RODA DE CASOS 2016Montserrat Castro FornsAnatomia Patològica - CLI

Hospital Comarcal L’Alt Penedés

Cas clínic• Pacient varó de 37 a, natural de Bangladesh que

ingresa a Servei de Medicina interna per estudi de síndrom tòxico de 6 meses de evolució i febre.

• Antecedents personals: - Natural de Bangladesh, últim viatge a Bangladesh març de 2013 (1’5 a). Feia 14 a que vivía a Catalunya. - Casat amb dos fills.

• Antecedents patològics:- Sense alergies farmacològiques conegudes.- Fumador de 1paq/d.- Intervingut de varius de la cama esquerra.

Cas clínic• Exploració física:

Estat general conservat.TA: 100/60. Pes 62.5 Kg (habitual 78 Kg).Sense adenopatíes perifèriques. Senselesions cutànees.Abdomen: sense mases ni megalies. EEII: varius.

Caso clínic

TAC abdominal: glàndulessuprarrenals moltaugmentades de mida, GSI 47x36 mm, GSD de morfología nodular 73x39 mm.

PAAF i BIOPSIA

Diagnòstic diferencial clínic:• Maltia suprarrenal metastàsica

(origen pulmó, mama vs limfoma)• Malaltia neoplàsica primaria SPR

(carcinoma suprarrenal vs feocromocitoma)• Malalties infiltratives

(sarcoidosi, amiloidosi vs hemocromatosi)• Adrenalitis infecciosa

- Tuberculosi- Infeccions fúngiques: histoplasmosi,

paracoccidiomicosi- Tripanosomiasis- VIH: infeccions oportunistes, S. Kaposi

Caso clínic• Serologíes VIH, VHC, VHB, Lúes negatives.• M.tumorals: AFP, CEA, CA 19.9, PSA negatius.• Estudi hormonal exhaustiu: metanefrines en

sang i orina, ACTH en sang, cortisol que permet descartar feocromocitoma i insuficiencia suprarrenal.

• Rx tx y TAC toràc: sense alteracionssignificatives.

• PPD negatiu Inicia tractament empírictuberculostàtic a l’espera de diagnòsticAnatomopatològic

PAAF glàndula suprarrenal

PAAF glàndula suprarrenal

DIAGNÒSTIC CITOMORFOLÒGIC

• Gèrmens encapsulats intracel·lularssuggestius d’infecció fúngica ( Histoplasmacapsulatum )DIAGNÒSTIC CLÍNIC

• Infecció fúngica forma diseminada S’inicia tractament amb Itraconazol

(200 mg/12h).• Bona evolució i va ser alta hospitalaria.

Diagnòstic microbiològic

• A 30 i 37º, en medis de cultiu d’Agar Sang i Agar Xocolata, a les 4 setmanes creixen les colonies

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAT DE LLEVATS ENCAPSULATSHistoplasma capsulatum

ParacoccidiosisCoccidiomicosis

Blastomicosis

Diagnòstic microbiològic

• Les levadures (37 º) son esfériques, refringents, de pared gruixuda.

• Monogemants, mesuren entre 8-15 micres.

• Cél·lula filla de la mateixa mida que la mare, dividides por un “tabique” ample.

Identificació microbiològica:Blastomyces dermatitidis

Fong térmicament dimòrfic que es troba com micel en el terra i la fusta i en forma de llevat en els teixits.

Adrenalitis infecciosa por Blastomyces dermatitidis

Blastomicosis

• Infecció micòtica sistèmica piogranulomatosa, causada por un fong dimòrfic, Blastomycesdermatitidis que afecta; primariament pulmonsformes diseminades : pell, ossos, SNC i altres

• Historia: Malaltia de Gilchrist (1890), infeccióde la pell produida por un protozoo.

Epidemiología: distribució geogràfica.

• Predomina en Nort-América, endémica en els estats del sur i sudest del ríu Ohio, en valls del ríu Mississippi, així como elsestats del medi oest i les provincies de Canadá al voltant dels Grands Llacs i Saint Lawrence Riverway .

• (incidencia 1-10 casos/100.000 hab/any)• Zones hiperendémiques (nort de

Wisconsin amb 40 casos/100.000 hab/any)

• África (Sur África i Zimbabwe), serotipdiferent

• Asia : Israel, Arabia Saudí, India, Orientmitja.

Epidemiología:• Europa: existeixen casos aïllats publicats en

Inglaterra, Suiza, Viena, Polonia, en inmigrants o en individus que han viatjat a zones endémiques.

• A destacar dos casos “autòctons”en Italia.• (Histopathological evidence of North American blastomycosis in Italy: report of two cases

APMIS.2000 Apr;108(4):273-5. s.)

• A España: augment de micosis endèmiques com la Histoplasmosis i la paracoccidiomicosis, pero no de la blastomicosis.

• (Unusual clinical forms in our climate:actinomycosis and cutaneous blastomycosis of thevegetating type . Dermatol Int 1967 jan-Mar;6(1):44-8. Spanish).

• (Spanish blastomycosis, a case for diagnosis. Bull Soc Fr Dermatol Syphiligr. 1972;79(3):238-40.French).

Epidemiología

• Hábitat i fonts d’infecció: Árees de climes templats i humits, terres ácids, rics en detritus vegetals i relacionats amb fusta en descomposició; aprop rius i llags o en zonesexposades a inundacions periòdiques.

• Pot afectar a animals: perro, gatos,…• Edad i sexe: Major incidència entre los 30-50

anys. Predomina en homes.• Ocupació: Traballadors rurals, agricultors i

pagessos.

Patogenia• Porta d’entrada:

1. Vía respiratoria a través de l’inhalació d’espores.- Resposta de l’hosta inicialmente supurativa, seguida de la formació de granulomes no caseificants.- Si el fong no genera respuesta inmunitaria, a 37ºC es converteix en levat, forma mes virulenta, capaç d’ extendres per el pulmó i disseminar-se vía hematògena i afectar altres òrgans.2. Afectació cutánea primaria per inoculaciótraumàtica o inoculació directa en laboratoris.

Patogenia

• Periode d’incubació: - De 3-6 semanes fins que apareixensimptomes respiratoris.- En les formes extrapulmonars el perioded’incubació es molt variable.- Existeixen casos de reactivació al cap d’anys, inclús en pacients previament tractats.

Manifestacions clíniques:

• Son variades i poden cursar des de formes asimptomàtiques a formes diseminades ambafectació multiorgànica. L’òrgan mes freqüentment afectat es el pulmó (50-75%) i dinsde les formes extrapulmonars es la pell (40-80%), os (6-48%), aparell genitourinari (10-30%) i SNC (5-10%).

• Alguns estudis indican una afectaciómultiorgànica en 2/3 de los pacients.

Manifestacions clíniques:Afectació pulmonar

• Neumonía aguda: indistingible de la neumonía bacteriana o vírica.- Rx tx: infiltrats alveolars, mases, patró miliar o reticulonodular.- TAC toràcic: nòduls, consolidació amb o sensecavitació, imàgens de tree-in-bud.

• Neumonía crònica: febrícula, tos productiva, pèrdua de pes, hemoptisis, dolor toràcic.- Ddx: TBC, carcinoma broncogènic.

• Síndrome distrés respiratorio agut: neumonitis difusa, mortalitat > 50%.

Manifestacions clíniques: pell

• Lesió verrugosa , sobreelevada, de bores irregulars, coloració varia del gris al violeta .

• Petites limfadenopatíesregionals.

• Ddx: carcinoma escamós

Manifestacions clíniques: pell

Nòduls subcutànisLesió ulcerada

Lesió cutànea primaria: chancro+linfangitis+linfadenopatíes.

Manifestacions clíniques:Osteomielitis

• Vertebres, pelvis, sacre calota craneal, costelles, ossos llargs.

• Rx: lesió osteolítica.• Afectació articular i de

parts toves per extensió.

Manifestacions clíniques:• Sistema genitourinari:

- Prevalencia del 10-30% - Homes: Prostatitis o orquioepididimitis.- Dònes: endometritis, abscés tuboovàric

• SNC: meningitis (líquit predomini PMN), abscesos cerebrals o epidurals.

• Altres afectacions: mama, ull, tiroides, glàndula suprarrenal, fetge, melsa, laringe…Autochthonous Blastomycosis of the Adrenal:First Case Report from Asia. Am J Trop Med Hygiene. 2014 Apr 2; 90(4):735-739.

Poblacions especials:Inmunodeprimits

• Es comporta como un patògen oportunista.• Clínica mes agresiva: afectació pulmonar

difusa amb derrame pleural important.• Mortalitat >40%.• Recaigudes frequents.

Com fer el diagnòstic????

• Visualització del llevat en una mostra de teixito exàmen citològic

• Per creixament del microorganisme en un cultiu demostrant el dimorfisme tèrmic i elsllevats monogemants

Quin es l’importancia del diagnòsticcitomorfològic????

Iniciar el tractament de manera precoç

DIAGNÒSTIC CITO-HISTOLÒGIC

INICIAR EL TRACTAMENT

DIAGNÒSTIC DE LA RODA DE CASOS 2016

4 .- PARASITS: Lehismania

1 .- Lehismania vs TBC

1 .- Lehismania i Histoplasma

3 .- Histoplasma

MOLTES GRÀCIES

Servei de MicrobiologiaCLI-Vilafranca del Penedés

Dra Laia JouDra Carmina SanjoséTècnics

Servei de Medicina Interna CSAP-Vilafranca del Penedés

Dra Muriel Alvaro

Servei d’Anatomia PatològicaConsorci Laboratori Intercomarcal

Diagnóstico microbiológico (II)

Diagnòstico microbiològic V

Disease manifestation/patient type Preferred treatment Comments

Mild to moderate pulmonary or disseminated disease

200 mg itraconazole orally once or twice per day for 6-12 mo

Treat osteoarticular disease for 12 mo

Moderately severe to severe pulmonary or disseminated disease, but not in the central nervous system

0.7-1.0 mg amphotericin B deoxycholate/kg per day, or 3-5 mg lipid amphotericin B/kg per day for 1-2 wk, followed by 200 mg itraconazole twice per day for 6-12 mo(pulmonary) or 12 mo (disseminated)

Amphotericin B deoxycholate given at a total dose of 2 g can be used for the entire course of treatment, but most clinicians prefer to step-down to itraconazole after initial improvement; lipid amphotericin B products have fewer adverse effects than deoxycholate

Central nervous system disease 5 mg lipid amphotericin B/kg per day for 4-6 wk, followed by an oral azole for at least 1 yr

Azole options for step-down therapy include 200 mg itraconazole twice or thrice per day, 800 mg fluconazole per day, and 200-400 mg voriconazole twice per day

Immunosuppressed patients 0.7-1.0 mg amphotericin B deoxycholate/kg per day, or 3-5 mg lipid amphotericin B/kg per day for 1-2 wk, followed by 200 mg itraconazole twice per dayb for 12 mo

Lifelong suppressive therapy may be necessary for patients whose immunocompetence does not improve

Pregnant patients 3-5 mg lipid amphotericin B/kg per day Systemic azole therapy is contraindicated in pregnancy

Recomendaciones de la IDSA para la blastomicosis(Clinical and Laboratory Update on Blastomycosis. Clin Microbiol Rev 2010 Apr; 23(2): 367-381)

Otras pruebas diagnósticas:

• Serológicas (fijación de complemento y immunodifusión, ELISA), poco utilizadas.

• Técnicas de biología molecular: PCR.• Detección de antígenos en suero y orina

(útil para el seguimiento y respuesta al tratamiento).

Cas clínic (III)

• Exploracions complementaries:- Analítica: VSG 80 mm/h. PCR 25 ng/dl. H: leucos 7640 (FN), Hb 117g/L, Hto 34%, plaq 340000. BQ: glucosa 100 mg/dl, creat 0.9 mg/dl, Na 140 mEq/L, K 4.7 mEq/L, Ca 2.19, bioquímica hepàtica normal, alb 33 g/L, proteinograma (alfa 1 6.9%, alfa 2 13.8%), LDH normal.

Cas clínic (VI):

• Evolució clínica: Aparició d’episodis de sudoració i febre, ambtos i expectoració blanquinosa.Rx tx: sense infiltrats pulmonarsTractament empíric amb levofloxacino durantuna setmana, millorant el cuadre respiratoriamb persistencia de febre i sudoraciónocturna. Es decideix ingrés hospitalari per seguir estudi.

Cas clínic

• PAAF i biòpsia suprarrenal (Roda casos)

• Ziehl-Neelsen i PCR para M. tuberculosis Negatius.S’inicia tractament empíric tuberculostàtica l’espera de diagnòstic Anatomopatològic

Diagnòstic microbiològic

• Ziehl- Neelsen y PCR per M. Tuberculosis: negatius, Löwenstein Jenssen negatiu.

• Cultius micològics en Agar Sabouraud i Dermasel a 30º y a las 3 semanas…

Diagnòstic microbiològic

Diagnòstic microbiològic:

Tractament:

• Formes clíniqueslocalitzades

• Malaltia diseminada greu

Itraconazola dosis de 200-400 mg/día por vía oral

Anfotericina B liposomal

3-5 mg/kg/d