CAS CLÍNIC Infecció de sistemes€¦ · demolicions, ús de martell pneumàtic (tracció sobre...
Transcript of CAS CLÍNIC Infecció de sistemes€¦ · demolicions, ús de martell pneumàtic (tracció sobre...
CAS CLÍNIC
Infecció de sistemesd’electroestimulació cardíaca
Alicia Calvo FernándezR3 Hospital del Mar
8 gener 2018
ANTECEDENTS PATOLÒGICS
Home de 47 anys. No AMC.
Hàbits tòxics: fumador actiu de tabac (1 paquet/dia, IA 30 paquets-any). Ex-enolisme greu (10-15 UBEs), actualment abstinent i en tractament amb antabús. Consum habitual de cannabis, heroïna i cocaïna inhalades. En tractament amb metadona.
Situació basal: totalment independent per ABVD. Treballa en demolicions, ús de martell pneumàtic (tracció sobre zona de dispositiu).
ANTECEDENTS PATOLÒGICS
FRCV:- Nega hipertensió, diabetis mellitus o dislipèmia.
ANTECEDENTS PATOLÒGICS:- Malaltia de Hodgkin nodular tipus esclerosi (gener 1987),
supradiafragmàtica, estadi IIA amb afectació mediastímicamassiva. Tractament ab esplenectomia, quimio i radioteràpia. Resposta total. Controls fins 1994.
- TBC pulmonar 1996 (triple teràpia 6 mesos). TBC pulmonar 2003 (quàdruple teràpia).
- Hipotiroïdisme en tractament hormonal substitutiu.
ANTECEDENTS CARDIOLÒGICS
BAV complet. Portador de
marcapassos DDD StJude (Clínica Teknon).
2008
BAV complet amb ritme d’escapament a 40 bpm.
Recanvi de generador per Biotronik Evia (Hospital del
Mar).
Primer episodi d’IC. Fallada en detecció de cable
auricular. Implant de noucable auricular i recanvi del generador de marcapassos
(Sorin DDDR, 03/03/17).
2012 Març 2017 (alta 06/03)
Sense seguiment
Sense seguiment
ANTECEDENTS CARDIOLÒGICS
INGRÉS ACTUAL
Cura de la ferida. Sortida de líquid
serohemàtic.
15/03/17 11/04/17
Infecció local + febre 39ºC.
Sortida de sang i pus per la
ferida quirúrgica.
Descompensació d’IC.
Quin seria el següent pas?
a) TC toràcic. b) PET-TC.c) Extracció d’hemocultius i inici de tractament antibiòtic
empíric.d) Extracció d’hemocultius i espera de resultats.e) Ecocardiograma transtoràcic.
Quin seria el següent pas?
a) TC toràcic. b) PET-TC.c) Extracció d’hemocultius i inici de tractament antibiòtic
empíric.d) Extracció d’hemocultius i espera de resultats.e) Ecocardiograma transtoràcic.
Daptomicina + Cloxacil·lina
INGRÉS ACTUAL
Cura de la ferida. Sortida de líquid
serohemàtic.
15/03/17 11/04/17
Infecció local + febre 39ºC.
Sortida de sang i pus per la
ferida quirúrgica.
Exteriorització del marcapàs.
Descompensació d’IC.
13/04/17
Hemocultius positius
per a S. aureus MS.
Cloxacil·lina
Quin seria el següent pas?
a) TC toràcic. b) PET-TC.c) Ecocardiograma transtoràcic.d) Ecocardiograma transesofàgic. e) Implant de nou marcapàs contralateral.
Quin seria el següent pas?
a) TC toràcic. b) PET-TC.c) Ecocardiograma transtoràcic.d) Ecocardiograma transesofàgic. e) Implant de nou marcapàs contralateral.
Quin seria el següent pas?
a) TC toràcic. b) PET-TC.c) Ecocardiograma transtoràcic.d) Ecocardiograma transesofàgic. e) Implant de nou marcapàs contralateral.
VI lleument dilatat, no hipertròfic. FEVE 45% (hipocinèsia difusa). DLAo lleu. IT severa per possible interferència de cable de MCP amb vel septal. Electrocatéters x3
a cavitats dretes, imatges lineals vibràtils ecodenses adherides a cables en tramauricular
(Fibrina com a primera opció VS vegetacions).
Quin seria el següent pas?
a) TC toràcic. b) PET-TC.c) Ecocardiograma transtoràcic.d) Ecocardiograma transesofàgic. e) Implant de nou marcapàs contralateral.
Quin seria el següent pas?
a) TC toràcic. b) PET-TC.c) Ecocardiograma transtoràcic.d) Ecocardiograma transesofàgic. e) Implant de nou marcapàs contralateral.
Quin seria el següent pas?
a) TC toràcic. b) PET-TC.c) Ecocardiograma transtoràcic.d) Ecocardiograma transesofàgic. e) Implant de nou marcapàs contralateral.
Imatges lineals vibràtils ecodenses adherides a cables en tram auricular
(Fibrina com a primera opció VS vegetacions).
CRITERIS MAJORS
1. Hemocultius positius per a EI:
a. Microorganismes típics compatibles amb EI de 2 HHCC separats: S. viridans, S. gallolyticus (S. bovis), grup HACEK,
S. aureus o enterococcus adquirits a la comunitat, en absència de focus primari.
b. Microorganismes compatibles amb EI obtinguts a partir d’HHCC persistentment positius: almenys 2 HHCC
positius de mostres sanguínies preses >12h o 3 o la majoria d’almenys 4 HHCC separats (almenys 1h entre la
primera i l’última mostra).
c. Un únic hemocultiu positiu per a Coxiella burnetii o un títol d’anticossos IgG fase I > 1:800.
2. Prova d’imatge positiva per a EI
a) Ecocardiograma positiu per a EI:
i. Vegetacions.
ii. Abscés, pseudoaneurisma, fístula intracardíaca.
iii. Perforació valvular o aneurisma.
iv. Dehiscència parcial nova o vàlvula protèsica
b) Activitat anòmala al voltant del lloc d’implant de la vàlvula protèsica detectada per 18F-FDG PET/TC (només si la
pròtesi porta implantada més de 3 mesos) o SPECT/TC amb leucòcits marcats amb isòtops.
c) Lesions paravalvulars definides per TC cardíac.
Criteris de Duke modificats (2015)
CRITERIS MENORS
1. Factor predisponent: Afectació valvular prèvia o ús de drogues per via parenteral.
2. Febre, definida com a temperatura > 38 °C.
3. Fenòmens vasculars (inclosos els detectats només per imatge): èmbols arterials majors, infarts pulmonars
sèptics, aneurisma infecciós (micòtic), hemorràgia intracranial, hemorràgies conjuntivals, lesions de Janeway.
4. Fenòmens immunitaris: glomerulonefritis, nòduls d’Osler, taques de Roth, factor reumatoide.
5. Evidència microbiològica: hemocultiu positiu que no compleixi un criteri major o evidència serològica
d’infecció activa amb un microorganisme compatible amb EI.
Criteris de Duke modificats (2015)
Criteris de Duke modificats (2015)
Criteris de Dukemodificats
EI definitiva:
2 criteris majors
1 criteri major i 3 menors
5 criteris menors
EI possible:
1 criteri major i 1 menor
3 criteris menors
EI descartada:
No es compleixen els criterisd’EI possible.
CRITERIS MAJORS
1. Hemocultius positius per a EI:
a. Microorganismes típics compatibles amb EI de 2 HHCC separats: S. viridans, S. gallolyticus (S. bovis), grup HACEK,
S. aureus o enterococcus adquirits a la comunitat, en absència de focus primari.
b. Microorganismes compatibles amb EI obtinguts a partir d’HHCC persistentment positius: almenys 2 HHCC
positius de mostres sanguínies preses >12h o 3 o la majoria d’almenys 4 HHCC separats (almenys 1h entre la
primera i l’última mostra).
c. Un únic hemocultiu positiu per a Coxiella burnetii o un títol d’anticossos iGG fase I > 1:800.
2. Prova d’imatge positiva per a EI
a) Ecocardiograma positiu per a EI:
i. Vegetacions.
ii. Abscés, pseudoaneurisma, fístula intracardíaca.
iii. Perforació valvular o aneurisma.
iv. Dehiscència parcial nova o vàlvula protèsica
b) Activitat anòmala al voltant del lloc d’implant de la vàlvula protèsica detectada per 18F-FDG PET/TC (només si la
pròtesi porta implantada més de 3 mesos) o SPECT/TC amb leucòcits marcats amb isòtops.
c) Lesions paravalvulars definides per TC cardíac.
Criteris de Duke modificats (2015)
CRITERIS MENORS
1. Factor predisponent: Afectació valvular prèvia o ús de drogues per via parenteral.
2. Febre, definida com a temperatura > 38 °C.
3. Fenòmens vasculars (inclosos els detectats només per imatge): èmbols arterials majors, infarts pulmonars
sèptics, aneurisma infecciós (micòtic), hemorràgia intracranial, hemorràgies conjuntivals, lesions de Janeway.
4. Fenòmens immunitaris: glomerulonefritis, nòduls d’Osler, taques de Roth, factor reumatoide.
5. Evidència microbiològica: hemocultiu positiu que no compleixi un criteri major o evidència serològica
d’infecció activa amb un microorganisme compatible amb EI.
Criteris de Duke modificats (2015)
Criteris de Dukemodificats
EI definitiva:
2 criteris majors
1 criteri major i 3 menors
5 criteris menors
EI possible:
1 criteri major i 1 menor
3 criteris menors
EI descartada:
No es compleixen elscriteris d’EI possible.
Quin seria el següent pas?
a) TC toràcic. b) PET-TC.c) Implant de nou marcapàs contralateral. d) SPECT/TC.e) Escalada de tractament antibiòtic.
Quin seria el següent pas?
a) TC toràcic. b) PET-TC.c) Implant de nou marcapàs contralateral. d) SPECT/TC.e) Escalada de tractament antibiòtic.
Quin seria el següent pas?
a) TC toràcic. b) PET-TC.c) Implant de nou marcapàs contralateral. d) SPECT/TC.e) Escalada de tractament antibiòtic.
PET-TC amb FDG compatible amb infecció de marcapàs i probable
infecció del cable en el seu recorregut a l’aurícula dreta.
Activitat metabòlica septebasal a la paret ventricular esquerra, inespecífica, que podría correspondre a miocarditis.
INGRÉS ACTUAL - Diagnòstics
1. Endocarditis infecciosa sobre marcapàs DDD, diagnosticada per PET-TC. Infecció del cable en el recorregut per l’aurícula dreta.
2. Infecció local i exteriorització del generador del marcapàs.
3. Bacterièmia per S. aureus.
Tractament antibiòtic amb cloxacil·lina (posteriorment canviada a
cefazolina per menys contingut en NaCl).
Quin seria el següent pas?
a) Finalitzar el tractament antibiòtic independentment de la negativització dels HHCC.
b) PET-TC de control a les 2 setmanes. c) Extracció del sistema de marcapàs DDD. d) Ecocardiograma transesofàgic de control a la setmana.
Quin seria el següent pas?
a) Finalitzar el tractament antibiòtic independentment de la negativització dels HHCC.
b) PET-TC de control a les 2 setmanes. c) Extracció del sistema de marcapàs DDD. d) Ecocardiograma transesofàgic de control a la setmana.
Tractament d’infeccions sobre dispositius
Guies britàniques 2014 Guies europees 2015
Dispositiu ATB Dispositiu ATB
Local no complicada
Retirada 10-14 dies VO/EVRetirada completa
4-6 setmanes
Local complicada
Retirada. Dispositiu temporal.
Reimplant diferit.10-14 dies EV
Retirada completa
4-6 setmanes
Infecciósistèmica
Retirada. Dispositiu temporal.
Reimplant diferit.4-6 setmanes EV
Retirada completa
4-6 setmanes i almenys2 setmanes EV després
de retirada del dispositiu
Si no és possible retirada, perlongar finsa 6 setmanes
Reevaluar la necessitat de reimplant.Evitar si és posible els implants temporals.Temps de reimplant variable: - 72 h si absència de bacterièmia- 2 setmanes si afectació endocàrdica
Tractament d’infeccions sobre dispositius
Guies britàniques 2014 Guies europees 2015
Dispositiu ATB Dispositiu ATB
Local no complicada
Retirada 10-14 dies VO/EVRetirada completa
4-6 setmanes
Local complicada
Retirada. Dispositiu temporal.
Reimplant diferit.10-14 dies EV
Retirada completa
4-6 setmanes
Infecciósistèmica
Retirada. Dispositiu temporal.
Reimplant diferit.4-6 setmanes EV
Retirada completa
4-6 setmanes i almenys2 setmanes EV després
de retirada del dispositiu
Si no és possible retirada, perlongar finsa 6 setmanes
Reevaluar la necessitat de reimplant.Evitar si és posible els implants temporals.Temps de reimplant variable: - 72 h si absència de bacterièmia- 2 setmanes si afectació endocàrdica
Quin seria el següent pas?
a) Finalitzar el tractament antibiòtic independentment de la negativització dels HHCC.
b) PET-TC de control a les 2 setmanes. c) Extracció del sistema de marcapàs DDD. d) Ecocardiograma transesofàgic de control a la setmana.
INGRÉS ACTUAL
Cura de la ferida. Sortida de líquid
serohemàtic.
15/03/17 11/04/17
Infecció local + febre 39ºC.
Sortida de sang i pus per la
ferida quirúrgica.
Exteriorització del marcapàs.
Descompensació d’IC.
13/04/17
Hemocultius positius
per a S. aureus MS.
Cloxacil·lina
18/04/17
Primers HHCC
negatius
INGRÉS ACTUAL
Extracció del sistema de
marcapàs DDD (Hospital Sant Pau) + implant de MCP
temporal
21/04/17 02/05/17
Implantació de marcapàs
DDD definitiu contralateral.
11/04/17
23/04/17
03/05/17
INGRÉS ACTUAL
Extracció del sistema de
marcapàs DDD (Hospital Sant Pau) + implant de MCP
temporal
21/04/17 02/05/17
Implantació de marcapàs
DDD definitiu contralateral.
18/05/17
Finalització de
tractament antibiòtic
(4 setmanes des
d’hemocultius
negatius).
ALTA a domicili
GRÀCIES