REVISIÓN DE RESULTADOS Y COMPLICACIONES€¦ · ligamento iliopectinio ipsilateral. Sesión...

BANDAS DE SUSPENSIBANDAS DE SUSPENSIÓÓN N SUBURETRAL SUBURETRAL

TRANSOBTURATRICESTRANSOBTURATRICES

REVISIREVISIÓÓN DE N DE RESULTADOS Y RESULTADOS Y

COMPLICACIONESCOMPLICACIONESAlvaro Martínez Acera Residente de Ginecología y Obstetricia HMI Badajoz. 2009-2010

Sesión clínica. Serv. Obstetricia Ginecología. HMI. Badajoz 2009-2010

INTRODUCCIONINTRODUCCION●● En 1995 apariciEn 1995 aparicióón primeros cabestrillos sin tensin primeros cabestrillos sin tensióón para el n para el

tratamiento de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE)tratamiento de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE)

TVT : TVT : TensionTension free Vaginal Tapefree Vaginal Tape

●● Suponen una revoluciSuponen una revolucióón en la cirugn en la cirugíía de esta a de esta patologpatologííaa

●● TTéécnicas previas:cnicas previas:●● ColposuspensiColposuspensióónn retropretropúúbicabica de de BurchBurch (1961)((1961)(¿¿GOLD GOLD

STANDARD?)STANDARD?)●● ColposuspensionColposuspension MarsallMarsall--MarchettiMarchetti--KrantzKrantz (1949)(1949)

●● ColposuspensionColposuspension BurchBurch laparosclaparoscóópicapica

●● Cabestrillos Cabestrillos suburetralessuburetrales con con fasciasfascias paciente o distintos paciente o distintos materiales sintmateriales sintééticos (desde 1910)ticos (desde 1910)


ColposuspensionColposuspension retropretropúúbicabica de de BurchBurch

●● ÚÚnica con elevada efectividad a largo plazo, hasta nica con elevada efectividad a largo plazo, hasta 20 20 aaññosos ((CochraneCochrane 2003. 2003. LapitanLapitan MCMC))

●● Tasas de CuraciTasas de Curacióónn ((GuidelineGuideline nnºº3535 Royal Royal CollegeCollege ofof OyGOyG. . AdamsAdams EJ, EJ, BrBr J J ObstetObstet GynaecolGynaecol 1996. 1996. AlcalayAlcalay MM))●● Al aAl añño o →→ 85%85%

●● 5 a5 añños os →→ 75%75%

●● De 10 a 20 aDe 10 a 20 añños os →→ 69%69%

●● 9% 9% mas de mas de ééxito xito vsvs BurchBurch laparosclaparoscóópicopico ((CochraneCochrane 1999. 1999. BurtonBurton GG))

●● Resultados Resultados similares a cabestrillos similares a cabestrillos suburetralessuburetrales a a corto/medio plazocorto/medio plazo, seguimiento m, seguimiento mááximo: 10ximo: 10--12 a12 añños os ((ObstetObstet GynecolGynecol 2005. 2005. HolgrenHolgren CC))


ColposuspensionColposuspension retropretropúúbicabica de de BurchBurch

TTÉÉCNICACNICA●● IncisiIncisióón transversal n transversal

baja en abdomenbaja en abdomen●● DisecciDiseccióón de vejigan de vejiga●● Puntos, 3 o 4 a cada Puntos, 3 o 4 a cada

lado, de la lado, de la fasciafasciaendopendopéélvicalvica al al ligamento ligamento iliopectinioiliopectinio ipsilateralipsilateral


Cabestrillos Cabestrillos suburetralessuburetrales

●● GoebellGoebell (1910) (1910) →→ sutura msutura múúsculos piramidales bajo sculos piramidales bajo uretra.uretra.

●● FrangenheimFrangenheim (1914) (1914) →→ aponeurosis rectos anterioresaponeurosis rectos anteriores

●● Otros tejidos corporales (Siglo XX)Otros tejidos corporales (Siglo XX)→→ fasciafascia lata, lata, fasciafascia rectos anteriores, pared vaginal, rectos anteriores, pared vaginal, fasciafasciacadcadááveres, dermis...veres, dermis...

TTéécnicascnicas agresivas, aumento tiempo agresivas, aumento tiempo quirquirúúrgico y malos resultados : 21% rgico y malos resultados : 21% ééxito a xito a las 5 alas 5 añños.os. (J (J UrolUrol 2003. 2003. TvisianTvisian A)A)


Cabestrillos Cabestrillos suburetralessuburetrales

●● Materiales sintMateriales sintééticos no ticos no reabsorbiblesreabsorbibles (1950)(1950)→→Nylon, Nylon, MarlexMarlex, , TeflonTeflon, , SilastecSilastec, , GoretexGoretex, , ProleneProlene......mal mal tolerados, infecciones, erosiones... resultados tolerados, infecciones, erosiones... resultados diferentes en diferentes en fxfx del material del material (J (J UrolUrol 1995 1995 morganmorgan JE)JE)

●● Hasta aHasta añños 90 indicados os 90 indicados solo en IUE graves o solo en IUE graves o recidivantesrecidivantes →→ elevado elevado ééxito (91%) pero riesgo xito (91%) pero riesgo erosierosióónn y dificultad y dificultad miccionalmiccional postcirugiapostcirugia ((J J UrolUrol 1978, 1978, McGuireMcGuire EJ, EJ, ClinClin UrolUrol 2002 2002 NiknejadNiknejad K)K)

●● 1995: Progresiva mejor1995: Progresiva mejoríía materiales y a materiales y entendimiento entendimiento fisiopatologiafisiopatologia de la IUE aparicide la IUE aparicióón n de TVT por de TVT por UlmstenUlmsten ((ScandScand J J urolurol NeprholNeprhol 1995. 1995. UlmstenUlmsten U, U, PetrosPetros P.)P.)


TVT TVT -- CONCEPTOCONCEPTO

●● El mecanismo de la TVT/TOT se basa en la teorEl mecanismo de la TVT/TOT se basa en la teoríía del a del cierre uretral (Teorcierre uretral (Teoríía Integral) de a Integral) de PetrosPetros y y UlmstenUlmsten(1990)(1990)

La uretra se cierra en la PORCION MEDIA y La uretra se cierra en la PORCION MEDIA y no en el cuello vesicalno en el cuello vesical

●● La falta de soporte de la uretra media por los La falta de soporte de la uretra media por los ligamentos ligamentos pubouretralespubouretrales de la pared vaginal anterior de la pared vaginal anterior suburetralsuburetral y el deterioro de la funciy el deterioro de la funcióón e insercin e insercióón de n de los mlos múúsculos sculos pubococcigeospubococcigeos, predisponen a la IUE., predisponen a la IUE.


TVT TVT -- CONCEPTOCONCEPTO

1)1) Aumento resistencia Aumento resistencia uretral mediante zona uretral mediante zona soporte soporte suburetralsuburetral

2)2) Evitando movimientos Evitando movimientos de descenso y rotacide descenso y rotacióón n al incremento presial incremento presióón n abdominalabdominal

3)3) Manteniendo inalterada Manteniendo inalterada la anatomla anatomíía a uretrovesicaluretrovesicalen reposoen reposo


TVT TVT -- CONCEPTOCONCEPTOObjetivosObjetivos

●● Evitar problemas de Evitar problemas de vaciamiento vesical.vaciamiento vesical.

●● MMíínima invasinima invasióón.n.

●● Anestesia local o regional.Anestesia local o regional.

●● Corta estancia hospital (Corta estancia hospital ($).$).

LimitacionesLimitaciones●● Retenciones urinarias.Retenciones urinarias.

●● Lesiones tracto urinario.Lesiones tracto urinario.

●● Experiencia del Experiencia del especialista.especialista.

●● Cistoscopia Cistoscopia IntraQxIntraQx

Muchos autores Muchos autores consideran ya TVT consideran ya TVT como GOLD como GOLD STANDAR.STANDAR.

Tasa curaciTasa curacióón de hasta n de hasta 89% (continencia 89% (continencia completa)completa)

El El goldgold standardstandard futuro futuro serseráá aquella cirugaquella cirugíía a que logre una que logre una continencia completa, continencia completa, sin morbilidad de sin morbilidad de importanciaimportancia.


TVT TVT -- EvoluciEvolucióónn

●● En En 2001, 2001, DelormeDelorme describe abordaje describe abordaje alternativoalternativo VIA OBTURATRIZ, VIA OBTURATRIZ, colocando la colocando la malla malla suburetralsuburetral, pas, pasáándola a cada lado delndola a cada lado delorificio obturador orificio obturador ((DelormeDelorme E. E. ProgProg. . urolurol 2001)2001)

●● TOT : TOT : TensionTension free free transObturadortransObturador TapeTape●● Ventajas:Ventajas:

●● Evita apertura Evita apertura espacio espacio RetziusRetzius (!obesas(!obesas¡¡))●● Disminuyendo Disminuyendo lesiones de vlesiones de vííscera hueca, scera hueca,

hemorragias y hematomashemorragias y hematomas en ese espacio.en ese espacio.●● No necesidad de CistoscopiaNo necesidad de Cistoscopia intraoperatoriaintraoperatoria..


BANDAS TRANSOBTURATRICESBANDAS TRANSOBTURATRICES➢➢ La cinta se posiciona de La cinta se posiciona de

forma holgada bajo la forma holgada bajo la uretra media.uretra media.

➢➢ ExtendiExtendiééndose ndose horizontalmente hacia horizontalmente hacia los forlos foráámenes menes obturadores de la pelvis.obturadores de la pelvis.

➢➢ Disminuyendo riesgo de Disminuyendo riesgo de obstrucciobstruccióón y retencin y retencióón n urinaria por urinaria por angulaciangulacióónnexcesiva de la uretra.excesiva de la uretra.


TIPOS bandas TOTTIPOS bandas TOTLas tLas téécnicas cnicas transobturatricestransobturatrices

mmáás estudiadas en la s estudiadas en la actualidad son:actualidad son:

●● OutsideOutside –– in (fuerain (fuera--dentro) dentro) DelormeDelorme 2001:2001:

TOT TOT –– ObtapeObtape

TOT TOT –– MonarcMonarc

●● InsideInside –– out (dentroout (dentro--fuera ) fuera ) Jean de Jean de LevalLeval 2003:2003:

TVT TVT –– O O GynecareGynecare


TIPOS bandas TOTTIPOS bandas TOT●● En 2006En 2006--2007 aparecen 32007 aparecen 3ªª

generacigeneracióón cintas (n cintas (““minicintasminicintas””):):

➔➔ TVT TVT securesecure (2006)(2006)

➔➔ MiniarcMiniarc y y NeedelelessNeedeleless (2007)(2007)

●● Ventajas:Ventajas:

➔➔ ColocaciColocacióón en 2 posiciones n en 2 posiciones posibles (TVT o TOT)posibles (TVT o TOT)

➔➔ Menor penetraciMenor penetracióón tejidos y n tejidos y reduccireduccióón taman tamañño cinta.o cinta.

➔➔ Menor dolor postoperatorio.Menor dolor postoperatorio.

●● Inconvenientes:Inconvenientes:

➔➔ Parecen tener < tasas curaciParecen tener < tasas curacióón n que predecesoras.que predecesoras.

➔➔ Escasez de estudios Escasez de estudios (Actas (Actas urolurol. . Esp. 2008)Esp. 2008)


ComparaciComparacióón TVT n TVT vsvs TOTTOT


Resultados estudios TOTResultados estudios TOT


Estudios comparativos entre Estudios comparativos entre distintas tdistintas téécnicas TOTcnicas TOT


CONCLUSIONESCONCLUSIONES


Tratamiento de la IUETratamiento de la IUE

El tratamiento de la IUE debe:El tratamiento de la IUE debe:

1.1. Restaurar la anatomRestaurar la anatomíía del tracto urinario bajo.a del tracto urinario bajo.

2.2. Aumentar la presiAumentar la presióón mn mááxima de cierre uretral xima de cierre uretral (PMCU)(PMCU)

3.3. Mejorar la transmisiMejorar la transmisióón de presin de presióón de la vejiga a n de la vejiga a la uretra.la uretra.


Tratamiento de la IUETratamiento de la IUE●● La mayorLa mayoríía de ta de téécnicas cnicas antianti incontinencia NO aumentan incontinencia NO aumentan la PMCU, por eso, la cirugla PMCU, por eso, la cirugíía no debe limitarse solo a a no debe limitarse solo a uretra y cuello vesical, sino a uretra y cuello vesical, sino a equilibrar fuerzas en la equilibrar fuerzas en la pelvis femeninapelvis femenina, que de no corregirse, pueden , que de no corregirse, pueden comprometer los resultados de la cirugcomprometer los resultados de la cirugíía.a.

●● El El ééxito de la cirugxito de la cirugííaa se obtendrse obtendráá a partir de una a partir de una precisa clasificaciprecisa clasificacióón y diagnn y diagnóóstico stico del tipo de del tipo de incontinencia y prolapso, la correcciincontinencia y prolapso, la correccióón de n de ééstos, y la stos, y la aplicaciaplicacióón de la tn de la téécnica mcnica máás apropiada segs apropiada segúún el n el caso.caso.


CONCLUSIONES CONCLUSIONES TOT TOT vsvs TVTTVT1)1)Niveles curaciNiveles curacióónn objetiva y subjetiva similaresobjetiva y subjetiva similares a corto a corto

plazo (3aplazo (3añños) entre TVT (80os) entre TVT (80--93%) y TOT (8393%) y TOT (83--96%)96%)((BouesteadBouestead GB, BJU 2002 GB, BJU 2002 IncontIncont. . ResearchResearch Cal. 2006)Cal. 2006)

2)2)VVíía TOT a TOT < tiempo < tiempo QxQx (30%),(30%), < p< péérdida sangre rdida sangre (20%), (20%), solo solo cistoscopia en casos seleccionados.cistoscopia en casos seleccionados. (De (De TayracTayrac R R 2005)2005)

3)3)Mayor tasa Mayor tasa complicaciones complicaciones perioperatoriasperioperatorias en ven víía a retropretropúúbicabica, perforaci, perforacióón vesical o uretral (8n vesical o uretral (8--10%) frente a 10%) frente a vvíía a obturatrizobturatriz (0(0--1%).1%).((MellierMellier G J G J amam GynGyn 2004)2004)

4)4)Mayor incidencia Mayor incidencia dificultades dificultades miccionalesmiccionalespostoperatoriaspostoperatorias en grupo TVT(8en grupo TVT(8--40%) / TOT(340%) / TOT(3--13%)13%)

5)5)VVíía a obturatrizobturatriz mas fmas fáácilcil acceso en acceso en ♀♀ obesasobesas, v, víía a retropretropúúbicabica mas problemmas problemáática.tica.


Conclusiones Conclusiones TVTTVT--O O vsvs TOTTOT


CONCLUSIONES CONCLUSIONES bandas TOTbandas TOT

1)1)La tLa téécnica cnica transobturatriztransobturatriz permite realizar cirugpermite realizar cirugíías as asociadas (celes) asociadas (celes) →→ tratamiento integral suelo tratamiento integral suelo pelviano.pelviano.

2)2)Resultados esperanzadores al ser tResultados esperanzadores al ser téécnica segura y cnica segura y efectiva en el tratamiento de la IUE.efectiva en el tratamiento de la IUE.

3)3)Escepticismo en valoraciEscepticismo en valoracióón resultados publicados n resultados publicados literatura mundial (!complicaciones mayores literatura mundial (!complicaciones mayores infrapublicadasinfrapublicadas¡¡))

4)4)Necesidad demostraciNecesidad demostracióón resultados a largo plazo.n resultados a largo plazo.

5)5)Actual Actual goldgold standardstandard →→ TVT.TVT.


BibliografBibliografíía revisadaa revisada

●● PubmedPubmed U.SU.S. . NationalNational librarylibrary ofof Medicine Medicine ((www.ncbi.nlm.nih.govwww.ncbi.nlm.nih.gov//pubmedpubmed))

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●● Actas urolActas urolóógicas Espagicas Españña 2007 y 2008 a 2007 y 2008 ((www.actasurolwww.actasurolóógicas.infogicas.info))

●● Tratado Incontinencia Urinaria (AsociaciTratado Incontinencia Urinaria (Asociacióón Espan Españñola ola UrologiaUrologia 2006)2006)

●● ImImáágenes obtenidas de genes obtenidas de www.google.comwww.google.com


¡¡¡¡GRACIAS POR GRACIAS POR VUESTRA VUESTRA

ATENCIATENCIÓÓN!!N!!

ÁÁlvaro lvaro MartinezMartinez Acera. HMI. BadajozAcera. HMI. Badajoz

Residente Obstetricia y GinecologResidente Obstetricia y Ginecologíía 4a 4ºº aañño 2009.o 2009.

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