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AGONISTAS BETA ADRENERGICOS Y CIRUGIA DE TORAX
VALORACION COMO TTO POTENCIAL POSTCIRUGIA DE RESECCION PUMONAR
CARMEN Mª CORTES ALCAIDEServicio de Cirugia Toracica. (H Gnral Univ Valencia)Servicio de Neumologia (H. Fco Borja Valencia)
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CIRUGIA DE RESECCION PULMONAR
• Tto elección en Carcinoma Broncogénico(CB)
• Elevada comorbilidad
• complicaciones y muerte operatoria.
• Consenso profesional
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INTRODUCCION
MORBILIDAD CIRUGIA CB MORTALIDAD CIRUGIA CB
• 3‐8% de mortalidad en pacientes operados.• Neumonectomías 7‐11%‐‐‐
‐‐‐‐‐17% dchas.
• Lobectomías 1‐5%.
24‐48%
7‐11%
1‐5%
•Elevada
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COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
COMPLICACIONES PULMONARES EN GENERAL (0%‐56%)
• VARIABILIDAD
• Tipo de cirugía• Carácterísticas del paciente
• MORBILIDAD POST‐CIRUGIAcirugía abdominal
‐EPOC cirugía torácica
– Aneurismas Aorta Abdominal– Cirugía de Cabeza y Cuello
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¿de qué depende la incidencia de
complicaciones tras la resección pulmonar?
Cuantía de la resección
Capacidad de reserva del paciente
Morbilidad asociada
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CLASIFICACION
MEDICAS QUIRURGICAS
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COMPLICACIONES CARDIACAS POSTOPERATORIAS
ARRITMIAS
IVI/EAP
IAM/ANGOR
ACV
ILEO INTESTINAL I.RENAL HEMORRAGIA INTESTINAL
OTRAS
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COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS MECANISMOS ETIOPATOGENICOS
DISFUNCION DIAFRAGMATICA
ALTERACION PATRON RESPIRATORIO
V/Q
REDUCCION VOLUMENES PULMONARES
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¿Qué consecuencias conlleva?
ReagudizacionEPOC
Atelectasias
Infecciones Insuficiencia respiratoria
ALI‐PPO
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Atelectasias difusas
Alteracion V/Q Insuf.Respiratoria VM prolongada
ppo
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ALI/ARDS
COMORBILIDAD: NEUMOPATÍA
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
COMPLICACIONES MEDICAS
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¿cómo definiremos ALI?
Y...
¿cómo diferenciarlo
del ARDS?
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DEFINICION ALI
Inflamación
Aumento permeabilidad
ClínicasRadiológicas
Fisiológicas
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CARACTERISTICAS ALI
• Presentación: fracaso respiratorio agudo
• Oxigenación: ‐PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg‐ PaO2/FiO2 ‐‐‐‐‐‐‐‐≤ 200 mmHg (ARDS)
• Radiología torax: ‐ infiltrados bilaterales
• Paw: ‐ ≤ 18 mmHg• Persistencia: días a semanas• Hipoxemia refracteria a O2• Sarcoidosis y neumopatías intersticiales (exclusión por cronicidad)
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ALI
PPOSEPSIS
ASPIRACION
NEUMONIA PRIMARIA
CIRUGIA PULMONAR
By pass Transfusionmúltiples
Embolismo graso Pancreatitis
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EDEMA PULMONAR POST‐RESECCION (PPO)
• Hipoxemia refractaria
• Post‐neumonectomía,lobectomía.
• Presiones de llenado cardíaca normales,
• P arterial pulmonar alta
• Desarrollo de edema pulmonar no cardial (alta permeabilidad)
• Severo vs letal fracaso respiratorio 2º
• Curso clínico e histopatológico ≈ ARDS
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INCIDENCIA / MORTALIDAD PPO
• Incidencia Variable
‐ post‐neumonectomía‐‐‐‐‐1‐7%
edema ligero 12‐15%
‐ post‐lobectomía‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐4‐7%
• Mortalidad Variable‐‐‐‐‐‐‐‐‐50‐100%
• Morbilidad‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐no datos
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PRESENTACION CLINICA
Horas
días
• taquicardia• taquipnea
Gradiente alveolo‐
arterial O2
Espacio muerto • hipercapnia
Curso postoperatoriono uniforme
•Hipoxemia progresiva•Refractaria a O2
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HISTOPATOLOGIA PPO
Pérdida integridad endotelio
• Extravasación fluídos,prot,célinflamatorias
•Necrosis pneumocitos I
•Microtrombos
Proliferación fibroblastos y pneumocitos II
•Metaplasia escamosa
• Formación membrana hialina
Fibrosis alveolar e intersticial y endotelial
•Obliteración vascular y remodelado
• Incremento de colágeno pulmonar
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Lesión panendotelial inflamatoria.
FISIOPATOLOGIA PPO
Factor desencadenante barrera epitelio‐alveolar
Liberación de mediadores inflamatorios y factores bioquímicos
Hemodinámica pulmonar alterada+ endotelio vascular y musc liso
Cambios en el control vascular y permeabilidad y lesión epitelial alveolar.
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FISIOPATOLOGIA PPO
‐Sustancias vasoactivas:
‐prostaciclina y NO
‐endotelinas
‐VPH
VPH alterada en PPO
Alteración de relación V/Q‐‐‐‐‐Hipoxemia refractaria
CONTRTOL VASCULAR PULMONAR
‐Pérdida integridad endotelio
‐Altas concentraciones de proten edema y cambios histológicos
‐Aumento de resistencias vasculares pulmonares
‐Lesión endotelial 2ª circulación hiperdinámica
‐ventilación unilateral
‐resección tisular pulmonar
PERMEABILIDAD VASCULAR
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PATOGENESIS EDEMA POST‐RESECCIÓN PULMONAR (PPO)
Cirugía de resección pulmonar
Factores desencaden
antes
• Isquemia‐perfudión• Stréss Oxidativo
Factores cirugia‐
bioquimicos e inflamatorios
Edema pulmonar
Lesión membrana
alveolo‐capilar
‐Edad avanzada‐Enfermedad cardiopulmonar basal‐Alcoholemia crónica‐QT‐RT previa‐Resección pulmonar extensa‐Transfusiones‐Sobrecarga de fluidos‐Ventilación plumonar unilateral
Factores de riesgo asociados
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Factores perioperatorios
Factores inflamatorios
Factores bioquímicos
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FACTORES QUIRURGICOS‐PERIOPERATORIOS
Ventilaciónunipulmonar
Técnica quirúrgica
Deterioro drenaje linfático
Balance de fluidos
Otros factores
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RIESGOS ASOCIADOS A TECNICA ANESTESICA
VENTILACION UNIPULMONAR MODIFICACIONES V/Q
Hiperoxia
Volotrauma
Hiperinsuflación Tecnicas Mecanicas Ventilatorias Protectoras
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PACIENTES SOMETIDOS A RESECCION PULMONAR
SOBRECARGA DE FLUIDOS
LINFADENECTOMÍA
PPO
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MEDIADORES PRO‐ANTIINFLAMATORIOS
MEDIADORES PROINFLAMATORIOS
CYTOKINAS
TNFα,IL1,IL8
EICOSANOIDES
FACTORES COMPLEMENTO
ENDOTOXINAS
Especies N2 y O2 reactivas(ROS)
MEDIADORES ANTIINFLAMATORIOS
CYTOKINAS
IL10
ANTAGONISTAS CYTOKINAS ENDÓGENA
IL1 RA
PROSTACICLINA
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RESPUESTA INFLAMATORIA POST‐CIRUGIA DE RESECCION PULMONAR
• Isquemia/reperfusión
• Cirugía• Sepsis local‐gnral
• Liberación citokinas proinflamatorias(mocitos circulantes y
macrófagos alveolares)• Activación de leucocitos y cél
endoteliales• Quimiotaxis neutrófilos y
plaquetas endotelio pulmonar • Reclutamiento alveolo‐intersticial• Liberación de moléculas
inflamatorias amplificaión respuesta
• Radicales libres y proteasas lesión directa membrana alveolo‐capilar(integridad)
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PATOGENESIS EDEMA PULMONAR POST‐RESECCION PULMONAR
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Por tanto……
¿Qué debemos hacer para minimizar la aparición de estas complicaciones?
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OBJETIVOS
PACIENTES CON RIESGO
CORREGIR MODIFICAR
MEDIDAS CAUTELARES
PREVENTIVAS TTO
PREOPERATORIOS
Broncodilatadores +
Fisioterapia respiratoria
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CUIDADOS POST‐OPERATORIOS
PERSONAL ENFERMERIA Y FISIOTERAPIA PUEDEN ALTERAR CIFRAS DE
• Prevención alteraciones ventilatorias
• Alteraciones equilibrio hidrico(hemoderivados)
• Analgesia(AET‐ ‐bloqueo intercostal)
• Fármacos‐ Agonistas Be ta drenérgicos y esteroides inh– Depresión respiratoria(lidocaína,antiH2)– Alcalosis respiratorias(bicarbonatos,diuréticos)– Neuropatías(amiodarona,captopril)– Bloqueo neuromuscular(atb,antagonistas
Ca++,esteroides,relajantes musculares).
QUIMIOTERAPIA INDUCCION‐Infecciones‐cardiovassculares
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¿En qué medida los agonistas beta adrenérgicos pueden actuar sobre las complicaciones derivadas de una cirugía de resección
pulmonar?
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MEMBRANA ALVEOLO‐CAPILAR
EPITELIO ALVEOLAR
ENDOTELIO VASCULAR
PERDIDA INTEGRIDAD
AUMENTO PERMEABILIDAD
EDEMA+PROTEINAS
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PNEUMOCITOS TIPO 1 (90‐95%)
Aumento permebilidadDeterioro transporte sal y
aguaDisminución reparación
epitelialPaso de bacterias
EPITELIO ALVEOLAR
PNEUMOCITOS TIPO II (5‐10%)
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RECEPTORES BETA ADRENERGICOS
¿Dónde se encuentran?
Músculo liso vía aérea
Células inflamatorias pulmonares
Epitelio alveolar
90% (70% β2)
Β1,β2,β3,β4
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y….
… cómo actúan?
… qué mecanismos establecen?
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EFECTOS DE AGONISTAS β SOBRE ACLARAMIENTO ALVEOLAR
• Activación de canales para transporte activo y pasivo de Na‐Cl‐agua a través de mecanismos AMPc dependientes en cél alveolares tipo I y II.
• Favorece ensamblaje de subunidades de canales y aumentan su expresión deteriorada en situación de hipoxia.
• Estimulan Factor de crecimiento epidérmico logrando incremento de crecimiento celular epitelial(II).
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EFECTOS DE AGONISTAS β SOBRE ACLARAMIENTO ALVEOLAR
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EFECTOS DE AGONISTAS β SOBRE ACLARAMIENTO ALVEOLAR
• Β agonistas son capaces de reducir el edema alveolar derivado del aumento de las P hidrostáticas a través de la disminución de P auricular izqda.
• Efecto inotrópico y lusitrópico sobre miocardiocitos que facilitan el aclaramiento de fluídos y revierte las anormalidades de oxigenación sanguíneas mediante disminución de P hidrostática capilar.
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Secuestro Neutrofilos
Citokinasinflamatorias
Citokinaantiinflamatoria
IL‐10
Adhesión Neutrófilos epitelial bronquial y cél endoteliales
Inhibición de quimiotaxis
Formación de radicales libres
EFECTOS DE AGONISTAS β SOBRE RESPUESTA INFLAMATORIA
TNF‐αIL‐6IL‐8
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AGONISTAS BETA
Riesgo barotrauma
Incremento de compliancedinámica y estática
Disminución resistencia respiratoria
EFECTO BRONCODILATADOR DE AGONISTAS β
Disminución de las altas presiones de vía aérea
Mejora de Oxigenació
n
Dilataciónvía aérea(reagudización EPOC)
Facilita expetoración
mucosa
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EFECTO BRONCODILATADOR DE AGONISTAS β
• Dilatación de vía aérea
AUMENTO SECRECIONES
• Evita acúmulo e impactaciónsecreciones
ATELECTASIAS• Facilita expulsión mucosa
INFECCIÓN
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EFECTO DE AGONISTAS β SOBRE EL SURFACTANTE
• Alteración de la tensión superficial alveolar
• Alteración de las defensas antibacteriasdel pulmón
DEFICIT SURFACTANTE PULMONAR
PROPAGACION ALI
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• Aumento de la incorporación de colina 80% pulmón normal
35% pulmón séptico
• La hiperoxia prolongada disminuye la síntesis de surfactante que es mejorada mediante la estimulación β adrenérgica en al alveolo de pulmones neonatos.
• Incremento de secreción de fosfatidilcolina por las cél tipo II adultos y fetales de modo dosis ‐dependiente.
EFECTO DE AGONISTAS β SOBRE EL SURFACTANTE
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AGONISTAS β2 Y ESTEROIDES INHALADOS: TTO POTENCIAL POST‐RESECCIÓN PULMONAR
Aclaramientedema
pulmonar
Efectos antiinflama
torios
Efecto broncodilata
dor
Síntesis surfactante
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•Beta-2-agonistas
•L-A: formoterol,salmeterol
•Anticolinérgicos
•L-A: tiotropium bromide
•Corticoides inhalados: combinaciones
•formoterol – budesónida
• salmeterol – fluticasona
AGONISTAS β2 Y ESTEROIDES INHALADOS: TTO POTENCIAL POST‐RESECCIÓN PULMONAR
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¿Por qué el uso de terapia combinada?
Eficacia igual que admon por
separado
Mayor comodidadMejor cumplimientoPotenciación de
efectos
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Potenciación de Efectos entre Glucocorticoides Inhalados y Beta‐2
ReceptorGlucocorticoide
Broncodilatación
Corticosteroide
EfectosAntinflamatorios
β2‐agonista
β2‐adrenoceptor
FORM + BUDMECANISMO DE ACCIÓN SINÉRGICO
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR COMBINADO: ASPECTOS DE INTERES
La combinación de corticoides inhalados y beta‐2 agonistas
mejora de calidad de vida y exacerbaciones que la utilización exclusiva de uno de ellos.
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•El uso de corticoides inhalados está indicado en pacientes con FEV1<50% y exacerbaciones repetidas.
•Esteroides a bajas dosis(i.v‐inh) mejoran el curso post‐operatorio en pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar con broncoplastia.
TRATAMIENTO BRONCODILATADOR COMBINADO: ASPECTOS DE INTERES
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BUDESÓNIDA: MECANISMO DE ACCIÓN
Efecto genómicoEfecto no genómico
Budesonida
BUD
Núcleo
Esterificación(Depósitos)
EFECTOANTIINFLAMATORIO
Receptores GCS ↑ AMPc
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Pero……
¿qué carácterísticas de los agonistas disponibles en el mercado actual se ajustan más a nuestrasnecesidades de actuación post‐resección pulmonar?
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CARACTERISTICAS AGONISTAS β2
• Salmeterol y Formoterol tienen una duración de la acción broncodilatadora pero hay diferencias farmacológicas entre ellos
• Formoterol tiene un inicio de acción más rápido que salmeterol, lo que lo hace adecuado para el alivio de los síntomas además de para la prevención
Inicio(min)
Máx(min)
Duración(horas)
Acción CortaSalbutamolTerbutalina
3-53-5
60-9060-90
3-63-6
Acción ProlongadaFormoterolSalmeterol
3-520-45
60-90120-240
10-1210-12
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¿Qué implican estas actuaciones?
• Los inhaladores combinados que contienen formoterol y budesonida pueden usarse tanto como tratamiento de mantenimiento como a demanda
• Ambos componentes budesonida y formoterol administrados a demanda protegen de la aparición de exacerbaciones severas en pacientes tratados con la combinación como tratamiento de mantenimiento
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TTO POTENCIAL POST‐RESECCION PULMONARFORMOTEROL+BUDESONIDA
DESTAPAR el Turbuhaler® y sostenerlo en posición vertical.
CARGAR el Turbuhaler® girando la rosca en cualquier sentido hasta oír un clic.
SOPLAR antes de colocar la boquilla entre los dientes y cerrar los labios sobre la misma.
COGER AIRE enérgicamente.
AGUANTAR LA RESPIRACIÓN un instante. Si se debe tomar más de una dosis, esperar un mínimo de 30 segundos entre cada toma.
ENJUAGAR la boca, tapar el Turbuhaler® y guardarlo en un lugar seco.
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Ustedes eligen
Por tanto………
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¡Qué guay,Por fín has terminado mami!
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