TRIMESTRALE - ANNO 31° GENNAIO - MARZO 2014 n. 1

RIVISTA DI EDUCAZIONE E PREVENZIONE

In cucin

a con

il diabete

InformazioneSe è buona,

iabetetuttoDDDDD

DOSSIER MEDICO

Attenzione all’ipoglicemia

fa bene

Se Diabete Italia, Sid e Amd sentono il bi-sogno di scrivere e diffondere un comuni-cato congiunto per ammonire sui rischidella cattiva informazione, significa che ilproblema si è fatto davvero serio e che

troppi soggetti, per incompetenza e superficialità,se non peggio, stanno lavorando male, speculandosu sofferenze e speranze di tante persone. Da tantianni questo giornale scrive che il diabete può essereefficacemente combattuto, curato, controllato, sinoal punto di consentire a chi ne è affetto di condurreuna vita del tutto normale. Ma da altrettanto temporicorda che è una patologia seria, per la quale anco-ra manca una cura definitiva e che deve essere af-frontata con tutte le attenzioni necessarie, in assen-za delle quali può generare problemi anche gravi.La corretta informazione è uno degli strumenti piùimportanti per arrivare a padroneggiare bene lacondizione diabetica e mantenersi in buona salute,seguendo un sano stile di vita e la terapia correttaprescritta dal medico. Al contrario, come avvertonoi diabetologi italiani, “la disinformazione uccide”.

Uccide e purtroppo prolifera. Le società scienti-fiche e le associazioni di pazienti sottolineano infat-ti che il fenomeno si manifesta “sempre più spesso”:“sui media e in rete imperversano consigli di “dietemiracolose” in grado di guarire definitivamente dal

diabete e sospendere i trattamenti farmacologici,perfino l’insulina; queste indicazioni vengono spes-so da non addetti ai lavori o da guru senza alcunaqualifica medica, che di queste “diete” fanno un ve-ro e proprio business; sospendere l’insulina nel dia-bete di tipo 1 può portare alla morte e, purtroppo, ègià successo”. Un quadro che ci appare tanto piùdrammatico quanto più ci rendiamo conto che di-pinge una realtà tangibile. Certamente è necessarioche si diffonda il più possibile l’informazione cor-retta (e un ammirevole esempio ci viene dall’Asso-ciazione del Trentino, di cui parliamo in questo nu-mero), confidando nel principio della moneta buo-na che scaccia quella cattiva.

Ma la questione è anche di competen-za delle istituzioni. GiustamenteDiabete Italia, Sid e Amd fanno ap-pello alle autorità sanitarie “affin-ché siano consapevoli di quanto di

ingannevole e potenzialmente pericoloso viene pub-blicamente diffuso e affinché intervengano pressol’opinione pubblica per eliminare procedure senzafondamento scientifico”. E non possiamo che sot-toscrivere la loro conclusione, quando invitano tut-te le persone con diabete e le loro famiglie “a diffi-dare di suggerimenti terapeutici che non abbianol’indispensabile conforto scientifico”.

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Quanto male può farela cattiva informazione

Direttore responsabile: Lorenzo Verlato - Impaginazione: Emanuela Gazzetta - Consulente scientifico: professor Paolo Brunetti - Collaboratori: Stefano VisintinDirezione, redazione, amministrazione e pubblicità: Editoriale Giornalidea S.r.l. - piazza della Repubblica 19 - 20124 Milano - tel. 02/6888775 - fax 02/6888780 -Stampa: HH Global S.r.l. - via San Lazzaro, 46 - 24122 Bergamo - tel. 035.243672 - Registrazione: Tribunale di Milano n. 292 del 9/6/1984. Spedizione in a.p. 45% -Filiale di Milano. Diffusione gratuita. Prezzo a copia euro 0,26. Foto: Fotolia.com: Henry Schmitt; ra2 studio; Jacek Chabraszewski; Serg Zastavkin; Subbotina Anna,vector_master; Africa Studio; vasilijstepanov; yanler; yogo; Anna Kucherova; Brian Jackson; Natika; volff; WavebreakMediaMicro; apops; Rocco Di Biagio; RobertKnescke.

Omaggio della Bayer S.p.a.

di Stefano Visintin

L’Associazione

trentina ha distribuito

un bel video,

realizzato con

la partecipazione

di genitori e ragazzi,

che combatte alcune

errate convinzioni sul

diabete e trasmette

un’informazione

semplice e corretta

sulle fondamentali

nozioni da conoscere

UNA CAMPAGNA INFORMATIVA DI ADG TRENTINO

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Caccia

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Che cos’è l’insulina?Un farmaco per ildoping. E la glice-mia? Una malattiache colpisce chi ha il

diabete. Una persona con il dia-bete può fare sport? No, perchégli mancano le forze. Un belcampionario di sciocchezze, ve-ro? Questo i nostri lettori certa-mente lo sanno. Ma gli altri?Quelli che con il diabete non de-vono fare i conti tutti i giorni? Inmolti casi risponderebbero dav-vero in quel modo, perché, no-nostante la crescente diffusionedi questa patologia, l’informa-zione in materia è ancora caren-te, quando non errata o distorta

anche per chi deve conviverci,specialmente se si trova nella fa-se dell’esordio del diabete.

Interpreti del video sonoproprio i genitori e i bambinidella Adg (da Federica ad Ales-sio, da Giulia a Roberto, da Au-rora a Gianni, insieme con tantialtri), che hanno prestato i lorobei volti al progetto: i primi, gliadulti, si fingono “ignorantoni”(mentre in realtà sono moltopreparati), che alla domanda delbimbo (per esempio, “Sai che

(si legga in proposito anche ilnostro editoriale).

Consapevoli di ciò, un grup-po di genitori dell’Associazionediabete giovanile del Trentinohanno pensato di realizzare unvideo che, attraverso un accatti-vante gioco di domande e rispo-ste, propagasse una buona infor-mazione, capace di smentireconvinzioni sbagliate e luoghicomuni erronei intorno al diabe-te, in particolare quello di tipo1. Così è nato il filmato “Diabe-te di tipo 1 - Quanto ne sai vera-mente? Mettiti alla prova connoi”, rivolto certamente a chinon sa che cosa sia questa con-dizione, ma utile promemoria

INIZ

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all’errore

cos’è il diabete di tipo 1?”) ri-spondono con un clamorosostrafalcione (“Una malattia che

viene agli anziani”). A questopunto segue la replica di un al-tro bambino con la giusta rispo-

presso alcuni Comuni, che,avendo visto il filmato in rete operché in qualche altro modo nesono venuti a conoscenza, cihanno dato l’opportunità di par-

lare alla popolazione organiz-zando incontri aperti a tutti; in-contri ai quali stiamo parteci-pando come Associazione (perspiegare quanto e che cosa fa),come medici (per spiegare la pa-tologia in termini medici) e co-me genitori (per spiegare anchecome il diabete viene vissuto infamiglia, raccontando ogni voltala storia di una famiglia diver-sa). L’interesse e le domandenon mancano e anche questocredo sia un ottimo modo perfare informazione in manierasemplice, ma di sicuro efficace.Alcune farmacie lo stanno giàdiffondendo attraverso i loromonitor, il film è stato messo an-

che sulla homepage di diversescuole (per esempio, il liceo dimia figlia). Qualche medico ciha concesso di proiettarlo suglischermi del proprio studio”.

E non è mancata l’attenzionedei media: per esempio, la tra-smissione Meeting di TrentinoTv ha recentemente invitato irappresentanti dell’Associazionee presentato l’iniziativa. Ancheil sito dell’Orsetto Lino (prota-gonista di un libro educativomolto vicino per ispirazione alprogetto di Adg, come abbiamodocumentato sul numero3/2013) ha deciso di ospitare ilvideo. E se ne è parlato moltoanche sul web in forum dedicatial diabete, che hanno rilanciatoa loro volta il filmato.

“Insomma -commenta Sabri-na con soddisfazione- quello chesperavamo di ottenere è propriosuccesso”. E naturalmente nonfinisce qui: tante porte si sonoaperte, altre ancora potrebberoaprirsi nei prossimi mesi quandole idee sono buone.

C’è un ulteriore ragione persentirsi confortati, che Sabrinatiene a sottolineare: “Il lavorosvolto dal nostro gruppo è ancheriuscito a coinvolgere in questobellissimo progetto i genitori deinuovi bambini diagnosticati. Inquesto modo, è stato possibileaiutarli a superare il momentoforse più difficile, quello dell’e-sordio del diabete, quando èfondamentale capire veramenteche cosa voglia dire vivere que-sta condizione”.

mero di sponsor (che hannoconsentito di coprire i costi del-l’operazione) e ha ottenuto il pa-trocinio della Provincia autono-ma di Trento, del Comune di

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INIZ

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sta (“Il diabete di tipo 1è una malattia autoim-mune che può colpirebambini e giovani, ge-neticamente predispo-sti e che non passa coldiventar adulti”).

Un altro esempio:“Sai come assume l’in-sulina una persona condiabete tipo 1?”, chie-de il ragazzino. “Con lepastiglie”, risponde consicumera degna di mi-glior causa l’adulto. “Propriono! -risponde un’altra ragazzi-na- Noi per il momento abbiamodue possibilità: 1. Le punture,che hanno la forma di una pen-na e che dobbiamo utilizzare4/5 volte al giorno; 2. Il mico-rinfusore, che richiede il cambiodell’ago ogni 3 giorni”. Rispostaesatta.

Come potete constatare, illinguaggio è chiaro e insieme ri-goroso, come si conviene aun’informazione che voglia esse-re corretta e allo stesso tempo difacile comprensione per tutti.

Dove vedere il filmAltre domande le trovate in

queste pagine, altre ancora leleggerete se avrete la possibilitàdi vedere il filmato. Chi ha laconnessione internet può rin-tracciarlo a questo link:http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=8—WbVWK0eo... (per ulterioriinformazioni, c’è anche il sito di

Adg http://www.adgt.it/drupal).Ma la diffusione di questo

piccolo manuale contro le ideesbagliate (prodotto con il contri-buto tecnico di Videonews) nonsi è certo limitata alla rete: haraggiunto scuole e farmacie, haanimato incontri tra i soci dellaAdg e la popolazione, si è tra-dotta anche in un libretto (cheriproduce fedelmente il film)distribuito sul territorio.

Lasciamo la parola a SabrinaMoser, madre di due ragazzecon diabete di tipo 1 (che i no-stri lettori già conoscono), pro-motrice dell’iniziativa insiemecon un gruppo di genitori del-l’Associazione attivi ed entusia-sti. La prima osservazione da fa-re è che il gruppo della Adg nonha avuto bisogno di inventarenulla in materia di castroneriesul diabete: “Purtroppo -confidaSabrina- quelle risposte sbaglia-te le abbiamo proprio raccoltepersonalmente nel corso di que-sti anni di diabete”. Da qui l’i-dea di creare uno strumento per

far circolare la buona informa-zione contro le idee sballate.

Spiega Sabrina Moser: “Ilnostro scopo è di parlare, sfata-re certe false credenze sul diabe-te che a volte fanno davveromale, specie quando le sentidette in modo così sicuro. Vo-gliamo fare un’informazionesemplice, ma diretta ed efficace,che non vuole chiedere compas-sione, ma che, anzi, viene fattaproprio attraverso il sorriso deinostri bambini. L’obiettivo era difare girare il film nelle scuole,negli ambulatori medici e nellefarmacie, sfruttando i monitorche spesso si trovano nei locali enelle sale d’attesa e di metterlo inrete. Inoltre, pensando anche al-le zone dove magari il medico ola farmacia o tanto meno lascuola non sono così bene attrez-zati, abbiamo pensato di trasfor-mare il tutto anche in un librici-no così che l’informazione potes-se raggiungere proprio tutti”.

Questa idea è piaciuta, haraccolto il sostegno di un bel nu-

Trento e dell’Azienda sanitarialocale, che già avevano dato illoro appoggio al calendario rea-lizzato un anno fa da Adg (vediTuttodiabete 1/2013). “Agd Ita-lia -aggiunge Sabrina, non senzalegittimo orgoglio- dopo aver vi-sionato la prova del filmato, ciha chiesto di poter apporre ilsuo logo nel video, ritenendolodavvero un ottimo progetto”.

Semplice ed efficaceL’iniziativa ha già fatto un

bel pezzo di strada. “Proprio inquesti giorni -continua la signo-ra Sabrina- abbiamo incomin-ciato a fare serate informative

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ME

DIC

INA

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UC

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Nel formulare una dietache protegga dal rischiodi problemi metabolici

e cardiovascolari è opportunotenere conto non soltanto delleproprietà nutrizionali dei vari

alimenti, ma anche delle moda-lità di cottura. Infatti, i cibi cot-ti a temperature molto elevate,specialmente se assunti inquantità eccessive, possonoavere effetti dannosi perché in-

Per una dieta

equilibrata, è bene

limitare il consumo di

cibi troppo cotti:

possono causare

resistenza insulinica

e favorire

la comparsa

di complicanze micro

e macrovascolari

del diabete

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NON SOLO LA QUALITÀ MA ANCHE LA COTTURA DEL CIBO CONTA

troducono nell’organismo trop-pi “Age” (advanced glycationendproducts, prodotti avanzatidella glicazione), molecolecomplesse il cui accumulo neitessuti contribuisce allo svilup-

po di complicanze micro e ma-crovascolari del diabete. In pre-senza di alti livelli di glucosionel sangue, il loro effetto tossi-co si somma a quello della iper-glicemia.

Queste sostanze agiscononegativamente anche nei con-fronti dell’azione dell’insulina,favorendo il fenomeno della re-sistenza insulinica e il possibileconseguente sviluppo del diabe-te in chi non ne sia già affetto,ma abbia qualche fattore di ri-schio, come, per esempio, l’o-besità. In sostanza, per una sa-na alimentazione è consigliabi-le scegliere patate lessate conolio e prezzemolo piuttosto chepatatine fritte e non è affattodetto che dal punto di vista delgusto il piacere sia minore. Perapprofondire l’argomento, pub-blichiamo un intervento delprofessor Paolo Brunetti, chequi di seguito ci spiega beneche cos’è la glicazione, comeagiscono questi insidiosi Age eperché sia meglio essere moltocauti nel consumo di fritti e ar-rosti e preferire altri tipi di cot-tura (al vapore, bollitura), chesi abbia il diabete o no.

Il glucosio contenuto nell’a-mido (dei farinacei) o nel sac-carosio (zucchero da cucina) èun alimento essenziale per ilmetabolismo cellulare. Il cer-vello dipende pressoché per in-tero dalla disponibilità di glu-cosio e quindi dalla concentra-zione di glucosio nel sangue.

Tuttavia, quando il glucosio siaccumula nel sangue e raggiun-ge concentrazioni superiori allanorma, come accade nel diabe-te, induce fenomeni di gravetossicità denominata appuntoglucotossicità.

Reazione a catenaIl glucosio ha infatti la pro-

prietà di aderire, con un mecca-nismo non enzimatico ma perpura affinità chimica, a gruppiaminici liberi di proteine, com-posti lipidici e acidi nucleicimodificandone la struttura.Tuttavia, finché la sua concen-trazione nel sangue rimane en-tro i limiti fisiologici, questoprocesso, noto come glicazione,rimane contenuto, è reversibilee non è fonte di patologia.

Quando invece si stabilisceuna condizione di iperglicemiacronica, il processo di glicazio-ne acquista un’entità e un’e-stensione proporzionale all’au-mento della glicemia, diventairreversibile, induce la forma-zione di legami crociati fra mo-lecole vicine e determina unaprofonda alterazione struttura-le e funzionale delle proteineintra ed extracellulari (mielina,collageno, lipoproteine, acidinucleici, eccetera). Il risultatofinale di questo processo, alquale contribuiscono, insiemealla glicazione, anche fenomenidi ossidazione (si parla perciòdi glico-ossidazione), è rappre-sentato dai prodotti avanzatidella glicazione o Age (advan-

Megliobollito

Fritto o

arrosto?

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ced glycation endproducts),molecole assai complesse e an-che numerose che, per il lorolento catabolismo, si accumu-lano nei tessuti partecipandoattivamente alla genesi dellecomplicanze micro e macrova-scolari del diabete.

La glicazione della mem-brana basale dei capillari san-guigni è un fenomeno ubiquita-rio che interessa tutti i tessuti,ma che, in particolare, contri-buisce al danno renale (nefro-patia), dei nervi periferici (neu-ropatia) e della retina (retino-patia) e allo stesso sviluppo deldanno aterosclerotico dei gran-di vasi. La glicazione della mie-lina delle fibre nervose è unelemento di danno aggiuntivonella neuropatia periferica cosìcome la glicazione del tessutoconnettivo del derma e del tes-suto sottocutaneo tendineo eperiarticolare è determinantenella genesi delle complicanzecutanee e osteoarticolari dellamalattia. Anche gli acidi nu-cleici possono essere sede diglicazione con modificazionistrutturali del Dna e conse-guenti alterazioni cromosomi-che, non estranee, per esem-pio, alla genesi delle malforma-zioni fetali più frequenti nellagestante diabetica.

I prodotti avanzati della gli-cazione (Age) si riversano an-che in circolo andando a com-binarsi con i recettori specificidi membrana presenti in varistipiti cellulari dove inducono

la formazione di radicali liberidi ossigeno e l’espressione diuna serie di mediatori dell’in-fiammazione e della coagula-zione che partecipano attiva-mente alla genesi delle compli-canze. Con lo stesso meccani-smo, gli Age interferiscono conil segnale insulinico contri-buendo alla genesi della resi-stenza insulinica.

Pane tostato noOltre che dalla produzione

endogena, gli Age possono ori-ginare anche da fonti esterne.La cottura del cibo, per esem-pio, specialmente se caratteriz-zata da una esposizione pro-lungata a elevate temperature,induce la generazione di pro-dotti della glico-ossidazione edella lipo-ossidazione e unaparte degli Age introdotti conl’alimentazione viene assorbi-ta. Del resto, la reazione diMaillard o reazione di imbruni-mento, un processo importanteper la formazione di aroma, di

appetibilità e di colore dei cibi,è stata per la prima volta de-scritta proprio in rapporto allemodificazioni subite dagli ali-menti sottoposti a cottura. Ilcolore bruno che compare sul-la superficie degli alimenti ar-rostiti come il pane tostato, maanche la carne alla griglia o al-lo spiedo o fritta, è dovuto allaformazione determinata dallealte temperature di prodottiavanzati della glicazione. Nonsorprende perciò se l’uso diuna dieta ricca di Age si tradu-ce in una concentrazione ema-tica di Age più elevata e, diconseguenza, in un rischio piùelevato di complicazioni. Unamaggiore incidenza di compli-canze vascolari e renali secon-daria all’esposizione a livellipiù alti di Age esogeni è statadi fatto dimostrata negli studianimali. Ancora, negli animalida esperimento è stato docu-mentato che la somministrazio-ne di cibi cotti ad alte tempera-ture contribuisce all’aumento

della insulinemia e alla com-parsa di resistenza insulinica edi diabete.

Sana cottura al vaporeAlcuni ricercatori della Uni-

versità di Copenhagen (ABMark et al. - Diabetes Care Pub-lish Head of Print, online Au-gust 19, 2013) hanno confronta-to gli effetti di una dieta ad altoo basso contenuto di Age, segui-ta per un periodo di 4 settimane,in due gruppi di donne obese. Iltipo e la quantità dei cibi era lastessa nei due gruppi, che peròsi differenziavano per il metododi cottura impiegato. Per ottene-re una dieta ricca di Age, i sog-getti erano invitati a friggere o

arrostire in forno o alla griglia iloro cibi e a mangiare pane to-stato. Il gruppo destinato a usa-re cibi poveri di Age era stato in-vece addestrato a bollire o cuo-cere al vapore i loro alimenti e amangiare il pane non tostato.L’aderenza alla dieta dei duegruppi era dimostrata dallaescrezione urinaria di due tipiciprodotti avanzati della glicazio-ne, la carbossimetil-lisina e underivato del metilgliossale, mol-to aumentata nei soggetti cheaderivano alla dieta ricca di Age.

Al termine delle 4 settima-ne è stata osservata, in entram-bi i gruppi, una modesta ridu-zione del peso e della circonfe-renza alla vita, ma questa diffe-

renza era più marcata nei sog-getti sottoposti alla dieta pove-ra di Age. Il risultato più im-portante della ricerca è l’osser-vazione che l’assunzione di unadieta ricca di Age ha determi-nato un significativo incremen-to della insulinemia e della re-sistenza insulinica, calcolatacon il metodo Homa-Ir e unariduzione dell’indice di sensibi-lità insulinica. L’introduzionecon la dieta di Age non solo,quindi, facilita la comparsa dicomplicanze per l’innesto dimeccanismi ossidativi, infiam-matori e proliferativi, ma an-che contribuisce alla comparsadi resistenza insulinica e quindidi diabete di tipo 2.

L’emoglobina glicata e i suoi valori

Iprocessi di glicazione hanno una valenza negativa, legati come sono al danno metabolicoe vascolare. Non possiamo tuttavia non ricordare che dalla loro conoscenza abbiamotratto un grande profitto nell’affinare la nostra tecnica di controllo del diabete. Il processo di glicazione interessa anche le proteine circolanti, come l’emoglobina conte-

nuta nei globuli rossi, una proteina a breve emivita, perché legata alla sopravvivenza dei glo-buli rossi, notoriamente di soli 120 giorni. Con la sua componente glicata (A1c), l’emoglobi-na racchiude la memoria della esposizione pregressa della molecola proteica alla concentra-zione di glucosio. È stato così possibile utilizzare il dosaggio dell’emoglobina glicata comeparametro di controllo metabolico, meglio riassuntivo del compenso medio rispetto al dosag-gio puntiforme della glicemia, poiché questo è soggetto ad ampie oscillazioni nella giornata etra giorni diversi, mentre l’emoglobina glicata esprime, con un solo numero, la glicemia me-dia dei precedenti due mesi.

Oggi la terapia del diabete viene mirata al conseguimento di valori di emoglobina glicatainferiori al 7% e la stessa diagnosi di diabete e di prediabete può essere formulata sulla basedella concentrazione di emoglobina glicata. La condizione di prediabete è infatti definita davalori di emoglobina glicata compresi fra 5,7 e 6,4% mentre sono diagnostici di diabete valo-ri eguali o superiori al 6,4%.

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GIO

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AM

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TO

di Paolo Brunetti già professore ordinario

di Medicina interna all’Università

degli Studi di Perugia

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Evitare una glicemia

troppo alta non basta.

Bisogna guardarsi

anche da valori

troppo bassi,

sotto i 70 mg/dl,

che possono causare

complicazioni

e problemi di vario

tipo, a breve

e a lungo termine.

Vediamo come

bilanciare

controlli e terapia

PREVENIRE E CONTRASTARE L’POGLICEMIA

In una recente rassegna pubblicata sulla rivista DiabetesCare, un gruppo di studio della Associazione americanaper il diabete (la Ada) e della Società americana di endo-crinologia ha rivisto i criteri diagnostici e le implicazionicliniche e terapeutiche a breve e a lungo termine della

ipoglicemia in corso di diabete. Ha anche indicato le strategiee i progressi più recenti mirati alla prevenzione degli episodiipoglicemici (Seaquist ER et al. Hypoglycemia and diabetes:a report of a workshop group of the American diabetes associ-ation and the Endocrine society. Diabetes Care 2013;36:1384-95).

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diabeteL’ipoglicemia nei pazienti diabetici è causata

dalla terapia insulinica e dai farmaci che stimola-no la secrezione insulinica come le sulfoniluree ele glinidi. Non hanno invece un effetto ipoglice-mizzante diretto la metformina, i tiazoli-dinedioni e i farmaci incretino-simili. È2-3 volte più frequente nel diabete ditipo 1 rispetto al diabete di tipo 2,ma, poiché quest’ultimo è assaipiù frequente del diabete di ti-po 1, la maggior parte degli

episodi di ipoglicemia, inclusi i più gravi, riguar-dano i pazienti di tipo 2.

Segnali d’allarmeLa soglia glicemica al di sotto della quale

compaiono i sintomi di allarme dell’ipoglicemia(sudorazione fredda, tremori, senso di fame, ta-chicardia, palpitazioni di cuore) dovuti alla atti-

vazione del sistema adrenergico, è stata identi-ficata nel valore di 70 mg/dl. I sintomi di al-

larme vengono inviati dal cervello, che di-

L’altrafaccia del

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pende essenzialmente dal glucosio per il suo me-tabolismo e che perciò è estremamente sensibilea una riduzione della concentrazione di glucosionel sangue. Se non si interviene tempestivamentecon l’assunzione di zucchero, compaiono i segniche esprimono una vera sofferenza cerebrale eche si esprimono con un’alterazione dello statodi coscienza con perdita della lucidità e della ca-pacità di reazione, comportamenti anomali, tracui il rifiuto di assumere cibo o bevande zucche-rate, fino alla comparsa di convulsioni e di unostato di coma. Sono questi i casi di “ipoglicemiasevera” che richiedono l’intervento di un’altrapersona per la somministrazione di glucosio, car-boidrati o glucagone e per ogni altra misura cor-rettiva che si ritenga necessaria.

Per questo, riscontrare all’automonitoraggiodella glicemia un valore eguale o inferiore a 70mg/dl deve porre in allarme per il rischio dellainsorgenza a breve termine di una ipoglicemiagrave e indurre a mettere in atto alcuni provvedi-

menti. Tra questi, la ripetizione dell’esame a di-stanza di poco tempo, l’assunzione di carboidra-ti, ma anche l’interruzione di un esercizio fisicoeventualmente in atto o la rinuncia alla guida diun’auto finché la glicemia non mostri una ten-denza alla risalita.

Malessere e confusioneNon tutti i pazienti rispondono allo stesso

modo a identici valori di glicemia. Nei pazientiche vanno incontro con particolare frequenza aepisodi ipoglicemici anche lievi, si stabilisce unasorta di assuefazione cerebrale a valori subnor-mali di glicemia che impedisce l’attivazione delsistema adrenergico e quindi la comparsa dei sin-tomi di allarme dell’ipoglicemia. È questa la sin-drome della cosiddetta “perdita della sensibilitàall’ipoglicemia”, nota anche come “hypoglycemiaunawareness”, caratterizzata da una riduzionedella risposta adrenergica e della secrezione diglucagone e di adrenalina, che rende i pazienti

meno sensibili a valori bassi di glicemia e li espo-ne perciò al rischio di una caduta ulteriore e noncontrollata della glicemia. In questi casi, infatti,l’ipoglicemia si manifesta solo quando la glice-mia scende ben al di sotto del valore soglia primaindicato di 70 mg/dl, con i segni della “neurogli-copenia”, cioè della sofferenza del sistema nervo-so centrale, sia pure temporanea, dovuta alla ca-renza di glucosio. Il primo segno è, infatti, laconfusione mentale che pone il paziente nella ne-cessità di ricevere un aiuto esterno senza il qualesarebbe esposto ai rischi di una ipoglicemia seve-ra e potenzialmente fatale. La notizia positiva èche, se non c’è un danno del sistema nervoso au-tonomo nell’ambito di una neuropatia, i sintomidi allarme dell’ipoglicemia possono essere recu-perati dopo un periodo di alcuni mesi in cui si siaattuato un controllo meno rigoroso della glice-mia.

L’ipoglicemia grave espone al rischio di com-plicanze cardiovascolari, particolarmente neidiabetici di tipo 2, frequentemen-te portatori di un danno ateroscle-rotico a carico del circolo corona-rico o cerebrale. Per questo, gliobiettivi glicemici della terapiadevono tener conto delle condi-zioni cliniche individuali con par-ticolare riguardo all’età, alla dura-ta del diabete, alla presenza di al-tre patologie, all’attesa di vita.Mentre in un soggetto giovanecon diabete di tipo 1 o in un adul-to con diabete di tipo 2 di recenteinsorgenza e privo di complicanzecardiovascolari è opportuno spin-gere il controllo metabolico fino aottenere un valore di emoglobinaglicata inferiore al 7%, nei diabe-tici anziani o portatori di un dan-no circolatorio è preferibile perse-guire obiettivi meno ambiziosi co-sì da evitare con maggiore certez-

za il rischio ipoglicemico. Importanti studi clinicicome l’Accord, il Vadt e l’Advance hanno dimo-strato, in effetti, che a un controllo glicemicotroppo rigoroso dei diabetici di tipo 2 corrispon-de un aumento della mortalità, attribuibile, al-meno in parte, a episodi ipoglicemici. Uno deimeccanismi ipotizzati è quello di una aritmiacardiaca fatale evocata dalla crisi ipoglicemica.

L’impatto sulla qualità di vitaL’ipoglicemia ha un impatto negativo sulla

qualità di vita particolarmente nei diabetici di ti-po 1. Il timore dell’ipoglicemia, particolarmentenotturna, a maggior ragione se ricorrente, è cau-sa di ansietà e depressione e può interferire nega-tivamente sulla resa lavorativa e sui rapporti in-terpersonali. L’occorrenza di frequenti ipoglice-mie rappresenta inoltre un limite alla concessio-ne della patente di guida per il maggior rischiopossibile di incidenti stradali.

L’aiuto della tecnologia

Un importante progresso tecnologico utile alla prevenzione dell’ipoglicemia è rappresen-tato dalla disponibilità dei sistemi di registrazione continua della glicemia mediantel’impiego di un sensore sottocutaneo. Il monitoraggio continuo protratto per alcuni

giorni -la durata attuale di un sensore è di circa una settimana- consente di valutare assaimeglio che con il semplice uso di un glucometro le oscillazioni glicemiche giornaliere e di ap-portare quindi le necessarie correzioni alla terapia.

I microinfusori di più recente generazione abbinano il sistema infusionale alla registrazio-ne continua della glicemia con la possibilità di interrompere automaticamente, per un tempodeterminato, l’infusione di insulina quando la glicemia scenda al di sotto di un valore presta-bilito. In tal modo, viene prevenuta l’ipoglicemia e, se l’infusore è usato la sera, dà una mag-giore sicurezza ai pazienti diabetici che temono soprattutto l’ipoglicemia notturna. L’associa-zione nello stesso strumento del modulo infusionale e del sistema per la rilevazione continuadella glicemia rappresenta un notevole passo avanti nella realizzazione di un vero pancreasartificiale miniaturizzato e portatile destinato a rivoluzionare la terapia del diabete e a porrela parola fine, specialmente per i pazienti di tipo 1 in trattamento insulinico, al timore dellecomplicanze microvascolari (retinopatia, nefropatia, neuropatia) a lungo termine.

caratteristiche farmacocinetiche delle varie pre-parazioni di insulina per imparare a equilibrarel’effetto dell’insulina con una quantità adeguatadi carboidrati ingeriti. Fondamentale al riguardoè il ricorso a una dieta a contenuto fisso di car-boidrati ai singoli pasti idoneo a bilanciare la do-se consigliata di insulina o, ancor meglio, ovepossibile, l’apprendimento della metodologia at-ta a riconoscere il contenuto di carboidrati deivari alimenti per poter calcolare la dose più ido-nea di insulina da somministrare di volta in vol-ta. Infatti, è noto che una unità di insulina è ingrado di metabolizzare, in rapporto alla variabilesensibilità all’insulina dei diversi soggetti, da 10a 15 grammi di glucosio.

Nei soggetti con diabete di tipo 2, ove si usi-no farmaci che stimolano la secrezione insulinica(sulfoniluree o glinidi) è opportuno illustrarne ladurata di azione, dando la preferenza a quelli aminor durata di azione con lo scopo di minimiz-zare l’effetto ipoglicemizzante, che può manife-starsi a distanza dalla ingestione dei pasti. In unprogetto educativo è opportuno anche richiama-re l’attenzione sui possibili fattori che predispon-gono a un episodio ipoglicemico, come l’omissio-

ne o una sensibile riduzione di unpasto, un esercizio fisico inusuale,l’ingestione di una quantità di alcoleccessiva o un errore nel dosaggioinsulinico. Un’attività fisica in ec-cesso rispetto a quella abituale puòfavorire un episodio di ipoglicemiase non si è avuta cura di ridurrepreliminarmente la dose di insulinao, meglio, di introdurre una dosesuppletiva di carboidrati prima delsuo inizio. È opportuno al proposi-to che i soggetti che si accingono ainiziare un’attività fisica protrattaabbiano la pronta disponibilità dicarboidrati a rapido assorbimentoed eseguano l’automonitoraggiodella glicemia.

16

MANUALE DI SANA ALIMENTAZIONE Supplemento n. 23

dr. Mario PupilloResponsabile U.O. di Diabetologia

e Malattie metaboliche del P.O. Lanciano

In cucinacon il diabete

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Stracci di pasta gialli e verdi con porcini e pomo-dori ramati al profumo di timoPrimo piatto ricco di profumi e cromaticamente in-trigante. Lo zafferano, il timo e i porcini rendono as-sai saporita questa proposta, confezionata con dueimpasti colorati, rispettivamente, con lo zafferano,appunto, e con il prezzemolo frullato. Il timo e i por-cini completano il gusto naturale e gradevole diquesta portata. Il valore calorico è da classico primopiatto, con 541 Kcal e 73 grammi di glucidi.

Costolette di agnello al forno con brunoise di pe-peroni e cipollotti al profumo di maggioranaUn piatto semplice, ma molto gradevole: tipicamen-te invernale, ma poco calorico con le sue 265 kcal erelativamente pochi lipidi. Maggiorana e cipollotticontribuiscono ad arricchire il classico sapore del-l’agnello al forno.

Flan di piselli in salsa di peperoniUn contorno cremoso, ricco di ortaggi e di fibre conpoche calorie (233 a porzione), ugualmente distri-buite fra lipidi, glucidi e protidi (grassi, carboidrati eproteine), che lega bene con gli altri due piatti diver-sificando sapori e colori. Consigliabile l’uso di pe-peroni sia rossi sia gialli.

L’ipoglicemia può essere prevenuta in buonaparte attraverso l’attuazione di una terapia quan-to più possibile consona al modello fisiologico eattraverso un programma mirato di educazione.Nei pazienti in trattamento insulinico l’introdu-zione degli analoghi ad azione rapida e ritardatadi insulina ha rappresentato un vero punto disvolta. L’uso di un analogo rapido ai pasti asso-ciato a una o due dosi di un analogo ad azioneprotratta consente infatti di avvicinare il modellodi terapia a quello fisiologico di secrezione insu-linica minimizzando le oscillazioni glicemichedurante la giornata. Ancora più soddisfacenti evicini alla fisiologia sono ovviamente i risultatidella infusione continua sottocutanea di insulinamediante microinfusore, specie se associata allaregistrazione continua della glicemia medianteun sensore del glucosio.

Corretta educazioneUn contributo essenziale alla prevenzione

della glicemia viene dalla corretta educazione deipazienti all’uso dell’insulina e degli antidiabeticiorali. I pazienti devono essere consapevoli delle

Il menu che vi presentiamo su

questo numero è un pasto

completo gustoso, colorato

e profumato, costituito da tre

proposte ricche di aromi

e spezie, equilibrate nei

componenti e molto appetitose

II

RICETTE

Procedimento

RICETTE

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3

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Procedimento

Costolette di agnello al fornocon peperoni e cipollotti

Ingredienti (4 persone)

Con gli ingredienti indicati, preparare dueimpasti separati, mettendo in quello giallolo zafferano e in quello verde il prezzemo-lo frullato. Tirare gli impasti in sfoglie sottiliche saranno tagliate a pezzi irregolari.Portare a bollore abbondante acqua sala-ta nella quale saranno lessate. Preparareil condimento: tagliare i porcini a lamelle,saltarli con olio d’oliva e uno spicchio d’a-glio, bagnarli con un mestolo di brodo ve-getale, insaporirli con sale, abbondante ti-mo fresco. Aggiungere infine i pomodoripelati, privati dei semi, ridotti a dadini e glistracci al dentee non eccessi-vamente scola-ti. Rigirare velo-cemente la pa-sta e completa-re con pepebianco macina-to al momento.

Privare il carré della base ossea e di tuttigli scarti, in modo che il pezzo di filetto, pu-lito e con le puntine, pesi circa 400 gram-mi. Pennellarlo d’olio, salarlo e infornarlo a220 gradi per circa 15 minuti, unendo unrametto di rosmarino. Tagliare a pezzi il mi-sto di verdure, farlo appassire nell’olio,condirlo con sale e maggiorana fresca e la-sciarlo stufare, bagnandolo con il brodo ve-getale. Servire il filetto d’agnello tagliato abricioline, accompagnandolo con lo stufatodi verdure. 1

2

1

Carré di agnello g 400 Peperoni rossi g 500 Cipollotti g 500 Olio extravergine d’oliva g 40 Rosmarino q.b. Maggiorana q.b. Brodo vegetale 2 mestoli Sale q.b.

Composizione

per porzione

Calorie 265

Carboidrati g 15

Proteine g 23

Grassi g 13

Per la pasta giallaFarina 00 g 200Albume n 3Bustine di zafferano n 3Sale q.b.

Per la pasta verdeFarina 00 g 200Albume n 3Prezzemolo frullato g 50Sale q.b.

Per il condimentoPorcini g 500Pomodori ramati g 200Aglio 1 spicchioTimo q.b.Brodo vegetale 1 mestoloOlio extraverg. di oliva g 60Sale q.b.Pepe bianco in grani q.b.

3

2Composizione

per porzione

Calorie 541

Carboidrati g 73

Proteine g 22

Grassi g 17

Stracci di pasta gialli e verdicon porcini, pomodori e timo

Ingredienti (4 persone)

N el diabete in gravidanza, che si tratti didiabete pregestazionale di tipo 1 o 2 o didiabete gestazionale, è fondamentale

mantenere la glicemia su livelli assolutamentenormali per evitare il rischio di effetti negativiche l’iperglicemia comporta sia sul feto sia sullamadre. Inevitabilmente ciò comporta un aumen-to del rischio ipoglicemico. Da notare, tuttavia,che durante la gravidanza normale i valori dellaglicemia sono inferiori mediamente del 20% ri-spetto ai valori fuori dalla gravidanza. Nelle ge-stanti con diabete di tipo 1 una ipoglicemia graveoccorre con una frequenza da 3 a 5 volte maggio-

I RISCHI DELL’IPOGLICEMIA IN GRAVIDANZA

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RICETTE

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Composizioneper porzione

Calorie 233Carboidrati g 10Proteine g 8Grassi g 18

Procedimento

Flan di piselli e peperoni

Pelare le patate. Fare appassire la cipol-la tritata in un cucchiaino d’olio extraver-gine d’oliva. Unire i piselli, coprire a filocon acqua calda e cuocere per 30 minu-ti. Nel frattempo mettere i peperoni nelforno sotto il grill girandoli un paio di vol-te, fino a che la pellicina non si stacchi.Far raffreddare i peperoni, spellarli, eli-minare i semini, mettere la polpa nel mi-xer con un cucchiaino d’olio e alcune fo-glie di basilico. Frullare fino a ottenereun composto cremoso, coprire e tenereda parte. Scolare i piselli ormai cotti epassarli al setaccio sottile, schiacciare lepatate con una forchetta e unirle ai pisel-li. Aggiungere l’uovo e il formaggio grat-tugiato. Imburrare degli stampi da flan o

da crème caramel e versare il compostofino a un dito dal bordo. Cuocere in fornoa 180 gradi a bagnomaria per 30 minuti.Sfornare i flan e servirli caldi con la salsadi peperoni a temperatura ambiente.

Ingredienti (4 persone)

1

2

Livelli di glucosio

nel sangue inferiori

alla norma sono piuttosto

frequenti nelle gestanti

con diabete: l’importanza

di un rigoroso controllo

che assicuri il corretto

equilibrio glicemico

deve sapereQuel che la mamma

re nel primo trimestre rispetto all’anno preceden-te la gravidanza. I fattori di rischio per una ipo-glicemia grave durante la gravidanza sono unalunga durata del diabete, la perdita dei sintomidell’ipoglicemia, una storia di gravi ipoglicemienell’anno precedente, valori eccessivamente bas-si di emoglobina glicata nel primo trimestre, am-

Patate g 100Piselli già sgranati g 300Parmigiano grattuggiato g 20Cipolla g 10Uovo n 1Peperone giallo g 50Peperone rosso g 50Olio extravergine d’oliva g 20Basilico q.b.

3

pie fluttuazionidella glicemia eun uso eccessivodi dosi supple-mentari di insuli-na fra i pasti.L’occorrenza dinausea e vomitonei primi mesinon comporta in-vece, contraria-mente a quantosarebbe logico at-tendersi, un aumento del rischio ipoglicemico.

L’ipoglicemia non rappresenta di norma, diper sé, un rischio per il feto, a meno che la madrenon subisca un trauma durante l’episodio ipogli-cemico. Ciò incoraggia al rispetto delle linee gui-da che invocano uno stretto controllo glicemicodurante la gravidanza fin dal concepimento.L’acquisizione della normoglicemia è infatti es-senziale nella fase iniziale della gravidanza,quando si svolge l’organogenesi, per minimizza-re il rischio di malformazioni fetali, mentre, nelle

fasi successive, un controllo glicemico accuratoriduce il rischio di macrosomia fetale e di com-plicanze perinatali. Nelle donne con diabete pre-gestazionale il fabbisogno di insulina aumentaprogressivamente durante la gravidanza, ma pre-cipita improvvisamente dopo il parto. Da qui lanecessità di adeguare la terapia insulinica allemutate condizioni fisiopatologiche. Anche l’allat-tamento al seno rappresenta un fattore di rischioipoglicemico per le donne in trattamento insuli-nico. (P.B.)

22

Attenzione ai bambini

23

Ibambini con diabete di tipo 1 sono particolarmente esposti al rischio di ipoglicemia perla frequente difficoltà di prevedere quale sarà l’assunzione di cibo e per l’inevitabile va-riabilità della attività fisica. Una particolare attenzione va rivolta ai bambini al di sot-

to dei 5 anni, un’età in cui si realizza la maturazione del sistema nervoso centrale, per il ri-schio che una ipoglicemia ricorrente possa incidere negativamente sullo sviluppo della ca-pacità cognitiva. Dopo la pubertà, in età adolescenziale, l’incremento del rischio ipoglice-mico è dovuto invece prevalentemente all’intolleranza nei confronti dei controlli e delle re-strizioni imposte dal diabete, che frequentemente interviene a questa età, con il risultato diuna più ampia fluttuazione giornaliera della glicemia.

Occhio anche al peso

L’obesità della madre durante la gravidanza comporta il rischio che anche il figlio di-venga obeso durante l’infanzia. Uno studio eseguito nel Colorado (Epoch Study) hadimostrato che questo rischio si riduce sensibilmente se si ha cura di controllare l’au-

mento ulteriore del peso durante la gravidanza. I nati da madri obese chenon erano state sottoposte alle misure necessarie per contenere un eccessivoincremento ponderale durante la gravidanza hanno mostrato, quando esa-minati all’età di 10 anni, valori più elevati di indice di massa corporea(Bmi), di circonferenza alla vita, di volume di tessuto adiposo sottocutaneoe viscerale e di trigliceridi e valori più bassi di colesterolo Hdl. Da qui la ne-cessità, evidenziata dallo studio, di sottoporre a un accurato monitoraggiole gestanti obese per il controllo del peso corporeo.

D urante l’ultimo congresso della European association for the studyof diabetes (Easd), è stata presentata una analisi retrospettiva sul-l’accesso a 38 dipartimenti di emergenza italiani, relativo a 2.889

episodi di ipoglicemia, in un arco temporale di 18 mesi (dal gennaio 2011al giugno 2012). Dopo aver escluso i casi di ipoglicemia riconducibili ad al-tre condizioni (come cachessia neoplastica o condizioni terminali), sonostati individuati 2.675 episodi di ipoglicemia capitati a persone con diabetemellito (età media 71 anni, 51% maschi; glicemia media relativa all’episo-dio di ipoglicemia inferiore a 44 mg/dl). Al momento della crisi ipoglicemi-ca il paziente era in trattamento con insulina nel 64% dei casi, da sola o inassociazione ad altri trattamenti. Tra coloro che erano in cura con farmaci orali, i me-dicinali più usati erano metformina, sulfaniluree, repaglinide. Altri dati: 234 casi diipoglicemia (157 dei quali indotti da insulina) erano associati a qualche tipo di trau-ma, 39 a incidenti stradali (di questi 25 indotti da insulina). In un caso su due, l’ipo-glicemia era stata trattata dal paziente stesso prima dell’arrivo in ospedale, ma nel51% era stato necessario l’intervento del personale di emergenza.

Presso il dipartimento d’emergenza, l’ipoglicemia è stata trattata in un caso su 5con glucosio per bocca, in un caso su 3 attraverso infusioni endovenose di glucosio esomministrazione di glucagone per iniezione intramuscolare nel 2% dei casi. Un sog-getto su 5 -di quelli arrivati in pronto soccorso- è stato trattenuto in osservazione permeno di 24 ore, il 7% rifiutava il ricovero, il 31% veniva ricoverato in una divisionedi medicina. Tra i ricoverati per ipoglicemia, sono stati registrati 77 decessi (il 9%).

Bilancio dell’emergenza

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I RISULTATI DI UN AUTOREVOLE STUDIO AMERICANO

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ne diventa assai più significati-va ove si considerino singolevarietà di frutta. Il consumo dimirtilli, in particolare ha dimo-strato la maggiore efficacia nel-la prevenzione del diabete di ti-po 2, seguito a poca distanzadall’uva. Il consumo regolaredi mirtilli tre volte la settimanaha determinato una riduzionedel rischio di sviluppare il dia-bete del 26%; la riduzione delrischio scende al 12% per l’uvae l’uvetta, al 7% per le mele ele pere e al 5% per le banane eil pompelmo consumati in ana-loga quantità. Curiosamente,l’assunzione di melone si è in-vece rivelata associata a un au-mento del rischio del 10%.

Certamente l’effetto saluti-stico della frutta è riferibile al-l’insieme dei composti fitochi-mici in essa contenuti come ipolifenoli (antocianine, resve-ratrolo, eccetera) ad azione an-tiossidante, l’acido clorogenicoche riduce l’assorbimento inte-

Mirtilli, uva, mele, pere, banane

e pompelmo riducono il rischio

di sviluppare il diabete di tipo 2

e costituiscono un prezioso

strumento di prevenzione.

Non così, invece, i succhi

di frutta, troppo ricchi

di zuccheri

la maggiore rapidità con cui unalimento liquido può transitareattraverso il tubo digerente de-terminando un più rapido as-sorbimento del glucosio.

In conclusione, ai fini dellaprevenzione del diabete di tipo2, gli autori raccomandano ilconsumo di mirtilli, uva e melee sconsigliano l’uso dei succhidi frutta. (P.B.)

La frutta che

fa bene

I n uno studio recentementepubblicato sul British Me-dical Journal alcuni ricer-

catori della prestigiosa Har-vard Medical School di Bostonesprimono un parere autorevo-le sul rapporto esistente traconsumo di frutta e insorgenzadi diabete di tipo 2 (I Mutakiet al. Fruit consumption andrisk of type 2 diabetes: results

from three prospective longitu-dinal cohort studies. BMJ2013; 347 - published 28 Au-gust 2013). Per superare alcu-ne discordanze emerse in studiprecedenti, gli autori hanno in-fatti utilizzato una casisticaparticolarmente ampia ottenu-ta combinando i dati di tre im-portanti studi: il Nurses healthstudy con 121.700 partecipan-

ti, il Nurses health study II con116.671 partecipanti, il Healthprofessional follow-up studycon 51.529 soggetti arruolati,per complessivi 3.464.641 annipersona e 12.198 casi di diabe-te insorti durante il follow-up.

Il consumo totale di fruttasi correla solo debolmente conuna riduzione del rischio didiabete, ma questa correlazio-

stinale del glucosio o la narin-gina che, nel ratto, inibiscel’enzima Dpp-IV non diversa-mente dai farmaci oggi dispo-nibili o le fibre, ma nessunaspecifica correlazione è statadimostrata per qualcuna diqueste sostanze.

In contrasto con l’azioneprotettiva del consumo dellafrutta intera sulla comparsa didiabete, è stato riferito un ef-fetto opposto per quanto ri-guarda il consumo di succhi difrutta, che, viceversa facilita lacomparsa di diabete. L’effettonegativo dei succhi di frutta èda attribuire, da un lato, al ca-rico glicemico più elevato e al-l’indice glicemico più bassoper il minore contenutodi fibre e, dall’altro, al-

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ma rilevazione, avevano mo-strato un incremento del con-sumo di carne rossa di almenomezza porzione al giorno ri-spetto a quella registrata 4 an-ni prima, è stato rilevato un in-cremento del 48% della inci-denza di diabete di tipo 2. Inol-tre, l’uso di carne lavorata è ri-sultato essere associato a un ri-La prevenzione del diabe-

te di tipo 2 è, oggi, unobiettivo prioritario della

sanità pubblica. Poiché, fra glielementi determinanti la com-parsa di questa forma patologi-ca, un ruolo primario viene at-tribuito, a ragione, alla adozio-ne di modelli nutrizionali noncorretti, molta attenzione vienerivolta al potere diabetogeno o,viceversa, protettivo dei varialimenti. In questo ambito si

colloca uno studio che ha con-fermato il rapporto, già sospet-tato da tempo, fra consumo dicarne rossa e insorgenza deldiabete (Pan A et al. Changesin red meat consumption andsubsequent risk of type 2 dia-betes mellitus: three cohorts ofUS men and women. Jama In-tern Med 2013:1-8).

Lo studio ha raccolto i datidi tre studi prospettici: ilHealth professionals follow-up

study, il Nurses’ health study eil Nurses’ health study II, com-prendenti approssimativamen-te 150.000 soggetti con un fol-low up di circa 20 anni. Il con-sumo di carne rossa (carne nonlavorata di vitello, maiale oagnello e carne lavorata comesalsiccia, hot dog e bacon) èstato valutato individualmente,ogni 4 anni, attraverso la com-pilazione di appositi questiona-ri. Nei soggetti che, a una pri-

I beneficidella vitamina D

PREVENZIONE A TAVOLA

la carnerossa

Non esageriamo con

Un consumo

eccessivo può

facilitare

l’insorgenza di

diabete di tipo 2,

come dimostra

un’ampia

indagine svolta

negli Stati Uniti.

Meglio moderarne

le quantità e la

frequenza. E lo

stesso vale per

salsicce e hot dog

Al difetto di vitamina D è stato attribuito un ruolo nel-la insorgenza della resistenza insulinica e quindi nel-

la genesi del diabete di tipo 2 (si può consultare in mate-ria il dossier medico pubblicato su Tuttodiabete 3/2011).Il tema è stato anche alla base dello studio di Al-Daghri ealtri (Al-Daghri NM et al. Vitamin D supplementation asan adjuvant therapy for patients with T2DM. An 18-months prospective interventional study Cardiovasc Dia-betol. 2012;11 - 85), che hanno indagato gli effetti di unsupplemento di 2000 UI di vitamina D3 somministratogiornalmente a un gruppo di 120 diabetici di tipo 2 adul-ti sauditi nell’arco di 18 mesi. Al termine del periodo ditrattamento, sono stati rilevati una riduzione significativadel colesterolo totale e Ldl e, soprattutto, un migliora-mento significativo sia della resistenza insulinica sia dellacapacità secretiva delle cellule beta valutate mediante ilmetodo Homa. L’aggiunta di vitamina D è stata quindi ingrado di migliorare in diabetici ditipo 2 alcuni parametri di ri-schio cardiovascolare ela funzione insulare.

schio maggiore rispetto allacarne non lavorata.

Al contrario, lariduzione del con-sumo di carne ros-sa della stessa enti-

tà (mezza porzione)è risultata essere associata a

una riduzione del rischio di svi-luppare diabete, ma solo nel-l’ordine del 14% e in un tempopiù lungo fino a 12-16 anni.

Si ritiene che gli effetti ne-gativi della carne rossa sianodovuti al suo maggior contenu-to di grassi totali e di grassi sa-turi. È perciò consigliabile far-ne un uso moderato, dando lapreferenza al consumo di polla-me o di pesce. (Vice)

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fotografa, anno dopo anno, l’as-sistenza diabetologica in Italiaci dicono che dal 2004 al 2011le cose sono progressivamentemigliorate (come indica l’innal-zamento dell’indice di qualità, ilcosiddetto Score Q), ma, sotto-linea il presidente Antonio Ce-riello, “c’è ancora molto da fareper elevare il livello della cura”.“Nice” si propone appunto dicontribuire a questo obiettivo.

Continua Ceriello: “Siamoancora lontani dal controllo me-tabolico auspicabile”. I dati piùrecenti mostrano infatti che ol-tre la metà delle persone condiabete non rispetta i valoristandard di emoglobina glicata;molte persone anziane si curanocon farmaci non adeguati, cheottengono sì l’effetto di abbas-sare la glicemia, ma aumentanopericolosamente la possibilità di

crisi ipoglicemiche. L’appro-priatezza a cui mira il progettoNice deve saper intervenire pro-prio su carenze come queste.

Spiega ancora il presidentedei diabetologi: “Essere buonimedici per noi vuol dire esserespecialisti di diabete a un livellomolto alto, allo scopo di esserein grado di dare la cura migliorea ogni paziente. Non sempre,infatti, la prescrizione corretta

LA AMD LANCIA IL PROGETTO “NICE”

buona egiusta

LA CURA

Tempestiva sì, ma ancheappropriata. Così deveessere una buona diabe-

tologia: capace di individuare alpiù presto la patologia, ma an-che in grado di dare a ogni sin-golo paziente la terapia giustaper lui, senza schematismi e conattenzione primaria alla perso-na. Sulla base di questo assun-to, l’Associazione medici diabe-tologi, dopo avere lanciato nel

2009 la campagna “Subito!”per incoraggiare la diagnosi el’intervento terapeutico precoci,ora propone, come “naturaleprosecuzione”, il progetto “Ni-ce”, per promuovere l’appro-priatezza della cura.

Nice (parola inglese che si-gnifica “bello, simpatico, piace-vole”, ma anche “ben fatto”)rappresenta qui l’acronimo per“need is the core of effective-

ness”, cioè il bisogno (del pa-ziente) è l’essenza dell’efficacia(della cura). Amd intende infat-ti attuare un programma di for-mazione, educazione e comuni-cazione per migliorare le com-petenze dei professionisti, del-l’organizzazione dell’assistenza,della gestione della patologia, alfine di rispondere al meglio aibisogni di chi ha il diabete.

Gli Annali con cui la Amd

Un programmadi formazione

e informazioneper promuoverel’appropriatezzadelle cure, cioèpersonalizzare

l’assistenzaai pazienti

in baseai loro bisogni

e alla loropeculiarità

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PIAcorrisponde alla terapia più ap-

propriata per la persona che ab-biamo di fronte”. La filosofiadel progetto consiste dunquenel mettere in condizione il dia-betologo (e l’organizzazione incui opera) di proporre al singo-lo una cura che tenga conto deisuoi bisogni individuali e dellasua capacità di correggere e mo-dificare il proprio stile di vita.

Avere un metabolismo cor-retto e tenere sotto controllo lecomplicanze è indispensabile,ma non basta, sintetizza Nico-letta Musacchio, vicepresidentedi Amd. Occorre un passo inpiù per una cura “sobria, rispet-tosa, giusta”. “Saremo tanto piùefficaci -dice Musacchio- quan-to più faremo una medicinacentrata sulla persona, perchénel diabete non c’è una curastandard che va bene automati-camente per tutti, non si posso-no protocollare le persone”.

Un esempio chiarificatore siricava dalla considerazione che,tra gli anziani con diabete di ol-tre 75 anni, uno su tre, nono-stante valori di glicosilata a tar-get, è in cura con una classe di

propriatezza di Amd: “Il diabeteè caratterizzato da grande com-plessità. Il team diabetologicodeve perciò seguire il paziente,comprenderlo nel suo peculiarecontesto personale, sociale, esi-stenziale e nelle sue necessità edebolezze, per essere in gradodi fissare obiettivi glicemici per-sonalizzati secondo età, profilometabolico, eventuali compli-canze, ma anche modi di vita,situazione familiare, rapporticon il medico di base”.

Sintetizza Ceriello: “Sonochiaramente emersi, da alcunidei maggiori studi scientifici suldiabete (Ukpds, Accord, Ad-vance e altri) gli enormi vantag-gi di una cura precoce e intensa:trattare in maniera rigorosa ildiabete con almeno cinque annidi anticipo può diminuire lecomplicanze di oltre il 40%.Tuttavia, agire subito è utile, mainsufficiente, se non fatto inmodo appropriato. Le linee gui-da vanno benissimo, ma le scel-te sul paziente devono essere

Gli Annali elaborati da Amd su assistenza e cura del diabete riportano che più dellametà degli italiani con diabete ha valori di emoglobina glicata (o glicosilata) più ele-vati di quelli fissati dalle linee guida (6,5-7%): la percentuale dei fuori norma supera

il 55%. Una cifra non soddisfacente, che deve essere abbassata, come afferma la stessa Asso-ciazione medici diabetologi.

Tuttavia, vale la pena di segnalare che, in un Paese evoluto come gli Stati Uniti, la situa-zione non si presenta affatto migliore. Anzi, al contrario. Sono gli stessi enti istituzionaliamericani -National institutes of health (Nih) e National committee for quality assurance(Ncqa)- ad attestare che le persone con diabete con emoglobina glicata superiore all’8% sonotra il 40 e il 50%: in Italia, invece, quella soglia è oltrepassata nel 27,2% dei casi. In Usa,inoltre, tra il 20 e il 30% degli americani affetti da diabete non scende sotto il 9,5%.

Meglio degli Stati Uniti

mirate sulla situazione indivi-duale, perché, secondo Amd, lagestione appropriata del diabeteè una gestione personalizzatadel diabete. E i protocolli ospe-dalieri ci lasciano spazio peragire in questo senso”.

La necessità di un salto diqualità nella cura del diabete haanche un importante risvoltoeconomico, che si palesa chiara-mente quando si pensa che oggiil costo annuo per le cure arrivaa 11 miliardi e che tra vent’anniavremo probabilmente il 40%di casi in più rispetto al 2000.Infatti, in base a dati resi notidalla International diabetes fe-deration (Idf), nel 2000 in Italiac’erano 3,125 milioni di perso-ne con diabete, oggi se ne stima-no 3,626 milioni e nel 2035 siprevede che saranno 4,354 mi-lioni. Secondo l’OsservatorioArno Diabete (Rapporto 2011),quegli 11 miliardi di spesa deri-vano per il 57% dai ricoveriospedalieri legati alle compli-

canze, per il 29% dai farmaciantidiabetici e per la cura dicondizioni concomitanti comeipertensione o ipercolesterole-mia e per il 14% dalle presta-zioni specialistiche.

Arricchisce il quadro Mu-sacchio: “Se prendiamo a esem-pio i dati dei consumi sanitari diRegione Lombardia, il 27,5%della popolazione costituita damalati cronici, uno su cinquedei quali con diabete, assorbeda solo circa il 70% dei costidella sanità”. Un dato preoccu-pante, che chiama direttamentein causa la diabetologia, datoche il diabete è riconosciuto dal-l’Unione europea come paradig-ma delle patologie croniche siadal punto di vista del genere diproblemi che pone sia da quel-lo del tipo di soluzioni da ricer-care. Una cura più appropriata,migliorando la salute delle per-sone, avrebbe anche una positi-va ricaduta sulla riduzione degliattuali alti costi del diabete.

Il progetto di formazionedell’Amd intende coinvolgerenon soltanto i diabetologi, matutte le parti interessate: le dire-zioni sanitarie, gli altri speciali-sti e operatori sanitari, i medicidi medicina generale, le stessepersone con diabete e le loro as-sociazioni. Esemplifica Ceriello:“Saranno realizzati strumentiche facilitino la cura appropria-ta e giusta, da condividere conchiunque sia coinvolto nel pro-cesso di assistenza e trattamen-to della persona con diabete”. Igruppi di lavoro dell’associazio-ne si sono già messi all’opera, ilcoinvolgimento degli altri attoridell’universo diabete nel proget-to Nice è già positivamente av-viato, ma, secondo Ceriello, c’èun ulteriore indispensabile pas-so da compiere: “Il salto da fareora è riuscire a parlare con lapolitica, con i decisori. Ci servo-no interlocutori politici che cipermettano di concretizzare lenostre proposte”. (S.V.)

Il presidente di Amd Antonio Ceriello

farmaci ipoglicemizzanti cheimplicano alto rischio di ipogli-cemia e delle sue conseguenze.

Commenta Musacchio: “lecrisi ipoglicemiche influisconoin maniera significativa sullaqualità di vita degli anziani e sisospetta che una percentualeelevata di fratture del femore siariconducibile a episodi di ipogli-cemia. La cura destinata a que-ste persone deve tenere contodell’età e della loro fragilità, ga-rantendo, insieme all’efficacia,tollerabilità e compliance, ossiail fatto che la persona prenda osia in grado di prendere i farma-ci e di seguire i consigli dieteticie di stile di vita. In buona so-stanza, non solo una cura ade-guata, ma una cura giusta. Noidobbiamo fare una medicina diaccompagnamento, che da unlato guardi sempre alle esigenzedella persona e dall’altro rendaattivo il paziente nella gestionedella sua condizione”.

Aggiunge Roberta Assaloni,coordinatrice del Gruppo ap-

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Diabetologocura te stesso

UN’INDAGINE DELL’AMD

Medico, cura te stesso. Ol-tre a curare noi pazienti.

Un’indagine Amd del 2013 cidice infatti che non sempre ildottore si trova in una condi-zione migliore di quella delsuo assistito e non sempre se-gue le buone regole che consi-glia a chi si affida alle sue cure.Lo studio ha applicato a circaseicento (597) specialisti ilquestionario Diabetes risk sco-re (Drs), che consente di sti-mare il rischio di insorgenzadel diabete. I risultati attesta-no: che il 40% degli intervista-ti risulta sovrappeso (con indi-ce di massa corporea tra 25 e30), l’8% è obeso (Imc supe-riore a 30); che solamente il45% svolge esercizio fisico peralmeno mezzora al giorno; cheil 56% dovrebbe sottoporsi acontrolli di approfondimento.Sull’altro piatto della bilanciac’è però l’alta percentuale (piùdel 90%) di diabetologi checonsuma quotidianamente

frutta e verdura.Il campione com-

prendeva uomini e don-ne, di età compresa tra44 e 65 anni, da cui sisono raccolte informa-zioni relative a familiari-tà per diabete, indice dimassa corporea, circon-ferenza della vita, assun-zione di farmaci per l’iperten-sione arteriosa, storia anamne-stica di iperglicemia, attività fi-sica e consumo quotidiano diverdura, per misurare il rischiodi incorrere in diabete di tipo2. Un rischio dal quale, evi-dentemente, anche i diabetolo-gi devono guardarsi.

“I risultati di questa indagi-ne vanno letti sotto due diver-se prospettive”, commentaCarlo Bruno Giorda, già presi-dente dell’Associazione italia-na medici diabetologi e attualepresidente della FondazioneAmd. “Quella autoironica, checi porta a sorridere dei nostri

Screening in farmacia

ANCONA

comportamenti, ma soprattut-to a farci riflettere, come dia-betologi, sull’esempio che tra-smettiamo a chi si affida allenostre mani. Quella scientifi-ca, che ci permette di confer-mare e affermare che il Diabe-tes risk score è un prezioso esemplice strumento di scree-ning. I risultati emersi tra i dia-betologi italiani sono infattidel tutto sovrapponibili a quel-li della popolazione generaleitaliana”.

“Il Drs -conclude Giorda-si dimostra un questionario ve-loce ed economico, che noncontempla nessuna determina-zione di laboratorio specifica -e, in ultima analisi, costi- e hail vantaggio di mostrare unabuona resa nell’identificarepersone a rischio di diventarediabetiche”.

Sempre più spesso giungenotizia di iniziative promos-

se dalle farmacie nell’ambitodel diabete, in sintonia con illoro crescente coinvolgimentonella consulenza al paziente enella collaborazione con i me-dici per una migliore assistenzaal cittadino. Tra queste, segna-liamo quella recentementesvoltasi ad Ancona, dove cin-quantasette farmacie apparte-nenti all’Associazione provin-ciale dei titolari hanno parteci-pato al progetto “Conosciamoil diabete in farmacia”, lanciatoin occasione della Giornatamondiale del diabete. I farma-cisti si sono messi a disposizio-ne dei cittadini offrendo loroinformazioni e consigli utili e lapossibilità di sottoporsi a unamisurazione gratuita della gli-cemia. In tre giorni sono statieseguiti 2596 test glicemici: lepersone già affette da diabeteerano il 9,5%; sono stati 89 icasi di soggetti con valori oltrela soglia di guardia (più di 126mg/dl a digiuno e più di 200dopo pasto); 184 quelli con va-lori borderline, segnale di unapossibile intolleranza al gluco-sio (tra 110 e 126 a digiuno,tra 140 e 200 dopo pasto).

Federfarma Ancona sottoli-nea che i dati rilevati suggeri-

scono una “potenziale crescitadell’incidenza della patologiadiabetica nel prossimo futuro,a meno che non si avviino cam-pagne di prevenzione dirette aun sano stile di vita”. Per partesua, dice il presidente LuigiGalatello, “la rete delle farma-cie c’è ed è pronta alla sfida della prevenzione e gestione

della cronicità e delle proble-matiche a lei associate”.

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“TUTTODIABETE”

I meriti dei volontari

La prima edizione del Premio Fand 2013 ha tributato unriconoscimento ufficiale ad alcuni progetti di informazio-

ne, sensibilizzazione, prevenzione nel campo del diabete nel-le diverse regioni italiane messi in campo dalle associazionidi volontariato affiliate. In particolare, sono state premiate:l’Associazione diabetici Fand di Pesaro per “Progetto diabe-te”; Hipponion Diab Fand di Vibo Valentia per il progetto“Attività fisica con il diabete”; Adimi Fand di Mirano per“Diabetici in palestra”; Associazione Fand di Chivasso per“Diabete amico mio”; Adcal Fand di Gravedona per il pro-getto “Cuore e rene nel paziente diabetico”; Associazionediabetici Fand di Chioggia per il progetto “Gestione del dia-bete nelle scuole”; Adm Fand di Campobasso per il progetto“2° controllo itinerante della pervietà delle carotidi”; AslidiaFand di Camogli per il progetto “Istruzione sulla conta deicarboidrati”. Commenta il presidente della Fand Egidio Ar-chero: “La ricchezza di un’organizzazione come Fand è rap-presentata dalle centinaia di volontari che operano sul terri-torio, nelle diverse regioni italiane”.

PREMIO FAND 2013

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La conferenzadei giovani

FEDERAZIONE DIABETE GIOVANILE

La Federazione diabete gio-vanile ha organizzato a Bo-

logna, con il patrocinio di Co-mune, Provincia e RegioneEmilia Romagna, la primaConferenza nazionale dei gio-vani con diabete, dedicata altema “Il diabete: la cura, lo sta-to giuridico”. L’evento ha ospi-tato medici, giuristi, esponentidelle istituzioni, pazienti, chehanno così potuto confrontarsia tutto campo sulle problemati-che del diabete giovanile, suldiritto alla salute e l’omogenei-tà dell’assistenza.

Come riportato sul numerodi ottobre-dicembre 2013 delperiodico della Fdg Progressodiabete, il presidente della Fe-

derazione Antonio Cabras haintrodotto l’evento affrontandoun nodo cruciale: “I problemidi carattere medico sono certa-mente i principali -ha detto-ma non gli unici per i diabetici.Anzi, ai progressi che si regi-strano in campo medico corri-sponde un aggravamento deiproblemi di inserimento e dipartecipazione completa allavita sociale. Ancora oggi pur-troppo solo l’1,2% dei diabeti-ci trova occupazione prevalen-temente nei servizi e nelle co-struzioni. Da indagini su 400imprese solo 39 erano a cono-scenza della presenza di diabe-tici nell’azienda. Dunque, lapersona con diabete è costretta

a nasconde-re la propriacondizione eil 34% delleimprese nonprende incons idera-zione l’as-sunzione didiabetici. Lediscrimina-zioni non sifermano so-lo al mondo

del lavoro: ne è coinvolta an-che la scuola, che denuncia dis-agi inerenti al controllo glice-mico e alla pratica della terapiainsulinica degli alunni pariall’85%”.

Gianni Loy, ordinario di Di-ritto del lavoro dell’Universitàdi Cagliari, ha confermato l’a-nalisi fatta da Antonio Cabras:”Nell’ambito del lavoro, ciòche conta è l’idoneità a svolge-re le mansioni per le quali sivenga assunti. Non esistono,cioè, sani e malati. Questoprincipio, però, non sempretrova effettiva applicazione. Ilprincipale ostacolo è costituitodal pregiudizio e dalla discri-minazione di cui sono, spesso,vittime quanti possiedono par-ticolari caratteristiche, e tra es-si i diabetici. Si tratta di unaforma di discriminazione checostringe molte persone a na-scondere la malattia e che ab-biamo il compito di combatteree superare”.

Tra i partecipanti alla con-ferenza di Bologna, si segnala-no anche Paola Pisanti, presi-dente della Commissione dia-bete del Ministero della Salutee Marco Comaschi, membrodel comitato scientifico Ibdo-Bbdo (Italian barometer diabe-tes observatory) e presidentedel Progetto Dawn2 italiano,che hanno sottolineato l’impor-tanza del piano nazionale suldiabete (di cui Tuttodiabete si èampiamente occupato sul nu-mero 1/2013).