Resus CA Mammae

7/31/2019 Resus CA Mammae

1/30

REFLEKSI KASUS

CARSINOMA MAMMAE

A. Pengertian Tumor

Dalam artian umum, tumor adalah benjolan atau pembengkakan abnormal

dalam tubuh, tetapi dalam artian khusus, tumor adalah benjolan yang disebabkan

oleh neoplasma. Secara klinis, tumor dibedakan atas golongan neoplasma dan

nonneoplasma misalnya kista, akibat reaksi radang atau hipertrofi.

Neoplasma dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasma ganas atau kanker

terjadi karena timbul dan berkembang biaknya sel secara tidak terkendali sehingga

sel-sel ini tumbuh terus merusak bentuk dan fungsi organ tempat tumbuhnya.

Kanker (tumor ganas), karsinoma (tumor ganas yang berasal dari sel epitel), atau

sarkoma (tumor ganas yang berasal dari sel mesenkim) tumbuh menyusup

(infiltratif) ke jaringan sekitarnya sambil merusaknya (destruktif), dapat menyebar

ke bagian lain tubuh, dan umumnya fatal jika dibiarkan. Neoplasma jinak tumbuh

dengan batas tegas dan tidak menyusup, tidak merusak, tetapi membesar dan

menekan jaringan sekitarnya (ekspansif), dan umumnya tidak bermetastasis,

misalnya lipoma.

Pembengkakan

Neoplasma (tumor) Non-Neoplasma

Maligna (kanker) Benigna Kista Radang Hipertrofi

Karsinoma Sarkoma

1


2/30

B. Insidensi dan Epidemiologi

Karsinoma payudara pada wanita menduduki menduduki tempat nomor dua

setelah karsinoma serviks uterus. Di Amerika Serikat, karsinoma payudara

merupakan 28 % kanker pada wanita kulit putih, dan 25 % pada wanita kulit hitam.

Kurva insidensi-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini

jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi

terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidensi karsinoma mamma pada lelaki hanya 1 %

dari kejadian pada perempuan.

C. Etiologi dan Faktor Resiko

Etiologi:

Penyebab tumor payudara tampaknya multifaktorial, tetapi faktor penting

yang memulai hiperplasia adalah hiperestrinisme. Juga faktor genetika dan

hormonal.

Faktor resiko:

1. Usia :

Seperti pada banyak jenis kanker, insidens menurut usia naik sejalan dengan

bertambahnya usia.

Kanker payudara jarang terjadi pada usia di bawah 25 tahun, insiden

meningkat seiring dengan bertambahnya usia, usia merupakan faktor yang

paling signifikan.

2. Keluarga:

2


3/30

Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker

payudara dua sampai tiga kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau

saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar

bila ibu atau saudara kandung itu menderita kanker bilateral atau kanker pada

pramenopause. Wanita yang pernah ditangani karsinoma payudara, memang

mempunyai resiko tinggi mendapat karsinoma di payudara lain.

3. Hormon :

Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan

keseimbangan hormon. Hal ini terbukti pada hewan coba dan pada penderita

karsinoma mamma. Perubahan pertumbuhan tampak setelah penambahan atau

pengurangan hormon yang merangsang atau yang menghambat pertumbuhan

karsinoma mamma. Misalnya, pada wanita yang diangkat ovariumnya di usia

muda lebih jarang ditemukan kanker payudara. Akan tetapi, hal itu tidak

membuktikan bahwahormon seperti estrogen dapat menyebabkan karsinoma

mamma pada manusia. Namun menarke yang cepat dan menopause yang

lambat ternyata disertai dengan peningkatan resiko. Resiko terhadap

karsinoma mamma lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama

pada usia lebih muda. Laktasi tidak mempengaruhi resiko. Kemungkinan

resiko meninggi terhadap adanya kanker payudara pada wanita yang menelan

pil KB dapat disangkal berdasarkan penelitian yang dilakukan selama puluhan

tahun.

4. Diet :

3


4/30

Sampai sekarang tidak terbukti bahwa diet lemak berlebihan dapat

memperbesar atau memperkecil resiko kanker payudara.

5. Virus :

Pada air susu ibu ditemukan (partikel) virus yang sama dengan yang terdapat

air susu tikus yang menderita karsinoma mamma. Akan tetapi, peranannya

sebagai faktor penyebab pada manusia tidak dapat dipastikan.

6. Sinar ionisasi :

Pada hewan coba terbukti adanya sinar ionisasi sebagai faktor penyebab

kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau

penelitian pada orang setelah pajanan sinar Rontgen, peranan sinar ionisasi

sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas.

Faktor risiko kejadian kanker payudara menurut Zwaveling (1985),

Parakrama Chandrasoma (1997) Rossa dan Harvey (1994) dibagi menjadi :

a. Umur wanita lebih dari 40 tahun.

b. Riwayat keluarga.

c. Riwayat kanker payudara sebelumnya.

d. Penyakit payudara jinak.

e. Diit tinggi lemak.

f. Primigravida atau multipara lebih dari 30 tahun.

g. Menopause lebih dari 55 tahun.

Faktor resiko karsinoma payudara :

4


5/30

Usia Makin lanjut, resiko makin tinggi

Keluarga Karsinoma mammae

- ibu- saudara kandung

- khususnya pramenopause dan/atau

bilateral

Patologi Displasia atau kelainan fibrokistik tertentuPernah karsinoma mammae sisi lain

Kehamilan pertama pada usia lanjut

D. Klasifikasi

Penyakit-penyakit payudara pada dasarnya dapat disimpulkan menjadi :

1. Penyakit Bawaan

2. Penyakit Peradangan (Mastitis)

3. Penumbuhan jinak : Fibroadenoma

Kelainan fibrokistik

Kistosarkoma filloides

Nekrosis lemak

Papiloma intraductus, terdiri dari :

a. Ekstasia ductus mamma/mastitis sel plasma

b. Mioblastoma sel granuler

4. Penumbuhan ganas : Adenocarsinoma

Sarcoma

E. Tingkat Penyebaran

Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di duktus, setelah itu baru

menembus ke parenkim. Lima belas sampai empat puluh persen karsinoma

payudara bersifat multisentris.

5


6/30

Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis.

Bila tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun adalah 16 22 %, sedangkan

ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1 5 %. Ketahanan hidup tergantung pada

tingkat penyakit, saat mulai pengobatan, gambaran histopatologik, dan uji reseptor

estrogen yang bila positif lebih baik.

Prosentase ketahanan hidup lima tahun ditentukan pada penderita yang diobati

lengkap. Pada tingkat I ternyata 15 % meninggal dunia karena penentuan TNM

dilakukan secara klinik, yang berarti metastasis kecil dan metastasis mikro tidak

dapat ditemukan. Pada 85 % orang yang hidup setelah lima tahun, tentu termasuk

penderita yang tidak sembuh dan menerima penanganan karena kambuhnya

penyakit atau karena metastasis. Demikian juga pada mereka dengan tingkat

penyebaran II-III.

Klasifikasi penyebaran TNM :

T

Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan

Tis Karsinoma in situ dan penyakit paget pada papila tanpa teraba tumor

To Tidak ada bukti adanya tumor primer

T1 Tumor < 2 cm

T2 Tumor 2 5 cm

T3 Tumor > 5 cm

T4 Tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thoraks atau ke kulit dengan

tanda udem, tukak, atau peau dorange

NNx Kelenjar regional tidak dapat ditentukan

No Tidak teraba kelenjar aksila

N1 Teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat

N2 Teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat

pada jaringan sekitarnya

N3 Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral

M

Mx Tidak dapat ditentukan metastasis jauh

Mo Tidak ada metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar supraklavikuler

6


7/30

Keterangan :

Lekukan pada kulit, retraksi papila, atau perubahan lain pada kulit, kecuali yang terdapat

pada T4, bisa terdapat pada T1, T2, atau T3 tanpa mengubah klasifikasi.

Dinding thoraks adalah iga, otot interkostal dan m. serratus anterior, tanpa otot pektoralis.

Prognosis dan tingkat penyebaran tumor :

Tingkat penyebaran secara klinik Ketahanan hidup lima tahun (%)

T1 N0 M0

(kecil, terbatas pada mammae)

85

T2 N1 M0

(tumor lebih besar; kelenjar terhinggapi tetapi

terbebas dari sekitarnya)

65

T0-2 N2 M0

T3 N1-2 M0

(kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut,

tetapi semuanya terbatas di lokoregional)

40

IV. T (semua) N (semua) M1 (tersebar di luar

lokoregional)

10

Lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ tumor primer,

serta pembuluh limfe, daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari struktur atau organ yang

bersangkutan.

Metastasis hematogen kanker payudara :

Letak Gejala dan tanda utamaOtak Nyeri kepala, mual-muntah, epilepsi,

ataksia, paresis, parestesia

Pleura Efusi, sesak nafas

Paru Biasanya tanpa gejala

Hati Kadang tanpa gejala

Massa, ikterus obstruksi

Tulang

- tengkorak

- vertebra

- iga

Nyeri, kadang tanpa keluhan

Kempaan sumsum tulang

Nyeri, patah tulang

7


8/30

- tulang panjang Nyeri, patah tulang

F. Gambaran Klinis dan Diagnosis

Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Benjolan

ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak, tetapi kadang dapat

diraba benjolan yang melekat pada jaringan sekitarnya. Bila tumor telah besar,

paerlekatan lebih jelas. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. Pengeluaran

cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal,

sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibrokistik.

Tabel 1. Gejala dan tanda penyakit payudara

Tanda atau Gejala Interpretasia. Nyeri

- Berubah dengan daur menstruasi Penyebab fisiologi seperti pada tegangan

pramenstruasi atau penyakit fibrokistik- Tidak tergantung daur menstruasi Tumor jinak, tumor ganas atau infeksi.

b. Benjolan di payudara- Keras Permukaan licin dan fibroudenoma atau kista

Permukaan keras, berbenjol atau melekat pada kanker

atau inflamasi non-infektif- Kenyal Kelainan fibrokistik- Lunak Lipoma

c. Perubahan kulit- Bercawak Sangat mencurigakan karsinoma- Benjolan kelihatan Kista, karsinoma, fibroadenoma besar - Kulit jeruk Di atas benjolan : kanker (tanda khas)- Kemerahan Infeksi jika panas- Tukak Kanker lama (terutama pada orang tua)

d. Kelainan puting atau aerola- Retraksi Fibrosis karena kanker- Infeksi baru Retraksi baru karena kanker (bidang fibrosis karena

pelebaran duktus)- Eksema Unilateral : penyakit paget (tanda khas kanker)

e. Keadaan cairan- Seperti susu Kehamilan atau laktasi- Jernih Normal- Hijau Perimenopause

Pelebaran duktusKelainan fibrolitik

f. Hemoragik KarsinomaPapiloma Intraduktus

(Sumber : Sjamsu Hidayat & Wim de Jong, 1997 yang dimodifikasi)

Dengan mengamati sifat dan perilaku suatu penyakit yang berhubungan antara

pengaruh jejas dan reaksi tubuh melalui pengamatan penyakit dari segala seginya,

8


9/30

maka diagnosa dapat ditegakkan, dengan tetap mengingat definisi penyakit yang

merupakan proses dinamik, sehingga pemeriksaan sesaat hanyalah merupakan suatu

fragmen monomental dari proses yang berlaku, yang pada saat berikutnya dapat

mengalami perubahan-perubahan lagi (Andoko Prawiro Atmojo, 1987).

Kanker payudara biasanya mempunyai gambaran klinik sebagai berikut :

a. Terdapat benjolan keras yang lebih melekat atau terfiksir.

b. Tarikan pada kulit di atas tumor.

c. Ulserasi atau koreng.

d. Peau deorange.

e. Discharge dari puting susu

f. Asimetris payudara.

g. Retraksi puting susu.

h. Elevasi dari puting susu.

i. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak.

j. Satelit tumor di kulit.

k. Eksim puting susu dan edema.

G. Pemeriksaan Klinik

Pada pemeriksaan klinik dilakukan langsung pada penderita dengan

pertumbuhan neoplasmanya, menurut cara-cara yang lazim dilakukan juga terhadap

penyakit lain pada umumnya :

a. Anamnesis

9


10/30


11/30

pembuluh-pembuluh balik di bawah kulit akibat pembesaran tumor jinak atau ganas

dibawah kulit (Hanifa Wiknjosastro, 1994).

Dapat dilihat :

- Puting susu tertarik ke dalam.

- Eksem pada puting susu.

- Edema.

-Peau dorange.

- Ulserasi, satelit tumor di kulit.

- Nodul pada axilla (Zwaveling, 1985).

Palpasi

Palpasi harus meliputi seluruh payudara, dari parasternal kearah garis aksila ke

belakang, dari subklavikular ke arah paling distal (Hanifa Wiknjosastro, 1994).

Palpasi dilakukan dengan memakai 3-4 telapak jari. Palpasi lembut dimulai dari

bagian perifer sampai daerah areola dan puting susu.

I. Pemeriksaan Sitologi Kanker Payudara

Dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa kanker payudara melalui tiga cara :

- Pemeriksan sekret dari puting susu.

- Pemeriksaan sedian tekan (Sitologi Imprint).

- Aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration).

II. Biopsi

11


12/30

Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik yang sering

dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor payudara. Biopsi dilakukan dengan

anestesi lokal ataupun umum tergantung pada kondisi pasien. apabila pemeriksaan

histopatologi positif karsinoma, maka pada pasien kembali ke kamar bedah untuk

tindakan bedah terapetik.

H. PENEMUAN DINI

Penemuan dini merupakan upaya penting dalam penanggulangan karsinoma

payudara. Sebagian besar tumor payudara ditemukan oleh penderita sendiri. Hal ini

dapat diartikan bahwa ukuran tumor lebih besar bahkan sudah sampai tingkat

inoperable. Di berbagai rumah sakit di Indonesia, kira-kira 65-80 % karsinoma

payudara stadium inoperable (Gani, 1995).

Untuk menemukan penyakit lebih awal dikembangkan berbagai metoda sebagai

berikut :

1. Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI/SARARI)

Pemeriksaan payudara sendiri dilakukan setiap bulan secara teratur. Bagi wanita

masa reproduksi, pemeriksaan dilakukan 5-7 hari setelah haid berhenti dengan pola

pemeriksaan tertentu. Apabila teraba nodul atau benjolan segera dikonsultasikan

pada dokter keluarga untuk pemeriksaan sendiri secara teratur kesempatan

menemukan tumor dalam ukuran kecil lebih luas. Menurut penelitian para ahli,

pemeriksaan payudara sendiri (SADARI/SARARI) sangat bernilai dalam penemuan

dini karsinoma payudara (Gani, 1995).

Pentingnya memeriksa sendiri payudara tiap bulan terbukti dari kenyataan

bahwa kanker payudara ditemukan sendiri secara kebetulan atau waktu memeriksa

12


13/30


14/30

- Benjolan-benjolan, kerutan-kerutan, lekukan-lekukan atau lipatan kecil

dari kulit.

- Perubahan dari puting susu dan apakah keluar cairan (kadang-kadang

menjadi basah).

- Perbedaan dengan pemeriksaan yang lalu.

Dengan tangan ke atas perhatikan cermin :

-

Perubahan payudara.

- Perubahan di puting susu.

- Benjolan-benolan, kerutan-kerutan, lekukan-lekukan atau lipatan-

lipatan kecil di kulit yang menghilang atau timbul oleh karena lengan ditarik ke

atas.

Meraba Payudara

Dilakukan sambil berbaring, periksa satu payudara dahulu, baru yang lainnya.

Jika mulai dari payudara yang kanan, di bawah pundak kanan diletakkan bantal

kecil atau handuk yang dilipat. Tangan kanan berada di bawah kepala. Pemeriksaan

dilakukan dengan tangan kiri.

Untuk memeriksa payudara bagian dalam cara meraba dilakukan dengan jari-

jari yang lurus dan rapat. Mulai dengan bagian atas payudara yang dekat dengan

tulang dada dengan gerakan berputar menjurus ke puting susu, lalu ke bawah sedikit

dengan gerakan berputar ke jurusan puting susu dan seterusnya sampai ke bagian

bawah payudara. Sekarang daerah sekitar puting susu diraba dengan teliti apakah

ada :

-Benjolan-benjolam atau bagian-bagian yang terasa kaku.

14


15/30

- Terasa seperti ada tali ke jurusan puting susu.

-Kelainan dibandingkan dengan pemeriksaan terakhir.

Membedaki atau menyabun payudara memperlicin kulit hingga memudahkan

perabaan.

Untuk memeriksa bagian luar, lengan kanan diluruskan di samping tubuh.

Dengan jari tangan kiri yang lurus dan rapat membuat gerakan-gerakan berputar

dari puting susu sampai tepi bawah payudara. Mulai lagi dari puting susu sampai ke

tepi bawah payudara yang lebih tinggi dan seterusnya. Terakhir diperiksa lekukan

ketiak kanan, lengan kanan diangkat sedikit ke atas dan dengan ujung jari-jari

tangan kiri diraba apakah ada benjolan-benjolan atau bagian-bagian yang tebal.

Sesudah memeriksa payudara kanan dan ketiak kanan dengan cara yang sama

payudara dan ketiak kiri diperiksa dengan tangan kanan dan dimulai pada bagian

dalam dari payudara kiri lalu bagian luar. Perhatikan juga perbedaan-perbedaan

kedua payudara (Sri Moersodik, 1981; Johan Kurniada, 1997).

2. Pemeriksaan Payudara Secara Klinis (SARANIS)

Dokter umum merupakan ujung tombak penanggulangan kesehatan masyarakat,

mempunyai kesempatan luas menemukan tumor payudara lebih awal. Kesempatan

ini mungkin terwujud, apabila pada wanita berusia lebih dari 40 tahun atau

golongan resiko tinggi, walaupun dia datang karena penyakit lain, dilakukan

pemeriksaan fisik payudara secara klinis (SARANIS) oleh dokter, bidan atau

paramedis wanita yang terlatih dan trampil. Keikutsertaan bidan atau paramedis

merupakan cara yang baik untuk menerobos kendala budaya malu diperiksa

15


16/30


17/30


18/30

- Dirasakan oleh pasien, sedankgn dokter pemeriksa belum dapat

merabanya.

b. Adanya benjolan payudara.

c. Dalam follow up setelah mastektomi, deteksi primer kedua dalam

payudara yang lain.

d. Setelah Breast Conserving Treatment deteksi kekambuhan atau

primer kedua.

e. Adenokarsinoma-metastasis dari primer yang tidak diketahui.

f. Adanya rasa tidak enak pada payudara.

g. Pada pasien-pasien dengan riwayat resiko tinggi untuk mendertia

keganasan payudara.

h. Pembesaran kelenjar axila yang meragukan.

i. Penyakit Paget dari puting susu.

j. Pada penderita dengan Cancerphonia.

k. Program skrening.

4. Peranan Ultrasonografi (USG) pada Tumor Payudara

Pemeriksaan tumor payudara dengan USG mulai dikembangkan oleh Wild dan

Roid pada tahun 1952 dan saat ini pemeriksaan dengan USG sudah semakin

populer dan berkembang pesat.

Keuntungan pemeriksaan dengan USG, adalah :

a. Tidak menggunakan sinar pengion, jadi tidak ada bahaya radiasi.

b. Pemeriksaannya bersifat non-invasif, relatif mudah dikerjakan dengan

cepat dan cepat dipakai berulang-ulang dengan biaya relatif murah.

18


19/30

Ultrasonografi biasanya untuk membedakan tumor solid dengan kista dan untuk

menentukan metastasis pada hati (Gani, 1995). USG dapat bermanfaat dalam

mendiagnosa kista, bukan untuk tumor-tumor padat (Teguh Aryando, 1997). USG

berperan terutama untuk payudara yang padat, yang biasanya ditemukan pada

wanita muda, jenis payudara ini kadang-kadang sulit dimulai dengan mammografi.

USG juga dapat bermanfaat dalam membedakan jenis tumor solid atau kistik,

yang gambarannya pada mammografi hampir sama. Walaupun demikian, mikro-

kalsifikasi tidak dapat ditemukan dengan USG. Pembesaran kelenjar axila juga

dapat ditemukan dengan pemeriksaan USG. Keuntungannya terutama untuk deteksi

pembesaran kelenjar axila yang sulit diraba secara klinik. (Daniel Makes, Gregg M.

Goy Lord et al, 1989).

5. Computerized Tomography (CT)

Akhir-akhir ini pemeriksaan tumor payudara dengan CT telah berkembang

tetapi biaya pemeriksaan yang cukup tinggi, bahaya radiasi dan penggunaan kontras

merupakan limitasi pemeriksaan CT.

Untuk tumor ganas payudara biasanya gambaran CT sebelum dan sesudah

penyuntikkan zat kontras akan berbeda. CT juga unggul untuk melihat penyebaran

tumor ganas ke jaringan retromaria dan melihat destruksi dinding thoraks. Di

samping itu juga bermanfaat untuk penetapan jenis penyinaran dalam rencana

radioterapi pasca bedah.

J. Pemeriksaan Penunjang

19


20/30

Dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Tanda berupa

mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan

pada mamografi tidak ditemukan apa-apa, pemerikasaan harus dilanjutkan dengan

biopsi sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram. Sebaliknya, bila

mamografi positif dan secara klinis tidak teraba tumor, pemeriksaan harus

dilanjutkan dengan pungsi atau biopsi di tempat yang ditunjukkan oleh foto

tersebut.

Mammografi pada masa pramenopause umumnya tidak bermanfaat karena

gambaran kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak.

Ultrasonografi berguna terutama untuk menentukan adanya kista; kadang

tampak kista sebesar 1-2 cm.

Pemeriksaan sitologi pada sediaan yang diperoleh dari pungsi dengan jarum

halus (FNA=fine needle aspiration biopsy) dapat dipakai untuk menentukan apakah

akan segera disiapkan pembedahan dengan sediaan beku atau akan dilanjutkan

dengan pemeriksaan lain atau langsung akan dilakukan ekstirpasi. Hasil positif pada

pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal karena hasil positif palsu

selalu dapat terjadi, sementara hasil negatif palsu sering terjadi.

Sediaan jaringan untuk pemeriksaan histologik dapat diperoleh secara pungsi

jarum besar yang menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk

pemeriksaan termasuk teknik biokimia. Biopsi secara ini, yang biasa disebut core

biopsi, dapat digunakan untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti

temuan pada foto mamma. Digunakan pendekatan secara stereofaksi USG atau

pencitraan lain yang juga digunakan pada FNA.

20


21/30

K. Terapi

Sebelum merencanakan terapi karsinoma mamma, diagnosis klinis dan

histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis

klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Bila keduanya berbeda, harus

ditentukan yang mana yang keliru. Atas dasar diagnosis tersebut, termasuk tingkat

penyebaran penyakit, disusunlah rencana terapi dengan mempertimbangkan

manfaat dan mudarat setiap tindakan yang akan diambil. Bila bertujuan kuratif,

tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi kesembuhan.

Akan terapi, bila tindakannya paliatif, alasan nonkuratif menentukan terapi yang

akan dipilih.

Pembedahan:

Untuk mendapat diagnosis histology, biasanya dilakukan biopsy sehingga tindakan

ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mamma. Dengan

sediaan beku, hasil pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh dalam waktu 15

menit. Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor jinak, operasi diselesaikan.

Akan terapi, pada hasil yang menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan

dengan bedah kuratif.

Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal, dan bedah

konservatif merupakan eksisi tumor luas.

21


22/30

Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada

infiltrasi ke dinding dada dan kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke

struktur sekitarnya. Tumor disebut mampu angkat (operable) jika dengan tindak

bedah radikal seluruh tumor dan penyebarannya di kelenjar limfe dapat dikeluarkan.

Bedah radikal menurut Halsted meliputi pengangkatan payudara dengan

sebagian besar kulitnya, m. pektoralis mayor, m. pektoralis minor, dan semua

kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini merupakan pembedahan baku sejak

permulaan abad ke-20 hingga tahun lima puluhan.

Setelah tahun enam puluhan biasanya dilakukan operasi radikal yang

dimodifikasi oleh Patey. Pada operasi ini, m. pektoralis mayor dan m. pektoralis

minor dipertahankan jika tumor mamma jelas bebas dari otot tersebut.

Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan

payudara. Bedah konservatif ini selalu ditambah diseksi kelejar aksila dan

radioterapi pada (sisa) payudara tersebut. Tiga tindakan tersebut merupakan satu

paket terapi yang harus dilaksanakan serentak. Secara singkat paket tindakan

tersebut disebut terapi dengan mempertahankan payudara. Syarat mutlak untuk

operasi ini adalah tumor merupakan tumor kecil dan tersedia sarana radioterapi

yang khusus (megavolt) untuk penyinaran. Penyinaran dilakukan untuk mencegah

kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang

tumor lain (karsinoma multisentrik).

Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pada saat terakhir biasanya

dilakukan bedah radikal yang dimodifikasi (Patey). Bila ada kemungkinan dan

tersedia sarana penyinaran pascabedah, dianjurkan terapi yang mempertahankan

22


23/30

payudara, yaitu berupa lumpektomi luas, segmentektomi, atau kuadrantektomi

dengan diseksi kelenjar aksila, yaitu terapi kuratif dengan mempertahankan

payudara.

Bila dilakukan pengagkatan mamma, pertimbangkan kemungkinan

rekonstruksi mamma dengan implantasi protesis atau cangkok flap muskulokutan.

Implantasi protesis atau rekontruksi mamma secara cangkok dapat dilakukan

sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah penyinaran, kemoterapi

ajuvan, atau rehabilitasi penderita selesai. Jika hal ini tidak mungkin atau tidak

dipilih, usahakan protesis eksterna, yaitu protesis buatan yang disangga oleh kutang.

Bentuk dan beratnya disesuaikan dengan bentuk dan berat payudara di sisi lain.

Penyulit pada mastektomi radikal:

Penyulit pada mastektomi radikal biasanya terdiri atas hematom, infeksi luka,

dan seroma. Olek karena dilakukan deseksi kelenjar, harus dipasang penyalir isap

untuk mencegah seroma yang terdiri atas cairan luka dan limf. Cairan yang disalir

pada hari pertama bisa mencapai beberapa ratus ml. limf jernih. Mobilisasi

ekstremitas yang bersangkutan harus diperhatikan untuk mencegah kontraktur.

Kadang terdapat mati rasa kulit ketiak dan bagian medial lengan atas akibat cedera

n.interkostobrakialis yang tak dapat dihindari. Kelumpuhan m.seratus anterior

akibat cedera n.torakalis longus menyebabkan skapula alata yang memang harus

dicegah. Kerusakan n.torakodorsalis mengakibatkan kelumpuhan m.latissimus

dorsi. Saraf pektoralis, baik yang untuk m.pektoralis mayor maupun untuk

23


24/30


25/30

- udem kulit yang luas pada payudara

- karsinoma tipe inflamasi

- nodul satelit di kulit

N2/3 - kelenjar aksila yang terfiksasi

- adanya pembesaran kelenjar parasternal

- udem pada lengan karena bendungan kelenjar limfe

M - metastasis ke kelenjar supraklavikuler

- metastasis jauh

Radioterapi:

Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai terapi kuratif

dengan mempertahankan mamma, dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif.

Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif,

tetapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif besar

berguna.

Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas

bila tumor sudah tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4, misalnya ada

perlekatan pada dinding thoraks atau kulit. Pada penyebaran di luar daerah

lokoregional, yaitu di luar kawasan payudara dan ketiak, bedah payudara tidak

berguna karena penderita tidak dapat sembuh.

Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan supraklavikula diradiasi. Akan

tetapi, penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfudem akibat rusaknya

kelenjar ketiak supraklavikula. Jadi, radiasi harus dipertimbangkan pada karsinoma

mamma yang tidak mampu angkat jika ada metastasis. Kadang masih dapat

dipikirkan amputasi mamma setelah tumor mengecil oleh radiasi.

Kemoterapi:

25


26/30

Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran

sistemik, dan sebagai terapi ajuvan.

Kemoterapi ajuvan diberikan kepada pasien yang pada pemeriksaan

histopatologik pascabedah mastektomi ditemukan metastasis di sebuah atau

beberapa kelenjar. Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis yang

biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung

metastasis. Obat yang diberikan adalah kombinasi siklofodfamid, metotreksat, dan

5-fluorourasil (CMF) selama enam bulan pada perempuan usia pramenopause,

sedangkan kepada yang pasca menopause diberikan terapi ajuvan hormonal berupa

pil antiestrogen.

Kemoterapi paliatif dapat diberikan kepada pasien yang telah menderita

metastasis sistemik. Obat yang dipakai secara kombinasi, antara lain CMF atau

vinkristin dan adriamisin (VA), atau 5 fluorourasil, adriamisin (adriablastin), dan

siklofosfamid (FAC).

Terapi hormonal:

Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat

metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum

kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang, tetapi

tidak semua karsinoma mamma peka terhadap terapi hormonal. Hanya kurang lebih

60 % yang bereaksi baik dan penderita mana yang ada harapan memberi respons

dapat diketahui dari uji reseptor estrogen pada jaringan tumor.

26


27/30

Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang pramenopause

dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen, seperti

tamoksifen atau aminoglutetimid.

Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan kepada pasien pascamenopause yang

uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan

kelenjar aksila yang berisi metastasis. Obat yang dipakai adalah sediaan anti

estrogen tamoksifen; kadang menghasilkan remisi selama beberapa tahun. Estrogen

tidak dapat diberikan kerena efek samping terlalu berat.

Terapi Antibody Monoklonal

Antibodi monoklonal: Sebuah perkembangan yang relatif baru dalam

pengobatan kanker payudara HER2 +. Sekitar 15-20 persen dari kanker payudara

memiliki amplifikasi gen HER2/neu atau berlebih produk proteinnya. Reseptor ini

biasanya distimulasi oleh faktor pertumbuhan yang menyebabkan sel untuk

membagi, namun tanpa adanya faktor pertumbuhan, sel normal akan berhenti

tumbuh. Ekspresi reseptor ini pada kanker payudara berhubungan dengan

kekambuhan penyakit meningkat dan prognosis buruk. Trastuzumab (Herceptin),

sebuah antibodi monoklonal untuk HER2, telah meningkatkan kelangsungan hidup

5 tahun bebas penyakit tahap 1-3 HER2 + kanker payudara sekitar 87% (ketahanan

hidup 95%). Trastuzumab, bagaimanapun mahal, dan kira-kira 2% pasien menderita

kerusakan jantung yang signifikan; itu dapat ditoleransi dengan baik dengan efek

27


28/30

samping yang jauh lebih ringan dibandingkan dengan kemoterapi konvensional.

Antibodi monoklonal lainnya juga sedang diuji coba.

L. Pencegahan:

Mencegah karsinoma mamma dapat dimulai dari menghindarkan faktor

penyebab, kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan

pengobatan kuratif.

Pemeriksaan payudara sendiri oleh seorang wanita sebulan sekali sekitar hari

ke-8 menstruasi dapat dianjurkan. Pemeriksaan oleh dokter bila ada yang dicurigai,

dan bila seseorang tergolong dalam resiko tinggi, diperlukan pada waktu tertentu,

terutama bila usianya di atas 30 tahun. Bila perlu, dapat dibuat mammografi.

Apakah mammografi perlu dilakukan secara rutin, masih dipertanyakan, mengingat

bahaya radiasi sendiri, kecuali dengan alat rontgen penyaring yang mutakhir.

Orang sehat di keluarga dengan resiko tinggi atas terjadinya karsinoma

payudara atas dasar mengidap mutasi onkogen, seperti BRCA 1, BRCA 2 atau

CHEK dapat mempertimbangkan mastektomi bilateral preventif. Masalah ini dapat

dikonsultasikan pada tim kelainan atau penyakit herediter yang terdiri atas pakar

onkologi, spesialis penyakit herediter, dan psikolog.

M. Prognosis

Prognosis tumor payudara tergantung dari :

a. Besarnya tumor primer.

b. Banyaknya/besarnya kelenjar axilla yang positf.

28


29/30

c. Fiksasi ke dasar dari tumor primer.

d. Tipe histologis tumor/invasi ke pembuluh darah.

e. Tingkatan tumor anaplastik.

f. Umur/keadaan menstruasi.

g. Kehamilan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Copelnd, E.M dan Bland, F.I., Payudara dalam Buku Ajar Bedah, Sobiston

Bagian 1, EGC, Jakarta, 1992.

2. Aryandono, T.,Prinsip Oncologi dan Kanker Payudara dalam Hand Out Bedah

Tumor, FK-UGM, Yogyakarta, 1997.

3. Djamaloeddin, Kelainan pada Mammae dalam Ilmu Kandungan, ed. 2,

Wiknjosastro H, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,Jakarta, 1997.

4. Sjamsuhidayat R dan Jong W, Dinding Toraks, Pleura dan Payudara dalam

Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 1997.

29


30/30

Resus CA Mammae

Documents

Transcript of Resus CA Mammae