Roger Lehmann
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University HospitalZurich
Roger Lehmann
33. Winterthurer-Tagung 2011Das Neueste vom Diabetes 9. Juni 2011
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Take home Messages
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Diagnostische Werte für 75 g OGTTWer: alle Schwangeren zw. 24. und 28. SSW
Empfehlungen für die Schweiz (Plasmareferenzierte Werte)
Nüchtern ≥ 5.1 mM
1 Std. ≥ 10.0 mM
2 Std. ≥ 8.5 mM
Für Diagnose muss nur 1 Wert diese Grenzen überschreiten
R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706
University HospitalZurich
Blutzuckerzielwerte während der Schwangerschaft (kap. Plasma)
Arbeitsgruppe der SGED• Möglichst Normoglykämie, sofern Therapie sicher
• Nüchtern Wert: < 5.3 mM (Plasma) • 1-h Wert: < 8.0 mM (Plasma)• 2-h Wert: < 7.0 mM (Plasma)
R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706
University HospitalZurich
Inhalt: Neue diagnostische und therapeutische Grenzwerte
• Diagnose Gestationsdiabetes: Definitionen
• Diagnostisches Vorgehen und Screening– HAPO-Studie– Neue Schweizer und internationale Richtlinien
• Muss Gestationsdiabetes behandelt werden?– Therapeutische Zielwert?– Wie?
• Take home messages
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Diabetestypen und Geburten?
CH: 80‘000 Geburten pro Jahr• Typ 1 Diabetes mellitus ≈ 160 Geburten/Jahr
• Typ 2 Diabetes mellitus ≈ 1000 Geburten/Jahr
• Spezifische Formen ≈ 600 Geburten/Jahr (unerkannt oder Typ 2 od. GDM)
•Gestationsdiabetes» Anzahl Geburten?
Diabetes Care, 26; 3160-67, 2003Diabetes Care, 27: S88-90, 2004: Position Statement
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Gestationsdiabetes (GDM)
• Diagnose Glukoseintoleranz erstmals während Schwangerschaft
• Definition unabhängig davon, ob Therapie mit Insulin oder Diät, oder ob Zustand nach Schwangerschaft persistiert
• Schliesst Möglichkeit, einer zuvor vorhandenen Glukoseintoleranz oder Diabetes nicht aus
Definition:
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New Recommendations of the Swiss Association for Diabetes and
Endocrinology for Gestational Diabetes Mellitus 2009
Ther. Umschau 2009; 66: 695-706
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Diabetes Care 2010; 33: 676-82
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Diagnostisches Vorgehen?
WHO-Kriterien (1985)ADA-Kriterien (1999)
Nach HAPO: SGED/SSED(2009)
Schwangerschaftsdiabetes: Diagnosekriterien WHO
• 24.-28. SSW: nüchtern 75g Glukose p.o.
• 2-h PG 7.8 mM: Gestationsdiabetes = gestörte Glukosetoleranz
WHO 1985, Genf
Diagnostische Kriterien für GDM
* Venöses Plasma, Glukose Oxidase Methode** nicht notwendig bei 75 g Glukose
Diabetes Care 31, Suppl. 1, S55-S60, 2008
75g oder 100g Glukose
Plasma Glukose* (mM)
Nüchtern ≥ 5.3 1-Stunde ≥ 10.0 2-Stunden ≥ 8.6 3-Stunden** ≥ 7.8
Diagnose GDM:≥ 2 pathol. Werte
Werte von O‘Sullivan and Mahanadaptiert von Carpenter/Coustan
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Gestern: Screeningtests (ADA)
• Einstufig:• OGTT: kosteneffektiv bei Hochrisikogruppen
• Zweistufig• 50g Challenge nach ACOG
• 1h BZ > 7.8 mmol/l (80% mit GDM entdeckt)• 1 h BZ > 7.2 mmol/l (90% mit GDM entdeckt)
• OGTT mit 75 oder 100 g Glukose• (ohne Nutzen: Glukosurie, HbA1c, Fructosamin)
Diabetes Care 31, Suppl. 1, S1-S110, 2008
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Endocrinology and Diabetes
Muss Gestationsdiabete
s diagnostiziert werden?
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To treat or not to treat?
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Muss GDM diagnostiziert werden?
• Absicht Diagnosestellung hat sich verändert über Zeit– Späteres Auftreten Diabetes vs. Risiko Mutter und Kind
• Diagnose von Nutzen, falls: Intervention zu Reduktion Morbidität und Mortalität führt
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Bedeutung des GDM für die Mutter
• 25-63% Patienten nach 10-15 Jahren manifesten Diabetes Typ 2
• Erstmanifestation durch Änderung „Lifestyle“ verzögert!
• Frühzeitige Diabetes-Diagnose Therapie, vor Auftreten von Folge-komplikationen
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Bedeutung für das Kind
• Makrosomie und assoz. Komplikationen?• Schulterdystokie, Hypoglykämie, Sectio
• Verminderung der intrauterinen Fruchttod-Häufigkeit?• v.a. wenn NPG > 5.8 mM in letzten 4-8 Wochen
• Verhinderung von Langzeitproblemen (Barker-Hypothese?• Diabetes• Adipositas
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Wieso behandeln?• Sekretion Insulin fötales Pankreas ab 11. - 15.
Schwangerschaftswoche• Insulinsekretion auf hyperglykämische Reize ab
der 20. SSW• Hyperglykämie und Hyperinsulinämie = wichtige
Ursache für Makrosomie und postnatale Hypoglykämie
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Beziehung mütterlicher BMI und BMI Kind
Green JR et al.: Obstet. Gynecol. 1991: 78; 235-9
12.50
12.75
13.00
13.25
13.50
13.75
14.00
14.25
14.50
15 20 25 30 35 40 45 50
BMI Mutter
BM
I Kin
d
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Endocrinology and Diabetes
Diagnostisches Vorgehen?
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Screening Gestationsdiabetes
• 30 - 50% der Schwangeren ohne Risikofaktoren
• Glukosurie zu wenig sensitiv
• HbA1c und Fructosamin zu wenig sensitiv
• Man muss den GDM suchen!
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Oraler Glukosetoleranztest vs. Nüchternblutzucker in der
Schwangerschaft
Weiss PAM, Gynäkologe 1998; 13: 12-24
70
80
90
100
110
120
130
140
150
14 18 22 26 30 34 38 42
Schwangerschaftswoche
Glu
kose
im K
apill
arbl
ut (m
g/dl
)
Nüchtern1 h2 h
8.3
7.8
7.2
6.7
6.1
5.5
5.0
4.4
3.9Plam
aglu
kose
im K
apill
arbl
ut (m
M)
Schwangerschaftswoche
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Nüchtern Plasma Glukose vs. 50 g oGTT
Perucchini D. et al, BMI 1999Perucchini D, ..Lehmann R, BMJ 1999; 319:812-15
N = 52081% Sensitivität
76% Sensitivität
30% NPG 4.8 mM
Nüchtern-BZ < 4.4 mM:100% Sensitivität Ausschluss GDM (45%)
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Gestern: Screening USZ
Bei allen Schwangeren zwischen 24. und 28. SSW
Nüchtern-BZ
Grenzwert: 4.8 mmol/l
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Grosse internationale, verblindete, Multi-Center Studie
NEJM 2008; 358: 1991-2002
The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcome (HAPO) Study
Ziel: Valide, international einheitliche Grenzwerte für oGTT in der Schwangerschaft
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Design HAPO-Studie: prospektiv, doppelt blind25000 Schwangere aus 4 Kontinenten
BZ < 8.9 mMKeine Info
Keine Therapie
Nüchtern < 5.8 mMNach 2 Std < 11.1 mM
Keine InfoKeine Therapie
Nüchtern > 5.8 mMNach 2 Std > 11.1 mM
InformationStandardtherapie
32. SSWRandom Blutzucker
24-32 (28) SSW75 g oGTT
Venöses Plasma
BZ >8.9 mMInformation
Standardtherapie
BZ < 2.5 mMInformationEvaluation
NEJM 2008; 358: 1991-2002
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Nüchtern Plasma Glukose Kategorien
mmol/l N %< 4.2 4'060 17.4
4.2-4.4 7'532 32.3
4.5-4.7 6'199 26.6
4.8-4.9 2'748 11.8
5.0-5.2 1'893 9.1
5.3-5.5 674 2.9
5.6-5.8 219 0.9
23'325 100
24.7%USZ 4.8 mM30%
NEJM 2008; 358: 1991-2002
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Primärer Kaiserschnitt
NEJM 2008; 358: 1991-2002
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Geburtsgewicht
NEJM 2008; 358: 1991-2002
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6. Internationale Workshop Konferenz Gestationsdiabetes
Pasadena 2008 und Sorrento 2009• Risiko kontinuierlich• Schwierig, Grenzwerte zu bestimmen• Kurven für zu kleine und zu grosse Kinder
überschneidet bei der 3. Kategorie – FPG < 4.8mM, 1 h < 8.7mM und 2 h <7.0mM
• 75% höheres Risiko für Makrosomie bei– FPG 5.1mM, 1 h 10.0 mM and 2 hr 8.5 mM
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Diagnostische Werte für 75 g OGTTAlle schwangere Frauen zw. 24.-28. SSW
Empfehlungen für die Schweiz 2009
(Plasmareferenzierte Werte)
Nüchtern ≥ 5.1 mM1 Std. ≥ 10.0 mM
2 Std. ≥ 8.5 mM
Für die Diagnose muss nur 1 Wert diese Grenzen überschreiten
R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706
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Diagnostische Kriterien Diabetes während Schwangerschaft
Diabetes Care 2010; 33: 676-82
Glykämie Konsensus Grenzwert
Nüchtern -BZ ≥ 7.0 mM
HbA1c ≥ 6.5% (DCCT/UKPDS Standard)
Gelegenheits-BZ ≥ 11.1 mM
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Heute: Kein Screening
• Kein Screening• Aber 75 g OGTT für alle Schwangeren
75 g
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Häufigkeit Gestationsdiabet
es?Gestern: 5-10 %Heute: ? (nach HAPO-Studie)
Diabetes Care 31, Suppl. 1, S55-S60, 2008Diabetes Care, 27: S88-90, 2004: Position StatementDiabetes Care 2010; 33: 676-82
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Häufigkeit von Gestationsdiabetes mit neuen Kriterien (basierend auf
HAPO-Daten)Häufigkeit
GestationsdiabetesNeue Kriterien total 16.1% (100%)NPG ≥ 5.1 mM (92 mg/dl) 8.3% (51.6%)1 h nach OGGT ≥ 10.0 mM (180 mg/dl)
9.0% (55.9%)
zusätzlich zu NPG 5.7% (35.4%)2 h nach OGTT ≥ 8.5 mM 5.0% (31.1%) zusätzlich zu NPG und 1 h Wert 2.1% (13.0%)
} 14.0% (87%)USZ
Diabetes Care 2010; 33: 676-82Editorial: Diabetes Care 2010; 33: 690-1
Nur Nüchtern Plasma Glukose > 5.1 mM würde 7.8% GDM verpassen
Screening für GestationsdiabetesArbeitsgruppe Gynäkologie/Geburtshilfe -
Endokrinologie
• Mai/Juni 2011• Müssen alle Schwangeren einen OGTT erhalten?• Nein, wenn Messung NPG mit Laborgerät
(Variationskoeffizient <3%: Hemocue 201 oder Fuji-Drichem)• NPG 5.1 mM (8.3%) oder• NPG < 4.4 mM (95-100% Sensitivität; 45%)• Falls Nüchternplasmaglukose zuverlässig + sofort gemessen,
Notwendigkeit OGTT bei < 50% der Schwangeren • Abkürzung OGTT auf 1 h, erfasst 87% aller GDM
M. BOULVAIN, M. BRÄNDLE, G. DRACK, I. HOESLI, C. HONEGGERR. LEHMANN, M. SINGER, L. RAIO, A. TROENDLE, R. ZIMMERMANN
75 g
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Blutzuckermessung und Zielwerte
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Blutzucker-Zielwerte während der Schwangerschaft
Empfehlung Arbeitsgruppe SGED
Empfehlungen für die Schweiz 2009 (Plasmareferenzierte Zielwerte)
Präprandial/Nüchtern
< 5.3 mM
1 Std.postprandial
< 8.0 mM
2 Std.postprandial *
< 7.0 mM
R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706
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Therapieoptionen• Ernährung
– Reduktion Kalorien (keine Ketose)– Reduktion und Verschiebung Kohlenhydrate– Keine Protein Unterernährung
• Geringe Gewichtszunahme– Beste Blutzuckerkontrolle mit geringster
Gewichtszunahme• Körperliche Aktivität• Insulintherapie (Metformin, Daonil)
70-80%
20-30
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Körperliche Aktivität zur Behandlung GDM
Jovanovic-Peterson L: Diabetes 1991: 40 Suppl. 2; 179-81
3
3.5
4
4.5
5
5.5
6
0 1 2 3 4 5 6
Weeks
Fast
ing
Plas
ma
Glu
cose
(mM
)
Diet alone
Diet + Physical Activity
* **
* p < 0.001
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Körperliche Aktivität als Therapie des
Gestationsdiabetes
Jovanovic-Peterson L: Diabetes 1991: 40 Suppl. 2; 179-81
0
2
4
6
8
10
12
14Pl
asm
a G
luko
se (m
mol
/l)
Nüchtern 1 h post Nüchtern 1 h postVor Intervention Nach Intervention
DiätDiät + Aktivität
1 h nach 50 g OGTT
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Insulin oder Medikamente beim GDM?
• Insulin ist Therapie der Wahl– Sicher auch während Organogenese– Lange Erfahrung und viele Patienten behandelt
• Falls Instruktion Insulintherapie nicht möglich:– Fehlende Kommunikationsmöglichkeiten– Unüberbrückbare kulturelle Hindernisse
• Metformin=Alternative – Erfahrung auch bei PCOS Therapie– Aber >48% benötigen Insulin
• Ausnahme (Spezialisten): Glibenclamidtherapie– Einziger Sulfonylharnstoff, welcher nicht
plazentargängig
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Insulintherapie
• 25% der Frauen mit Gestationsdiabetes brauchen Insulin, wenn:
• Blutzuckerziele nicht erreicht
• Exzessives Wachstum Foetus– Monitoring mit Ultraschall: Abdomenumfang
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Insulintherapie
Falls Zielwerte innerhalb von einer (max. zwei) Wochen nicht > 90% erreicht:
Insulintherapie
Zeit ist kurz und drängt
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Welches Insulin in Schwangerschaft?
Zugelassen: Actrapid und NPH-InsulinNovoRapid
Informed Consent: Humalog (=Analog)
Verboten: Lantus und Levemir
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Diagnose Gestationsdiabetes: Heute
• Kein Screening mehr (= gestern)• Alle Frauen zwischen 24.-28. Schwangerschaftswoche: 75 g
OGGT– Ausser wenn Nüchternplasma-Glukose 5.1 oder < 4.4 mM
• OGTT vor 24. SSW nicht empfohlen• Nüchtern-Plasmaglukose 5.1 mM in Frühschwangerschaft = GDM
Diabetes Care 2010; 33: 676-82
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Diagnostische Werte für 75 g OGTT Arbeitsgruppe der SGED
Empfehlungen für die Schweiz (Plasmareferenzierte Werte)
Nüchtern ≥ 5.1 mM
1 Std. ≥ 10.0 mM
2 Std. ≥ 8.5 mM
Für die Diagnose muss nur 1 Wert diese Grenzen überschreiten
R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706
87%USZ
Blutzuckerzielwerte während der Schwangerschaft (kap. Plasma)
Arbeitsgruppe der SGED
• Möglichst Normoglykämie, sofern Therapie sicher
• Nüchtern Wert: < 5.3 mM (Plasma) • 1-h Wert: < 8.0 mM (Plasma)• 2-h Wert: < 7.0 mM (Plasma)
R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706
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Therapieoptionen• Ernährung
– Reduktion Kalorien (keine Ketose)– Reduktion und Verschiebung Kohlenhydrate– Keine Protein Unterernährung
• Geringe Gewichtszunahme– Beste Blutzuckerkontrolle mit geringster
Gewichtszunahme• Körperliche Aktivität• Insulintherapie (Metformin, Daonil)
70-80%
20-30
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• 6 Wochen nach Geburt: Reklassifizierung Diabetes• Chance für Prävention Diabetes: Lifestyle Changes
Vorgehen nach Schwangerschaft und Gestationsdiabetes (GDM)?
GDM
NormalGestörte NüchternglukoseGestörte GlukosetoleranzTyp-1 Diabetes (~5%)Typ-2 Diabetes (>90%)Diabetes Sonderform (MODY 2 und 3/1 ) (3-5%)(später: Erneuter Gestationsdiabetes)
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Besten Dank für Ihre
Aufmerksamkeit