Ortopedici & Sanitariaprile 201148

Speciale Dispositivi per gli arti inferiori

Il ruolo del tecnico

Roberto Tognella

Piede diabeticoL’approccio ortopedico

Ortesi plantari e calzature adeguate sono decisive

per la corretta cura del piede diabetico e

prevenirne l’aggravarsiN

ella cura del piede diabetico

un ruolo importante

svolgono l’ortesi plantare

e la calzatura; individuare

il presidio più adatto è

fondamentale per garantire i migliori

risultati, prevenendo o ritardando

l’aggravamento del quadro clinico e gli

esiti infausti di questa patologia podalica.

Relazionarsi adeguatamente al paziente

diabetico, adottare il giusto approccio

psicologico al problema è un aspetto

preliminare a volte trascurato ma di

grande importanza per il successo

della terapia e la buona compliance

nei confronti dell’ortesi. «Il paziente

affetto da piede diabetico è un soggetto

da trattare con le dovute attenzioni e

questo non solo per quanto riguarda

la complessità della patologia (quindi

da un lato meramente tecnico), bensì

anche per ciò che concerne l’aspetto

psicologico del problema», spiega

Maurizio Raggi, tecnico ortopedico

del Centro Sanitario di Collegno (TO),

ortosanitaria specializzata nei problemi

del piede. «L’ulcerazione del piede

può non essere stata accettata di buon

grado e il paziente potrebbe non essere

disposto a seguire la terapia ortesica,

per esempio quando gli si prospetta di

portare una calzatura curativa, magari

aperta sul lato anteriore. Ecco che

l’informazione diventa imprescindibile,

il punto dal quale dovrebbe iniziare il

rapporto con un nuovo paziente con

piede diabetico. Spiegare l’intervento

ortopedico e giustificare l’importanza

dell’ortesi plantare e della calzatura

che dovrà accompagnarla al fine del

buon esito della terapia può aiutare ad

allentare quelle resistenze che il paziente

oppone spesso per motivi estetici».

La valutazione podografica«Superate le prime barriere

psicologiche», continua Raggi, «inizia

la parte più tecnica del progetto

terapeutico: la realizzazione del plantare

e il suo abbinamento alla calzatura più

corretta, come indicato dal clinico. Un

primo passo, dopo aver richiesto

la prescrizione medica e, se presenti,

le valutazioni strumentali eseguite

(Rm, ecografia, lastre ecc.), consiste

nel raccogliere dal paziente tutte le

informazioni specifiche riguardanti la

Ortesi plantare e

calzatura hanno

un ruolo molto

importante nella cura

del piede diabetico

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patologia (si soffre di diabete di tipo

1 o 2? ci sono ulcerazioni in atto?).

Acquisite le informazioni necessarie ed

effettuata la presa dell’impronta del piede

su inchiostro, si procede all’ispezione,

palpazione e analisi articolare con il

paziente posizionato sul lettino, presa

per impronta su carta carbone o su

inchiostro che oggi ha la sola funzione

di raccoglitore d’informazioni cartacee

su cui prendere appunti. Dopodiché, la

visualizzazione classica con podoscopio

per definire un quadro ben preciso

sulla staticità del piede e l’esame

strumentale attraverso la valutazione

podografica, esame quest’ultimo che

svolge una funzione molto importante

per avere un quadro preciso del

comportamento del piede diabetico».

Ridurre i carichi pressori«La difficoltà motoria è senza dubbio

una peculiarità del diabetico», prosegue

Raggi. «Dunque, una deambulazione

più lenta che determina un marcato

aumento dei carichi pressori plantari,

perché il soggetto mantiene per un

tempo maggiore il peso sui punti

d’appoggio. Ulteriore aggravante di

questa tendenza a sovraccaricare è,

nel piede diabetico neuropatico, la

scarsa o assente sensibilità, che nel

tempo porterà alla formazione del callo,

successivamente dell’ematoma, al

di sotto di esso, e infine della lesione

ulcerativa. Nel paziente diabetico una

delle più importanti funzioni dello studio

podografico consiste non soltanto

nell’esaminare le pressioni plantari

ma anche nel relazionarle in funzione

del tempo. Parleremo cioè d’integrali

pressione/tempo e forza/tempo e

il dato registrato ci permetterà di

valutare la criticità della deambulazione

durante le diverse fasi del passo.

Ecco quindi che il compito importante

del tecnico ortopedico dovrà essere sia

creare un’ortesi in grado di ridurre tale

carico sia individuare la calzatura più

idonea ad agevolare la deambulazione.

Per individuare al meglio le pressioni

plantari all’interno della calzatura, la

valutazione podografica deve essere

spesso integrata con rilevazioni ancora

più specifiche, utilizzando apposite

solette elettroniche. Grazie a queste

ultime possiamo ottenere informazioni

più particolari sulla postura globale

del piede durante la deambulazione

o osservare picchi di pressione su

patologie specifiche come, in questo

caso, il piede diabetico. I dati raccolti

nei diversi passaggi sono inseriti in

un software d’elaborazione creato

ad hoc che ci permette d’individuare

la migliore soluzione al problema e

redigere un programma terapeutico

mirato. Una delle principali richieste dalla

comunità scientifica e dagli specialisti

in diabetologia è registrare le pressioni

plantari, che si esprimono in N/cm2.

Dalla nostra esperienza i parametri

all’interno della calzatura possono

raggiungere i 50-60 N/cm2, parametro

questo di grande rischio per l’instaurarsi

delle ulcere plantari. Quindi, uno degli

obbiettivi primari del tecnico ortopedico

è quello di riportare questi valori al di

sotto dei 30 N/cm2 fino, nelle migliori

delle condizioni, a raggiungere i 20 N/

cm2, attraverso materiali, assemblaggi,

costruzioni ortesiche e calzature capaci

di gestire questi ipercarichi. Acquisite

tutte le informazioni necessarie si passa

quindi alla costruzione vera e propria del

plantare che avviene, nel nostro centro,

ancora utilizzando il metodo tradizionale.

E questo perché, a nostro parere, una

delle caratteristiche fondamentali di

una buona ortesi plantare è quella

di garantire la giusta compressione,

elasticità, shore differenziati a seconda

della zona del piede, un risultato ancora

oggi ottenibile solo con una costruzione

artigianale, con l’inserimento del

materiale più idoneo nel punto giusto».

Monitoraggio periodico dell’ortesiFondamentale, nel paziente diabetico,

sarà poi il monitoraggio periodico

dell’ortesi plantare. «Al fine di verificare

se i materiali impiegati sono adatti al

paziente», sottolinea Raggi, «grande

importanza rivestono i controlli di

manutenzione ordinaria del plantare,

che noi eseguiamo a distanza di 1, 3 e 6

mesi. Se, per fare un esempio, abbiamo

deciso di utilizzare per un paziente

di oltre 70 kg di peso un plantare

con un basso shore (30-40) perché

la situazione è tale da suggerircelo,

proprio il peso elevato potrebbe

compromettere dopo soli 30-40 giorni

la comprimibilità dell’ortesi; ecco quindi

l’importanza di monitorare il presidio a

intervalli regolari al fine di mantenere

sempre ottimali le sue performance».

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Il ruolo del tecnico

La calzaturaSia per il piede diabetico neuropatico

sia per quello ischemico l’impiego di

una calzatura corretta è fondamentale.

Oggi il mercato propone un’offerta

davvero ampia di scarpe specifiche per

il piede diabetico, preventive e curative.

«La calzatura preventiva deve essere

leggera, realizzata con pellami naturali,

traspirante, di forma sufficientemente

comoda da realizzare un connubio

tra piede, calzatura e plantare e, non

ultimo, deve essere facile da calzare

grazie a sistemi a chiusura a velcro,

particolare quest’ultimo importante

perché per il diabetico allacciare

o slacciare le scarpe può essere

un’operazione complessa», continua

Raggi. «Nella calzatura curativa,

invece, gli standard specifici sono

quelli della regolazione dell’apertura

totale della calzatura per gestire e

controllare avampiede e retropiede,

della morbidezza del pellame, e la

possibilità di avere uno scafo specifico

per introdurvi plantari su cui adottare

scarichi molto precisi e importanti.

Le calzature preventive hanno tutti i

prerequisiti - insieme con l’utilizzo del

plantare - di gestire, di controllare le

pressioni. Nel caso di piede diabetico

neuropatico, si possono consigliare

quando la scala di Wagner è molto

bassa, con valore compreso tra 0 e 1.

Di fronte, invece, a ulcere più gravi, la

calzatura curativa sarà d’obbligo e, in

base alla zona interessata dalla lesione,

potrebbe essere indicata una calzatura

aperta piuttosto che una chiusa in punta

o con calzata notevolmente maggiorata

per permettere d’introdurre un plantare

con specifiche caratteristiche di

scarico. Nel caso, infine, di piede

diabetico ischemico il problema

non sarà più di tipo pressorio,

come nel caso del piede diabetico

neuropatico, bensì circolatorio.

L’obiettivo, in questo caso, sarà quindi

individuare una calzatura capace

di garantire ottima traspirabilità».

Plantare: un lavoro di squadra«Progettare e poi costruire un’ortesi

con le funzioni citate richiede un

lavoro d’équipe in cui diverse figure

professionali intervengono con compiti

specifici all’interno dell’azienda»,

conclude Raggi. «I passi sono

diversi: dallo studio podografico e

dalla valutazione anamnestica del

paziente alla redazione di un progetto

ortesico personalizzato, fino alla

costruzione vera e propria dell’ortesi,

per poi passare prima al collaudo di

verifica in laboratorio e quindi alla

prova sul paziente e alla consegna.

Per la sua complessità il progetto

ortesico nel piede diabetico non può

dunque essere frutto del lavoro di un

singolo individuo ma solo un lavoro di

squadra, in cui le diverse componenti del

gruppo (professionisti attenti, preparati

e messi nelle condizioni di reperire tutte

le informazioni necessarie per eseguire

una specifica fase di lavorazione)

gestiscono con la massima cura tutte le

fasi del processo. Per un progetto con

questi presupposti non c’è quindi spazio

per un lavoro affrettato e superficiale in

cui la produttività è l’unico parametro

considerato; la consapevolezza piuttosto

di aver utilizzato tutti gli strumenti

necessari per realizzare un plantare

davvero ad hoc rimane l’arma vincente».

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Progettare e costruire un’ortesi per piede diabetico richiede un lavoro di squadra

in cui intervengono più figure professionali con compiti specifici