Dr. Raffaella NennaFacoltà di Medicina e Odontoiatria

Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile

raffaella.nenna@uniroma1.it

le polmoniti acquisite in comunità

ROMA, 10 febbraio 2017Utilizzare con Sapienza la terapia antibiotica

nelle patologie infettive pediatriche

Polmonite: una vecchia malattia

1930

“It is a self-limited disease, and has its course uninfluenced in any way by medicine.” (1892, William Osler)

Polmonite: una vecchia malattia

William B. McIlwane. The Use of Sulfapyridine and Sulfathiazole in General Practice,” Virginia Medical Monthly 68 (1941): 410–411.

Antibiotico resistenza

Definizione di polmonite

Sintomi respiratori insorti acutamente in un bambino precedentemente sano: tosse, tachipnea, rientramenti, dolore toracico, rantoli.

Diagnosi clinica o infiltrato polmonare nuovo alla radiografia del torace.

Febbre > 37.5°

McIntosh K. N Engl J Med 2002;346:429-437

Polmoniti in età pediatrica

Bambino apparentemente sano

Bambino con fattori predisponenti

Polmoniti acquisite in comunità (CAP) (36/1000)

Fibrosi cistica

Immunodeficienza

Discenesia ciliare primitiva

Malformazioni congenite

Bambino ospedalizzato

Polmoniti nosocomiali

Polmoniti atipiche

Agenti eziologici più frequenti nelle polmoniti pediatriche acquisite in comunità

Virus

RSV, Influenza A e B, Parainfluenza 1, 2, 3,

Adenovirus, Rhinovirus, Virus del morbillo.

Mycoplasma

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia

C. Trachomatis

C. Pneumoniae

Batteri

S. Pneumoniae e SBEGA

M. Tubercolosis

S. Aureus

H. Influenzae

L. monocytogenes

Moraxella catarralis

B. Pertussis

Agenti eziologici della polmonite acquisita in comunità in base all’età del bambino

Linee guida CAP

1 La diagnosi di CAP è clinica.La FR è il segno predittivo di CAP più sensibile.

“Segni clinici di polmoniti gravi”l

Lattante Bambino

Temperatura >38.5° >38.5°

Frequenza respiratoria > 70/min > 50/min

Distress respiratorio - Rientramenti Incapacità di moderati-gravi concludere una frase -Alitamento pinne nasali Alitamento pinne nasali

- Cianosi Cianosi- Grunting, Grunting- Apnee intermittenti

Alimentazione Impossibilitati Segni di disidratazionead alimentarsi

Refill capillare > 2 >2

British Thoracic Society Guidelines. Thorax 2011

3 Nei bambini con CAP i dati radiologici e di laboratorio non permettono di distinguere tra forme virali e batteriche.Trattiamo tutti con antibiotici?

NO Sì

Segni e sintomi Virale BattericaTachipnea ++ +++

Febbre + +++

Tosse ++ ++

Letargia + +++

Lavoro respiratorio + ++

Rantoli + (diffusi) +++ (localizzati)

Wheezing +++ +

Grunting + ++

Congiuntivite + ++

Otite media ++ +++

Ipossia +++ +

Alterazione RX torace• Aumento aria • Atelectasie• Addensamento• Versamento

++++++-

-++++++++

A domicilio

(lieve e moderata)

Ricoverati

(grave)

Nascita –30 giorni Non raccomandata Ampicillina + Gentamicina

(MRSA: vancomicina. C.Trachomatis: claritromicina)

1 mese – 3 mesi Azitromicina o Claritromicina

Apiretico: Azitromicina o Claritromicina

Febbrile: Ceftriaxone

> 3 mesi – 18 anni Amoxicillina eventualmente con azitromicina

Ceftriazone + Clindamicina + eventualmente Azitromicina

The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 46°edition 2016

4 Terapia di prima scelta nei bambini > 3 mesi: amoxicillina 80 mg/kg in due dosi per 5 giorni

Dosaggio antibiotici Amoxicillina 90 mg /kg in 2 dosi x 5 giorni x OS

Ampicillina 100 mg/kg/die in 4 dosi EV (neonato > 7 giorni)50 mg/kg/die in 4 dosi EV

Azitromicina- 10 mg/kg die il primo giorno (max 500 mg), 5

mg/kg die giorni 4-5 giorno (max 250 mg) x OS- 2.5 mg /kg ogni 12 ore x 5 giorni per EV

Ceftriaxone 75 mg/kg/die (max 1 gr/die) x 5 giorni per EV

Clindamicina 40 mg/kg/ die in 3 dosi x EV

Gentamicina 5 mg/kg/die in unica dose x EV

Vancomicina 40-60 mg/kg/die in 3 dosi x EV

Polmonite acquisita in comunità

Lieve - moderata

Domicilio

Terapia antibioticaX os X 5 giorni

Grave

Esame obiettivo

O2 terapia se SaO2 < 92%

Emocromo, PCR, emocoltura, elettroliti, RX torace, ricerca

eziologia

Terapia antibiotica x EV x 5-10 gg

Complicanze delle polmoniti Metastatiche

MeningiteAscesso CerebralePericardite EndocarditeOsteomielite e artrite settica

Sistemiche

SepsiARDSS. da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico

Anemia Emolitica Uremica (S.pnumoniae, E Coli O157) Coagulazione Disseminata IntravascolareTrombocitosi secondaria

Polmonari

Pleuropolmonite e empiemaAscesso polmonarePolmonite necrotizzante e fistola bronco-pleuricaPneumotorace e pneumomediastinoBronchite plastica

14

25 15

1

13

118

3

11

61 1

5 2 21

0%

20%

40%

60%

80%

100%

< 2 anni 2-4 anni 5-9anni 10-16

anni

Virus+Virus

Batteri+Virus

Virus

Batteri

Negativo

< 2 anni (N=29)

hRVVRS

S. pneumoniae

M.

pneumoniae

S. pneumoniae

M. pneumoniae

hRV

hMpV

TBC

S. pneumoniae

M. pneumoniae

VRSM. pneumoniaehCoV

TBC C. pneumoniae

Polmoniti 2004-2005 e 2014-2015

VRS

La nostra esperienza

Polmoniti 2004-2005 e 2014-2015

Odobo…2 anni e 2 mesi

• Anamnesi: Da 4 giorni tosse e febbre (40°C)

• E.O. FR 40/min FC 175/min TC 38.8°C. SaO2 94% Rientramenti intercostali e al giugolo.All’auscoltazione del torace: ridotta penetrazione d’aria in regione medio-basale del polmone dx.

• Esami all’ingresso GB 9600 (N 79%), PCR 13.8 mg/dl

Dopo 2 giorni di terapia con amoxicillina per il persistere

della febbre …..

Sede del corpo estraneo

Inalazione di corpi estranei

• Più frequente nei bambini (maschi) sotto i 3 anni d’età.

• I corpi estranei vegetali (noccioline, mandorle, carota etc.) sono i più frequenti e i più pericolosi.

• Diagnosi clinica (riduzione penetrazione d’aria) e radiologica (air trapping localizzato) deve essere preceduta da una attenta anamnesi.

• Diagnosi con il fibrobroncoscopio ed estrazione con broncoscopio rigido.

Midulla et al. Pediatric International 2005;47(6): 663-8

GRAZIE