El paciente con insuficiencia cardiaca en el final de la vida: coordinación de los cuidados paliativos

S. Ruiz Bustillo21/03/2009

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¿ Por qué debemos plantearnos cuidados

paliativos en la IC?

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• Patología letal:– 40% mortalidad 1er año– 45%-75% mortalidad en 5 años

• Patología sintomática:– 60-88% disnea– 60-88% dolor– 49% ansiedad

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¿Qué pacientes precisan cuidados paliativos?

5Algoritmo Cleveland Clinic

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¿Qué opinan los pacientes?

8• Calidad de vida

– excelente 0%– Muy buena 3%– Buena 33%– Regular 42%– Mala 22%

• ¿Técnicas de reanimación?– 40% No

• Cuidados en fase terminal– 66% cuidados paliativos– 34% terapia más agresiva

• Preparición para el momento de la muerte– 50% cuidados en domicilio– 41% soporte religiosos

Formiga et al. Q J Med 2004; 97:803-808

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¿Qúe dificultades nos encontramos para mejorar

el cuidado terminal?

10Específicas de la enfermedad• Percepción general de patología “benigna” en comparación

con neoplasias• Trayectoria impredecible

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Específicas de los profesionales

• Profesionales de la cardiología precisan formación en cuidados paliativos (¡transmitir la información!)

• Profesionales de los cuidados paliativos necesitan formación en manejo de los síntomas en la IC

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¿Qué dificultades nos encontramos para

transmitir la información?

13• Específicas de la enfermedad– dificultad en el pronóstico

• Específicas del paciente– dificultad comunicación población anciana– alto porcentaje de co-morbilidad– miedo a realizar preguntas

• Específicas de la especialidad– enfocada en la curación– poca costumbre de discutir el final de la vida– miedo a producir desesperanza– desconocimiento del momento adecuado para derivar a servicio

de cuidados paliativos

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¿Qué incluye el tratamiento paliativo?

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• Control de los sintomas (disnea, dolor, nauseas, fatigabilidad, tos persistemte, palpitaciones, insomnio)

• Información clara• Preservar al máximo la autonomía• Evitar tratamientos que alarguen

sufrimiento• Disminuir la carga familiar• Sedación en fase terminal si necesaria

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Nuestra experiencia

17Paciente hospitalizado

C u id ad o s pa lia tivo s en d om ic ilio

C o n ta c to co n la e n fe rm e ra d e e n la ce

S i

T ra sla d o a cen tro e spe c ia liza do

In te rco n su lta se rv ic io cu ida d o s p a lia tivos

N o

¿ P ue d e o qu ie re e l p a cie n te irse a ca sa

18Paciente ambulatorio

• Contacto con primaria para asumir cuidados paliativos

• ¿Qué podemos hacer en hospital de día?– Tratamiento depletivo ev– Tratamiento de la anemia– Tratamiento inotrópico intermitente

19Importancia de la anemia en pacientes con IC

0

10

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40

50

60

70

80

I I I I I I IV

% Hb<12

*% de pacientes en una cohorte de 142 pacientes con IC controlados en una UIC con Hb < 12 g%

20¿Tratamiento de la anemia en la IC?

La anemia es un factor de riesgo depeor evolución en pacientes con IC

El tratamiento de la anemia con rHuEPO + Fepuede modificar positivamente la evoluciónde estos pacientes en términos de funciónventricular, capacidad de esfuerzo y morbi

mortalidad

*J Am Coll Cardiol 2000;35:1737

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¿Inotrópicos ambulatorios?

• infusión intermitente inotrópicos: controversia

• pequeños estudios aleatorizados: dobutamina o milrinona, produce una mejoría hemodinámica y en algunos casos sintomática asociada a un aumento de la mortalidad (aumento de la concentración de AMPc y calcio intracelular, estimular la apoptosis y arritmias ventriculares)

22Levosimendan

• sensibilizador del calcio (inotropo-positivo, vasodilatador)

• LIDO, REVIVE II, SURVIVE: mejora parámetros hemodinámicos, no reducción mortalidad

• Varios estudios pequeños, no aleatorizados, sugieren mejora parámetros hemodinámicos y seguridad con infusión intermitente

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¿y el DAI….?

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• Plantear desconexión si se considera tratamiento paliativo

• No guías de actuación

• Decisión conjunta con paciente y familia (consideraciones religiosas, éticas, valorar ansiedad)

25Importancia colaboración con atención primaria

• Enfermera de enlace con primaria

• Enfermera gestora de casos

• Interconsulta directa con facultativos o enfermera especializada

• Dudas pacientes o familiares

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