Rheumatologie-Workshop Rücken: klinische Diagnostik · • Fraktur? • Andere Ursache? ... •...
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Rheumatologie-Workshop
Rücken: klinische Diagnostik
19. Engadiner Fortbildungstage, 7. September 2013
Pius Brühlmann und Beat
Michel
Klinik für Rheumatologie
UniversitätsSpital Zürich
Gloriastrasse 25
CH-8091 Zürich
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Rückenschmerzen
Was führt zur Diagnose?
1. Anamnese
2. klinische Untersuchung
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Wahrscheinlichkeit eine Ursache zu finden
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Schmerz-Lokalisation zeigen lassen
Rücken Anamnese
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Untersuchung Rücken
• Inspektion im Stehen
• Palpation in Rückenlage
• Funktion im Stehen/Sitzen
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Klinische Untersuchung
Palpation
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Lasègue
direkt
umgekehrt
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Matthiass-Test
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Ruheschmerz/Nachtschmerz
• radikulär (Nervenirritation)
• pseudoradikulär (Weichteilirritation)
Tumor, Entzündung... aber auch
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Erste Zusatzuntersuchung
=
Röntgenbild
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F, 91
Was schmerzt? Keine Schmerzen
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M, 52
Was schmerzt? Alles schmerzt
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Klinische Wirbelsäulensyndrome
• Vertebrale Syndrome
• Spondylogene Syndrome - nerval (sensibel – motorisch – vegetativ)
- vasal
- tendomyogen
• Kompressionssyndrome - radikulär
- medullär
- vaskulär
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Klinische Wirbelsäulensyndrome
• Vertebrale Syndrome
• Spondylogene Syndrome - nerval (sensibel – motorisch – vegetativ)
- vasal
- tendomyogen
• Kompressionssyndrome - radikulär - medullär
- vaskulär
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Spondylogene Syndrome
Mischbilder von
• weichteilrheumatischen Syndromen - Muskelhartspann - Tendomyosen - Insertionstendinosen, Ligamentosen
• vaskulären Syndromen - funktionelle Durchblutungsstörungen
• neurogenen Syndromen - vegetative Störungen
kombiniert mit vertebralen Syndromen
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Zervikozephales Syndrom Symptome (spondylogenes Syndrom obere HWS)
• Schmerzen - zervikal
- okzipital
- einseitig
- bewegungsabhängig
• Schwindel - Gangunsicherheit
• Nausea
• aurikulär - Ohrensausen, Parakusie
• okulär - Orbitalschmerz, Sehstörungen
• pharyngeal - Schluckstörung
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Zervikozephales Syndrom Befunde (spondylogenes Syndrom obere HWS)
Rotation obere HWS
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Zervikobrachiales Syndrom Befunde (spondylogenes Syndrom untere HWS)
Rotation untere HWS
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M, 76 I
PA chron. rez. Seltene Schmerzen tieflumbal
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M, 76 II
Röntgen LWS
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M, 76 III
Seit 3 Monaten
Starke Schmerzen tieflumbal
- Ausstrahlung in Flanke bds bei Drehen
und Aufrichten vom Liegen/Sitzen
Klinik: Schmerz bei Extension LWS
Hartspann tieflumbal
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M, 76 IV
CT LWS
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M, 76 V
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M, 76 VI
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M, 76 VII
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Fazettensyndrom
Anamnese Anlaufschmerz
Schmerz bei Rotation/Reklination
Belastungsschmerz
Klinik Spondylogenes Syndrom
Irritation bei Gelenksbelastung
lokaler Hartspann
Diagnostik evtl. CT
Probeinfiltration
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Anamnese
Rezidivierende lumbale Schmerzen
• Bei Aufrichten nach Bücken
• Bei Drehbewegungen
• «Blockierungsgefühl»
• Ausstrahlung gluteal
Fall m 31 J
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Befunde
• Flachrücken
• Segmentale Dysfunktion lumbal bei Flexion
• Keine Neurologie
Fall m 31 J
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Diagnose
Rez. lumbovertebrales Syndrom bei/mit
• Instabilitätssyndrom
• Spondylolyse L5
• Degeneration L4 bis S1 mit Diskusprotrusion
Fall m 31 J
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A: Sturz vor 8 Monaten
Frakturen LWK 2,4
Kyphoplastie
Schmerz
LWS
dorsales Bein bis Ferse li
- in Rückenlage
- Sitzen max. 30‘
M, 59 I
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K: Hartspann und Druckdolenz
max. LWK 5 para li
Inklination, Reklination
schmerzhaft
M, 59 II
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M, 59 III
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M, 59 IV
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Dg: Lumbospondylofazettensyndrom li
Instabilität
mit Fazettengelenksarthrose L4/5
M, 59 V
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Instabilität
Anamnese Aufrichteschmerz
Schmerz auf Treppe
Schmerz in Rückenlage
Klinik Schmerzprovokation beim Aufrichten
Kletterphänomen
Druck-/Schiebeschmerz lokal
Hartspann lokal
Diagnostik Röntgenbild
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Fall w 28 J
Während Schwangerschaft Kreuzschmerzen
Nach Geburt Gesässschmerzen links mit
Ausstrahlung bis Knie
Nach zwei Jahren
Kreuzschmerzen nachts mit NSAR besser
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Status nach Sakroileitis links
mit Sklerose CT indiziert
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Beidseitige Sakroileitis älterer Genese, aber noch aktiv
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Ophthalmologie Keine Entzündung
Panendoskopie Gastritis NSAR?
Kolon normal
Labor CRP normal
Rheumafaktoren, Anti-CCP normal
HLA-B27 negativ
Arbeitsunfähigkeit 4 Monate
Fall w 28 J
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Physiotherapie
mehrere NSAR
TNF@-Blocker Humira 40 mg 2 Mt
– keine Besserung
Fall w 28 J
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Klinik Bandlaxizität
Druckdolenz über
linkem ISG
Provokationsteste
negativ
Dysfunktion ISG links?
Fall w 28 J
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Hyperostosis triangularis ilii
„Osteitis condensans“
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w >> m nach Geburten Spongiosa Compacta
Fall w 28 J
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Fall w 28 J
w >> m nach Geburten Spongiosa Compacta
Diagnose
Bandlaxizität mit
segmentalen Dysfunktionen lumbal und ISG
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M, 69 I
A1: Seit 3 J. Kreuzschmerz lokal
Keine Besserung unter PT
NSAR Unverträglichkeit
Osteoporose seit 5 Jahren (DEXA)
Fosamax, Calcimagon D3
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A2: Dauerschmerz
Stehen, Laufen +++
Sitzen, Liegen -
Seit 10 Monaten Aufrichten schwierig
O: aktive Extension
schwierig
Neuro o. B.
M, 69 II
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M, 69 III
A4: Gang gebückt
Mühe bei Aufrichten
O: Aufrichten knapp möglich
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A3: PT ohne Erfolg
O: Spinalkanaltest o. B.
MRI LWS: normal
M, 69 IV
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Labor: LDH 540, GPT/GOT no, CK 319,
Myoglobin 107
MRI: Arme, Beine o.B.
Biopsie: abgelehnt
P: 100 mg Prednison 1 Woche
Kein Effekt auf Schmerz
Kraft besser, CK 190
MTX keine weitere Verbesserung
M, 69 V
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Neurologe: EMG
„ungewöhnlich“
(multiple Potentialformen)
Muskelbiopsie (m. sacrospinalis)
- vakuoläre Myopathie
- entzündl. Infiltrat
Einschlusskörper-Myositis
Dg: LVS bei Haltungsinsuffizienz infolge Myositis
M, 69 VI
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Haltungsinsuffizienz
Anamnese Belastungsschmerz
Ermüdungsschmerz
Klinik schwache Muskulatur
Hartspann nur bei Schmerzen
Bildgebung ohne Befund
Diagnostik Halte-Test
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Matthiass-Test
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Fall w 45 J
Anamnese
• Seit Jahren rezidivierendes LVS
spontan / mit Paracetamol besser
• MRI 2010
Diskushernie L4/5 und L5/S1
ohne Wurzelkompression
Keine neurologische Ausfallsymptomatik
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Fall w 45 J
Anamnese
• Vor 3 Monaten Aufenthalt in Kamerun
• Axillärer Talgdrüsenabszess
Th: Antibiotika
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Akute einschiessende lumbale Schmerzen
beim Aufstehen
nach verdrehter Körperhaltung
kein Ausstrahlung
Fall w 45 J
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Befunde
• Beweglichkeit LWS v.a. Extension
• Paravertebrale Muskulatur links
druckdolent, geschwollen
• Keine neurologische Ausfallbefunde
Fall w 45 J
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Differentialdiagnose?
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DD
Akutes LVS bei
• medialer Diskushernie?
• segmentaler Dysfunktion intervertebral?
• Infekt?
• Fraktur?
• Andere Ursache?
Fall w 45 J
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Labor
• CRP 30 mg/l
• Leukozyten 11’000
Fall w 45 J
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Labor
• CRP 30 mg/l
• Leukozyten 11’000
Nach 2 Tagen
• CRP 318 mg/l
• Procalcitonin 0,12 (< 0,1)
• CK 13’600
Fall w 45 J
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Abklärungen?
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T1 T1 KM
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STIR
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T2
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MRI Befund
• Osteochondrose L4/5
• Spondylodiscitis?
• Entzündung autochthone Rückenmuskulatur
links
- Myositis?
Fall w 45 J
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Ausschnitt CT Abdomen
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Ausschnitt CT Abdomen
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Konsilium Infektiologie
Verdacht auf infektiöse Myositis
DD Erreger
Staph aureus, Streptokokken, M. tbc ?
Fall w 45 J
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Konsilium Infektiologie
Verdacht auf infektiöse Myositis
DD Erreger
Staph aureus, Streptokokken, M. tbc ?
Vorschlag Labor
• Blutkulturen kein Wachstum
• HIV negativ
• Quantiferontest leicht positiv
Fall w 45 J
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Konsilium Infektiologie
Verdacht auf infektiöse Myositis
DD Erreger
Staph aureus, Streptokokken, M. tbc ?
Vorschlag Labor
• Blutkulturen kein Wachstum
• HIV negativ
• Quantiferontest leicht positiv
Vorschlag Therapie
Augmentin und Vancomycin
Fall w 45 J
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Konsilium Wirbelsäulenchirurgie
DD
Infektiöse Spondylodiscitis L4/5
Fall w 45 J
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Konsilium Wirbelsäulenchirurgie
DD
Infektiöse Spondylodiscitis L4/5
Vorschlag Therapie
• Biopsie
• Spondylodese L4-S1
• Faszien-Spaltung, Muskelbiopsie
Fall w 45 J
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Konsilium Rheumatologie
• Aktutes LVS bei
- erosiver Osteochondrose
- segmentalen Dysfunktionen
• Keine Hinweise für Spondylodiscitis
Fall w 45 J
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Konsilium Rheumatologie
• Aktutes LVS bei
- erosiver Osteochondrose
- segmentalen Dysfunktionen
DD Logensyndrom
paravertebrale Muskulatur links
mit Rhabdomyolyse
Fall w 45 J
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Fall w 45 J
Therapie
• Mobilisation lumbal
• NSAR
• Antibiotika Stopp
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Verlauf
• Nach 12 Tagen
CRP normal
• Nach 28 Tagen
• CK normal
Fall w 45 J
Therapie
• Mobilisation lumbal
• NSAR
• Antibiotika Stopp
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Symptome
• Lokalisierte paravertebrale Schmerzen
• Auftreten nach
- übermässiger mechanischer Belastung
- direktes Trauma
- postoperativ
Befunde
• Druckdolenz, Schwellung paravertebrale
Muskulatur ein-/ beidseitig
• Verminderte Darmgeräusche
• Dysästhesien / Parästhesien paravertebral
Paravertebrales Kompartementsyndrom
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Labor
• CK
• AST
• Myoglubinurie
Druck
• Intramuskulär, paravertebral
MRI
• hyperintenese paravertebrale Muskulatur
in T2
Paravertebrales Kompartementsyndrom
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![Page 88: Rheumatologie-Workshop Rücken: klinische Diagnostik · • Fraktur? • Andere Ursache? ... • Mobilisation lumbal • NSAR • Antibiotika Stopp . Symptome • Lokalisierte paravertebrale](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040708/5e0bd48cabec7d38972b1405/html5/thumbnails/88.jpg)
Senthil T N et al. International Orthopaedics, 2012, 36
![Page 89: Rheumatologie-Workshop Rücken: klinische Diagnostik · • Fraktur? • Andere Ursache? ... • Mobilisation lumbal • NSAR • Antibiotika Stopp . Symptome • Lokalisierte paravertebrale](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040708/5e0bd48cabec7d38972b1405/html5/thumbnails/89.jpg)
Senthil T N et al. Inter Orthopaedics, 2012, 36
![Page 90: Rheumatologie-Workshop Rücken: klinische Diagnostik · • Fraktur? • Andere Ursache? ... • Mobilisation lumbal • NSAR • Antibiotika Stopp . Symptome • Lokalisierte paravertebrale](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040708/5e0bd48cabec7d38972b1405/html5/thumbnails/90.jpg)
Bildgebung
Röntgen MRI CT
Fraktur +++ ++ +
Infekt/Tumor ++ +++ +
DH + +++ ++
Instabilität +++ + +
Arthrose + ++ +++
Myositis - + -
Fehlform +++ + +
Haltungsinsuffizienz - - -
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![Page 92: Rheumatologie-Workshop Rücken: klinische Diagnostik · • Fraktur? • Andere Ursache? ... • Mobilisation lumbal • NSAR • Antibiotika Stopp . Symptome • Lokalisierte paravertebrale](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040708/5e0bd48cabec7d38972b1405/html5/thumbnails/92.jpg)
1994 Zeckenbiss mit Erythema chronicum
migrans
1996 Thoraxschmerzen links präkordial axillär
Ausstrahlung Schulterblatt und Oberarm
unabhängig von: - Bewegung
- Atmung
- körperlicher Betätigung
Fall w 54 J
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FA Vater KHK Apoplexie 84 j
Mutter KHK 79 j
PA 03.96 Schulterluxation
SA Tabakabusus 33 py
Hypercholesterinämie
Fall w 54 J
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DD
Gastrointestinale Ursache
Koronare Herzkrankheit
Periarthropathie der linken Schulter
Neuropathie bei Borreliose
Andere
Fall w 54 J
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Abklärungen
Ösophago-Gastro-Duodenoskopie Refluxösophagitis Stadium I
Kardial EKG neg T in V3
Echokardiographie normal
Ergometrie 100 Watt (Soll 130) T-Wellen-Aufrichtung in V3
Koronarangiographie normale Koronar-Arterien
linksventrikuläre Funktion
Fall w 54 J
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Abklärungen
Pulmonal
Szintigraphie
Lungenperfusion und -inhalation
normal
Fall w 54 J
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Abklärungen
MRI HWS normal
BWS normal
Liquor normal
Serologie Borrelien negativ
Coxsackie negativ
Varizella zoster negativ
Elektroneurographie N. ulnaris normal
N. medianus normal
Fall w 54 J
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Skoliose Asymmetrie Rippenbuckel
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Diagnose
Thorakospondylogenes Syndrom bei
Skoliose mit segmentalen Dysfunktionen
- kosto-vertebral
- sterno-kostal
Fall w 54 J
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Therapie
Manualtherapie Mobilisation mit Impuls
Infiltration Ansatztendinosen
- M. serratus anterior
- M. pectoralis
Physiotherapie Mobilisation, Kräftigung
Fall w 54 J
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Schmerzausstrahlung Sternokostalgelenke
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Thoraxschmerzen Rheumatologische
Ursachen
Spondylogenes Syndrom Funktionsstörung des Bewegungssegmentes
Osteoporose Rippenfrakturen
Spondarthropathien Arthritis - sterno-klavikulär
- sterno-kostal
Enthesiopathie
Kollagenosen
Tumor intraspinal
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Fehr, Elsa
04.10.1918
Kleinschrittig, keine Rückenschmerzen
Engadiner Fortbildung 2013
Workshop Rücken
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Spahiu, Iljimi
31.10.1959
Dauerschmerzen Rücken, Ausstrahlend i.
beide Beine
Engadiner Fortbildung 2013
Workshop Rücken