Danno cellulare Morte cellulare Necrosi / Apoptosi Meccanismi molecolari Aspetti istologici.
RIDEFINIZIONE DI INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) Aumento tipico dei marcatori biochimici di necrosi...
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RIDEFINIZIONE DI INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA)
Aumento tipico dei marcatori biochimici di necrosi miocardica con graduale aumento e successiva lenta riduzione ( troponina, ) o con andamento più rapido nella velocità di ascesa e successiva riduzione ( CK MB ) in presenza di almeno uno dei seguenti:
a) sintomi di ischemia b) comparsa di onde Q all’ ECG c) variazioni all’ECG suggestive per ischemia (es:sovraslivellamento ST ) d) in seguito ad interventi sulle coronarie (es: PTCA )
DOCUMENTO DI CONSENSO DELLA COMMISSIONE CONGIUNTA ESC/ACC,2000
SINDROMI CORONARICHE ACUTE: QUALI MARCATORI BIOCHIMICI ?
“It’s Time for a Change to a Troponin Standard”( Circulation, 2000; 102:1216-1220 )
Le troponine (I o T) rappresentano i marcatori di danno miocardico di scelta Qualora il dosaggio delle troponine non fosse disponibile, la migliore alternativa è rappresentata dal CK MB dosato come “massa” Al contrario…La determinazione del CK totale non è raccomandabile per la diagnosi routinaria di IMANella valutazione del danno miocardico AST ed LDH dovrebbero essere abbandonati
TROPONINA
Normalmente assente nel siero di soggetti saniAssente anche dopo traumi muscolari, esercizio fisico intenso,assunzione di farmaci miotossiciMarcatore specifico e sensibile Compare in circolo dopo 4-6 h, raggiunge picco a 12-24h e scompare dopo 10-14ggAumenti anche modesti della concentrazione indicano presenza di danno miocardico
Condizioni patologiche cardiache non ischemiche con aumento della troponina ( Panteghini, 2004 )
Artrite reumatoide
Amiloidosi
Traumi del cuore
Assunzione di farmaci cardiotossici
Insufficienza cardiaca congestizia
Pazienti critici
Insufficienza renale grave
Malattia da accumulo di glicogeno di tipo II
Trapianto di cuore
Emoglobinopatia con emosiderosi trasfusionales
Ipertensione, anche gestazionale
Ipotensione con aritmie
Miocarditi/pericarditi
Embolia polmonare
Sepsi
CK MB DOSAGGIO DI MASSA
I metodi di dosaggio impiegano Ab monoclonali diretti contro la subunità MB
CK MM o CK BB o macroforme non causano interferenza
Emolisi: interferisce solo se di grado elevato
Aumenta dopo circa 2-4 ore; raggiunge il picco a 12-24 ore e ritorna alla normalità entro 72 ore
Quando il “timing “ di prelievo è appropriato, la sensibilità e specificità del test è intorno al 98%
Indice Relativo ( CK MB in ng/ml/ CK tot in U/L ) : v.n. < 3%
Marcatore sensibile e precoce ( 2-4 h dopo l’inizio del dolore )
Rapida cinetica di rilascio (picco a 9-12 h e ritorno a valori basali dopo 24-36 h )
Elevato valore predittivo negativo dei risultati negativi ( 94% a 6 h ) Opportuna la valutazione dinamica su più
prelievi,sempre in associazione con marcatori cardiospecifici
Utile nella diagnosi di reinfarto Utile nella valutazione della avvenuta/mancata
riperfusione Marcatore aspecifico
MIOGLOBINA
CINETICHE DI RILASCIO
INTERVALLI DI RIFERIMENTO
TROPONINA T
le concentrazioni possono aumentare 10-1000 volte al di sopra del limite superiore di riferimento per soggetti normali. Aumenti modesti sono caratteristici dell’angina instabile
International Federation of Clinical Chemistry (IFCC)
2 cut offNational Academy of Clinical Biochemistry (NACB )
European Society of Cardiology ( ESC )
1 cut off=99° percentileAmerican College of Cardiology ( ACC )
L’approccio del singolo cut off è applicabile solo se l’imprecisone del metodo a livello di cut off è < del 10 %
I MARKERS BIOCHIMICI SONO POSITIVI :
la concentrazione massima di cTnT o I è superiore al 99° percentile dei valori del gruppo di riferimento
in almeno 1 occasione nelle prime 24h dopo l’evento cardiaco indice
la concentrazione massima di CK MB è superiore al 99° percentile dei valori del gruppo di riferimento in 2 successivi campioni o una concentrazione massima di CK MB superiore a 2 volte il limite superiore di riferimento del laboratorio in una occasione durante le prime ore dopo l’evento clinico indice; i valori dovrebbero descrivere una curva
FREQUENZA DI CAMPIONAMENTO
(x) x (x) x
12-24h6-9 h2-4 hammissione
Diagnosi rapida di IMA in popolazione ad alto rischio
Dosaggio TnT all’ammissione, a 6-9 ore ed ev. a 12-24 h ed ev.mioglobina all’ammissione,dopo 2-4h,6-9 e 12 h
Valutazione prognostica in popolazione a basso rischio
Dosaggio della sola cTn al T0 , dopo 6-9 h e 12-24h
Monitoraggio IMA
CKMB a bassa frequenza fino a chiusura della curva di rilascio
Quale anticoagulante ?
la concentrazione di cTnT in campioni raccolti in eparina è circa il 15% inferiore rispetto alla concentrazione nel
siero; tale riduzione correla con la quantità di eparina aggiunta
ed è più spiccata nelle prime fasi post-infartuali ( Gerhardt, Clin Chem, 2000 )
la riduzione della concentrazione di troponina è indipendente dalla concentrazione assoluta di troponina, non sistematica, di entità variabile e reversibile dopo trattamento del campione con eparinasi
( Stiegler, Clin Chem, 2000 )
Troponina T e Troponina I: rilascio dalla cellula in necrosi
Troponina Complessata
cTnT libera
cTnI libera
Citoplasma
cTnI solubile (circa 3 % delle molecole)
cTnT solubile (circa 6 % delle molecole)
cTnI + cTnC = cTnI-C
cTnT
Complessi ternari cTnI-T-Ca rilascio tardivo
Complessi binari cTnI-C +cTnT
Elecsys Troponina T: Localizzazione degli Epitopi
Amino acido 1 125 131136 147 288
Epitopi: M7 M11- 7
Variazioni della sequenza nelle isoforme cardiache
CONCLUSIONI
…SULLA
APPROPRIATEZZA
DELLE RICHIESTE DI
MARKERS
BIOCHIMICI DI
DANNO MIOCARDICO
SUPPORTO NEL PROCESSO “CLINICAL DECISION-MAKING”:
A) GESTIONE DEL PAZIENTE NON SOVRASLIVELLATO: Identicazione gruppo a rischio
B ) GESTIONE DEL PAZIENTESOVRASLIVELLATO Valutazione dimensioni area infartuale e riconoscimento reinfarti
VALUTAZIONE INIZIALE S.CORONARICA ACUTA:
dosaggio TNT a T0-6-9 h ed ev.12-24h