Rm pré operatória - Câncer de Mama
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GUILHERME NOVITA
RM DE MAMAS
QUANDO SOLICITAR?
INDICAÇÕES
• Pesquisa de carcinoma oculto
• Avaliação de implantes
• Rastreamento de mulheres de alto risco
• Suspeita de recidiva ou doença residual
• Discordância entre exames
• Controle após terapia neoadjuvante
• Antes de cirurgias conservadoras
CARCINOMA OCULTO
CARCINOMA OCULTO
Frasson A et al. Doenças da Mama Edição de Bolso Baseada em Evidências, Ed. Atheneu, 2013
CARCINOMA OCULTO
Frasson A et al. Doenças da Mama Edição de Bolso Baseada em Evidências, Ed. Atheneu, 2013
AVALIAÇÃO DE IMPLANTES
ECOGRAFIA
RESSONÂNCIAMAGNÉTICA
MAMOGRAFIANão detecta rutura intracapsular↓ Sensibilidade rutura extracapsular ↑ Especificadade rutura extracapsular (98%)
↓ Sens / Espec rutura intracapsular (60%)↑ Sens / Espec rutura extracapsular (95%)
↑ Sens / Espec rutura intracapsular (90%)↓ Sens / Espec rutura extracapsular (80%)
AVALIAÇÃO DE IMPLANTES
US SEGUNDO LOOK
• RESULTADO BIÓPSIA: carcinoma ductal invasor grau III;
• RESULTADO IMUNO: RE (-) / RP(-) / HER2 (-);
RASTREAMENTO EM ALTO RISCO
↑BENEFÍCIOS
• Cicatriz x recidiva• Assimetrias x lobular• Cisto denso x nódulo sólido• Lesão em única incidência• Lesões múltiplas• Lesões parede• Mastopatia diabética• Incompatibilidade BX• Lesão palpável
BENEFÍCIOS
• Mastite x Ca inflamatório• Distorção da arquitetura• Microcalcificações
EXAMES INCONCLUSIVOS
Incompatibilidade BX
fibroadenoma
Assimetria focal na
MG
Tem exames anteriores ?
não
Tem tradução na US ?
sim
sim
simÉ palpável
clínicamente ?
Estável há <3 anos
Estável há >3 anos
Aumento da lesão
Rastreamento de rotina
Seguimento em 6 meses
Biópsia percutânea
Assimetria explicada por cisto simples
Assimetria explicada por nódulo
Rastreamento de rotina
Biópsia percutânea
não
Rastreamento de rotina
Biópsia percutânea
negativaFazer RM
positiva
não Seguimento em 6 meses
Assimetria x Lobular
Ca lobular
CONTROLE DE TERAPIA NEOADJUVANTErPC
Hylton NM et al, Radiology, 2012; 263(3): 663-72.
CONTROLE DE TERAPIA NEOADJUVANTEDOENÇA MAMÁRIA RESIDUAL
Hylton NM et al, Radiology, 2012; 263(3): 663-72.
CONTROLE DE TERAPIA NEOADJUVANTE
Hylton NM et al, Radiology, 2012; 263(3): 663-72.
SITUAÇÃO CLÍNICA• 52 anos, assintomática.
DÚVIDA: DEVO PEDIR RM DE MAMAS ?
SITUAÇÃO CLÍNICA
Mc Laughlin AS et King TA. Breast Diseases, 2010; 21(3):204-7.
CONTROVÉRSIASA FAVOR:
• Exame de imagem mais sensível.
• Permite melhor seleção de paciente para CC.
• Deve aumentar eficácia das cirurgias:– ↓ reoperações.– ↓ recidivas locais.– Melhorar sobrevida?.
CONTRA:• Pouco disponível.• Alto custo.• Atraso na cirurgia.• Aumenta número de
mastectomias.• Benefícios clínicos não
comprovados.
ACURÁCIA
Houssami N et al., J Clin Oncol, 2008; 26(19): 3248-58.
METANÁLISEMAMA IPSILATERAL
19 ESTUDOS (2.610 PACIENTES)
Maior detecção Indicações precisas de cirurgia
-10%
0%
10%
20%
30%
16.0% 12.8%
ACURÁCIA: 86% - 99%
VPP: 66%
VP/FP= 1,91
Brennan ME et al., J Clin Oncol, 2009; 27(33): 5640-49.
METANÁLISEMAMA CONTRALATERAL
22 ESTUDOS (3.253 PACIENTES)
Total de achados
Câncer CDIS CI
-10.0%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
9.3% 4.1% 1.5% 2.6%
VPP: 47,9%
T médio: 6,9 mm
Maioria pN0 (17/18)
OBS: 11,9% DE CA INCIDENTAL EM RM NEGATIVA
DISPONIBILIDADEE
CUSTO
Kuhl C et al., Breast, 2007; 16: S34-S44.
ARGUMENTOS DEFINITIVOS
• RM é usada com liberalidade em lombalgias e enxaquecas.
• Custo no tratamento do câncer de mama: 0,4% - 2%.
• Biópsias podem ser feitas por localização intraoperatória.
ATRASO NA CIRURGIA
Krishnan M et al., Am J Roentgenol, 2008; 190: A31-A34.
ATRASO NA CIRURGIA70 pacientes (44 com RM)
41
27
Com RM Sem RM
Dias antes da cirurgia
P=0,001
Bleicher RJ et al., J Am Coll Surg, 2009; 209(2): 180-295.
ATRASO NA CIRURGIA577 pacientes (130 com RM)
Tempo total Tempo após a Bx
129.9
56.9
107.5
38.1
Com RM Sem RM
Dias antes da cirurgia
P=0,011
P=0,01
AUMENTO DEMASTECTOMIAS
Houssami N et al., J Clin Oncol, 2008; 26(19): 3248-58.
METANÁLISEMAMA IPSILATERAL
19 ESTUDOS (2.610 PACIENTES)
Conversão para mastectomia Ressecção mais ampla0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
8.1%
11.3%
7.0%5.4%
1.1%
5.9%
Total Correta Incorreta
Bleicher RJ et al., J Am Coll Surg, 2009; 209(2): 180-295.
AUMENTO DE MASTECTOMIAS• Grupo com RM teve ↑ 1,8 na taxa de
mastectomia.
• ↑ 1,8 nas mastectomias entre 2004-2007 comparado a 1994-1998.
McGuire KP et al., Ann Surg Oncol, 2009; 16(suppl 1): 24.
• SEER: ↑ 4,2% a 11% nas mastectomias contralaterais entre 1998 e 2003.
Tuttle TM et al., J Clin Oncol, 2007; 25: 5203-09.
AUMENTO DE MASTECTOMIAS
1997 2000 2003 20060%
10%
20%
30%
40%
50%45% 44%
41%37% 37% 36%
30%
37%
44% 43%
0.11 0.13
0.190.22
Mastectomias RM pré-op
Katipamula R et al., J Clin Oncol, 2009; 27(25): 4082-88.
BENEFÍCIOSCLÍNICOS
TAXA DE REOPERAÇÕES
Bleicher RJ et al., J Am Coll Surg, 2009; 209(2): 180-295.
TAXA DE REOPERAÇÕESCOORTE HISTÓRICA
577 pacientes (130 com RM)
Margens positivas
21.60%
13.80%
Com RM Sem RM
P=0,20
Pengel KE et al., Breast Cancer Res Treat, 2009; 116: 161-169.
TAXA DE REOPERAÇÕESCOORTE HISTÓRICA
349 pacientes (173 com RM)
Margens positivas
13.80%
19.40%
Com RM Sem RM
P=0,17
Mann RM et al., Breast Cancer Res Treat, 2010; 119: 415-22.
TAXA DE REOPERAÇÕESCOORTE HISTÓRICA
267 casos de CLI (99 com RM)
Taxa de reoperações Mastectomia inicial BCS→Mast
27%
45%
7%9%
46%
23%
Com RM Sem RM
P=0,753P=0,010 P=0,013
Tumbull L et al., Lancet, 2010; 375: 563-71.
COMICE TRIALENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Sem RM807 mulheres
RM816 mulheres
R
1623 mulheres
Tumbull L et al., Lancet, 2010; 375: 563-71.
COMICE TRIALENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Com RM Sem RM
CIRURGIA CONSERVADORA 92% 98%
Peso do setor 54g 51g
MASTECTOMIAS 7% 1%
Tumbull L et al., Lancet, 2010; 375: 563-71.
COMICE TRIALENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Margem positiva Reoperação
13%
19%
15%
19%
Com RM Sem RM
p=0,77p=NS
OBSERVAÇÕES:
DIFERENÇA NO CUSTO = U$ 440 p/pessoa
SEM DIFERENÇA EM 133 CLI (Χ2:0,13, p=0,72)
Peters NHGM et al., Eur J Cancer, 2011; 47: 879-86.
MONET TRIALENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Sem RM211 mulheres
RM208 mulheres
R
418 mulheres
Peters NHGM et al., Eur J Cancer, 2011; 47: 879-86.
MONET TRIALENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Houssami N et al. Ann Surg, 2013; 257: 249-55.
METANÁLISE
Houssami N et al. Ann Surg, 2013; 257: 249-55.
METANÁLISE
Houssami N et al. Ann Surg, 2013; 257: 249-55.
METANÁLISE
Gao et al., Int J Radiat Oncol Biiol Phys, 2003; 56: 1038-45.
METANÁLISEMAMA CONTRALATERAL
22 ESTUDOS (3.253 PACIENTES)
Brennan et al.
5 anos 10 anos 15 anos 20 anos
-10%
0%
10%
20%
30%
4.1% 3.0%6.1%
9.1%12.0%
VPP: 47,9%
T médio: 6,9 mm
Maioria pN0 (17/18)
Brennan ME et al., J Clin Oncol, 2009; 27(33): 5640-49.
RASTREAMENTO CONTRALATERALCOORTE HISTÓRICA PAREADA
756 PACIENTES (215 COM RM) ; SEGUIMENTO: 4,6 ANOS
5 anos 8 anos
-10%
0%
10%
20%
30%
6% 6%3%
6%
Com RM Sem RM
p=0,39
Solin et al., J Clin Oncol, 2008; 26(3): 386-391.
Fischer U et al., Eur Radiol, 2004; 14: 1725-31.
RECIDIVAS LOCAISCOORTE HISTÓRICA224 casos (86 com RM)
Com RM Sem RM
1.2%
6.5%p<0,001
MUITOS VIESES
RL NO GRUPO SEM RM MAIOR QUE A MÉDIA
RECIDIVA LOCALCOORTE HISTÓRICA PAREADA
756 PACIENTES (215 COM RM) ; SEGUIMENTO: 4,6 ANOS
5 anos 8 anos0%
2%
4%
6%
8%
10%
3% 3%2%
4%
Com RM Sem RM
p=0,32
Solin et al., J Clin Oncol, 2008; 26(3): 386-391.
Tumbull L et al., Lancet, 2010; 375: 563-71.Drew PJ et al. 31st San Antonio - Oral Presentation – abstract 51.
COMICE TRIALOBJETIVO SECUNDÁRIOSEGUIMENTO MÉDIO: 3,1 ANOS
Com RM Sem RM90%
95%
100%
94%
96%
SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA
p=NS
CONCLUSÕES• DADOS ATUAIS NÃO JUSTIFICAM O USO DA RM.
• DANOS COMPROVADOS ; BENEFÍCIOS TEÓRICOS.
• NÃO HÁ SUBGRUPOS COM INDICAÇÃO ROTINEIRA.
• NECESSIDADE DE ESTUDOS RANDOMIZADOS.
NÃO É POSSÍVEL AFIRMAR QUE A RM NÃO É BENÉFICA
Saiba mais no site:ClínicaURL: http://www.clinicaonline.net/39df8c0536 Palestra de Guilherme NovitaURL: https://www.youtube.com/watch?v=VdV_EXZpvwALinkedInURL: https://br.linkedin.com/pub/guilherme-novita-garcia/34/6a/607FacebookURL: https://www.facebook.com/guilherme.novitagarcia Guilherme Novita GarciaURL: http://guilhermenovitagarcia.com.br/