R E V I S T A C H I L E N ADE P E D I A T R I A

Vol. 28 DICIEMBRE DE 1957 12

T R A B A J O S O R I G I N A L E S

RESECCION INTESTINAL EN EL NISO

Prof. MARIO NOE y Drs. GUILLERMO ZIEGLER y ARTURO GODOY

Citedra de Cirugia Infant i l del Prof. Arnulfo Johow.Hospital "Roberta del Rio". Santiago,

La reseccion intestinal en el nino, hasido siempre una intervencion de la ma-yor gravedad, tanto por la indole de suindicacion, como por la magnitud qui-rurgica que ella significa. Antiguamente,reseccion intestinal y muerte eran practi-camente sinonimos.

El objeto de este trabajo es demostrara traves de un analisis de la casuistica delos ultimos 10 afios, que-esta intervencionesta hoy dia muy lejos de constituir unasentencia de muerte, al contrario, la so-brevida al shock quirurgico es practica-mente total y el porcentaje mas o menosalto de mortalidad que aun persiste, esdebido, sabre todo, al tipo de afeccion queprovoca la indicacion, a la demoia conque esta se efectua y otros factores qusresaltaran en el transcurso de este estudic.

MATERIAL CLINICO

En los Cuadros adjuntos esta incluidotodo el material que ha sido posible con-trolar: 63 casos. Existe un determinadonumero de resecciones con exito post-ope-ratorio que no incluimos, debido a laperdida de la Historia Clinica, a domiciliosfalsos, a cambios de domicilio y a la faltade cooperacion propia de nuestro pueblo.

Los Cuadros N.os 1 y 2, sintetizan los 13casos de muerte existentes en el Servicio.

En el Cuadro N^1 1 resaltan inmediata-mente dos hechos: el tiempo transcurridoentre la miciacion de la enfermedad y elmomento del acto quirurgico, es demasia-do prolongado; la causa de la afeccion en

si, toxica y anergizante, ha tenido sobradotiempo para alterar profundamente el es-tado general y local del paciente, agrava-do en 7 de ellos, por complicaciones detipo peritonitico y broncopulmonar..

Se trata, por lo tanto de enfermos quehan llegado dernasiado tarde a rnanos delcirujano, en el momento en que la inter-vencion quirurgica y la preparacion pre-operatoria constituyen solamente actosdesesperados de salvacion.

En los enfermos, en que la complica-cion peritoneal fue post-operatoria^ en laautopsia se comprobo que ella fue origi-nada por las pesimas condiciones organi-cas. En dos de ellos, la causa fue la de-hiscencia de la sutura intestinal, debidoa las malas condiciones tisulares.

Creemos que en estos casos agudos estal vez preferible efectuar una interven-cion paliativa de urgencia, derivando elasa intestinal. Esta derivacion, ostomia oano contranatura temporal, nos permiti-ra efectuar en un segundo tiempo la re-seccion intestinal definitiva, en un terrenolocal y general normalizado por un pre-operatorio bien llevado. En esta formapodriamos tener mayores posibilidadesde sobrevida, en cuyo caso la reseccionintestinal constituye un exito seguro.

En el Cuadro N? 2 aparecen los tres ca-sos de muerte, cuya causa fue en realidad,una falla en las medidas pre y postopera-torias. Estas muertes ocurrieron todasdentro de los 12 casos de Megacolon con-genito o Enfermedad de Hirschprung ope-rados por el metodo de Swenson. La ex-

472 RESECCION INTESTINAL EN EL WXO. — Pro/. Mario tioe y cols.

CUADRO N9 1

CASUISTICA: PALLECIDOS FOR CAUSAS NO QUIRURGICAS

Caso NO

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Diagn6stlco

Atresia intestinal.B-Neumonia porasplraci6n

Atresia intestinal,B-Neumonia por asp.Peritonitis porper.

Atresia Intestinal.B-Neumonia por aap.

Tumor del Intestlno

delgado. Peritonitispor perforaclon

Extrangulaclon in-testinal por bridacongenlta gangrenaIntestinal

Infarto hemorraRicodel Meaenterlo. Pe-ritonitis por perf.

Hernia inguinal izq.estrangulada

Invaglnacibn Intest.Purpura de Sch. He-noch.

Invaginaclon Intest.que aparece por elano

Peritonitis por perf.intestinal.

Intervalo entrecomienzo enf.y operacion

3 dias

2 dias

4 dias

1 dfaforaclon(despuesde la per-

3 dias

2 dias

4 dlae

10 dfas

3 dias

Operado porInvaglnacibn

Intest. unasemana ant.

Operaci6nefectuada

Reseccion Ileon yanast. L.L.

Reseccl6n Colontransverso yanast. T.T.

Reseccion Ileon yanast, L.L.

Reseccion Ileon yanast. T.T.

Reseccion Ileon yanast. L.L.

Resecci6n Ileon yanast. T.T.

Resecci6n Ileon yanast. T.T.

Reseccl6n neon yanast. T.T.

Resecci6n S. Ililacay anast. T.T.

Reseccl6n neon yanast. Li.

Evolucl6n

Fallece a las 24 hrs. porB-Neumonla

Fallece a las 24 hrs. porPeritonitis

Fallece al 79 dia por Pe-ritonitis

Fallece al terminar ope-raci6n por shock.

Fallece a las 24 hrs. porB-vNeumonla

Fallece a las 24 hrs. porPeritonitis

Fallece por peritonitisque se orlgina en dehls-cencia sutura anast.

Fallece al 7? dla con al-teraciones hemorraglcasy peritonitis

Fallece a las 48 hrs. porperitonitis que se orlgi-na en dehlscencla sutura

Fnlleoe a las 24 hrs. porPeritonitis.

periencia nos ha demostrado que en lasmedidas preoperatorias es indispensableinsistir al maximo en la limpieza intesti-nal, pues uno de los fracases se debio pre-cisamente, a la accion mecanica de un co-prolito que produjo la dehiscencia y laperitonitis consecutiva. En el postopera-torio, hemos aprendido que es convenien-te dejar siempre un drenaje para impedirla propagacion del posible abceso que se

forma alrededor de la anastomosis colo-anal, como sucedio en los dos casos restan-tes muertos por peritonitis generalizada.

Una medida que puede solucionar ra-dicalmente estos inconvenientes, es lapractica de efectuar un ano contranaturatemporal, previo a la intervencion quirur-gica.

Detallaremos ahora el control efectua-do por nosotros en 50 enfermos operados.

CUADHO N9 2

CASUISTICA: PALLECIDOS DE CAUSA OPERATOR!*

Caso N?

11

12

13

Dlagnostico

K. de Hlrschprungoperada (Swenson)Absceso pelviano.

E. de Hirschprung

E. de Hirschprungoperada (Swenson)Peritonitis.

Intervalo entre Operacl6ncomienzo Enf. y • efectuada

operacibn

Vaclamlento ydrenaje

Op. de Swenson.

Sutura dehlscente porincluir Intestlno des-vltallzado. Se haceano contra nature.

Evoluclon

Fallece duraiiteoperac!6n porshock.

Fallece al 49 diapor peritonitis.

Fallece al S.erdlapor peritonitis.

RESECC10N INTESTINAL EN EL NINO. — Prof. Mario Not y Co!s. 473

Practicamos en primer lugar el controlclinico detallado de todos ellos, comple-tando su estudio con un examen radiolo-gico adicional en todos aquellos casos enque se hizo reseccion y enteroanastomosisde intestine delgado. Tambien se hizo unenema baritado en algunos casos operadosde intestino grueso, que se estimaron co-mo mas interesantes. En los casos dereseccion y enteroanastomosis bajas (ope-racion de Swenson y reseccion de Mega-sigma) se complete el estudio con un exa-men endoscopico (rectosigmoidoscopia).

Control clinico: Se hizo despues detranscurrido un lapso de tiempo que fluc-tua entre un maximo de nueve anos y unminimo de seis rheses. (Promedio de I'Vsa 2 anos).

Nuestro examen se circunscribio al es-tudio del desarrollo pondoestatural y alfuncionamiento intestinal; esto ultimopor medio del esquema semiologico habi-tual, pero haciendo especial incapie en in-vestigar diarreas o sintomas de sub-obs-truccion intestinal.

Control radiclogico: El estudio delColon se hizo como de costumbre, por me-dio del enema baritado. El intestino del-gado fue estudiado por la inyeccion di-recta de papilla opaca por medio de unasonda, al duodeno o yeyuno. Cree el Dr.Neira, a cuya gentileza debemos la eje-cucion de esta parte del trabajo, que estemetodo "el enema del intestino delgado"es el mas eficaz para su exploracion. Sinembargo, la molestia que significa para elpaciente la colocacion de la sonda duode-nal, impide efectuarlo en forma rutinaria.

Nosotros debimos hacer sedacion previaen muchos casos y algunos pacientes sim-plemente se negaron al examen (siete ca-sos. En ellos se hizo el control por deglu-cion de la papilla).

Los resultados de este control se exhi-ben en el Cuadro N*-' 3.

Como puede observarse en el cuadroadjunto, nuestros controles dan en su granmayoria, resultados normales, tanto enla evolucion clinica post-operatoria, comoen el aspecto radiologico o endoscopieodel intestino.

Nueve de nuestros enfermos controla-dos habian sido, con anterioridad, some-tidos a una inter vencion. En cuatro, lascausas no corresponden al objetivo de es-te trabajo (bridas post-operatorias, repro-duccion de quiste) por lo que no se mcn-cionan. Los restantes se detallan en elCuadro W> 4.

En cinco enfermos, la reoperacion sepractice por una obstruccion intestinalcronica provocada por estrechez de la bocaanastomotica y dilatacion del segmento in-testinal proximal a ella. En cuatro de estoscasos se habia usado una anastomosis late-ro-lateral y fueron precisamente los casesen que el extremo proximal del intestinose transformo en un fondo de saco ciegodilatandose en forma de bolsa. Uno de es-tos casos presentados tuvo una ulceracionde la mucosa por masas estercoraceas re-tenidas. En una publicacion extranjera semenciona una patalogia parecida 8.

El 5y caso se refiere solamente a unaestrechez de la boca anastomotica (sin di-latacion del extremo proximal), que su-

CXJADRO NP 3

CASUISTICA: CASO9 CONTROLADO5 POSTERIORMENTE

Caso N<? Diagnostico

1 Atrebia Inteat.

2 Atresla Inteat.

3 Tumor de lapared alxiominaladherlda al Colon.

4 Sarcoma del cle-go.

Operacion Lapso entre CONTROLefectuada op. y control Clinico Radiolog. Endosc.

Reseccion y 1 afioanast. Li.Reoperadaal ano.

Reseccion y 3Vianast. L.L. anos.Reoperado alos 3 dlas.

Resecci6n 1V2Colon compro- anos.metldo y anast.T.T. Braun.

Reseccion y 1 afio yanast. T.L, <S meses.

Desarrollonormal Dia-rreas frecuentes

Desarrollonormal. F\m-c!6n Intest.normal

Desarrollortormal. Fun-cl6n In'test.normal

Desarrollonormal. Fun-

ci6n intest.normal

TransitoIntest.•normal.

Enema delI. delgadonormal.

Enema delI. gruesonormal.

Transitointest. •normal

474 RESECCION INTESTINAL EN EL NINO- — Prof, Mario Not y cols.

5

Q

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22

EstenoBls Ileon ensitio Divertlculo deMeckel.

Estenosls Ileon enD. Meckel.

Estenosls Ileon ensitlo D. Meckel.

Quiste en comuni-cacI6n con el yeyu-no.

Extrangulaci6n In-test, por brlda con-genlta (D. Meckel).

Quiste del mesen-terio roto. Hemo-perltoneo.

Perforacl6n intest.multiple.

Quiste congenitpdel meao slgmoldes.

Desgarro trauma-tlco del mesen-terio

Hernia inguinal der.extrangulada.

Invaglnacion intest.Irreductlble.

Invaglnacl6n inteet.en parte Irreductlble.

Invaglnacion Ileo-co-lica irreductlble.

Invaginaclon Ileo-co-llca irreductlble.

Invaginaclon fleo-c6-llca irreductlble.

Invaglnacl6n lleo-cb-llca que llega al sig-moldes.

Invaglnaci6n intest.Irreductlble.

Invaginaclon Inteat.Irreductibje,.

Resecclon yanast. T.T.

Reseccl6n yanast. L.L.Reop. a los8 meses.

Resecct6n yanast. L.L.Reop. a los6 dlas porbrldas.

anast. L.L.Reop. al ano.Reseccidn y

Resecci6n yanast. L. L.

Reseccl6nasa en cuyomeso estfi. elqulste yanast. L.L.

Reseccl6n I.50 cm, Intes.comprometldoy anast. L.L.

Reseccl6nsigmoides yanast. T.T.Rraun. Reop.al afto.

Reseccldn asacompromettday anast. T.T.

Resecclon yanast. L.L.

Reseccion -H90 cm. IleonReop. a los2 aflos.

ResecclonIleon y anast,T.T.

Resecci6nIleon terminal.

Reseccion queIncluye valvuiacecal. Anast.r.L.

Reseccldn has-ta Colon as-sendente eileon terminal.Anast. T.L.

EleseccI6n has-ta colon ascen-lente e Ileonterm. Anaat.L.L.

.1eseccl6n Ileony anast. T.T.

Resecci6n ileony anast. T,T,Braun.

2 anos

2l/2 anos

4 anos

3 \'2 ailos

2 anos

4 aftos

3 anos

2 anos

L ano

9 anos

2 aftos

1 afto

1 ano6 ms.

0 ms.

2 anos

5 anos

1 ano

ID ms.

Desarrollo ndrmal. Funcl6nIntest. normal.

Desarrollo normal, Meteo-rismo y borgborlsmo oca-Blonal. :

Deearrollo normal. FuncionIntest. normal.

Desarrollo normal. Funcl6nIntest. normal.

Desarrollo normal. Funcl6nintcs;. normal.

Desarrollo normal. Fuucl6hintes". normal.

Desarrollo normal. Diarreasfrecuentea.

Desarrollo normal. Funci6nintest. normal.

Desarrollo normal. Funcl6nIntest. normal.

Desarrollo normal. Funci6nIntest. normal.

Desarrollo normal. Funcionintest. normal.

Desarrollo normal. Funciontntest. normal.

Desarrollo normal. Funcl6nintest. normal.

DeBarrollo normal. Funol6nIntest, normal.

Desarrollo normal. Diarreasfrecuentes.

Desarrollo normal. Diarreasfrecuentes.

Desarrollo ndrmal. FuncionIntest. normal.

Desarrollo normal. FuncionIntest. normal.

Transito intest.normal

Enema del I.delgado: seg-mento dlsten-tendldo que sevacia blen porcompresibn.

Enema • del I.delgado. Nor-mal.

Enema del I.delgado. Nor-mal.

Transito inteet.Normal.

Tranaito intest.Normal.

Enema del I.delgado. Nor-mal.

Enema del I.delgado. Normal

Transito Intest.normal.

Enema del I.delgado:Normal.

Enema del I.delgado :Normal.

Enema del I.grueso:Normal.

Enema del I.grueso:Normal.

Enema del I.-grueso:Normal.

Enema del I.grueso:Normal.

Enema del I.delgado: .Normal.

Transito Intest.normal.

—

Rectoaie-moldosco-pia. Nor-mal. No

se tidvier-te zonaanast.

.

•"

&ZSECCION INTESTINAL EN EL NI&O. — Prof. y Co 475

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dl

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Invaginacibn ileo-c6-llca por qulste ileonterminal.

Clerre de ano contranatura.

Cierre de ano contranatura.

Cierre de ano contrBnatura.

Cierre de ano contranatura.

Cierre de ano contranatura.

Cierre de ano contranatura.

Cierre de ano contranatura.

Megacolon congenlto;

Megacolon congenlto.

Megacolon congSnlto.

Megacolon Idiopatico.

Megacolon Idiopatico.

Megacolon Idiopatico.

Dolico colon. Dollco-slgma.

Dolicosigma.

Dollcosigma.

Resecci6n ileonportador delquiste. Anast.T.L.

Resecci6n yanaet. T.T.Braun.

ReseccWn yanast. T.T.Braun.

Resecci6n yanast. T.T.Braun.

Resecci&n yanast. T.T.

Reseccl6n yanaet, T.T.Braun.

Resecci6n yanast. T.T.Braun.

Resecci6n yanast. T.T.Braun.

Op. Swenson.

Op. Swenson.

Op. Swenson.Reoperado alano.

Resecci6n sig-moides. Anat.T.T Braun.

Reaecci6n des-cendente y sig-moldes. Anast,T.T. Braun.Reoperado a los3 meses.

Reseccl6n dea-de el anguloesplenico delColon. Anaat.T.T. Braun.

Resecci6n sig-moides y des-cendente nmylargos. Anast.T.T. Braun.

Reseccl6n 15 cm.aigmoides.Anast. T.T.Braun.

Reseccl6n 6lg-moides y anast.T.T. Braun.Reoperado a los6 meses.

5 aftos

1 ano5 ms.

9 ms.

1 ano5 ms.

a ms.

1 ano6 ms.

1 aiioG ms.

3 anos

4 anos

3 auos

2 anos

6 ms.

1 aflo

1 ano

4 ano s7 meses

1 ano1 mes

1 ano6 ms.

Desarrollo normal. FuncionCutest, normal.

DeBajrollo normal. Funcionintest. normal.

Deaarrollo normal. FuncionIntest. normal.

Desarrollo normal. Fun-cion intest. normal.

Desarrollo normal.

Desnrrollo normal. Fun-c!6n intest. normal.

Desarrollo normal. Estlti-quez.

Deaarrollo normftl. Fun-c!6n intest. normal.

Desarrollo normal. Estltl-quez.

Desarrollo normal. Fun-cion intest. normal.

Desarrollo normal. Fun-ci6n Intest. normal.

Deearrollo normal.Constipaclonde 3-4 dias.

Desarrollo normal. Consti-paclon.

Desarrollo normal. Fun-c!6n Intest. normal.

Desarrollo normal. Fun-cion Intestinal normal.

Desarrollo normal. Fun-c!6n intestinal normal.

Deaarrollo normal. Fun-c!6n intestinal normal.

Enema delgrueso :Normal-

Enema delgrueso:Normal.

Enema del I.grueso. Nor-mal

Enema del I.grueso. Nor-mal.

Enema del I.grueso Colondescendentemod. dilatado.

Enema del I.grueso. Nor-mal.

Enema del I.grueso: Nor-mal.

T

Rectoeig-moidos-

copla nor-:riiil.

1.

Rectoslg-moldosco-pla. Nor-mal.

Rectoslg-moldosco-pla. Nor-mal.

Rectoslg-pia, Nor-mal,moidoaco-

1

Rectoslg-moldosco-pia, Nor-mal.

Rectosig-moldoeco-pla. Nor-mal.

Rectoslg-moldosco-pia. Nor-mal.

~

Rectoslg-moldosco-mal.

Rectosig-motaosco-pla: Nor-mal.

Rectoslg-moldosco-pia: Nor-mal.

476 RESECCION INTESTINAL EN EL NItiO. — Prof- Mario Woe y cols.

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Dolicoslgma.

Dollcomegaslgma.

Dollcomegaalgma.

Dollcomegaaigma.

Atresia intest.. Perfo-raclbn Intest.

Invaglnaclbn Intest,Perforacltfn Intest.

Hemorragla trauma-tlca de un asa Heal.

Invaginacl6n intesti-nal irreductlble.

Dolicosigma.

./

Imperforaci.6n anal.Cierre ano contranatura.

Invaginacion Intesti-nal irreductlble.

Reseccion sig-moides y •anast. T.T.Braun,

Reseccion sig-moides yanast. T.T.Reoperado a los2l/2 mesas.

Reseccion 30 cm.Slgmoides.Anast. T.T.Braun.

Reseccl6n slg-moldes yanaet. T.T.Braun.

Reseccf6ii colontransversoAnast. T.T.Braun.

Reseccl6n sig-moldes y delIleon. Anast.T.T. Braun.

Reseccidn delasa comprome-tlda v anast.T.T.

R.eseccl6n yanast, T.T.

Reseccion sig-moldes y anast.T.T. Braun.

ReseccI6n yanaat, T.T.Braun.

Reseccion yanast. T.T.

1 ano Desarrollo normal. Fun-6 ms. ci6n intestinal normal.

2 anos Desarrollo normal. Fun-ci6n intestinal normal.

2 anos Desarrollo normal. Fun-cI6n Intestinal normal.

2 anos Desarrollo normal. Fun-3 ms. c!6n intestinal normal.

6 ms. Desarrollo normal. Fun-ci6n intestinal normal.

8 ms. Deaarrollo normal. Fun-ci6n intestinal normal.

6 ma. Desarrollo normal. Fun-cion Intest. normal.

1 ano . Desarrollo normal. Fun-c!6n intest. normal.

10 ms. Desarrollo normal. Fuii-c!6n Intest. normal.

8 ms. Desarrollo normal.Dllatticion esf inter anal.

6 ma. Desarrollo normal. Fun-ci6n Intest. normal.

Enema del I.grueso: Nor-mal.

Enema del I.grueso: Nor-mal.

Enema del I.grueso: Nor-mal.

Transito in-testtno: Nor-mal.

Enema del I.delgado nor-mal.

Enema del I.delgado nor-mal.

Enema del I.grueso. -Verdn-dera dilatac!6ndel C. descen-dente.

Transito in.testlnal nor-mal.

Rectoslg-moidosco-pia: Nor-mal.

Rectoslg-moidO3co-pia : Nor-mal.

-

--

Rectosig-moidosco-piia: Nor-mal.

cedio en una anastomosis simple termino-terminal de intestino grueso. El cuadro scmanifesto como una obstruction y huboque reintervenir. Greemos que, este malresultado, se debio a que no se hizo laampliacion de Braun, pues en todas lasdemas anastomosis del intestino grueso enque esta ampliacion se efectuo, el exitooperatorio fue completo.

El tratamiento de estos cinco casos fueuniforme. Reseccion de la zona anastomo-tica alterada y reconstitucion de la conti-nuidad intestinal por anastomosis termi-no-terminal (con ampliacion de Braunpara el ultimo caso). El resultado ha si-do satisfactorio segun lo demuestra nues-tro control a mas de un ano plazo.

Estas reoperaciones se han hecho si-

guiendo las normas y tecnica quirurgicaque desde hace algunos anos usamos ennuestro Servicio y que a continuacion ex-pondremos brevemente.

PREPARACION PRE-OPERATORIA

1? En los casos agudos: La mayor par-te de ellos (29) han ingresado al Serviciocon un estado de intoxicacion y deshidra-tacion tales que no permitieron la inter-vencion inmedita. Preferimos practicarsiempre una preparacion preo-operatoriarapida, aun en los casos de suma urgen-cia. En el peor de los casos, esta se iniciaconjuntamente con la anestesia y se con-tinua durante la intervencion. Unicamen-te en los casos bien preparados podemosesperar un buen resultado operatorio.

RESECCION INTESTINAL EN EL NINO. — Prof. Mario Noe y cols. 477

CUADRO NP 4

CASUI3TICA: CASOS QUE PTJERON REOpERADOS

Leeidn primitiva y tratamiento Lapse entreanabas. oper.

1 Atreela intestinal. Reeecclon 1 anay anast. L.L.

Anast. L.L.2 EstenosJs Intestinal. R. a meses

3 Qulste en comunlca- 1 anoci6n conyeynno.Reseccl6n y anast. L.L.

4 Invaglnaclon intestinal. 2 anosReseccion y anast. L.L.

5 Dolicoslgma. Reseccion 2\2y anaat. T.T. meees

Causa de reoperacidn

Dllat»cl6n tutestlnoproximal anaeltfmo-sia mucosa que san-gra.

Dllatacl6n Intestinoproximal anast. yestrechez boca anas-tomotlca.

Dilataclon Intestineproximal anast. yestrechez boca anas-tombtLca

Dilataclon Intestinoproximal anaet. yestrechea boca anas-tomotlca.

Retenci6n esterco-racea por eatrechezboca anastombtlca

Tratamiento

Reseccion par-te alterada yanast. T.T.

Reseccl6n par-te alterada yanast. T.T.

Reseccion par-to alterada y

anast. T.T.

Resecci6n par-ts p.lterada yanast. T.T.

ReseccWn par-te alterada yanafit. T.T.con amplia-c!6n deBraun.

Evolucidn

Vive. Con-trol alano n./c.

Vive. Con-trol a los2V2 afios

' n/c.

Vive. Con-trol a los3\2 anos.n/c.

Vive. Con-trol a los2 anos.n/c.

Vive. Con-trol a los2 anos.n/c.

La preparacion de nuestros casos agu-dos ha consistido en lo siguiente:

1. Aspiracion del contenido intestinalpor sonda (Miller-Abott o duodenal);

2. Hidratacion parenteral;3. Transfusion de sangre o plasma;4. Oxigenacion;5. Profilaxis de la infeccion con anti-

bioticos.Desde luego, se practicaron tambien en

todos los casos las medidas de preparacionpre-operatorias habitaules. Hay que hacerpresente que en el recien nacido es nece-sario inyectar Vit. K, por el peligro de hi-po-protrombinemia propia de esa edad.

2y En los casos cronicos: Veintiuno denuestros enfermos fueron op^rados poruna afeccion cronica correspondiendo to-dos ellos a lesiones del intestine grueso.

La preparacion pre-operatoria en estoscasos cornprendio principdlmente, las si-guientes medidas:

1. Alimentacion hipercalorica, hiper-proteica de escaso residue y adicionadacon vitaniinas.

2. Correccion del deficit organico. En9 casos hubo necesidad de corregir la ane-mia e hipoproteinemia con transfusionespequenas y repetidas. Usamos sangre to-tal hasta corregir la anemia, para seguircon plasma si subsistia una hipoproteine-mia.

3. Evacuacion y limpieza del intestine.Se hizo mediante sifonajes con suero fi-

siologico o soluciones isotonicas con bicar-bonate, pues si se usan liquidos hipotonicosse produce la perdida de electrolitos. Eluso de grandes cantidades de agua sinsales, produjo estados de lipotimia yshock, en nuestros primeros enfermos ope-rados de Megacolon.

Creemos que una falla en la limpiezacompleta del intestino, trae trastornos du-rante el post-operatorio, por la formationde coprolitos con los restos del contenidointestinal, los que acumulandose sobre elsitio de la anastomosis, pueden llevar a ladehiscencia de esta, con peligro de la vidadel enfermo. De ahi que actualmente nose opere sin que se haya devuelto com-pletamente limpia el agua del sifonajepreparatorio .

4. Inhibition de la flora intestinal. Es-ta hay que iniciarla solamente, con 48horas de anticipation al acto quirurgico,pues la action de los antibioticos es fugaz,apareciendo al 3.er dia formas resisten-

ANESTESIA

Esta se efectua segiin las siguientescaracteristicas generates :

1 . Buena aireacion ( intubation tra-queal obh'gada).

2. Buena oxigenacion.3. Relajacion apropiada de la muscu-

latura (Uso de Curare o Succinilcolina ) .

478 RESECCION INTESTINAL EN EL NINO. — P r o f . Mario Noe y cols.

4. Disminucion al maximo de la dosisde agentes anestesicos (Anestesia poten-cializada).

TECNICA DE LA OPERACION

Incision: En nuestra clinica se prefierela laparbtomia transversa para la cirugiaabdominal desde el afio 1951, por conside-rarse la via mas anatomica de entrada ytener la ventaja de dar un campo opera-torio amplio y facil de ampliar, permitien-do asi una exploracion comoda. Condicio-na, ademas, un post-operatorio menosdoloroso, cicatriza en plazo breve y evitala eventracion74. De nuestros casos, 43fueron operados por laparotomia trans-versa sin que hubiese ninguna eventracionpost-operatoria entre ellos. En cambio, en7 casos (anteriores a 1951) en que se usouna laparotomia paramediana transrectal,hubo 4 casos de eventracion post-operato-rio.

La laparotomia transversa se puede usaren cualquier sitio de la pared abdominal.

Exploracion: Pensamos que las manio-bras suaves para la exteriorizacion y ma-nejo del intestine, las compresas humedascon solucion salina tibia, el uso de instru-mental atraumatico y de material de su-tura fino, son factores que disminuyenel shock operatorio.

Para disminuir el volumen de las asasintestinales cuando no se ha hecho, o nobasta la aspiracion del contenido intestinalpor medio de una sonda oral, creemos quedebe hacerse el drenaje del intestine a tra-ves de una enterostomia minima. La tec-nica de la enterostomia ideada por el Pro-fesor A. Johow, es la siguiente: Un seg-rriento intestinal se aisla entre pinzas decoprostasis. En el borde antemesentericode el, se hace gareta con hilo fino. Por estesitio se practica incision transversa que in-cluye la mucosa, luego se introduce la son-da de aspiracion en el intestino y se aprie-ta sobre ella la gareta. Se retiran laspinzas de coprostasis y se aspira el conte-nido intestinal. Una vez drenado el intes-tino, se retira la sonda y se cierra la osto-mia intestinal con la gareta, invaginandola.Este metodo efectuado en siete de nuestrosenfermos no ofrecio ningun peligro, co-mo se ha podido comprobar clinica y ana-tomopatologicamente.

Si el colon dilatado por gases impide labuena exploracion, se colocara una sondarectal para vaciarlo.

Al individualizar el asa intestinal dedudoso aspecto vital, tenemos la ogliga-cion de determinar si su reseccion es ne-cesaria, ya que estas asas en el nino serecuperan facilmente. Ademas de otraspruebas, utilizamos para ello un metodopreconizado por el Prof. Johow, que con-siste en colocar un hilo guia en el mesodel asa intestinal de mal aspecto, reintro-duciendola luego en el abdomen hastaterminar la exploracion, momento en quese la exterioriza y se avalua su recupera-cion.

Reseccion: Toda reseccion intestinal lahacemos con una extension tal que extir-pe, ademas de la causa que la provoca,suficiente cantidad de intestino como paraque la anastomosis se haga en tejido sano.En los casos de atresia intestinal esto sig-nifica resecar fuera del segmento carentede lumen, la parte dilatada e hipertroficadel asa proximal al sitio atresico 43 (Fig.N9 1-A). En nuestra casuistica presenta-

Figura N''1 1 : Silio de eleccion para la reseccion intes-tinal (A) y forma de faacer la anastomosis, segun

la tecnica de Braun ( B ) .

RESECCION INTESTINAL EN EL NI&O. — Prof. Mario Noe g cols. 479

mos el comentario de un caso que mues-tra la necesidad de hacer reseccion am-plia que incluya este segmento dilatadoe hipertrofico (Caso N<? 6, Cuadro N? 3).

El trabajo clinico y experimental deNixon 4;t sobre atresia intestinal, que serefiere en forma especial a la patologiaque puede originarse en este segmento,usa en su parte experimental el aparatode la Fig. Ny 2 llamado por el "Bombaintestinal". Con esta bomba se puede me-dir la capacidad de transportar liquidosde un ,trozo de intestino aislado. Seguneste experimento, el intestino normal auna presion interior normal de 2.5 cm deagua, transporta 45 cm de liquido en10 min. Un segmento dilatado e hipertro-fico de intestino (preparado ad-hoc) auncuando se contrae vigorosamente, no trans-porta liquidos a dicha presion. Unicamen-te con presion interior muy alta (6 cm.)ante la cual el intestino normal se dilatay no funciona, este segmento hipertroficotrabaja y transporta 106 cc. en 10 min. Enotras palabras este segmento dilatado ehipertrofico se ha auto-ajustado a la con-dicion anormal obstructiva y cuando, serestituye el pasaje intestinal normal (conpresion interior tambien normal) se haceineficaz y no transporta.

Anastomosis: Durante algunos anos seuso en nuestra clinica casi exclusivamentela anastomosis latero-lateral para recons-

tituir la unidad del intestino. Algunos au-tores la recomiendan -3-27 y otros la recha-zan;t5. Nosotros pensabamos que estemetodo, al dejar una boca anastomoticaamplia era el mas seguro para restablecerel transito intestinal normal. Hemos cam-biado de criterio en los ultimos anos por-que tenemos casos controlados a largoplazo, de complicaciones imputables a esatecnica, que llegaron a la reoperacion1 Cuadro N<? 4 ) . En todos estos enfermcsse encontro al reoperar el segmento ciegodel intestino (Fig. N1? 4) . Elexamen de laboca anastomotica mostro estrechez deella, dando apenas paso a las ramas deuna pinza Kocher cerrada. Hubo que re-secar el sitio de la antigua anastomosisy hacer otra termino-terminal. En la li-teratura,se encuentra descrita esta pato-logia y se dice que la dilatacion e hiper-trofia pueden llegar a la ulceracion yperforacion 8.

Actualmente preferimos en nuestra cli-nica, el metodo de anastomosis termino-terminal. La siguiente estadistica de nues-tros casos ordenados por el ano en quefueron operados lo demuestra:

Afio

195019511952195319541955

Anast.-L&terolateral

62222

—

Anast. T6rmlno-termlnal

123

15124

Figura N? 2: Bomba intestinal dc Nixon, que permitemedir la capacidad de transportar liquido de un trozo

de intestino.

Hay tres casos de anastomosis termino-lateral en los dos ultimos anos, pero estetipo de anastomosis tiene una indicacionprecisa que siempre persiste. (Ileo-colos-tcmia y duodeno yeyunostomia).

Para hacer la anastomosis termino-ter-minal se han descrito 2 metodos: Abtertoy cerrado o aseptico. El metodo cerrado seusaba para evitar la contaminacion delcampo operatorio con el contenido intes-tinal. Se atricionaban los extremos de lasasas por medio de pinzas duras y la suturaanastomotica se practicaba por sobre laspizas, dejando en el interior al terminar,el intestino atricionado. Nosotros no usa-mos este metodo porque sigriifica dismi-nucion del lumen intestinal, mayor edemae infeccion y por consiguiente, demora eijla cicatrizacion y realimentacion.

480 RESECCION INTESTINAL EN EL NINO. — Prof. Mario Noe y cols.

{WfO**«Cf*«4*M.

Figura N'-' 3: Tecnica quirurgica para la anastomosistermino-terminal.

Efectuamos el metodo abierto y paraello preparamos el intestine como se hadicho anteriormente con lavados y anti-bioticos y hacemos un buen dislamientodel campo operatorio.

Para anastomosar cabps intestinales dediferente calibre (Atresia, estenosis intes-tina) usamos en el Servicio el metodo deBraun de ampliacion del lumen intesti-nal. Consiste este metodo en una incisionlongitudinal, en el sentido del eje del in-testino, hecha en el borde ante-mesente-rico que prolonga la boca del asa intesti-nal abierta (Fig. N? 4-B). La usamostambien en las anastomosis del intestinogrueso, ampliando ambos cabos para pre-venir una estrechez a ese nivel (Fig. N'-1

3). Tenemos un caso controlado de anas-tomosis termino-terminal de intestinogrueso, sin ampliacion de Braun, que sereopero por estrechez de la boca anas-tomotica.

Igualados los himenes intestinales, esnecesario dejar la pared intestinal queformara parte de la sutura anastomotica,libre de apendices epiploicos y de mesopara que no queden incluidos estos teji-dos en la linea de sutura, compromentien-do su impermeabilidad.

Nosotros practicamos la sutura intes-tinal con aguja atraumatica con puntosseparados de Lembert, para permitir asiel crecimiento posterior del intestino endiaraetro. Esta sutura con puntos separa-dos es absolutamente indispensable en elnirio por tratarse de un organismo en cre-cimiento. Consideramos contraindicadas a

Figura N'-' 4: Esquema que indica los inconvenientesde la anastomosis latero-lateral (A y B) y la ventaja

de la anastomosis termino- terminal ( C ) .

esta edad las suturas continuas con ma-terial no reabsorbible.

Practicamos 2 pianos de sutura: Unprimer piano o profundo, seroso-muscu-lar-submucoso; y un segundo piano super-ficial, sero-muscular (Figura N^ 3). Estassuturas con puntos de Lembert no banfallado en ninguno de nuestros casoscuando han sido hechas sobre intestinonormal. (Hay tres casos en que la suturaha fallado por habersela practicado en in-testino desvitalizado. El profesor Johowha sido en nuestro pais el principal patro-cinante de este tipo de suturas para laentero-anastomosis- en el nino. Como nose incluye la mucosa en esta tecnica deanastomosis deberan ligarse (siempre quesea necesario) los vasos que sangren y nodar importancia a la pequena hemorragiamucosa que aparece en el post-operatorio.En reoperaciones o necropsias hemos vistola mucosa perfectamente adaptada ya alas 72 horas de la operacion. Catalano ci-tando a MollJ1 dice que la sutura intesti-nal que no incluye la mucosa muestra lacontinuidad perfecta de ella, a los 5 diasde efectuada.

El material de sutura usado por nos-otros, en todos nuestros casos ha sido elhilo de algodon fino N1? 150 y en los re-

RESECClON INTESTINAL EN EL NIRO. — Prof. Mario Noe y cots. 481

cien nacidos, seda Deknatel N1^ 5 cero. Co-locamos los puntos a 3-4 mm de distanciadebiendo cada punto incluir todos los pia-nos ya detallados. Preferimos usar mate-rial de sutura no reabsorbible porque aunel catgut fino provoca edema de toda lazona de sutura, con disminucion consi-guiente de todo el lumen intestinal. Ade-mas, el hacer la sutura con material noreabsorbible, permite el uso en caso ne-cesario de Cortisona o A.C.T.H. en el post-operatorio.

Cierre del abdomen: La tendencia actuales no dejar drenaje, lo hacemos solo cuan-do ha habido contaminacion masiva peri-toneal pre-operatoria con contenido intes-tinal bajo. Preferimos en estos casos eldrenaje doble, a la zona operatoria y alDouglas. En la operacion de Swenson re-comendamos un drenaje extra e infrape-ritoneal que sale por el perine.

El cierre de la pared abdominal lo ha-cemos por pianos: El peritoneo consutura de catgut corrida. El piano apo-neurotico con hilo delgado de algodonN" 150- 120 con puntos separados. No su-turamos el recto anterior del abdomenporque consideramos que las presionesintra-abdominales las soportaran losmusculos transversales y las aponeurosis.Usamos catgut fino para el <:elular y pun-tos separados de hilo para la piel. Coloca-mos sobre la herida operatoria ya lista,una gasa angosta y aproximamos la pielcon tiras de tela adhesiva en forma deparrilla para aliviar la tension que sopor-ta la herida. No usamos vendaje, pues ca-da vez que lo hemos hecho, hemos tenidoun marcado aumento del meteorismo in-testinal.

POST-OPERATORIO

a) Prevention de shock quirurgico. Porperfectas que hayan sido la anestesia y laIntervencion quirur'gica, el "Stress" quecllas significan para el organismo, danadodel paciente, desataria un estado de shockde graves consecuencias si no se tomaranmedidas para prevGnirlo; detallaremos es-tas medidas en primer termino:

1) Atencion en ambiente adecuado:Todos nuestros enfermos recibieron la

atencion post-operatoria inmediata en unasala especialmente acondicionada (Salade post-operados). Alii se dispone de oxi-geno, bombas de succion, botiquin deemergencia, temperatura ambiente con-trolada y personal de dedicacion exclu-siva.

2) Reposicion de las perdidas operato-rias de sangre y liquidos: Para evitar lahipovolemia por sangramiento en nuestrosenfermos se hace la reposicion inmediata(en el pabellon) de las perdidas de san-gre operatorias. En la Sala de post-opera-dos se inicia la reposicion de liquidos. Lasperdidas son ocasionadas por aspiraciondel contenido intestinal y por la transpi-racion y respiracion. La reposicion se hacecon solucion glucosaUna por la via endo-venosa, solicitando ademas de urgenciaun recuento de globulos rojqs, determina-cion de hemoglobina y hematocrito. Asi sedetermina si esta reposicion se continua-ra con liquido glucosalino, con sangre ocon plasma.

3) Medicacion anti-infecciosa prevent!-va: A base de antibioticos, presumiendoque la reseccion intestinal signii'ica enalgiin momento, contaminacion perito-neal. Usamos Penicilina y Estreptomicinaque se administran con el liquido de per-fusion endovenosa. Las dosis son de1.000.000 de U. de Penicilina y de 1 gr.de Estreptomicina por litro de solucion.Despues continuamos inyectando estosmedicamentos por via intramuscular endosis apropiadas para la edad y peso,cuando la alimentacion hace innecesariala perfusion endovenosa. Si el cuadro cli-nico lo aconseja, se reemplaza el trata-miento anterior por el mas adecuado.

4) Sedacion del dolor, insomnio y mie-do: La sedacion la obtenemos con el usode enemas o supositorios calmantes: Ene-mas de cloral y antipirina, supositorios docibalgina. Cuando el dolor es muy intense,usamos los derivados opiaceos, natural-mente con las precauciones impuestas porla edad y estado del paciente. El insomnioy la exitabilidad nerviosa lo prevenimoscon los barbituricos.

b) Rehabilitation del enfermo a su vi-da normal: En un primer tiempo del post-

482 RESECCION INTESTINAL EN EL NINO. — Prof. Mario Not y co!s.

operatorio, en que no puede utilizarse lavia digestiva, disponemos solo del ingresoparenteral de liquidos, sales y sustanciasenergeticas para mantener los balanceshidro-electrolitico y calorico.

1) Hidratacion y reparacion de perdidassalinas por via parenteral; El nino, espe-cialmente el lactante, es por constitucion.un terreno predispuesto a los trastornoshidro-electroliticos. La especial distribu-cion del agua en su organismo con predo-minio del liquido extracelular (50%)sobre le intracelular (25% ), mas un inter-cambio diario (ingestion-perdidas) quees igual a casi la mitad de su agua extra-celular, lo hacen muy fragil a estos tras-tornos 7. En una situacion de dificilbalance liquido como es la del post-ope-ratorio en una reseccion intestinal, lasperdidas no compensadas p mal compen-sadas pueden adquirir graves proporcio-nes en pocas horas .

Usamos la tecnica de la fleboclisis paraadministrar liquido y sales a estos enfer-mos. El calculo del balance liquido esaproximado y lo hacemos en cortos inter-valos (8-12-24 horas) durante los prime-ros dias del post-operatorio. Para calcularlas perdidas, se suma el volumen liquidoaspirado por sonda intestinal o gastricaa la orina emitida y a ello se agrega unacifra standard para la perdida insensible.Consideramos equivalentes en composi-cion salina al liquido gastrico o intestinaly a la solucion salina isotonica. De estamanera reparamos las perdidas dando tan-ta solucion salina cuanto haya sido el li-quido gastrico o intestinal aspirado, ycompletando el volumen total de liquidoa reemplazar, con solucion de glucosa al5%..

Haciendo el reemplazo en esta forma, noreponemos totalmente la perdida salina,especialmente de Potasio, si el liquidoaspirado es contenido gastrico, pero pre-ferimos hacerlo asi al no disponer de uncontralor humoral rapido de este ion (de-terminacion por fotometro de llama). Tra-tamos de obviar este defecto con lavuelta a la alimentacion oral lo antesposible. Ya en el 2? o 3.er dia del post-

operatorio comenzamos a dar suero deEledon (sales) a nuestros operados. Elcontrol de la hldratacion y reposicion desales lo hacemos mediante el examen cli-nico del enfermo, que nos suministra da-tos >bast ante exactos. Observamos el tur-gor de la piel, el estado de humedad delas mucosas, la tension de las fontanelasen los menores, el aliento, ritmo respira-torio y los signos propios de la hipoka-lemia.

2 ) Alimentacion parenteral : Como aesta intervenciori quirurgica sigue un pe-riodo de ayuno; mientras este dure, debenproveerse por via parenteral todos loselementos necesarios para producir calory reparar las perdidas de tejidos. En lapractica esto no.siempre es posible y espreciso contentarse con evitar la quetosisde inanicion y el consumo de proteina ti-sular.El material energetico que utilizamos loconstituyen la glucosa de la solucion al5 % con que administramos agua, y elplasma que para estos efectos se conside-ra solucion de proteina al 5%. Varios au-tores i2_23j>7_4s_c2 mencionan, ademas, lassoluciones de amino-acidos, el alcohol en-dovenoso, las sero-albuminas en suspen-sion al 20% y la emulsion de grasas. Ellosmismos expresan, sin embargo, (lo queesta de acuerdo con nuestra experiencia)que la terapia mas sencilla, glucosa y plas-ma, es la mas practica, efectiva, e inocua.

3) Realimentacion oral: Los plazos derealimentacion son empiricos. Por una 'parte hay relat'iva urgencia en volver a-la ingestion oral que corrige facil y eficaz-mente los deficit en nitrogeno, potasio,calcio, etc. For otra parte, hay que consi-derar la alteracion que provocan la resec-cion y anastomosis en el tracto intestinal.La reseccion de un segmento intestinallleva al hiperperistaltismo 70. A nivel dela boca anastomotica se produce edemaque ocluye el lumen intestinal hasta enun 25% por 2-3 dias 52. La mucosa intesti-nal no recupera su continuidad cicatricialhasta el tercer dia 11. La realimentacionla iniciamos, de acuerdo a estos hechos,con sustancias de facil reabsorcion, admi-nistradas en cantidades pequenas y frac-

RESECCION INTESTINAL EN EL NINO. — Prof. Mario Noe y cols. 483

cionadas. Hemos usado el suero de Eledono la solucion de glucosa en volumenespequenos y administrados cada hora, paracontinuar de acuerdo con la toleranclaconcentrando el.Eledon y aumentando elvolumen administrado, en un intervalode tiempo mayor.

Una reseccion de intestino alta muy ex-tensa puede comprometer temporalmentela absorcion digestiva de sustancias all-menticias, observandose en las materiasfecales especialmente perdidas de protidosy grasas 47. Se recomienda en estos casosdar en cantidad proporcional a las per-didas, el tamizado de los alimentos y lasgrasas en forma de emulsion. Ademas, unpredominio de glucidos en la dieta. En unplazo de 18 meses el intestino ya se habriaadaptado a la nueva condicion por hiper-trofia de las vellosidades 7U. Nuestra expe-riencia en esta materia, se basa solamenteen que nuestros enfermos controlado;;presentaron un estado de desarrollo nor-mal posterior a la intervencion.

Durante el post-operatorio pueden apa-recer distension abdominal o sintomasobstructivos como sucedio en forma muyleve en 9 de nuestros enfermos al reali-mentarlos. Como tratamiento inmediatosuspendimos la ingestion oral, colocamossonda gastrica de drenaje y reanudamosla fleboclisis de liquido y sales; luego hi-cimos nuevos intentos de realimentacion,esta vez por la sonda. Creemos que estossintomas se debieron a dificultad transito-ria en la reanudacion del transito intesti-nal, provocados por el edema a nivel dela boca anastomotica o a alteracion de lamotilidad intestinal, secuela de la resec-cion. En todos estos casos las molestiasfueron pasajeras y cedieron rapidamenteal tratamiento.

RESUMEN

Se ha practicado el estudio de 63 casosde reseccion intestinal operados en la Cli-nica de Cirugia Infantil del Hospital "Ro-berto del Rio"; de ellos, 13 fallecidos y 50con una evolucion post-operatoria normal.Para verificar esta evolucion se hizo uncontrol alejado clinico, radiologico y en-doscopico de estos ultimos 50 casos. Losresultados de este estudio son los siguier-tes:

1. Con las medidas pre y post-operate-rias, anastesicas y de tecnica quirurgicaempleadas en el Servicio, se ha logradoprogresivamente eliminar el peligro demuerte en la reseccion intestinal practi-cada en el nino.

2. Existe todavfa un porcentaje demortalidad en los casos agudos, debidos ala causa etiologica y, sobre todo, al retardocon que llegan los pacientes a manos delcirujano.

3 Este retardo significa: a) Deterio-racion del estado general por el vomito yla inanicion; b} Alteracion del intestinopor la dilatacion prolongada y la eventualgangrena y perforacion; c) Aparicion decomplicaciones: bronconeumonia por as-piracion y peritonitis por perforacion; d)Menor tiempo disponible para la prepara-cion pre—operatoria, por la urgencia conque ha de hacerse la intervencion; e) In-convenientes ^uirurgicos por exploraciondificil, reseccion amplia, anastomosis he-cha sobre tejidos alterados y tiempo ex-tra que se necesita para hacer aseo de lacavidad peritoneal; f ) Post-oper atoriocomplicado por la infeccion peritoneal ydesequilibrio hidro-salino o neumopatias.

4. La mortalidad en los casos cronicosse debio a operaciones de Swenson practi-cadas sin aseo completo del intestino, sindrenaje perineal o sin ano contra-naturaprevio.

6. El control alejado de nuestros en-fermos demuestra que la tecnica preconi-zada por la Clinica del Profesor Johow esadecuada.

7. Recomendamos el control alejadode todos los enfermos en que se ha hechouna reseccion intestinal.

SUMMARY

INTESTINAL RESECTION IN CHILDREN.

A study is done on 63 cases of intestinalresection performed in The Surgical De-partment of the "Roberto del Rio" Chil-dren's Hospital; 13 of them deaceased and

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50 with a good post-operative evolution,followed-up by means of clinical, radio-logic and endoscopic controls.

These good results demonstrate thatwith the pre and post-operative measures,method of anesthesia and surgical tech-nique used in the Hospital, it has been eli-minate the danger of death in cases ofintestinal resection practiced in children.

Fatality rate, even existing in acutecases, can be explained because of etio-logical causes and specially to the delaywith which patients arrive to surgeon'shands.

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