ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

DIAGNOSTICO

DX

• El diagnóstico de la EA es clínico y radiológico. Una historia clínica detallada y una exploración física exhaustiva son básicas para establecer el diagnóstico de sospecha, que deberá ser confirmado mediante técnicas de imagen.

• La sacroileítis bilateral es el dato clave para el diagnóstico y está presente en la práctica totalidad de los enfermos.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• El 80% de la población experimenta dolor lumbar en algún momento de su vida, pero sólo un pequeño número de lumbalgias se debe a una EA, aunque esta proporción se incrementa notablemente si se analizan sólo hombres en la tercera década de la vida. Las características de la lumbalgia de

Sx Sacroiliaco • El conocimiento del

síndrome sacroilíaco es fundamental.

• Muchos enfermos han sido diagnosticados erróneamente de ciática por presentar un síndrome sacroilíaco con dolor referido a la cara posterior del muslo. Una «ciática bilateral » en especial «a báscula» en un hombre joven debe hacer sospechar la existencia de una EA.

• Un síndrome sacroilíaco de instauración aguda y unilateral obliga a descartar una sacroileítis infecciosa

Dx diferencial

•  La sacroileítis deberá diferenciarse de la osteítis condensans ilii, frecuente en mujeres multíparas y que no suele ocasionar sintomatología clínica. En las radiografías de esta alteración se observa una esclerosis triangular bien definida del borde ilíaco de la articulación, respetando la interlínea articular.

Se ha indicado que esta entidad es secundaria al estrés mecánico sobre la articulación sacroilíaca unido al incremento de la vascularización durante el embarazo.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

•La EA posee un curso prolongado y la evolución es muy variable. De ordinario la evolución es insidiosa con períodos de remisión de meses o años. No obstante, en algunos casos la evolución es progresiva desde el comienzo.•La limitación y la deformidad vertebral aumentan con el tiempo de evolución de la enfermedad, variando entre pacientes.•La enfermedad es habitualmente compatible con una vida normal o sin secuelas importantes. Sin embargo, un 25% de los pacientes presentan una incapacidad laboral que viene especialmente determinada por la edad, el tiempo de evolución y el daño estructural

• Un 10% de los pacientes tienen una incapacidad laboral absoluta. El curso clínico tiende a ser más agresivo durante los primeros años de evolución. La afectación de la cadera y el inicio de la enfermedad antes de los 16 años son de mal pronóstico

• La actividad de la enfermedad se asocia con una disminución del perfil lipídico, motivo por el que el riesgo cardiovascular en estos pacientes es bajo.

• Raramente la enfermedad es mortal, salvo si se presen an complicaciones neurológicas o aparecen insuficiencia aórtica o amiloidosis.

TRATAMIENTO

• No existe un tratamiento específico. El tratamiento de la EA es tanto más eficaz cuanto más temprano se establece el diagnóstico. En fases avanzadas las lesiones son irreversibles.

• El tratamiento se basa en dos principios:• Suprimir la inflamación controlando la sinovitis• Mantener la movilidad y prevenir la tendencia a

la deformidad y/o anquilosis.

SUPRESIÓN DE LA INFLAMACIÓN

• El proceso inflamatorio de la EA presenta la particularidad de que suele responder muy bien y puede mantenerse en remisión con AINE. Su empleo de forma continuada reduce la progresión radiológica de la enfermedad, sin incremento sustancial de los efectos secundarios. Los más eficaces son los siguientes:

1. Fenilbutazona• AINE de elección. La pauta terapéutica consiste en

administrarla a las dosis mínimas que produzcan la remisión y mante y proteger la mucosa gástrica con inhibidores de la bomba de protones.

• Aparte de los efectos secundarios digestivos, nunca deberá utilizarse en los pacientes con historia digestiva antigua o reciente. Se tendrán siempre presentes los posibles efectos secundarios hematológicos, por lo que mensualmente se practicará un hemograma completo. La toxicidad en la médula ósea es rara

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2. Indometacina.

• Es eficaz en la supresión del dolor, pero creemos que es menos útil para el control de la enfermedad

• a largo plazo. La utilizamos a dosis de 100 mg/día.

3. piroxicam

• Ha demostrado ser efectivo a dosis de 20 mg/día. Si no se consigue la remisión, puede ampliarse a 40 mg/día durante 2 semanas para pasar luego a la pauta anterior.

4. Naproxeno

• El naproxeno puede ser activo en bastantes casos; se han observado incluso acciones espectaculares en algunos enfermos en quienes habían fracas ado los AINE anteriores. La dosis que debe utilizarse es de 1 g/día.

5. Coxibs Los coxibs han demostrado su eficacia en estudios controlados •Los AINE no curan la enfermedad, pero permiten, en la gran mayoría de casos, mantener al paciente sin dolor y realizando una vida normal. Esto, junto con los ejercicios para prevenir las deformidades, logra que, cuando la enfermedad se detiene definitivamente, el enfermo no presente secuelas y tenga una capacidad funcional prácticamente normal.

corticoides

•El tratamiento con corticoides está limitado al tratamiento intraarticular. En casos seleccionados de pacientes con brotes graves de la enfermedad rebelde a AINE y a fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) y con las debidas precauciones, la inyección intravenosa rápida de metilprednisolona a dosis de 1 g/día 3 días consecutivos mejora la clínica axial y periférica y los reactantes de fase aguda.

sulfasalazina

• La sulfasalazina a la dosis de 1 g/día procura, a medio plazo, una eficacia terapéutica que suele observarse a losmeses, con excelentes mejorías y remisiones. En particular, es notable la disminución o la desaparición de las recidivas de iritis y la mejoría de las manifestaciones articulares periféricas.

• En pacientes con EA muy evolucionadas no aporta ningún beneficio.

Rx y FAME• La radioterapia en aplicaciones locales sobre

campos pequeños y a dosis menores de 12-15 Gi, aplicados en 2-6 sesiones, con los actuales aparatos de megavoltaje, produce una irradiación insignificante. Puede ser muy útil en las coxitis muy dolorosas y rebeldes a los AINE y en afecciones persistentes del retropié, tendinitis aquiliana y fascitis plantar.

• Los FAME biológicos tan activos en la artritis reumatoide son igual de eficaces en la EA. La principal indicación de este tratamiento son los pacientes con enfermedad active de forma mantenida a pesar del tratamiento correcto con AINE o FAME.

MANTENIMIENTO DE LA MOVILIDAD

• Para mantener la movilidad y prevenir la tendencia a la deformidad y/o a la anquilosis, se debe estimular al paciente a que se mueva y realice ejercicios hasta donde le permitan el dolor y el trastorno funcional.

• Los tratamientos posturales son decisivos para evitar las deformidades. Hay que tener una tabla dura debajo del colchón con una almohada provista de una depresión en el centro de la máxima profundidad que sea tolerable para la cifosis y no sentarse nunca en butacas profundas o blandas

• Los casos leves o moderados deben realizar gymnasia sueca a diario, incluyendo en la tabla de gimnasia ejercicios de hombros, codos, caderas y rodillas.

• Para realizar los ejercicios es preciso una alfombra o una colchoneta y una silla con respaldo recto y asiento duro. Deben realizarse diariamente, aunque el paciente lleve un largo tiempo sin molestias. Los ejercicios respiratorios (enfermo en decúbito supino, manos detrás de la nuca, juntar los codos espirando, separarlos al máximo inspirando profundamente) son básicos en los casos de afectación pulmonar.

• La natación es el deporte de elección en estos pacientes, especialmente el estilo libre, pero con dos condiciones: a) piscinas de agua caliente en invierno o de agua templada en verano, y b) el enfermo no debe permanecer demasiado tiempo en el agua ni quedarse con el bañador mojado encima. Se secará enérgicamente.

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• La artritis de cadera debe ser objeto de especial atención.

• En los casos agudos o subagudos hay que aumentar las dosis de AINE, prescribiendo reposo absoluto en cama durante 4 semanas, pero deben realizarse al mismo tiempo los ejercicios respiratorios descritos y gimnasia de cadera tres veces al día. Transcurrido este tiempo, deben reemprender la marcha progresivamente, apoyándose en 2 bastones durante 3 meses; en el transcurso de éstos se deberá practicar bicicleta fija a diario, un mínimo de 30 minutos.

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• En los casos con anquilosis de una o ambas caderas y con grave limitación de la movilidad, en especial si hay actitudes en fllexión, la artroplastia total de cadera suele dar excelentes resultados y no se observa reanquilosis si se practican ejercicios postoperatorios lo antes posible.