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Tratamiento con ejercicios para la esclerosis múltiple

Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BMJ, Kwakkel G

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5

RESULTADOS.............................................................................................................................................................6

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................9

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................10

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................11

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................11

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................14

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................14

TABLAS......................................................................................................................................................................17

Characteristics of included studies.....................................................................................................................17

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................22

Table 01 Methodological Quality Score...............................................................................................................23

Table 02 Characteristics of included studies.......................................................................................................23

Table 03 Between group effects of included trials (BGE)....................................................................................25

Table 04 Footnotes table 3..................................................................................................................................26

CARÁTULA................................................................................................................................................................27

Tratamiento con ejercicios para la esclerosis múltiple i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.


Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BMJ, Kwakkel G

Esta revisión debería citarse como:Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BMJ, Kwakkel G. Tratamiento con ejercicios para la esclerosis múltiple (Revisión Cochranetraducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 23 de junio de 2004Fecha de la modificación significativa más reciente: 28 de febrero de 2004

RESUMEN

AntecedentesNinguna intervención ha demostrado ser eficaz para modificar el pronóstico de la enfermedad a largo plazo en la esclerosismúltiple (EM), pero se considera que el tratamiento basado en ejercicios es una parte importante del tratamiento sintomático yde apoyo para estos pacientes.

ObjetivosEvaluar la efectividad del tratamiento con ejercicios para pacientes con EM en cuanto a las actividades de la vida diaria y lacalidad de vida relacionada con la salud.

Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Esclerosis Múltiple (Cochrane Multiple SclerosisGroup) (búsqueda: marzo de 2004), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (Cochrane CentralRegister of Controlled Trials, CENTRAL) (La Cochrane Library Número 2, 2004), MEDLINE (desde 1966 hasta marzo de 2004),EMBASE (desde 1988 hasta marzo de 2004), CINAHL (desde 1982 hasta marzo de 2004), PEDro (desde 1999 hasta marzo de2004). Búsqueda manual en la revista "Multiple Sclerosis" y cribaje (screening) de las listas de referencias de los estudiosidentificados y las revisiones. También se realizaron búsquedas de resúmenes publicados de congresos.

Criterios de selecciónEnsayos controlados aleatorios (ECA) que informaron sobre el tratamiento con ejercicios para adultos con EM, que actualmenteno experimentan una exacerbación; resultados que incluyen medidas de limitación de actividades o de calidad de vida relacionadacon la salud o ambas.

Recopilación y análisis de datosDos revisores extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron la calidad metodológica de los ensayos incluidos. Losdesacuerdos se resolvieron por discusión. Se analizaron los resultados mediante una síntesis de las mejores pruebas basada en lacalidad metodológica.

Resultados principalesNueve ECA de calidad metodológica alta (260 participantes) cumplieron con los criterios de inclusión. Seis ensayos se centraronen la comparación del tratamiento con ejercicios versus ningún tratamiento con ejercicios, mientras que tres ensayos compararondos intervenciones que cumplían con la definición de tratamiento con ejercicios. La síntesis de la mejor evidencia mostró pruebassólidas a favor del tratamiento con ejercicios en comparación con ningún tratamiento con ejercicios, en cuanto a la función de lafuerza muscular, las funciones de tolerancia al ejercicio y las actividades relacionadas con la movilidad. Se halló evidenciamoderada de mejoría en el estado de ánimo. No se observaron pruebas para el tratamiento con ejercicios sobre la fatiga y lapercepción de la incapacidad al compararlos con ningún tratamiento con ejercicios. Finalmente, no se encontraron pruebas deque los programas específicos de tratamiento con ejercicios hayan sido más satisfactorios al mejorar las actividades y la participaciónque otros tratamientos con ejercicios. No se describieron pruebas de los efectos nocivos del tratamiento con ejercicios en losestudios incluidos.

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Conclusiones de los autoresLos resultados de la presente revisión sugieren que el tratamiento con ejercicios puede ser beneficioso para pacientes con EMque no experimentan exacerbación. Es imprescindible el consenso urgente, en cuanto a un conjunto central de medidas de resultadopara aplicar en los ensayos de ejercicios. Además, estos estudios deben controlar experimentalmente la "dosis" del tratamiento,el tipo de EM y deben incluir contraste suficiente entre los grupos control y experimental.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

El tratamiento con ejercicios se considera una parte importante del tratamiento sintomático y de apoyo para los pacientes conesclerosis múltiple (EM)

La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica del sistema nervioso central. La distribución variable del daño en la envolturade mielina de los nervios puede llevar a la pérdida de la fuerza, la sensación, la coordinación y el equilibrio, lo que causalimitaciones graves y progresivas de la función en la vida diaria. Hasta la fecha, no existe tratamiento eficaz para la EM; sinembargo, varios estudios sugieren que las intervenciones de ejercicios orientadas a mejorar el funcionamiento diario de lospacientes con EM son eficaces. En esta revisión, se incluyeron nueve ensayos controlados aleatorios del tratamiento con ejerciciospara pacientes con EM, seis de los cuales no utilizaron tratamiento como comparación. Hubo pruebas sólidas a favor del tratamientocon ejercicios, en comparación con ningún tratamiento, con respecto a la función muscular y la movilidad, mientras que no seencontraron pruebas de mejoría de la fatiga, en un estudio solamente. Ningún programa de ejercicios específicamente proyectadofue más satisfactorio que otro. No se describieron los efectos nocivos en los estudios incluidos.

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ANTECEDENTES

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica delsistema nervioso central. La distribución variable de ladesmielinización y la pérdida axonal en todo el sistema nerviosocentral puede llevar a trastornos de fuerza muscular,sensibilidad, coordinación y equilibrio, así como déficitsvisuales, cognitivos y afectivos, que pueden resultar enlimitaciones progresivas graves del funcionamiento en la vidadiaria. Aunque se desconoce la etiología exacta de laenfermedad, en general, se acepta que la EM incluye unarespuesta inmunitaria anormal dentro del sistema nerviosocentral. En Europa, al menos 350 000 personas padecen laenfermedad. Existen muchas variaciones entre y dentro de lospaíses europeos en la incidencia de la EM (3,4/100 000 entre1983 y 1987 en áreas occidentales de Noruega a 11,6/100 000entre 1979 y 1993 en Seinäjoki occidental, Finlandia) y suprevalencia (38 a 58/100 000 en Francia a 144/100 000 en elnoroeste de Cerdeña), así como en el estándar general deatención para pacientes con EM (Pozzilli 2002).

Uno de los objetivos principales de la rehabilitación parapacientes con esclerosis múltiple es aumentar los niveles deactividad física y participación para aumentar su independencia(Langdon 1999). Adelantos recientes en las farmacoterapias,como con ß-interferón que ofrecen una esperanza renovada dereducir la tasa de recaídas (Anonymous 1995). Sin embargo,todavía no se ha demostrado un efecto clínicamente significativode la farmacoterapia sobre la discapacidad (actividad) (Freeman1997). Por consiguiente, los tratamientos sintomáticos y de

apoyo que procuran optimizar el funcionamiento cotidiano delos pacientes con EM continúan siendo importantes. Seconsidera que la función de la rehabilitación con entrenamientofísico como un componente fundamental es importante en esteproceso. En la mayoría de los casos, el tratamiento conejercicios forma parte de un enfoque multidisciplinario orientado(por ejemplo, Freeman 1997; Patti 2003); aunque, a veces, sólouna disciplina ofrece el tratamiento (por ejemplo, Fuller 1996;Svensson 1994).

Según se sabe, la efectividad de los programas de rehabilitaciónbasados en ejercicio para la esclerosis múltiple no se haevaluado formalmente en una revisión sistemática. En 2001, serealizó un metanálisis sobre la efectividad de las intervencionesfísicas, psicológicas y funcionales en el tratamiento de pacientescon esclerosis múltiple (Baker 2001), lo que sugirió que laterapia ocupacional (TO) fue efectiva al tratar los déficits en laEM. Sin embargo, esta revisión sistemática no se centró en losefectos del tratamiento con ejercicios solamente, sino tambiénen los efectos de otros regímenes de intervención, como lapsicoterapia y la electroterapia. Además, se incluyeron en elanálisis los diseños preexperimentales sin un grupo control, loque puede haber sesgado los resultados obtenidos.Recientemente, se realizó una revisión sistemática sobre laefectividad de las intervenciones de TO en la capacidadfuncional, la participación social o la calidad de vida relacionadacon la salud o ambas en pacientes con EM (Steultjens 2003).No pueden establecerse recomendaciones sobre si la terapiaocupacional mejora el resultado en pacientes con EM. Losautores llegan a la conclusión de que se necesita investigación


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adicional, debido a la ausencia de estudios (controladosaleatorios) de eficacia. Además, la revisión de Steultjens(Steultjens 2003) no se centró en los efectos del tratamientocon ejercicios solamente, sino también examinó los efectos dela educación, el asesoramiento y las recomendaciones. Además,se incluyeron en el análisis ensayos cuasiexperimentales (Cook1980). Esta revisión se centró sólo en los efectos del tratamientocon ejercicios para la EM.

OBJETIVOS

El objetivo primario de la presente revisión fue determinar siel tratamiento con ejercicios es un tratamiento efectivo para lospacientes con EM, en cuanto a las actividades de la vida diaria(AVD).El objetivo secundario es determinar los efectos del tratamientocon ejercicios sobre la calidad de vida relacionada con la salud(CVRS) en estos pacientes.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

La revisión se restringió a ensayos clínicos controladosaleatorios (ECA). Los ECA se definen como ensayos en loscuales los investigadores asignan a las personas elegibles parael grupo control y tratamiento sobre una base aleatoria (Clarke2000). Los ensayos cruzados (cross-over) aleatorios seconsideraron como ECA (Clarke 2000).

Tipos de participantes

Se incluyeron estudios con pacientes, de todas las edades y deambos sexos, quienes cumplieron con un diagnóstico clínicode esclerosis múltiple (según fue descrito por McDonald 2001;Poser 1983; Schumacher 1965). Para su inclusión en estarevisión, los pacientes bajo investigación tienen que estar libresde exacerbación.

Tipos de intervención

Se consideraron para la inclusión todos los ensayos quecumplieron con la definición de los autores de tratamiento conejercicios. El tratamiento con ejercicios se definió como: "unaserie de movimientos con la intención de entrenar o desarrollarel cuerpo a través de una práctica sistemática o como unentrenamiento físico para promover la buena salud física"(Diccionario del Nuevo Mundo de Webster 1982)

El objetivo del tratamiento con ejercicios tenía que asociarse auno o más de los siguientes códigos de la InternationalClassification of Functioning (ICF) (Apéndice I): código b455(funciones relacionadas con la tolerancia al ejercicio), códigod410 (cambiar las posturas corporales básicas), código d415(mantener la posición corporal), código d430 (levantar y llevarobjetos), código d435 (mover objetos con las extremidadesinferiores), código d440 (uso fino de las manos), código d445

(uso de manos y brazos) código d450 (andar), código d455(desplazarse alrededor del entorno), código d460 (desplazarsealrededor de diferentes lugares), código d510 (lavarse unomismo), código d530 (uso del baño), código d540 (vestirse),código d550 (comer), código d560 (beber).

Por consiguiente, las intervenciones incluidas se refirieron alos estudios que aplicaron:rehabilitación, fisioterapia (con o sin uso de equipo deentrenamiento), entrenamiento, entrenamiento funcional,entrenamiento físico domiciliario y ejercicio acuático. Losestudios se excluyeron si el tratamiento se centrabaprincipalmente en la mejoría de las funciones físicas, pero seasociaba con el aprendizaje para manejar productos, tecnologíay equipos en la vida diaria. Como resultado, se excluyeron lossiguientes códigos de las clasificaciones ICF: código e120(productos y tecnología para la movilidad y transporte personalinterior y exterior), código e1151(productos y tecnología deayuda para uso personal en la vida diaria).De acuerdo con los códigos anteriores para la exclusión, lassiguientes intervenciones no se incorporaron en el presenteanálisis: baños, electroterapia, estimulación eléctrica (funcional,neuromuscular), estimulación nerviosa eléctrica transcutánea(Ver Apéndice I).

Tipos de medidas de resultado

Se incluyeron los estudios que utilizaron los tipos de resultadoque midieron los aspectos de la limitación de las actividades ola CVRS

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos:(1) El Registro Especializado del Grupo Cochrane de EM(Cochrane MS Group Specialised Register) (marzo de 2004)(2) El Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados(Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL)(The Cochrane Library, número 2, 2004)(3) MEDLINE (enero 1966 hasta marzo 2004)(4) EMBASE (enero 1988 hasta marzo 2004)(5) CINAHL (desde 1982 hasta marzo 2004)(6) PEDro (desde 1999 hasta marzo 2004)(7) Bases de datos holandesas PICarta y DOC-online (1999hasta marzo 2004)Además, se realizó una búsqueda manual en la revista"Esclerosis múltiple". Se examinaron las referencias presentadasen las publicaciones pertinentes y se buscaron los resúmenesde congresos publicados. Se estableció contacto con el autorprincipal del estudio cuando se necesitó más información acercadel ensayo.

Se aplicaron los siguientes procedimientos para identificarensayos en la base de datos de Pubmed (MEDLINE) y seadaptaron para aplicarlos a las otras bases de datos:

Indicación:


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#1 Search Multiple Sclerosis#2 Search MS#3 Search Demyelinating Autoimmune Diseases, CNS#4 Search #1 OR #2 OR #3

Intervenciones:#5 Search effectiveness#6 Search cohort effect#7 Search effect$#8 Search #5 OR #6 OR #7#9 Search exercise therapy#10 Search physiotherapy#11 Search occupational therapy#12 Search functional therapy#13 Search physical therapy#14 Search #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13#15 Search $therapy#16 Search physical$#17 Search physio$#18 Search training$#19 Search function$#20 Search #15 OR #16 OR #17 OR # 18 OR #19#21 Search activities of daily living#22 Search ADL#23 Search #21 OR #22#24 Search recovery of function#25 Search disability of function#26 Search disability#27 Search #24 OR #25 OR #26#28 Search rehabilitation#29 Search #8 OR #14 OR #20 OR #23 OR #27 OR #28

Tipo de publicación:#30 Search randomised controlled trial#31 Search randomised controlled trials#32 Search randomised clinical trial#33 Search randomised clinical trials#34 Search random$#35 Search random allocation#36 Search RCT#37 Search controlled clinical trial#38 Search clinical trial#39 Search experimental clinical trial#40 Search true experimental clinical trial#41 Search research design#42 Search human#43 Search#32 OR #33 OR #34 OR #35 OR #36 OR #37 OR#38 OR #39 OR #40 OR #41 OR #42 OR #43 AND #44

Indicación, intervención y tipo de publicación:#44 Search #4 AND #29 AND #43

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de los estudios

Dos revisores (MJCP y MBR), de forma independiente,realizaron un cribaje (screening) de los títulos y resúmenes detodos los estudios identificados mediante la estrategia debúsqueda y desecharon las publicaciones que no eran pertinentespara crear una lista de estudios elegibles. Tras recuperar losensayos y las revisiones potenciales, cada revisor aplicó demanera independiente los criterios de inclusión/exclusión a losinformes completos sin cegar. Cuando fue necesario, se buscóinformación adicional para todos los ensayos que parecíancumplir con los criterios de inclusión. Se utilizó el consensopara resolver los desacuerdos en cuanto a la inclusión final delos estudios y se consultó a un tercer revisor si persistían losdesacuerdos.

Evaluación de la calidad metodológicaDos revisores (DB, MBR) evaluaron de forma independientela calidad metodológica de los ensayos incluidos, mediante unalista de puntuación de 11 elementos (ver Apéndice 2). Esta listacontiene siete criterios para la validez interna y cuatro criteriosdescriptivos. Todos los elementos se calificaron comoclaramente sí (dos puntos), claramente no (cero puntos) oincierto (un punto). Se aplicó igual ponderación a todos losítems. Se sumaron las puntuaciones de los ítems individualespara obtener una puntuación general. El acuerdo entre losevaluadores con respecto a las puntuaciones de la escala decalidad metodológica se evaluó mediante la estadística kappa.(Cohen 1960). El coeficiente kappa varía entre cero (acuerdoexplicado en su totalidad por el azar) y uno (acuerdo perfecto).Un tercer revisor resolvió los desacuerdos.

Extracción de los datosLos revisores extrajeron sistemáticamente la siguienteinformación: diseño del estudio, descripción de la asignaciónal azar, características de los participantes (número, tipo de EM,duración de la enfermedad, edad, sexo y puntuación de laExpanded Disability Status Scale [EDSS] [Escala Extendidade Nivel de Discapacidad - EEND]), criterios deinclusión/exclusión, descripción del estudio y tratamiento decontrol, medidas de resultado, duración del seguimiento ynúmero de pacientes que se retiraron o abandonaron el ensayo.Para los estudios donde faltaban datos necesarios, se solicitarondetalles adicionales al autor principal del manuscrito.

AnálisisPara permitir las diferencias del contraste de tratamientoaplicado, el análisis se centró en las comparaciones de unaintervención de tratamiento con ejercicios con una intervenciónsin ejercicios. Los estudios que aplicaron entrenamiento conejercicios para el grupo control también se separaron de aquellosestudios en los cuales el grupo control no recibió entrenamientocon ejercicios. En el caso de la comparabilidad entre dos o másestudios independientes, se combinaron los resultadosinformados en resúmenes de tamaños del efecto. Si un análisiscuantitativo no era aplicable debido a la diversidad de medidasde resultado, entonces se realizaba una síntesis cualitativa delas mejores pruebas en base a la lista Cochrane (ver "Calidadmetodológica de los estudios incluidos"). Los estudios incluidos


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que obtuvieron al menos un 50% (u 11 de cada 22 puntos) dela puntuación de calidad metodológica máxima factible seconsideraron de "calidad alta", mientras que los estudios queobtuvieron diez puntos o menos en la lista Cochrane fueronjuzgados como ECA de "calidad baja" (van Tulder 2003).

Las pruebas se calificaron en "Pruebas sólidas" (pruebas de losestudios que proporcionan resultados coherentes,estadísticamente significativos de medidas de resultado en ECAmúltiples de calidad alta), "Pruebas moderadas" (pruebas delos estudios que proporcionan al menos los resultadoscoherentes entre ECA múltiples de calidad baja o ECC o unECA de calidad alta o una combinación de éstos) o "Pruebaslimitadas" (un ECA de calidad baja o ECC o ambos). Las"Pruebas conflictivas" se clasificaron como resultados positivosestadísticamente significativos y resultados negativosestadísticamente significativos entre ECA, ECC o ambos. La" Ausencia de pruebas" se clasificó como ningún ECA o ECCsi el número de estudios que muestran las pruebas es menor del50% del número total de estudios recuperados dentro de lamisma categoría de calidad metodológica (van Tulder 2003).

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Las búsquedas electrónica y manual identificaron 2593 títulosy resúmenes. De éstos, 2570 fueron excluidos. Las razones parala exclusión fueron: referencia a enfermedades o trastornos delsistema nervioso central distintas a EM, referencia a EM, perono en combinación con tratamiento con ejercicios ypublicaciones duplicadas. Se excluyeron las tesis, a menos queun artículo de ellas se publicara en una revista. De los restantes24 artículos, siete reunieron todos los criterios de inclusiónsegún se mencionó anteriormente ( DeBolt 2004; Jones 1999;Lord 1998; Mostert 2002; Petajan 1996; Solari 1999; Wiles2001). Los 17 ensayos excluidos (Craig 2003; DeSouza 1984;Di Fabio 1997; Di Fabio 1998; Freeman 1997; Freeman 1999;Fuller 1996; Gehlsen 1984; Gehlsen 1986; Ketelaer 1978;Langdon 1999; Lanzetta 2004; Patti 2003; Peterson 2001;Rodgers 1999; Svensson 1994; Wiles 2003) y los detalles porlos que no cumplieron los criterios de inclusión para estarevisión se describen en la tabla "Características de los estudiosexcluidos". Se discutió Freeman 1999, pero finalmente serechazó porque el objetivo del ensayo era el tratamientomultidisciplinario y no el tratamiento con ejercicios. Además,la revisión de los resúmenes de congresos para los ensayosinéditos y en curso del tratamiento con ejercicios en la EMresultó en dos ECA adicionales (Carter 2003; O'Connell 2003).Los primeros autores de estos dos ECA proporcionaroninformación.

La estrategia de búsqueda obtuvo nueve ECA (Carter 2003;DeBolt 2004; Jones 1999; Lord 1998; Mostert 2002; O'Connell2003; Petajan 1996; Solari 1999; Wiles 2001) que se incluyenen la presente revisión. Los detalles de los nueve ensayosincluidos en la presente revisión aparecen en la tabla"Características de los estudios incluidos" y en la "Tabla

adicional 1". Los nueve ensayos incluidos se realizaron en cincopaíses diferentes (siete en Europa y dos en Estados Unidos).Todos los ensayos se publicaron posteriormente a 1995 y eninglés. Los nueve ensayos incluidos involucraron un total de260 participantes. Seis ensayos tuvieron entre 20 y 50participantes (DeBolt 2004;Lord 1998; Mostert 2002; Petajan1996; Solari 1999; Wiles 2001), mientras que en tres ensayosse incluyeron menos de 20 participantes (Carter 2003; Jones1999; O'Connell 2003).

Seis ensayos (Carter 2003; DeBolt 2004; Jones 1999; O'Connell2003; Petajan 1996; Wiles 2001), que incluían 164 participantes,compararon una o dos intervenciones de tratamiento conejercicios con ninguna condición de tratamiento y tres ensayos(Lord 1998; Mostert 2002; Solari 1999), que incluían 96participantes, compararon dos intervenciones que cumplieroncon los criterios de tratamiento con ejercicios. Las característicasdel estudio se proporcionan detalladamente en la tabla"Características de los estudios incluidos" y en la Tablaadicional 2.

CALIDAD METODOLÓGICA

No pudieron obtenerse las puntuaciones de calidadmetodológicas iniciales para los estudios de Carter 2003 yO'Connell 2003, ya que sólo estaban disponibles los resúmenespublicados como resúmenes de congresos. Las puntuacionesde calidad metodológica de los estudios anteriores se basaronen la información adicional, según proporcionaron los primerosautores. Dos revisores (DB, MBR) evaluaronindependientemente la calidad metodológica de los ensayosrestantes. Estos resultados se presentan en la Tabla adicional2. Hubo desacuerdo entre dos revisores independientes en seisde los 77 criterios calificados (7,8%). La kappa de Cohen fue0,88. Las puntuaciones de calidad metodológica de los seisestudios incluidos que investigaron el tratamiento con ejerciciosversus ningún tratamiento con ejercicios variaron del 50% al73% de la puntuación máxima factible, mientras que los tresestudios centrados en el tratamiento con ejercicios versus unaintervención de ejercicios de control variaron del 64% al 82%.Todos los estudios se clasificaron como ECA de calidadmetodológica alta. Para los nueve estudios, se enumera acontinuación un resumen de los indicadores fundamentales dela validez interna.Ocultamiento de la asignación: Seis estudios (DeBolt 2004;Jones 1999; Lord 1998; O'Connell 2003; Solari 1999; Wiles2001) proporcionaron alguna información acerca del métodode asignación al azar utilizado, lo que sugirió que probablementese ocultó la asignación al azar o que las listas de asignación alazar se generaron de manera adecuada o ambos.Análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis):Tres estudios (Carter 2003; O'Connell 2003; Solari 1999)declararon que utilizaron el análisis por intención de tratar(intention-to-treat analysis).


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Evaluación de resultados cegada: Dos estudios (Solari 1999;Wiles 2001) declararon que habían utilizado un evaluadorcegado para todas las medidas de resultado.Todos los estudios proporcionaron información sobre temaséticos. Todos los participantes dieron consentimiento por escritoy los protocolos del ensayo fueron aprobados por los comitésde ética de investigación.

RESULTADOS

Características de los participantesLos detalles se presentan en la tabla "Características de losestudios incluidos" y en la Tabla adicional 2. Todos losparticipantes de los estudios considerados en la presente revisióncumplieron un diagnóstico clínico de esclerosis múltiple. Lamayoría de los estudios incluidos describe que un neurólogoevaluó la elegibilidad de los pacientes para la inclusión. No sedefinieron los criterios para la exacerbación o la recaída. Paralos ensayos que comparaban el tratamiento con ejercicios conningún tratamiento con ejercicios, la gravedad de la enfermedad,según expresó la puntuación EDSS, varió de 1 a 6,5. Además,se consideraron diferentes tipos de EM (benigna,recurrente-remitente, secundaria-progresiva, progresiva ycrónica). La duración media de la enfermedad de los sujetosvarió entre 4,3 y 15,1 años. El porcentaje medio de mujeresvarió del 30% al 83% y la edad media de los participantes varióde 34,8 a 51,6 años. Para los ensayos que comparaban eltratamiento con ejercicios con una intervención de ejerciciosde control, las puntuaciones EDSS variaron de 1 a 6,5; seconsideraron las EM recurrente-remitente, primaria-progresiva,secundaria-progresiva y progresiva crónica. La duración mediade la enfermedad de los participantes varió entre 11,2 y 18,3años. El porcentaje medio de mujeres varió de 48 a 85 y la edadmedia de los participantes varió de 44 a 54 años.

Características de los estudios

Tratamiento con ejercicios versus ningún tratamiento conejerciciosEn el estudio de Petajan 1996, los pacientes ambulatorios conEM participaron en un programa de entrenamiento de ejerciciosde pacientes ambulatorios de 15 semanas para mejorar lasmedidas de aptitud física y para determinar sus efectos sobrela AVD, el estado de ánimo y los niveles de fatiga. Lospacientes con EM se asignaron al azar a un grupo con o sinejercicios. El tratamiento con ejercicios constaba de tres sesionesde 40 minutos por semana de ergometría combinada de brazosy piernas. De los 54 pacientes seleccionados originalmente parael estudio, seis se excluyeron por razones no relacionadas conel proyecto de investigación y con la EM. Se excluyeron dossujetos adicionales tras una exacerbación de la EM. Por lo tanto,se utilizaron los datos de 46 participantes para el análisisestadístico. Comparado con el grupo control, el grupo detratamiento con ejercicios mostró aumentos estadísticamentesignificativos de la capacidad aeróbica máxima (VO2 máx.) yla Capacidad de Trabajo Físico (CTF) después del período de

tratamiento. En cuanto a la fuerza isométrica máxima, despuésde 15 semanas de intervención, se encontraron diferenciassignificativas entre los grupos para la fuerza de las extremidadessuperiores sumada (es decir, flexión y extensión de hombros,flexión y extensión de codos) y para la fuerza de lasextremidades inferiores sumada (es decir, extensión y flexiónde cadera, flexión y extensión de rodillas). Para las extremidadessuperiores, tres de los cuatro grupos musculares medidos (esdecir, flexión, extensión de hombros y flexión de codos)lograron cambios estadísticamente significativos. Mientras quepara las extremidades inferiores, uno de los cuatro gruposmusculares medidos (extensión de rodillas) logró cambiosestadísticamente significativos. Comparado con el grupo sinejercicios, el grupo de tratamiento con ejercicios mejorósignificativamente en todos los aspectos de la subescala física(es decir, deambulación, movilidad, cuidado del cuerpo ymovimiento) del Perfil de las Consecuencias de la Enfermedad(PCE) después de diez semanas de entrenamiento. Después de15 semanas de entrenamiento, había todavía un efectoconsiderable para la puntuación total sobre la subescala física(pero sólo el aspecto de la movilidad alcanzó significación).

Jones 1999 comparó un programa de ejercicios de movilidadcon un programa de entrenamiento con ejercicios de pierna conpesas y con un grupo control que no recibió ejercicios. Ambosprogramas de ejercicios se realizaron en el hogar. Diecinuevepacientes con EM se asignaron al azar a los tres brazos delensayo. Un paciente del grupo de ejercicios de pierna con pesasabandonó el estudio después de cuatro semanas, debido a dolorlumbar, lo que no se consideró como un resultado de laintervención. Un paciente del grupo de ejercicios de movilidadsufrió una recaída poco después del inicio del estudio. Estosabandonos dejaron a 17 pacientes para los análisis estadísticos.La fuerza muscular (FM) de los cuádriceps y las actividadesfuncionales de caminata y traslado (Caminata y TrasladoCronometrados) se midieron respectivamente. Aunque el grupode la pierna con pesas mejoró significativamente en el tiemponecesario para trasladarse de silla; no se hallaron diferenciassignificativas entre los tres grupos para la velocidad de marcha,la capacidad de traslado y la fuerza muscular.

Wiles 2001 realizó un ensayo cruzado (cross-over) aleatoriopara determinar si la fisioterapia puede mejorar la movilidaden los pacientes con EM crónica y si existe una diferencia entrelos tratamientos en el hogar y en el consultorio externo.Cuarenta y dos pacientes con EM crónica se asignaron al azara una de las seis permutaciones de los intervalos de tressemanas: los tratamientos constaban de fisioterapia en el hogar,en el consultorio externo y ausencia de tratamiento. Cuarentapacientes formaron la base del análisis, porque dos pacientesrehusaron someterse a evaluaciones adicionales. No seencontraron diferencias estadísticamente significativas, tantoen los grupos de ejercicio sobre el Índice de movilidad deRivermead (RMI, por su sigla en inglés), como en cualquierade las medidas de movilidad secundarias (es decir, tiempo deequilibrio, caminata cronometrada, prueba de clavijas en nueve


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hoyos, la assessor global mobility change scale (escala delevaluador de cambio de movilidad global), EVA-movilidad delpaciente, EVA-movilidad del cuidador y EVA-caídas). En Wiles2001, se informó sobre un efecto significativo del tratamientosobre el resultado primario del RMI al comparar la fisioterapiaen el hogar con ausencia de fisioterapia. Esto fue corroboradopor los efectos significativos sobre todas las medidassecundarias antes mencionadas a favor del tratamiento conejercicios en comparación con ausencia de ejercicio. Además,se encontraron efectos estadísticamente significativos a favordel tratamiento con ejercicios para el estado de ánimo y lareducción de la ansiedad y la depresión medidas con la HospitalAnxiety and Depression Scale (HADS) (Escala de ansiedad ydepresión hospitalarias - EADH).

En Carter 2003, 11 participantes con EM de leve a moderada,quienes pudieron caminar durante al menos cuatro minutos, seasignaron al azar a un grupo con ejercicios o a un grupo sinejercicios. El programa de pacientes ambulatorios de 12 semanasde ejercicio-entrenamiento consistió en dos sesiones semanalesde ejercicios generales aeróbicos, fortalecimiento y flexibilidadsupervisados. De los 13 participantes seleccionadosoriginalmente para el estudio, dos se excluyeron antes delcomienzo de la intervención, uno presentaba hipertensión yotro, cáncer abdominal. Hubo una reducción significativa delíndice de costo fisiológico normalizado (ICF, representado porla fórmula: Frecuencia cardíaca en actividad - Frecuenciacardíaca en reposo [latidos por minuto] dividido por laspuntuaciones de la velocidad de la marcha [metros por minuto]después de 12 semanas en el grupo de ejercicios, pero no en elgrupo control sin ejercicios. Además, hubo una diferenciasignificativa entre los grupos en el cambio de porcentaje en elICF. Al comparar el grupo de ejercicios con el grupo sinejercicios, se observaron efectos significativos para la fuerzaisométrica en los flexores de la cadera y de la rodilla en ambosmiembros, los extensores de la rodilla y los flexores dorsalesdel tobillo del miembro derecho, pero no en los flexores dorsalesdel tobillo o los extensores de la rodilla del miembro izquierdo.

O'Connell 2003 realizó un ensayo controlado aleatorio paraevaluar los efectos de un programa de tratamiento con ejerciciosde pacientes ambulatorios en pacientes que sufren EM condiscapacidad leve. Once participantes, en el estadiorecaída-remisión de la enfermedad, se asignaron al azar a ungrupo con ejercicios o sin ejercicios. El entrenamiento conejercicios consistió en una hora entrenamiento aeróbicosupervisado de tipo circuito, dos veces por semana y ejercicioindividual, una vez a la semana. Se excluyeron dos participantesdel grupo experimental debido a recaídas. Después del programade entrenamiento con ejercicios durante tres meses, el grupode ejercicios había mejorado significativamente con respectoa la condición física, según medición de la Prueba de EsfuerzoProgresiva Modificada (PEPM) y la calidad de vida, segúnmedición de la Evaluación Funcional de Esclerosis Múltiple(EFEM), en comparación con el valor inicial. El cambio mediode la frecuencia cardíaca, la cadencia y la Escala de Percepción

de Esfuerzo de Borg fueron estadística y significativamentemayores, a favor del grupo con ejercicios, en comparación conel grupo sin ejercicios. No se encontraron diferenciassignificativas en la Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS)(Escala de Impacto de la Esclerosis Múltiple) y la velocidad demarcha.

En el estudio de DeBolt 2004, los pacientes con EM participaronen un programa domiciliario de ejercicios de resistencia de ochosemanas para examinar los efectos en el equilibrio, la capacidadde extensión de piernas y la movilidad. Después de laestratificación por nivel de discapacidad y edad, los participantesse asignaron al azar a un grupo con ejercicios o a un grupo sinejercicios. El tratamiento con ejercicios constaba deentrenamiento de resistencia (es decir, subir a sillas, arremetidas,subir escalones, pararse sobre el talón y dedos del pie y doblarlas piernas) tres veces por semana. El grupo control mantuvoel nivel actual de actividad. De los 37 pacientes originalmenteseleccionados para el estudio, se excluyó uno después de unaexacerbación de la EM. Por lo tanto, quedaron los datos de 36participantes (grupo de ejercicio n = 19 y controles n = 17) parael análisis estadístico. Después de la intervención, se encontróuna diferencia significativa entre los grupos, en cuanto a lafuerza del extensor de la pierna. No se encontraron efectos entrelos grupos para el tratamiento con ejercicios en cuanto a lamovilidad y el equilibrio.

Tratamiento con ejercicios versus una intervención de controlcon ejerciciosLord 1998 utilizó un estudio piloto para comparar dos enfoquesde tratamientos con ejercicios para mejorar la marcha enpacientes ambulatorios con trastornos causados por la EM. Seefectuó la comparación entre una facilitación y un enfoqueorientado a la tarea. En total, se asignaron al azar 23 pacientescon EM clínicamente estable; sin embargo, se excluyeron tresparticipantes (dos del grupo de facilitación y uno del grupo detarea), debido a una recaída o intervención médica adicional.Diez participantes en cada grupo finalizaron el estudio y se lesaplicó un mínimo de 15 tratamientos durante un período decinco a siete semanas. Los participantes en ambos gruposmostraron una mejoría general significativa en la movilidad,según medición de la caminata cronometrada de diez metros,longitud de avance, RMI y la Evaluación Visual de la Marchade Rivermead y en el equilibrio mediante la Prueba deEquilibrio de Berg. No se encontraron diferencias significativasentre los dos grupos de ejercicios

Solari 1999 evaluó la eficacia de un programa de rehabilitaciónfísica, en pacientes hospitalizados sobre la deficiencia(funciones y estructuras corporales), discapacidad (actividades)y calidad de vida (CdV) de pacientes con EM en un estudiocontrolado, simple ciego y aleatorio. Se asignaron 50 pacientesambulatorios con EM a tres semanas de rehabilitación física(grupo de estudio) o a los ejercicios realizados en el hogar(controles). El programa de rehabilitación de pacienteshospitalizados consistió en períodos de ejercicios dos veces aldía, cada uno de 45 minutos de duración, e incluía


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intervenciones pasivas (estiramiento, movilización) y activas(por ejemplo, facilitación de un modelo de marcha normal).Los pacientes se evaluaron al inicio del estudio y a las tres,nueve y 15 semanas. Cinco pacientes se retiraron del estudioantes del final del período de estudio (tres en el grupo derehabilitación: uno sufrió exacerbación, dos sufrieron deterioroclínico; dos en los grupos controles: uno no logró presentarsea la última revisión, uno sufrió deterioro), pero se incluyerontodos en los análisis. No se encontraron diferenciassignificativas para la deficiencia (funciones y estructurascorporales), según medición de la Expanded Disability StatusScale (EDSS). Al final de la intervención, se observarondiferencias significativas entre el grupo de estudio y el grupocontrol en la discapacidad (actividades), según evaluación delámbito motriz de la Medida de Independencia Funcional (MIF)y de la salud general relacionada con la CdV, según mediciónde la puntuación de composición mental (función-limitaciónemocional, salud mental, vitalidad y funcionamiento social) delos SF-36. Estas diferencias permanecieron durante nuevesemanas.

En Mostert 2002, 37 pacientes con EM que participaban en unprograma de rehabilitación de pacientes hospitalizados seasignaron al azar a un grupo de entrenamiento de ejerciciosaeróbicos o a un grupo sin entrenamiento. La intervención deentrenamiento aeróbico de cuatro semanas constaba de cincosesiones de 30 minutos por semana de ejercicios de bicicleta,con intensidad personalizada. El grupo sin ejercicios participóen la fisioterapia normal del programa de rehabilitación, peroacordó no aumentar su nivel de actividad física. De los 37pacientes originalmente incluidos, 26 quedaron para los análisisestadísticos. Dos se excluyeron debido al cambio significativoen el electrocardiograma de esfuerzo. Tres pacientesabandonaron el estudio directamente después de la asignaciónaleatoria al grupo de ejercicios. Dos sufrieron espasticidadelevada de las extremidades inferiores después de la prueba.Del grupo sin ejercicios, tres pacientes tuvieron problemas demotivación para mantener el programa de intervención; otrosdos tuvieron exacerbaciones de síntomas. Comparado con elvalor inicial, el grupo con ejercicios demostró una mejoríasignificativa del umbral aeróbico, una mejoría en la CVRS(según medición del SF-36) y un aumento del nivel de actividad.Sin embargo, en los análisis estadísticos del presente estudiose restringieron a la comparación dentro del grupo. Porconsiguiente, los efectos diferenciales entre los grupos continúansiendo no concluyentes.

Síntesis de las mejores pruebasTodos los detalles de las medidas de resultado basadas en lasevaluaciones entre los grupos se presentan en la Tabla adicional3.

Tratamiento con ejercicios versus ningún tratamiento conejerciciosLa mejor síntesis de pruebas de los estudios que comparabanel tratamiento con ejercicios versus tratamiento sin ejercicios

para pacientes con EM se basó en seis ECA (164 participantes).Todos los estudios eran de elevada calidad metodológica.

Se encontraron pruebas sólidas a favor del tratamiento conejercicios en el resultado de las funciones relacionadas con lafuerza muscular (código b730 de la ICF, ver Apéndice 1), segúnmedición de la máxima contracción voluntaria (Jones 1999;Jones 1999), Evaluación miométrica cuantitativa (Carter 2003)y fuerza del extensor de la pierna (DeBolt 2004) y las funcionesde tolerancia al ejercicio (código b455 de la ICF), segúnmedición la Prueba de Esfuerzo Progresiva Modificada(O'Connell 2003), Capacidad de trabajo físico (Petajan 1996),VO2-máx. (Petajan 1996), el Índice de Costo Fisiológico (Carter2003) y la Borg's Perception of Exertion Scale (Escala dePercepción de Esfuerzo de Borg) (O'Connell 2003O). Además,se encontraron pruebas sólidas para el tratamiento con ejerciciosen las actividades relacionadas con la movilidad (códigos de laICF d410 cambiar las posturas corporales básicas, d415mantener la posición del cuerpo, d450 andar, d455 desplazarsepor el entorno y d460 desplazarse por distintos lugares), segúnmedición del Índice de Movilidad de Rivermead (Wiles 2001),traslado cronometrado (Jones 1999), tiempo de equilibrio (Wiles2001) y cadencia al andar (O'Connell 2003).

Se encontraron pruebas moderadas en cuanto a que eltratamiento con ejercicios mejoraba el uso de manos y brazos(código d445 de la ICF), según medición de la Prueba declavijas de nueve hoyos (Wiles 2001), y que mejoraba el estadode ánimo, según evaluación de la Hospital Anxiety andDepression Scale (Escala de ansiedad y depresión hospitalarias)(Wiles 2001) y el Perfil de los estados de ánimo (Petajan 1996).

No se hallaron pruebas de que el tratamiento con ejerciciostenga un efecto considerable sobre el resultado de los lípidosen sangre, la composición corporal y la EDSS (Petajan 1996),la fatiga, según medición de la Fatigue Severity Scale (Escalade Gravedad de la Fatiga) (Petajan 1996) y la deficienciacognitiva, según medición de la Prueba Corta de Orientación,Memoria y Concentración (Wiles 2001). Además, no seencontraron pruebas para el resultado en la AVD y la AVDinstrumental en general. Finalmente, no se hallaron pruebaspara el tratamiento con ejercicios en el resultado de la CVRS,según medición de la Multiple Sclerosis Impact Scale y la(O'Connell 2003) Evaluación Funcional de la EsclerosisMúltiple y el Perfil del Impacto de la Enfermedad (Petajan1996).

Tratamiento con ejercicios versus una intervención de controlcon ejerciciosTres ECA (96 participantes de calidad metodológica altacompararon el tratamiento con ejercicios con una intervenciónde control. En los tres estudios, la intervención de controlcumplió también con los criterios de tratamiento con ejercicios.La mejor síntesis de pruebas indica que no existen pruebas(Lord 1998;Mostert 2002; Solari 1999) de que el tratamientocon ejercicios sea más efectivo que una intervención de controlcon ejercicios para los pacientes con EM en los factores


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relacionados con la aptitud física (VO2-máx.), la movilidad,(velocidad de marcha, longitud del avance, Índice de movilidadde Rivermead, Evaluación Visual de la Marcha de Rivermead,Prueba de Equilibrio de Berg, dominio motriz de la Medida deIndependencia Funcional y Cuestionario de Actividad Físicade Baecke), la fatiga (Fatigue severity Scale) y la calidad devida relacionada con la salud (SF-36).

DISCUSIÓN

Esta revisión sistemática investigó la efectividad del tratamientocon ejercicios para los pacientes con EM, en cuanto a lasactividades de la vida diaria y la calidad de vida relacionadacon la salud. Lamentablemente, la combinación estadística delos datos no fue posible, debido principalmente a las diferenciasde las mediciones de resultado. En cambio, se realizó un análisiscualitativo mediante los niveles de las pruebas que muestranpruebas sólidas a favor del tratamiento con ejercicios encomparación con ningún tratamiento con ejercicios en cuantoa las funciones de la fuerza muscular, las funciones de toleranciaal ejercicio y las actividades relacionadas con la movilidad. Sehalló evidencia moderada de mejoría en el estado de ánimo.Sin embargo, no se observaron pruebas para el tratamiento conejercicios sobre la fatiga y la percepción de la incapacidadcuando se compararon con el tratamiento sin ejercicios.Finalmente, no se hallaron pruebas acerca de que los programasespecíficos de tratamiento con ejercicios, incluido el tipo detratamiento con ejercicios y el tipo de contexto, fuesensuperiores a otros tratamientos con ejercicios para mejorar lasactividades y la participación. Este último hallazgo indica queel contraste del tratamiento entre el tratamiento experimentaly de control es un elemento importante en la determinación dela efectividad del tratamiento en la EM. Aunque lasconclusiones anteriores se basan en ECA de calidad alta, debeseñalarse que la mayoría de los estudios incluía un númeroreducido de pacientes. Esta falta de poder estadístico podríahaber introducido el error tipo II. Además, parece que losestudios incluidos se enfatizaron al presentar los resultadossobre las diferencias dentro del grupo. Es más, un estudiorestringió el análisis estadístico a los cambios dentro del grupoy no a las diferencias entre los grupos (Mostert 2002).

Curiosamente, sólo el estudio de Mostert 2002 describe pruebasde los efectos nocivos después de probar en dos sujetosmediante la espasticidad elevada de las extremidades inferiores.Sin embargo, ninguno de los nueve estudios incluidos describiópruebas de los efectos nocivos del tratamiento con ejercicios.Aunque en siete ensayos se informaron abandonos causadospor la exacerbación de la EM en los grupos que recibíanentrenamiento con ejercicios (dos en Petajan 1996; uno en Jones1999; tres en Lord 1998; uno en Solari 1999; dos en Mostert2002; dos en O'Connell 2003; uno en DeBolt 2004), ningunode los autores de los ensayos referidos relacionó estosabandonos con la intervención aplicada. Este último resultadoparece ser importante, porque tradicionalmente, los médicos

han advertido a las personas con EM que eviten el tratamientocon ejercicios, debido al efecto potencial sobre eldesencadenamiento de una exacerbación o empeoramiento dela enfermedad. El aumento de la temperatura central puedellevar al aumento transitorio de la frecuencia de signos ysíntomas clínicos de la EM (White 2000). Al reconocer que lafatiga afecta a la gran mayoría de los pacientes, se creyó queel ejercicio no podía tolerarse y que era preferible centrarse enla preservación de la energía. Por otro lado, evitar el ejerciciotambién tiene sus desventajas. Las personas sedentariaspresentan un mayor riesgo de desarrollar un gran número deotros problemas de salud, como la obesidad y las enfermedadescardiovasculares. Además, los niveles de actividad muy bajosque se observaron en las personas con EM (Ng 1997;Stuifbergen 1997) a menudo coinciden con una pérdida en lasactividades de ocio, los contactos sociales o las actividadesnormales de la vida diaria, que son importantes para laautoestima y el bienestar psicológico.

ParticipantesTodos los participantes considerados en la presente revisióncumplieron un diagnóstico clínico de esclerosis múltiple, segúnlo describen Poser 1983 o McDonald 2001. Sin embargo, hubomucha diversidad entre los estudios con respecto a lascaracterísticas de los pacientes. El amplio rango de 1 a 6,5 enlas puntuaciones EDSS, ilustra de mejor manera la diversidaden la gravedad de la enfermedad entre los participantes. En losestudios considerados, se incluyeron diferentes tipos de EM.Sin embargo, ninguno de los ensayos estratificó a los pacientesen base al tipo de EM. Por consiguiente, la efectividad deltratamiento con ejercicios para diferentes tipos de EM continúasiendo poco clara en esta revisión. Finalmente, se incluyeronpacientes de todas las edades y de ambos sexos. El porcentajede participantes femeninos (64%) parece reflejar los resultadosepidemiológicos acerca de la distribución de la EM entre sexos(Pozzilli 2002). La edad media de los pacientes osciló entre 34y 54 años. La mayoría de los estudios tuvo un límite superiorde 65 años de edad para los participantes, lo que restringió lageneralización de los resultados actuales.

Programas de ejerciciosLa presente revisión no controló la "dosis" (intensidad, duracióny frecuencia) del tratamiento con ejercicios. Sin embargo, laintensidad, la duración y la frecuencia parecen ser los factoresimportantes al modificar los efectos del tratamiento. En estarevisión, hubo diversidad entre los ensayos incluidos conrespecto a la duración y la frecuencia de las sesiones deentrenamiento, mientras que la intensidad a menudo se describióde manera deficiente. Por lo tanto, es imposible establecer lamejor "dosis" de tratamiento para lograr efectos beneficiososóptimos del tratamiento con ejercicios, en cuanto a lasactividades y la participación de los pacientes que sufren EM.La cantidad, duración e intensidad óptimas de sesiones detratamiento necesitan estudios adicionales.

Calidad metodológica de los ECA


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En general, los ECA se consideran el mejor paradigma de lainvestigación de intervención, ya que proporciona la pruebacientífica más fuerte de la efectividad de una intervención (vanTulder 2003v). La mayoría de las revisiones sistemáticas queevalúan la efectividad de las intervenciones terapéuticas selimitan a evaluar los ECA. La puntuación de calidadmetodológica de los ECA incluidos en esta revisión varió del55% al 82% de la puntuación máxima factible de 22 puntos.Aunque los enfoques metodológicos adecuados como elocultamiento de la asignación, el cegamiento del evaluador deresultado y la inclusión en el análisis de todos los participantesasignados al azar se reconocen como los factores másimportantes para reducir el sesgo (Schulz 1995), sólo un ensayo(Solari 1999) incluido en esta revisión cumplió con los trescriterios metodológicos antes mencionados. Además, losrevisores no pudieron obtener una puntuación de calidadmetodológica para los estudios de Carter 2003 y O'Connell2003, ya que sólo estaban disponibles los resúmenes publicadoscomo resúmenes de congresos. En cambio, las puntuaciones decalidad metodológica de estos estudios se basaron en lainformación proporcionada por los primeros autores, lo quepuede haber sesgado los resultados.

Medidas de resultadoAunque algunos estudios midieron los mismos ámbitos, seutilizaron diferentes protocolos de prueba para la fuerza, laaptitud física, el equilibrio, la velocidad de la marcha y laCVRS, lo que impidió la combinación de los datos. La granvariedad de medidas de resultado utilizadas pone de relieve lanecesidad de un acuerdo general acerca de las medidas másimportantes para evaluar los efectos de la intervención deejercicios. El consenso internacional acerca de un conjuntocentral de medidas de resultado para determinar el efecto deltratamiento con ejercicios permitiría la comparación de lamagnitud del efecto de diferentes regímenes de ejercicios.

Sesgos potenciales de las revisiones sistemáticasLa selección de todos los estudios pertinentes es esencial paraasegurar la validez de una revisión sistemática. Sin embargo,la búsqueda bibliográfica y el procedimiento de selecciónpueden introducir varios sesgos (van Tulder 2003v). Quizá sehayan perdido ensayos inéditos pertinentes, que tienen mayorprobabilidad de ser estudios pequeños con resultados negativoso no significativos debido al sesgo de publicación (Egger 1998).Las referencias de cribaje (screening) de los ensayosidentificados y las revisiones sistemáticas pueden dar lugar auna representación exagerada de estudios positivos en larevisión, dado que existe mayor probabilidad de que en otraspublicaciones se haga referencia a los ensayos con resultadospositivos, lo que resulta en sesgo de referencia (Goetzsche1987). La búsqueda en la literatura se restringió a laspublicaciones en inglés, alemán, francés, y holandés. Aunquelos revisores reconocen que las revisiones sistemáticas debentener como objetivo la inclusión de todos los ensayospertinentes, independientemente del idioma, la identificaciónde ensayos publicados en cualquier idioma es difícil, costosa y

requiere mucho tiempo. En una actualización futura de estarevisión, es posible incluir ensayos en otros idiomas.

Resumen e investigación futuraEn resumen, la síntesis de la presente investigación indica queel tratamiento con ejercicios puede ser beneficioso para lospacientes con EM en la fuerza isométrica, la aptitud física y lasAVD relacionadas con la movilidad como el tiempo necesariopara trasladarse, cadencia al andar y el tiempo de equilibrio.Además, se encontraron resultados positivos para los resultadosrelacionados con el estado de ánimo, como la ansiedad y ladepresión. Finalmente, no se encontraron pruebas de que losprogramas específicos de tratamiento con ejercicios hayan sidomás exitosos al mejorar las actividades y la participación queotros tratamientos de ejercicios. Estas conclusiones se basaronen una mejor síntesis de pruebas de investigación debido a laausencia de comparabilidad entre las mediciones de resultado,lo que reconoce que la definición de los niveles de las pruebases esencialmente una manera arbitraria y subjetiva de resumirlas pruebas (De Vet 2003). No se describieron pruebas de losefectos nocivos del tratamiento con ejercicios en los estudiosidentificados.

Esta revisión proporciona un modelo para la inclusión deensayos futuros y puede utilizarse para guiar investigacionesposteriores. Muestra la necesidad de investigación en individuosmayores, aquellos con mayor discapacidad (puntuación EDSSmás de 6,5) y aquellos diagnosticados durante más de 18 años.Para superar el problema de la heterogeneidad entre los sujetos,los estudios futuros deben estratificar a los pacientes en baseal tipo de EM. Existe la necesidad urgente de un acuerdo generalacerca de un conjunto central de mediciones para aplicar a losensayos de EM que investigan la efectividad del tratamientocon ejercicios. Deben incluirse las medidas de resultado en lasactividades de la vida diaria y los diferentes ámbitos de laCVRS. Además, estos estudios deben controlar de maneraexperimental la "dosis" de tratamiento y el contraste suficienteen el tipo de intervención y observancia de los principiosmetodológicos, especialmente el ocultamiento de la asignación,el cegamiento del registro y una descripción adecuada delnúmero de abandonos.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Los resultados de esta revisión sugieren que el tratamiento conejercicios, ya sea similar al recomendado para la población sanao modificado para mantener sencillamente la función, sí eseficaz para la EM. No se describieron pruebas de los efectosnocivos del tratamiento con ejercicios para los pacientes conEM y el efecto del tipo de EM continúa siendo poco claro. Enbase a estos resultados, parece razonable promover eltratamiento con ejercicios para los pacientes con EM que noexperimentan exacerbación.


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Implicaciones para la investigación

Existe la necesidad urgente de un acuerdo en cuanto a unconjunto central de mediciones de resultado para ser utilizadasen los ensayos con ejercicios. Estas medidas de resultado debenser confiables y válidas, y deben reflejar las actividades de lavida diaria y la calidad de los diferentes ámbitos de la vida.Además, estos estudios deben controlar de manera experimentalla "dosis" de tratamiento y el contraste suficiente en el tipo deintervención entre los grupos control y experimental, y laobservancia de los principios metodológicos, especialmente elocultamiento de la asignación, el cegamiento del registro y ladescripción de los abandonos.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece a la Sra. I Wijbrands y al Sr. PCW van Wieringen(PhD) su contribución valiosa a este manuscrito. Se agradeceespecialmente a la Sra. M.J.C. Pieper y a la Sra. L.M. Selhorstsu ayuda en el protocolo.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.

Apéndice I. Codificación de la Clasificación Internacional delFuncionamiento

b455 Funciones de tolerancia al ejercicioFunciones relacionadas con la capacidad respiratoria ycardiovascular, según sea necesario para tolerar el esfuerzofísico.Inclusiones: funciones de resistencia física, capacidad aeróbica,resistencia y fatigabilidadExclusiones: funciones del sistema cardiovascular; funcionesdel sistema hematológico; funciones de la respiración; funcionesde los músculos respiratorios; funciones respiratorias adicionalesb455 Funciones de tolerancia al ejercicio>b455 Funciones de tolerancia al ejercicio>b4550 Resistencia física general>b4551Capacidad aeróbica>b4552 Fatigabilidad>b4558 Funciones de tolerancia al ejercicio, otros específicos>b4559 Funciones de tolerancia al ejercicio, no especificadas

Funciones neuromusculoesqueléticas y relacionadas con elmovimiento+ Funciones de las articulaciones y de los huesos (b710 - b729)+ b710 Funciones relacionadas con la movilidad de lasarticulaciones+ b715 Funciones relacionadas con la estabilidad de lasarticulaciones+ b720 Funciones relacionadas con la movilidad de los huesos

> b729 Funciones de las articulaciones y de los huesos, otrasespecificadas y no especificadas+ Funciones musculares (b730 - b749)

+ b730 Funciones relacionadas con la fuerza muscular+ b735 Funciones relacionadas con el tono muscular+ b740 Funciones relacionadas con la resistencia muscular> b749 Funciones musculares, otras especificadas y noespecificadas

+ Funciones relacionadas con el movimiento (b750 - b789)+ b750 Funciones relacionadas con los reflejos motores> b755 Funciones relacionadas con los reflejos de movimientosinvoluntarios+ b760 Funciones relacionadas con el control de losmovimientos voluntarios+ b765 Funciones relacionadas con los movimientosinvoluntarios> b770 Funciones relacionadas con el patrón de marcha+ b780 Sensaciones relacionadas con los músculos y lasfunciones del movimiento> b789 Funciones relacionadas con el movimiento, otrasespecificadas y no especificadas (b750 - b789)> b798 Funciones neuromusculoesqueléticas y relacionadascon el movimiento, otras especificadas>b799 Funciones neuromusculoesqueléticas y relacionadas conel movimiento, no especificadas

d410 Cambiar las posturas corporales básicasCambiar una posición corporal y desplazarse de una ubicacióna otra, como levantarse de una silla para acostarse en una camay cambiar de posición arrodillado o agachado a parado.Inclusión: cambiar la posición corporal de acostado, agachadoo arrodillado, de sentado o parado e inclinar y cambiar el centrode gravedad del cuerpoExclusión: traslado personal+d410 Cambiar las posturas corporales básicas>d410 Cambiar las posturas corporales básicas>d4100 Acostarse>d4101 Agacharse>d4102 Arrodillarse>d4103 Sentarse>d4104 Estar de pie>d4105 Inclinarse>d4106 Cambiar el centro de gravedad del cuerpo>d4108 Cambiar las posturas corporales básicas, otroespecificado>d4109 Cambiar las posturas corporales básicas, no especificado

d415 Mantener la posición del cuerpoPermanecer en la misma posición corporal según sea necesario,como seguimiento continuar sentado o continuar de pie para eltrabajo o la escuela.Inclusiones: mantenerse en posición acostado, agachado,arrodillando, sentado y de pie+d415 Mantener la posición del cuerpo>d415 Mantener la posición del cuerpo>d4150 Permanecer acostado>d4151 Permanecer agachado>d4152 Permanecer arrodillado>d4153 Permanecer sentado


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>d4154 Permanecer de pie>d4158 Mantener la posición del cuerpo, otro especificado>d4159 Mantener la posición del cuerpo, no especificado

d430 Levantar y llevar objetosLevantar un objeto o llevar algo de un lugar a otro, como cuandose levanta una taza o se carga un niño de una habitación a otra.Inclusiones: levantar, llevar en las manos o los brazos o en loshombros, la cadera, la espalda o la cabeza; bajar+d430 Levantar y llevar objetos>d430 Levantar y llevar objetos>d4300 Levantar>d4301 Llevar en las manos>d4302 Llevar en los brazos>d4303 Llevar en los hombros, la cadera y la espalda>d4304 Llevar en la cabeza>d4305 Bajar objetos>d4308 Levantar y llevar, otro especificado>d4309 Levantar y llevar, no especificado

d435 Desplazamiento de objetos con las extremidades inferioresLa realización de acciones coordinadas con el objetivo de moverun objeto al utilizar las piernas y los pies, como dar patadas auna pelota o empujar los pedales de una bicicleta.Inclusiones: empujar con las extremidades inferiores; darpatadasd435 Desplazamiento de objetos con las extremidades inferiores+d435 Desplazamiento de objetos con las extremidadesinferiores>d4350 Desplazamiento de objetos con las extremidadesinferiores>d4351 Dar patadas>d4358 Desplazamiento de objetos con las extremidadesinferiores, otro especificado>d4359 Desplazamiento de objetos con las extremidadesinferiores, no especificado

d440 Uso fino de la manoRealizar acciones coordinadas de manejar objetos, recoger,manipular y liberarlos mediante el uso de la mano, los dedos yel pulgar, como es necesario para levantar monedas de unamesa, marcar un número telefónico o mover una perilla.Inclusiones: recoger, agarrar, manipular y soltarExclusión: levantar y llevar objetos>d440 Uso fino de la mano>d4400 Recoger>d4401 Agarrar>d4402 Manipular>d4403 Soltar>d4408 Uso fino de las manos y los brazos, otro especificado>d4409 Uso fino de la mano, no especificado

d445 Uso de manos y brazosRealizar acciones coordinadas requeridas para mover objetoso para manipularlos al utilizar las manos y los brazos, comogirar picaportes o arrojar o atrapar un objeto Inclusiones:

empujar o tirar de objetos; alcanzar; girar o torcer las manos olos brazos; arrojar; atraparExclusión: uso fino de la mano>d445 Uso de manos y brazos>d445 Uso de manos y brazos>d4450 Tirar>d4451 Empujar>d4452 Alcanzar>d4453 Girar o torcer las manos o los brazos>d4454 Arrojar>d4455 Atrapar>d4458 Uso de manos y brazos, otros especificados>d4459 Uso de manos y brazos, no especificados

d450 CaminarAvanzar a lo largo de una superficie a pie, paso a paso, demanera que un pie siempre esté en el suelo, como pasear, andardespacio, caminar hacia adelante, hacia atrás o hacia loslaterales.Inclusiones: caminar distancias cortas o largas; caminar sobrediferentes superficies; caminar alrededor de objetosExclusiones: trasladarse por sí mismo; desplazamiento>d450 Caminar>d4500 Caminar distancias cortas>d4501 Caminar distancias largas>d4502 Caminar sobre diferentes superficies>d4503 Caminar alrededor de objetos>d4508 Caminar, otro específico>d4509 Caminar, no específico

d455 DesplazamientoDesplazar todo el cuerpo de un lugar a otro, por un mediodistinto a la caminata, como trepar a una roca o correr por lacalle, brincar, corretear, saltar, hacer volteretas o corriendoalrededor de obstáculos.Inclusiones: arrastrarse, trepar, correr, trotar, saltar y nadarExclusiones: trasladarse por sí mismo; caminar+d455 Desplazarse>d455 Desplazarse>d4550 Arrastrarse>d4551 Trepar>d4552 Correr>d4553 Saltar>d4554 Nadar>d4558 Desplazarse, otro especificado>d4559 Desplazarse, no especificado

d460 Desplazarse por distintos lugaresCaminar y desplazarse alrededor de diversos lugares ysituaciones, como caminar entre las habitaciones en una casa,dentro de un edificio o por la calle de un pueblo.Inclusiones: desplazarse dentro del hogar, gatear o trepar dentrodel hogar; caminar o desplazarse dentro de edificios diferentesal hogar y fuera del hogar y otros edificios+d460 Desplazarse por distintos lugares>d460 Desplazarse por distintos lugares>d4600 Desplazarse dentro del hogar


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>d4601 Desplazarse dentro de edificios diferentes al hogar>d4602 Desplazarse fuera del hogar y otros edificios>d4608 Desplazarse en diferentes ubicaciones, otro específico>d4609 Desplazarse en diferentes lugares, no especificado

d510 Lavarse por sí mismoLavar y secar el cuerpo entero o partes corporales, mediante eluso de agua y limpieza adecuada y de elementos o métodos desecado, como bañarse, ducharse, lavarse las manos y los pies,la cara y el pelo, y secarse con una toalla.Inclusiones: lavarse partes del cuerpo, el cuerpo entero; ysecarse por sí mismoExclusiones: cuidar las partes del cuerpo; uso del baño+d510 Lavarse por sí mismo>d510 Lavarse por sí mismo>d5100 Lavar partes del cuerpo>d5101 Lavar el cuerpo entero>d5102 Secarse>d5108 Lavarse, otro específico>d5109 Lavarse, no especificado

d530 Higiene personal relacionada con los procesos deexcreciónPlanificar y llevar a cabo la eliminación de los desechoshumanos (menstruación, micción y defecación) y luego asearseuno mismo.Inclusiones: regulación de la micción, la defecación y el cuidadomenstrualExclusiones: lavarse; cuidar las partes del cuerpo+d530 Higiene personal relacionada con los procesos deexcreción>d530 Higiene personal relacionada con los procesos deexcreción>d5300 Regulación de la micción>d5301 Regulación de la excreción>d5302 Cuidado menstrual>d5308 Higiene personal relacionada con los procesos deexcreción, otro especificado>d5309 Higiene personal relacionada con los procesos deexcreción, no especificado

d540 VestirseRealizar las acciones y las tareas coordinadas de ponerse yquitarse la ropa y el calzado en secuencia y de acuerdo con lascondiciones climáticas y sociales, como ponerse, ajustar ysacarse camisas, faldas, blusas, pantalones, prendas íntimas,saris, kimonos, pantimedias, sombreros, guantes, chaquetas,zapatos, botas, sandalias y zapatillas.Inclusiones: ponerse o quitarse ropa y calzado y elegir ropaapropiada.+d540 Vestirse>d5400 Ponerse ropa>d5401 Quitarse ropa>d5402 Ponerse calzado>d5403 Quitarse calzado>d5404 Elección de ropa apropiada>d5408 Vestirse, otro especificado

>d5409 Vestirse, no especificado

d550 ComerRealizar las tareas y las acciones coordinadas de comer losalimentos que se han servido, llevarlos a la boca y consumirlosde manera culturalmente aceptable, cortando o rompiendo losalimentos en trozos, abrir botellas y latas, mediante losimplementos adecuados, asistir a comidas, fiestas o cenasExclusión: beber

Apéndice 2. Evaluación de la calidad metodológica de losensayos incluidos

A: ¿Existió un ocultamiento adecuado del tratamiento previoa la asignación?2 = el método no permitía revelar la asignación1 = posibilidad pequeña pero moderada de cambio en laasignación o incierta.0 = listas/tablas cuasialeatorias o abiertasB: 2) ¿Se describieron e incluyeron en un análisis del tipointención de tratar (intention-to-treat analysis) los resultadosde los participantes que se retiraron o que se excluyeron despuésde la asignación?2 = los retiros estaban bien descritos y considerados en elanálisis1 = retiros descritos y análisis no posible0 = no mencionado, inadecuadamente mencionado o diferenciasobvias sin ajuste.C: ¿Estaban los evaluadores de los resultados cegados al estadode la asignación?2 = se realizaron acciones efectivas para cegar a los evaluadores.1 = probabilidad pequeña o moderada de que los evaluadoresno estén cegados0 = no se menciona o no es posibleD: ¿Fueron el tratamiento y el grupo control, o en el caso demás grupos de tratamiento, los grupos de tratamiento,comparables al ingreso?2 = buena comparabilidad de grupos1 = pocos factores de confusión, pero mencionados0 = gran potencial para los factores de confusión o no discutidosE: ¿Los participantes fueron cegados al estado de la asignacióndespués de la misma?2 = se realizaron acciones efectivas para cegar a losparticipantes.1 = probabilidad pequeña o moderada de falta de cegamientode los participantes.0 = no se menciona o no es posibleF: ¿Los responsables del tratamiento estaban cegados al estadode la asignación?2 = se realizaron acciones efectivas para cegar a losadministradores del tratamiento.1 = probabilidad pequeña o moderada de violar el cegamientode las personas que administraban el tratamiento0 = no se menciona o no es posibleG: ¿Fueron idénticos los programas de atención fuera de lasopciones del ensayo?2 = programas de atención claramente idénticos


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1 = diferencias claras aunque menores0 = no se mencionan o diferencias claras e importantes en losprogramas de atenciónH: ¿Se definieron claramente los criterios de inclusión yexclusión para el ingreso al estudio?2 = claramente definidos1 = inadecuadamente definidos0 = no definidosI: ¿Se definieron claramente las intervenciones?2 = intervenciones claramente definidas y empleadas con unprotocolo estandarizado1 = se aplican las intervenciones claramente definidas, pero nocon un protocolo estandarizado.0 = la intervención o el protocolo de aplicación se encuentranmal definidos o no definidosJ: ¿Las medidas de resultado utilizadas se encontrabanclaramente definidas?2 = claramente definidas1 = inadecuadamente definidas

0 = no definidasK: ¿Las pruebas de diagnóstico que se utilizaron en laevaluación de resultados fueron clínicamente útiles?2 = óptima1 = adecuada0 = no definida, no adecuada

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• La información sobre los recursos de apoyo no estádisponible

Recursos internos

• El VU University Medical Centre cubrió los gastos ybrindó acceso a las bases de datos electrónicas e Internetpara la identificación de los estudios NETHERLANDS

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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Jones 1999 {published data only}Jones R, Davies-Smith A, Harvey L. The effect of weighted leg raises andquadriceps strength, EMG and functional activities in people with multiplesclerosis. Physiotherapy 1999;85(3):154-61.

Lord 1998 {published data only}Lord SE, Wade DT, Halligan PW. A comparison of two physiotherapytreatment approaches to improve walking in multiple sclerosis: a pilotrandomized controlled study. Clinical rehabilitation 1998;2(6):477-86.9869251.

Mostert 2002 {published data only}Mostert S, Kesselring J. Effects of a short-term exercise training programon aerobic fitness, fatigue, health perception and activity level of subjectswith multiple sclerosis. Multiple sclerosis 2002;8(2):161-8. 11990874.

O'Connell 2003 {published and unpublished data}O'Connell R, Murphy RM, Hutchinson M, Cooke G, Coote S. A controlledstudy to assess the effects of aerobic training on patients with multiplesclerosis. 14th International World Confederation for Physical Therapy.Barcelona: 2003.

Petajan 1996 {published data only}Petajan JH, Gappmaier E, White AT, Spencer MK, Mino L, Hicks RW.Impact of aerobic training on fitness and quality of life in multiple sclerosis.Annals of Neurology 1996;39(4):432-41. 8619521.

Solari 1999 {published data only}Solari A, Filippini G, Gasco P, Colla L, Salmaggi A, La Mantia L. Physicalrehabilitation has a positive effect on disability in multiple sclerosis patients.Neurology 1999;52(1):57-62. 9921849.

Wiles 2001 {published data only}Wiles CM, Newcombe RG, Fuller KJ, Shaw S, Furnival-Doran J, PickersgillTP. Controlled randomised crossover trial of the effects of physiotherapyon mobility in chronic multiple sclerosis. Journal of Neurology,Neurosurgery & Psychiatry 2001;70(2):174-9.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

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Referencias adicionales

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van Tulder 2003van Tulder M, Furlan A, Bombardier C, Bouter L. Updated methodguidelines for systematic reviews in the cochrane collaboration back reviewgroup. Spine 2003;28(12):1290-9. 12811274.

White 2000White AT, Wilson TE, Davis SL, Petajan JH. Effect of precooling onphysical performance in multiple sclerosis. Multiple Sclerosis2000;6(3):176-80.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Carter 2003Study

RCT. Random assignment to exercise (EX) or non-exercise (NEX) groupsMethods

N = 11EX: N = 6, NEX: N = 5Inclusion criteria: EDDS score of 6.0 or less, stable disease process within the last 6weeks, able to walk for 4 minutes, full understanding of written and spoken EnglishExclusion criteria: acute exacerbation of MS, ongoing corticosteroid therapy, othersignificant medical conditionsType MS: Relapsing-remitting or secondary-progressive MSDisease duration (yr) ± SD (range): EX: 4.6 ± 1.4 (1-14), NEX: 13.8 ± 1.0 (12-18)Mean age (yr) ± SD (range): EX: 41 ± 3.2 (23-55), NEX: 44 ± 2.8 (37-53)% female: EX: 50%, NEX: 67%Mean EDSS-score ± SD: EX: 3.7 (2.0-5.5), NEX: 3.4 (2.5-5.0)

Participants

Outpatient supervised general aerobic, strengthening and flexibility exercisesessions.Twice a week for a period of 12 weeks. In addition, subjects were encouragedto undertake one further unsupervised session per weekSubjects in the non-exercise group were asked to maintain their normal activity level.

Interventions

PCI and QMA of muscle force in lower limbs. Assessments at baseline and after 12weeks.

Outcomes

Drop outs: Not when the study started , however 2 subjects were not entered due to 1having severe hypertension and 1 developing abdominal cancerTrial presented at the World Confederation for Physical Therapy 2003 in Barcelona.Article will be submitted for publication

Notes

DAllocation concealment

DeBolt 2004Study

RCT. Random assignment to exercise (EX ) or non-exercise (NEX) groupsMethods

N = 37: EX = 19, NEX= 17Inclusion criteria: Healthy adults with MS, ability to walk (with or without assistivedevices) at least 20 m without restExclusion criteria: -Type MS: B,P, CP, RRDisease duration (yr) ± SD (range): EX: 15.1 ± 12.2 , NEX:13.1 ± 11.2Mean age (yr) ± SD (range): EX: 51.6 ± 7.3, NEX: 47.8 ± 10.5 % female: EX: 79, NEX:78Mean EDSS-score ± SD: EX: 4.0 ± 1.8 (1-6.5), NEX: 3.5 ± 1.5 (1.5-6

Participants

Home-based, lower-extremity resistance training Individualised 3 times a week for 8weeks. Mean adherence 95%.Controls Maintained current level of activity

Interventions

Balance measured with force platform resulting in measurement of postural sway(anterior-posterior, mediolateral) and sway velocity. Leg extensor power, Up and GotestAssessments before and after the 8weeks of training

Outcomes

Drop outs: 1 subjects was excluded secondary to an MS exacerbationNotes


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Jones 1999Study

RCT. Random assignment to the no activity (NEX), general physiotherapy exercises(EX) or the weighted leg raises (WLR) groups, using sealed envelopes

Methods

N = 17: NEX= 5, EX= 6, WLR = 6Inclusion criteria: Clinically confirmed relapsing/remitting MS, ambulant with or withoutthe use of walking aidsExclusion criteria: Relapse of MS in the preceding 6 monthsType MS: Relapsing-remitting MSDis. dur. (yr)±SD(range): NEX: 10(2.5-20), EX: 5(1-15), WLR: 5(1.5-8)Mean age (yr) ± SD (range): NEX: 43 (36-54), EX: 49 (41-59), WLR: 38 (40-48)% female: NEX: 80, EX: 83.3, WLR: 83.3Mean EDSS-score ± SD: ?

Participants

EX: general mobility exercises, performed at home, with the aim of improving thepatient's physical function (exercise duration and frequency similar for each person)WLR:weighted leg raises specifically to strengthen the quadriceps (5 sets of 10 leg extensionson both legs, twice a day), performed at homeEX & WLR: Mean adherence %(range)69% (45-100%)controls: Programme of supportive phone calls, but no physical intervention

Interventions

10 and 50m Timed Walk Test (time and pulse rate), quadriceps MVC (KgF), EMG turns(turns/sec) and Timed transferAssessments: Baseline and after 8 weeks

Outcomes

Drop outs: 2: 1 subject was excluded due to back pain and 1 subject was excludeddue to a relapse of MSDefinition MS not specified

Notes


Lord 1998Study

RCT. Random assignment to one of two treatment groups (facilitation approach (F)and a task-oriented approach (T)), by using sealed envelopes and block randomisation.

Methods

N = 20: F=10, T=10Inclusion criteria: Able to walk 10m inside with or without supervision, clinically apparentrelapse within 3 months before entry, clinically stable chronic progressive orrelapsing-remitting MSType MS: Chronic progressive or relapsing-remittingDis.dur.(yr)±SD(range): F:18.3±7.0(9-28), T: 14±8.1(4-26)Mean age (yr)±SD(range): F:52.1±11(35-69),T: 54.1±8.1(43-65)% female: F: 80, T: 70Mean EDSS-score ± SD: ?

Participants

facilitation(F) versus functional(T) out patient trainingF: reducing impairments in termsof postural control, balance responses, ability to recruit motor activity in different partsof the range, muscle length, tonus change and bony malignment by using both passiveand active techniquesT: disability focused programme of functional exercises basedon necessary components required for walking and functional mobilityF&T: 15-19 (onehour) treatment sessions over a period of 5-7 weeks

Interventions

10m Timed Walk Test, RMI, RVGA, BBT and AS.Assessment at baseline and after 5-7 weeks

Outcomes

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Drop outs: 3 drop-outs ; 2 from the facilitation group and 1 from the task group wereexcluded due to a relapse or further medical interventionDefinition MS not specified

Notes


Mostert 2002Study

RCT. Random assignment to the exercise training (EX) or the non exercise (NEX)group

Methods

N= 26: EX=13, NEX =13Inclusion criteria: Diagnosis of clinically definite MS (Poser 1983), able to pedal on afree standing bicycle ergometerExclusion criteria: History of cardiovascular, respiratory, orthopaedic or metabolicdiseases or other medical conditions, acute exacerbations of MS during at least twoprevious monthsType MS: Relapsing-remitting, chronic-progressive or relapsing-progressive MSDisease duration (yr) ± SD (range): EX: 11.2 ± 8.5 (2-27), NEX: 12.6 ± 8.1 (2-25)Mean age (yr) ± SD (range): EX: 45.23 ± 8.66, NEX: 43.92 ± 13.90% female: EX: 76.9, NEX: 84.6Mean EDSS-score ± SD: EX: 4.6 ± 1.2 (2.5 - 6.5), NEX: 4.5 ± 1.9 (1 - 6.5)

Participants

Inpatient bicycle exercise training with individualised intensity For a period of 4 weeks,5x30-min training sessions a weekControls: Normal inpatient physiotherapy of the rehabilitation programme.

Interventions

Kurtzke's FS, Kurtzke's EDSS, BAECKE -Activity Questionnaire, SF-36, FSS andmaximal aerobic capacity Assessment at baseline and after 4 weeks

Outcomes

Drop outs: 12: 2 subjects quit due to motivational problems, 2 subjects were excludeddue to elevated spasticity, 2 subjects were excluded because of significant ST segmentchange in the exercise ECG, 3 subjects decided to quit directly after random assignmentto the exercise group and 3 subjects were excluded due to symptom exacerbationsThe study mentioned 11 dropouts instead of 12. Number of subjects in each group is13, while in table 2 the number of subjects in the exercise groups is 12

Notes


O'Connell 2003Study

RCT. Random assignment to exercise (EX) or non-exercise (NEX) groupMethods

N = 11: EX = 5, NEX = 6Inclusion criteria: Kurtzke's EDDS-score between 0 and 3, Relapse-remission stageof MS, independently mobile and static in physical abilityExclusion criteria: changes in medication and physical status over last 3 months, needfor aid/appliance for mobility Type MS: Relapsing-remitting MSDisease duration (yr) ± SD (range): EX: 4.4 ± 4.5 , NEX: 4.3 ± 3.2Mean age (yr) ± SD (range): EX: 39.4 ± 6.5 , NEX :34.8 ± 12.8% female: EX: 40, NEX: 30Mean EDSS-score ± SD: EX: (1 - 2), NEX: (1- 2.5)

Participants

Outpatient aerobic training sessions in circuit style performed in classes.2x1h sessionsin class and one session alone per week for a period of 3 months.controls: No exercise training

Interventions

MGET, Borg's Perception of Exertion, Timed Walk (50m.), Cadence, MSIS and FAMS.Assessments at baseline and after 3 months

Outcomes

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Drop outs: 2: 2 subjects (EX) were excluded due to a new relapse.Trial presented at the World Confederation for Physical Therapy 2003 in Barcelona.Part of a continuing trial

Notes


Petajan 1996Study

RCT. Random assignment to exercise (EX ) or non-exercise (NEX) group.Methods

N = 46: EX = 21, NEX = 25.Inclusion criteria: Diagnosis of clinically definite MS (Poser 1983) and Kurtzke'sEDSS-score of 6.0 or less.Exclusion criteria: History of cardiovascular, respiratory, orthopaedic, metabolic or othermedical conditions involvement in any form of regular physical activity for 6 monthsprior to the studyType MS: ?Disease duration (yr) ± SD: EX: 9.3 ± 1.6 , NEX: 6.2 ± 1.1Mean age (yr) ± SD: EX: 41.1 ± 2.0, NEX: 39.0 ± 1.7% female: EX: 71.4, NEX: 64.0Mean EDSS-score ± SD: EX: 3.8 ± 0.3, NEX: 2.9 ± 0.3

Participants

EX: Outpatient training sessions of combined arm & leg ergometry 3x40-min trainingsessions a week for a period of 15 weeksMean adherence 97% (91-100)NEX: No exercise training15 weeks

Interventions

Kurtzke's FS, Kurtzke's EDSS, ISS, POMS, SIP, FSS, maximal aerobic capacity,isometric strength, blood lipids and body composition Assessments at baseline andafter 5, 10 and 15 weeks

Outcomes

Drop outs: 8: 6 subjects were excluded for reasons unrelated to the project and MS, 2subjects were excluded secondary to an MS exacerbation

Notes


Solari 1999Study

RCT. Random assignment to exercise (EX) or non-exercise (NEX) group. A stratificationprocedure, in relation to disease severity (EDSS-score: 3.0-4.5 and 5.0- 6.5), wasundertaken before randomisation

Methods

N = 50: EX = 27, NEX = 23Inclusion criteria: Clinically definite or laboratory supported MS (Poser ,1983), Kurtzke'sEDDS-score between 3.0 and 6.5, age between 18-65 yearsExclusion criteria: one or more exacerbations in the preceding 3 months, cognitiveimpairment (MMSE < 23.8), history of cardiovascular, respiratory, orthopaedic,psychiatric or other medical conditions, pregnancy, Treatment with immunosuppressants,interferons, 4-aminopyridine or experimental drugs in the 6 months before enrolment,rehabilitation therapy in the 3 months before admissionType MS: Relapsing-remitting, primary- progressive or secondary- progressive MSDisease duration (yr) ± SD (range): EX: 44.6 ± 10.2, NEX: 44.9 ± 10.6Mean age (yr) ± SD (range): EX: 44.6 ± 10.2, NEX: 44.9 ± 10.6% female: EX: 63, NEX: 48Mean EDSS-score ± SD: 5.5 (3.0-6.5), NEX: 5.5 (3.5-7.0)

Participants

Inpatient physical rehabilitation programme with passive and active interventions.15weeks; 2x45-min exercise sessions a day for a period of 3 weeks, versus 12 weeks ofa self-executed exercise programme at home

Interventions

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Kurtzke's EDSS, FIM, SF-36, HAI and HRSDAssessment at baseline and after 3, 9 and 15 weeks

Outcomes

Drop outs: 5- patients withdrew from the study before the end of the study period (3rehabilitation: 1 had a exacerbation, 2 deteriorated clinically; 2 controls: 1 failed topresent for the last examination, 1deteriorated), but all were included in the analysesDetails of physical rehabilitation program have been described elsewhere (in Italian).The study is ongoing. The range of EDDS-scores of the control group exceeds the 6.5of the inclusion criteria

Notes


Wiles 2001Study

RCT. Random assignment to one of the 6 permutations of 3 (EX/EXH/NEX) eight weektreatment periods separated by 8 week intervals, using sealed envelopes

Methods

N = 42: PT/PTH/NT: N = 42Inclusion criteria: Diagnosis of definite or probable MS, complaining of difficulties withwalking, age 18 years or older, able to walk 5m with or without a mechanical aidExclusion criteria: Current relapse of MS, major general medical or surgical disorders,pregnancyType MS: Chronic MSDis. duration (yr) ± SD (range): EX/EXH/NEX: 12.3 ± 8.4Mean age (yr) ± SD (range): EX/EXH/NEX: 47.2 (28.2-68.8)% female: EX/EXH/NEX: 64.3Mean EDSS-score ± SD: 6.0 (4.0-6.5)

Participants

EX: outpatient physiotherapy, with an individualised problem solving approach, focusingon specific facilitation techniques EXH: physiotherapy at home with a individualisedproblem solving approach, focusing on specific functional activities at home EX & EXH:twice a week (45-min) for a period of 8 weekscontrols: no therapy

Interventions

Timed Walk (6m. with one turn), NHP-test, RMI, BI, FAI, NE-ADL-I, HADS, SOMCT,VAS.Assessments 1 week before and the week after each treatment period and 8 weeksafter the final treatment period

Outcomes

Drop outs: 2: 1 subject declined further assessment after a single treatment period and1 subject withdrew after recruitment but before treatment

Notes


Notas:E/C, experimental vs. control groupN indicates number of patients in each groupOT: occupational therapyPT: physiotherapyType MS: B = benign, C = chronic, CP = chronic progressive, RR = relapsing-remitting, SP = secundair progressive*Only median figures given** Only range figures given$ Randomised crossover design,# Only findings of the MS-groups are consideredOutcomes:AS: Ashworth ScaleBAQ: Baecke Activity QuestionnaireBBT: Berg Balance TestBI: Barthel IndexBPE: Borg's Perception of ExertionEDSS: Expanded Disability Status ScaleEMG: Electromyography

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Characteristics of included studiesFAI: Frenchay Activities IndexFAMS: Functional Assessment of Multiple SclerosisFIM: Functional Independence MeasureFS: Functional System scaleFSS: Fatigue Severity ScaleHADS: Hospital Anxiety and Depression ScaleHAI: Hauser's Ambulation IndexHr-max: maximal hart rateHRSD: Hamilton Rating Scale for DepressionISS: Incapacity Status ScaleLHS: London Handicap ScaleMGET: Modified Graded Exercise TestMSIS: Multiple Sclerosis Impact ScaleMSWS-12: 12 item Multiple Sclerosis Walking ScaleMVC: Maximum Voluntary ContractionNEADL-I: Nottingham Extended Activities of Daily Living IndexNHP: Nine Hole Peg-testPCI: Physiological Cost IndexPWC: physical Work CapacityQMA: Quantitative Myometry assessmentPOMS: Profile of Mood StatesRMI: Rivermead Mobility IndexRVGA: Rivermead Visual Gait AssessmentSF-36: 36-item Short Form Health Survey QuestionnaireSIP: Sickness Impact ProfileSOMCT: Short Orientation-Memory-Concentration TestVAS: Visual Analogue ScalesVO2-max: maximal aerobic capacity.

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Intervention is not restricted to exercise therapyCraig 2003

Not a RCTDeSouza 1984

Not a RCTDi Fabio 1997

Not a RCTDi Fabio 1998

Not a RCTFreeman 1997

Intervention not restricted to exercise therapyFreeman 1999

Not a RCTFuller 1996

Not a RCTGehlsen 1984

Not a RCTGehlsen 1986

Not a RCTKetelaer 1978

Not a RCTLangdon 1999

Type of subjects not restricted to MS patientsLanzetta 2004

Intervention not restricted to exercise therapyPatti 2003

Not a RCTPeterson 2001

Not a RCTRodgers 1999

Not a RCTSvensson 1994

Partecipants in this study are already included in the RCT of Wiles published in 2001Wiles 2003

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TABLAS ADICIONALES

Table 01 Methodological Quality Score

High Quality% of maximum scoreSum scoreABCDEFGHIJKTrial

Exercise therapy versus no exercise therapy

Yes681511120022222Petajan 1996

Yes551221010022121Jones 1999

Yes731621220012222Wiles

Yes591302020012222Carter

Yes641422020002222O'Connell

Yes501110020002222deBolt

Exercise therapy versus control exercisetherapy

Yes681521020022222Lord 1998

Yes821822220022222Solari 1999

Yes641711020022222Mostert 2002

Table 02 Characteristics of included studies

OutcomeDose ofintervention

Intervention% femaleAge YEDSSscore Y

DiseasedurationY

Type MSN (E/C)ReferenceYear

EDSS,ISS, FS,POMS,SIP,FSS,VO2-max,PWC,isometricstrength,HRmax,bodycomposition,bloodlipids

3x40 min.weekly for15 wk

Outpatientcombinedarm andlegergometryvs. Notreatment

71/6441/393.8/2.99.3/6.2?46 (21/25)Petajan1996

TimedWalk,MVC,TimedTransfer,EMG

? / 5 setsof 10 legextensions,twice aday for 8wk.

Homemobilityexercises& homeweightedlegexercisevs. Notreatment

80/83/8343/49/38?10/5/5RR17 (5/6/6)Jones1999

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TimedWalk,Balancetime, RMI,NHP,HADS, BI,FAI,SOMCT,VAS,NEADLI

2x45 min.weekly for8 wk.

PT athome vs.PToutpatientvs. No PT

64476.012.3C42Wiles2001

PCI, QMATwice aweek for12 weeks

Outpatientgeneralexerciseprogrammevs. noexercise

50/6741/443.7/3.44.6/13.8RR, SP11(6/5)Carter2003

MGET,BPE,TimedWalk(50m.),Cadence,MSIS andFAMS

2 x 1h inclass, 1 halone perweek for 3months

Outpatientaerobictrainingvs. n oexercise

40/3039.4/34.81.5/1.54.4/4.3RR11(5/6)O'Connel2003

Balancemetposturalsway &swayvelocity,Legextensorpower, upand Gotest

3 times aweek for 8weeks

Home-basedresistanceexercisevs. Notreatment

79/7851.6/47.84.0/3.515.1/13.1B, RR, P,CP

37(19/17)DeBolt2004

Exercisetherapyversuscontrolexercisetherapy

TimedWalk,RMI,RVGA,BBT,Stridelength

15-19 /16-19 (1h)sessionsin 5-7 wk.

Outpatienttask-orientedtrainingvs.facilitationtraining

70/8054/52?14.0/18.3CP, RR20 (10/10)Lord 1998

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SF-36,FIM,EDSS,HAI,HRSD

2x45 min¤daily vs.self-executedexerc. for3 wk

Inpatientphysicalrehabilitationvs. Homeperformedexercises

63/4845/455.5/5.516.6/13.3RR, PP,SP

50 (27/23)Solari1999

FS,EDSS,BAQ,SF-36,FSS,VO2-max,

5x30 min.weekly for3-4 wk.

Inpatientbicycletrainingvs.inpatientPT

77/8545/444.6/4.511.2/12.6CP, RR,RP

26 (13/13)Mostert2002

Table 03 Between group effects of included trials (BGE)

BGEParticipationBGEActivitiesBGEImpairmentStudy

Exercisetherapy versusno exercisetherapy

--+-

POMSFSSSIP Physicalsub scaleSIPPsychosocialsubscale

-ISS+++---+

Physical WorkcapacityVO2-maxS MVC UE &LEBlood LipidsBodycompositionEDSS & FSFSBowel/Bladderscore

Petajan1996Combined arm& legergometryvs.no exercise

-+ (1)

Timed walk10&50 m.Timed transfer

--

EMGMVCQuadriceps

Jones 1999Weighted legexercisevs.Mobilityexercise vs. Noexercise

+ (2)+ (2)

HADS anxietyHADSdepression

+ (2)+ (2)+ (2)+ (2)- (3)+ (4)?nrrnrr

Balance timeTimed WalkRMIVAS mobilityNHP mob. UENHP mob. UEBIFAINE-ADL-I

-SOMCTWiles 2001Exercisetherapy athomevs.Exercisetherapy inhospitalvs.Nonetreatmentgroup

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Table 03 Between group effects of included trials (BGE)

++

PCIQMA

Carter 2003Generalexercise vs.non-exercise

--

MSISFAMS

-+

Timed Walk 50m.Cadence

++-

HRBPEMGET

O'Connell,2003 Aerobictrainingexercise vs.non-exercise

---

Up and Go testPostural swaySway velocity

+Leg extensorpower

DeBolt 2004Resistancetraining vs. notreatment

Exercisetherapy versusa controlexerciseintervention

-----

Timed walk 10m.Stride lengthRMIRVGABerg Balancetest

Lord 1998Facilitationexercisevs.taskorientatedexercise

+ (5)---

SF-36 MCS at3 & 9 wk SF-36PCS at 3 & 9wk SF-36 MCSat 15 wk SF-36PCS at 15 wk

+ (5)FIM motordomainat 3 & 9 weeks

-EDSSSolari 1999Physicalrehab.vs.exerciseperformed athome

nrrnrr

FSSSF-36

nrrBAQnrrVO2-maxMostert 2002Bicycleexercise vs.normal physicaltherapy

Table 04 Footnotes table 3

BGE indicates between groups effect in each group+ = significant between groups effect in favour of exercise therapy intervention- = non -significant between groups effectnrr = no results reportedvs. = versusUE: upper extremityLE: lower extremity(1)for weighted leg exercise group as compared to mobility exercise and no exercise(2)comparing hospital or home-based physiotherapy with no physiotherapy(3)comparing home-based physiotherapy with no physiotherapy(4)comparing hospital-based physiotherapy with no physiotherapy

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Table 04 Footnotes table 3

(5)for physical rehabilitation group as compared to exercise performed at home.Outcomes:BAQ: Baecke Activity QuestionnaireBBT: Berg Balance TestBI: Barthel IndexBPE: Borg's Perception of ExertionEDSS: Expanded Disability Status ScaleEMG: ElectromyographyFAI: Frenchay Activities IndexFAMS: Functional Assessment of Multiple SclerosisFIM: Functional Independence MeasureFS: Functional System ScaleFSS: Fatigue Severity ScaleHADS: Hospital Anxiety and Depression ScaleISS: Incapacity Status ScaleLHS: London Handicap ScaleMGET: Modified Graded Exercise TestMSIS: Multiple Sclerosis Impact ScaleMVC: Maximum Voluntary ContractionNEADL-I: Nottingham Extended Activities of Daily Living IndexNHP: Nine Hole Peg-testPCI: Physiological Cost IndexPOMS: Profile of Mood States; PhCS.: Physical Composite Score & MCS: Mental Composite ScoreQMA: Quantitative Myometry AssessmentRMI: Rivermead Mobility IndexRVGA: Rivermead Visual Gait AssessmentSF-36: 36 item Short Form Health Survey QuestionnaireSIP: Sickness Impact ProfileSOMCT: Short Orientation-Memory-Concentration TestVAS: Visual Analogue ScalesVO2-max: maximal aerobic capacity.

CARÁTULA

Tratamiento con ejercicios para la esclerosis múltipleTitulo

Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BMJ, Kwakkel GAutor(es)

M. Rietberg es el autor de la revisión, G. Kwakkel el supervisor. D. Brooksparticipó en la evaluación de la calidad metodológica. D. Brooks y B. Uitdehaag

Contribución de los autores

revisaron críticamente el manuscrito.Todos los revisores discutieron el protocolo,la recopilación de datos, los resultados y las conclusiones.

2002/4Número de protocolo publicadoinicialmente

2005/1Número de revisión publicadainicialmente

23 junio 2004Fecha de la modificación másreciente"

Página 27



28 febrero 2004"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

28 febrero 2004Fecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Dr Bernard UitdehaagDepartment of NeurologyVU Medical CentreDe Boelelaan 11171081 HV AmsterdamNETHERLANDSTélefono: +31-20-444 2834E-mail: [email protected]: +31-20-444 2800

Dirección de contacto

CD003980-ESNúmero de la Cochrane Library

Cochrane Multiple Sclerosis GroupGrupo editorial

HM-MSCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

Esta revisión no tiene gráficos.

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Esta revisión no tiene gráficos ni tablas

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