Resume Pneumologie

Orientation diagnostique devant une

HMOPTYSIEA V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U

JUIN 1999

Dr J.L. JAGOTPneumologie Hpital Robert Ballanger, Aulnay-sous-Bois

Dr S. SALMERONHpital de Bictre

AventisInternat 1

HMOPTYSIEAPPRCIER LA GRAVIT

Mauvaise tolrance respiratoire : polyne, cyanose, tirage Quantification de lhmoptysie : souvent surestime

LIMINER

pistaxis, gingivorragies : examen ORL Hmatmse : efforts de vomissements, rejets alimentaires

CLINIQUE

ATCD : tabagisme, tuberculose,DDB, mucoviscidose

Hippocratisme digital Bronchite chronique Adnopathie sus-claviculaire

RADIOLOGIEClich du thorax F+P

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE

Systmatique et prcoce Apprcie le sige, labondance

et lorigine du saignement

EXAMENS ORIENTSselon le contexte :

Recherche de BAAR (crachats et aspirations) TDM du thorax avec coupes fines Artriographie bronchique embolisation

(hmoptysies abondantes) Angioscanner spiral Scintigraphie pulmonaire

TUMEURS

Cancer bronchique primitif +++

Mtastases pulmonaires Tumeur carcinode

bronchique

BRONCHOPATHIES CHRONIQUES

DDB localise ou diffuse Mucoviscidose (le plus

souvent volue)

TUBERCULOSE

Active Squelles (dystrophies

bronchiques) Greffe aspergillaire Cancer sur cicatrice

CAUSES CARDIO-VASCULAIRES

OAP Embolie pulmonaire RM

MALFORMATIONS VASCULAIRES

Anvrysme artrio-veineux Squestration pulmonaire

CAUSES RARES

Syndrome de Goodpasture Hmosidrose pulmonaire

ENQUTE TIOLOGIQUE

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE

La monoprise comprims DIABTE DE TYPE 2par 1 mg, 2 mg, 3 mg ou 4 mg Sulfamide hypoglycmiant en 1 seule prise par jour Mentions lgales : cliquez sur le

nom du produit

Orientation diagnostique devant un

PNEUMOTHORAX et conduite tenir en situation durgence

A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U

JUIN 1999

Dr J.L. JAGOTService de PneumologieHpital Robert Ballanger,

Aulnay-sous-Bois

PNEUMOTHORAX SPONTAN IDIOPATHIQUE DU SUJET JEUNE

TRAITEMENT

AventisInternat 2

A moyen et long terme

Gurison : ablation du drain aprs24 heures sans bullage

Bullage permanent : chirurgie aprs le10me jour

Rcidive : indication chirurgicale aprsla 2me rcidive. Thoracotomie ouvido-thoracoscopie avec symphysepleurale.

En urgence

Pneumothorax discret : surveillanceclinique et radiologique rpte

Pneumothorax moyen : exsufflation l'aiguille, pose d'un pleurocath etaspiration douce (-10 -25 cm H20)

Pneumothorax complet : drainage partrocart thoracique (-20 -30 cm H20)et mise en aspiration douce

Pneumothorax suffocant : drainageurgent et oxygnothrapie fort dbit

CONFIRMATION PARRADIOGRAPHIE THORACIQUE

. hyperclart d'un hmithorax

. dcollement limit de 2 3 cm enpriphrie

. rechercher.. bulles parenchymateuses.. brides.. panchement pleural.. tat du poumon sous-jacent et

controlatral

SIGNES VOCATEURS

. point de ct brutal

. toux d'irritation dyspne

. adulte jeune souvent longiligne

. diminution du murmure vsiculaire(unilatral)

. tympanisme et abolition des vibrationsvocales (unilatral)

Mais l'examen peut tre normal surtouten cas de forme incomplte

. Emphysme bulleux

. Pneumoconioses

. Cancer bronchique

. Traumatismes (fractures costales)

. Asthme

. Cathter veineux sous-clavier, ponction pleurale

. Ventilation mcanique (surtout avec PEEP)

. Syndrome interstitiel : histiocytose X, lymphangioleomyomatose

AUTRES TIOLOGIES

PANCHEMENT GAZEUX DE LA PLVRE

anti-histaminique daction rapidefexofnadine fexofnadine

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EPANCHEMENT LIQUIDIEN DE LA PLEVRE

JUIN 1999

H O E C H S T I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U

OCTOBRE 1998

EPANCHEMENT PLEURAL LIQUIDIEN

ASPECT CARACTERISTIQUE LIQUIDE CLAIR ET CITRIN

PLEURESIEPURULENTE HEMOTHORAX CHYLOTHORAX

THORAX F + P

INFECTIONSNEOPLASIES AUTRESTRANSSUDAT

(protides < 30 g/l)

Signes fonctionnels respiratoires(toux sche, douleur, dyspne)

Syndrome d'panchement liquidien AEG Clich systmatique

Aspect louche oupurulent

PN altrs, glucosebas

Bilan infectieux :hmocultures,culture du liquide,bilan ORL etstomato

Fibroscopiebronchique +/-sophage

Sang rouge avechmatocrite lev

Contexte detraumatisme duthorax +/- plaie

Aspect laiteux avectriglycrides > 5 g/l

Contexte post-opratoire ou post-traumatique du thorax

Noplasie mdiastinaleavec compression ducanal thoracique

Age > 50 ansDiagnostic = biopsies

Mtastases pleurales(adnocarcinome)

- panchement abondant,sro-hmorragique,rcidivant

- marqueurs tumoraux Extension d'un cancer

bronchique Msothliome : amiante,

plvre festonne,calcifications pleurales,Ac. hyaluroniqueaugment

Tuberculose- panchement riche en

lymphocytes etpauvre en glucose

- diagnostic = biopsie Bactriennes

dcapites- richesse en PN altrs Virales : contexte

clinique et richesse enlymphocytes

Embolie pulmonaire Collagnoses

(lupus, PR) Causes sous-

diaphragmatiques :pancratites, abcssous-phrnique

Post-traumatique

Insuffisancecardiaquegauche

Cirrhose Syndrome

nphrotique Demons-Meig Insuffisance

rnale

PONCTION PLEURALE EXPLORATRICE

Analyse SYSTEMATIQUE : cytologie, bactriologie (Gram,culture, BK), biochimie (protides, glucose)

Selon le contexte : amylase, marqueurs tumoraux, acidehyaluronique, lipides, Latex Waaler Rose, FAN

EXSUDAT (protides > 30 g/l)= Pleursie sro-fibrineuse




AventisInternat 3

INHIBITEUR DE LA POMPE PROTONS Mentions lgales : cliquez sur lenom du produit

OPACIT RONDE

Orientation diagnostique devant des

OPACITS RONDES INTRAPULMONAIRES UNIQUES ou MULTIPLESA V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U

JUIN 1999



AventisInternat 4

CRAINTE DU CANCER : 60 % des cas

LMENTS CLINIQUES LMENTS PARACLINIQUES EN L'ABSENCE DE DIAGNOSTIC

ge (cancer plus frquent aprs 50 ans) Profession (exposition poussires, vapeur ...) ATCD : tabac, tuberculose, cancer primitif Sjour en zone d'endmie parasitaire Examen clinique complet (foie, ganglions ...)

SYSTEMATIQUES Fibroscopie bronchique

(aspiration, biopsie) Analyse des crachats (BK) TDM thorax, PET-SCAN

SELON LE CONTEXTE Angiographie pulmonaire Artriographie bronchique Recherche de maladies

systmiques Srologie hydatidose Bilan d'oprabilit

NOPLASIES Bronchiques (T, No ?) Mtastatique

TUMEURS BNIGNES Carcinode bronchique

(homogne, contoursnets, aspect frambois enfibroscopie)

Hamartochondrome(calcifications)

Lomyome, fibrome,lipome

INFECTIONS Tuberculose

(prdominance auxsommets +/- calcifications)

Aspergillome (grelot,srologie)

Abcs pulmonaire enconstitution

Infections rares(nocardiose, actinomycose)

KYSTES Kyste bronchognique Kyste hydatique

MALADIESSYSTMIQUES

Granulomatose deWEGENER (+ rein et sinus)

Nodule rhumatode(localisation sous-pleurale)

NATURE OU ORIGINEVASCULAIRE

Fistule artrio-veineuse Infarctus pulmonaire Hmatome intra-

pulmonaire Squestration pulmonaire

(postro-basal)

DISCUTER Biopsie chirurgicale Ponction trans-paritale sous scanner

(ne pas faire si possibilit de canceroprable)

Thoracotomie

PRCISER LES CARACTRISTIQUES SUR LE CLICH STANDARD F + P

SIEGE : contact avec la paroi (angles de raccordement aigus), contact avec le mdiastin (signe de la silhouette) TAILLE : cancer probable si opacit > 3 cm EVOLUTIVITE (si clichs antrieurs) CONTOURS : malignit probable si irrguliers et relis au hile, bnignit si nets et rguliers TONALITE ET STRUCTURE : homogne (plutt volutif) ou htrogne : calcifications (plutt bnin), clart centrale (abcs, cancer abcd, caverne), bronchogramme arique SIGNES ASSOCIES : autres opacits, adnopathies mdiastinales, troubles de la ventilation, lyse costale, panchement pleural

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE

Antibiotique spcifiquement bucco-dentaire Mentions lgales : cliquez sur lenom du produit

JUIN 1999




DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE DES ADNOPATHIES MDIASTINALES

BENIGNES

. Sarcodose : bilatrales, symtriques, interbronchiques,polycycliques, NON compressives

. Primo-infection tuberculeuse : souvent unilatrale, paratrachale, chancre d'inoculation

. Silicose : bilatrales avec calcifications priphriques +++

. Infections

MALIGNES

. Hmopathies malignes (Hodgkin, LNH, sarcomes) :asymtriques et compressives (atlectasie, syndrome cave suprieur)

. Mtastases d'un cancer loco-rgional : cancer broncho-pulmonaire (neuroendocrine), sophagien, thyrodien, mammaire,ou extra-thoracique

AventisInternat 5

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE ET TIOLOGIQUE

. Clich du THORAX F et P +++

. Scanner thoracique

. En fonction du sige et du contexte : fibroscopiedigestive, fibroscopie bronchique, BK, TOGD,scintigraphie thyrodienne, chocardiographie,mdiastinoscopie, IRM mdiastinale

DIAGNOSTIC FACILE si maladie EXTRA-THORACIQUEconnue :

. Cancer, lymphome

. Affection cardiovasculaire

. Maladie gnrale

MDIASTIN ANTRIEUR

. Suprieur et moyen- Gotre- Anvrysme de l'aorte- Tumeur de la loge thymique

(thymome, lymphome,dysembryome)

- Adnopathies

. Infrieur- Kyste pleuro-pricardique- Hernie de la fente de Larrey- Frange graisseuse- Adnopathies

MDIASTIN MOYEN

- Adnopathies- Kyste bronchognique- Anomalie vasculaire

MDIASTIN POSTRIEUR

- Anvrysme de l'aorte- Neurinome- Hernie hiatale- Cancer de l'sophage- Spondylite- Adnopathies

Ant Moyen Post

OPACIT MDIASTINALE

Orientation diagnostique devant des

ADNOPATHIES MDIASTINALES et TUMEURS MDIASTINALES

IEC Jusqu,o ira son affinit HTA, post-IDM compliqu d'insuffisance cardiaque2,5 mg pour la vie ? Prvention des complications cardiovasculaires chez les patients haut risque vasculaire5 mg ayant une pathologie artrielle ischmique confirme (textes complets dans les mentions lgales) Mentions lgales : cliquez sur le

nom du produit

ASTHME

ENQUTE ALLERGOLOGIQUE BILAN PR-THRAPEUTIQUE

TRAITEMENT DE FOND

ASTHMEPhysiopathologie, tiologie, diagnostic, volution, traitement


JUIN 1999



AventisInternat 92

CLASSIQUEMENT :

SYNDROME OBSTRUCTIF NORMALES

ASTHME INTERMITTENT ASTHME PERSISTANT LGER ASTHME PERSISTANT MODR ASTHME PERSISTANT SVRE

PLUS RAREMENT

ATCD familiaux Atopie Facteurs dclenchants Eosinophilie IgE totales spcifiques Tests cutans

Toux spasmodique Hyperscrtion bronchique Gne respiratoire sans perception de sifflements

= pisodes de dyspne paroxystique sifflante,rversibles spontanment ou sous traitement

Symptomes rares < 1/sem EFR normales entre les crises :

- VEMS ou DEP 80% thorique- Variabilit < 20%

g b2-mimtiques la demande

1 2 crises par semaine VEMS ou DEP > 80% thorique

Variabilit 20-30%g Corticodes inhals : 500-800 mg

Symptomes > 1/j VEMS ou DEP : 60-80% thorique

Variabilit > 30%g Corticodes inhals : 800-2000 mg

b2mimtiques de longue dure daction

Symptomes persistants VEMS ou DEP < 60% thorique

Variabilit > 30%g Corticodes inhals : 800-2000 mg

b2mimtiques de longue duredaction et corticodes oraux

Rversibilit avec variations duVEMS > 20 % par b2-mimtiquesinhals ou corticodes per os

Si doute diagnostique : testhyperractivit (mtacholine, effort)

n SVRIT DE LASTHME Frquence et gravit des crises Gne dans l'activit quotidienne Consommation de b2-mimtiques

n DEGR D'OBSTRUCTION AUX EFR : VEMS, DEP(dbit expiratoire de pointe)

n FACTEURS FAVORISANTS OU AGGRAVANTS Tabac, exposition aux allergnes Infection ORL ou bronchique Mdicaments (b bloquants ) Reflux gastro-sophagien

EFR


RISQUE DA.A.G.

SIGNES DE GRAVIT RECHERCHERDEVANT TOUTE CRISE D'ASTHME

RENFORCEMENT URGENT DU TRAITEMENT

TRAITEMENT URGENT

ASTHME AIGU GRAVEPrvention, diagnostic et conduite tenir en situation durgence

avec la posologie mdicamenteuseA V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U

JUIN 1999



AventisInternat 93

ASTHME INSTABLE

HOSPITALISATION EN RANIMATION

Augmentation de la frquence des crises Grandes variations diurnes ( 20 %) du DEP Aggravation du "morning dip" Aggravation progressive du DEP "Attaque d'asthme" Augmentation progressive de la consommation

de b2-mimtiques

Corticothrapie orale +++ Antibiotiques si infection b2-mimtiques, thophylline Contrle d'autres facteurs aggravants

Oxygnothrapie nasale b2-mimtiques en nbulisation :

- Terbutaline : 10 mg (2 dosettes)- Salbutamol : 5 mg

au masque pendant 10-15 minutes renouveler jusqu amlioration (pas de limite de doses)

b2-mimtiques en IV, traitement de 2me intention : - Salbutamol : 0,5-1 mg/h- augmentation progressive des doses

Corticothrapie IV- Mthylprdnisolone : 80 mg IV, renouveler

Hydratation, apports potassiques

n SIGNES RESPIRATOIRES Impossibilit de parler Orthopne Polypne 30/mn Cyanose, sueurs Abolition du murmure vsiculaire

n SIGNES HMODYNAMIQUES Tachycardie 110/mn Pouls paradoxal > 20 mmHg Choc, signes d'IVD

n SIGNES NEURO-PSYCHIQUES Angoisse, agitation Troubles de la conscience, coma

n DEP < 150 l/mn

n GAZOMTRIE Hypoxie constante Normo, voire hypercapnie (gravit ++)

n CLICH DE THORAX Distension thoracique Recherche de complications :

pneumothorax, pneumomdiastin, foyerparenchymateux

VALUATION FONCTIONNELLE VEMS, DEP

Glycopeptide Voie centrale / priphrique 1 injectionen traitement

voie IM / IV Relais ambulatoire possible par jour dentretien Mentions lgales : cliquez sur lenom du produit

CANCERS BRONCHIQUES A PETITES CELLULESpidmiologie, anatomie pathologique, tiologie, diagnostic, volution, traitement


JUIN 1999


Aulnay-sous-Bois

AventisInternat 94

SIGNES RESPIRATOIRES Toux, dyspne Hmoptysies Douleurs thoraciques

TRAITEMENT POLYCHIMIOTHRAPIE : cisplatine, toposide,

cyclophosphamide, doxorubicine Radiothrapie + chimiothrapie dans les formes

thoraciques pures Intrt des facteurs de croissance hmatopotiques

ATTEINTE MDIASTINALE Dysphonie Dysphagie Syndrome cave suprieur +++

METASTASE RVLATRICE Crbrale(s) Osseuse(s) Hpatique(s)

SIGNES GNRAUX Amaigrissement Fivre Syndrome paranoplasique

(Schwartz-Bartter, Cushing )

SURTOUT CHEZ UN FUMEUR DE > 40 ANS

RADIOGRAPHIE PULMONAIRE F + P

PIDMIOLOGIE 20% des cancers bronchiques Responsabilit du tabac +++

ANATOMO-PATHOLOGIE Tumeur neuro-endocrine avec cellules

en grains d'avoine Coloration positive pour la

chromogranine A Frquentes difficults de classement

histopathologique

VALUATION Tomodensitomtrie thoracique, abdominale (foie,

surrnales) et crbrale Scintigraphie osseuse ( biopsie ostomdullaire) Neuron spcific enolase (surveillance sous traitement) Examen ORL

VOLUTION Dissmination mtastatique prcoce (70% des cas au

moment du diagnostic) Rponse initiale partielle ou complte dans 90% des

cas sous chimiothrapie Rechutes prcoces avec mdiane de survie < 18 mois

Opacit parenchymateuse de taille variable Atelectasie Extension MEDIASTINALE frquente et prcoce


CANCER BRONCHIQUE A PETITES CELLULES

Visualisation de la tumeur : bourgeon, stnose Elargissement d'perons bronchiques Compression extrinsque Atteinte proximale Biopsies multiples diriges

Comprims scables, solution buvable en gouttes

Etats psychotiques aigus et chroniques chez ladulte Mentions lgales : cliquez sur lenom du produit

CANCERS PIDERMODES ET ADNOCARCINOMES BRONCHIQUESpidmiologie, anatomie pathologique, tiologie, diagnostic, volution, traitement


JUIN 1999


Aulnay-sous-Bois

AventisInternat 95

SIGNES RESPIRATOIRES Toux, dyspne Hmoptysies Douleurs thoraciques

TRAITEMENT Seul traitement efficace : exrse chirurgicale complte

(survie 5 ans 40%) Stades I, II, IIIa : chirurgie (+ radiothrapie si N2) ou

chimiothrapie no-adjuvante puis chirurgie si IIIa Stades IIIb, IV : polychimiothrapie exclusive

(cisplatine, navelbine)

ATTEINTE MDIASTINALE Dysphonie Dysphagie Syndrome cave suprieur +++

MTASTASE RVLATRICE Convulsions, dficits neurologiques Douleurs osseuses

SIGNES GNRAUX Amaigrissement Fivre Syndrome paranoplasique

(hippocratisme digital)

SURTOUT CHEZ UN FUMEUR DE > 40 ANS

RADIOGRAPHIE PULMONAIRE F + P

PIDMIOLOGIE Cancer le plus rpandu dans le monde 21.000 dcs/an en France Responsabilit du tabac +++ Facteurs professionnels (amiante, )

ANATOMIE-PATHOLOGIE Epidermode : ponts d'union intercellulaires

et/ou foyers de kratinisation (dveloppement endobronchique)

Adnocarcinome : de type acineux,papillaire ou bronchiolo-alvolaire ( dveloppement souvent parenchymateux)avec mucoscrtion inconstante

VALUATION Tomodensitomtrie thoracique, abdominale (foie,

surrnales) et crbrale Scintigraphie osseuse si douleurs ACE (valuation de la rponse au traitement) Epreuves fonctionnelles respiratoires Examen ORL

VOLUTIONCatastrophique si chirurgieimpossible (extension locale,mtastases)

Opacit arrondie, polylobe, de sige priphrique Extension mdiastinale (gros hile) Epanchement pleural, atelectasie Lyse osseuse


CANCER PIDERMODE OU ADNOCARCINOME

Visualisation de la tumeur : bourgeon, stnose Biopsies multiples tages Apprciation de l'extension endobronchique

(carne, bronche souche)

BILAN DCLARATIONDIAGNOSTIC

VOQUER LA TUBECULOSE PULMONAIRE

TUBERCULOSE MILAIRE Correspond une dissmination hmatogne Radio typique, BK souvent ngatifs au dbut Diagnostic histologique : PBH, biopsies bronchiques

transbronchiques - PL systmatique Traitement urgent

Hmoptysies +++ (minimes) Toux expectoration Tableau "pseudo-pneumonique"

Fivre tranante Sueurs nocturnes Amaigrissement

Prise en charge 100 % Enqute sujets contacts Dclaration obligatoire

n RADIO souvent vocatrice Infiltrat des sommets +++ Caverne, nodule Chancre dinoculation et adnopathie satellite

n Recherche de BK +++ BK expectorations ou tubage x 3 (ABgramme) Fibroscopie + aspiration (si BK ngatif au direct) PCR sur liquide pleural

n Histologie : granulome pithliode etgigantocellulaire avec ncrose caseuse

n DISSMINATION Etendue des lsions radiologiques, plvre Oriente sur la clinique (mninges,

testicules, ganglions)n PRTHRAPEUTIQUE

Transaminases (INH, RFP) Ure, cratinine (PZA) Uricmie (PZA)

n TERRAIN Pathologie associe, HIV

TUBERCULOSE PULMONAIRE et PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSEpidmiologie, diagnostic, volution, traitement, prvention


JUIN 1999



AventisInternat 96

SIGNES GNRAUX RADIO SYSTMATIQUE BILAN DUNE AUTRE LOCALISATIONSIGNES FONCTIONNELS RESPIRATOIRES VIRAGE DE LA RACTION

TUBERCULINIQUE

- latente (simple virage des ractions tuberculeuses)Isoniazide 6 mois

- patente = traitement dune tuberculose maladie

PRIMO INFECTION TUBERCULEUSE

INH + RMP + PZA : 2 mois puis INH + RMP : 4 mois suivant Associations possibles : Rifater, Rifinah

TUBERCULOSE MALADIE

- clinique : poids, courbe thermique/mois- radiologique M0 M1 M2 M6- bactriologique : examen des crachats J15 et M2 ?- observance : couleurs des urines, ictre- tolrance : bilan hpatique, uricmie

SURVEILLANCE

TRAITEMENT

bta-bloquant HTA Prophylaxie des crises dangor d'effort Mentions lgales : cliquez sur lenom du produit

SARCODOSE ?

Examen normal le plus souvent Anergie tuberculinique Lymphopnie, hypergammaglobulinmie ? Hypercalciurie des 24 h Hyperlymphocytose CD4 + en LBA avec CD4/CD8 TDM thorax (coupes fines) : rpartition des lsions en pribronchovasculaire

SARCODOSEDiagnostic, volution, traitement

JUIN 1999

SIGNES FONCTIONNELS

PRCISER LE STAGING

RECHERCHE DU GRANULOME SARCODOSIQUE

RECHERCHE D'UNE LOCALISATION GRAVE RETENTISSEMENT RESPIRATOIRE

DCOUVERTE FORTUITE +++

SURVEILLANCE

BILAN D'UNE LOCALISATION EXTRA-THORACIQUE

Type I : adnopathies hilaires bilatrales Type II : adnopathies intrathoraciques et infiltration

pulmonaire diffuse Type III : infiltration pulmonaire sans adnopathie mdiastinale Type IV : fibrose pulmonaire

Bronchiques tages ( transbronchiques) Glandes salivaires accessoires +++ Sarcodes cutans Mdiastinoscopie, biopsie pulmonaire chirurgicale

il (uvite) : fond dil Cur (myocardite) : lectrocardiogramme SNC Rein (nphropathie interstitielle)

EFR + DL CO + gazomtrie Gazomtrie l'effort si syndrome

interstitiel

Dissmination Anciennet Tolrance volutivit

Clinique Radio + TDM EFR - DL CO

Dyspne d'effort Toux Signes gnraux

(Radio pulmonaire systmatique)

si localisation grave ou volutivit de la maladie

g Biopsies




Uvite Syndrome polyuropolydipsique Sarcodes cutans, rythme noueux Parotidite bilatrale

RECHERCHER DES SIGNES VOCATEURS

PRDNISONE = 0,5-1 mg/kg/j pendant 3 mois Dcroissance lente Dure totale : 12-24 mois Dpister une rechute ++

BILAN

CORTICOTHRAPIE

AventisInternat 97

PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE DIFFUSEtiologie et diagnostic


JUIN 1999



AventisInternat 98

SYNDROME INTERSTITIELPRCISER LASPECT RADIOLOGIQUE

Opacits linaires (lignes de Kerley) Micronodules, macronodules Lsions associes : - syndrome alvolaire

- atteinte hilaire et/ou mdiastinale- panchement pleural

APPRCIER LE RETENTISSEMENT

Dyspne, cyanose, signes droits Gaz du sang : repos, effort EFR et DLCO VO2 max

CLINIQUE

Mdicaments +++ Prise de paraffine Profession (poussires, vapeurs) Signes gnraux, arthralgies,

syndrome sec Cardiopathie connue Noplasie, immunodpression

SCANNERavec coupes millimtriques

Type et rpartition des images Mdiastin (adnopathies)

LAVAGE ALVOLAIRE

Typage lymphocytaire Parasitologie, virologie, mycobactries Biopsies bronchiques tages ou

transbronchiques

EXAMENS ORIENTSselon les premiers rsultats :

Immunologie : ANCA, Latex, Waaler-Rose, FAN,complment

Dosage de langioconvertase Ex OPH, biopsie des glandes salivaires accessoires Srologie VIH Marqueurs tumoraux Prcipitines aviaires, poumon de fermier Biopsie pulmonaire chirurgicale si tout est ngatif

SYNDROME INTERSTITIELSUBAIGU/CHRONIQUE

SYNDROME INTERSTITIELAIGU

OAP Infections : mycoplasme, viroses,

pneumocystose, miliaire tuberculeuse Alvolite allergique extrinsque Lymphangite carcinomateuse Pneumopathie mdicamenteuse

FACTEURS EXOGNES

Poussires minrales :pneumoconiose (silicose)

Poussires organiques : alvoliteallergique extrinsque

Vapeurs, fumes

FACTEURS IATROGNES

Amiodarone, bta-bloquants Huile de paraffine Antitumoraux : blomycine,

mthotrexate, busulfan Autres mdicaments Radiations ionisantes

MALADIES SYSTMIQUES

Sarcodose +++ PR, lupus, Wegener, sclrodermie,

Gougerot-Sjgren Histiocytose X

FIBROSE IDIOPATHIQUE= diagnostic dlimination

ENQUTE TIOLOGIQUE


PRINCIPES THRAPEUTIQUES

SYNDROME DE DTRESSE RESPIRATOIRE AIGU (SDRA)

SYNDROME DE DTRESSE RESPIRATOIRE AIGUtiologie, physiopathologie, diagnostic


JUIN 1999

Dr A. DEBRUN-GEPNERService de Ranimation

MdicaleHpital de Saint-Cloud

AventisInternat 99

CLINIQUE

Peu diffrente de celle de lOAP cardiognique Mais SDRA dbutant rarement au premier plan

car pathologie causale habituellement bruyante

PARACLINIQUE Radiographie pulmonaire :

- Opacits alvolo-interstitielles bilatrales diffuses prdominantclassiquement en priphrie

- Apparition plus tardive de zones en verre dpoli Gazomtrie artrielle

- Hypoxmie constante, peu amliore par la simple augmentationde FIO2 (rfractaire)

- Hypercapnie dans les formes graves

SDRA SECONDAIRE(Origine extra-pulmonaire)

Etats septiques Etats de choc quelle quen soit leur cause Polytraumatismes Transfusions massives Pancratites aigus graves Agressions mdicales ou toxiques

SDRA PRIMITIF(Atteinte pulmonaire directe)

Pneumopathie dinhalation (syndrome de Mendelson+++) Infections bactriennes ( bacille gram ngatif

surtout) ou virales Contusions pulmonaires traumatiques Brlures par gaz du parenchyme pulmonaire

PHYSIOPATHOLOGIE

Cest une atteinte inflammatoire aigu responsabledune atteinte fonctionnelle touchant le capillairepulmonaire ; elle fait intervenir :- Une coopration cellulaire (polynuclaires,

macrophages, plaquettes, cellules endothliales)- Une participation humorale (cytokines : interleukines

8 et 6, TNF alpha, leucotrines, prostaglandines,...)- Une coagulopathie responsable de micro-

thromboses intra-capillaires diffuses. Lensemble altre la permabilit alvolo-capillaire et

apparat un OAP dit lsionnel, caractris par unexsudat alvolo-interstitiel riche en cellules et enprotines de linflammation.

RETENTISSEMENT FONCTIONNEL

Rduction du parenchyme pulmonaire ar (= baisse de la CRF), par loedme inflammatoireet locclusion des petites voies ariennes

Diminution de la compliance pulmonaireconduisant augmenter la pression ncessaireau recrutement des espaces alvolaires

HTAP prcoce par le phnomne devasoconstriction hypoxique et les microthrombiintravasculaires

Altration des changes gazeux par inadquationdes rapports ventilation / perfusion rgionaux,responsable de shunt et deffet shunt et doncdhypoxmie

Ventilation mcanique (obligeant gnralement une sdation intra-veineuse), avec augmentation de la FIO2 et application dune pression positive tl-expiratoire (PEEP), dont le risque essentielest le baro-traumatisme pulmonaire (pneumothorax, pneumomdiastin)

Modulation de la vaso-motricit pulmonaire pour tenter de rduire lHTAP : monoxyde dazote(NO), almitrine (VECTARION)

Diminution de leau pulmonaire par la ngativation du bilan hydrique (diurtiques, hmofiltration)

SDRA : dfaillance pulmonaire aigu due une atteintede la membrane alvolo-capillaire. Il tmoigne duneraction inflammatoire gnralise intense et peutsintgrer dans le cadre dun syndrome de dfaillancemulti-viscrale.

3 critres dfinissent le SDRA :- Atteinte pulmonaire radiologique bilatrale- PaO2 / FI02 < 300- Absence dHTAP post-capillaire

DIAGNOSTIC

ENQUTE TIOLOGIQUE

anti-histaminique daction rapidefexofnadine fexofnadine


BRONCHITE AIGUS, PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES AIGUS Y COMPRIS NOSOCOMIALEStiologie, diagnostic, volutuion, traitement


JUIN 1999



AventisInternat 100

SIGNES FONCTIONNELS RESPIRATOIRES

Douleurs thoraciques Toux Expectorations sales Foyer de crpitants auscultatoire

FIVRE FRISSONS

ANOMALIES RADIOGRAPHIQUESPULMONAIRES

Opacit alvolaire systmatiseavec bronchogramme arien

Opacits rticulo-nodulaires

SIGNES DE GRAVIT

HOSPITALISATION

Hmocultures +++ Prlvements endobronchiques Mesures symptomatiques

ADULTE SAIN

SUSPICION DE PNEUMOCOQUE

Amoxicilline : 3 g/j (7 10 jours)

SUSPICION DE GERME ATYPIQUE

Macrolide : 2 3 g/j (14 jours)

Rvaluation systmatique 48 H

SUJET Get/ou BPCO

Amoxicilline Amoxicilline + acide clavulanique

si inhalation

PNEUMOCOQUE

Amoxicilline : 3 g/j

PAS DE CERTITUDE BACTRIOLOGIQUE

Association de : Amoxicilline/acide clavulanique (ou C3G) Macrolides

PAS DE SIGNES DE GRAVIT

PNEUMOPATHIE AIGU

SIGNES DE GRAVIT ?

Polypne, signes neurologiques, collapsus Co-morbidit (alcool, diabte) Immunodpression

Cancer du sein En association la doxorubicine, chez les patientes nayant pas reu de chimiothrapie antrieure dans cette indication. En monothrapie aprs chec dune chimiothrapie ayant comport une anthracycline ou un agent alkylant.Cancer bronchique non petites cellules aprs chec dune chimiothrapie antrieure20 et 80 mg

localement avanc oumtastatique


TRAITEMENT MDICAMENTEUX Bronchodilatateurs (salbutamol, terbutaline) Atropiniques en spray si hyperscrtion Corticothrapie courte si hyperractivit

bronchique Antibiothrapie si surinfection bronchique

(amoxicilline acide clavulanique, quinolones)

BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE, EMPHYSMEpidmiologie, tiologie, physiophatologie, diagnostic, complications,

prvention, traitement, posologie de loxygnothrapieA V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U

JUIN 1999



AventisInternat 101

TROUBLE VENTILATOIREOBSTRUCTIF VEMS/CV < 70%

BILAN CARDIO-RESPIRATOIRE

VEMS actuel (< 1 litre ?) ` Rapidit de la baisse du VEMS ? Insuffisance cardiaque droite ? Hypoxmie ? Hypercapnie ? Antcdents dinsuffisance respiratoire aigu ?

PIDMIOLOGIE ET TIOLOGIE

Premire cause de mortalit par maladie respiratoire(20 000 dcs/an)

Prdominance masculine (80%) Rle du TABAC +++ (polluants atmosphriques?)

PHYSIOPATHOLOGIE

Altrations morphologiques des petites voies ariennes Altration de la rtraction lastique pulmonaire

(Emphysme) g INGALIT DES RAPPORTS VENTILATION/PERFUSION

BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

Expectorations frquentes, toux Rechercher pathologies associes :

- thylisme ?- artriopathie ?- infections : ORL, bronchique, tuberculose ?g ATTEINTE DES VOIES ARIENNES

EMPHYSME

Distension thoracique (clinique, EFR, RP) Hyperclart radiologique (RP, TDM du thorax)

g DESTRUCTION DU PARENCHYME PULMONAIRE

ASTHME DYSPNE CONTINUE

Correspond un asthme vieilli Hyperractivit bronchique, pas toujours retrouve

linterrogatoire Variabilit des dbit-volumes inconstante et

non spcifique

TRAITEMENT

VACCINS Antigrippal (1 an) Antipneumococcique (5 ans)

OXYGNOTHRAPIE NASALE Si PO2 55 mm Hg en air

ambiant sur 2 mesures Si HTAP secondaire et/ou

polyglobulie

MESURES SYSTMATIQUES

Arrt du tabac +++ radication des foyers infectieux (ORL, dents) Mesures hygino-dittiques Kinsithrapie respiratoire si emcombrement

DIAGNOSTIC

Dyspne dintensit croissante Toux productive Parfois variabilit de la dyspne

(hyperractivit bronchique)

Comprims scables, solution buvable en gouttes

Etats psychotiques aigus et chroniques chez ladulte Mentions lgales : cliquez sur lenom du produit

EMBOLIE PULMONAIREtiologie, physiopathologie, diagnostic, volution, traitement


JUIN 1999


Aulnay-sous-Bois

AventisInternat 103

SIGNES DE GRAVIT +++

Syncope Frquence cardiaque >110/min Signe de cur pulmonaire aigu Echocardiographie : dilatation des cavits droites, HTAP

NGATIVE= pas dEP

DYSPNE

FACTEURS FAVORISANTS

Alitement, pltre, phlbite Chirurgie orthopdique Cancer

Hparine ds suspicion (place des HBPM en cours dvaluation) Relais AVK prcoce Oxygnothrapie endonasale Dobutamine, remplissage, fibrinolyse si gravit Filtre cave si :

- contre-indication aux anticoagulants- rcidive en cours de traitement bien conduit

SYNDROME DOULOUREUX THORACIQUE

AUTRES SIGNES

Hmoptysie Tachycardie

EMBOLIE PULMONAIRE ?

Radiographie pulmonaire face D-Dimres (Elisa) : valuer

RADIOGRAPHIE NORMALE

POSITIVE= haute probabilit

DOUTEUSE(non contributive)

NGATIF POSITIF

EP certaine(lacune endoluminale)

ANGIOSCANNERSPIRALE

SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE VENTILATION/PERFUSION

RADIOGRAPHIE ANORMALE

(infarctus, ascension de coupole,atlectasie en bande)

ECHODOPPLER veineuxdes membres infrieurs

ANGIOGRAPHIEPULMONAIRE

TRAITEMENT

E.P.

SINUSITES & INFECTIONSBRONCHO-PULMONAIRES Mentions lgales : cliquez sur le

nom du produit

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