kararlarında mutlaka dikkate almaları gereken bir durumdur.

Çalışmalar, yaşları 65-75 arası olan bireylerin sağlık hizmetleri maliyetlerinin 65 yaş altındaki bireylerinkinden 2,5 kat daha fazla olduğunu ortaya koymuştur. Bunun yanı sıra Avrupa Birliği ülkelerinde uzun dönemli bakım harcamalarının Gayri Safi Yurtiçi Hâsıla (GSYİH) içindeki oranının önümüzdeki 50 yıl içerisinde 3 kat daha fazla olacağı öngörülmüştür. Tablo 8.2'de OECD'ye üye ülkelerde 65 yaş üstü kadınların yaşam süresi ile Tablo 8.3'te 65 yaş üstü erkeklerde yaşam süresi görülmektedir. Tablolarda görüldüğü gibi hem kadınlarda hem de erkeklerde 65 yaşından sonra yaşam süresi artmaktadır. Bu rakamlar doğum oranlarıyla karşılaştırıldığında hem Türkiye de hem de diğer ülkelerde nüfusun yaşlandığını göstermektedir. Türkiye'de diğer OECD ülkelerine göre 65 yaş sonrası yaşam süresinin kısa olduğu görülmektedir. Bu durum Türkiye'de yaşlı nüfus artışının daha fazla olacağı anlamına gelmektedir.

Tablo 8.2: 65 Yaş Üstü Kadınlarda Yaşam Süresi2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

ABD 19,5 19,5 19,7 19,9 20,0 20,3 20,3 (e)Almanya 20,1 20,1 20,5 20,7 20,7 20,8 20,9Avustralya 21,1 21,4 21,5 21,6 21,6 21,8 21,8Avusturya 20,2 20,3 20,7 21,0 21,1 21,2 21,4Belçika 20,2 20,2 20,6 21,0 20,9 21,1 21,3ÇekCumhuriyeti

17,6 17,7 18,3 18,5 18,8 18,8 19,0

Danimarka 18,9 19,1 19,2 19,2 19,5 19,5 19,7Estonya 17,7 18,1 18,2 18,5 18,6 18,3 18,8Finlandiya 20,7 20,9 21,2 21,2 21,3 21,5 21,5Fransa 22,1 22,0 22,4 22,5 22,5 (e) 22,6 (e)Hollanda 19,8 20,0 20,1 20,5 20,5 20,8 21,2İngiltere 19,6 19,7 20,1 20,2 20,3 20,8 20,9İrlanda 19,6 19,8 20,2 20,1 20,3 20,6 21,1İzlanda 20,5 20,7 20,6 20,6 20,5 20,6 20,8İspanya 21,5 21,3 22,0 21,9 22,1 22,4 22,7İsrail 20,3 20,2 20,4 20,2 20,7 21,0 (b) 21,1İsveç 20,6 20,6 20,8 20,7 20,8 21,0 21,1İsviçre 21,6 21,7 22,1 22,2 22,3 22,2 22,5İtalya 21,5 21,3 21,8 21,8 22,0 22,1Kanada 20,8 20,9 21,1 21,3 21,5Kore 19,4 19,9 20,1 20,5 21,0 21,5 21,6Lüksemburg

20,5 20,4 20,3 20,3 21,0 21,4 21,6

210

Macaristan 16,9 16,9 17,2 17,3 17,5 17,6 17,6Meksika 18,2 18,2 18,2 18,2 18,3 18,3 18,3Norveç 20,7 20,9 20,8 20,8 21,0 21,1 21,2Polonya 18,4 18,6 18,8 18,9 19,0 19,1 19,4Portekiz 19,7 19,4 20,2 20,2 20,3 20,5 20,6Slovakya 16,9 16,9 17,1 17,1 17,5 17,6 17,5Slovenya 19,5 19,9 20,1 19,9 20,2 20,1 20,5Şili 19,4 19,7 20,2 19,5 20,4 20,6 20,8 (e)Türkiye 15,4 15,6 15,7 15,8 15,8 15,9 16,1Japonya 23,3 23,2 23,4 23,6 23,6 24,0 23,9Yeni Zelanda

20,4 20,5 20,6 20,7 20,8 21,1 21,2

Yunanistan 18,9 19,2 19,4 19,4 19,8 20,2 20,4Tablo 8.2'den, 2010 yılı verilerine göre kadınlarda 65 yaşından sonra en uzun yaşama

süresinin 23,9 yıl ile Japonya'da, en düşük yaşama süresinin de 16,1 yıl ile Türkiye'de olduğu anlaşılmaktadır.

Tablo 8.3: 65 Yaş Üstü Erkeklerde Yaşam Süresi

211

Tablo 8.3'ten, 2010 yılı verilerine göre erkeklerde 65 yaşından sonra en uzun yaşama süresinin 19 yıl ile İsviçre'de, en düşük yaşama süresinin de 13,9 yıl ile Slovenya'da olduğu

212

anlaşılmaktadır. Tablo 8.2 ve Tablo 8.3 verilerine genel olarak bakıldığında 65 yaşından sonra yaşam süresinin kadınlarda daha yüksek olduğu görülmektedir.

Yaşlanan nüfusla birlikte sağlık problemlerinin artması da beklenmektedir. Yaşlılıkta daha çok ortaya çıkan ve yaşlandıkça artan kronik hastalıklar, kalp-damar hastalıkları, akciğer rahatsızlıkları, psikolojik rahatsızlıklar ve ağız ve diş rahatsızlıkları özel bakım ve uzmanlık gerektiren durumlar yaratırlar. Bu hastalıklar uzun süreli bakım gerektirebilen hastalıklardır. Her ne kadar Türkiye henüz genç ve dinamik bir nüfus yapısına sahip olsa da, yapılan öngörüler gelecekte hızlı bir şekilde yaşlı nüfus ağırlıklı bir yapı olacağını ortaya koymaktadır. 65 yaş üstündeki nüfus oranının 2025 yılında en az iki katına çıkacağı öngörülmektedir.

Yaşlıların sosyoekonomik ve demografik özellikleri hakkında bilgi sahibi olmak, bu yaş grubunun ihtiyaçlarının ve beklentilerinin karşılanmasının yanı sıra nüfusun tüm gruplarına sunulan hizmetlerin planlanması konusunda da önem taşımaktadır. Demografik anlamdaki bu değişikliklere bakıldığında bu yeniliklerin finansman boyutuna yansımaları önemini koruduğu anlamına gelmektedir. Sağlık kurumlarının finansal yönetimi boyutundaki trendlere bakıldığında sağlık kurumlarının sermaye yapıları ve borçlanma seviyelerinin rekabetçi pazarda daha önemli hale geleceği görülmektedir.

Türkiye'de de yaşlı nüfusun artışı ile birlikte bakıma muhtaç yaşlı nüfusun barındırılması ve bu bireylerin sağlık sorunlarının giderilmesi olmak üzere çeşitli sorunlar meydana gelebilecektir. Sağlık kurumları gelecek trendleri içerisinde yaşlılara yönelik verecekleri hizmetlere odaklanabilmek için çeşitli önlemleri almaya başlamalı, yapacakları yatırımları geriatri servislerine ve yaşlı bireylerin yoğun olarak ihtiyaç duyduğu fizik tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerine yönlendirmeye başlamalıdır. Uzun süreli bakım evlerinde verilecek sağlık hizmetleri de sağlık kurumlarının gelecek planları arasında yer almalıdır. Maliyetlerden tasarruf sağlamak için alternatif bir sağlık bakım hizmeti olan evde bakım hizmetleri de yaygınlaşacaktır.

2007-2013 dönemini kapsayan Dokuzuncu Kalkınma Planında Türkiye'de yaşlı nüfusta gözlenen artış ve aile yapısının değişime uğraması gibi nedenler, yaşlı kesime götürülecek hizmetlerin önemini artırmakta olduğu belirtilmiş, yaşlılara yönelik olarak evde bakım hizmetlerinin destekleneceği, huzurevlerinin sayısı ve kalitesi artırılacağı vurgulanmıştır.DİKKAT: Evde bakım hizmeti hekimlerin önerileri doğrultusunda hasta kişilere, aileleri ile yaşadıkları ortamda, sağlık ekibi tarafından rehabilitasyon, fizyoterapi, psikolojik tedavi de dahil tıbbi ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde sağlık ve bakım ile takip hizmetlerinin sunulmasıdır.

Türkiye'de, 10.03.2005 tarih ve 25751 sayılı Resmi Gazete'de yayınlanarak bireylerin sağlığını korumak amacıyla, evde bakım hizmeti veren sağlık kuruluşlarının açılması, çalışması ve denetlenmesi ile bunları işleten kurum ve kuruluşların, özel hukuk tüzel kişilerinin ve gerçek kişilerin uyması gereken usul ve esasları düzenlemek amacıyla "Evde Bakım Hizmetleri Sunumu Hakkında Yönetmelik" yürürlüğe girmiştir. Sağlık Bakanlığının 01.02.2010 tarih ve 3895 sayılı yönergesiyle evde sağlık hizmetleri verilmeye başlanmıştır.

213

Evde bakım hizmetlerinin; hastanın yaşam kalitesini arttırması, bireyin alışık olduğu ortamda bakım gereksinimi karşılanarak memnuniyetin artması, bireyin ve ailenin gereksinimine özgü bakımın planlanması ve uygulanması, son dönemdeki hastalar için ev ortamında fiziksel ve zihinsel rahatlığın sürdürülerek yaşama anlam katılması gibi bireysel yararlarının yanında, hastaneye başvuru oranının azalması, hastanede kalış süresinin kısalması, sağlık sisteminde bakımın sürekliliğinin sağlanması, sağlık hizmetleri maliyetini azaltması gibi toplumsal yararları da bulunmaktadır. Yaşlanmakta olan nüfus göz önünde bulundurulduğunda evde bakım hizmetlerinin gelecekte daha önemli bir yere sahip olacağı düşünülmektedir.

Sağlıklı Yaşam

Gelecekte, sadece yaşla ilgili unsurlar değil, beslenme alışkanlıklarındaki değişiklikler, sigara ve alkol tüketimi ile egzersiz yapmamak gibi unsurlar da bireylerin sağlık hizmetleri talebini önemli ölçüde etkileyecektir. Diğer OECD ülkelerinde olduğu gibi Türkiye'de de obezite oranlarında yükseliş meydana gelmektedir. Türkiye'de 2010 yılında yetişkinler arasında % 16,9 obezite tespit edilmiştir. Obezite, diyabet, kanser ve kardiovasküler hastalıklar gibi sağlık sorunlarının artmasına neden olarak, gelecekte bireylerin daha çok sağlık hizmetleri talebi ile sağlık kurumlarına başvurmaları ve dolayısıyla daha yüksek sağlık harcamaları olarak karşımıza çıkacaktır. Sigara kullanımında azalma olmakla birlikte, yetişkinlerin %25,4'ü halen sigara kullanmaktadır. Bu da gelecekte ciddi sağlık sorunları olarak sağlık kurumlarına yansıyacaktır.

Beklentilerin Yükselmesi

Günümüzde bilgi ve iletişim teknolojilerindeki gelişmeler ile birlikte sağlık hizmetleri tüketicileri, kendi sağlıkları, ailelerinin sağlıkları ve hatta toplumun sağlığı hakkında ve alacakları sağlık hizmetleri konusunda daha fazla bilgi sahibi olmuş bununla birlikte daha hızlı, daha kaliteli ve daha etkili hizmet alma konusundaki beklentileri yükselmiştir. Bireylerin eğitim düzeylerinin artması, daha bilgili ve verilen hizmeti değerlendirebilen sağlık hizmeti tüketicileri ortaya çıkmaya başlamıştır. Bu bireyler sağlıklarıyla ilgili karar verme sürecinde daha çok söz sahibi olmak istemektedir. Dolayısıyla hasta ve sağlık hizmeti veren hekim arasındaki ilişki değişmekte, hekimler daha bilgili ve bilinçli hastalarla karşı karşıya kalmaktadır.

Tablo 8.4'te bireylerin sağlık hizmetlerini kullanma şekillerinde meydana gelebilecek olası değişimlere yer verilmiştir. Görüldüğü gibi bireylerin hasta olduklarında sağlık çalışanlarından ve kurumlarından beklentileri önemli bir şekilde değişim göstermektedir. Sağlık kurumlarının hastaların beklentilerine yanıt verebildikleri sürece ayakta kalabilecekleri bir gerçektir.

Tablo 8.4: Hastaların Sağlık Hizmetlerini Kullanım YaklaşımlarıHastaların eski yaklaşımı Hastaların Gelecekteki YaklaşımıHastalar sistemden birbirleriyle ilişkili olmayan durumlarda faydalanır

İhtiyaç sezilir,Sağlık kurumları hastalığın bütün seyrini yönetebilmek için yöntemler geliştirir,

214

Hastalara kendi evlerinde destek verir,Bakımın sürekliliğini sağlamak için elektronik kayıtlar tutar

Hastalar bakımın edilgen unsurudur Hastalar kendi bakımlarının yönetiminde etkendir

Hastalar sağlık hizmetleri talebinde bulunduktan sonra çok beklerler

Hastalar sağlık hizmetleri talebinde bulunduktan sonra çok az beklerler

Hastalar sağlık kurumuna rutin kontrole gider

Ev odaklı teknoloji ve tanı ekipmanı sağlık kurumlarının kullanımını azaltır

Hastalar yüz yüze iletişim kurmak konusunda isteklidir

Hastalar E-posta ve telefonla iletişim kurmak konusunda isteklidir

Sevk ve izleme durumlarına hizmet sunucuları karar verir

Hastalar sağlık kurumlarına ihtiyaç hissettiklerinde izleme için başvurur

Hastalar hastanede ölür Hastaların yaşamlarının son dönemleri için planları olur

Değişen beklentiler kapsamında değinilebilecek bir başka unsur da sağlık hizmetleri talebinde bulunan bireylerin, hizmeti tüketim sürecinde kendi sahip oldukları haklarını da bilmek istemeleridir. Günümüzde, hastalar durumları hakkında, tedavi olanakları hakkında, sağlık personeli hakkında daha çok bilgi talep etmeye başlamışlardır. Bu bağlamda, Türkiye'de, 01.08.1998 tarih ve 23420 sayılı Resmi Gazete'de yayınlanarak yürürlüğe girmiş olan "Hasta Hakları Yönetmeliği"nde hasta haklarının neler olduğu "Sağlık Hizmetlerinden Faydalanma Hakkı, Sağlık Durumu İle İlgili Bilgi Alma Hakkı, Hasta Haklarının Korunması, Tıbbi Müdahalede Hastanın Rızası, Tıbbi Araştırmalar, Diğer Haklar, Sorumluluk ve Hukuki Korunma Yolları" başlıkları altında yer almıştır ve hasta hakları uygulamalarının tüm sağlık kuruluşlarını kapsayacak şekilde yaygınlaştırılması amacıyla 26.04.2005 tarih ve 3077 sayılı "Hasta Hakları Uygulama Yönergesi" hazırlanmış ve uygulamaya konulmuştur. Sağlık hizmetleri kullanıcıları artık haklarının neler olduğunu bilerek sağlık hizmeti talebinde bulunmaktadır.

Kalite ve Akreditasyon

Hastalar artık, ihtiyaçları olduğu anda onlara hizmet sunabilecek, en yüksek kalitede sağlık hizmeti sunun kurumlardan hizmet almayı istemektedir. Hasta beklentilerindeki değişim, artan rekabet ve tıp dünyasındaki gelişmeler, hastaların kendi sağlıkları konusunda hem bilgi hem de söz sahibi olması, güvenilir ve akredite olmuş sağlık kurumlarından sağlık hizmeti talep etmeleri anlamına gelmektedir. Ayrıca özel sağlık sigortaları başta olmak üzere tüm geri ödeme kurumları mensupları için daha iyi sağlık hizmeti almak için sağlık kurumlarına baskı yapmaya başlamıştır. Bu nedenle her geçen gün daha çok sayıda sağlık kurumu akredite olabilmek için ilgili kuruluşlara başvurularda bulunmaktadır. Sağlık kurumlarının kalite ve akreditasyon çalışmalarına öncelik vermeleri kaçınılmazdır.

Türkiye'de akreditasyon sistemi kuruluş çalışmaları kapsamında 1999 yılında Türk Akreditasyon Kurumu (TÜRKAK) kurulmuştur. Bunun yanında, Sağlıkta Dönüşüm

215

Programının ana hedeflerinden biri olan "Nitelikli ve Etkili Sağlık Hizmetleri için Kalite ve Akreditasyon" hedefi çerçevesinde, Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı bünyesinde Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı kurulmuştur. Bakanlıktaki yeni yapılanma sonrasında ise bu birim kapanmış ve Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü çatısı altında "Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı" kurulmuştur. Bu birim sağlık hizmetlerinde kalite standartları geliştirme, kalite değerlendirme, kalite eğitimleri ve sağlık kurumlarının akreditasyonu alanlarında faaliyetlerini yürütmektedir.

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (Sağlık Kuruluşlarının Birleşik Akreditasyon Komisyonu- JCAHO)'un uluslar arası kolu olan Joint Commission International (JCI) akreditasyon ve sertifikasyon hizmetleri sunmaktadır. Sağlık kurumlarının akredite olabilmek için bağımsız bir kuruluş olan JCI başvurusu yapmaları onlara ciddi anlamda bir maliyet getirmektedir. Her ne kadar maliyetler sağlık kurumunun büyüklüğüne ve karmaşıklığına göre değişiklik gösterse de, ortalama olarak bir maliyet belirtmek gerekirse, 2010 yılında bir hastanenin tam denetimi 46.000 dolar civarında tutmakta idi. Bu rakam sadece ilgili akreditasyon kuruluşuna ödenmesi gereken bedeldir. Akredite olabilmek için sağlık kurumunun yeni personel istihdam etmesi ve yeni yatırımlar yapması gerekli olmaktadır. Bu nedenle sağlık kurumlarının kalite ve akreditasyon sürecini iyi yönetmeleri önem arz etmektedir.

Hastaların ayakta tedavi edilmesi için tıbbi yöntemlerin geliştirilmesi ve bununla birlikte sağlık kurumlarında yatan hasta sayısının azaltılması gittikçe önem kazanmaktadır. Ayakta tedavi hem sağlık kurumlarının maliyetini azaltacak hem de hizmet sunumunda kolaylık sağlayacaktır. Sağlık sektöründeki bu değişime paralel olarak, ayakta teşhis ve tedavi veren sağlık birimlerinin geliştirilmesine, randevu sistemlerinin etkin ve etkili bir biçimde tasarlanmasına ihtiyaç olacaktır. Böylelikle hastaların bekleme süreleri azalacak, sağlık çalışanlarının boş kalma ve fazla mesai riski ortadan kalkacaktır.

DİKKAT: Sağlık Bakanlığı hastaların sağlık hizmetlerinden hızlı bir şekilde faydalanabilmelerini sağlamak için Merkezi Hastane Randevu Sistemi geliştirmiştir. Bu şekilde hastaların sıra beklemeden, zaman kaybetmeden istedikleri hekimlere muayene olabilmeleri sağlanmış ve hastaların beklentilerinin karşılanmasına yönelik önemli adımlar atılmıştır. Sağlık Bilişiminde Gelişmeler ve Yeni Tıbbi Teknolojiler

Hızla gelişen ve yaygınlaşan bilgi ve iletişim teknolojilerinin katkısıyla sağlık kurumların hem organizasyon yapılarında hem de hizmet sunum şekillerinde önemli değişimler meydana gelmektedir. Sağlık hizmetlerinin sunumu yoğun bir bilgi akışı içerisinde gerçekleşmektedir. Yüksek kaliteli hasta bakımı, her bir hastanın tıbbi geçmişinin, sunulan sağlık hizmetinin ve hastanın iyileşme durumunun dikkatli bir şekilde belgelendirilmesini gerekli kılmaktadır.

Sağlık bilişimi ve tele-sağlık gibi teknolojik gelişmelerin sağlık hizmetlerini önemli ölçüde etkilediği bir gerçektir. İnternetin yaygınlaşması ile birlikte doktor-hasta arasındaki iletişimde de önemli değişiklikler meydana gelmiştir. Bilgi paylaşımında meydana gelen gelişmeler sağlık kurumlarının da sağlık çalışanları kadar kendilerini yenilemelerini, yeni teknolojilerden faydalanmalarını gerektirmektedir.

216

Tıbbi teknolojide meydana gelen hızlı değişiklikler ve gelişmeler sağlık kurumlarının sundukları hizmetleri doğrudan etkilemektedir. Sağlık maliyetlerini düşürme, yaşam süresini arttırma ve yaşam kalitesini yükseltme gibi istekler sağlık kurulumlarında teknolojik gelişmelerin zorunluluğunu da beraberinde getirmektedir. Tıbbi teknoloji alanındaki gelişmeler sağlık hizmetlerinden yararlanacak kişilerin beklentilerini de değiştirmektedir. Bireyler hizmet tüketirken en yüksek teknolojide, en uygun fiyatı olan, en hızlı ve en kaliteli hizmeti almak istemektedirler. Sağlık kurumlarının kendilerini bu yönde de yenilemeleri ve geliştirmeleri gerekmektedir.

Sağlık bilişimi, bilişim teknolojilerini kullanarak sağlık alanında ortaya çıkan bilgi yönetimi gereksinimine cevap vermeye çalışmaktadır ve içerisinde yer alan konular arasında elektronik hasta kaydı sistemleri, sağlık kurumlarında bilgi yönetimi, tele-sağlık, hasta bakım sistemleri, hasta izleme sistemleri gibi konular yer almaktadır.

Elektronik hasta kayıtları sağlıkla ilgili verileri daha iyi temsil etmek ve görüntülemek, onlara daha kolay erişmek için kullanılır. Klinik karar destek sistemleri doktorlara hastalıkların teşhisinde ve en uygun tedavi yönteminin seçiminde yardımcı olur. Hasta verilerinden yola çıkarak, verilerin birbirleriyle ilişkisi ve istatistiksel analizleri gelişmiş algoritmalar ile gerçekleştirilir. Sağlık hizmeti veren personelin sağlık bakımı için ihtiyaç duyduğu verilere daha iyi ve daha hızlı bir şekilde ulaşması sağlık bakımının kalitesini de arttırmaktadır. Elektronik hasta kayıtlarının maliyetleri düşürdüğü, çalışanların verimliliğini arttırarak sağlık kurumlarının da etkililiğini artırdığı belirtilmektedir.

Tele-sağlık, bilişim ve iletişim teknolojileri kullanılarak tıp ve sağlık konularında uzak mesafeler arasında yapılan bilgi alışverişidir. Tele-sağlık uygulamaları sağlık kurumlarına gelemeyen ya da uzakta bulunan hastaların sağlık bakımı almasını kolaylaştırmaktadır. Böylelikle hasta ve hatta hasta yakınlarının sağlık kurumlarına yapacakları seyahatlerini ortadan kaldırmış olur. Tele-sağlık uygulamaları ile maliyetler azalmakta, hasta daha çok seçeneğe sahip olmakta ve coğrafi sınırlılıklar ortadan kalkmaktadır. Tele-sağlık aynı zamanda hasta ve sağlık çalışanları açısından araştırma zamanı, tıbbi kayıtlarda kağıt kullanımı, iyileşme zamanının kısalması, gereksiz ilaç kullanımının azalması, hasta ve sağlık kurumu masraflarının azaltılması gibi faydalar da sağlamaktadır.

Öte yandan tele-ameliyat sayesinde bazı ameliyatlar kontrol edilebilir robotik bir sistem ile uzaktan gerçekleştirilebilmektedir. Uzaktan cerrahi, belli bir mesafeden ameliyat sahasının gerçek zamanlı görüntüsünün aktarılması ile yapılan cerrahi müdahaleler olarak tanımlanır ve uzaktan rehberlik, uzaktan robot kullanımı ve uzakta bulunarak cerrahlık olmak üzere üç bölümde sınıflandırılır.

Sağlık kurumlarının, sağlık bilişimi uygulamaları ile sağlık hizmetlerine erişilebilirliği arttıracağının, sağlık hizmetleri kullanıcılarının bu hizmetlerden faydalanmak konusunda istekli olduklarının ve bu hizmetlerin kurumlarını daha hızlı, daha etkili ve daha kaliteli hizmet sunmak konusunda destekleyeceğini farkında olmaları ve bu alanlara yatırım yapmaları gerekmektedir.

DİKKAT: Tele-sağlık uygulamalarında sağlık kurumları açısından iki grup teknolojik altyapı gereklidir. Birincisi, tele-sağlık içeriğini teşkil edecek her türlü işitsel, görsel,

217

yaşamsal ve eğitime yarayacak verilerin elde edilmesine, stoklanmasına, gönderime hazırlanmasına yarayacak cihaz ve ekipmandır. İkinci grup teknolojik ekipman ise gönderilen verileri karşı tarafta alan, görünür ve kaydedilir hale getiren alet ve cihazlardır. Tele-sağlığın önemli bir teknolojik unsuru da, tele-sağlık içeriği olan elektronik verileri taşıyıcı, telefon, faks, internet, ISDN, uydu, vb. iletişim altyapısıdır. Bütün bu teknolojik alt yapı sağlık kurumları açısından önemli finansal planlamalar gerektirmektedir.

Oluşturulan veri ve bilgilerin güvenli ve uyumlu bir şekilde transfer edilebilmesi ve sağlık kuruluşları ve hastalar ile paylaşılabilmesi için sağlık veri standartlarına ihtiyaç duyulmaktadır. Bu ihtiyaçları karşılamak amacıyla sağlık hizmetleri ve klinik veri biçimleri için HL7 (Health Level Seven) standartları, tıbbi bilgi ve şekillerin depolanmasını sağlamak için DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) standartları ve tıbbi veri, metin ve şekillerin kolayca geri alınması ve transfer edilmesini sağlamak için PACS (Picture Archiving Communication Systems) gibi standartlar geliştirilmiştir. Bu standartlarla ilgili gelişmeler devam etmektedir.

Türkiye'de yürütülen Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında, sağlık hizmeti verilirken iletişim kurulan kurumların standart tanımları, hizmet veren doktorların veri bankası, uluslar arası kabul edilmiş hastalık sınıflaması, ilaç ve tıbbi malzeme kodlamaları gibi standart kodlama sistemleri belirlenmiş ve uyumlaştırılarak sektörde kullanılmaya başlanmıştır. Aile Hekimliği Bilgi Sistemi uygulamaya konulmuş ve Elektronik Sağlık Kayıtları tutulmaya başlanmıştır.

Tele-tıp projesi ile bilgi ve iletişim teknolojilerinin kullanılmasıyla görüntüleme alanında uzaktan raporlama hizmeti sağlanarak tele-radyoloji, tele-patoloji, tele-dermatoloji alanlarında bazı hastanelerde uygulama yapılmaya başlanmış ancak bu uygulamaların ülke geneline yaygınlaştırılması sağlık hizmetleri sunumunda daha hızlı ve kaliteli hizmet sunumu sağlayacaktır. Konunun öneminden dolayı Sağlık Bakanlığının yapılanmasında yeni bir birim olarak;

• Sağlık alanında kullanılan bilişim sistemleri ve iletişim teknolojileri ile ilgili ülke çapında politika, strateji ve standartları belirlemek,

• Kişisel sağlık verileri ile ülke düzeyinde sağlık durumu ve sağlık hizmetlerine ilişkin veri ve bilgi akışını içeren her türden bilgi sistemleri ve projelerini yapmak ve yaptırmak,

• Sağlık bilgi sistemleri ve teknolojileri alanında uluslararası gelişmeleri izlemek, ülke uygulamalarını ve tecrübelerini paylaşmak, gerektiğinde uluslararası kuruluşlarla işbirliği yapmak,

• Sağlık bilişimi ve teknolojisi alanında çalışacak kamu ve özel hukuk tüzel kişileri ile gerçek kişilerin uyacakları kuralları belirlemek, uygulamak, gerektiğinde bunların yazılım ve ürünlerinin uygunluğuna karar vermek ve müelliflerini yetkilendirmek üzere Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü Kurulmuştur.

218

Sağlık Hizmetlerinin Maliyetinin Artması

Ekonomik kalkınmayla birlikte yükselen refah düzeyine paralel olarak toplumların sağlık hizmeti üretimi ve tüketimi için yapmakta oldukları harcamalar da artmaktadır. Bir taraftan daha iyi beslenme şartlarına kavuşurken, çocuk ölüm hızı azalırken, insanların hayatta kalma süreleri uzatılırken, çalışma şartları iyileştirilirken, diğer taraftan daha sağlıklı, daha uzun ve daha anlamlı bir hayat için daha fazla kaynak ayrılmaya devam edilmektedir.

Bir yandan sağlık teknolojisindeki hızlı değişim, hızlı nüfus artışı, yaşlı nüfus artışı, değişik alanlarda yüksek düzeyde eğitim görmüş uzmanlara ihtiyaç duyulması gibi nedenlerle üretilen hizmetin maliyetinin artması, diğer yandan hizmeti kullananların daha iyi hizmet talebinde bulunmaları, sağlık harcamalarında artışa yol açmaktadır. Sağlık hizmetlerinin özelliklerinden dolayı dünyanın birçok yerinde farklı yöntemler kullanmak suretiyle sağlık harcamalarının toplum üzerindeki yükünü azaltmaya, hizmetlere ulaşımda hakkaniyetin sağlanmasına ve hizmet sunumunda verimlilik ve kalitenin yakalanmasına çalışılmaktadır. Sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesinde sınırlı olan kaynakların etkin kullanımı vazgeçilmez bir amaçtır

Dünyada çoğu ülkenin son yıllarda yaşadığı önemli sorunlardan birisi de sağlık harcamalarında görülen artıştır. Sağlık sektöründe tıbbi bakım hizmetlerinin maliyetli olması yanında, verimliliğin ikinci planda düşünülmesi de sağlık harcamalarını artıran sorunlar arasında gösterilebilir. Hem sağlık hizmetlerine olan talebin artışı hem de sağlık hizmetleri sunumunda kullanılan teknolojilerin yükselmesi ve karmaşıklaşması, maliyetlerin yükselmesine neden olabilmektedir.

Tıbbi bakım maliyetlerindeki hızlı artışı ortaya koyan önemli göstergelerden biri kişi başına düşen toplam sağlık harcaması, bir diğeri de sağlık harcamalarının GSYİH'ye oranıdır. Ülkelerin gelişmişlik seviyesi arttıkça sağlık harcamalarının da GSYİH içinde daha yüksek bir pay aldığı izlenmektedir. Tablo 8.5'te OECD ülkelerinin kişi başına toplam sağlık harcamaları ve Tablo 8.6'da sağlık harcamalarının GSYİH içindeki oranları verilmiştir.

Kişi başına toplam sağlık harcamalarına bakıldığında en yüksek harcamanın 8.233 $ ile Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) yapıldığı görülmektedir. ABD'de 2004 yılında 6.355 $ olan kişi başı sağlık harcamasının hızla artarak 8.233 $ a çıktığı görülmektedir. Yapılan projeksiyonlar bu artışın devam edeceğini göstermektedir. Kişi başına düşen sağlık harcamasında ABD'yi 5.388 $ ile Norveç ve 5.260 $ ile İsviçre izlemektedir. Türkiye'de sağlık harcamalarına ilişkin veriler Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yayınlanmakta ve OECD'ye gönderilmektedir. Bu kapsamda TÜİK en son 2008 yılına ait verileri yayınlamıştır. Bu verilere göre Türkiye'de kişi başı sağlık harcamasının 2004 yılında 520 $'dan 2008'de 913 $'a yükseldiği görülmektedir. Türkiye'nin kişi başı sağlık harcamasında önemli bir artış olmasına rağmen diğer OECD ülkeleri ile kıyaslandığında oldukça düşük olduğu görülmektedir. Yaşlı nüfus artışı ile bir arada değerlendirildiğinde kişi başı sağlık harcamasının Türkiye'de giderek artacağı tahmin edilmektedir.

219

Tablo 8.5: Kişi Başı Toplam Sağlık Harcaması USD2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

ABD 6 355 6 728 7 107 7 482 7 760 7 990 8 233Almanya 3 166 3 362 3 567 3 722 3 967 4 225 4 338Avustralya 2 877 2 980 3 164 3 351 3 452 3 670Avusturya 3 425 3 503 3 738 3 907 4 173 4 346 4 395Belçika 3 155 3 247 3 278 3 423 3 698 3 911 3 969Çek Cumhuriyeti

1 385 1 474 1 557 1 659 1 765 2 048 1 884

Danimarka 3 123 3 243 3 577 3 766 4 056 4 385 4 464Estonya 759 831 962 1 114 1 337 1 385 1 294 |Finlandiya 2 452 2 589 2 765 2 909 3 162 3 271 3 251Fransa 3 108 3 294 3 484 3 667 3 750 | 3 930 3 974Hollanda 3 308 3 450 3 702 4 410 | 4 728 4 886 5 056İngiltere 2 540 2 700 2 961 3 030 3 143 3 379 3 433İrlanda 2 772 2 956 3 217 3 533 3 806 3 944 3 718İzlanda 3 333 3 304 3 271 3 379 3 606 3 539 3 309İspanya 2 130 2 269 2 535 2 734 2 971 3 076İsrail 1 834 1 829 1 873 1 994 2 100 2 165İsveç 2 953 2 963 3 195 3 431 3 656 3 711 3 758İsviçre 3 935 4 015 4 252 4 570 4 933 5 135 5 270İtalya 2 372 2 516 2 727 2 769 2 967 | 3 005 2 964Japonya 2 346 2 491 2 607 2 746 2 878 3 035Kanada 3 209 3 448 3 674 3 850 4 002 4 317 4 445Kore 1 135 1 291 1 466 1 645 1 723 1 864 2 035Lüksemburg 4 117 4 152 4 606 4 493 4 445 4 786Macaristan 1 331 1 434 1 511 1 453 1 525 1 559 1 601Meksika 688 731 780 836 892 923 e 916 eNorveç 4 076 4 301 4 612 4 884 5 246 5 348 5 388Polonya 807 857 935 1 061 1 241 1 365 1 389 |Portekiz 1 995 2 212 2 304 2 419 2 548 2 697 2 728Slovakya 1 057 1 139 1 351 1 619 1 862 2 066 2 095Slovenya 1 857 1 960 2 106 2 142 2 416 2 524 2 428Şili 798 843 863 958 1 094 1 210 1 202 eTürkiye 520 591 732 840 913Yeni Zelanda 1 974 2 124 2 388 2 447 2 697 2 923 3 022Yunanistan 2 090 2 352 2 610 2 723 2 998 3 106 2 914

Sağlık harcamalarının GSYİH içindeki oranına bakıldığında en yüksek oranın %17,6 ile ABD'de olduğu görülmektedir. ABD'de 2004 yılında % 15,8 sağlık harcamalarının GSYİH'ye oranın 2010 yılında %17,6'ya çıktığı görülmektedir. Aynı yıl ABD GSYİH'nin 14,4 trilyon dolar olduğu dikkate alınırsa yapılan harcamanın ne kadar yüksek olduğu

220

anlaşılmaktadır. Yapılan projeksiyonlar bu artışın devam edeceğini %20'ye çıkacağını göstermektedir. Sağlık harcamalarının GSYİH oranı bakımından ABD'yi %12 ile Hollanda ve % 11,6 ile Almanya izlemektedir. Yukarıda ifade edildiği gibi Türkiye'de sağlık harcamalarına ilişkin veriler Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yayınlanmakta ve OECD'ye gönderilmektedir. Bu kapsamda TÜİK en son 2008 yılına ait verileri yayınlamıştır. Bu verilere göre Türkiye'de sağlık harcamalarının GSYİH' ya oranı 2004 yılında %5,4 iken 2008'de %6,1'e yükseldiği görülmektedir. Türkiye'nin sağlık harcamasının GSYİH' ya oranında önemli bir artış olmasına rağmen diğer OECD ülkeleri ile kıyaslandığında oldukça düşük olduğu görülmektedir. Bu oranında yükseleceği tahmin edilmektedir.

Tablo 8.6: Toplam Sağlık Harcamalarının GSYİH'ye Oranı(%)

221

Ortalama yaşam süresinin artması ve buna bağlı kronik hastalıkların ve yetersizliklerin artması, sağlıkta yüksek maliyetli ileri teknoloji kullanımı, emek yoğun bir sektör olması, sağlık bilincinin artması, gelir artışı ile birlikte sağlık harcamaları talebinin artması gibi nedenlerden ötürü sağlık harcamalarında artış görülebilmektedir.

Aslında teknolojik ilerleme, birçok sektörde daha ucuz ve daha iyi ürünler elde edilmesine neden olurken sağlık sektöründe, genellikle maliyetleri düşürmek yerine artırmaktadır. Sağlık hizmeti sunanlar kendilerini, sağlık alanındaki en son yenilikleri kullanma konusunda hem mesleki hem de hasta memnuniyeti açısından baskı altında hissetmektedirler ki bu da çok yüksek maliyetleri olan son teknoloji tıbbi teknolojinin kullanılması anlamına gelmektedir.

Sağlık hizmetlerinin maliyetleri ile ilgili diğer bir gösterge tıbbi bakım maliyetlerindeki artış ile tüketici fiyat indekslerindeki artış arasındaki ilişkidir. Uzun yıllardır birçok ülkede tıbbi bakım maliyetleri tüketici fiyat endekslerinden daha hızlı artmaktadır. Tıbbi bakım maliyetlerindeki hızlı artışın devam etmesi beklenmektedir.

Sağlık Turizmiİkamet edilen yerden başka bir yere herhangi bir sebeple sağlık hizmeti almak için

yapılan planlı seyahate ''Sağlık Turizmi", seyahat edene de "sağlık turisti" denir. İnsanlar genellikle bekleme süresinin uzunluğu, tedavinin ekonomikliği veya daha nitelikli sağlık hizmeti gibi nedenlerle sağlık hizmeti almak üzere bir ülkeden başka bir ülkeye gitmektedirler. Sağlık turizmi 1990'lı yıllarda ortaya çıkmış ve oldukça önemli gelişmeler göstermiştir. Sağlık turizmi giderek önem kazanan bir uygulama haline gelmektedir. Birçok insan kendi ülkesinde yüksek teknolojili sağlık hizmetleri ve profesyonel insan kaynaklarının az olmasından, tedaviyle birlikte tatil yapma isteğinden, sağlık hizmetlerinin kendi ülkelerinde pahalı olmasından, daha kaliteli sağlık hizmeti almak istenmesinden, kronik hastaların, yaşlıların ve engellilerin başka ortamlara gitme ve tedavi olma isteklerinin olmasından ötürü sağlık hizmetleri almak için başka ülkelere gitmeyi tercih etmeye başlamışlardır. Sağlık turizmi, tedavi amacı ile yapılan seyahatlerdir. Sağlık turizmi hastaların ve hasta ailelerinin rahatlığını sağlamak için tıbbi seçenekleri sunmayı hedeflemektedir. Sağlık turizmi; Tıp Turizmi, Termal Turizm ve Yaşlı ve Engelli Turizmi olmak üzere 3 ana başlıkta değerlendirilmektedir.

Türkiye gelen turist sayısı açısından Dünyada 7. sıradadır. Yılda yaklaşık 30 milyon turist gelmektedir. Sağlık Bakanlığının 2010-2014 stratejik eylem planında Türkiye'nin sağlık turizminde lider konuma gelmesi hedeflenmiştir. Sağlık turizminde Türkiye'nin önemli avantajları bulunmaktadır çünkü Türkiye jeotermal kaynak zenginliği ve potansiyeli açısından dünyada ilk yedi ülke arasında yer almakta olup, Avrupa'da birinci sıradadır. Sağlık turizmi ve turistin sağlığı ile ilgili hizmetleri yerine getirmek üzere Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü'ne bağlı Sağlık Turizmi Daire Başkanlığı kurulmuştur. Sağlık turizmi sağlık kurumları için önemli bir alternatifi finansman kaynağı haline gelmiş durumdadır. Sağlık kurumlarının gelecek trendlerinde sağlık turizmine yönelik girişimler yapılmalarının faydalı olacağı düşünülmektedir.

Sonuç

222

Sağlık Kurumları Finansal Yönetiminde Gelecek Trendler bölümünü, Dünya Sağlık Örgütü Avrupa ofisinin 250'den fazla sağlık yöneticisi ve çalışanının katılımıyla Danimarka, Almanya, Hollanda, Norveç, Portekiz, İsveç, İsviçre ve İngiltere'de yürüttüğü çalışmalarla, sağlık sektörünün 2022 yılı için hazırladığı senaryolarla bitireceğiz.

Bu senaryoya göre; 2022 yılında sağlık sektörü dünyanın en büyük sektörü olacak ve bu sektörü turizm sektörü izleyecek. 80'li yaşlara kadar yaşayacağı beklenen yüksek gelir grupları ile beklenen yaşam süresi çok daha az olacak yoksul gruplar arasındaki çizgi belirgin olacak. Antibiyotiklerin yanlış kullanımı konusunda geç alınmış önlemler bulaşıcı hastalıkların yayılmasına neden olacak. Doğumda beklenen yaşam süresi artacak. Bunun sonucu olarak Alzheimer ve diyabet gibi kronik hastalıkları olan daha fazla birey olacak. Yanlış beslenme, sigara-alkol kullanımı ve stres gibi faktörler nüfusun sağlığını olumsuz yönde etkileyecek. Hastalar sağlık sistemi içerisinde etkin hale gelecek ve daha çok sayıda hasta-tüketici dernekleri olacak. Sağlık harcamaları GSYİH'nin %12,5'ini oluşturacak. Transplantasyon, bazı yüksek maliyetli girişimler ve bazı ilaçlar sağlık sigortası kapsamından çıkarılacak. Bazı ülkelerde yaş sınırlamaları getirilirken bazılarında ise sigara kullanıcılarına sağlık sigortası kapsamlarında sınırlamalar getirilecek. Her ne kadar hastanelerin dış görüntüsünde büyük değişiklikler olmayacaksa da çalışma şekillerinde ciddi anlamda değişmeler meydana gelecek. Hastaneler bilgi, tanı ve önerilerini birinci basamağa video ve uzaktan görüntülerle verecek.

Bu gelişmeler sağlık kurumlarında finansal yönetimin önemini artıracak ve finansmanı öncelikli bir fonksiyon haline getirecektir.

ÖZET

Tüm sektörlerde olduğu gibi sağlık sektöründe de hızlı gelişmeler meydana gelmektedir. Hızla gelişen teknoloji, nüfus yapısı, yaşam koşulları, beslenme koşulları ve değişen hastalık dokuları sağlık hizmetlerinin sunumunu doğrudan etkileyebilecek unsurlar olarak karşımıza çıkabilmektedir. Sağlık alanında içinde bulunulan değişim sürecini anlayabilmek ve gelecekte bu alanda olabilecek gelişimleri öngörebilmek hem ulusal sağlık politikalarına yön verebilmek hem de sağlık kurumları özelinde etkili ve verimli sağlık hizmetleri sunabilmek için planlamalar yapmak açısından son derece önemlidir.

Avrupa Yaşam ve Çalışma Koşullarını İyileştirme Vakfı 2003 yılında Sağlık ve Sosyal Hizmetlerin Geleceği raporunda sağlık alanını etkileyebilecek en önemli unsurları demografik değişiklikler, beklentilerin yükselmesi, sağlık bilişiminde gelişmeler ve yeni tıbbi teknolojiler, sağlık hizmetlerinin maliyetinin artması olarak sıralamıştır. Meydana gelen bütün yeniliklerin sağlık kurumlarının finansman boyutuna yansımaları önemlidir.

Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetim kitabının bu bölümünde, sağlık kurumlarında gelecekte önemli olabilecek faktörlere demografik değişiklikler, beklentilerin yükselmesi, sağlık bilişiminde gelişmeler ve yeni tıbbi teknolojiler ve sağlık hizmetlerinin maliyetinin artması başlıkları altında değinilmiş ve Türkiye'deki durum ele alınmıştır.

Yararlanılan Kaynaklar

223

Ak, R. Ve Çayırlı T. (2011). Randevu Sistemlerinin Kalite ve Verimlilik Açısından Önemi: Literatür ve Uygulamadaki Örnekler. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü III. Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Sözel Bildiriler Kitabı. Beylik, U., Önder, Ö., Güler H., Öztürk, A. (Ed). Ankara.

Akar, Ç. Şahin, 1 Gider, Ö. ve İnan, N. (2001). Hastanelerin Finansal Yönetiminde Gelecek Trendleri. Yeni Türkiye Dergisi Sağlık Özel Sayısı, 7 (40) Ankara.

Akdağ, R. (Ed). Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programı ve Temel Sağlık Hizmetleri (2008). Sağlık Bakanlığı. Ankara. Kasım 2002-2008.

Avcı, C. Avtan, L. Özmen, M.M. (2007). Yeni Ufuklara: Robotik Cerrahi. Bilim ve Teknik Haziran 2007 Sayısı Ekidir. TÜBİTAK.

Başbakanlık Devlet Planlama Teşkilatı. Sosyal Sektörler ve Koordinasyon Genel Müdürlüğü (2007). Türkiye'de Yaşlıların Durumu ve Yaşlanma Ulusal Eylem Planı. Yayın No DPT: 2741. http://ekutup.dpt.gov.tr/.

Berman, Howard, Weeks, Lewis E. ve Kukla, Steven F. The Financial Management of Hospitals, 8th Ed., Michigan:Health Administration Press, 1994.

Berwick, D. (1999.) Knowledge Always on Call. Modern Healthcare 29 (39):2.

Demirhan, A. ve Güler, İ. (2011). Bilişim ve Sağlık. Bilişim Teknolojileri Dergisi 4( 3).

Devlet Planlama Teşkilatı. Dokuzuncu Beş Yıllık Kalkınma Planı (2007-2013). Ankara,2006.

Devlet Panlama Teşkilatı. (2007). Türkiye'de Yşlıların Durumu ve Yaşlanma Ulusal Eylem Planı. Sosyal Sektörler ve Koordinasyon Genel Müdürlüğü. http://ekutup.dpt.gov.tr/

Dwyer, W. (1999). Toward a Bionic Future. Modern Healthcare. 29 (39):14.

European Commission (2009). Special issue on healthcare Healthy ageing and the future of public healthcare systems. Directorate-General for Research Socio-economic Sciences and Humanities. EUR 24044 EN.

European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions 2003. Sector Futures The future of health and social services in Europe.

European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions 2004. Sector Futures The future of health and social services-Visions for the future.

Evde Bakım Hizmetleri Sunumu Hakkında Yönetmelik. Yayınladığı Resmi Gazetenin Tarih ve Sayısı: 10.03.2005/25751.

Hallam, (1999). Someone's Watching. Modern Healthcare 29 (39):24.

Hasta Hakları Uygulama Yönergesi. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel MüdürlüğüYayınladığı Tarih ve Sayısı: 26.04.2005/3077.

Hasta Hakları Yönetmeliği. Yayınladığı Resmi Gazetenin Tarih ve Sayısı: 01.08.1998/23420. Joint Commission International, 2012. tr.jointcommissioninternational.org

224

Kılavuz, E. (2010). Sağlık Harcamalarındaki Artış ve Temel Bakım Hizmetleri. Sosyal Bilimler Enstitüsü 29 (2): 173-192.

Modern Health Care, Special Isssue September 27, 1999.Morrison, I. (1999). Creating a Vision From our Values. Modern Healthcare 29 (39):30.

OECD (2012). OECD Health Data 2012: OECD.

OECD Health Data: OECD Health Statistics.

OECD Sağlık Sistemi, İncelemeleri, TÜRKİYE. OECD ve Dünya Bankası, 2008.

Ömürbek, N. Ve Altın, F.G. (2009). Sağlık Bilişim Sistemlerinin Uygulanmasına İlişkin Bir Araştırma: İzmir Örneği. SDÜ Fen Edebiyat Fakültesi Sosyal Bilimler Dergisi, 19:211-232.

Pallarito, K. (1999). Do-it Yourself Health Insurance. Modern Healthcare 29 (39):23.

Rechel, B. Wright, S. Edwards, N. Dowdeswell, B. McKee. M. (2009). Investing in Hospitals of the Future. World Health Organization European Observatory on Health Systems and Policies.

Sağlık Bakanlığı, 2012. www.saglrk.gov.tr

Sağlık Bakanlığı, 2012. www. saglıkturizmi.gov.tr

Sağlık Bakanlığı Bilgi İşlem Daire Başkanlığı Türkiye Sağlık Bilgi Sistemleri Eylem Planı. 2004.

Sağlık Bakanlığı, RSHMB, Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, (2004). Türkiye Ulusal Sağlık Hesapları 1999-2000, Ankara: İ.Aygün Ofset. Sağlık Bakanlığı Stratejik Plan, 2010-2014.

Sağlık Bakanlığınca Sunulan Evde Sağlık Hizmetlerinin Uygulama Usul Ve Esasları Hakkında Yönerge. Yayınladığı Tarih ve Sayısı: 01.02.2010/3895.Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Yaşlı Sağlığı Modülleri-Eğitimciler İçin Eğitim Rehberi, 2011.

Sağlık Turizmini Geliştirme Derneği (2009). Türkiye Sağlık Turizmi Rehberi. C&B Basımevi. İstanbul.

Saphir, A. (1999). Forever Young. Modern Healthcare 29 (39):28.

Savaş, B.S. Karahan, Ö. ve Saka, Ö. Health Care Systems in Transition: Turkey. Ed.Thomson, S. ve Mossialos, E. European Observatory on Health Care Systems. 2002; Copenhagen.

Shaw, C. (2006). Avrupa'da Hastane Akreditasyonunun Geliştirilmesi. Dünya SağlıkÖrgütü. Çeviri: Karataş, S.T. (2008) Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı.

Tan, J. Cheng, W.c Rogers, W. (2002). From Telemedicine To E-Health: Uncovering New Frontiers of Biomedical Research, Clinical Applications and Public Health Services Delivery, Journal of Computer Information Systems, Special Issue.

225

Tengilimoğlu, D., Işık, O. ve Akbolat M. (2009). Sağlık İşletmeleri Yönetimi. Ankara: Nobel Yayın Dağıtım.

Türkiye İstatistik Kurumu, 2011 www.tuik.gov.tr

Türk Akreditasyon Kurumu, 2012. www.turkak.org.tr

Zuckerman, A. (2000). Creating a Vision for the Twenty-First Century Healthcare Organization. Journal of Healthcare Management 45 (5) September/October.

226