Composición:ÒAcido Poliláctico - Resorbaid

IMPLANTE PARA TRAPECIECTOMIA (ref: AREX615R)

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TECNICA QUIRURGICA

INTRODUCION

® El implante para trapecio AREX ha sido diseñado para “ocupar” la cavidad resultante de una trapeciectomía. Este ligamento se presenta como un trenzado de ácido poliláctico

® (Reabsorbible ) enrollado sobre si mismo, contribuye a mantener el espacio entre el polo distal del escafoides y la base del primer metacarpiano. Con el tiempo una vez de que la reabsorción se efectúe, este ligamento de PLA es reemplazado por un tej ido f ibroso de interposición.

TECNICA QUIRURGICA

En caso de que cualquier vía de abordaje autorice una trapeciectomía nosotros describiremos la implantación del ligamento por vía de tipo Gueda Möberg.

Bajo anestesia loco-regional, isquemia braquial. Se realiza la incisión en la unión piel palmar-piel dorsal, centrada sobre la interlínea trapecio-metacarpiana. La disección de los planos sub-cutáneos debe identificar las ramas sensitivas del nervio radial que deben de ser protegidas y retiradas. Se localiza la arteria radial, sin necesario su cauterización. Los músculos teneranios externos deben desinsertarse un poco del hueso a nivel de la base del primer metacarpiano. La banda del aparato extensor es expuesta fácilmente (articulación del adductor largo y extensor corto del pulgar). Habitualmente no es necesario abrir el primer compartimento de los extensores. Pasamos directamente entre las fibras di gástricas del adductor largo del pulgar y las fibras principales del mismo tendón, permitiendo acceder al plano capsular dorsal.

La capsulotomía dibuja una cuna trapezoidal con charnela distal, quedando pediculada sobre la inserción metacarpiana, el trapecio se expone en sub-periostio, la hoja del bisturí manteniendo contacto con el plano óseo. Esta etapa de exposición del sub-periostio del trapecio es la etapa más delicada de la intervención debido a la forma tridimensional compleja del trapecio. La extracción monoblock de este hueso es técnicamente posible, pero nosotros solemos facilitar esta resección mediante una osteotomía longitudinal realizada a la altura del istmo del trapecio; gracias a esto se facilita la extracción de este hueso en dos fragmentos: el fragmento radial se quita el primero. Durante esta etapa de

disección y extracción hay que tener cuidado de no lesionar en la cara profunda, palmar, el tendón Palmar Mayor FCR. Al término de esta trapeciectomía se verifica con el dedo la la ausencia de fragmentos óseos o ratones libres, en particular palmares. Se prepara ahora la

® anchoa de PLA AREX . Desenrollando el implante se adaptara su volumen a la cavidad de la trapeciectomía. Es por lo tanto donde debe colocarse el implante. Es en esta posición cuando las dos superficies planas del ligamento se corresponden respectivamente con el polo distal del escafoides y la base del primer metacarpiano y donde adquiere mayor estabilidad. Este ligamento será fijado in situ conservando una longitud de algunos centímetros del ligamento no desenrollado. El ligamento pasa entonces en lasso alrededor del gran palmar antes de ser suturado mediante dos puntos separados de PDS 3/0 al nivel del ligamento mismo. Después de este anclaje, el implante se fija en la cavidad de la trapeciectomía, minimizando o evitando cualquier riesgo de migración.

La siguiente etapa es la del cierre, o reconstrucción capsular. Esta etapa reviste igualmente una importancia particular, el colgajo trapezoidal es resuturado in situ bajo tensión con el fin de evitar una subluxación distal de la base del primer metacarpiano. Esta etapa se realiza mediante dos puntos PDS 2 o 3/0. Este cierre capsular debe ser el mas estanco posible alrededor del implante PLA con el fin de favorecer la encapsulación de este ligamento reabsorbible. La relativa dureza de este ligamento evita la realización de una fijación intermetacarpiana temporal. Sin embargo el pulgar deberá de ser inmovilizado en postoperatorio mediante una férula, después una órtesis durante 3 semanas. El cierre de los planos superficiales se realiza de forma habitual. Drenaje de aspiración intracapsular. Inmovilización ampliando el primer espacio intermetacarpiano y en retropulsión del primer metacarpiano. Hace falta vigilar, durante esta inmovilización, que la posición de extensión de la columna del pulgar no se obtenga por una hiperextensión compensadora del MCP. Si tal hiperextensión compensadora existiese, se debe corregir mediante una capsulodesis palmar del MCP, incluso una artrodesis de esta articulación.

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LIGAMENTO PARA TRAPECIECTOMIA

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Paciente operada con el ligamento para trapeciectomia (2 años después)

Luxación del implante en palmar, dos años post- operatorio.

Es preciso recalcar que aquí se trata de la antigua técnicaquirúrgica, sin anclaje del ligamento alrededor del granpalmar. El eje del « cilindro » del implante era entonces perpendiculara la columna del pulgar.

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Lo más importante a retener de esta serie de fotos es la excelente tolerancia del implante. A pesar de esta apreciación, se notará que el implante durante su reabsorción no ha sufrido tensión mecánica a la hora de su expulsión del alojamiento trapeciano. Sea como sea, se apreciará la transformación del ligamento dos años después en un tejido fibroso homogéneo y no inflamatorio. Macroscópicamente no queda ningún rastro del ligamento original.

En la nueva técnica quirúrgica no solamente hay anclaje delimplante alrededor del Gran Palmar tambien el eje delimpante se confunde con el eje de la columna del pulgar.