Rosa MartRosa Martíín Villarroeln VillarroelMMªª Dolores DomDolores Domíínguez Lavadonguez Lavado

Enfermeras de la U.E.T.D. de BadajozEnfermeras de la U.E.T.D. de Badajoz

33ºº

22ºº

11ºº

Analgésicos no opioides

Opioides débiles

Coadyuvantes

Opioides potentes

44ºº

Técnicas neuromoduladoras

y neuroquirúrgicas

1º escalón de la escalera analgésica

Forman un grupo muy heterogéneo

Dolor leve o moderado

Su acción la ejercen a través de mecanismos centrales (-) y periféricos (+)

Metamizol

Paracetamol

AINEs

Antiinflamatorios no esteroideos

Comparten el mismo mecanismo de acción

Inhiben la acción de la enzima ciclooxigenasaciclooxigenasa bloqueando la producción de prostaglandinasCOX 1COX 1 COX 2COX 2

Tracto gastrointestinalRiñonesPlaquetasOtros

lugar de la lesión

Escasa afectación del S.N.C.

Nula adicción

Tolerancia mínima

Efecto techo de analgesia

Analgésica

Antipirética

Antiinflamatoria

Antiagregante plaquetaria

Se absorben por vía oral en un 90%

No son recomendables en niños

Pasan la barrera placentaria y hematoencefálica

En concentraciones muy bajas pasan a leche

La comida reduce la velocidad de absorción, pero no la cantidad total absorbida

Mayor duración del efecto terapéutico

PiroxicamFeldene®

MeloxicamParocin®

DiclofenacoVoltaren®

Mayor rapidez de acción

MetamizolNolotil®

KetorolacoToradol®

IbuprofenoNeobrufen®

Mayor poder analgésico

MetamizolNolotil®

KetorolacoToradol®

ParacetamolTermalgin®

GASTROINTESTINALESNáuseas y/o vómitos

Dispepsia

Estreñimiento

Hemorragia y/o ulcus

RENALESDisfunción

renal

Hematuria

Disuria

CARDIVASCULARESEdema

HTA

S. N. C.Somnolencia

Vértigo

Cefaleas

Ansiedad

HEMATOLÓGICOSProlongación del tiempo de hemorragia

REACCIONES ALÉRGICASPrurito y urticaria

RinitisRinitisAsmaAsma

BRONCOESPASMOBRONCOESPASMO

Aspirina®

analgésico

antipirético

antiinflamatorio

antiagregante plaquetario

Dosis analgésica 500 mg/4-6 horas

Termalgin®

analgésico

antipirético

Dosis analgésica 325-650 mg/4-6 horas

Paracetamol + alcohol Hepatotoxicidad

Buena tolerancia

Elección

Nolotil®

analgésico

antipirético

espasmolítico

NolotilNolotil

Dosis analgésica 500-575 mg/6-12 horasVía IM profunda o IV 2 g/12-24 horas

Analgésico de elección

dolor post-operatorio

dolor post-traumático

dolor cólico

dolor oncológico

Voltaren®

analgésico

antiinflamatorioAntiinflamatorio de elección

enf. reumáticas crónicas

inflamación no reumática

ataque agudo de gota

dolor de cólico renal

Dosis por vía oral 50 mg/8-12 horasDosis de formas retard 75-150 mg/24 horas

33ºº

22ºº

11ºº

Opioides débiles

CodeínaTramadol

Opioides potentes

MorfinaFentanilo

MetadonaOxicodonaBuprenorfinaNaloxona

44ºº

El opio es un látex cápsulas de la adormidera(papaver somniferum)

Opiáceo: derivado natural

Opioide: derivado sintético

Grupo de fármacos que poseen afinidad selectiva por los receptores opioides endógenos.

Actúan ocupando y activando los receptores situados en el SNC y SNP.

Mu (μ)

Kappa (κ)

Delta (δ)

Se consideran como analgésicos de elección para el dolor moderado e intenso.

En las astas posteriores de la médula espinal inhibiendo la transmisión de la información nociceptiva.

A nivel central, en el tálamo reduce la llegada de los impulsos dolorosos.

A nivel límbico y cortical, suprime la sensibilidad dolorosa y el tono desagradable.

ANALGESIA

AGONISTA PARCIAL

ANALGESIA

AGONISTA PURO

Agonistas puros: sustancias que tienen afinidad por los receptores y muestran su máxima eficacia (codeína, morfina, fentanilo)

Agonistas parciales: actúan sobre los receptores pero con menos intensidad intrínseca (buprenorfina)

ANTAGONISTA

Agonistas-antagonistas: son afines a un tipo de receptor y bloquean o neutralizan el efecto sobre otro (pentazocina)

Antagonistas: presentan afinidad por los receptores pero sin actividad sobre ellos (naloxona, naltresona)

AGONISTA ANTAGONISTA

Indicados en dolor moderado-severo

Cuando los analgésicos del 1º escalón no son efectivos

Cuando aparecen efectos secundarios

Los más representativos:

Codeína

Tramadol

Nombre comercial: CODEISAN®, PERDURETAS®

Derivado natural del opio, agonista μ débil

Antitusígeno de acción central (nivel medular)

Además de analgésico es antidiarreico

Vía oral: comprimidos (30 y 50 mg) y jarabe

Dosis máxima 240 mg/día

ASOCIACIÓN CON PARACETAMOL

Nombre comercial: ADOLONTA®, TIONER®, ZYTRAM®

Doble mecanismo de acción

opioide agonista μ débil

inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina

Presentaciones

gotas/pulsaciones (5 gotas = 1 pulsación = 12,5 mg)

cápsulas de 50 mg

comp. retard (50, 75, 100, 150, 200, 300, 400 mg)

inyectables (100 mg)

Comenzar con dosis bajas

Para evitar múltiples efectos secundarios

Náuseas/vómitos/inestabilidad

Cefaleas/somnolencia

Estreñimiento/depresión respiratoria

transitorio de la TA, Fc

Contractura miocárdica

¿Cuándo?

► Tras dosis máximas de 1º y 2º escalón

► Dolor intenso, EVA 6

► Enfermedad neoplásica

▓ Morfina

▓ Fentanilo

▓ Buprenorfina

▓ Metadona

Nombre comercial: CLORURO MÓRFICO®, SEVREDOL®

Agonista puro μ

Alcaloide natural del opio

Metabolismo hepático

Eliminación renal

Dolor intenso agudo y crónico

Nombre comercial: DUROGESIC®

Agonista puro μ

Sistema de liberación constante

Mantiene niveles 72 horas

Durogesic Matrix: se puede cortar

Fiebre o calor extremo

Sudoración exagerada

Manipulación peligrosa

Precaución en inicio en ancianos o caquécticos

Al retirar el parche la analgesia y los efectos adversos continuarán de 12 – 24 horas.

PRECAUCIONES

Comenzar con dosis mínimas de 200 μg que debe consumirse en 15 minutos, si no hay alivio suministrar otra dosis

Dos unidades son las máximas que pueden consumirse en cada crisis, cuando aparezca el siguiente episodio doloroso comenzar con 400 μg

Presentación de 200, 400, 600, 800, 1.200, 1600 μg

200 μg de CFOT = 2 mg de Morfina IV

Nombre comercial: TRANSTEC®

Agonista parcial

Tiene techo analgésico

Dolor crónico estable

Concentración mínima eficaz se alcanza a las 6 horas

Presentación: 35, 52,5 y 70 µg

NO REVIERTE TOTALMENTE

CON NALOXONA

Nombre comercial: METASEDIN®

Agonista μ

Potencia = ó a la morfina

Efecto acumulativo

Variabilidad interindividual

Indicación

pacientes alergicos a la morfina

oncológicos/no oncológicos con componente neuropático

Larga vida media de eliminación 15 y 60 horas

ESTREÑIMIENTO

Somnolencia/sedación

Náuseas /vómitos

Sudoración

Sequedad de boca

Retención urinaria

Depresión respiratoria

Informar al paciente y a la familia sobre la aparición de efectos secundarios

Recomendar adherencia a los tratamientos

Evitar la retirada brusca sin consulta facultativa

Medir y registrar el dolor (turnos) para verificar la eficacia del tratamiento

Atención a posible NIO

Informar al paciente y a la familia sobre la aparición de efectos secundarios

Recomendar adherencia a los tratamientos

Evitar la retirada brusca sin consulta facultativa

Medir y registrar el dolor (turnos) para verificar la eficacia del tratamiento

Atención a posible NIO

Alteraciones cognitivas

Confusión/delirio

Alucinaciones

Mioclonias

Convulsiones

Hiperalgesia y alodinia

Ancianos

Dosis altas de opioides

Tratamientos largos

Delirio previo

Deshidratación

Insuficiencia renal

Con otros fármacos

HIDRATARHIDRATAR

4º escalónTécnicas invasivas

3º escalónOpioides mayores

2º escalónOpioides menores

1º escalónAnalgésicos no opioides

Los coadyuvantes pueden serutilizados en cualquiera delos escalones de la escaleraanalgésica de la OMS

DOLOR

DOLOR

DOLOR

“Grupo muy heterogéneo de fármacos, cuya indicación primaria no es la de analgésicos, pero que son empleados, con distintas finalidades en circunstancias específicas, en pacientes que presentan dolor”

Definición

Principales coadyuvantesantidepresivos

otros

neurolépticos

anestésicos locales

ansiolíticos

antiepilépticos

Inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina bloqueando la transmisión del impulso nociceptivo

Muy útiles en el dolor neuropático (DN)

Además de su actividad analgésica propia, tienen capacidad para potenciar la morfina y otros opioides

Causan muchos efectos secundarios (* ancianos)

El efecto terapéutico suele aparecer a los 20-30 días

Suelen administrarse en monodosis diaria

Se necesitan menos dosis que como antidepresivo

Antidepresivos tricíclicos

1. Acción antidepresiva:Aparece a partir de los 15 días de tratamiento, es > a partir de la 3ª ó 4ª semanaPor la acción sobre la noradrenalina y

serotonina2. Acción analgésica:

Tienen efecto analgésico, incluso en pacientes que no presentan depresión

3. Efecto anticolinérgico:Aparece desde el inicio del tratamiento y es laresponsable de numerosos efectos secundarios

4. Efecto sedativo

ADT: Acciones farmacológicas

DepresiónDolor neuropático

Neuralgia postherpéticaPolineuropatía diabética*Neuralgia del trigéminoAfectación de estructuras nerviosas

Profilaxis de la migraña

AmitriptilinaIndicaciones

ContraindicacionesIAM recienteGlaucomaHipertrofia de próstata

Amitriptilina: Efectos secundarios

Anticolinérgicos

Sequedad de bocaSabor metálicoEstreñimientoRetención urinariaVisión borrosa

Cardiovasculares

Hipotensión posturalTaquicardiaDisrritmiasSíncope (altas dosis)

Otros

Sedación /SomnolenciaTemblor fino

del apetito / de pesoNáuseas, vómitos

de la libido

Evitar el síndrome de retirada

Bajar dosis lentamente

Uso cuidadoso en paciente cardiópata

Evitar el alcohol (potencian el efecto depresor)

Atención en pacientes con manejo de maquinariapeligrosa por somnolencia

Amitriptilina

Precauciones

Su empleo en dolor crónico debe reservarse para casos en que no se obtiene respuesta a los antidepresivos tricíclicos, cuando éstos están contraindicados o aparecen efectos secundarios

El efecto antidepresivo suele tardar de 2 - 4 semanas en aparecer

Los ISRS, en general son mejor toleradosy seguros, y presentan una dosificación

más sencilla

ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Alteración del tracto gastrointestinal (náuseas, diarrea)

Cefalea

Disfunción sexual

Ansiedad

Sedación

ISRS

Efectos secundarios

Antiepilépticos: los más usados

CarbamazepinaTegretol®

GabapentinaNeurontin®

ClonacepamRivotril®

TopiramatoTopamax®Pregabalina

Lyrica®LamotriginaLamictal®

2ª generación

3ª generación

Es de elección en las neuralgias del trigémino y del glosofaríngeo con paroxismos lancinantes

Su absorción mejora cuando se administra con las comidas

Carbamazepina

► Visión borrosa

► Somnolencia, mareos, vómitos, alteración de la marcha (50%)

► Exantema (20%)

► Leucopenia

► Alteración de la función hepática

PRECISA CONTROLES HEMATOLÓGICOS

Efectos secundarios

Dosis de comienzo: 100 mg/día, con incrementos de 100mg cada día

la dosis cada 3 - 5 días hasta llegar a 600-1200 mg/día repartidos en 3 tomas

Dosis máxima: 1200mg/d

Carbamazepina

Somnolencia

Mareos

Ataxia

Benzodiazepina empleada en algunos tipos de cuadros convulsivos útil en cuadros dolorosos donde los antiepilépticos son eficaces

Clonazepam

Efectos secundarios

Dosis: 0.2 - 0.25 mg/día

El tratamiento no se considera ineficaz hasta pasadas 4 semanas

Dosis máxima: 8 mg/día

Comprimidos de 0.5 y 2 mg; gotas (1 gota = 0.1 mg)

Clonazepam

Indicado en dolor neuropático

Eficaz en la prevención de las crisis de migraña

Escasas interacciones con otros medicamentos (útil en pacientes polimedicados)

SomnolenciaVértigosAtaxia, Cefalea,Diplopia, Alteraciones gástricas

Gabapentina

Efectos secundarios

Comenzar con dosis de 300mg

Dosis máxima: 3600mg/día

Cápsulas de 300 y 400mg, Comprimidos de 600 y 800 mg

Gabapentina

Indicado en dolor neuropático

No metabolismo hepático

Se excreta por orina

Cápsulas de 25, 75, 150 y 300mg

Efectos secundarios: mareos, somnolencia, visión borrosa, diplopia, vértigo, taquicardia, sofocos, sequedad de boca, estreñimiento, aumento de peso

Pregabalina

► Crema EMLA ®Crema de lidocaína (125 mg) y prilocaína (125 mg)

El efecto óptimo aparece 1 hora tras su aplicación

Aplicar una capa gruesa sobre piel intacta y cubrir con un apósito o vendaje oclusivo

No usar en coronariopatía o arritmia

➡ Efectos secundarios:Palidez

Enrojecimiento de piel

Petequias

Metahemoglobinemia

Otros coadyuvantes

Crema de capsaicina (Capsaicin ® 0.075%, Capsidol ® 0.025%)

Indicada en dolor neuropático: hiperalgesia, alodinia

Conviene aplicarla 3-4 veces al día sobre la zona afectada

Aplicarla con guantes evitando el contacto con ojos, mucosas, heridas o piel irritada

Otros coadyuvantes

Efectos secundarios:

Sensación de calor

Enrojecimientos

Quemaduras

Capsaicina