NUOVE FRONTIERE

L’evoluzionedei microinfusori

DOSSIER

La giusta terapiadel diabete di tipo 2

TRIMESTRALE - ANNO 25° APRILE - GIUGNO 2008 n. 2

RIVISTA DI EDUCAZIONE E PREVENZIONE

a TorinoAppuntamentoXXII CONGRESSO SID

In cucina con

il diabete

iabetetuttoDDDDD

molteplici risorse terapeutiche oggi disponibili alfine di ottenere i migliori risultati a seconda dellecaratteristiche del paziente.

Ogni medaglia, però, ha il suo rove-scio: se da un lato la medicina avan-za, dall’altro pare che i comporta-menti umani peggiorino, innanzi-tutto a tavola. E’ così che in Italia,

ma anche in Europa e, ancor più, negli Stati Uniti,la cattiva alimentazione, unita alla scarsa o nullapropensione al movimento, genera schiere di per-sone in grave sovrappeso, quando non decisa-mente obese, condizioni strettamente correlate al-lo sviluppo del diabete. Una tendenza ormai cla-morosa, perché comincia a colpire non marginal-mente anche i ragazzi. Il risultato è un aumentopreoccupante del diabete di tipo 2, che non ri-sparmia le giovani generazioni. Ecco perché ci èparso giusto dedicare diverse pagine a quanto staaccadendo -in Italia e fuori- e a che cosa ci dico-no, allarmati, i medici, specialisti e generici (che,come potrete leggere, assistono sempre più pa-zienti diabetici).

E allora, se una delle raccomandazioni fonda-mentali è quella di mangiare in modo equilibrato,prestiamo attenzione alle ricette che il nostro sup-plemento dedicato alla cucina ci propone, ricor-dandoci che i piatti sani possono essere squisiti.

Sarà piaciuto ai nostri lettori il nuovoabito grafico di “Tuttodiabete”? Li invi-tiamo a dirci il loro parere, mentre an-diamo in stampa con il secondo capito-lo del nostro piccolo New Deal: un nu-

mero ricco di spunti, che ci dà una volta di piùl’idea dell’ampio spettro di tematiche e dellagrande quantità di persone che il diabete chiamain causa. Si comincia con le assise di Torino, do-ve i diabetologi italiani si riuniranno per il XXIICongresso della Società italiana di diabetologia,appuntamento scientifico fondamentale per capi-re quali terreni stia battendo oggi la ricerca equali scenari si vadano aprendo per migliorareulteriormente la cura del diabete. Sappiamo chenon c’è la rivoluzione all’orizzonte, ma un co-stante e tenace cammino per assicurare alle per-sone diabetiche una sempre più alta qualità dellavita. Un esempio di ciò lo offre proprio il serviziodedicato allo stato dell’arte della terapia con mi-croinfusore, un tempo scelta riservata a pochi eoggi invece sempre più spesso consigliata, in se-guito ai più recenti progressi in questo campo.

Nel frattempo, la terapia quotidiana è diven-tata sempre più sofisticata e si è dotata di un ar-senale di mezzi efficaci e adattabili a differenticasi ed esigenze: nel dossier medico-scientifico, ilprofessor Paolo Brunetti ci illustra le linee guidafissate da Ada e Easd per dosare e miscelare le

EDITORIALE

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Scienza e stili di vita

Direttore responsabile: Lorenzo Verlato - Art director: Paolo Tavan - Consulente scientifico: professor Paolo Brunetti - Comitato editoriale:Marina Bozza, Paola Grubas, Patrizio Cestariolo - Collaboratori: Emanuela Gazzetta, Stefano Visintin - Direzione, redazione, amministrazio-ne e pubblicità: Editoriale Giornalidea S.r.l. - via Sebenico 14 - 20124 Milano - tel. 02/6888775 - fax 02/6888780 - Prestampa: Adda OfficineGrafiche S.p.A. - via delle Industrie, 18 - 24040 Filago (BG) - tel. 035.4651011 - Stampa: Elcograf Industria Grafica via nazionale, 14 - 23883 Be-verate di Brivio (LC) - tel. 039.5320931 - Registrazione: Tribunale di Milano n. 292 del 9/6/1984. Spedizione in a.p. 45% - Filiale di Milano. Diffu-sione gratuita. Prezzo a copia euro 0,26. Copertina: foto di Alessandro Contadin - Fotolia.com

Omaggio della Bayer S.p.a.

blematiche legate alla patologiadiabetica, affrontandone gliaspetti scientifici, culturali, ge-stionali e organizzativi. Il pro-gramma scientifico sarà com-posto da simposi, sessioni diopinioni a confronto, sessionidi presentazioni orali e poster,simposi satellite e mini-review.Il comitato scientifico e il co-mitato organizzatore si stannoadoperando già da tempo perdare vita a un programma chepossa andare al di là delleaspettative, con la speranzache il 22° Congresso nazionaledella Sid sia un evento che ognipartecipante ricorderà con pia-cere”.

Le giornate del convegno

Sarà Torino a ospitare ilXXII congresso della So-cietà italiana di diabetolo-

gia nelle giornate dal 26 al 29maggio, presso il Centro con-gressi Lingotto. Un incontroscientifico come sempre digrande importanza, per fare ilpunto su tutto quanto riguardail diabete. Come scrive il presi-dente in carica della Sid Ric-cardo Vigneri sul sito ufficiale(www.siditalia.it), presentandol’evento, “per quattro giornatei soci Sid, i colleghi diabetologie tutti i professionisti che si oc-cupano di diabete avrannol’opportunità di discutere, al-l’interno di una sede funzionalee all’avanguardia, tutte le pro-

delle novità farmacologiche(come incretinomimetici einibitori DPP4, di cui si par-la anche nel nostro dossierdi aggiornamento in questostesso numero); la chirur-gia nella terapia del diabe-te di tipo 2; il rapportofra riduzione dell’emo-globina glicata e dimi-nuzione del rischio car-diovascolare; le nuovefrontiere della ricercain diabetologia; dia-bete e sessualità; dia-bete e farmaci; dia-bete e poliendocri-nopatie; diabete emetabolismo fo-sfo-calcico.

Scorrendo ilprogramma piùnel dettaglio, cisi accorge an-che di quantola Sid intendadar corpo aquel proget-

to di “societàaperta” che da anni va soste-nendo, cioè l’idea di una comu-nità scientifica sempre pronta adialogare e lavorare insiemecon altre associazioni e altrerealtà che incrociano, diretta-mente o indirettamente, ilgrande problema del diabete.

Colpisce, per esempio, nellagiornata inaugurale, l’interven-to dedicato a “Territorio e tra-dizioni: cultura-agricoltura-ali-mentazione” che sarà svolto daCarlo Petrini, fondatore di

densità scientifica diqueste assise: la terapia del dia-bete di tipo 2; diagnosi e tera-pia della cardiopatia ischemica;diabete infanto-giovanile; dia-bete, ipertensione e rene; obe-sità e disregolazione energeti-ca; il sistema epatico e la insu-lino-resistenza; la retinopatiadiabetica; genetica del diabetedi tipo 2; prevenzione del dia-bete di tipo 2; metabolismo mi-tocondriale nel diabete; analisi

saranno anche il mo-mento del passaggio ufficialedelle consegne al vertice dellaSocietà: Vigneri lascerà la gui-da al presidente eletto, PaoloCavallo Perin di Torino, quindianche presidente del congres-so, che sarà al timone della Sidper il prossimo biennio.

L’elenco dei temi congres-suali rende subito l’idea della

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IL PUNTO

A TORINO DAL 26 AL 29 MAGGIO

Specialistiprovenienti da tutta

Italia e dall’esterosi incontranoa Torino per

il ventiduesimocongresso dellaSocietà italianadi diabetologia:

un appuntamentofondamentale

per capire dove vala ricerca e a

che punto èla cura del diabete

sotto

la MoleLa diabetologia

viene per tempo”. E una pre-venzione efficace poggia anzi-tutto sul mantenimento delbuon compenso. “Ma -richia-ma l’attenzione Cavallo Perin-compenso del diabete e com-penso della glicemia non sonosinonimi, E’ acquisizione degliultimi vent’anni che sono tre iparametri da tenere sotto con-trollo: glicemia, pressione e co-lesterolo. Per il buon compen-so occorrono tutte e tre le gam-be dello sgabello”.

Se la prevenzione restadunque tema cruciale dei lavori(fra l’altro, un minisimposiosul diabete di tipo 2 che esami-nerà in particolare i beneficidell’attività fisica è in calenda-rio nel pomeriggio di martedì),altrettanto sotto i riflettori sa-ranno terapia, ricerca, compli-canze, oggetto di interventi erelazioni di esperti di tutta Ita-lia, ma, in più di un caso, an-che di autorevoli specialististranieri.

Vale perciò la pena disegnalare

ancora un minisimposio (nelpomeriggio del 27) dedicato al-la genetica nel diabete di tipo2, un filone di studio soltantoparzialmente esplorato sinora,ma promettente, tanto che il ti-tolo completo della discussionerecita “Genetica del diabete ditipo 2: finalmente la luce infondo al tunnel!”. Nel corso

della giornata di mer-coledì 28 si parlerà diipertensione e pro-blemi renali (unsimposio la matti-na), diabete neo-natale, diabete ing r a v i d a n z a ,neuropatia epiede diabeti-co, diagnosi eterapia dellacardiopatiaischemica(appunta-

IL PUNTO

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Slow Food, un’associazioneche si batte per il mangiar buo-no e sano, che, d’altronde (vedi“Tuttodiabete” n. 1/2008), giàcollabora con l’Associazionemedici diabetologi in campa-gne di prevenzione del diabete.

E’ questo un segno anchedel valore terapeutico e pre-ventivo unanimemente ricono-sciuto alla corretta alimenta-zione, in tempi in cui proprio il“mangiar male” è indicato co-me una dellecause principalidell’espansionedel diabete ditipo 2. Oppor-tuno, quindi,che i medicicerchino di co-involgere ancheil mondo nonscientifico perfar arrivare ilmessaggio a tut-ta la popolazione. Si segnalainoltre che, sempre lunedì, aseguire, vi sarà una relazione(del diabetologo Dario Giuglia-no di Napoli) dedicata alla die-ta mediterranea, un modelloalimentare e culturale che con-serva la sua validità.

L’attenzione alla buona co-municazione per mettere inpratica una efficace prevenzio-ne si riscontra, per esempio,anche nello spazio che sarà de-dicato, nella mattinata di mar-tedì 27 (durante il simposio diDiabete Italia, progetto con-

giunto di Sid e Amd) a un pri-mo bilancio della Campagnaper il buon compenso del dia-bete, programma pilota lancia-to dalla International diabetesfederation (Idf), a cui la Sidcollabora attivamente insiemecon la Amd, e che ha coinvoltoanche le associazioni dei pa-zienti Fand e Aid. la Societàdei medici di medicina genera-le Simg, l’organizzazione degliinfermieri diabetologici Osdi erecentemente anche quella deifarmacisti Federfarma. Si trattadi una iniziativa di largo respi-

ro -che ha già vistola produzione ditre libri bianchi ela promozione dimisurazioni gratui-te della glicemia ingiro per l’Italia,con distribuzionedi materiale infor-mativo (attivitàtuttora in corso)-concepita al fine di

rendere tutti consapevoli del-l’importanza dell’obiettivo te-rapeutico del buon compensometabolico, la cui validità è datempo evidenza scientifica, mache nella pratica non trova an-cora ottimale riscontro. Hadetto in proposito il presidenteeletto della Sid Cavallo Perin inuna recente conferenza stampaa Milano: “Bisogna coinvolgerel’opinione pubblica per forma-re la consapevolezza che il dia-bete può essere prevenuto eche il rischio di complicanzepuò essere ridotto se si inter-

IL PUNTO

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mento nell’auditorium nel tar-do pomeriggio). Il 28 mattinasi svolgerà anche il simposiocongiunto fra Sid e Società ita-liana di endocrinologia sul rap-porto tra diabete e sessualità,farmaci, metabolismo, endocri-nopatie.

Un interessante settore delcongresso sarà quello riserva-to, nel pomeriggio del 28 mag-gio, alle “opinioni a confron-to”, citate da Vigneri nella suapresentazione: una dimostra-zione di come alle certezzescientifiche si arrivi dopo unfaticoso cammino di ricerche,raffronti e discussioni. Qui sitratterà di due questioni impor-tanti, ma sulle quali il dibattitoè ancora aperto e non vi sonoconclusioni univoche: “Ridurrel’emoglobina glicosilata riduceil rischio cardiovascolare?” e“C’è spazio per la chirurgianella terapia del diabete di tipo2?”. Il programma prevede ilconfronto tra chi sostiene le ra-gioni del sì e chi ritiene di no.

Last but not least, molto sidiscuterà anche di farmaci, co-me nel caso del simposio cheaprirà la giornata di giovedì 29,sulla terapia del diabete di tipo2 (un dibattito veramente in-ternazionale, data la presenzadi specialisti statunitensi e bri-tannici), a conferma del cre-scente ruolo della terapia far-macologica, determinato dairecenti progressi nella scopertadi nuove molecole dall’azionepiù efficace e incisiva.

Il presidente uscente della SidRiccardo Vigneri.Gli succede il presidente elettoPaolo Cavallo Perin di Torino.

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di Bergamo, uno dei centri ita-liani con il maggior numero diutilizzatori di microinfusore:150 su 700 diabetici di tipo 1.

Una terapia un tempo perpochi, oggi invece raccoman-data sempre più spesso.

Sì, i microinfusori sono uti-lizzati da oltre trent’anni, mac’è stato un grande rilancio diquesto tipo di trattamento negliultimi dieci anni, soprattuttocon l’introduzione nella praticaclinica di strumenti tecnologica-mente molto più evoluti. Innan-

zitutto, per le dimensioni: sonodiventati grandi quanto un pac-chetto di sigarette e hanno unpeso anche inferiore ai 100grammi, molto più comoda-mente indossabili rispetto aquelli del passato. Inoltre, lasomministrazione continua diinsulina non avviene più trami-te aghi di metallo, che potevanodare fastidio, ma di materialeplastico, teflon, molto megliotollerato. E poi vi sono statigrandi progressi anche nel soft-ware, che consentono presta-zioni molto più avanzate. Tutto

questo ha fatto crescere l’inte-resse verso una terapia che por-ta grandi vantaggi. In Italia, dal2000 in poi, c’è stato un grossoaumento degli utilizzatori per ilfatto che prima non erano rim-borsati dal Ssn, oggi invece sì.

Quanti sono in percentualecoloro che lo utilizzano?

Negli Stati Uniti, che sono ilPaese che li usa di più, almenoil 20% dei diabetici di tipo 1usa il microinfusore. In Italia,fino a due anni fa, li usavano 4-5mila persone, meno del 5%.Ma ora anche da noi si registraun aumento molto rapido.

E’ vero che è una terapiaindicata anche per i diabetici ditipo 2 in cura con l’insulina?

Sì, ormai l’indicazione nonè più soltanto per il tipo 1. Ilmicroinfusore di insulina è il si-stema attualmente più fisiologi-co, quello che meglio mima ciòche fa il pancreas, quindi èchiaramente indicato per il tipo1, ma lo è anche per diabetici ditipo 2 che col tempo siano pas-sati alla terapia insulinica inten-siva e per i quali sia problemati-co ottenere un buon compensocon le terapie multi-iniettive.

Vi sono limiti di età altroche ne sconsigliano l’impiego?

Dal punto di vista del tipodi popolazione che può utiliz-zarlo, abbiamo una gamma dietà estesissima: dai bambini aglianziani. Si può adoperare a

TERAPIA

Un tempo erano scomodi,ingombranti, poco o nien-te flessibili ed erano una

soluzione per pochi. Oggi sonopiccoli, leggeri, intelligenti e po-tenzialmente utilizzabili da tutti ipazienti in terapia insulinica al po-sto delle quattro iniezioni quoti-diane. Negli ultimi anni, i sistemidi infusione sottocutanea continuae regolabile di insulina, o microin-fusori, hanno infatti avuto un ra-pido e importante sviluppo che,negli esemplari più tecnologica-mente avanzati, li rende oggi ciòche più si avvicina all’obiettivo fi-nale del pancreas artificiale. Lostrumento più evoluto è in gradodi svolgere un doppio compito:somministrazione continua di in-sulina, ma anche monitoraggiocostante della glicemia, grazie a un

sensore sottocutaneo che tra-smette in tempo reale all’appa-recchio, e mostra su display, ivalori misurati dai liquidi inter-stiziali a livello addominale. Pe-raltro, secondo le raccomanda-zioni delle principali societàscientifiche, i valori rilevati suiliquidi interstiziali non sono so-stitutivi dei valori misurati susangue: i pazienti che usano ilsensore devono effettuare ilconsueto autocontrollo glicemi-co, indispensabile anche per ca-librare il sensore e per ottenererapidamente il dato glicemicoin situazioni di emergenza.

Parliamo di microinfusoricon un esperto in materia, ildottor Giuseppe Lepore, diri-gente medico della Unità di dia-betologia degli Ospedali riuniti

Sempre più evolutitecnologicamente,

comodi e sicuri,i sistemi di infusione

sottocutanea continuadi insulina sono

diventati, da soluzioneper pochi,

un trattamentoconsigliato per tutte

le età e non soltantoper il diabete di tipo 1.

Ne parliamo conun esperto,

il diabetologoGiuseppe Lepore

L’EVOLUZIONE DEI MICROINFUSORI

intelligenti

Piccolie

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La glicemia viaggiavia radio

E’ nata dall’alleanza tra Bayer Diabetes Care e Medtro-nic Diabete l’ultima innovazione nel campo della gestioneintegrata del diabete. Un meter che invia wireless, senza fili,il dato della glicemia direttamente al microinfusore di insu-lina, in modo da velocizzare e semplificare tutte le procedu-re che oggi consentono di mettere a punto un sempre mi-gliore aggiustamento insulinico. Il sistema, già utilizzato inGermania e in altri Paesi europei, sarà lanciato in Italia apartire da settembre. Un accordo tra due partner tecnologi-ci all’avanguardia nella cura e gestione del diabete, al servi-zio delle persone con diabete per semplificare la terapia emigliorare la loro qualità della vita.

TERAPIA

TERAPIA qualsiasi età. Le controindica-

zioni riguardano soprattutto ra-gioni fisiche, come per quei pa-zienti con gravi problemi di vi-sta, dovuti, per esempio, a reti-nopatia. I casi di rifiuto psicolo-gico sono invece rari: in genere,chi lo prova dice che non si ac-corge quasi di avere lo strumen-to addosso.

Quali sono i vantaggi del-l’infusione continua di insulinarispetto alla terapia iniettivatradizionale?

Il miglioramento del gradodi compenso glicemico, che ve-rifichiamo con la emoglobinaglicata; una minore variabilitàglicemica, maggiore stabilità,meno oscillazioni tra valori altie bassi; una riduzione del ri-schio di ipoglicemie severe, spe-cie quelle notturne; una qualitàdi vita del paziente molto mi-gliore, perché il microinfusoreaffranca la persona dagli oraridi iniezione, gli permette unamaggiore flessibilità nella vita ditutti i giorni, nel lavoro e nellosport.

E poi la liberazione dalleiniezioni quotidiane...

Sì, questo è psicologicamen-te liberatorio. Si pensi che l’agosottocutaneo si cambia ogni tregiorni: una sola manovra ognitre giorni in confronto alle 4iniezioni quotidiane più even-tuali extra di correzione delladose insulinica. Col microinfu-sore si possono fare anche dieci

correzioni del dosaggio senzabisogno di siringhe, solo pre-mendo un pulsante, o addirittu-ra, in certi apparecchi, usandoun telecomando, senza nemme-no toccare l’infusore.

Quali sono i tipi di microin-fusori disponibili?

Oggi abbiamo strumenticomputerizzati multifunzionecon caratteristiche avanzate. Peresempio, vi sono apparecchiche, grazie a un software inter-no, aiutano il paziente a calcola-re esattamente la dose di insuli-na da assumere inserendo i datidella glicemia rilevata o dei car-boidrati che si appresta ad assu-mere. Lo strumento più evoluto

al momento è in grado di svol-gere la doppia funzione: sommi-nistrazione continua di insulina,ma anche monitoraggio costan-te della glicemia. E ha le stessedimensioni degli strumenti pre-cedenti. E’ un altro passo avantiverso l’obiettivo finale di unpancreas artificiale miniaturiz-zato. Però, non è ancora com-pleto, perché non può fare tuttoautomaticamente. E’ l’utilizza-tore che deve prendere le deci-sioni e, per esempio, dargli le in-formazioni su cosa mangerà esu quale attività fisica farà: nonpossiamo ancora affidarci com-pletamente all’apparecchio.

Ci sono difficoltà di uso se-

gnalate dai pazienti?No. Al nostro centro, quan-

do organizziamo l’avvio della te-rapia, i pazienti prendono confi-denza con lo strumento in 4-5ore e poi tornano a casa già conle nozioni essenziali per poterlousare senza grossi problemi.Noi facciamo controlli ravvici-nati per verificare che tutto vadabene, siamo reperibili 24 ore su24 per telefono, come prevede lalegislazione lombarda, ma, su150 pazienti che usano il mi-croinfusore, riceviamo menodi dieci chiamate l’an-no.

Il microinfusore preve-de una somministrazione dibase di insulina che può es-sere di volta in volta correttasecondo le esigenze del pazien-te. Questo comporta difficoltànell’apprendimento o nel calco-lo?

In genere, il dosaggio basale,cioè la somministrazione conti-nua preprogrammata ora perora, lo si definisce all’inizio conil diabetologo. Poi chi utilizza ilmicroinfusore può fare i boli,cioè cambiare il dosaggio quan-do, per esempio, fa pasti concarboidrati o quando trova gli-cemie alte e vuole correggerle.Per fare questo bastano semplicicalcoli matematici che vengonoinsegnati nella fase di addestra-mento e che permettono, appli-cando semplici formulette, dicalcolare qual è la dose ideale in

rapporto a quella data glicemiao quanta insulina fare in basealla quantità di carboidrati chesi sta per assumere. Alcuni ap-parecchi, inserendo questi datinello strumento, già program-mato secondo le caratteristichedel paziente, fanno già automa-ticamente questo calcolo. Fattol’addestramento iniziale, con lerisorse disponibili oggi, alla fineper il paziente la gestione diven-ta più semplice.

perché avere la glicemia in tem-po reale permette di correggerela terapia in tempo reale. Ma ilsensore di glicemia non si usacostantemente, si inserisce in si-tuazioni particolari (viaggi all’e-stero, con cambio di fuso ora-rio, in caso di interventi chirur-gici, per controlli ciclici, in pe-riodi di instabilità glicemica).Non si usa 365 giorni l’anno,ma magari sei giorni al mese,negli altri si adopera solo l’infu-sore. Non esime quindi dal re-golare autocontrollo glicemico.

Qual è il maggior limite diquesta terapia?

Il vero limite attuale è l’o-nere economico, molto piùelevato di quello della tera-pia multi-iniettiva, sia perl’ammortamento dell’ac-quisto iniziale dell’appa-recchio, sia per il costodel materiale per il suoutilizzo. Il Ssn copre icosti, il paziente nonha alcuna spesa per

lo strumento, che ricevedi solito in comodato d’uso co-me in Lombardia, e per i mate-riali, fornitigli gratuitamente,ma il peso è sull’amministrazio-ne sanitaria, che ha budget limi-tati. Perciò vi sono indicazioniper assegnare il microinfusore achi ne ha più bisogno, selezio-nando quei pazienti con scom-pensi gravi, ipoglicemie severe,bassissimo fabbisogno insulini-co che richiede dosi molto pic-cole.

PRESTO IN ITALIA L’ULTIMA NOVITA’

Col microinfusore cambia ilruolo dell’autocontrollo?

La stragrande maggioranzadegli infusori in uso oggi non hail sensore glicemico, per cuil’autocontrollo regolare dellaglicemia rimane indispensabileper usare bene lo strumento. Lanuova frontiera, per il futuro, èquella della doppia funzione,

La terapia del diabete di tipo 2 puòcontare oggi su un numero di opzioniassai più vasto rispetto al passato.Alle vecchie categorie di farmaci inuso dagli anni ’50, quali le sulfonilu-

ree, la metformina e la stessa insulina, altre se nesono aggiunte in tempi più recenti, con il risulta-to di rendere la terapia molto più efficace ma altempo stesso assai più complessa. E’ necessarioinfatti, in ogni caso, procedere alla scelta prefe-renziale di un farmaco o di una combinazione difarmaci che si ritengano più idonei alle caratteri-stiche specifiche del singolo paziente. Anche sepochi sono gli studi clinici che hanno confronta-to l’efficacia dei diversi indirizzi di terapia, èpossibile tuttavia proporre alcune regole genera-li, suggerite in parte anche dalla esperienza diret-tamente acquisita nella pratica ambulatoriale.Per rispondere a queste esigenze l’Associazioneamericana per il diabete (Ada) e la Associazioneeuropea per lo studio del diabete (Easd) hanno

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LINEE-GUIDA PER LA TERAPIA DEL TIPO 2

prof. Paolo Brunetti Direttore Dipartimento

di Medicina interna Universita’

degli Studi di Perugia

Due autorevoliassociazioni,

l’americana Adae l’europea Easd,

hanno predispostouno schema per

individuare il modopiù efficace

di utilizzare lerisorse terapeutiche

oggi disponibilia seconda

dei casi e dellediverse situazioni

dei pazienti

Il giusto

elaborato congiuntamente un algoritmo terapeu-tico che rappresenta oggi una guida cui fare rife-rimento per iniziare ed eventualmente modifica-re il trattamento farmacologico ottimale dei dia-betici di tipo 2.

Non dobbiamo mai dimenticare che l’obietti-vo primario della terapia del diabete è quello diprevenire le complicanze micro e macrovascolarie che per questo è necessario neutralizzare tutti ifattori di rischio, fra i quali vi è la stessa ipergli-cemia. E’ infatti ormai dimostrato che anche lecomplicanze cardiovascolari del diabete, e nonsoltanto quelle microvascolari, come la retinopa-tia, la neuropatia e la nefropatia, sono favoriteda valori elevati di glicemia. Scopo della terapiaè perciò quello di riportare la glicemia a valori ilpiù possibile vicini alla norma, evitando altempo stesso di incorrere nel rischio di ipoglice-mia.

Il parametro di riferimento è rappresentatodalla emoglobina glicata o HbA1c, che, come ènoto, esprime la media di tutti i valori di glice-mia dei precedenti due mesi. Il valore più altodella norma di HbA1c è pari a 6,1% e per que-sto la Federazione internazionale del diabetesuggerisce di raggiungere nei diabetici un valoreinferiore a 6,5%. Con un indirizzo meno restrit-tivo, l’Ada indica nel valore del 7% il tetto al disopra del quale è necessario intervenire con unamodifica della terapia per riportarlo rapidamen-te al di sotto di questa soglia. A nostro avviso,l’indicazione dell’Ada deve ritenersi valida per lamaggioranza dei pazienti, anche se in casi speci-fici, particolarmente nei diabetici di tipo 1, èpossibile perseguire obiettivi più ambiziosi. Il li-mite a una terapia che miri a valori di glicemia edi HbA1c più vicini alla norma è rappresentatodal rischio di ipoglicemia. Di questo dobbiamoessere particolarmente coscienti quando ci tro-viamo di fronte a un paziente anziano o portato-re di una grave patologia cardiovascolare. E’possibile che i risultati negativi ottenuti da unostudio recente, lo studio Accord, che si propone-

AGGIO

RNAMENTO

mixmichelangelus - Fotolia.com

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delle glinidi, ma forniti di proprietà aggiuntiveparticolarmente preziose, come quella di mante-nere in vita le cellule beta-insulari secernenti in-sulina, non solo, ma anche di favorirne la rigene-razione.

Il mostro beneficoQuando si parla di incretine, ci si riferisce

agli ormoni che vengono secreti dal trat-to gastro-intestinale sotto lo stimolodi un pasto e che potenziano l’effet-to insulino-secretore del glucosio.L’incretina di cui è possibile l’impiegoin terapia è il Glp-1 o un suo analogo, laexenatide, un composto isolato dalla sali-va di una grossa lucertola tipica dell’Arizona,il Gila Monster, al quale questo giornale ha de-dicato, non molto tempo fa, un servizio (vedi“Tuttodiabete” 3/2006). Attualmente, in attesadi poter disporre di preparati ad azione protrat-ta, sembra assai difficile proporre l’impiego diGlp-1 o di exenatide per la necessità di una som-ministrazione giornaliera mediante iniezione sot-tocutanea. In alternativa, possiamo invece di -sporre di altri composti capaci di inibire un enzi-ma, la dipeptil-proteasi IV, la cui funzione fisio-logica è quella di demolire con estrema rapiditàil Glp-1. Gli inibitori della Dpp-IV consentonoal Glp-1 endogeno una più lunga permanenza incircolo e quindi una maggiore e più prolungataattività di stimolo della secrezione insulinica e diprotezione delle cellule beta. Gli inibitori dellaDpp-IV si pongono perciò, nell’algoritmo tera-peutico, come un’alternativa all’impiego dellesulfoniluree o delle glinidi.

Un’altra correzione che ci sembra opportunofare allo schema dell’Ada riguarda l’impiego deiglitazoni. Anche per questa categoria di farmaci,

AGGIO

RNAMENTO

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AGGIO

RNAMENTO va di stabilire se fosse

vantaggioso riportare ilvalore di HbA1c al disotto del 6%, applicandouna terapia intensiva inogni caso, siano da attri-buire anche a una maggio-re incidenza di episodiipoglicemici responsabilia loro volta di incidenticardiovascolari.

In sintesi, la terapiaipoglicemizzante nel dia-bete di tipo 2 deve porsicome obiettivo medio unariduzione della HbA1c al di sotto del 7%, com-presa quindi fra il 6-6,5 e il 7%, tenendo tuttaviaben presente il concetto che, appena il valoredella HbA1c supera questa soglia, è necessariointervenire tempestivamente con una intensifica-zione della terapia, che può consistere nell’au-mento del dosaggio di un singolo farmaco o nelpassaggio a una combinazione o all’impiego diinsulina, accanto o in aggiunta agli ipoglicemiz-zanti orali. In effetti, è da evitare l’esposizionedel paziente per tempi lunghi a livelli elevati diglicemia, come si era soliti fare per il passato,per il rischio cardiovascolare che questi determi-nano.

Non dimentichiamol’attività fisica

Tenendo conto del ruolo esercitato da un er-rato stile di vita nella origine e nella diffusioneepidemica del diabete di tipo 2, il primo inter-vento deve essere rivolto a introdurre norme die-tetiche più corrette e, soprattutto, una quotamaggiore di attività fisica. E’ esperienza comune,tuttavia, che una modifica dello stile di vita cosìintesa, è assai ardua da conseguire -particolar-mente nei soggetti anziani, ma non solo- ancheper la difficoltà di poter garantire a tutti i pazien-

ti una educazione nutrizionale e un addestra-mento fisico forniti da personale tecnico specia-lizzato. Per questo, l’algoritmo terapeutico pro-posto dall’Ada e dall’Easd propone correttamen-te di associare, fin dall’inizio, alla modificazionedello stile di vita, un trattamento farmacologico.Il farmaco suggerito in questa fase iniziale dellaterapia è la metformina, farmaco antico ma sem-pre valido per la sua capacità di ridurre la resi-stenza insulinica, determinata dalla obesità e,particolarmente, dalla obesità viscerale, che èalla base dell’origine, nella maggior parte deicasi, del diabete di tipo 2. Se, nell’arco di 1-2mesi, l’obiettivo terapeutico non è raggiunto, ènecessario associare un secondo farmaco che loschema terapeutico indica direttamente nell’in-sulina, oppure in un farmaco capace di stimolarela secrezione insulinica come una sulfonilurea ouna glinide, oppure infine in un glitazone. Lascelta fra questi diversi indirizzi di terapia è la-sciata al medico, che può optare per l’uno o l’al-tro in rapporto alle caratteristiche individuali delsingolo paziente. Da quando la linea guida diAda ed Easd è stata pubblicata, si è resa disponi-bile una nuova categoria di farmaci, le incretineo farmaci incretino-simili, anch’essi da collocarsifra i secretagoghi, capaci cioè di stimolare la se-crezione insulinica al pari delle sulfoniluree e

come per la metformina, l’effetto ipoglicemiz-zante è dovuto alla riduzione della resistenza in-sulinica. Tuttavia, poiché il meccanismo di azio-ne è diverso, i due farmaci mostrano un’azionesinergica. La terapia combinata consente perciòdi ottenere un risultato migliore con una riduzio-ne della dose e dei potenziali effetti collaterali.Anche i glitazoni, quindi, al pari della metformi-

na possono essere considerati farmaci diprima linea da impiegare in alterna-

tiva a questa, nei casi in cui visia una intolleranza gastro-intestinale a questo farmaco

o una contro-indicazione alsuo impiego.

Fra gli ipoglicemizzantiorali vanno anche citati gli ini-

bitori della alfa-glucosidasi inte-stinale, come l’acarbose, che ritardanol’assorbimento intestinale del glucosioe sono quindi indicati laddove predo-mini una iperglicemia postprandialerispetto all’iperglicemia a digiuno.

Poiché, come abbiamo detto,l’obiettivo della terapia ipo-glicemizzante è quello dinon esporre il paziente avalori elevati di glicemia

per tempi lunghi, non dobbia-mo dilazionare l’inizio della tera-

pia insulinica quando questa si rivela necessaria

per il fallimento della terapia ipoglicemiz-zante orale. Il tempo di inizio della terapia insuli-nica, così come la scelta di una delle possibilicombinazioni di farmaci orali, derivano da unaattenta valutazione delle condizioni cliniche delsoggetto, dall’età e dalla eventuale presenza dicomplicanze.

fotolia II - Fotolia.com

16

Pabellon criollo del Venezuela Piatto unico venezuelano composto da tre

pietanze (fagioli - carne - platano), accompagna-te da una focaccina (harina pan). Il piatto, abba-stanza elaborato, è ben equilibrato e permette diacquisire nelle proporzioni proposte, 697 Kcal,quota ben commisurata rispetto a un pasto inte-ro di una dieta di 1800-2000 Kcal. Equilibratoil rapporto fra i nutrienti, con un lieve eccesso diproteine sia animali sia vegetali, mentre ottimaleè la quota di carboidrati e lipidi. Piatto aroma-tizzato, gustoso e relativamente rapido da realiz-zare.

Polpette di ceci al sesamo del CongoPiatto saporito e di facile preparazione. Ben

speziato, raggiunge circa 200 kcal e ha pertantoun moderato contenuto calorico. Può dunqueessere associato a qualsiasi proposta culinaria,come antipasto o contorno, per dare un tocco dioriginalità al pranzo. Buona la presenza di fibre.

Sushi giapponese di pesce crudo con salsa disoia

Piatto unico ben amalgamato che ha il “di-fetto” di presentare pochissimi grassi che nonpermettono di raggiungere la quota calorica ot-timale del piatto unico: 488 Kcal. Corretta la

quota di carboidrati e protidi. Lapresenza di riso, pesce e di sal-sa di soia, elementi classicidella cucina orientale, suggel-la le qualità benefiche delladieta giapponese che nel-l’indagine Seven CountryStudy ha battuto di misu-ra la dieta mediterraneaper quanto riguarda lariduzione della morta-

lità cardiovascolare.

MANUALE DI SANA ALIMENTAZIONE Supplemento n. 6

Dopo le proposte dello scorso numero, im-perniate sulla cucina delle nazioni che si af-

facciano sul Mediterraneo, proponiamo tre ri-cette di cultura culinaria molto lontane, geogra-ficamente, ma rese meno distanti dalla maggiorepossibilità di interscambio culturale nella ormaiconsolidata globalizzazione . Gli chef nutrizioni-sti Remo Fioriti e Sergio Di Giulio,“controllati” bromato-logicamentedalla dietistadottoressa As-sunta Carneva-le, hanno percor-so i continenti peresercitarsi senzafrontiere culinarie.

dr. Mario PupilloResponsabile U.O. di Diabetologiae Malattie metaboliche del P.O. Lanciano

In cucinacon il diabeteTre ricette insolite,ma semplici e gustose,provenienti da trecontinenti diversi, perchéla buona nutrizionenon ha frontiere

I

AGGIO

RNAMENTO

IL TIPO 2 È MENO FREQUENTE NELLE DONNE

In uno studio condotto presso il KarolinskaInstitute di Stoccolma sono stati valutati, conun carico orale di glucosio, 2383 uomini e

3329 donne che non avevano un diabete diagno-sticato, in un primo periodo compreso fra il1992 ed il 1994. I risultati dello studio indicaro-no una prevalenza di diabete fra gli uomini del2,1% e dell’1,3% fra le donne, con un eccesso,nel sesso maschile, di 1,6 volte.

La stessa popolazione è stata rivalutata conla stessa metodologiafra il 2003 e il2004. Stavolta, laprevalenza del dia-bete fra gli uomini è

stata del 4,2% control’1,7% delle

donne, confermando così i ri-sultati precedenti, sia pure conun aumento per entrambi isessi dovuto alla maggiore età.

L’interesse dello studio ri-siede anche nella osservazioneche l’insorgenza della meno-pausa nella donna non alteraquesto rapporto di prevalenza

del diabete di tipo 2 fra i due sessi. Infatti, nelperiodo intercorrente fra la prima e la secondavalutazione, malgrado che la percentuale delledonne in menopausa fosse cresciuta dal 16 al38%, il numero di nuovi casi di diabete diagno-sticato nel periodo intervallare, è rimasto netta-mente superiore per gli uomini (3,5%) rispettoalle donne (1,4%).

Anche se le donne appaiono privilegiate ri-spetto agli uomini per quanto concerne la possi-bilità di sviluppare il diabete di tipo 2, lo stessonon può dirsi per gli esiti della patologia che ap-paiono egualmente deleteri in entrambi i sessi.Questa conclusione deriva dallo studio Zodiac,condotto in Olanda con l’intento di confrontarela mortalità di 1145 diabetici rispetto a quelladella popolazione generale. Dallo studio è emer-so che il rischio di mortalità per tutte le causenei diabetici, rispetto alla popolazione generale,è superiore di 2,15 volte fra le donne e di 1,75volte fra gli uomini, senza che peraltro vi sia unadifferenza significativa fra i valori riscontrati neidue sessi. I principali fattori di rischio per lamaggiore mortalità sono apparsi, per entrambi isessi, l’età e la presenza di complicanze macro-vascolari. Si può perciò affermare che, per quan-to le donne abbiano un vantaggio di sopravvi-venza rispetto agli uomini, la presenza di diabetedi tipo 2 ha i medesimi effetti sul paziente, indi-pendentemente dal sesso. (P.B.)

Le “quote rosa”

del diabeteAndrey Popov - Fotolia.com

Fotolia III - Fotolia.com

II

RICETTEComposizione

per porzione

Calorie697

Carboidrati g 85

Proteine g 33

Grassig 25Pabellon criollo

PPrroocceeddiimmeennttoo

Fagioli neri g 200Platano g 400Vitello (fesa) g 320Farina bianca di mais g 200Pomodoro fresco g 200Cipolla g 100Sedano g 100Carote g 100Aglio q.b.Cerfoglio q.b.Semi di cumino q.b.Olio di mais g 20Sale e pepe q.b.Acqua q.b.

IInnggrreeddiieennttii ((44 ppeerrssoonnee))PPrroocceeddiimmeennttoo

RICETTE

Polpette di ceci al sesamo

Ceci secchi g 200Spicchi di aglio 1Cipolla piccola g 50Coriandolo fresco q.b.Succo di mezzo limoneCumino in polvere 1 cucchiaioCurcuma q.b.Semi di sesamo q.b.Olio extravergine di oliva g 20Sale q.b.

IInnggrreeddiieennttii ((44 ppeerrssoonnee))

III

Composizioneper porzione

Calorie 210Carboidrati g 23Proteine g 11Grassi g 8

E’ un piatto unico venezuelano composto datre pietanze accompagnate da focaccine (chia-mate harina pan). Fare bollire per mezzora,partendo a freddo, i fagioli neri e farli saltare inuna padella con cipolla, sedano, carote e semidi cumino.

Sbucciare e tagliare obliquamente il platanoe cuocere in forno con olio di mais e sale.

Tagliare la carne a listarelle, cuocere in unfondo di aglio, cipolla e polpa di pomodoro fre-sco la carne, aggiungendo brodo vegetale o ac-qua aromatizzata con il cerfoglio fresco.

Impastare la farina con l’acqua fino a otte-nere un composto abbastanza asciutto e for-mare dodici cilindri di grandezza media con iltagliapasta. Cuocere in una padella senza olioe/o grassi vari. Tagliare a metà le focaccine,ognuna con un ripieno, ottenendo tre harinapan per piatto. Farcire rispettivamente ognunacon fagioli neri, platano e carne.

Mettere a bagno i ceci per almeno 8ore. Lessarli in abbondante acqua legger-mente salata. Schiacciare i ceci cercandodi privarli della buccia. Aggiungere aglio,cipolla e coriandolo tritato finemente emescolare il tutto. Unire successivamenteil cumino, la curcuma, il succo di limone.Regolare di sale e mescolare fino a otte-nere un impasto uniforme. Farlo riposareper circa trenta minuti. Preparare polpetti-ne rotonde da cospargere con i semi disesamo. Predisporre una pirofila con l’olioextravergine di oliva. Disporre le polpettee cuocere in forno a 165-170° C. Servirele polpette ben calde.

21

Un gruppo di ricerca svedese (StockholmDiabetes Prevention Program) ha dimo-strato l’esistenza di un rapporto fra la de-

pressione psichica e il diabete. Lo studio ha ar-ruolato oltre 5000 soggetti fra il 1992 e il 1998.All’inizio tutti i soggetti sono stati sottoposti aun carico orale di glucosio, ripetuto poi, con lestesse modalità, dopo 10 anni. Contemporanea-mente, si procedeva a una valutazione dello statopsichico, attraverso un questionario in cui sichiedeva se, nell’ultimo anno, avessero accusatoansietà, apatia, disturbi del sonno, depressione,astenia, dolori alla schiena o alle spalle. Alle ri-sposte veniva attribuito un punteggio in rappor-to alla maggiore o minore gravità dei sintomiespressi, e i pazienti erano suddivisi in quartili,con il quartile più alto corrispondente al punteg-gio più elevato e quindi alla maggiore gravità deisintomi e il quartile più basso corrispondentealla assenza totale di una sintomatologia depres-siva. Al termine del periodo di osservazione di10 anni, 110 uomini e 60 donne, che all’iniziodello studio avevano una normale tolleranza alglucosio, avevano sviluppato il diabete. Inoltre,in 225 uomini e 181 donne fu riscontrata la pre-senza di una condizione di prediabete.

Dallo studio è emerso che gli uomini che pre-sentavano il punteggio più elevato riferito ai sin-tomi di depressione -ed erano quindi inclusi nelquartile più alto- avevano un rischio di quasi

AGGIO

RNAMENTO

LEGAME TRA DEPRESSIONE E DIABETE NEI MASCHI

I rischi dell’uomo

RICETTE

Tagliare a fette sottili il salmone e laricciola. Cuocere i differenti tipi di riso incasseruole diverse, in acqua legger-mente acidulata con aceto di riso. Inuna delle casseruole sciogliere lo zaffe-rano e cuocere il riso Carnaroli.Preparare i diversi stampini alternan-

do il riso con le fettine di pesce.Sformare gli stampini nel piatto e ac-

compagnare con la salsa di soia e la ju-lienne di papaia.

PPrroocceeddiimmeennttoo IInnggrreeddiieennttii ((44 ppeerrssoonnee))

Riso Carnaroli g 200Riso Venere g 100Riso rosso g 100Salmone fresco g 200Ricciola g 200Salsa di soia g 80Papaia g 160Aceto di riso 5 cucchiaiZafferano g 2Sale q.b.

IV

depressoquattro volte superiore disviluppare il diabete ri-spetto ai soggetti privi disintomi depressivi. Ancheper i soggetti inclusi neiquartili intermedi il ri-schio di sviluppare il dia-bete era aumentato, ma inmisura minore, di circadue volte. Per i soggettiappartenenti al quartilepiù alto, ma non per quel-li compresi nei quartili in-termedi, era aumentato,di 1,7 volte, anche il ri-schio di sviluppare il prediabete. I risultati ri-mangono significativi anche dopo l’aggiustamen-to per l’indice di massa corporea, il fumo, l’atti-vità fisica, la posizione socio-economica e la fa-miliarità diabetica.

E’ interessante rilevare che questi risultati,dimostrati con molta evidenza negli uomini, nonsono stati confermati nelle donne.

Possiamo perciò concludere dicendo che, se-condo questo studio, gli uomini che presentanoun atteggiamento psicologico indicativo di unostato depressivo, ma non le donne, presentanouna predisposizione a sviluppare il diabete diret-tamente proporzionale all’entità dei sintomi de-pressivi. (P.B.)

Sushi giapponesedi pesce crudo con salsa di soia

Composizione

per porzione

Calorie488

Carboidrati g 78

Proteine g 8

Grassig 26

Dianna Prevatt - Fotolia.com

23

AGGIO

RNAMENTO

22

AGGIO

RNAMENTO

Una ricerca condotta presso l’Università diDuke nel North Carolina ha dimostratoche un consumo eccessivo di caffè au-

menta la risposta glicemica postprandiale in sog-getti con diabete di tipo 2. Allo studio hannopartecipato diabetici di tipo 2 trattati con dieta eantidiabetici orali e abituali consumatori dicaffè. Tutti i soggetti sono stati sottoposti a unmonitoraggio continuo della glicemia per un pe-riodo di tre giorni, mediante un sistema di rile-vazione basato sull’impiego di un sensore ad agoinserito nel sottocutaneo dell’addome che con-sente la misurazione automatica della concentra-zione interstiziale di glucosio -che riflette fedel-mente il valore della glicemia- ogni 5 minuti.

Nel secondo e terzo giorno dell’esperimentosono stati somministrati in successione, sottoforma di capsule, un placebo o una dose di caf-feina equivalente a quella abitualmente ingeritadai pazienti. In particolare, la caffeina venivasomministrata alla dose di 250 mg prima della

colazione e del pranzo. Il confronto tra il profiloglicemico del giorno in cui veniva somministratacaffeina e quello in cui veniva somministrato ilplacebo, ha dimostrato che la assunzione di caf-feina induceva, rispetto al placebo, un aumentosignificativo della concentrazione media di glu-cosio nel corso della giornata con una elevazionepiù evidente nelle tre ore successive alla inge-stione della colazione, del pranzo e della cena. Irisultati così ottenuti confermano quanto erastato osservato in altri studi nei quali era statodimostrato un incremento della risposta glicemi-

ca e insulinemica, dopo un carico orale di car-boidrati. Il meccanismo di azione della caffeinanon è chiaro. E’ possibile che la caffeina inibiscadirettamente l’utilizzazione di glucosio da partedel tessuto adiposo e muscolare; oppure, la caf-feina può influenzare il metabolismo glucidicostimolando la secrezione di adrenalina dotata diun potere contro-insulare e ipergli-cemizzante.

La dose di caffeina som-ministrata nello studio

(500 mg/die) èquella equiva-lente a quat-tro tazze di in-fuso di caffè, iltipo che è abi-

tualmente consu-mato dagli americani,

ciascuna delle quali, di circa100 ml di volume, contiene da90 a 120 mg di caffeina.Anche il caffè espresso ha uncontenuto analogo di caffei-

na, peraltro variabile da 60 a 120mg, malgrado il volume ridotto, inrapporto alla diversa modalità diestrazione.

I risultati di questo studio nonautorizzano la conclusione che ilcaffè debba essere vietato ai pazientidiabetici, ma indicano semplicemen-te l’opportunità che non si debba ec-cedere nel suo uso. La caffeina, d’al-tro canto, non è presente solo nelcaffè. La caffeina è un alcaloide na-turale (1,3,7 trimetilxantina) deno-minata anche teina perché presenteanche nel tè. Una tazza di tè ne con-

tiene dai 20 ai 30 mg, una di cioccolata 10 mg euna lattina di Coca cola, anche leggera, o unaPepsi 40 mg.

E’ ovvio che ciò che conta ai fini di una even-tuale interferenza con la regolazione della glice-mia è l’introduzione complessiva di caffeina nel-l’arco della giornata. (P.B.)

STUDIO SUL CONTROVERSO NESSO CAFFEINA-GLICEMIA

caffèOcchio al

Autoridursi il dosaggio di insulina prescritto per la paura diingrassare è un errore fatale, ma purtroppo non raro fra le donnecon diabete di tipo 1. E’ quanto emerge da uno studio del JoslinDiabetes Centre di Boston (segnalato da Diabete Italia), che do-cumenta come tale incauta pratica possa abbassare l’aspettativadi vita di oltre dieci anni. La ricerca condotta dal centro america-no del Massachusetts ha riguardato 234 donne diabetiche di tipo1: quelle che avevano assunto meno insulina della dose prescrittasono andate incontro a rischi di mortalità e di complicazioni aireni e ai piedi molto maggiori rispetto a quelle che avevano os-servato scrupolosamente la terapia indicata.

Secondo lo studio, la durata media della vita di una donnache abbassa la quantità prescritta è inferiore di circa sette annirispetto a quella di una che invece non la riduce. Il problema ri-sulta particolarmente preoccupante, perché, all’inizio dello stu-dio, il 30% delle donne sotto test aveva dichiarato esplicitamen-te di assumere meno insulina del necessario. Molte di loro aveva-no anche ammesso di avere disturbi del comportamento alimen-tare. A parere dei ricercatori, è opportuno che i medici curantisuggeriscano alle pazienti con diabete di tipo 1 che decidono diassumere meno insulina di quella loro prescritta di ricorrere al-l’aiuto dello psicologo. (O.M.B.)

ALCUNE DIABETICHE LO FANNO

Mai autoridursil’insulina!

Lucky D

ragon - Fotolia.com

25

ATTUALITA’

rilanciato l’allarme già pronun-ciato dall’Organizzazione mon-diale della sanità: tra vent’annisi prevede che un italiano sudieci sarà diabetico e si tratteràsoprattutto di diabete di tipo 2,strettamente legato all’aumen-to preoccupante delle personein sovrappeso.

Il pro-b l e m anon ri-guar-

Il professor Michele Carru-ba, direttore del Centro stu-dio e ricerca sull’obesità

dell’Università degli studi diMilano, non cerca di indorarela pillola: “Il binomio diabete-obesità è ormai il problemaemergente nei Paesi avanzati,perché riguarda fasce di etàsempre più giovani: cioè, il fu-turo della società”. Di questosi è discusso al recente settimoconvegno nazionale Diabete-obesità, tenutosi a Milano nelloscorso mese di marzo, che ha

PREVENZIONE CONTRO L’EMERGENZA DIABESITA’

non è affatto belloAppello dei medicispecialisti. Stiamo

diventandouna popolazione

di obesi, perciòcandidati fin

da ragazzial diabete e alle

cardiopatie:dobbiamo cambiare

stile di vita,se vogliamoprevenire la

patologia o almenole sue complicanze.

Cominciandoad abbattere

i chili di troppo

di Stefano Visintin

Grassopubblicato sulNew England Jour-nal of medicine at-testa che esiste unacorrelazione fral’indice di massacorporea (bmi) inetà adolescenziale,tra i 7 e i 13 anni, eil rischio di coro-naropatia, sino allamorte, in età adul-ta: più il bmi è al-to, maggiore è il ri-schio”. Chi è obesoa sette anni, rispet-to a chi non lo è,ha un terzo di pro-babilità in più diammalarsi di cuore

a venticinque.Pontiroli sottolinea che il

diabete di tipo 2 è ormai esplo-so, soprattutto a causa di so-vrappeso e obesità, e si ram-marica del fatto che troppagente “non riesca ancora a ca-pire che l’obesità non è que-stione estetica, ma di salute.Dobbiamo riuscire a farlocomprendere a tutti”.

Tra l’altro, ammonisce ildiabetologo, comincia a profi-larsi un altro serio problema:che, con l’aumento progressivodei pazienti, le strutture diabe-tologiche siano sovrautilizzatee sovraffollate.

Già oggi quei tre milioni didiabetici italiani diagnosticati(a cui va aggiunto presumibil-mente un milione di casi non

tiroli, che ha presieduto il con-vegno milanese, e che oggi gui-da la Forisid (Fondazione ri-cerca della Sid, di cui è statopresidente), non è meno dra-stico di Carruba: “Le conse-guenze possono essere dram-matiche. Uno studio danese

da né soltanto né prevalente-mente l’Italia, ma è ben piùampio, come dimostrano i datidiffusi al terzo congresso dellaInternational Federation forthe surgery of obesity and me-tabolic disorders (EuropeanChapter) svoltosi a Capri inaprile, che ci dicono che nelmondo occidentale l’obesitàtocca l’8-10% della popolazio-ne.

“La ragione di tutto ciò -commenta Carruba- è la modi-fica, in peggio, degli stili di vi-ta. Sono due i maggiori impu-tati: l’alimentazione, orientataverso cibi ricchi di grassi e zuc-cheri, e la riduzione del movi-mento e dell’attività fisica. E ilrisultato è che stiamo diventan-do una popolazione di personein sovrappeso e di obesi”.

Il diabetologo Antonio Pon-

Guido Novi - Fotolia.com

moodboard - Fotolia.com

mo), c’è la certezza del rischiodi malattie cardiache e metabo-liche. Allora, la migliore terapiaè un sano stile di vita: per esem-pio, ridurre del 20% l’apportocalorico quotidiano raddoppiale aspettative di vita e ne mi-gliora la qualità; analoghi van-taggi ha chi fa mezzora di cam-minata al giorno rispetto a chinon si muove. Ci si ammala dimeno e si vive meglio. Occorreperciò che le persone cambino iloro comportamenti”.

Abitudini più saneCome si fa a ottenere que-

sto risultato? Cavallo Perinsuggerisce di agire per tempo,partendo dalle giovani genera-zioni, anche in considerazionedel fatto che i comportamentierrati e le loro spiacevoli con-seguenze si manifestano sem-pre più presto: “Bisogna coin-volgere la scuola e gli inse-gnanti affinché i ragazzi comin-cino subito a imparare a nutrir-si in modo corretto. E’ impor-tante però che il messaggio nonsia equivocato: il mangiare sa-no non è una punizione, non si-gnifica affatto fare una vita disacrifici”.

Sulla stessa lunghezza d’on-da è il discorso di Pontiroli aproposito dell’esercizio fisico:“Bisogna insegnare ai ragazzininon soltanto che lo sport fa be-ne, ma anche far capire loroche l’attività fisica è divertentee piacevole”.

27

ATTUALITA’

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a partire dalla cattiva alimenta-zione. Oggi abbiamo parametrisemplici e sicuri per predire ilpericolo: quando l’accumulo digrasso viscerale supera un certolivello (circonferenza della vitasopra gli 88 centimetri nelladonna e sopra i 102 nell’uo-

ca non è dietrol’angolo, anchese sono disponi-bili nuovi far-maci (come gliincretinomimeti-ci, di cui si parlaanche nel nostro dos-sier di aggiornamen-to). Ma indispensabileoggi è agire per preve-nire.

Se è dunque veroche grande parte deinuovi casi è di tipo 2e dipende dai troppichili in più, non è dif-ficile indicare qualesia la strada della pre-venzione: “Il diabete ditipo 2 -dice infatti Pao-lo Cavallo Perin, diabe-tologo di Torino, pre-sidente eletto dellaSid- può e deve esse-re prevenuto adot-tando corretti stili divita, cioè alimenta-zione equilibrata e at-tività fisica. Quindi,bisogna far capireche mantenere o re-cuperare la buona sa-lute è un lavoro chenon può coinvolgeresoltanto il medico, il quale nonpuò farcela da solo. Occorrel’educazione del paziente, che èil primo dei farmaci”.

E’ d’accordo Carruba: “Lamaggior parte delle malattiegravi si può prevenire, perchésono legate ai comportamenti,

ancora emersi) esercitano unanotevole pressione sul sistemasanitario. Innanzitutto, in ter-mini di costi: secondo l’Osser-vatorio Arno diabete, un diabe-tico costa al Ssn mediamente2.589 euro e assorbe il 54% dirisorse in più di un non diabeti-co, principalmente per tutte lecondizioni concomitanti e perle complicanze (cardiache, re-nali, oculari, neuropatiche, ses-suali). Le rilevazioni fatte dallaAsl di Brescia portano a stima-re che le persone con diabete,pur rappresentando il 4% degliassistiti, impegnino il 10% del-le risorse.

Strutture in crisiSecondo Pontiroli, nel bre-

ve termine, il problema del so-vrautilizzo delle strutture puòessere affrontato migliorando-ne l’organizzazione, eliminan-do alcuni sprechi, razionaliz-zando la gestione dei pazienti,coinvolgendo di più i medici dimedicina generale (magari ispi-randosi all’esempio inglese, do-ve ricevono incentivi se otten-gono buoni risultati di cura).Ma se la diffusione della pato-logia continua a crescere (siprevedono 5 milioni di pazientinel 2025), c’è da chiedersi finoa quando il servizio sanitariosarà in grado di reggerne l’im-patto. La ricerca naturalmentenon si ferma (è, per esempio,allo studio il pancreas artificia-le), ma la rivoluzione terapeuti-

Si può curare il diabete di tipo 2 con la chirurgiagastrointestinale? Sì, ma con cautela, soltanto in certicasi, quando la persona ha un indice di massa corpo-rea (il peso in chili diviso per il quadrato dell’altezza inmetri) largamente in eccesso. In tali situazioni, opera-zioni (come il bypass gastrico) che escludano un trattodell’intestino (il duodeno) dal transito del cibo, posso-no essere efficaci nel produrreuna riduzione del peso e nelriportare il metabolismo e laglicemia nella norma.

Il professor Antonio Ponti-roli sottolinea che un anno fa, aRoma, nella Consensus confe-rence internazionale sulla chi-rurgia gastrointestinale per iltrattamento del diabete di ti-po 2, per la prima volta è statariconosciuta la legittimità diquesto approccio. Però, questogenere di intervento non è pertutti, anche perché siamo ancorain una fase sperimentale. Esisto-no tecniche efficaci e condivise(anche riconosciute dal Servizio sa-nitario nazionale), ma su molte altresi deve continuare a studiare. Perora la chirurgia -precisa Ponti-roli- è “raccomandabile esclusi-vamente in pazienti con diabe-te e obesità grave, con indice dimassa corporea superiore a 35, nei quali interventi co-me il bypass gastrico normalizzano la glicemia e ridu-cono di oltre il 90% il rischio di morte”.

NUOVE FRONTIERE

La parola al bisturi

drx - Fotolia.com

Michal Adamczyk - Fotolia.com

prescrizione medica, laformazione, la ricerca elo sviluppo delle infra-strutture. D’altra parte,l’indagine richiama l’at-tenzione sul fatto che l’o-nere (economico e no)del diabete si ripercuotesu tutta la società: premidi assicurazione più ele-vati pagati dagli assicura-ti e dai datori di lavoro,guadagni ridotti per laperdita di produttività eabbassamento della qua-lità della vita per le per-sone affette da diabete eper le loro famiglie.

Ma proprio negli Usasi segnala anche un altrofenomeno emergente cherende il quadro generaleulteriormente allarman-te: fra i giovani i casi didiabete di tipo 2 (quellofino a ieri considerato“dell’età adulta”) sono ildoppio di quelli di tipo

1. Addirittura il 2% dei teena-ger americani è affetto dal dia-bete di secondo tipo, mentre iltipo 1 riguarda circa l’1%.Quali possono essere le causedi questa inattesa progressio-ne? Innanzitutto, certamente lapercentuale crescente di giova-ni in sovrappeso o dichiarata-mente obesi, conseguenza di-retta di stili di vita dannosi esbagliati, ma assai diffusi: ali-mentazione squilibrata e insuf-ficiente o minima attività fisi-ca.

no oltre il doppio di quelle deinon diabetici. In questo studio,peraltro, non sono stati presi inconsiderazione altri fattori cheincidono sulla spesa complessi-va: i costi amministrativi per lecure sanitarie, i farmaci senza

no, il professor FrancoFolli, direttore della divi-sione di diabetologia del-la University of TexasHealth science centre diSan Antonio, sottolinea-va, proprio a proposito didiabete, i danni causatidal fatto che negli Statiuniti parecchi milioni dicittadini non hanno unaassicurazione sanitaria:“Non essendo assicurata,una larga parte di popola-zione non fa prevenzione,nemmeno i controlli piùsemplici, come quellodella glicemia, l’elettro-cardiogramma, la coleste-rolemia”.

Non fare adeguataprevenzione significa poidover affrontare alti costiper la cura. Dal punto divista della spesa medicadiretta per curare il dia-bete, si valuta che i costisi aggirino intorno ai 27miliardi di dollari. Altri 58 oc-corrono per far fronte allecomplicanze croniche e 31 perspese di medicina generale.

L’assistenza ospedaliera as-sorbe il 50% dei costi totali, il12% è impiegato per farmaci epresidi, l’11% per prescrizioniriguardanti le complicanze e il9% per visite.

Una persona diabetica devespendere ogni anno per la salu-te circa 11.744 dollari, 6.649dei quali attribuibili diretta-mente al diabete. Le spese so-

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ATTUALITA’

scalation dell’epidemia e dal-l’altro la necessità, sempre piùimpellente, di agire puntual-mente sul fronte della preven-zione. La crescita incontrolla-bile dei costi di una condizionedi salute sempre più diffusa do-vrebbe suscitare dubbi anchesull’efficacia di un sistema pre-valentemente privatistico comequello statunitense, che non in-coraggia la programmazionedella politica sanitaria e nongarantisce assistenza a tutta lapopolazione.

In una recente conferenzastampa, all’Università di Mila-

Oltre diciassette milionidi americani sono dia-betici e la spesa per cu-

rare la patologia si fa semprepiù alta: nel 2007 il costo perle spese mediche è arrivato a116 miliardi di dollari, ai qualisi stima di doverne aggiungerealtri 58 per ridotta produtti-

vità nazionale, per untotale di 174. So-no dati ricavatida un recentestudio pubblica-

to dalla rivista“Diabetes Care” che

confermano da un lato l’e-

STATI UNITI: POCA PREVENZIONE, ALTI COSTI

Nella ricca Americadel nord aumentano

sempre piùrapidamente i casi

di diabete, conconseguente

impennata continuadelle spese per curae terapia. E il diabetedi tipo 2 si fa strada

anche frai giovanissimi

Escalationmadein Usa

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dare che per un diabetico le si-garette costituiscono un fattoredi rischio in più. Secondo Ge-rardo Medea, responsabile na-zionale dell’area metabolicadella Simg, coordinatore dellostudio, questo valore, al di sot-to della media, è da considerar-si incoraggiante e dimostra chel’opera di dissuasione esercita-ta discretamente, ma sistemati-camente, dai medici funziona epiano piano convince molti pa-zienti a smettere.

Le donne tendono a farsivisitare dal dottore più degliuomini e la frequenza dei con-trolli medici aumenta in ognicaso con l’età. In proposito -fanotare ancora Medea- si rilevache le visite dal medico genera-lista sono in media molto piùfrequenti di quelle diabetologi-che (nell’arco di ventiquattromesi, soltanto il 29% dei dia-betici si sarebbe recato dallospecialista, ma il dato non tieneconto delle visite non registra-te). Va osservato, peraltro, chese la percentuale delle visitespecialistiche può apparire bas-sa, il mero dato quantitativonon sta a significare che la qua-lità dell’intervento medico siainadeguata.

Vediamo ora come i medicidi base gestiscono i loro pa-zienti diabetici, cominciandocon uno dei parametri divenutioramai fondamentali, l’emoglo-bina glicata, l’esame che misu-ra l’andamento della glicemianegli ultimi due-tre mesi e i cui

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ci di base seguano i loro assisti-ti diabetici.

Lo studio, basato su datidel 2005 e realizzato su uncampione di oltre 602mila pa-zienti sopra i 14 anni e 400 me-dici, ha individuato una per-centuale di 5,59% diabetici(pari a oltre 33mila e seicentopersone), un quarto dei qualiconcentrati nelle regioni nord-occidentali (Piemonte, Valled’Aosta, Liguria e Lombardia).L’analisi ha messo in evidenzale caratteristiche tipiche dei pa-zienti seguiti dal medico di fa-miglia, per lo più quelli le cuicondizioni generali presentanominori difficoltà di gestione epertanto comportano una mi-nore necessità di fare ricorso

allo speciali-sta.

I n f a t t i ,tra chi è incarico almedico dimedicina ge-nerale, il42% seguesoltanto unaterapia die-tetica, unapercentualemolto piùalta di quella riferita all’insie-me della popolazione diabeti-ca; specularmente, molto piùbassa del dato medio, sotto il10%, è la quota degli insulino-trattati (il 6% circa con il soloormone, il 4% con insulina in

Ogni medico di famigliaha mediamente in curaun centinaio di diabeti-

ci (fra 80 e 100 persone), chevanno da lui a farsi visitarecon una frequenza di 18-20volte l’anno. Basterebbero giàquesti primi numeri a far com-prendere quanto sia centrale ilruolo del medico generalistanella cura e nella gestione deldiabete. Una interessante inda-gine condotta dalla Società ita-liana di medicina generale(Simg) e dall’istituto di ricercaHealth Search, in collaborazio-ne con Idf, Amd e Sid (all’in-terno della Campagna sulbuon compenso del diabete),ha cercato allora di capire co-me e con quali risultati i medi-

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IL MEDICO DI FAMIGLIA E IL DIABETE Moltissimi diabetici sono seguitidal medico di base, il cui ruolodi prevenzione e cura,in stretta collaborazione con quellodello specialista, è sempre piùrilevante. Uno studio della Simge dell’istituto Health Search fotografail tipo di pazienti assistitie i risultati terapeutici ottenuti

Andiamodal

dottore

associazione con farmaci). Il48% è invece in cura con ipo-glicemizzanti orali e altri medi-cinali specifici.

Quasi tutti sono diabetici ditipo 2 e prevale decisamente lacategoria dei sovrappeso: il

43,59% sono obesi e il 39,6%ha chili in eccesso. Soltanto il17% rimane nella normalità.Un 18% fuma: è un valore in-feriore alle percentuali relativealla popolazione generale(23% circa), ma bisogna ricor-

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risultati illustrano la qualitàdel compenso metabolico. I ri-sultati non sono del tutto sod-disfacenti, in quanto soltanto il30% dei pazienti ha rispettatolo standard minimo di due mi-surazioni nell’anno, percentua-le che sale al 44% sesi calcolanoquelli che nehanno fattaalmeno una.Rimane fuoriun 56%, chenell’anno 2005non ha mai esegui-to questa importan-te analisi. Il dottorMedea ammette chela frequenza dei con-trolli non è sufficiente eche va aumentata. Se-condo il presidente elettodella Sid Paolo CavalloPerin, sarebbe opportunofarne quattro all’anno. Incompenso, tra chi l’ha rileva-ta, una buona percentuale (lametà) ha registrato risultatisoddisfacenti, con valori relati-vi all’ultimo controllo al di sot-to del 7%, che è l’obiettivo in-dicato dalle linee guida inter-nazionali.

Gli altri due elementi cardi-ne da controllare sono la pres-sione arteriosa e la colesterole-mia, accertati fattori di rischiocardiovascolare: nel 2005 il52% ha fatto almeno una rile-vazione del primo fattore e il62% una dell’assetto lipidico.Risulta che il 34% ha valori

pressori nella norma (130-80mmHg), mentre per il coleste-rolo Ldl (quello “cattivo”) so-lamente il 26,7% resta al disotto della soglia racco-mandata di

dati più recenti raccolti dal no-stro Osservatorio Simg si rile-va che lo screening funziona:cresce la prevalenza dei casi,perché i medici sono più atten-ti a far venire alla luce il diabe-te nascosto. D’altronde, la me-dicina generale ha un ruolo in-sostituibile nella prevenzione,ma ha funzione importante an-che nella gestione del pazientediagnosticato, che non deve re-stare esclusivamente sullespalle del diabetologo. Noi cistiamo impegnando a farcrescere la consapevolezzasull’importanza dei con-trolli fondamentali: sefacciamo informazionecapillare, in collabora-zione con i centri spe-cialistici, i pazienti re-cepiscono il messag-gio”.

A rafforzaredunque sia l’effi-

cacia di interventodel medico generalista, sia lasua integrazione con il lavorodegli specialisti, intende dareun contributo una delle più re-centi tappe della campagna delBuon compenso: la realizzazio-ne di un libro sul diabete, indi-rizzato espressamente ai medi-ci di famiglia, il terzo volumedella serie “Evidenze ed ele-menti per una efficace campa-gna informativa sul buon com-penso del diabete”, autore lostesso Gerardo Medea, da po-co pubblicato da Springer-Ver-lag Italia.

100 mg/dl. Anche inquesto ambito il quadro non èottimale, perché sono troppicoloro che sono lontani dai va-lori corretti.

Rispetto ai dati 2005, la si-tuazione è però già in via dimiglioramento. Osserva anco-ra Medea: “Abbiamo datomessaggi precisi ai medici dimedicina generale perché fac-ciano emergere i casi di diabe-te non ancora diagnosticati e lesituazioni a rischio. E già dai

Un dvd per raccontare checos’è il diabete di tipo 2, comelo si individua e come lo si curae per spiegare che non bisognaaverne paura, ma semplicemen-te imparare a trattarlo. Un videodi una ventina di minuti da di-stribuire gratuitamente in diver-si luoghi e occasioni, al fine ditrasmettere preziosi messaggi dieducazione sanitaria e preven-zione sia a chi è diabetico sia achi non lo è. Sarà probabilmen-te pronto per il mese di luglio.

L’idea è maturata in Liguriadal confronto tra medici specia-listi e di medicina generale, rap-presentanti del volontariato edesperti di comunicazione dellaBayer, concordi sulla necessitàdi parlare al largo pubblico diuna tematica importante, manon ancora ben conosciuta datutti, utilizzando un mezzo di-vulgativo moderno ed efficace.

Così si è arrivati -con il patroci-nio della Regione Liguria- allarealizzazione di un piccolo film,con attori che interpretano laparte di diabetici o di personeche un giorno scoprono di ave-re la patologia e percorronoquindi le successive tappe del-l’incredulità, del rifiuto, dell’ac-cettazione e infine della buonae serena gestione di uno statodel quale non ci si può liberare,ma che si può amministrare consuccesso.

Commenta uno dei promo-tori del progetto, Pier Luigi Al-

barello, presidente di Aslidia,l’Associazione ligure per la lottacontro il diabete, attiva dal1982 e affiliata alla Fand: “Mol-te persone sono terrorizzate daldiabete, alcuni ancora credonoche sia una malattia contagiosa,altri non sanno che cosa sia.

Con questo video noivogliamo informare,tranquillizzare, dareun’immagine di nor-malità, facendo capireche con questa condi-zione si può conviverecon serenità, natural-mente seguendo legiuste prescrizioni,

osservando la dieta, praticandol’attività fisica. Vogliamo dareun messaggio rassicurante: undiabetico può condurre una vitadel tutto normale, pur con ledovute attenzioni, e a volte puòanche stare meglio di chi nonha il diabete ma si trascura”.

Scopo dell’iniziativa è dun-que rivolgersi a tutti, diffonden-do conoscenza intorno al pro-blema, magari suscitando anchediscussioni e raffronti di espe-rienze, spiegando che si trattadi una situazione in cui ci si puòvenire a trovare, spesso a causadi comportamenti sbagliati, mache può essere affrontata effica-cemente. Uno degli obiettivi èarrivare a informare anche i piùgiovani, i ragazzi in età scolare,perché la prevenzione cominciainsegnando precocemente lecorrette abitudini, a partire dal-la sana alimentazione.

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Valorizzare la rete capillaredelle farmacie come centro didialogo sul diabete: è questo loscopo di una iniziativa promos-sa dall’Associazione dei titolaridi farmacia di Napoli, Federfar-ma, in collaborazione con l’As-sociazione medici diabetologi(Amd) e con la Fand.

Si è trattato di due riunionidi approfondimento sulle ulti-me novità scientifiche in mate-ria di terapia insulinica e di au-tocontrollo glicemico e ipogli-cemie.

Come auspica il presidentedei farmacisti partenopei Mi-chele Di Iorio, incontri comequesti sono utili per far sì che“pazienti, medici e farmacistirealizzino massa critica perconfrontarsi circa le rispettiveesperienze” ed essere “uniti percondividere le iniziative a favo-re dei pazienti diabetici”.

Il forum di studio e discus-sione organizzato da Federfar-ma Napoli rappresenta ancheun riconoscimento del fatto cheil farmacista è un importanteinterlocutore della persona condiabete, avendo con essa unrapporto periodico e regolare.

È quindi opportuno che ilprofessionista dietro il banco

sia sempre prepara-to e aggiornato suun tema che toccamolta gente e sulquale è sempre piùspesso chiamato a dare infor-mazioni, consigli e suggerimen-ti, agendo in sinergia con i me-dici, specialisti e generici.

Tra i relatori-docenti che han-no partecipatoagli incontri diNapoli, è inter-venuto anche ildiabetologo Ge-rardo Coriglia-no, membro delconsiglio di pre-sidenza della As-sociazione medi-ci diabetologi e

presidente dell’Associazioneitaliana atleti diabetici (Aniad),un nome ben noto ai lettori delnostro giornale.

NAPOLI

Incontri di studioper i farmacisti

PREMIO GIORNALISTICO FDG

La Fdg (Federazione nazionale diabete giovanile) ha lanciato unnuovo premio giornalistico, intitolato “Luci e ombre del diabete inetà evolutiva”. L’iniziativa si colloca nel contesto dell’Anno interna-zionale del bambino e dell’adolescente con diabete” e si propone dicontribuire ad “aumentare il grado di consapevolezza e stimolare ildibattito sui temi del diabete infantile”. Possono partecipare giorna-listi professionisti, praticanti e pubblicisti di testate quotidiane e pe-riodiche non di categoria, a diffusione nazionale e regionale. Sonoammessi al premio (patrocinato dall’Ordine dei giornalisti) articolipubblicati e servizi radiotelevisivi trasmessi fra il 30/4 e il15/9/2008. I lavori devono mettere in luce “tematiche sociali, legateal diabete, dove si evidenzino uguaglianze, disuguaglianze, proble-matiche, disagi nella scuola, nello sport, nel lavoro, nelle comunica-zioni e relazioni sociali, nonché testimonianze di bambini e adole-scenti”. Per i 3 migliori articoli e servizi radio-tv premi in denaro, co-stituiti da contributi di istituzioni e aziende. Informazioni: FabianaSettanni/Silvia De Luca - Errepi Comunicazione - via Arenula 29 -00186 Roma - 06.68300527 - fabiana.settanni@errepico mu -nicazione.it - silvia.deluca@errepicomunicazione.it

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Cronache del diabete