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VALUTAZIONE ECOCARDIOGRAFICA DELLE DIMENSIONI E DELLA FUNZIONE SISTOLICA

GLOBALE DEL VENTRICOLO SINISTRO

Indirizzo per la corrispondenza:Dr. Giovanni CorradoUO di CardiologiaOspedale Generale ValduceVia Dante 11, 22100 ComoFax +39 031 308047Email: [email protected]

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Review

Giovanni Corrado, Giovanni Foglia-Manzillo, Luca Sormani e Mauro SantaroneUO di Cardiologia - Ospedale generale Valduce - Como

The evaluation of left ventricular dimension and systolic function has a meaningful prognostic value in many heart diseases. Echocardiography is nowa-days the elective tool for a quick, inexpensive, easily repeatable and bedside-available evaluation of left ventricular systolic function. In this review weillustrate the most commonly used echocardiographic indexes of left ventricular systolic function. The value and the limits of every echocardiographicapproach is presented too.

Key words: echocardiography, ventricular function.

La stima delle dimensioni e della funzione sistolica globale del ventricolo sinistro ha mostrato di possedere un valore prognostico significativo in unampio spettro di cardiopatie. L’ecocardiografia rappresenta oggi la metodica elettiva per una valutazione rapida, economica, facilmente ripetibile edisponibile al letto del paziente della funzione sistolica ventricolare sinistra. Nella presente revisione vengono presentati gli indici ecocardiografici piùcomuni per la stima della funzione sistolica ventricolare sinistra, illustrando pregi e limiti di ciascuna metodica.

Parole chiave: ecocardiografia, funzione ventricolare.

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R I A S S U N T O

A B S T R A C T

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L’ecocardiografia (ECO), grazie alla sua diffusioneormai capillare nei presidi sanitari ed alla sua rela-tiva economicità, noninvasività, ed assenza dieffetti biologici (non utilizzando radiazioni ioniz-zanti), rappresenta la metodica di riferimento perla valutazione delle dimensioni e della funzionesistolica (oltre che diastolica) globale del ventri-colo sinistro (FSVS). Numerosi dati pubblicati inletteratura dimostrano in modo inequivocabile ilforte valore prognostico dei volumi e della FSVSin uno spettro molto ampio di cardiopatie.1, 2, 3 Adesempio, nella cardiopatia ischemica è stato vistocome la FSVS abbia un peso prognostico maggio-re di quella del numero di coronarie malate:pazienti trivasali con FSVS preservata presentanouna mortalità inferiore rispetto a pazienti conminor compromissione vascolare ma con FSVSpeggiore.4 Il valore prognostico dei volumi e dellaFSVS è stato dimostrato anche nelle cardiomio-patie 5, 6 come pure nelle valvulopatie (sia dasovraccarico di volume che di pressione) doveforniscono elementi decisionali utili per il timingchirurgico.7 Il grado di compromissione della fun-zione sistolica globale ventricolare sinistra stima-ta con ecocardiografia è stato introdotto comeparametro guida nella selezione dei pazienti dainviare a terapia elettrica resincronizzante o adimpianto di defibrillatore automatico.1, 2 Inoltre,in pazienti con scompenso cardiaco accertato,l’esecuzione stessa di un’indagine ecocardiografi-ca, permettendo una migliore definizione diagno-stica, si è dimostrata avere un impatto favorevolesulla stessa prognosi a distanza.8 Non stupisce per-tanto che la valutazione delle dimensioni e dellaFSVS costituisce la causa più frequente di richie-sta di esami ecocardiografici.9 Verranno di seguitoconsiderate le metodologie ecocardiografiche uti-lizzate per la stima delle dimensioni e della funzio-ne di pompa globale del ventricolo sinistro. Scopodi questa revisione è quello di discutere le meto-diche di largo impiego nella pratica clinica quoti-diana e che prevedono l’utilizzo di apparecchiatu-

re ecocardiografiche standard. Non verrannodiscusse metodiche di calcolo poco impiegatenella routine (quali lo stress o le curvepressione/volume) come pure non verranno illu-strate alcune delle tecnologie più recenti (qualiad esempio la color-kinesis o lo strain/rate) chepure avendo dimostrato in letteratura di permet-tere una stima accurata della FSVS sono ancorapoco diffuse al di fuori dei laboratori di ricerca.Farà eccezione una breve presentazione di duemetodiche che stanno raggiungendo una piùampia diffusione, quali l’ecocardiografia 3D e ilDoppler tissutale.

M I S U R A Z I O N I L I N E A R I

Storicamente, i primi tentativi di quantificare laFSVS sono stati eseguiti con ECO monodimen-sionale. Tale approccio, grazie all’elevata fre-quenza di campionamento, offre una migliorerisoluzione spaziale ed una migliore definizionedei bordi endocardici rispetto all’ECO bidimen-sionale. Quest’ultimo viene tuttavia comunqueimpiegato per assicurare un corretto allineamen-to del fascio ultrasonoro. Convenzionalmente, lemisurazioni lineari del ventricolo sinistro (VS)vengono effettuate posizionando la linea di inter-rogazione al di sotto dei lembi mitralici (a livellodelle corde tendinee. Fig. 1). Le raccomandazio-ni dell’American Society of Echocardiography 10

suggeriscono di effettuare le misurazioni lineariM-mode con la tecnica leading edge to leading edge,ovvero dal margine anteriore al margine anterio-re degli echi endocardici. Tuttavia, il migliora-mento dell’imaging delle apparecchiature piùrecenti permette di visualizzare con miglioreaccuratezza i bordi endocardici e l’interfaccia san-gue-tessuto. Pertanto, è divenuta pratica correntemisurare gli spessori effettivamente visualizzatipiuttosto che la distanza tra gli echi leading-edges.11

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Il diametro telediastolico (DTD) viene misuratosull’onda Q o R dell’ECG mentre il diametro tele-sistolico (DTS) si misura a partire dalla massimaescursione sistolica del setto interventricolare(Fig. 1). L’utilizzo di misure lineari per derivareinformazioni relative alle dimensioni e alla fun-zione sistolica globali del VS presuppone l’esi-stenza di una geometria simmetrica e di una con-trattilità uniforme del VS; è intuitivo che in pre-senza di anomalie di geometria o di contrattilitàle misurazioni effettuate in un unico punto posso-no non essere rappresentative della globalità delVS. Inoltre, perché le misure lineari siano accura-te è necessario che il fascio ultrasonoro sia per-pendicolare al VS; quanto più il fascio M-Modetenderà ad essere tangenziale al VS, tanto mag-giore sarà la sovrastima delle misurazioni lineari.Fatte salvo queste limitazioni, la riproducibilitàintra ed interosservatore delle misurazioni lineariM-Mode del VS è soddisfacente. 12 L’indice diFSVS più semplice desumibile dall’M-Mode è lafrazione di accorciamento (FA) espressa comevariazione percentuale del diametro VS in sistolerispetto al valore iniziale in diastole. La formula

per il calcolo della FA è:

(Formula 1)

FA = (DTD – DTS) / DTD x 100

Il valore normale della FA è compreso tra il 25 edil 44%.13 Oltre al calcolo dei diametri del VS,numerosi tentativi sono stati fatti in seguito perottenere i volumi e la massa del VS partendo dallemisure M-Mode. Il calcolo dei volumi VS a parti-re dalle misure M-mode presuppone alcune assun-zioni geometriche. Il VS viene assimilato ad unellissoide di rotazione (Fig. 2). La formula mate-matica per il calcolo del volume dell’ellissoide dirotazione presuppone la conoscenza dei suoi tre

diametri. Semplificando la formula matematica epresupponendo che i due diametri minori sianouguali e che il diametro maggiore sia uguale aldoppio dei diametri minori il calcolo del volumedel VS può essere effettuato con la formula:

(Formula 2) V = D3



Fig. 1Eco M-Mode del ventricolo sinistro SIV = setto interventricolare PP = parete posteriore DTD = diametro telediastolico (freccia lunga) DTS = diametro telesistolico (freccia corta) ECG = traccia elettrocardiografica

V = 4/3ππ x 1/2D1 x 1/2D2 x 1/2L dove D1 è il diametro (sistolico odiastolico) del ventricolo sinistro. Supponendo D1=D2 e L=2xD1 la formula può essere semplificata:V = ππ/3 x D3 ovvero V = 1,047 x D3 ovvero V = D3

ElissoideZ

X

a3

a2a1

Volume:4_3

..ππ .a.b.c

Fig. 2Nel riquadro a sinistra la rappresentazione geometrica dell’ellissoide dirotazione. Nel riquadro a destra la formula per calcolarne il volumeconoscendone i tre diametri. Nel riquadro sottostante il calcolo del volu-me VS partendo dalla misura lineare di un singolo diametro.

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Dove V indica il volume e D il diametro (sistoli-co e diastolico). Tuttavia, qualora il ventricolosinistro tenda ad abbandonare la forma ellitticaper assumere una più sferica i presupposti geome-trici per il calcolo dei volumi partendo da un sin-golo diametro perdono validità. Per ovviare aquesto inconveniente è stato adottato (ed imple-mentato negli algoritmi di calcolo di numeroseapparecchiature ecocardiografiche) il fattore dicorrezione di Teicholtz 14:

(Formula 3) V = [7 / (2,4 + D) ]D3

Ottenuti i volumi a partire dalle semplici misura-zioni lineari è possibile ottenere con l’M-mode ilcalcolo della frazione di eiezione del ventricolosinistro (FEVS) espressa come variazione percen-tuale del volume telesistolico VS rispetto al volu-me telediastolico iniziale secondo la formula:

(Formula 4)

FEVS = (VTD – VTS) / VTD x 100

dove VTD e VTS indicano rispettivamente ilvolume telediastolico ed il volume telesistolicodel ventricolo sinistro. Per convenzione si consi-dera normale un valore > 55%, lievemente ridot-to un valore compreso tra 45% e 55%, moderata-mente ridotto un valore compreso tra 35% e 45%e gravemente ridotto un valore < 35%. E’ comun-que evidente come la necessità di adottare unmodello geometrico (l’elissoide di rotazione) el’introduzione di ulteriori semplificazioni di calco-lo rendono nell’insieme poco accurato il calcolodei volumi a partire dalle misurazioni lineari. Una misurazione M-Mode di semplice esecuzioneche permette una stima indiretta della FSVS è ladistanza tra la massima escursione anteriore dellembo mitralico (punto E) e la massima escursio-ne posteriore del setto interventricolare. Ladistanza E-setto aumenta in presenza di dilatazio-ne (si “anteriorizza” il setto) e disfunzione (si ridu-ce il flusso transmitralico e quindi è meno ampial’escursione dei lembi) del VS. Il valore normale

è > 7 mm. mentre valori ≤ 5 mm. indicano unaFEVS < 45%.15

Dall’approccio M-Mode può essere ottenuta unastima della massa ventricolare sinistra (MVS).Tutti gli algoritmi di calcolo per la stima dellaMVS sia M-Mode che bi o (più recentemente)tridimensionali sono basati sul principio della sot-trazione del volume della cavità ventricolare sini-stra dal volume globale (il cui perimetro esterno èrappresentato dall’epicardio) con l’intento di sot-trarre il volume di sangue e di ottenere unicamen-te la massa ventricolare (ovvero, il “guscio dellaconchiglia”). Il volume del ventricolo sinistro ètrasformato in massa moltiplicandolo per la den-sità del miocardio (1.04 gr./ml.). Per ottenere il“guscio” l’ECO deve mostrare l’interfaccia san-gue-bordo endocardio e quella epicardio-pericar-dio. La formula matematica (secondo Devereux)per ottenere la massa VS a partire dalle misurelineari è 16:

(Formula 5)

MVS = 0.8 x 1.04 x [ (DTD + PP + SIV)3 –DTD3] + 0.6 gr.

Dove PP e SIV indicano rispettivamente lo spes-sore diastolico della parete posteriore e del settointerventricolare. Questa formula è stata validatada studi autoptici 16 e, se le misurazioni linearisono accurate, ha mostrato una buona riproduci-bilità.17 Come tutti i calcoli complessi, il loro uti-lizzo è stato enormemente semplificato da algorit-mi di calcolo già inclusi nel software delle appa-recchiature ecocardiografiche più recenti.

MISURAZIONI BIDIMENSIONALI

Le informazioni relative ai volumi del VS ottenu-te con misurazioni lineari perdono attendibilità inpresenza di distorsioni della geometria ventricola-re o di dissinergie localizzate. L’approccio bidi-mensionale permette una visualizzazione globale



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(utilizzando diversi piani di scansione) delledimensioni e della cinetica VS. La tridimensio-nalità del VS viene quindi ricostruita mental-mente integrando le informazioni ottenute dadiversi piani di scansione ad angolazione nota. Lavalutazione dei volumi e della FSVS può essereeffettuata utilizzando diversi modelli geometrici.I metodi maggiormente utilizzati sono il metodoarea-lunghezza ed il metodo della sommazionedei dischi. Secondo il metodo area-lunghezza ilvolume viene ottenuto planimetrando il bordoendocardico e tracciando la corrispondente altez-za (lunghezza) dal piano mitralico all’apice delVS. Il volume viene ricavato secondo la formula:

(Formula 6) V = 0.85 x (A2) / L

Dove V indica volume, A è l’area planimetratae L è la distanza dal piano mitralico all’apice delVS. Questa formula tuttavia perde attendibilitàin presenza di distorsioni della geometria VS. 18

Il metodo da preferirsi in questi casi è la somma-zione dei dischi secondo la regola di Simpson. Ilvolume del VS viene ottenuto assommando ilvolume di una serie di sezioni cilindrichesovrapposte; quanto più numerosi sono i dischi

in cui viene scomposto il VS tanto più accuratasarà la stima finale del volume. Gli ecografi diultima generazione includono il software neces-sario per il calcolo dei volumi con questo meto-do (Fig. 3); compito dell’operatore è nuovamen-te quello di tracciare il bordo endocardico e lalunghezza del VS (intesa come distanza dalpiano mitralico all’apice). Questa operazioneandrebbe effettuata in due proiezioni (apicale 4e 2 camere); la lunghezza del VS misurata nelledue proiezioni deve all’incirca coincidere.Questo metodo ha il vantaggio di non richiede-re assunzioni teoriche sulla forma del VS e risul-ta pertanto applicabile anche in presenza dianeurismi o più in generale di geometria VSdistorta. In assenza di significative distorsionidella geometria ventricolare o di dissinergielocalizzate del VS il volume con il metodo dellasommazione dei dischi può anche essere calcola-to in una sola proiezione.18 Dai volumi ventrico-lari misurati in bidimensionale FEVS viene otte-nuta applicando la Formula 4. In generale è stataosservata una soddisfacente correlazione tra ivolumi ventricolari ottenuti con ecocardiografia equelli ottenuti con angiografia.19 La riproducibili-



Fig. 3Calcolo della frazione di eiezione con il metodo della sommazione dei dischi. Proiezione apicale 4 camere. A sinistra l’immagine telediastolica a destra l’im-magine telesistolica. Le linee verdi orizzontali indicano le sezioni cilindriche nelle quali è stato suddiviso il ventricolo sinistro. La linea verde verticale è ladistanza base-punta. Nell’immagine telesistolica (a destra) i valori calcolati di VTD (67,5 ml), VTS (25 ml), FE (63%) e stroke volume (42,5 ml.). Moltiplicando lo stroke volume per la frequenza cardiaca (nell’esempio qui riprodotto è di 70 bpm) si ottiene la gittata cardiaca.

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tà del calcolo dell’FEVS con ECO è stata stima-ta essere ± 7%. 20 Al di là della valutazione quan-titativa con formule matematiche, nella praticaclinica quotidiana è abbastanza diffuso l’impiegodi una stima visiva (eyeball) della FEVS; questa,viene graduata come normale, lievemente, mode-ratamente o severamente depressa semplicementeosservando le immagini bidimensionali del VS.Questo score visivo richiede l’occhio di operatorimolto esperti; tuttavia, si è dimostrato stretta-mente correlato ai valori espressi dai metodiquantitativi formali (R = 0.898 con il Simpsonbiplano).21 Se una stima visiva non è raccomanda-bile nella ricerca, la stessa può essere utilizzata daecocardiografisti esperti nella pratica quotidiana.In ogni caso, la stima visiva serve anche a guida-re l’operatore nelle operazioni di calcolo formaledella FEVS in una sorta di controllo interno; èevidente che in caso di scostamento significativotra lo score visivo ed il calcolo formale sarà oppor-tuno verificare la correttezza delle misurazionieffettuate. Inoltre, la quantificazione visiva dellaFEVS permette di inquadrare rapidamente unpaziente con dispnea acuta di ndd; la disponibili-tà di apparecchiature miniaturizzate facilmentetrasportabili ha ulteriormente semplificato questoapproccio.

MISURAZIONI TRIDIMENSIONALI

L’ecocardiografia 3 D (3D-ECO) è una tecnica inrapida evoluzione. E’ evidente che la possibilità dirappresentare il VS in 3D e di effettuare diretta-mente le misurazioni senza bisogno di assunzionigeometriche rappresenta un grosso passo avantinella quantificazione delle strutture cardiache. Visono sostanzialmente due modalità per l’imagingtridimensionale. La prima prevede l’esecuzione diuna scansione sequenziale rotazionale di una seriedi immagini 2D e della loro posizione spazialeusando un sistema di coordinate interno.

Successivamente le immagini ottenute vengonoutilizzate per una ricostruzione tridimensionaleoff-line. Si tratta quindi di una ricostruzione in 3Ddi immagini originariamente acquisite in 2D. Lemisurazioni volumetriche del VS ottenute contale approccio si sono dimostrate accurate.22, 23

Tuttavia, si tratta di una tecnica lunga e indagino-sa, dove anche modesti movimenti dell’operatoreo del paziente causano un significativo degradodella qualità delle immagini. La seconda (e piùpromettente) modalità prevede una acquisizionedirettamente in 3D (imaging volumetrico) grazieall’utilizzo di sonde che emettono una piramideanziché un fascio di ultrasuoni. A differenza quin-di dei sistemi di ricostruzione 3D, le tecniche real-time 3D permettono l’acquisizione on line di undataset volumetrico senza la necessità di sistemidi riferimento spaziale o di gating ECG o del ciclorespiratorio.24 I volumi ventricolari vengono cal-colati usando il metodo della sommazione deidischi; degli algoritmi semiautomatici di ricono-scimento dell’interfaccia sangue-tessuto possonoessere impiegati per tracciare i bordi endocardici

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Fig. 4Real-time 3D del VS. Il VS è rappresentato dalla figura geometrica reti-colata in giallo.



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durante il ciclo cardiaco in modo da ottenere unarappresentazione dinamica della superficie endo-cardica del ventricolo sinistro, come pure il volu-me istantaneo del ventricolo sinistro nel tempo.Le modalità di visualizzazione del VS in 3D pos-sono essere molteplici (un esempio in Figura 4).Dati recenti di confronto con la risonanza magne-tica cardiaco indicherebbero la fattibilità diun’analisi semiautomatica dei volumi e della FEdel VS nonché un’analisi automatica della con-trattilità regionale ventricolare sinistra.25,26,27,28,29,30

Se questi risultati ottenuti su un piccolo numerodi pazienti verranno riprodotti su larga scala èverosimile che l’eco 3D real-time possa diventarein futuro lo standard per la misurazione dei volu-mi e della FE del VS. 31

VA L U T A Z I O N E D O P P L E RD E L L A F U N Z I O N E G L O B A L E V E N T R I C O L A R E S I N I S T R A

La stima della portata cardiaca può essere ottenu-ta conoscendo i volumi del ventricolo sinistro(comunque calcolati) ed applicando le formule:

(Formula 7) GS = DTD – DTS(Formula 8) GC = GS x FC

dove GS e GC indicano rispettivamente la gitta-ta sistolica e la gittata cardiaca e FC la frequenzacardiaca. Questo calcolo perde affidabilità in pre-senza di insufficienza mitralica significativa. Laportata cardiaca può essere anche integrandoinformazioni anatomiche 2D e Doppler.11 In idro-dinamica la portata di un condotto è il volumeliquido che passa in una sua sezione nell’unità ditempo; la portata si ottiene moltiplicando lasezione perpendicolare del condotto per la veloci-tà che avrà in essa il liquido secondo la formula:

(Formula 9) Q = A x v

Dove Q indica la portata, v la velocità del fluidoe A l’area della sezione del condotto. Translandoquesta formula in ecocardiografia dovremo cono-scere le aree attraversate dal flusso e la velocitàdello stesso in tali aree. Essenziale per l’accuratez-za del calcolo è il corretto appaiamento tra lamisura anatomica dell’area di flusso con la sededove si effettua il campionamento delle velocità.Dovendo campionare una velocità in un puntoprestabilito occorrerà utilizzare la metodicaDoppler pulsato. Inoltre, poiché nella fase eietti-va le velocità di flusso non sono costanti, sarànecessario sommare le singole velocità in un inte-grale tempo/velocità sistolica.32 Il calcolo dellaportata cardiaca può essere effettuata in diversesedi: l’efflusso del ventricolo sinistro, l’afflusso delventricolo sinistro (anulus mitralico) e l’efflussodel ventricolo destro. Solitamente tale calcoloviene eseguito a livello dell’efflusso del ventrico-lo sinistro.33 L’area del tratto di efflusso viene cal-colata partendo dalla misurazione del suo diame-tro (Fig. 5) e procedendo per semplificazioni suc-cessive secondo la formula:

(Formula 10) A = 0,785 x D2

Dove D2 è la seconda potenza del diametro deltratto di efflusso del ventricolo sinistro, misuratosolitamente in proiezione parasternale asse lungo(Fig. 5). La portata cardiaca viene quindi misura-ta come:

(Formula 11) GS = A x ITV

Dove GS indica gittata sistolica, A l’area misura-ta come sopra specificato e ITV l’integraletempo/velocità ottenuto con Doppler pulsato. Laportata cardiaca viene ottenuta moltiplicando laGS per la frequenza cardiaca. Particolare curadeve essere posta nella misurazione del diametrodel tratto di efflusso del ventricolo sinistro, poi-ché ogni errore viene elevato al quadrato.



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L’errore più frequente è una sottostima di talediametro; conviene quindi eseguire più misura-zioni ed impiegare per il calcolo il diametro mag-giore misurato.34 La velocità del tratto di efflussoviene campionata in proiezione apicale 5 camereo apicale asse lungo (Fig. 5) con il volume cam-pione posizionato a circa 5 mm dal piano valvo-lare aortico. Il calcolo della portata cardiacamisurato con tale metodo ha mostrato di posse-dere una buona correlazione con la portata car-diaca misurata invasivamente.35, 36, 37 Questo cal-colo può essere effettuato anche a livello mitrali-co o polmonare; tali approcci sono tuttavia menousati nella pratica clinica quotidiana.11, 33

Un ulteriore metodo Doppler per derivare unparametro di funzione ventricolare sinistra globa-le è la stima del dP/dt. 38, 39, 40 Questo indice, chestoricamente è nato e si è sviluppato nei labora-tori di emodinamica, può essere ottenuto noninvasivamente analizzando con Doppler ad ondacontinua il jet del rigurgito mitralico. Il dp/dtmisura l’andamento dell’incremento pressorioall’interno del ventricolo sinistro e, se rilevatonella prima fase della sistole (contrazione isome-trica) è un indice di contrattilità relativamenteindipendente dal precarico e dal postcarico. Per

il calcolo, si campiona con CW Doppler la curvadel rigurgito mitralico; sulla stessa viene misura-ta la distanza temporale tra i punti che corrispon-dono ad una velocità di rigurgito rispettivamentedi 1 m/sec e di 3 m./sec. Tale intervallo è il dt eindica il tempo necessario per incrementare lapressione intraventricolare di 32 mmHg. Infatti,se calcoliamo il gradiente ventricolo-atriale sini-stro con la formula di Bernoulli semplificata, unavelocità di rigurgito mitralico di 1 m./sec corri-sponde ad un gradiente di 4 mmHg, mentre unavelocità di 3 m./sec. corrisponde ad un gradientedi 36 mmHg. Il dp/dt si ottiene dividendo la dif-ferenza di pressione (36 – 4 mmHg = 32 mmHg)per la distanza temporale (ovvero, il dt) tra i duepunti corrispondenti alle velocità di 1 e 3 m./secsul velocitogramma mitralico (Fig. 6). Il calcolonon invasivo del dp/dt eseguito con metodicaDoppler si è mostrato accurato ed attendibile inrapporto alle misurazioni emodinamiche invasi-ve. 38, 39, 40 Tuttavia, il dp/dt può essere influenzatooltre che dalla contrattilità intrinseca del mio-cardio ventricolare anche dalla presenza di dis-sincronie di contrazione. 41 In questi pazienti, unastimolazione biventricolare efficace riporta allanormalità il valore di dP/dt. 42



Fig. 5Calcolo Doppler della portata cardiaca. Nell’immagine bidimensionale a sinistra è riportata la misurazione del diametro del tratto di efflusso del ventri-colo sinistro (LVOT Diam.). Nell’immagine a destra l’integrale tempo/velocità del PW Doppler campionato nel medesimo punto. Il software dell’eco-grafo fornisce in tempo reale la stima della portata cardiaca (LVCO: left ventricular cardiac output).

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Con un settaggio appropriato dei guadagni e deifiltri atto a campionare strutture dense che simuovono a bassa velocità, la metodica Doppler

può venire utilizzata per analizzare le velocità dispostamento dei tessuti anziché dei globuli rossi.Tale metodica è detta DTI (Doppler tissue ima-ging). La misura di velocità di spostamento sisto-lico e diastolico dell’anello mitralico (Fig. 7) èuna delle applicazioni del DTI. I valori ottenuti inporzioni differenti dell’anello mitralico possonoessere utilizzati per derivare un valore medio. Levelocità di spostamento sistolico dall’anellomitralico riflettono l’accorciamento longitudinaledel ventricolo sinistro; poiché l’apice cardiacorimane fisso tali velocità descrivono i movimentidella base del cuore.43 E’ interessante osservarecome l’opzione di esplorare con l’ECO l’accorcia-mento longitudinale del cuore era già stata sugge-rita in passato studiando con metodica M-Modelo spostamento sistolico verso l’apice dell’anellomitralico (Fig. 7). Un’eccellente correlazione èstata dimostrata in letteratura tra la frazione dieiezione del ventricolo sinistro e la velocità sisto-lica dell’anello mitralico misurata con DTI.44, 45

Tale correlazione tuttavia viene perduta in pre-senza di estese calcificazioni dell’anulus mitralico,di anelli protesici o di protesi valvolare. 43



velo

cità

tempo

Fig. 6Schema del calcolo del dP/dt. Le due barre orizzontali indicano il puntoin cui la curva del rigurgito mitralico raggiunge le velocità di 1m/sec e di3 m/sec. Il dt è la distanza tra questi due punti. Il dP/dt si calcola divi-dendo 32/dt.

Fig. 7Doppler tissutale (a sinistra) ed analisi M-Mode (a destra) della porzione laterale dell’anello mitralico. Nell’immagine a sinistra (DTI) la sigla Saindica la velocità sistolica dell’anulus; Ea ed Aa indicano rispettivamente le velocità protodiastolica e telediastolica. Nell’immagine a destra (M-Mode)viene rappresentata la discesa sistolica dell’anello mitralico verso l’apice del ventricolo sinstro (freccia). Entrambe le metodiche esplorano l’accorcia-mento sistolico delle fibre longitudinali.

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CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

La valutazione della funzione FSVS globale rap-presenta uno dei campi di maggiore utilizzo dellametodica ecocardiografica. 9 Nell’attività clinicadovrebbero essere calcolati quei parametri dotatidi valore prognostico e che impattano sul percor-so decisionale del paziente. Nella pratica quoti-diana vengono solitamente calcolate le misurelineari, i volumi e la frazione di eiezione del VS

(che possono essere utilizzati per il follow-up delpaziente).46 In questa revisione vengono presen-tati le modalità di calcolo delle principali misura-zioni lineari e bidimensionali e le possibili fonti dierrore nelle misurazioni. Vengono inoltre presen-tate le applicazioni Doppler per il calcolo dellaportata cardiaca. Vengono infine descritte lepotenzialità di alcune delle nuove tecnologiequali il Doppler tissutale ed il real-time eco tridi-mensionale.

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