Resume Intranatal Sitii

8/15/2019 Resume Intranatal Sitii

1/27

RESUME INTRANATAL

PADA Ny. L (G1P0A0) USIA KEHAMILAN 40 MINGGU

DI RUMAH BERSALIN BIDAN MILA RUMPUN DIPONEGORO SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktek Keperawatan Maternitas

Disusun oleh:

Siti Nurkolifah


2/27

A. PENGKAJIAN

Pengkaian !ilakukan pa!a hari "a#u$ 8 %uli 201& Pukul 21'4& ()* !i "uang *ersalin'

)' )D+NT)T,S

Nama klien : N-' . Nama suami : Tn' /

mur : 2 tahun mur : 28 tahun

Suku : %awa Suku : %awa

,gama : )slam ,gama : )slam

Pen!i!ikan : SM, Pen!i!ikan : SM,

Pekeraan : )#u rumah tangga Pekeraan : PNS

,lamat : Semarang ,lamat : Semarang

B. GAMBARAN KASUS

N-' . !atang ke "umah *ersalin !i *i!an Mila pa!a tanggal 8 %uli 201& pukul 21'2&()* !engan status kehamilan primigrai!a 40 minggu !engan kehamilan aterm' 3asil

pemeriksaan T !i!apatkan pem#ukaan 8 !an !i#awa ke ruang #ersalin' Kea!aan


3/27

. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 8 %uli 201& Pukul 21'4& ()*

Kea!aan umum i#u lemah Kesa!aran: omposmentis$ 1& =+4;M&;@

TD : 110580 mm3g Na!i : 88 95menit

"" : 22 95menit Suhu : 6$& 0

1' ,ntropometri

** se#elum hamil: &0 kg ** saat ini: &B kg T*: 14 m

Pelimetri : ti!ak terkai'

.)., : 60 m'

Klien mengatakan ** terakhir ketika ,N seminggu -ang lalu a!alah &8'& kg'

2' Kepala !an .eher

)nspeksi : Ti!ak a!a lesi !i kepala$ !istri#usi ram#ut merata$ ram#ut warna hitam$

ram#ut #ersih$ konungtia ti!ak anemis$ sklera ti!ak ikterik$ telinga

simetris$ ti!ak a!a pengeluaran airan !ari telinga$ hi!ung simetris$ ti!ak

a!a pengeluaran sekret !ari hi!ung$ mukosa #i#ir kering$ ti!ak a!a

stomatitis$ gusi ti!ak #engkak$ gigi ti!ak #erlu#ang$ ti!ak nampak


4/27

Palpasi : Ti!ak terkai'

Perkusi : Ti!ak terkai'

,uskultasi : *un-i antung S1 !an S2' Ti!ak a!a suara a#normal seperti galoop !an

murmur'

&' Paru C paru

)nspeksi : +kspansi !a!a simetris$ ti!ak a!a retraksi !in!ing !a!a'

Palpasi : Ti!ak terkai'

Perkusi : Ti!ak terkai'

,uskultasi : esikuler$ ti!ak a!a #un-i nafas tam#ahan'

' ,#!omen

)nspeksi : Striae grai!arum =?@$ linea nigra =;@$ ti!ak a!a lesi$ ti!ak a!a luka insisi

maupun aringan parut'

Palpasi :

a@ .+7P7.D ): /un!us tera#a #ulat !an lunak$ 6 ari !iatas um#ilius

#@ .+7P7.D )) : Tera#a punggung kanan


5/27

Pemeriksaan !alam: Din!ing agina liin$ seriks lunak$ pem#ukaan 8$ air ketu#an

=?@$ len!ir !arah$ presentasi kepala'

8' +kstremitas: Ti!ak !itemukan a!an-a e!ema !an arises !i ekstremitas #awah

D. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

Kebutuhan Sebelum hamil Selama hamil

Nutrisi :

Makan

Minuman

3x/hari (nasi, sayur,

lauk)

Ibu minum setiap saat

ketika merasa haus

3x/hari (nasi, sayur,

lauk, buah-buahan)

8 gelas (air putih, susu)

i!ak pernah

mengk"nsumsi #amu

atau minuman

tra!isi"nal lainnya$

%liminasi

&'K

&'&

-x/hari, #ernih

*x/hari teratur

-+x/hari, #ernih

* hari sekali teratur


6/27

K!"#$#%&'

D&&

S!"!*#+ +!',&*&'

!&/&$&' RS

S!$!*&% +!',&*&' !&/&$&'

RS

a' ,ktiitas !an

istirahat

Klien mengatakan selama

hamil ketika !i rumah

melakukan aktiitas seperti

#iasa$ se#agai i#u rumah

tangga serta istirahat !ari am

22'00 ()* sampai am 04'60

()* serta arang ter#angun !i

malam hari'


menalani perawatan !i "S

han-a #isa ti!uran !i atas

tempat ti!ur karena perut mulai

sering terasa kenceng-kenceng

!an sakit'

#' )ntegritas ego Klien ingin agar persalinann-a

lanar !an anak -ang

!ilahirkan sehat'

Klien mengatakan ingin segera

melahirkan !an semoga

persalinann-a nanti lanar serta

#a-i -ang !ilahirkan sehat'

' +liminasi Klien mengatakan selama !i

rumah #iasa *,K 1095 hari

!an umlah pipis 100519

*,K serta *,* 1 kali sehari'

Klien mengatakan selama !i

"S #elum *,K 2 kali !an

*,* ;

!' Makanan !an Klien mengatakan selama !i Klien mengatakan selama !i


7/27

perutn-a kenceng-kenceng

Paliatif > Klien mengatakan

n-eri #erkurang ketika ti!ak

merasa keneng E > Klien

mengatakan n-eri seperti

!iremas !an terasa mules;

mules

"> N-eri !i area pinggang !an perut #awahS > Skala n-eri 8

T > 3ilang tim#ul makin lama

makin epat$ teratur !an kuat

f' Keamanan Klien mengatakan selama !i

rumah ti!ak takut untuk

melakukan aktiitas apapun

!an ti!ak pernah atuh'

Klien mengatakan selama !i

"S melakukan aktiitas !i atas

tempat ti!ur'

g' Pen-uluhan

!an

Pem#elaaran

Klien mengatakan !i !aerah

tempat tinggaln-a auh !ari

puskesmas !an #i!an praktek'


menalani perawatan !i "S

!iaari ara;ara mengurangi

rasa sakit se#elum persalinan


8/27

#' Tan!a !an geala:

Tanggal 8 %uli 201&$ klien merasa keneng;keneng seara sering !an teratur serta

keluar len!ir !arah seak pukul 20'00 ()*'

7#serasi kala ) ti!ak #isa !ilakukan seara maksimal karena klien #era!a !i rumah'

3asil pemeriksaan T !i ruang #ersalin pa!a pukul 21'4& ()* !i!apati pem#ukaan 8'

Pasien merasa kesakitan ketika perut kontraksi'

Pengkaian N-eri pa!a kala ):

Prookatif> Klien mengatakan n-eri semakin terasa ketika keneng;keneng'Paliatif > Klien mengatakan n-eri #erkurang ketika keneng;keneng #erhenti'

E > Klien mengatakan n-eri seperti !iremas;remas !an terasa mules'

"> N-eri !i area pinggang !an punggung'S > Skala n-eri A

T > 3ilang ketika keneng;keneng #erhenti !an tim#ul ketika merasa keneng;

keneng

/rekuensi n-eri semakin lama semakin epat$ teratur !an kuat

KALA II

1' Mulai tanggal 8 %uli 201& pukul 21'4& C 26'4& ()*'2' .ama kala )): 1& menit

6' Tan!a !an geala: kontraksi kuat &; 9 !alam 10 menit520 !etik$ len!ir !arah =?@$


9/27

*a-i lahir spontan tanggal 8 %uli 201& pukul 00'00 ()*'

,PG," Sore

,: Activity =aktiitas otot@

P: Pulse =!en-ut antung@

G: Grimace =ekspresi@

,: Appearance =tampilan warna kulit@

": Respiration =pernafasan@

0 1 2 T&'&-$&'& 1

+'$

5

+'$

10

+'$

T!k a!a H 100 I 100 Den-ut

antung

2 2 2

T!k a!a T!k teratur *aik Pernafasan 1 2 2

.emah Se!ang *aik Tonus otot 2 1 1

T!k a!a Meringis Menangis Peka rangsang 2 2 2


10/27

&' "" : 2095menit

' Per!arahan : &&0 $ karakteristik merah segar'

A' %ahitan episiotomi : ;

8' Kea!aan psikososial : Klien mengatakan merasa lega !an #ers-ukur #a-in-a

telah lahir !engan sehat !an selamat'

B' Pemeriksaan

3# : 10$0

10' Pengo#atan:

; )nfus ". 20 tpm'

; 7ksito-n 10 )5 im pa!a 26'&& ()*

; 7ksito-n 10 )5 im pa!a 00' 10 ()*


11/27

B. ANALISA DATA

Nama klien : N-' . No' M :

sia : 2 tahun "uang : "*

Status 7#stetri : G1 P0 ,0

N H&$3* ,&+ DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI TTD

1' "a#u$ 8 %uli

201& pukul

21'4& ()*

DS

a' klien merasa keneng;keneng seara sering !an

teratur

#' Pengkaian n-eri

Prookatif> Klien mengatakan n-eri semakin terasa

ketika

keneng;keneng'

Paliatif > Klien mengatakan n-eri #erkurang ketika

keneng;

keneng #erhenti'

E > Klien mengatakan n-eri seperti !iremas;remas

!an terasa

mules'

"> N-eri !i area pinggang !an punggung'

N-eri akut Tekanan

mekanik pa!a

#agian

presentasi

Faisa

l


12/27

S > Skala n-eri A

T > 3ilang ketika keneng;keneng #erhenti !an

tim#ul ketika merasa keneng;keneng

/rekuensi n-eri semakin lama semakin epat$ teratur

!an kuat

DO

1' Klien mengean ketika a!a his'

2' (aah pasien puat$ keringat =?@$ terlihat merintih

kesakitan Dilatasi seriks 8 m$ kontraksi kuat &; 9

!alam 10 menit5 40 !etik$ seriks tera#a liin$ air ketu#an =?@$ len!ir !arah =?@'

6' TD 110580 mm3g Suhu 6$&o

Na!i: 88 95menit "": 22 95menit

2' "a#u$ 8 %uli

201& pukul

26'4& ()*

K&*& 2

DS:

; klien mengatakan merasa lelah saat mengeanDo:

; ketika his !atang i#u mengean !engan posisi

!orsal rekum#en$ kepala fleksi saat mengean'

; Klien tampak kelelahan !an sesekali #erhenti

mengean'

Keletihan Penurunan

pro!uksi energi

!an

peningkatanke#utuhan

energi

Faisa

l


13/27

; 3is -ang munul teratur$ kuat namun singkat

atau pen!ek;pen!ek'

6' "a#u$ 8 %uli

201& pukul00'00 ()*

K&*& 2

DS klien mengatakan ti!ak pernah mengkonsumsi

minuman tra!isional seperti amu !an ti!ak

mengkonsumsi o#at selain -ang !i#erikan !ari

puskesmas'

D7 :

; kontraksi kuat &; 9 !alam 10 menit520 !etik$ len!ir

!arah =?@$ ketu#an peah !engan warna hiau keruh$

!ilatasi seriks lengkap 10 m

"esiko

)nfeksi

,ir ketu#an

keruh

Faisa

l


14/27

. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kala 1:

1' N-eri akut #'!' tekanan mekanik pa!a #agian presentasi'

Kala 2:

2' Keletihan #'! Penurunan pro!uksi energi !an peningkatan ke#utuhan energ-

6' "esiko )nfeksi #'! air ketu#an keruh'


15/27


16/27

D. RENANA KEPERAWATAN




N. D&3'& K!!&/&$&' T#,#&' &' K$!& H&* I'$!!'

1' N-eri akut #'!' tekanan

mekanik pa!a #agian

presentasi

Setelah !ilakukan tin!akan keperawatan

selama 191 am klien !apat menggunakan

teknik -ang tepat untuk #era!aptasi !engan

n-eri !engan kriteria hasil:

a' Klien mampu mengean !engan #aik

saat munul his

#' Klien mampu melakukan manaemen

n-eri !engan napas !alam

' N-eri #erkurang 1 !eraat

a'

1' ,nurkan klien untuk mengatur upa-a untuk

mengean !engan spontan !aripa!a terus

menerus !an men!orong selama kontraksi'

2' ,arkan teknik relaksasi napas !alam pa!a

klien

6' Pantau penonolan perineal !an rektal$

pem#ukaan muara agina !an tempat anin

4' *antu klien memilih posisi optimal untuk

mengean'

2' Keletihan #'! penurunan

pro!uksi energ- !an

peningkatan ke#utuhan

energ-


selama 1960 menit kelelahan !apat

!iminimalkan$ !engan K3:

a' Pasien terlihat le#ih tenang

Intranatal Care:

Ko!e Ni: 860

1' #erikan posisi -ang men!ukung proses

melahirkan


17/27

#' +kspresi waah rileks tak

gelisah'

' Keletihan #erkurang

2' anurkan istirahat !iantara kontraksi

6' aarkan teknik mengean -ang tepat pa!a i#u

4' monitor kemauan mengean -ang telah

!ilakukan

&' #erikan makanan !an minuman manis -ang

!apat !ikonsumsi

6' "esiko )nfeksi alan lahir

#'! air ketu#an keruh


selama 1960 menit$ klien ti!ak mengalami

infeksi alan lahir !engan K3

a' ti!ak ter!apat tan!a;tan!a infeksi

#' #a-i lahir ti!ak terkena infeksi pa!a

alan lahir

Infection Control

1' pantau a!an-a tan!a;tan!a infeksi

2' #ersihkan alan lahir agar terhin!ar !ari infeksi

6' memantau kea!aan #a-i

4' kola#orasikan pem#erian anti#iotik

D. IMPLEMENTASI



18/27



T&'33&*J&

+

D6.

K!!&

/&$&'

I+*!+!'$& R!' K*!' TTD

"a#u$ 8 uli

201&

26'4&

1 Mem#antu klien memilih posisi

optimal untuk mengean'

S: Klien mengatakan n-aman !engan posisi -ang

sekarang =!orsal rekum#ent@'

7:

- Ketika his tim#ul klien mengean !engan

a#a;a#a !ari #i!an

- ara menge!an N-' S masih salah

Faisal

26' 4& 1 Menganurkan klien mengatur

upa-a untuk mengean !engan

teknik kepala fleksi !an !agu

menempel !i !a!a$ mengean

!engan kekuatan !i perut #ukan

leher

S:

Klien mengatakan akan meno#a apa -ang

!iarahkan #i!an'

7:

Klien mulai mengikuti arahan mengean !engan

#enar

Faisal

26'4& 1 Menganurkan klien untuk

melakukan teknik relaksasi

S: Faisal


19/27

napas !alam !isela;sela proses

melahirkan

;'

7:

Klien mampu melakukan teknik relaksasi napas

!alam !engan #aik !an #enar'

26'&0 1$2$& Mem#erikan minum teh hangat

pa!a klien

S:

Klien mengatakan #erse!ia minum teh hangat'

7:

Klien meminum teh hangat !engan se!ikit;se!ikit

Faisal

26'&0 1 Menganurkan klien untuk

melakukan teknik relaksasi

napas !alam !isela;sela proses

melahirkan

S:

;'

7:

Klien mampu melakukan teknik relaksasi napas

!alam !engan #aik !an #enar'

Faisal

26'&& 2$6$4 Mengo#serasi alan lahir S:;

7: ketu#an peah !engan warna #ening

Faisal

26'&& 6 Memantau tan!a;tan!a infeksi

alan lahir

S: ; Faisal


20/27

7: ti!ak ter!apat pem#engkakan$ kemerahan$

maupun mau #usuk

26'&& 1$2$6$4$

&

Memantau turunn-a anin S: ;

7:

' Pem#ukaan lengkap =10 m@

Faisal

26'&& 1$2 Mem#antu klien memilih posisi

optimal untuk mengean'

S: ;

7:

Ketika his tim#ul klien mengean !engan

merangkul ke!ua pangkal paha'

Faisal

26'&& 2 Menganurkan istirahat !iantara

kontraksi !an ek D%%

S: ;

7:

Klien tampak #eristirahat !isela kontraksi !an his

D%% 14495m

Faisal

00'00 1$2$6$4 Mengo#serasi alan lahir S:

7:

*a-i laki;laki keluar !engan **: 6&00 gram !an

P*: &0m .K : 6& m .D : 66 m

Faisal


21/27

00'0& 1$2$& Mem#erikan minum teh hangat

pa!a klien

S:

Klien mengatakan #erse!ia minum teh hangat'

7:

Klien meminum teh hangat !alam gelas

Faisal

00'0& 4 Mengo#serasi ro#ekan alan

lahir

S:

7: ter!apat ro#ekan 2 m

Faisal

00'10 2 Mem#erikan ineksi 7ksito-n

10 )5 im

S:;

7: 7ksito-n 10 )5 im

Faisal

00'1& 2 Mem#antu proses pengeluaran

plasenta: masase a#!omen

S:;

7:

Plasenta keluar utuh

Faisal

00'20 & Mengo#serasi a!an-a

hipotensi$ takikar!ia$

pelam#atan pengisian kapiler$

sianosis mem#ran mukosa #i#ir

!an kuku'

S: ;

7:

TD : 140580 mm3g

Na!i : B& 95menit

Ti!ak sianosis$ mukosa mulut kering$ capillary

Faisal


22/27

refill H 6 !etik

E7ALUASI SUMATIF

T&'33&* ,&+ D6.

K!!&/&$&'

E&*#& TTD

8 %uli 201&

26'4&

1 S: Faisal


23/27

7:

a' Klien mampu mengean !engan #aik saat munul his

#' Klien mampu melakukan manaemen n-eri !engan napas

!alam

' Klien terlihat mulai kelelahan

!' N-eri #erkurang ketika melakukan napas !alam !engan skala

A

,:

Masalah keperawatan teratasi se#agian

P:

a' Pantau karakteristik n-eri

#' Pantau respon pasien terha!ap n-eri

' Pimpin pasien untuk mengean

!' Mempersiapkan proses kala ))

26'&0 2 S:

Pasien mengatakan pasrah !engan tin!akan -ang !ilakukan

7:

a' +kspresi waah le#ih tenang

#' Pasien masih terlihat letih

Faisal


24/27

' Pasien #erkeringat

,: Masalah keperawatan teratasi se#agian

P:

a' *erikan minum teh hangat manis

#' *erikan terapi relaksasi

' *erikan motiasi

!' "uuk ke rumah sakit

26'&& 6 S: ;

7:

a' Ti!ak !itemukan tan!a;tan!a infeksi #aik #engkak$

kemerahan$atau pus !ari alan lahir

#' *a-i tampak menangis ti!ak !itemukan infeksi

' ,ir ketu#an #erwana hiau kekuningan ti!ak #er#au #usuk

, : masalah keperawatan teratasi se#agian

P :

a' pemantauan tan!a;tan!a infeksi

#' Gunakan prinsip steril !alam mem#ersihkan alan lahir

Faisal


25/27

00'00 4 S: ;

7:

a' Klien tersen-um mengetahui #a-in-a telah lahir

#' Plasenta #elum lahir

' .uka #ersih

!' Ter!apat per!arahan a#normal

,: Masalah keperawatan teratasi se#agian

P:

a' Melakukan perawatan luka -ang aseptik

#' Pantau a!an-a tan!a;tan!a infeksi

' Pantau a!an-a tan!a;tan!a per!arahan

Faisal

00'10 & S: ;

7:

Faisal


26/27

a' TT

TD: 110 C 1605 A0 C 80 mm3g'

Suhu: 6 C 6A

3": 0 C 100 95 memit'

#' PP: &&0

' *alane airan: ;&1

!' Mukosa #i#ir lem#a#

,:

Masalah keperawatan teratasi

P:

a' Pantau a!an-a per!arahan a#normal

#' 7ptimalkan interensi' Pemantauan per!arahan$ tan!a ital

!an T/'


27/27

Resume Intranatal Sitii

Documents

Transcript of Resume Intranatal Sitii