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Le Polmoniti acquisite in comunità

Agliana Agliana 15 Dicembre 2012

Corrado Catalani – U.O. Mal. Infettive ASL 3 Pistoia

“Qui si parrà nostra nobilitate…”

• E’ la seconda o terza causa di ricovero > 65 a.

• In alcune casistiche ospedaliere è la principale causa di morte in questa fascia principale causa di morte in questa fascia di età (sempre una delle principali)

• Tante regole…nessuna regola…!• Un ottimo esercizio per ripassare i

fondamentali della clinica

CAP

� Incidence: 3-40 cases /1,000 population per year

- 80 % outpatient: low risk of mortality

- 18% non-ICU inpatient: 5-8% mortality

- 2% ICU inpatient: 10-20% mortality

Fry AM et al. JAMA 2005, Torres and Rello Am J Resp Crit Care Med 2010

Ruuskanen O et al. Lancet 2011

- 2% ICU inpatient: 10-20% mortality

� Hospitalization rate is increasing in recent years up to 40-60%, mainly among elderly patients and those with multiple comorbidities

“A” come anamnesi

• L’età: la presenza di sintomi evidenti è inversamente proporzionale all’età. Se si tratta di un soggetto anziano è utile esaminare attentamente il cavo orale

• La comorbidità: insuff. cardiaca, diabete, alcolismo, COPD, HIV

• Un recente ricovero ospedaliero (Health Care • Un recente ricovero ospedaliero (Health Care Associated Pneumonia, HCAP)

• I lavori a rischio: allevatori di bestiame da pascolo, macellai, veterinari

• Gli animali domestici: piccioni, pappagalli, tacchini• La passione per la caccia

L’espettorato• Il volume• Le caratteristiche macroscopiche: mucoide o purulento• Il colore: il viraggio verso il giallo-verdastro è in relazione

alle granulazioni azurofile dei PMN; il rosa-rosso è in relazione alla presenza di sangue: tbc? Si ma non solo!

Questi elementi acquisiscono un’enorme importanza anche nella riacutizzazione della COPD perché correlano molto bene con la presenza di agenti batterici più “impegnativi”

“Grasso o magro pari non sono…”

I limiti dell’esame fisico:• Giovane e vecchio, uomo o donna, grasso o

magro • I precedenti pleurici e la COPD come fattori • I precedenti pleurici e la COPD come fattori

confondenti• Comunque oltre i 3 cm anche l’orecchio più

allenato non arriva ed all’apice anche meno• Ma anche la percussione ed il FVT non sono

banalità , anzi dicono di più dell’ascoltazione

Mettiamogli comunque le mani addosso

• I sintomi respiratori sono le manifestazioni più comuni in medicina di base. Ma su 10 milioni di pz. con tosse solo il 5% aveva una polmonite (J.P. Metlay, 1998)una polmonite (J.P. Metlay, 1998)

• Febbre (65 – 90%), ma anche no• Tosse (75 – 80%), ma anche no• La sensibilità e la specificità della diagnosi

clinica si attestano intorno al 50% (!!!)

Per lo specialista una teoria infinita di agenti eziologici

BATTERI – Comuni1. Strep. Pneumoniae2. Staph. Aureus3. Haem. Influenzae4. Bacteroides spp.5. Fusobacterium spp.6. Peptostreptococcus spp.6. Peptostreptococcus spp.7. Peptococcus spp.8. Prevotella spp.9. E. coli10. Klebsiella pneumoniae11. Enterobacter spp.12. Serratia spp.13. Pseudomonas aeruginosa14. Legionella spp.


BATTERI – Rari1. Acinetobacter spp.2. Actinomyces3. Bacillus spp.4. Moraxella Catarrhalis5. Campylobacter fetus6. Eikenella corrodens6. Eikenella corrodens7. Francisella tularensis8. Neisseria meningitidis9. Nocardia spp.10. Pasteurella multocida11. Proteus spp.12. Pseudomonas pseudomallei13. Salmonella spp.14. Enterococcus faecalis


VIRUS – Comuni nell’adulto1. Influenza A e B2. Virus Respiratorio Sinciziale3. Metapneumovirus umano4. Adenovirus 4 e 7VIRUS – Rari nell’adulto1. Rhinovirus2. Enterovirus2. Enterovirus3. Echovirus4. Coxsackievirus5. Virus di Epstein-Barr6. Cytomegalovirus7. Virus Varicella-Zoster8. Virus Parainfluenzale9. Virus del Morbillo10. Coronavirus11. Herpes simplex – Umano 6


FUNGHI1. Aspergillus spp.2. Candida spp.3. Histoplasma capsulatum3. Histoplasma capsulatum4. Coccidioides immitis5. Mucor spp.6. Ecc. ecc.


RICKETTSIE1. Coxiella burnetii2. Rickettsia rickettsiaeMYCOPLASMI e CHLAMYDIE1. Mycoplasma pneumoniae2. Ch. Psittaci2. Ch. Psittaci3. Ch. Trachomatis4. Ch. Pneumoniae (TWAR)MICOBATTERI1. Myc. Tbc2. Myc. Non-tbc (MAC, Kansasii, chelonei, fortuitum,

scrofulaceum ecc.)


PARASSITI1. Ascaris lumbricoides2. Paragonimus westermani3. Pneumocystis jiroveci3. Pneumocystis jiroveci4. Strongyloides stercoralis5. Toxoplasma gondii

Per il Medico di Medicina Generale, invece…

1) Strep. Pneumoniae2) Haem. Influenzae3) Mycoplasmi4) Chlamydie4) Chlamydie5) Virus pneumotropi (Virus influenzali A e

B, parainfluenzali, VRS, Adenovirus)

CAP: IMPATTO DELLA GRAVITA’SULLA ETIOLOGIA

Gruppo x età PatogeniAdulti Core S. pneumoniae 50%(lieve-moderata) M. pneumoniae 25%

piùfattore di rischio H. influenzae 30%

S. aureus 5%M. catarrhalis 20%L. pneumophila <1%L. pneumophila <1%

Adulti(grave) Core S. pneumoniae 30%

L. pneumophila 15%S. aureus 5%

più BGN & anaerobi fattore di rischio Legionella species

funghi & Nocardiamicobatteri

Definitions of pneumonia

Pneumonia type “Signs, symptoms, and radiologicevidence of pneumonia…….”

Community acquiredpneumonia (CAP)

In the first 48 h of hospital admission

Am J Respir Crit Care Med 2005

pneumonia (CAP) admission

Healthcare associatedpneumonia (HCAP)

In CAP patients with recent contactwith the health system

Hospital acquired pneumonia (HAP)

48-72 h after hospital admission

Ventilator associatedpneumonia (VAP)

48-72 h after endotrachealintubation

Health care -associated pneumonia (HCAP)

Definizione. Un paziente è considerato affetto da HCAP se rientra in uno dei seguenti criteri:

• 1) ha frequentato un Ospedale o Centro Dialisi o ha ricevuto terapie endovena nei 30 giorni o ha ricevuto terapie endovena nei 30 giorni precedenti l’episodio di polmonite,

• 2) è stato ricoverato per almeno 2 giorni nei 30 (90��180 gg) giorni precedenti l’episodio di polmonite, oppure

• 3) risiede in un Ospizio o struttura sanitaria assistita.

HCAP: polmonite associata alle procedure sanitariecaratteristiche cliniche distintive dalla CAP

Caratteristica HCAP CAP pn=126 n=601

• Età 69.5 63.7 <0.001• Comorbidità 95.2% 74.7% <0.001

- BPCO 37% 25% 0.005- cardiopatia cronica 36% 27% 0.04- m. cerebrovascolare 30% 12% <0.001- m. cerebrovascolare 30% 12% <0.001- neoplasia 15% 5% <0.001

• Steroidi 11.9% 4.2% 0.002• Vacc. Influenzale 51.2% 38.2% 0.001• Vacc. Anti-pn 24.6% 17.0% 0.02• Atb precedenti 28.6% 4.8% <0.001• Alterato sensorio 19.8% 10.6% 0.004• Fine score >=130 67.5% 48.8% <0.001

Carratalà J et al Arch. Intern Med 167:1393, 2007

HCAP: polmonite associata alle procedure sanitarie caratteristiche eziologiche distintive dalla CAP

Eziologia HCAP CAP p• S. pneumoniae 28% 34% 0.18• L. pneumophila 2.4% 9% 0.01• H. influenzae 12% 6% 0.02• Da aspirazione* 20% 3% <0.001• Bacilli Gram -neg. 4% 1% 0.03• S. aureus 2.4% 0% 0.005• S. aureus 2.4% 0% 0.005• Atipici & altro 5% 5% ns• Nessun isolamento 33% 44 % 0.02


HCAP: polmonite associata alle procedure sanitarie .III.Note distintive di terapia antibiotica e decorso ri spetto alla

CAP

Caratteristica HCAP CAP p• Atb inappropriati 6% 2% 0.03• Ospedalizzazione 9 gg 8 gg 0.003 • Durata terapia ev 4.8 gg 4. 1gg 0.051• Durata terapia ev 4.8 gg 4. 1gg 0.051• Letalità precoce 3.2% 0 .8% 0.053• Letalità entro 30 gg 10.3% 4.3% 0.007


HCAP vs CAPcaratteristiche eziologiche distintive

nei pazienti ospedalizzatiEziologia HCAP CAP

141(38%) 230(62%)

• S. pneumoniae 13% 19%• S. aureus 10% 6%

- MRSA 3.5% 0.9% • L. pneumophila 0% 0.4% • L. pneumophila 0% 0.4% • Bacilli Gram -neg. 24% 13% • Atipici 0.7% 5.7% • Nessun isolamento 45% 53%• Batteri – PDR 9.9% 2.6• Aspirazione 58% 18%

p <.001

Shindo Y et al Chest 2009, ahead of print

HCAP vs CAPcaratteristiche distintivenei pazienti ospedalizzati

Caratteristica HCAP CAP PEtà media (DS), aa 81(9.8) 69(16.9) <.001Età >65 aa 93% 73% <.001>=2 comorbidità 38% 31% 0.162Ins renale cronica 10% 2% .001Malattia SNC 42% 20% <.001Malattia SNC 42% 20% <.001Nutrizione enterale 10% 0.4% <.001Scarso stato funzionale 57% 11% <.001A-DROP score di gravità <.001- score 0 (lieve) 3% 26%- score 1 o 2 (moderata) 51% 50%- score 3-5 46% 26%

Trattamento inappropriato 21% 10% .038Morti intraospedaliere 21% 7% <.001


Morti intraospedaliere e incidenza di patogeni – PDR in pazienti stratificati per punteggio “A- DROP score” di gravit à

. Mortalità intraospedaliera .Punteggio HCAP CAP* P

(n=141) (n=203)

0 0% 0% .…1-2 11% 2% .0083-5 34% 28% .476. Incidenza patogeni PDR .. Incidenza patogeni PDR .

Punteggio HCAP CAP P(n=77) (n=101)

0 0% 0% …..1-2 22% 2% .0023-5 22% 15% .423


Mortalità intra -ospedaliera

p = 0.02p = 0.02p > 0.05p > 0.05

17.8%17.8%

CAP HCAP HAP

18.4%18.4%6.7%6.7%

Comparison of microbiology results in the Comparison of microbiology results in the CAP and HCAP groupCAP and HCAP group

Chalmers et al. CID 2011;53:107–113

COMMUNITY-ONSET PNEUMONIA

EPIDEMIOLOGY

RISK FACTORS FOR HCAP CAP

RISK SCORE ≥6 RISK SCORE <6

MOST COMMON

ETIOLOGY MOST COMMON

ETIOLOGY

• Streptococcus pneumoniae

• Hemophilus influenzae

• MSSA

• Mycoplasma pneumoniae

• Chlamydia pneumoniae

• Legionella species

• Respiratory viruses (influenza, RSV)

• Pseudomonas aeruginosa

• MRSA

• Acinetobacter species

• Legionella species

• ESBL-Enterobacteriaceae

DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC FLOWCHART OF PNEUMONIA

Severe pneumoniaMIld pneumonia

• Respiratory viruses (influenza, RSV)

• Enterobacteriaceae

TREATMENT TREATMENT

RELATED TO RISK FACTORS:

• RESPIRATORY FLUOROQUINOLONES

(LEVOFLOXACIN 500 mg q12h OR

MOXIFLOXACIN 400 mg q24h)

OR

• THIRD-GENERATION CEPHALOSPORIN

(CEFTRIAXONE 2 g q12-24h OR

CEFOTAXIME 2 g q6-8h) OR

AMOXICILLIN/CLAVULANATE 2.2 g q8h OR

AMPICILLIN/SULBACTAM 3 g q6-8h)

PLUS

• MACROLIDES (AZITHROMYCIN 500 mg qd

OR CLARITHROMYCIN 500 mg q12h)

RELATED TO LOCAL EPIDEMIOLOGY:

• PIPERACILLIN/TAZOBACTAM 4,5 g q6h

OR

• CARBAPENEM (IMIPENEM 500 mg q6h OR 1g q8h)

OR

• ANTI-PSEUDOMONAS CEPHALOSPORIN

(CEFTAZIDIME 2 g q8h or CEFEPIME 2 g q8h)

PLUS

• FLUOROQUINOLONES (LEVOFLOXACIN 500 mg

q12h OR CIPROFLOXACIN 400 mg q8h)

PLUS

• LINEZOLID 600 mg q12h OR VANCOMYCIN ld 15

mg/kg plus 2 g/die CI OR TEICOPLANIN ld 12 mg/kg

q12h plus 6 mg/kg q12h

TREATMENT FAILURE

MODIFY THERAPY ACCORDING TO CULTURE RESULTS. CONSIDER LESS

COMMON ETIOLOGIC AGENTS (COMMUNITY-ONSET MRSA)

CONSIDER ALTERNATE DIAGNOSIS (ARDS, FUNGAL PNEUMONIA)

CONSIDER OTHER SITES OF INFECTION

E se non funziona?

Imperativo rivalutare il pz.1)Non è una polmonite: edema polmonare,

embolia polmonare, carcinoma polmonare2)In causa un patogeno nosocomiale: non 2)In causa un patogeno nosocomiale: non

sensibilità ai farmaci impiegati, farmacoresistenza

3)Il farmaco è corretto ma la dose è sbagliata (scarsa compliance?)

4)Cinetica-biodisponibilità: gastrectomizzato, peso ecc

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